Revue de presse du 30 Mai 2008

Bruxelles va redéfinir le temps de garde

Les médecins salariés européens sont à nouveau inquiets

Le Conseil des ministres européens examinera les 9 et 10 juin un projet de révision de la directive sur le temps de travail des salariés en Europe. Le texte propose de distinguer des plages de travail actives et inactives au sein des gardes. Principales cibles de cette disposition, les médecins hospitaliers de l’Union, qui refusent d’en entendre parler, militent pour que l’idée soit abandonnée.

NOUVELLE ALERTE. Et nouvelle menace d’une « eurogrève » des soins, la première du genre si elle devait avoir lieu. Les médecins salariés européens – ils sont 1,2 million – refusent catégoriquement que leurs gardes ne soient plus considérées comme du temps de travail à part entière.

Le risque, un temps écarté, vient de resurgir car Bruxelles, à nouveau, s’en mêle. La révision de la directive sur le temps de travail figure à l’ordre du jour du Conseil des ministres européens, les 9 et 10 juin. Un article prévoit de distinguer le temps de garde actif et inactif.

Le dossier achoppe depuis des années faute de consensus : le Conseil approuve cette distinction alors que le Parlement européen s’y oppose. La présidence slovène, avant de céder son siège à la France, a décidé de remonter au créneau. Le projet de révision sera-t-il approuvé par une majorité ? Difficile à dire car le jeu des alliances est hermétique. La position de la France, en particulier, n’est pas claire.

Casus belli. Soudés, les médecins s’organisent pour faire pression, dans chaque pays, auprès des ministères de la Santé et du Travail. Les consignes circulent par mail, invitant le lobby médical à peser de tout son poids avant le vote. C’est « sous la pression des médecins européens » que ce même projet, examiné à Bruxelles en décembre 2007 sous la présidence portugaise, avait été ajourné, observe le D^r Claude Wetzel, fer de lance de la contestation médicale au sein de l’Union (« le Quotidien » du 5 décembre 2007).

Pour cet anesthésiste strasbourgeois, président de la FEMS (la Fédération européenne des médecins salariés), le projet de réforme relève du non-sens. « Qui va tenir le registre de nos périodes de travail et de repos ? », questionne-t-il. C’est également un casus belli. « En anesthésie, quand un malade est en salle de réveil, je veille, j’attends ses résultats d’examens, expose le D^r Wetzel. Au besoin, je dors pour récupérer, mais je suis sur place, prêt à intervenir. Si une part de mon travail, demain, n’est plus comptée comme telle, je rentrerai chez moi, et mes collègues aussi. Le risque est de mettre fin aux gardes sur place, ce qui serait une menace directe pour la santé des patients. »

À cet argument, les directeurs d’hôpitaux européens en opposent un autre, financier : « Il existe aujourd’hui un flou sur la définition du temps de garde, expose Pascal Garel, secrétaire général de HOPE (la fédération européenne des hôpitaux). Si une directive décide, comme le souhaiteraient les médecins, que le temps de garde est du temps de travail normal, cela multiplierait par deux le coût des gardes. Les hôpitaux ne pourraient pas payer. »

Dans la lutte d’influence qui se joue dans les couloirs de Bruxelles, la fédération HOPE n’est pas en reste. Son discours est rodé : « La directive est un bon compromis, car elle maintient la possibilité, pour les volontaires, de travailler plus de 48heures, poursuit Pascal Garel. C’est nécessaire en période de pénurie médicale. D’autant plus en France où il existe une compétition très forte avec le privé, et où les médecins libéraux ne comptent pas leur temps. »

Dans l’éventualité où Bruxelles déciderait de mettre fin à l’« opt out », cette dérogation qui permet de travailler plus de 48 heures par semaine, les hôpitaux du continent n’auraient d’autre choix que de sortir les médecins du salariat pour continuer à tourner, affirme la fédération HOPE. Mais de cela, bien sûr, les médecins ne veulent pas entendre parler.

Sauf nouvel ajournement, c’est donc le 9 juin que les ministres européens voteront la révision de la directive. Une réunion préparatoire a eu lieu le 28 mai, qui a peut-être donné lieu à des modifications. Le D^r Wetzel compte sur l’entrevue que lui accorde lundi le ministère de la Santé, pour trouver une oreille réceptive. Tout ne se jouera pourtant pas le 9 juin. Pour être adoptée, la nouvelle directive doit ensuite être votée par le Parlement. Il faut aussi que chaque pays accepte de l’appliquer. Le président de la FEMS prévient qu’il ne se contentera pas d’une vague promesse française. « Vu la durée de vie de nos ministres, il faut être naïf pour croire que la France n’appliquera pas ce texte s’il est voté. C’est pourquoi il faut bloquer le projet en amont, au Conseil européen. La position de la France, croit savoir le D^r Wetzel, sera décisive. »

> DELPHINE CHARDON

Les autres points de crispation

Le texte que va examiner le Conseil européen propose de modifier les règles du temps de travail. Beaucoup de retombées à la clé pour les médecins salariés des 27 Etats membres, à commencer par la création d’une part inactive dans le temps de garde, à leurs yeux le point le plus inacceptable. S’y ajoutent d’autres inquiétudes. Le calcul du temps de travail hebdomadaire serait annualisé, alors que la base de calcul est aujourd’hui de quatre mois. La FEMS (Fédération européenne des médecins salariés) craint une intensification de la charge de travail sur de courtes périodes. La dérogation autorisant les pays à dépasser le plafond hebdomadaire de 48 heures (« opt out ») serait par ailleurs maintenue, alors qu’elle devait prendre fin. Les salariés volontaires pourraient ainsi travailler jusqu’à 60 heures, voire 65 heures si le pays décide de créer une part inactive durant les gardes. Dernier point qui inquiète la FEMS : le repos de sécurité, au lieu d’être pris dans la foulée de la garde, pourrait être posé dans les 72 heures.

Création d’un 5^e risque « dépendance »

Le gouvernement s’oriente vers une prise en charge à la carte

Selon les premières orientations du gouvernement, la création d’un cinquième risque de protection sociale en 2009 s’accompagnera de 5 000 à 7 500 nouvelles places par an en maisons de retraite. Celles-ci devront accentuer leur médicalisation.

LE GOUVERNEMENT commence à concrétiser le nouveau cinquième risque de la protection sociale, promis en 2007 par le candidat Sarkozy pendant la campagne présidentielle. Après une première phase de concertation, le ministre du Travail, Xavier Bertrand, et sa secrétaire d’état à la Solidarité, Valérie Létard, ont décliné devant le conseil d’administration de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), puis devant les sénateurs de la mission d’information « 5^e risque », leurs premières orientations en vue de prendre en charge la dépendance liée au handicap ou à l’âge.

Favoriser le maintien à domicile avant tout

Pour répondre au souhait de la majorité des personnes dépendantes et de leurs familles, le gouvernement veut privilégier le maintien à domicile dans la mesure du possible, avec un « droit universel à un plan personnalisé de compensation » de la perte d’autonomie. En fonction de la situation de la personne, ce plan déboucherait sur deux types de prestations : aide personnalisée d’autonomie (APA pour les personnes âgées, instaurée en 2002) ou prestation de compensation du handicap (PCH depuis 2006), qui serait progressivement étendue aux enfants. Dans ce cadre, les aidants disposeraient davantage de « solutions dites de répit » (accueil de jour et hébergement temporaire).

Maisons de retraite : plus médicalisées et plus de places

à défaut de pouvoir ou de vouloir rester à domicile, les personnes dépendantes devraient intégrer plus facilement des établissements médicalisés. Le gouvernement compte utiliser plusieurs leviers. Outre la création de « 5000 à 7500places par an » dans les maisons de retraite, il entend réduire les listes d’attentes pour les établissements prenant en charge notamment les handicaps lourds (autisme, polyhandicap…) grâce au lancement d’un « plan pluriannuel de création de places ». Parallèlement, il est prévu pour les maisons de retraites une réforme de leur tarification, afin d’« alléger le reste à charge des familles les plus modestes et des classes moyennes », a précisé Xavier Bertrand. Pour cela, le barême de l’APA versée en établissement dépendra à l’avenir davantage des ressources des bénéficiaires.

