Revue de presse du 26 octobre 2007

 Le gouvernement renonce à limiter la liberté d’installation des médecins

LE MONDE | 25.10.07 |

Le gouvernement a cédé aux internes des hôpitaux et aux jeunes médecins. Il a renoncé à toute tentative de discussions visant à limiter l’installation de généralistes et de spécialistes dans les zones où ils sont déjà sur-représentés. Alors que 20 000 étudiants, selon les organisateurs - 10 000 selon la police -, manifestaient, mercredi 24 octobre, à Paris, un accord était négocié au ministère de la santé qui devrait mettre fin à quinze jours de grève dans les services.

Sans attendre son examen imminent à l’Assemblée nationale, le gouvernement a accepté de réécrire l’article 33 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Initialement, le texte ouvrait la possibilité de débattre des "conditions et modalités de conventionnement en fonction de la densité de la zone d’exercice" lors des négociations conventionnelles avec l’assurance-maladie. Un premier pas, sans mesures coercitives, pour tenter de corriger les disparités géographiques et de répartition des spécialités dans les zones rurales et les banlieues.

A l’origine de cette disposition, Nicolas Sarkozy, le chef de l’Etat, s’est défendu, de remettre en cause "la liberté d’installation", l’un des piliers de la médecine libérale invoqué par les jeunes médecins. Le nouveau texte gouvernemental devrait donc supprimer toute référence au conventionnement et insister sur des mesures incitatives à l’installation. Il devrait aussi permettre d’associer les syndicats et associations de jeunes praticiens aux négociations conventionnelles ainsi qu’aux Etats généraux de la démographie médicale que Roselyne Bachelot, ministre de la santé, a promis d’organiser au début de l’année 2008.

La création de franchises médicales, autre mesure controversée du PLFSS, est par ailleurs à l’origine d’une initiative commune des secrétaires généraux des cinq syndicats, CFDT, CFE-CGC, CFTC, CGT, et FO. Ils ont écrit, mercredi, au premier ministre, François Fillon, pour lui demander de "rapporter" cette mesure qui "mettrait en cause notre système solidaire de sécurité sociale".

Michel Delberghe

http://www.lemonde.fr

 IVG médicamenteuse : un nouvel accès par le planning familial

CHARLOTTE ROTMAN QUOTIDIEN : jeudi 25 octobre 2007

A partir de janvier, les femmes qui désirent avorter par voie médicamenteuse pourront se rendre dans l’un des 1 100 centres de planification. C’est une nouveauté inscrite dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, en examen demain à l’Assemblée. Jusque-là, l’alternative à un avortement chirurgical, qui représente encore près de 60 % des IVG, ne pouvait se faire qu’à l’hôpital ou (depuis juillet 2004) chez un médecin de ville. « C’est une liberté de choix supplémentaire », se réjouit le Mouvement français pour le planning familial (MFPF). Cette avancée n’est pourtant pas du goût de tous. « Ça grince, concède-t-on au ministère de la Santé, ce genre de mesure reste difficile à faire passer. » Cette semaine, en commission, quatre députés de droite ont déposé un amendement (rejeté) pour supprimer cet article. Parmi eux, Jean-Frédéric Poisson – suppléant de Christine Boutin –, Etienne Pinte ou Jean-Marc Nesme, initiateur du Manifeste parlementaire contre l’homoparentalité. Mais Roselyne Bachelot, la ministre de la Santé, a montré qu’elle tenait à cette disposition….

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 Santé à 2 vitesses : les revenus modestes sont moins bien soignés

INSEE 24/10/2007

La dernière étude de l’INSEE (La santé des plus pauvres ) apporte des arguments supplémentaires aux opposants à la franchise médicale : déjà, les revenus modestes se soignent moins bien que le reste de la population. Les personnes aux revenus les plus faibles se perçoivent en moins bonne santé que le reste de la population. De l’inégalité des revenus découle notamment l’inégalité des soins. En 2003, l’INSEE a recensé le nombre de visites chez le médecin, pour des faibles revenus (moins de 60 % de la moyenne des revenus disponibles) et pour les autres.

