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Le théâtre de la

simplification administrative

A la manière de la "maison qui rend fou"

dimanche 15 avril 2007 par GARRIGOU-GRANDCHAMP Marcel

Dans les faits le Médecin Généraliste aujourd’hui, dans ses relations avec les CPAM et leurs services de contrôle se trouve confronté à une bureaucratie à côté de laquelle "la maison qui rend fou" des 12 travaux d’Astérix n’est pas une caricature ! Et pour illustrer mes dires je vais vous conter l’histoire de Suzanne.

  • ACTE 1

Suzanne n’a pas de chance, elle est malade ! Son médecin généraliste vient de diagnostiquer une polyglobulie primitive (la maladie de Vaquez), à l’occasion d’un AVC. Comme il est consciencieux il rédige un PIRES pour demander sa mise à 100% en ALD 30 pour cette maladie, et en profite pour la faire bénéficier également de l’exonération pour 2 autres pathologies :

    • Une paralysie faciale séquellaire d’une intervention pour neurinome du nerf acoustique, ALD 30.
    • Un myxoedème séquellaire d’une thyroïdectomie pour goître multinodulaire qui nécessite une surveillance propre et peut être source d’artérite se compliquant avec la polyglobulie, ALD HL (hors liste). Cette demande est faites en bonne et due forme le 21 octobre 2006
  • ACTE 2

Un mois plus tard il reçoit une notification de refus du médecin conseil pour la 3è pathologie, celui-ci argumentant qu’il ne s’agit pas d’une ALD 30 ! S’en suit un échange de mails avec ce dernier pour lui expliquer que la demande avait été faite pour une ALD HL, il n’en démord pas, est prêt à en découdre en expertise mais en même temps oppose un refus d’ordre administratif pour retirer tout droit à expertise à la patiente !

  • ACTE 3

Le médecin généraliste (qui ne doit avoir que cela à faire) se bat pour faire reconnaître les droits de sa patiente :

    • Multiples lettres au médecin conseil
    • Courrier au directeur de la caisse
    • Courrier au médecin Conseil en chef… rien n’y fait
    • Il informe alors des journalistes, s’en suivent des articles dans le QDM et un hebdomadaire local qui titre « un médecin en colère » et un rendez-vous avec le médecin conseil chef.
    • Le refus administratif est corrigé en refus d’ordre médical, nous sommes le 6 février 2007 (+ 4 mois)
  • ACTE 4

La patiente reçoit la nouvelle notification de refus d’ordre médical, la conteste, Le médecin traitant reçoit le protocole d’expertise, les experts proposés ne conviennent pas, il les récuse, le médecin de la DDASS nomme un expert. Ce dernier convoque la patiente le 2 mars 2007 (+ 5 mois). Le médecin traitant y assiste ce que l’expert apprécie, le MG lui permet de reconstituer le passé médical de la patiente, le médecin conseil ne se dérange pas. L’expert rend son verdict 1 semaine plus tard, il donne raison au médecin traitant et accorde l’exonération du ticket modérateur à la patiente au titre de l’ALD HL.

  • EPILOGUE :

le samedi 14 avril, soit à près de 6 mois, le médecin traitant reçoit du contrôle médical le courrier que je reproduis en bas de page, osant lui demander de rédiger un nouveau PIRES !!! Voici la réponse faites à ce Médecin Conseil ainsi que celle qui a été adressée par la même occasion au médecin conseil en chef :

  • Aux médecins conseils (ils sont 2 à avoir traité ce dossier) :

« Chers Confrères, J’accuse réception de votre courrier (copie au verso) que je trouve étonnant pour ne pas dire irritant. En effet, je vous résume ce dossier :

    • 1 Un protocole complet rassemblant 3 pathologies vous a été adressé en bonne et due forme il y plus de 5 mois, le 21 octobre 2006.
    • 2 Le Dr xxx a opposé un refus d’ordre administratif pour l’une des 3 pathologies : il n’avait pas remarqué que ma demande était non pas une ALD 30, mais une ALD HL.
    • 3 J’ai du multiplier les courriers pour que les droits de cette patiente ne soient pas bafoués et faire rectifier ce refus d’ordre administratif en refus d’ordre médical.
    • 4 La patiente a contesté le refus médical pour l’ALD HL.
    • 5 L’expert, le Drxxxx a confirmé mon avis, accordant le bénéfice de l’ETM pour ALD HL concernant cette pathologie à la patiente.

Compte tenu de ces multiples tracasseries dont vous êtes à l’origine, je trouve pour le moins déplacé, peu courtois et contraire à la Confraternité votre courrier me demandant de rédiger à nouveau ce PIRES :

    • 1 Je ne suis pas en charge de votre secrétariat.
    • 2 Je me permets de vous rappeler les termes de la Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 qui précise au niveau de l’Article 6 : « … Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins qui mentionne les obligations prévues ci-dessus … »

Je pense avoir rempli ma part de "travail" conjoint et vous laisse le soin de la mise à jour de ce PIRES que vous vous êtes acharné à susciter (mise à jour faites habituellement par vos collègues dans ce genre de situation). Veuillez agréer, Messieurs et chers Confrères, mes salutations distinguées. »

Histoire vécue, bel exemple de la simplification administrative vécue au quotidien par les spécialistes en médecine générale. (pour ce qui est des tracasseries administratives voir aussi un courrier en plus )


GARRIGOU-GRANDCHAMP Marcel

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