Les EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) vont devoir mettre le cap sur une médicalisation accrue en passant tous, dès 2008, au moins une première convention en ce sens avec l’état et le Conseil général. Valérie Létard a affiché deux objectifs en la matière : « faciliter la coordination avec les soins de ville et hospitaliers » et « lutter contre toutes les situations de maltraitance ». « Pour les établissements renouvelant leur convention, il s’agit d’accompagner la montée en puissance de la nouvelle tarification du soin –tarification dite ’’Pathos’’–, qui prévoit des taux d’encadrement supérieurs en personnels soignants », a indiqué la secrétaire d’état à la Solidarité. L’heure est aussi à la promotion du « tarif soin global » en vue d’une meilleure coordination médicale.

Financement à plusieurs étages

Lors de son audition au Sénat, Xavier Bertrand a souligné « la cohérence » des orientations envisagées pour le cinquième risque de protection sociale avec la ligne de conduite gouvernementale défendue mercredi par le Premier ministre François Fillon à l’issue de la Conférence nationale des finances publiques. Si la création d’un risque « dépendance » « n’est pas pensable à moyens constants », a fait valoir le ministre du Travail, il n’y aura « pas de prélèvements obligatoires supplémentaires » à la clé. Une manière de balayer d’un revers de main la proposition de « CSG dépendance » avancée par le leader de la CFDT, François Chérèque, quelques jours plus tôt (« le Quotidien » du 28 mai). En revanche, le gouvernement mise sur les nouvelles ressources de financement constituées à la fois par les contrats individuels ou collectifs de prévoyance, et la « contribution, limitée et au choix, sur le patrimoine ». Cette participation volontaire sur le patrimoine (non applicable aux bénéficiaires de la PCH) pourrait être la contrepartie d’une APA à taux plein et permettrait d’« abonder les ressources des départements » consacrées au 5^e risque. Quant au plan Solidarité grand âge déjà engagé, il s’inscrit « clairement dans le cinquième risque », selon Xavier Bertrand.

Gouvernance : la CNSA au coeur du dispositif

La gouvernance du futur 5^e risque se distinguerait de celle des autres branches de la Sécurité sociale puisqu’elle serait confiée à la CNSA transformée en « agence ». En outre, le gouvernement s’oriente vers une confortation du rôle des conseils généraux des départements en tant que « maîtres d’oeuvre » des prestations de compensation. Au-dessus, au niveau régional, Valérie Létard compte sur les futures agences régionales de santé (ARS) pour offrir « une vision territoriale décloisonnée des besoins sanitaires et médico-sociaux ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

Fillon gagne un an

Le Premier ministre François Fillon a estimé mercredi à l’issue d’une conférence nationale sur les finances publiques que le rythme des dépenses de la Sécurité sociale devait permettre un retour à l’équilibre de celle-ci en 2011 – et non plus en 2012, échéance jusqu’à présent visée par le gouvernement.

Le déficit du régime général de la Sécurité sociale a atteint 9,5 milliards d’euros en 2007 – il était de 8,7 milliards en 2006.

La conférence nationale des finances publiques se réunit une fois par an pour faire le bilan sur la situation budgétaire de la France. Elle a rassemblé à Bercy, outre les ministres de l’Economie, Christine Lagarde, et du Budget, Eric Woerth, des parlementaires, des élus locaux, des dirigeants des principales caisses de protection sociale et des représentants syndicaux.

Les syndicats signataires à bout de patience

Le SML se met en congé de la vie conventionnelle, la CSMF s’y prépare

Exaspérés par l’immobilisme conventionnel, les deux principaux syndicats signataires initiaux haussent le ton, chacun dans son registre. Le SML se désengage des instances paritaires locales. La CSMF « tirera les conséquences » de la situation mi-juin.

LA CONVENTION MÉDICALE de 2005, qui a mis en musique la réforme du médecin traitant et des parcours de soins, n’est peut-être pas morte mais elle paraît moribonde, à moins de deux ans de son échéance. « Dans un coma dépassé », selon l’expression d’un leader médical. Sur ce diagnostic partagé, les deux principaux signataires initiaux, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) et le Syndicat des médecins libéraux (SML) ne contiennent plus leur exaspération et brandissent chacun dans leur registre des menaces de désengagement qui traduisent colère et désenchantement.

Un regain de tension qui intervient après que le conseil de l’UNCAM, où siègent les partenaires sociaux, a repoussé au 12 juin sa position sur les négociations conventionnelles.

Le SML sonne la charge la plus violente. Pour son président, Dinorino Cabrera, « l’UNCAM a fait son deuil de la convention et la profession est déjà en réalité sous RCM » (règlement conventionnel minimal, qui est un régime pénalisant applicable aux médecins libéraux en cas d’absence ou d’annulation de la convention).Ce responsable fait valoir qu’aucun avenant n’a été signé depuis l’accord de décembre 2007 sur l’extension de la permanence des soins et que, surtout, le directeur de l’assurance-maladie n’a adressé à la profession aucun signal tangible en 2008, sur aucun sujet. « Depuis six mois, c’est le néant, ras le bol de ce marasme, fulmine le D^r Cabrera. La maîtrise ? On a le sentiment qu’ils n’y croient plus. Les spécialités cliniques ? Certaines sont en perdition. Le secteur optionnel ? Quatre ans après les accords d’août 2004, il n’y a toujours rien. L’informatisation ? Les aides prévues ne sont pas versées et on ne nous informe pas. Et je ne parle même pas duC à 23euros qui ne veut plus rien dire. »

Parce que « se retirer d’une convention qui n’existe plus n’aurait aucun sens », le SML a décidé sa mise en congé de toutes les instances paritaires locales. « On est en RTT », ironise un cadre. Consigne a été donnée aux responsables locaux du SML de ne pas (ou plus) participer aux commissions conventionnelles locales et régionales qui sont les maillons de la vie conventionnelle et de la maîtrise médicalisée. Une décision à l’impact limité puisque, de toute façon, ces commissions ne sont généralement pas en ordre de marche. Pour autant, le SML « ne quitte pas la convention ».

L’UNCAM « joue contre le contrat ».Si la CSMF partage le constat d’une convention à bout de souffle, elle réserve sa stratégie en attendant la réunion du 12 juin du prochain conseil de l’UNCAM. La Confédération accuse néanmoins l’UNCAM d’« hypothéquer » par ses atermoiements l’avenir d’une convention « déjà asphyxiée par les contraintes de la loi de financement de la Sécurité sociale ». Une allusion au mécanisme comptable des « stabilisateurs automatiques » qui repousse de six mois l’application des revalorisations d’honoraires.

Pour la CSMF, l’UNCAM « joue contre le contrat conventionnel et donne raison à tous ceux qui voudraient le supprimer pour faire des caisses et des médecins les simples exécutants d’un plan comptable ». Déterminée à ne pas se rendre complice d’un tel scénario, la CSMF « exhorte » la caisse à réagir et lui lance un ultimatum. Le syndicat attend dès le 12 juin « des axes de négociation pluriannuels jusqu’en 2010 » et dès le 13 juin l’ouverture de la négociationproprement dite. À défaut, le syndicat, qui réunit son conseil confédéral le 7 juin, tirera « toutes les conséquences » de cette situation de blocage.

L’avenir en pointillé. Ce n’est pas la première fois que les syndicats signataires de la convention manifestent bruyamment leur impatience. D’une certaine façon, cela fait même partie du jeu. Mais leur nouvelle offensive contre l’immobilisme conventionnel intervient cette fois alors que le système lui-même semble à la croisée des chemins.

Pour certains, le champ de la « négo » traditionnelle avec la Sécu pourrait se réduire avec d’un côté des ARS (agences régionales de santé) qui coifferont la gestion du risque (donc la régulation médico-économique) et de l’autre des contrats individuels rémunérés à la performance. Quelle sera, l’an prochain, et après, la marge de manoeuvre réelle (économique et politique) des partenaires conventionnels ? L’UNCAM d’une part, les syndicats médicaux de l’autre, auront-ils la même sphère d’influence ? Et qui sera autour de la table ?

Autant de questions qui conditionnent l’avenir des conventions médicales au-delà des péripéties actuelles.

> CYRILLE DUPUIS

Occasion manquée pour un nouveau départ, selon la FMF-G

QUELLE QUE SOIT la date de reprise des négociations conventionnelles, la branche généraliste de la Fédération des médecins de France (FMF-G) estime que les pouvoirs publics ont manqué une occasion de refonder les relations entre les médecins libéraux et les caisses d’assurance-maladie. « Compte tenu de ce qui s’est dit aux ÉGOS [états généraux de l’organisation de la santé], on pensait vraiment qu’il y avait moyen de repartir sur une nouvelle convention fondée sur la coordination des soins et non les parcours de soins », déclare le D^r Jean-Paul Hamon, président de la FMF-G.