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 L’assurance maladie veut encore économiser sur les médicaments

N° 216 - 25/10/2007

L’assurance maladie persiste à pointer du doigt les économies possibles sur le poste médicament. Selon la Cnamts, plusieurs centaines de millions d’euros pourraient être gagnés si la France alignait sa consommation et ses coûts moyens par habitant sur ceux de ses voisins européens. Pour arriver à ce résultat, elle a comparé la consommation et les dépenses liées à 9 classes de médicaments dans 4 pays européens (Allemagne, Espagne, Royaume-Uni). « Ces neuf classes représentent plus de 33% de la consommation globale de médicaments en France, et près de 40% des dépenses totales de médicaments, soit 8 milliards d’euros », indique l’assurance maladie. Si aujourd’hui la France n’est plus systématiquement en tête pour le nombre d’unités consommées, elle occupe la première place pour le coût moyen par habitant, soit 1 30 euros pour les neuf classes sélectionnées. L’écart est de 32 euros avec l’Italie, 2^e pays dans ce classement, et de 50 euros avec l’Allemagne. L’étude porte notamment sur les IPP, statines et antihypertenseurs. Rien que pour ces trois classes, le gisement d’économies serait de plus d’1 milliard d’économies. Pour Frédéric Van Rockeghem, directeur de la Cnamts, il s’agit aujourd’hui d’éviter la fuite hors du répertoire par la prescription de spécialités non génériquées. « C’est pour cette raison que nous avons proposé que le PLFSS intègre un objectif de prescription à l’intérieur du répertoire », souligne-t-il….

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 D^r DAVID DARMON, généraliste (Nice), ISNAR-IMG et Vasco de Gama Mouvement

« J’aime la médecine générale et les soins primaires. Je suis totalement pour prendre en charge les patients à 100% mais pas 100% du temps. C’est un choix conjoncturel et générationnel ; on ne fait pas bien son travail si l’on n’a pas de vie personnelle. C’est un équilibre à défendre. Nous voulons la vie de M. Toutlemonde, pas le surmenage ni l’épuisement. Si j’envisage une reconversion ? Probablement,si le gouvernement ne nous donne pas les moyens d’exercer dans des conditions correctes. Il nous manque la cohérence de l’organisation des soins par exemple… Le repos de sécurité existe en milieu hospitalier, il n’existe pas pour les médecins de ville. La démographie en effondrement impose des horaires extensifs, des gardes nombreuses. Parce que la répartition des compétences n’est pas claire, et que l’Etat se désengage. Pas surprenant que les postes de médecine générale ne soient pas pourvus à l’examen classant ! »

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 DR ANNE BOTTET, Département formation du CNGE, (Clermont-Ferrand)

« Notre objectif en enseignant la médecine générale est un niveau de compétence des futurs confrères en phase avec l’actualité. Là où les données validées scientifiques manquent, nous recentrons la réflexion sur le patient, dans son contexte, avec les recommandations et les consensus officiels (EBM). Avec cette démarche réflexive, nous tâchons de savoir comment et pourquoi nous agissons. Nous transmettons des méthodes, des outils d’apprentissage et de raisonnement, pas des recettes ; elles ne rendent pas service à l’étudiant. L’idéal est de commencer cette réflexion le plus tôt possible et durablement dans le cursus. Je rencontre souvent des confrères et consoeurs meurtris par les études universitaires en milieu hospitalier. Ils ont compensé leurs carences par un apprentissage confraternel de terrain. L’université médicale se doit d’apprendre l’exercice réel du champ ambulatoire. »

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 LES GENERALISTES FIERS DE LEURS PRATIQUES CONGRES WONCA

N° 216 - 25/10/2007

Le 13^e congrès européen de la Word Organisation of family doctors (WONCA-Europe, 17-20 octobre, Paris) illustre les bouleversements de la médecine générale. Le praticien affirme sa pratique spécifique en discipline universitaire et fait évoluer son image. Le temps du libéral replié dans son cabinet individuel a fait long feu. Place au généraliste sans inhibition administrative ou scientifique.

La titularisation prochaine des chefs de clinique généralistes ambulatoires ?

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 Accueillez-vous à votre cabinet des stagiaires en médecine générale ?