Certes, la FMF souhaite participer aux négociations à venir. Néanmoins, il avertit d’emblée qu’« en juin il y aura une vraie discussion pour savoir si la FMF va dans la convention car le débat est ouvert ! ». La FMF-G se montre notamment « inquiète » face à la perspective d’un « conventionnement sélectif » (contrats santé solidarité) et de contrats individuels qui prévoient « un paiement des médecins au mérite, en fonction des économies qu’ils réalisent ».

En matière de maîtrise médicalisée des dépenses, le D^r Hamon fustige les tracasseries des caisses au sujet des ordonnances bizones destinées aux patients en affection de longue durée (ALD). Au lieu de signaliser par des « feux vert, orange ou rouge » les médicaments prescrits pour une ALD, les caisses pourraient, selon le leader de la FMF-G, économiser jusqu’à « deux ou trois milliards d’euros » en faisant elles-mêmes « le tri (des médicaments) au remboursement » sur la base de référentiels de la Haute Autorité de santé. Cela aurait le mérite de remplacer un système de feux de signalisation qui, en l’état, s’apparente trop à ses yeux à un « permis à points » pour médecins libéraux.

Quant à la démographie médicale, le D^r Hamon considère que « ce ne sont pas les mesures conventionnelles qui vont la changer ».

Trois pistes pour la démographie. Pour la FMF-G, il est « urgent » d’inciter davantage les médecins à s’installer en libéral, alors que seulement « 14% des médecins diplômés » le font, souvent à l’âge de 40 ans, et que « moins de la moitié » d’entre eux choisissent la médecine générale. Jean-Paul Hamon ne voit que trois moyens efficaces d’agir sur la démographie médicale : « La formation initiale, une PDS organisée et une incitation à exercer la médecine de groupe », parce que « les maisons de santé [promues par la ministre de la Santé] ne sont pas la panacée partout. »

En matière de formation initiale, le D^r Hamon déplore le retard pris par les pouvoirs publics dans la titularisation des généralistes-enseignants et la nomination des chefs de clinique de la nouvelle spécialité. Devant les incohérences de la resectorisation, la FMF-G dit banco au ministère s’il est effectivement « prêt à mettre 450millions d’euros sur la PDS des médecins généralistes », comme le cabinet de Roselyne Bachelot le lui a déjà laissé entendre. « Avec cette somme-là, on organise une PDS sans aucun problème, à condition de laisser les libéraux s’organiser, affirme le président de la FMF-G. Dans les trois mois, nous sommes prêts à relever le défi. » Il suggère à SOS-Médecins de « faire évoluer sa pratique », à l’instar de ce que fait déjà « SOS » dans l’Essonne (présence dans les grandes agglomérations et gardes assurées en nuit profonde).

Enfin, le président de la FMF-G ne cache pas sa stupéfaction face au plan Canicule de l’été 2008 dévoilé par la ministre. « C’est la ligne Maginot sans fantassins », raille-t-il, puisque les médecins généralistes et les aides-soignantes à domicile en sont « complètement absents ». Cinq ans après la canicule de 2003, qui avait causé la mort de 15 000 personnes, le D^r Hamon regrette que le gouvernement n’ait « rien compris ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

Dépassements d’honoraires et démographie médicale

La ministre à la question dans le Val-de-marne

« MADAME LA MINISTRE, comment expliquez-vous les dépassements d’honoraires réclamés par certains médecins ? » Une habitante de Saint-Mandé prend à partie Roselyne Bachelot venue, à l’invitation du député-maire Patrick Beaudoin, débattre de l’avenir de la médecine de ville dans le Val-de-Marne.

La ministre de la Santé prend la balle au bond et en profite pour dire ce qu’elle a sur le coeur au sujet de « ces dépassements d’honoraires qui creusent l’inégalité des soins ». « L’assurance-maladie en rembourse 18milliards par an, et 2milliards de ces dépassements d’honoraires restent à la charge des assurés, ce que je trouve particulièrement inacceptable », explique-t-elle. Roselyne Bachelot affirme avoir identifié « le coeur du problème qui ne se situe pas en ville » mais bien, selon elle, « à l’hôpital public où les dépassements peuvent atteindre dix fois le tarif opposable ». Les médecins libéraux et hospitaliers participant au débat n’ajoutent rien sur cette question mais interpellent la ministre sur les sombres perspectives démographiques auxquelles ils s’attendent dans les dix années à venir.

En mal de perspectives. « Augmenter le numerus clausus est un premier pas mais vous ne donnez aucune orientation sur la formation et la destination de ces futurs confrères », s’inquiète Jean-Michel Grellet. Ce psychiatre, vice-président de la section professionnelle de la commission paritaire locale, qui préside aussi la commission d’exercice professionnel du conseil départemental de l’Ordre du Val-de-Marne, en profite pour dresser un tableau inquiétant de l’évolution démographique attendue dans ce département, qui ne fait pas partie des zones les plus démunies du territoire français. Il redoute le départ à la retraite des baby-boomers qui va concerner 40 % des médecins généralistes du département et près de 50 % de ses spécialistes. Globalement, il annonce que seulement un médecin libéral sur deux et un hospitalier sur quatre seront remplacés. Les perspectives les plus alarmantes concerneraient la radiologie et l’ophtalmologie où le D^r Grellet annonce le départ de deux praticiens sur trois, et pire, la psychiatrie libérale menacée de disparition pure et simple dans les dix ans qui viennent. « Il en sera aussi de même de l’anapath, de la chirurgie générale, sans oublier la gynécologie médicale et l’obstétrique dont 57% des praticiens sont dans leurs dernières années d’activité », affirme-t-il.

La ministre rétorque que son approche consiste « à trouver des solutions et que le secteur hospitalier pourra peut-être répondre aux besoins des concitoyens ». Avec l’hôpital Henri-Mondor, l’hôpital Bichat - Claude-Bernard, sans oublier l’hôpital d’instruction des armées Bejin, le Val-de-Marne, et Saint-Mandé en particulier, semblent en effet à l’abri des pénuries. Le D^r Grellet rétorque qu’il n’en est rien. Statistiques à l’appui, il tente la démonstration « que la médecine hospitalière ne devrait pas permettre de disposer des effectifs pour pallier la disparition de ces spécialités en ville ».

Les débats dériveront rapidement sur la cuisante question des 35 heures, notamment à l’hôpital, que le chef de l’État vient finalement de décider de ne pas remettre en cause. Roselyne Bachelot déplore que « la réorganisation qui devait accompagner la réduction du temps de travail à l’hôpital n’ait pas eu lieu ». Au risque que cela paraisse paradoxal, elle salue la décision de Nicolas Sarkozy « de ne pas souhaiter revenir sur la durée légale du travail ». « Il s’agit, précise-t-elle, de l’assouplir et de permettre de la dépasser à ceux qui le souhaitent. C’est un acquis social que nous souhaitons transformer. »

« Certaines réformes, conclut-elle, sont intellectuellement soutenables mais inacceptables pour l’opinion publique. »

> LAURENCE MAUDUIT

Tout ça pour ça…

Ça y est, c’est fait ! Après douze ans d’atermoiements, l’acte de décès de la FMC obligatoire a été officiellement signé. En moins de deux phrases, Roselyne Bachelot lui a donné le coup de grâce, mardi, lors de l’inauguration d’Hôpital Expo. Petit meurtre entre amis, commis presque fortuitement, au beau milieu d’un discours… sur le système hospitalier ! C’est vrai, rarement dossier aura attisé autant de convoitises, d’illusions et de mauvaise foi. Et sous cet angle, le verdict de l’avenue de Ségur semble d’abord sanctionner un trop plein de non-dits, d’arrière-pensées et de sous-entendus réunis. Sur ce sujet, difficile pourtant de n’en rester qu’aux faits. Pour prévisible qu’elle ait été, la volte-face de la ministre, atteste d’un changement radical d’optique de la part des pouvoirs publics. Dans l’esprit de Roselyne Bachelot, la mort de l’obligation ne signifie nullement la fin de la FMC, bien au contraire. Simplement, elle laisse les médecins libres – en théorie – de se former comme ils l’entendent, à charge pour chacun de se soumettre en bout de course à une évaluation de sa pratique… et de financer lui-même ses formations !

Mise en avant par le gouvernement, cette culture du résultat a pour elle l’avantage de la logique. Mais elle comporte aussi certains risques. La disparition probable d’un Cnfmc qui n’a pas démérité prive ainsi la profession d’un précieux garde-fou contre toute tentative d’OPA. Un écueil qu’il faudra méditer, lorsque cette dynamique d’objectifs aura, dans les mois qui viennent, d’autres répercussions. A commencer par les contrats individuels que l’on vous concocte. Cette nouvelle tête de gondole de la Sécu aura un peu la couleur, l’odeur et la saveur de feu l’option référent. Mais ne le dites pas ! Ça risquerait de réveiller les vieux démons de la Convention… Comme entre 1998 et 2005, il s’agira pourtant d’inciter le praticien à prescrire plus de génériques, à s’engager sur la PDS et la télétransmission ou à s’impliquer dans des programmes de dépistage. Les volontaires étant par définition médecins traitants, au sein d’un parcours de soins centré sur le généraliste, on croirait presque que l’histoire radote. Avec une différence de taille toutefois : les candidats seront payés en fonction de l’atteinte des objectifs qui leur seront fixés.

Obligation de résultat, là encore. En soi, c’est une vraie révolution chez nous. Frédéric van Roekeghem n’ayant pas la vocation d’un Indiana Jones, il préfère donc avancer prudemment. L’enjeu pour lui sur les contrats individuels, comme pour Roselyne Bachelot sur la FMC, est néanmoins de réussir ce virage sans rallumer la « guéguerre » syndicale mortifère qui, dans les années 1990, fragilisa la maîtrise médicalisée dans son ensemble. Notre sondage (voir p. 18) le montre, le pari est faisable, même s’il n’est pas gagné. Et il est dans l’air du temps. Nicolas Sarkozy ne vient-il pas d’appeler le monde du travail à généraliser l’intéressement ?

« Cette nouvelle tête de gondole de la Sécu aura un peu la couleur, l’odeur et la saveur de feu l’option référent »

Défense et illustration de la loi Bachelot

Il y a d’abord eu l’explication de texte devant des partenaires sociaux – un peu dubitatifs – la semaine dernière au ministère. Puis la version illustrée sur le terrain, lundi dans le Loiret, où les projets et les expérimentations semblent préfigurer la loi « Santé, patients et territoire » que Roselyne Bachelot présentera en octobre au Parlement. Ce département, exemplaire à plus d’un titre, est celui du député-maire de Montargis, Jean-Pierre Door, que l’on imagine très bien dans la peau du rapporteur de ce texte cet automne à l’Assemblée nationale, si on se réfère aux louanges que la ministre a décerné à ce parlementaire « le plus assidu et le plus compétent pour imaginer toutes les modernisations du système de santé ». L’élu avait concocté une visite aux petits oignons pour que la ministre puisse exposer son projet.

Faire taire les craintes

Premier objectif : désamorcer les craintes liées aux restructurations hospitalières, alors que se déroulait le même jour une manifestation houleuse à Carhaix, en Bretagne, contre la fermeture des services de maternité et de chirurgie. Pointé comme l’un des 235 établissements jugés vulnérables par l’atlas de la FHF, le centre hospitalier de l’agglomération montargeoise (Cham) ne devrait pas être logé à la même enseigne. « Il n’est pas question de fermer l’hôpital de Montargis ; au contraire, on va même l’aider à se moderniser, a martelé la ministre. Je répète qu’il n’y a pas de carte hospitalière au ministère et que je veux maintenir notre maillage hospitalier ». Une précision nécessaire quand la ministre a été accueillie sous les huées de manifestants CGT réclamant des « moyens pour l’hôpital ». Ainsi, dès le mois de juin, le Cham va entreprendre la construction d’une structure de psychiatrie de 55 lits puis, au second semestre, d’une maison de retraite de 180 places. En somme, plus de lits de long séjour et moins de court séjour. C’est dans la droite ligne du projet gouvernemental pour ce type d’établissement, dans le cadre des futures « communautés hospitalières de territoire » qui seront créées par la loi.

Décidément bonne élève, vue de l’avenue de Ségur, Montargis est également dotée, depuis cinq ans, d’une maison médicale de garde située dans les murs de l’hôpital. « Nous couvrons un bassin de population de 108 500 habitants pour 6 322 actes en 2007, explique son promoteur le D^r Mourad Zemmoura. Avec l’aggrandissement de notre secteur, le nombre d’actes a augmenté de 20 % au premier trimestre 2008 par rapport à l’année dernière. Le système est simple et le coût modique (entre 6 000 et 6 500 euros de frais de fonctionnement par an), puisque nous louons les murs à l’hôpital et que nous n’avons pas besoin d’un secrétariat. Mais surtout, la MMG a permis que 64 des 75 généralistes du secteur participent à nouveau à la PDS dans de bonnes conditions. »

D’abord aidée par la ville et le conseil général, puis par les fonds de l’assurance-maladie, la MMG voit « ses demandes de financements renouvelées quasi automatiquement chaque année ». Il n’empêche que le généraliste a glissé à la ministre son « espoir de financements pérennes ». « La création de votre maison médicale de garde a déjà permis de désengorger les urgences de votre centre hospitalier et garantit par conséquent un accueil beaucoup plus rapide et efficace des patients dans ce service, a dit Roselyne Bachelot. La qualité de la régulation médicale est évidemment cruciale dans ce dispositif. »

Numéro unique pour les urgences et la PDS

La loi Bachelot devrait donc reprendre l’idée du président de la République d’un numéro unique pour les urgences et la PDS. Sauf que nombre de patients continuent aujourd’hui à préférer passer par les urgences où les soins sont gratuits.

Un autre généraliste, le D^r Dominique Delandre, qui exerce dans la petite commune de Saint-Maurice-sur-Fessard, a lancé un « signal d’appel » sur la désertification médicale dans le département, qui se raccorde opportunément avec les projets de la ministre : « J’ai 48 ans, je suis le médecin le plus jeune de mon secteur, les charges administratives sont de plus en plus lourdes et je n’arrive pas à trouver de remplaçant ». « Vous décrivez la loi que je suis en train d’écrire avec Jean-Pierre Door : je veux libérer du temps médical, favoriser les maisons de santé pluridisciplinaires, les cabinets secondaires et permettre aux médecins d’exercer la PDS dans des conditions sécurisées », lui a répondu Roselyne Bachelot. Visite enfin de la société d’informatique médicale Cegedim qualifiée « d’entreprise modèle où on expérimente la médecine de demain ». « On y a aussi expérimenté le DMP » lui a soufflé Jean-Pierre Door, soucieux de la vitalité économique de sa région. « Je sais, je sais », a répondu, elliptique, la ministre avant de ramener dans son cortège le député, auteur en janvier d’un rapport sur la relance du DMP, à Paris pour une soirée de réflexion avec l’autre expert du DMP, Michel Gagneux.

Ce qui se murmure

Le contrat individuel, tel qu’il se dessine, pourrait comprendre 4 points principaux.

• La prévention. Participation active à des campagnes de dépistage. Exemple : taux d’inclusion des femmes de 52-74 ans dans le dépistage par mammographie.

• La qualité des soins. Il s’agirait d’indicateurs de santé pour les patients. Exemple : fréquence d’examens d’hémoglobine glyquée prescrits aux patients diabétiques

(indicateurs HAS).

• L’efficience (maîtrise des dépenses). Par exemple, le taux de génériques dans certaines classes coûteuses (IPP, statines…).

• L’environnement du médecin. Ici interviendraient des indicateurs ayant trait par exemple à sa participation à la PDS ou à la télétransmission.

La combinaison de ces quatre points donnerait un objectif global, qui serait sanctionné par la perception par le médecin d’une prime à l’intéressement. On parle de 6 000 euros environ. Sans doute faudrait-il atteindre de 90 à 100 % des objectifs pour percevoir l’intégralité de cette prime.

Ensuite, son montant serait dégressif (4 000 euros, 2 000 euros , 1 000 euros…), en fonction du pourcentage réalisé par le médecin par rapport à l’objectif initial fixé.

On peut penser que chacun de ces quatre chapitres déclinerait un certain nombre des objectifs déjà contenus dans l’avenant 23 et pourraient ainsi servir d’indicateurs.