LA QUESTION DE LA SEMAINE

N° 216 - 25/10/2007

D^r ERIC HENRY, généraliste à Auray - « Oui, depuis quatre ans. L’une des jeunes stagiaires est même devenue ma remplaçante. Je comprends les médecins qui n’en reçoivent pas, car il faut avoir la fibre d’enseignant. J’aimerais aussi avoir des stagiaires de deuxième cycle mais comme le cabinet médical se situe à 150 km de la faculté de médecine, alors ils ne pourront jamais venir. Ce contact avec les jeunes internes est très intéressant….

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 Légère décélération des dépenses en ville

LES REMBOURSEMENTS des soins de ville ont connu une légère décélération à fin septembre : leur taux de croissance sur l’ensemble des neuf premiers mois de l’année « s’établit à 4,9% contre +5,1% à fin août », observe la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM).

Dans le détail, les honoraires médicaux et dentaires ont augmenté de 3,5 % sur les neuf premiers mois de l’année par rapport à la même période l’an passé, tandis que les produits de santé ont progressé de 5,1 % (+ 4,1 % pour les seuls médicaments), soit à peu près au même rythme que les indemnités journalières (+ 5,2 %). Du côté des établissements, les dépenses du secteur médico-social sont en hausse de 6,8 % de janvier à septembre, devant celles des hôpitaux publics (+ 2,6 %) et des cliniques privées (+ 1 %).

Au total, dans le champ de l’ONDAM (objectif national de dépenses d’assurance-maladie), les dépenses ont progressé de 3,9 % sur la période janvier-septembre 2007 par rapport à janvier-septembre 2006, en données corrigées des jours ouvrés (comme à la fin août).

Sur le seul mois de septembre, la caisse nationale relève la « faible croissance des remboursements des honoraires des médecins et dentistes » (à + 1,3 %), « la diminution des remboursements de biologie » (0,7 %), ainsi que le « ralentissement » des versements d’indemnités journalières (+ 2,3 % en septembre contre + 5,6 % sur la période janvier-août 2007).

Au contraire, la CNAM note la « forte croissance des produits de santé » (+ 4,4 % en septembre 2007 par rapport à septembre 2006). Ce taux résulte de l’évolution dynamique des dispositifs médicaux (+ 7,5 %) et de l’augmentation de 3,9 % des remboursements de médicaments.

Le mois de septembre se caractérise également par la reprise de la croissance des dépenses d’hospitalisation.

> A. B.

Le Quotidien du Médecin du : 26/10/2007

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 Les agents de l’hôpital public aux urnes

Le paysage syndical bougerait peu

LES AGENTS de la fonction publique hospitalière (près de 380 000 inscrits sur les listes) ont voté mardi dernier pour élire leurs représentants en commissions administratives paritaires et en comités techniques d’établissement.

Organisé tous les quatre ans, ce scrutin constitue la seule mesure de l’audience des syndicats à l’hôpital public. Il n’est pas non plus sans conséquences pratiques puisque, selon les voies engrangées, les organisations syndicales mandatent des agents dans les comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) des hôpitaux, dans les comités de gestion des oeuvres sociales (CGOS)… et surtout dans les conseils d’administration.

Vingt-quatre heures après le vote, les résultats définitifs n’étaient toujours pas connus. Il apparaissait toutefois que, la participation n’y étant pas été suffisante, un deuxième tour sera nécessaire dans plusieurs départements ou dans certains établissements.

Ayant compilé la moitié des résultats environ, la fédération santé de la CGT estimait la participation en baisse et observait « un relatif statu quo pour les trois grandes organisations syndicales CGT, CFDT, FO ». Selon elle, « la CGT devrait conserver sa place de premier syndicat de la fonction publique hospitalière, avec des écarts qui ne devraient pas évoluer par rapport à 2003 ».

Lors de ce précédent scrutin, la CGT avait obtenu 32,9 % des voix, la CFDT 24,2 %, FO 22,3 %, SUD 7,9 %, l’UNSA 5,1 %, la CFTC 3,4 %, le SNCH 1,1 % et la CFE-CGC 0,3 %.

> K. P.