Bachelot supprime l’obligation de FMC

La FMC obligatoire, c’est fini ! Curieusement, Roselyne Bachelot a choisi de l’annoncer mardi devant un parterre d’hospitaliers, lors de l’inauguration à Paris d’Hôpital expo. « Il faut en appeler à la responsabilité individuelle de chacun. Les professionnels de santé n’ont pas besoin d’être surveillés comme des enfants et que l’on vérifie s’ils ont bien effectué telle ou telle démarche de formation. » En deux phrases , tout est dit. Et voilà officiellement enterrée une obligation de FMC, qui n’est en réalité jamais entrée en application depuis son instauration en 1996.

La réforme de l’automne prochain (lire p. 23) devrait donc repenser complètement le dispositif de formation des blouses blanches. Et l’EPP obligatoire devrait y avoir toute sa place, puisque la ministre précise qu’elle « souhaite transformer l’obligation de formation médicale continue, qui est aujourd’hui une obligation de moyens, en une obligation de résultats ».

Autrement dit, chacun pourra donc demain emprunter la voie qu’il juge la plus adéquate pour se former, pourvu qu’il puisse faire la preuve de la qualité des soins qu’il délivre.

La HAS renforcée ? Roselyne Bachelot n’a pas davantage précisé sa pensée. Mais il est évident que son projet de loi pourrait remettre en cause l’existence même des Cnfmc, et renforcer le rôle de la Haute Autorité de santé (HAS). Quel que soit le chef d’orchestre du nouveau dispositif d’EPP, il est certain en tout cas que la dualité des dispositifs d’agrément EPP/FMC a vécu. « Il est clair qu’après avoir supprimé les Crfmc, Roselyne Bachelot signifie qu’elle n’a plus besoin des Cnfmc, commente Bernard Ortolan, président du Cnfmc des libéraux. En parlant clairement de vérification des compétences, elle adopte la ligne de la recertification. C’est nouveau et c’est grave. Mais cette vérification, par qui et sous quelle forme sera-t-elle effectuée ? Je souhaite bien du plaisir à la ministre de la Santé pour écrire la prochaine loi ! »

C cotés Cs : MG France fait appel

Le Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Drôme a donné jeudi 29 mai raison à la cpam, en bisbilles avec des médecins généralistes qui cotaient leurs consultations sur la base du Cs des spécialistes. Pour le Tass, c’est à bon droit que la caisse a refusé le remboursement des consultations des généralistes sur cette base. MG France qui soutenait cette guérilla tarifaire, vient d’annoncer qu’il ferait appel de cette décision. A la veille de la date du 1^er juin qui aurait du marquer l’entrée en application du C à 23 euros, le syndicat réclame par ailleurs "l’application de l’intégralité des textes conventionnels et en particulier de l’article 5 de l’avenant 23 de la convention médicale paru au journal officiel du 3 mai 2007."

DMP : le CNOM soutient les conclusions du rapport Gagneux

Le conseil national de l’Ordre a annoncé ce matin au cours d’une conférence de presse qu’il "soutient les préconisations de la mission Gagneux de relance du dossier médical informatisé qui suggère d’associer l’Ordre des médecins au nouveau dispositif de gouvernance". En outre, le CNOM fait cinq propositions dans un "livre blanc sur l’informatisation de la santé" : définir les modalités d’une gouvernance rénovée des systèmes de santé, préparer des mécanismes d’accompagnement, réaliser un dossier socle pour le patient, développer la messagerie professionnelle sécurisée et adapter la législation.

Démographie : « Tous les clignotants sont au rouge »

Le Généraliste : Pourquoi cette mission parlementaire sur l’offre de soins ? N’y a-t-il pas eu assez de réflexions sur le sujet jusque-là ?

Christian Paul. A quelques mois du grand débat qui doit avoir lieu sur la santé et l’offre de soins, il était essentiel que l’Assemblée nationale s’y prépare. A ce jour, je n’ai trouvé de réponse satisfaisante dans aucun colloque ou rapport. Pendant ce temps, la situation se dégrade assez vite : les déserts médicaux progressent, avec des vagues de départ de médecins libéraux qui touchent actuellement la moitié du territoire français. Et la crise du système hospitalier s’aggrave, confronté à des problèmes démographiques, d’organisation et financiers, ainsi qu’à une restructuration très brutale des hôpitaux de proximité. Les Etats généraux de l’offre de soins (Egos) sont intervenus dans un contexte de reculade du gouvernement vis-à-vis des jeunes médecins. Ils ont été lancés, alors même que l’on avait déjà engagé des restructurations, de façon anarchique, technocratique et non négociée. Ils ont néanmoins donné lieu à des débats très riches et porteurs d’espoirs, mais j’ai trouvé la synthèse générale très décevante, avec l’annonce de mesures politiques qui restent, pour l’instant, homéopathiques. On avait le meilleur système de santé du monde. Cela risque de n’être plus vrai dans cinq ans. Il est encore temps de réagir, mais cela nécessite une action vigoureuse des pouvoirs publics.

Mais la désignation – inhabituelle – d’un élu de l’opposition pour présider cette Mission ne signifie-t-elle pas que le sujet fait aujourd’hui consensus entre droite et gauche ?

C. P. Si j’ai obtenu cette mission, c’est en tout cas le signe que ce souci est partagé par la majorité, qui commence à comprendre que l’on se trouve dans une situation très critique. Je suis élu d’un département et d’une région qui, parmi d’autres, s’inquiètent de la pénurie de médecins. Dans la Nièvre et le Morvan, je travaille dans ma circonscription avec des collectivités locales qui font des maisons médicales : une dizaine sont en projet et deux ont déjà ouvert. La maternité de l’hôpital de Clamecy a été fermée et on est en train de trouver une solution pour l’hôpital. Cela montre d’ailleurs que dans ces situations, il faut se garder des décisions abruptes et faire du sur-mesure. Trop souvent les ARH et le gouvernement se fondent sur la dimension budgétaire ou sur le nombre d’actes réalisés dans tel ou tel établissement pour prendre leur décision. Alors qu’il faudrait aussi prendre en compte la qualité réelle des équipes qui peut être très variable d’un établissement à un autre. Et, bien sûr, tenir compte aussi des délais d’accès. C’est un dernier point que je tacherai d’amener dans le débat, au moment de la discussion de la loi Bachelot : l’idée que la France se dote de délais d’accès raisonnables, de l’ordre de quarante-cinq minutes pour les maternités et de trente-cinq minutes pour les urgences.

Comment cette Mission parlementaire travaille-t-elle ?

C. P. Nous sommes à l’oeuvre depuis deux mois et nous auditionnons chaque semaine, professionnels, experts et autorités sanitaires. L’objectif est de rendre public notre rapport en septembre prochain, à quelques mois de la loi Bachelot.

N’est-ce pas finalement un peu trop tard pour peser vraiment sur la loi Bachelot ?

C. P. Il y a eu une mission parlementaire sur les ARS. La Mission que je préside a plutôt en charge de baliser les deux autres aspects de cette loi : l’hôpital et la démographie médicale. Sur tous ces points, les parlementaires comptent bien user de leur liberté de parole et d’amendement. A condition, bien sûr, que sous prétexte de consensus et d’engorgement du Parlement, le gouvernement ne cède pas à la tentation de procéder par ordonnance comme cela se murmure actuellement… J’espère que ce ne sera pas le cas. Cette Mission est une occasion de préparer le débat.

Pour vous, manque-t-on globalement de médecins ou bien s’agit-il d’un problème de répartition ? Et, peut-on faire un lien entre les deux symptômes de cette crise de l’offre de soins : pénurie de médecins libéraux, d’un côté, et difficultés des petits hôpitaux, de l’autre ?

C. P. Je crois qu’il y a à la fois un problème de répartition entre départements et entre disciplines. La moitié des généralistes formés aujourd’hui se tournent vers d’autres missions que l’exercice de la médecine générale en cabinet. Et, globalement, les médecins s’installent dans le Sud et dans les villes, alors que la Nièvre, par exemple, se trouve dans la moitié Nord et est plutôt rurale. On pourrait dire la même chose d’ailleurs s’agissant des infirmières ou des kinés. En même temps, la courbe démographique a connu un pic ces dernières années, donc la situation va se dégrader davatange. Tous les clignotants sont au rouge. Dans ce contexte, je pense qu’effectivement fermer maternités, urgences ou cardiologie dans un hôpital a pour effet de faire fuir les médecins qui veulent s’installer autour. Les hôpitaux de proximité sont aussi des points d’appuis importants pour les libéraux.

De nombreux départements rivalisent d’initiatives pour favoriser l’installation de médecins libéraux. Est-ce une bonne chose ?

C. P. On répond ainsi au problème des déserts médicaux par l’état de jungle. Il serait bon que ces bourses et aides diverses soient pilotées de façon plus nationale, afin que les avantages octroyés soient les mêmes partout. J’aimerai donc que l’on pose un certain nombre de règles morales. A défaut, les collectivités locales les plus pauvres seront en effet nécessairement les plus perdantes. Je suis pour le développement d’incitations financières, que je trouve d’ailleurs insuffisantes, mais je récuse la concurrence entre collectivités territoriales dans la recherche des professionnels de santé. Et, pour éviter cela, il faut des règles. Au delà de ces incitations financières, je crois que, de toute façon, beaucoup de choses se jouent avant l’installation au niveau de la formation à l’université et que l’organisation de stages ruraux pour les étudiants est indispensable. Pour résoudre la crise démographique, il y a aussi des réflexions à mener dès 2008, sur les conditions d’exercice de la profession, sur la possibilité d’un exercice salarié de la médecine et sur la prise en compte des missions d’intérêt général des médecins.

A votre avis, comment le débat sur la contrainte à l’installation est-il perçu par les élus aujourd’hui ?

C. P. Je voudrais d’abord rappeler que le droit à la santé est un droit constitutionnel et qu’il passe avant la liberté d’installation. Je pense qu’aujourd’hui une majorité se dessine pour le dire. Pour autant, si des décisions maladroites et coercitives risquent de faire fuir les jeunes de la médecine générale, il faut peut-être songer à d’autres mesures efficaces et à une politique publique coordonnée, mettant en place un numerus clausus régional, agissant sur les conditions de travail, et qui donnerait les moyens de former des généralistes avec davantage d’enseignants généralistes dans la filière universitaire de médecine générale.

Les concepts de délégation de tâches et de maisons de santé sont avancés par Roselyne Bachelot. Qu’en pensez-vous ?

Ch. P. Tout cela est très bien. Cela dit, quand Roselyne Bachelot annonce cent nouvelles maisons de santé pour 2008, cela me fait un peu sourire. Rien qu’en Bourgogne, une cinquantaine sont déjà à l’étude ou en construction ! Et quand Roselyne Bachelot promet une aide de 50 000 euros par maison de santé, il me semble qu’il faudrait changer de braquet : à ma connaissance, la moindre maison de santé coûte pas moins de 300 000 à 400 000 euros !

Prime aux résultats : Un MG sur cinq signe !

La Cnamts doit encore convaincre

Les caisses proposeront bientôt aux médecins volontaires des contrats individuels qui comporteront un bonus de rémunération en contrepartie d’engagements supplémentaire à ceux de la convention. À votre avis, est-ce une bonne initiative ? Oui, tout à fait : 8 % Oui plutôt : 35 % Non, plutôt pas : 27 % Non, pas du tout : 30 % Globalement une majorité des généralistes est réticente à une prime d’intéressement. Mais les carrément contre (30 %) sont 4 fois plus nombreux que les enthousiastes.

40 % des généralistes attendent de voir avant d’adhérer

Vous-même, seriez-vous prêts à adhérer à un contrat individuel qui vous proposerait un intéressement financier en cas de respect de vos engagements de prescription, participation à des actions de prévention, coordination et permanence de soins ?

Oui, sûrement : 18 % Peut-être : 41 % Non, sûrement pas : 41 %

Hésitants et récalcitrants sont à parité, mais deux fois plus nombreux que les adhérents potentiels.

Parmi les généralistes, 18 % seraient prêts à adhérer tout de suite à un contrat individuel qui proposerait un intéressement financier en cas de respect de leurs engagements en matière de prescription, de participation à une coordination et à la permanence des soins ou à des actions de prévention. 41 % pourraient être tentés par la formule, mais ne jurent de rien. Tandis que 41 % s’y déclarent franchement hostiles. Alors que la Sécu s’apprête à proposer une nouvelle option pour les médecins de famille volontaires, notre sondage Stéthos-Exafield montre qu’une part non négligeable de la profession pourrait donc se laisser tenter.

Mais, pour l’assurance-maladie, ce n’est pas gagné pour autant. Face à la pertinence même d’une telle option, le gros des troupes reste en effet à convaincre. Vous êtes ainsi 57 % à penser que le lancement de contrats individuels avec engagements supplémentaires et bonus de rémunération n’est « plutôt pas » ou « pas du tout » une bonne initiative.

Des informations qui auraient sans nul doute donné matière à réflexion au directeur de l’Uncam, si ce dernier avait obtenu la semaine dernière le feu vert de son conseil pour la feuille de route qu’il lui soumettait. Au menu de cette dernière, mesures de régulation de la démographie, développement de la prévention et… contrats individuels. Las, pour Frédéric Van Roekeghem, ses orientations n’ont pas été retenues dans leur forme initiale. Une deuxième réunion du conseil de l’Uncam sera donc nécessaire le 12 juin.

En attendant, du côté des partenaires conventionnels, vos représentants syndicaux se déclarent en majorité hostiles à l’idée même de ces fameux contrats, qui, de l’avis du D^r Michel Combier devraient faire partie de la corbeille de la mariée, et « accompagner les discussions de cet été sur le calendrier de la revalorisation du C à 23 euros ». Chacun des leaders syndicaux affirme ne pas avoir eu entre les mains un quelconque document de travail qui esquisserait le contenu de ces futurs contrats que pourraient conclure, directement, les Cpam avec les généralistes.

Quatre grandes catégories d’objectifs

Pourtant, selon nos informations, les grandes lignes en sont déjà dressées. Ainsi, le contrat-type à l’étude contiendrait-il quatre grandes catégories d’objectifs à réaliser ; en termes de prévention, de qualité des soins, de maîtrise des dépenses et, enfin, d’environnement (comprenez la participation à la permanence des soins ou à la télé-transmission). Et les questions de rémunération n’ont pas, non plus, été laissées de côté puisqu’il serait question d’une somme plafond de 6 000 euros pour le généraliste qui aurait rempli la totalité de ses objectifs sur chacun de ces quatre critères. Pour celles et ceux qui n’en auraient réalisés qu’une partie, le montant de cette « prime à l’intéressement » serait dégressif, donc calculé au prorata du pourcentage réalisé (lire encadré p. 18).

« Vouloir nous payer davantage, juste parce que nous faisons du bon travail ? C’est une logique bizarre », relève le D^r Sidonie Chhorr, généraliste à Rennes (lire témoignage p. 21). Sur un autre registre, le D^r Michel Levêque tire pour sa part la sonnette d’alarme : « Attention à ce que ce système ne soit pas un prélude à une remise en cause du principe même des négociations conventionnelles collectives », souligne ce généraliste installé à Thann (lire témoignage ci-dessous).

Et c’est bien ce qui tracasse aujourd’hui vos représentants à la table des négociations conventionnelles. Aussi bien MG-France que la Csmf sont vent debout contre ces contrats, à propos desquels ils n’auraient qu’un simple avis consultatif à donner. Autrement dit, à la différence de l’ancienne option référent ou des dispositifs d’objectifs individuels prévus par l’avenant 23, un tel accord ne serait plus soumis à une négociation collective préalable. Le SML, plus ouvert sur ce dossier que ses homologues, se refuse quant à lui tout autant à raisonner en termes de « prime à l’intéressement » et préfère pousser la porte du secteur optionnel (lire article en page suivante). On les comprend, car une telle piste, si elle devait voir le jour, court-circuiterait directement les syndicats, en offrant la possibilité aux caisses de conclure un accord directement avec les généralistes intéressés par la formule. Réalité qui se traduit en langage MG-France par « l’idée qui est derrière ces contrats est celle d’un conventionnement individuel des praticiens », pour le D^r Martial Olivier-Koehret. Et, en termes Csmf : « Le risque est que, demain, l’on n’aura plus une revendication collective portant sur une revalorisation globale du C, mais des professionnels qui feront tout pour respecter leurs objectifs afin d’obtenir leur revalorisation, individuelle », selon le D^r Michel Chassang.