Le Quotidien du Médecin du : 26/10/2007

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 Le SYMHOP veut faire entendre sa voix particulière

Logo, fiches, stratégie : le Syndicat national des médecins de l’hospitalisation privée (SYMHOP-CSMF) s’organise pour faire entendre la voix de praticiens souvent désorientés dans un environnement mouvant. Et préparer l’avenir.

PARCE QUE les établissements de soins privés sont « secoués » par des mutations dans tous les domaines (tarification, réglementation, structure capitalistique avec l’offensive des fonds de pension, assurance qualité), avec des répercussions directes sur l’exercice des professionnels, le Syndicat national des médecins de l’hospitalisation privée (SYMHOP-CSMF) a décidé de « renforcer » l’expression et la défense de ces praticiens souvent désorientés ; et, en tout cas, pas assez écoutés. « Il y a un déficit d’organisation et de structuration des équipes médicales », analyse le D^r Jean-Paul Ortiz, président du SYMHOP, qui voudrait faire de ce syndicat, créé il y a vingt ans, la « structure de référence » des médecins de l’hospitalisation privée (quelque 40 000 praticiens travaillent dans les cliniques sous des formes diverses, exercice exclusif, mixte…). Une façon aussi de mieux marquer le terrain face aux gestionnaires des établissements et à la FHP (Fédération de l’hosptitalisation privée) qui « n’a pas vocation à être le porte-parole des médecins ».

Les nouveaux défis à relever et les « risques » qui les accompagnent sont légion.

Les nouveaux modes d’allocation de ressources et de tarification (T2A, CCAM technique) « modifient la place et le statut des praticiens », explique le D^r Ortiz. Les missions dites « transversales » (vigilances, lutte contre la douleur, contre les infections nosocomiales, relation avec les usagers…), de plus en plus chronophages, grignotent le temps médical sans être rémunérées. La prise en compte financière de la PDS dans les cliniques (astreintes aux urgences et gardes sur place) ne concerne que quelques disciplines. La montée en puissance des obligations d’assurance qualité et de gestion des risques (certification des établissements, accréditation des médecins, évaluation des pratiques professionnelles) bouscule les habitudes et mérite d’être mieux expliquée.

Et la crise de la RCP (responsabilité civile professionnelle) pour les spécialités à risques n’est pas non plus réglée. « On est encore sur des rustines », diagnostique le D^r Ortiz.

Récifs. Quant à l’évolution « capitalistique » des cliniques, au profit d’opérateurs puissants eux-mêmes rachetés par des fonds d’investissement étrangers, elle change aussi les règles du jeu. « La clinique détenue par trois chirurgiens et deux ORL, c’est fini, résume le D^r Ortiz. Nous sommes face à des fonds qui ne sont plus dans une logique de projet de santé, mais guidés par des impératifs de rentabilité à court terme. »

Le SYMPHOP déplore aussi certaines « aberrations juridiques » :ainsi les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) et les contrats du bon usage du médicament sont signés directement entre l’ARH et les établissements mais aboutissent à des obligations (activité, respect de bonnes pratiques) dont le respect dépend… des médecins.

Face à ces « récifs » qui « menacent de nous faire couler », il convient pour le SYMPHOP d’être plus « visible ». Et sans doute plus actif sur le terrain (ses responsables organisent des déplacements dans chaque région à la rencontre des adhérents). Doté d’un nouveau logo « plus moderne », le SYMHOP (qui entend fédérer toutes les spécialités) a rédigé des fiches « pratiques et synthétiques », autant de clés utiles aux médecins de l’hospitalisation privée. Les quatre premières, qui correspondent aux préoccupations prioritaires des médecins, concernent la permanence des soins dans les établissements privés, les redevances, l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) en clinique et l’accréditation des praticiens par la gestion des risques. Trois autres fiches sont en préparation sur la régulation de l’offre de soins, la nouvelle gouvernance des établissements de soins privés et la CCAM technique.

> CYRILLE DUPUIS

Le Quotidien du Médecin du : 26/10/2007

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 Le ministère et les jeunes médecins s’entendent

Un protocole d’accord dénoue la crise des internes

Un protocole d’accord devrait être signé lundi par le ministère de la Santé et les jeunes médecins à l’issue de la manifestation nationale qui a rassemblé mercredi à Paris entre 10 000 et 20 000 manifestants. Ce document écarte le lien entre conventionnement et installation et met fin au mouvement de grève des internes, des chefs de clinique et des étudiants en médecine, entamé il y a un mois.