Il n’empêche, au regard des textes existants, la possibilité d’accords de gré à gré entre praticiens et assurance-maladie est déjà bel et bien prévue dans la dernière loi de financement de Sécurité sociale. Et dans les moindres détails. Ainsi qu’il est écrit noir sur blanc à l’article 43 de la loi de financement de la Sécu pour 2008, « Les organismes locaux d’assurance-maladie peuvent proposer aux médecins conventionnés […] d’adhérer à un contrat conforme à un contrat type élaboré par l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie, après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance complémentaire et après avis des organisations syndicales signataires de la convention ».

Pour autant, les pouvoirs publics prendront-ils véritablement le risque de braquer leurs interlocuteurs conventionnels en faisant passer en force une mesure dont ces derniers ne veulent pas, du moins dans sa forme actuelle ? Les semaines qui viennent le diront…

Reste que localement quelques expériences fonctionnent auprès des praticiens de terrain. Ainsi, à Dinan, où les professionnels de santé, qui sont investis depuis maintenant plus d’un an dans le réseau de dépistage cardiovasculaire local, devront toucher les fruits de leur investissement à la fin de l’année dans le cadre d’un contrat passé avec l’Urml et l’Urcam (lire encadré p. 20).

Modèle anglais

Outre-Manche, le récent modèle de l’intéressement aux résultats a lui aussi porté ses fruits. « Avant de générer des effets des pervers », explique le D^r Tina Chang, généraliste installée à Bristol, qui revient sur presque quatre ans de « Quality and Outcome Framework » (lire article ci-dessous).

Un retour d’expérience dont feraient bien de tenir compte les tenants hexagonaux des contrats individuels, et qui pourrait les aider à résoudre le casse-tête de la faisabilité d’une telle opération. Car on imagine mal que les quatre critères a priori requis puissent s’appliquer de manière univoque dans tous les départements français. Une telle approche reviendrait à poser comme postulat que chaque clientèle de généraliste ressemble à celle de son confrère… Autrement dit, pour être pertinents, les contrats individuels ne peuvent véritablement fonctionner que si les caisses tiennent compte des indicateurs locaux propres à chaque praticien. Et, à terme, négocier directement avec eux, en fonction de leur profil, les objectifs à atteindre qui leur seront spécifiques. Hors convention.

* Sondage Stethos/Exafield réalisé du 19 au 23 mai par Internet auprès d’un panel représentatif de 201 médecins généralistes.

Les dures leçons des expérimentations du DMP

Le rapport Gagneux sur les propositions de relance du DMP venait à peine d’être remis à la ministre de la Santé que Djilali Saïche, interne en médecine strasbourgeois, mettait la dernière patte à sa thèse pour le diplôme de docteur en médecine. Dirigé par le D^r Claude Bronner, président d’Espace Généraliste, ce travail consacré au « DMP en phase d’expérimentation nationale : résultats obtenus en secteur libéral et hospitalier » dresse un bilan plutôt sévère du projet DMP tout en révélant les attentes des professionnels. « Vous avez eu le courage de vous attaquer à un sujet plutôt mouvant », a noté le P^r Norbert Roeslin, membre du jury, lors de la soutenance, vendredi dernier, à la faculté de médecine de Strasbourg. L’Alsace a, en effet, fait partie entre le 1^er juin et le 31 décembre 2006 des dix-sept sites pilotes qui ont répondu à l’appel d’offre du GIP-DMP pour expérimenter le futur DMP. Les participants (8 services de soins du CHU de Strasbourg, l’hôpital de Saverne et une soixantaine de médecins libéraux essentiellement généralistes) ont été recrutés par l’Urml d’Alsace, l’Association pour l’informatisation médicale (Apima) et le consortium Thalès-Cegedim. Au départ, 72 médecins libéraux ont accepté de participer. « Il y a eu ensuite un effet d’entonnoir », note Djilali Saïche. En effet, 62 praticiens libéraux ont fait des demandes d’ouverture de dossier, 60 en ont effectivement ouvert et 36 les ont utilisés.

Principal écueil pour cette expérimentation : sa durée beaucoup trop brève. Certains médecins ont reçu les « Adresse qualité santé » (AQS) permettant d’accéder au dossier un mois avant la fin de l’expérience. Dans ce contexte difficile, le fait que 1 294 documents aient été ajoutés aux différents DMP démontre l’engagement des volontaires. Il s’agit pour la moitié de comptes-rendus de consultation, pour 40 % de données générales et pour 10 % de prescriptions médicamenteuses, antécédents, résultats d’examen ou comptes-rendus d’opération ou de radiologie. Mais c’est cette dernière catégorie qui a fait l’objet d’un quart des consultations du DMP par les professionnels.

« Un grand fourre-tout »

Au final, la principale crainte relevée par les trois cinquièmes de ces expérimentateurs est que le DMP devienne un « grand fourre-tout ». D’où la principale recommandation de Djilali Saïche : « Il faut que le médecin traitant ait un droit spécifique de hiérarchisation des informations dans le DMP, dans le prolongement du rôle de coordination que lui confère la loi ».

Bien que brève, l’expérimentation a pu révélé les problèmes d’installation ou de fonctionnement des interfaces DMP et des logiciels compatibles. Les utilisateurs de l’interface DMP par Internet n’y ont carrément pas eu accès du tout. Pour l’hôpital, ce fut le fiasco total : 1 600 DMP ont été ouverts, mais aucun document n’a été visualisé dans le DMP en raison « d’un important dysfonctionnement technique » ! Mais l’objectif ministériel d’ouverture massive de DMP a été atteinte. Les doléances des expérimentateurs ne s’arrêtent pas là : la procédure administrative d’ouverture du DMP est jugée trop complexe et le code secret n’est pas mémorisable, ni modifiable. Pourtant, personne ne baisse les bras. « Nous allons continuer les expérimentations, ajoute le D^r Bronner. Le GIP-DMP a lancé un nouvel appel d’offres, nous allons donc reprendre dès cet automne avec les mêmes partenaires, plus l’hôpital de Mulhouse. »

Le nouveau docteur en médecine est également partant pour poursuivre l’expérience. « J’ai une vraie passion pour l’informatique, avoue-t-il. J’aimerai bien continuer à m’investir dans le DMP car je crois que le sujet en vaut vraiment la peine. »

Le masquage du masquage critiqué

Et si la ministre de la Santé lui demandait conseil pour relancer le DMP, que répondrait-il ? « A mon avis, le plus important est de se donner du temps, on a vu dans les expérimentations l’effet désastreux de la précipitation », juge-t-il, prudemment. Le masquage du masquage ? On sent le jeune praticien embarassé par la question. Il a fait ses études à une époque où le droit des malades est devenu incontournable, mais il voudrait aussi pouvoir tout connaître de son patient pour mieux le soigner. « Je crois qu’il faudrait au moins l’appui d’un professionnel de santé, non pas pour autoriser le patient à masquer des données, mais pour lui faire bien comprendre les risques qu’il encourt en le faisant », tranche-t-il finalement. Un DMP qui deviendrait en fin de compte facultatif alors qu’au départ les récalcitrants devaient être moins bien remboursés ? « Oui, mais du coup, que devient l’objectif d’amélioration de la qualité des soins ? », interroge-t-il. Et si on commençait par créer un DMP pour les malades chroniques comme l’a suggéré Roselyne Bachelot ? L’idée ne le convainc pas vraiment. « Faire un dossier pour les patients chroniques n’est pas ce qu’il y a de plus simple, je crois qu’il vaut mieux expérimenter toutes les situations en même temps. » Mais en donnant du temps au temps.

Djilali Saïche a soutenu sa thèse de médecine générale sur les expérimentations alsaciennes du DMP vendredi dernier à la faculté de médecine de Strasbourg. Le D^r Claude Bronner, président d’Espace Généraliste, a dirigé la thèse du jeune interne strasbourgeois.

Le gouvernement dévoile son plan pour le risque dépendance

P-Y P

Xavier Bertrand, ministre du Travail, des relations sociales et de la solidarité et Valérie Létard, secrétaire d´Etat chargée de la Solidarité ont présenté hier à la Caisse nationale de solidarité pour l´autonomie (Cnsa) les premières orientations du gouvernement concernant la prise en charge de la dépendance et son financement. La première orientation vise à permettre à l´ensemble des personnes en situation de perte d´autonomie de rester à domicile. « Je souhaite (…) mettre en œuvre un droit universel à un « plan personnalisé de compensation pour l´autonomie », a déclaré Xavier Bertrand. Ce plan personnalisé reposerait sur une évaluation des besoins qui prenne en compte toutes les dimensions des aides qui concourent à la compensation », quel que soit l´âge de la personne. Le ministre a également souhaité que ces plans soient adaptés aux situations de personnes isolées, lourdement dépendantes ou atteintes de la maladie d´Alzheimer. Il est également question de renforcer les dispositifs d´aide aux aidants familiaux.

La seconde orientation vise à augmenter le nombre de places en établissements médicalisés et alléger le reste à charge pour les familles.

Le ministre a également abordé la question du financement de ce cinquième risque qui, dit-il, doit reposer « d´abord » sur la solidarité nationale. « Cela ne veut pas dire nécessairement augmenter les impôts », précise Xavier Bertrand, mais cela doit s´accompagner « d´une meilleure répartition des financements au sein de notre système de protection sociale. « Il est prévu que les organismes de prévoyance puissent intervenir » en complément de la solidarité nationale, a-t-il ajouté. Dans cette optique, « nous devons poser les bases d´un vrai partenariat public privé ». Le gouvernement souhaite également « mieux prendre en compte les capacités contributives de chacun ». Ainsi, il pourrait être envisagé de mettre en place une participation sur le patrimoine des personnes demandant une aide, à certaines conditions (niveau du patrimoine, nature de la dépendance), avec récupération sur succession.

Si ces propositions sont plutôt bien accueillies par les différents acteurs, l´idée de partenariat public privé fait déjà l´objet de nombreuses critiques.

Dépassements d´honoraires : la Conférence nationale de santé veut mettre des usagers dans les commissions paritaires conventionnelles

Présidée par Christian Saout du Collectif interassociatif sur la santé (Ciss), la Conférence nationale de santé (CNS) s´inquiète de la situation créée par l´augmentation des dépassements d´honoraires. Dans un vœu émis à l´issue de sa réunion plénière du 15 mai dernier, la CNS relève que la possibilité d´accès à des soins à des tarifs opposables « n´est plus respectée », ce qui conduit « dans de nombreux cas, à des renoncements aux soins dommageables pour les personnes et délétères pour la santé publique ». La CNS, « face à cette urgence politique », demande que les pouvoirs publics agissent « plus fermement », car les procédures de devis au-delà d´un certain seuil de dépassement, tout comme le recours facilité aux instances de régulation disciplinaire ou tarifaire, qui sont « nécessaires », lui apparaissent « insuffisantes ». Ainsi, la CNS demande que l´élargissement des procédures de saisine des instances disciplinaires ou tarifaires puisse aller jusqu´à « garantir la présence de droit des représentants des usagers du système de santé dans les commissions paritaires de la convention médicale ». Elle demande également qu´une définition et des critères « plus précis » soient donnés à la notion de « tact et mesure ». Enfin, elle rappelle son un avis de mars 2007, où elle avait recommandé que soit garantie une « proportion d´offres à tarifs opposables » dans chaque territoire de santé.

Deux autres vœux ont également été adoptés par la CNS, concernant la place des conférences régionales de santé dans les futures agences régionales de santé (ARS) et la médecine du travail.

Les hôpitaux s´engagent dans le développement durable

B.K.

Les établissements hospitaliers, notamment les plus importants, s´impliquent dans le développement durable, mais leur mobilisation et les résultats concrets sont très disparates, selon le premier « baromètre du développement durable en santé » élaboré par des élèves de l´Ecole des hautes études en santé publique et présenté jeudi dans le cadre du salon Hôpital Expo-Intermedica.

Établi d´après les réponses fournies par 107 établissements à un questionnaire qui avait été adressé à 936 hôpitaux, ce baromètre souligne notamment que les hôpitaux ont fait des efforts importants en ce qui concerne les consommations de fluides et d´énergie. Prés de la moitié des établissements qui ont répondu affirment avoir mis en place une politique de réduction de la consommation d´eau, par le biais d´actions de sensibilisation du personnel ou par l´achat d´économiseurs d´eau. Les hôpitaux s´engagent aussi dans la maîtrise de la consommation d´énergie (95 % estiment que c´est un enjeu majeur). Ils cherchent ainsi à diversifier leurs sources d´énergie notamment en recourant au gaz naturel (pour 47 % d´entre eux). Les petits établissements privilégient, quant à eux, une diversification reposant sur le solaire, le bois ou le propane.

La démarche développement durable se concrétise aussi dans la politique d´achats des établissements. 37 % de ceux qui ont répondu indiquent ainsi qu´ils ont choisi d´acheter de manière préférentielle des produits d´entretien et des désinfectants respectueux de l´environnement. En revanche 8 % seulement des établissements indiquent avoir une politique visant à limiter les emballages.

En matière de déchets plus de la moitié (58 %) des hôpitaux affirment procéder au recyclage ou au réemploi de déchets assimilables aux ordures ménagères (notamment le carton, le papier et le verre). Les résultats sont moins probants en ce qui concerne le traitement des effluents liquides ou gazeux qui nécessite des équipements coûteux, ou l´élaboration d´un « plan de déplacement d´entreprise » destiné à limiter les émissions de gaz à effet de serre liées aux modes de déplacement utilisés par les personnels.

Globalement les résultats de ce baromètre – qui portent sur un échantillon d‘établissements jugés représentatif par les auteurs de l´étude – soulignent que ce sont les gros établissements, ceux qui disposent des budgets les plus importants, qui s´investissent le plus dans des actions de développement durable. Il y a cependant des exceptions : ainsi les petits hôpitaux pratiquent tout autant le recyclage des déchets usuels que les gros établissements.

Recommandations de bonne pratique : le label HAS

Les recommandations de bonne pratique (RBP) réalisées par des organismes représentatifs des professionnels de santé au niveau national, les sociétés savantes par exemple, auront la possibilité de se voir attribuer un label HAS, annonce la Haute autorité de santé. Ces recommandations seront mises en ligne sur le site de la HAS, tandis que les organismes promoteurs pourront faire état de ce label. Avant de le recevoir, les recommandations feront l´objet « d´une attention particulière » portant sur les objectifs d´amélioration des pratiques, sur la rigueur de leur élaboration et leur cohérence avec d´autres travaux déjà existants, ainsi que sur leur applicabilité. Ce faisant, la HAS souhaite accroître le nombre de situations cliniques couvertes par les RBP, « valoriser les productions professionnelles de qualité » et améliorer leur appropriation et leur mise en œuvre.

MG France détaille sa feuille de route de nouveau partenaire conventionnel

C. LB

Martial Olivier Koehret, le président de MG France, a saisi l´occasion de l´inauguration des nouveaux locaux parisiens du syndicat hier soir, pour rappeler ses priorités de nouveau partenaire conventionnel. « Depuis janvier 2005 et la signature de la convention, la situation des médecins généralistes s´est dégradée », a-t-il affirmé. Baisse démographique, de revenus, d´activité, « souffrance professionnelle, dérive des dépenses » en ont découlé avec pour corolaire, une « dégradation des indicateurs sanitaires et un recul de la protection sociale ». Redevenu partenaire conventionnel après trois années d´opposition, MG France veut désormais « accompagner fidèlement la traduction des Etats généraux de l´organisation des soins » (Egos), dans toutes leurs formes. Voulant « redonner de l´attractivité à la médecine générale », le syndicat se donne trois objectifs : inscrire les missions des médecins généralistes dans la loi, conformément aux engagements de Roselyne Bachelot aux Egos, développer la filière universitaire de médecine générale ave la création de postes d´enseignants « en nombre adapté à la formation d´un médecin sur deux » et enfin « rattraper le retard de revenus des généralistes ». En contrepartie, le syndicat s´engage à assumer une triple responsabilité : garantir des soins de proximité sur tout le territoire et la prise en charge des malades avec des moyens adaptés, pour « ne plus hospitaliser des patients qui le sont aujourd´hui faute de moyens professionnels » et enfin, « organiser une réponse dans toutes les tranches horaires par la régulation généraliste avec un numéro dédié ». Sur le plan de la rémunération, et pour compenser la perte du forfait référent, le syndicat de généralistes demande la mise en œuvre « immédiate » de compensations pour les généralistes des zones difficiles, rurales et urbaines et enfin, l´accès des spécialistes en médecine générale « à la nomenclature spécialisée dont le CS ».