Mercredi à Paris, la manifestation a pris des allures de baroud d’honneur(Afp)UN MOIS DE CONFLIT et d’escalade. Une grève des gardes et astreintes, une journée sans interne et, depuis quinze jours, une grève nationale et illimitée des soins… Le mouvement des internes, des chefs de clinique et des étudiants en médecine aura constitué le principal front d’opposition du milieu médical au PLFSS 2008. Mercredi, à l’issue d’une nouvelle manifestation nationale qui a réuni plusieurs milliers de jeunes médecins – 10 000 selon la police, 20 000 selon les organisateurs –, les associations à l’appel du mouvement, l’ISNIH et l’ISNAR-IMG pour les internes, l’ISNCCA pour les chefs de clinique, le SNJMG pour les jeunes généralistes, l’ANEMF pour les étudiants et le directeur de cabinet de la ministre de la Santé ont trouvé un accord sur les modalités d’une sortie de crise. Après plusieurs réunions, ils sont enfin parvenus à s’entendre sur la rédaction d’un amendement à l’article 33 du projet de loi de financement de Sécurité sociale (PLFSS), examiné en ce moment à l’Assemblée nationale. Celui-ci prévoyait initialement de lier le conventionnement à la densité médicale de la zone d’installation. « Le gouvernement s’est engagé à écarter toute mesure relative au conventionnement », indique Chloé Moulin, vice-présidente de l’ANEMF. Des négociations étaient entamées depuis plusieurs jours sur ce sujet (« le Quotidien » du 24 octobre). Le protocole d’accord, que « le Quotidien » s’est procuré, prévoit de mieux définir « les mesures d’incitation lors des états généraux de l’offre de soins ». « Cet amendement commun a été accepté par nos cinq structures et par le gouvernement, enchérit Lionel Michel, porte-parole de l’ISNAR-IMG. Le mouvement de grève va se poursuivre jusqu’à ce que l’amendement soit voté et que le protocole d’accord soit signé ». L’exposé des motifs de ce projet fait le constat des problèmes de démographie médicale et de l’inégale répartition des praticiens, mais il souligne que les mesures incitatives devront être privilégiées. « Les outils conventionnels doivent être modernisés pour s’attaquer à ce délicat problème dans le respect des principes fondamentaux de liberté d’installation », précise le document. Les aides existantes visant à favoriser l’implantation des médecins dans les zones sous-médicalisées – aides de l’assurance-maladie et des collectivités locales – seront complétées « pour répondre aux aspirations légitimes » des jeunes médecins. Le projet d’accord souligne que les représentants des internes, des chefs de clinique, des jeunes généralistes et des étudiants participeront aux états généraux de l’offre de soins qui seront organisés à partir de janvier 2008 sous la direction du P^r Yvon Berland et d’Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins. Il est surtout mentionné que les cinq organisations auront une voix « délibérative » et « majoritaire » lors de ces débats. Les représentants des organismes s’engagent pour leur part à appeler à la suspension immédiate du mouvement de grève. Selon nos informations, la signature du protocole d’accord et la fin de la grève devraient intervenir lundi.

> CHRISTOPHE GATTUSO

Le Quotidien du Médecin du : 26/10/2007

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 Réactions en chaîne à l’hôpital de Quimperlé

Les manifestations et les pétitions n’y auront donc rien changé : la fermeture de la chirurgie viscérale et par conséquent de la maternité de l’hôpital de Quimperlé a été effective courant juillet. Outre la portée hautement symbolique localement d’une fermeture de maternité, cette décision suscite beaucoup de questions et d’inquiétudes quant à l’avenir de cet hôpital à l’ombre du gros établissement voisin de Lorient. Sans que des perspectives claires n’émergent encore.

L’INCERTITUDE et l’incompréhension planent sur l’hôpital de Quimperlé où chacun s’interroge. Que va devenir l’aile B destinée jusqu’à cet été à la chirurgie digestive ? En quoi sera reconvertie l’aile C qui reste consacrée à la chirurgie orthopédique apriori jusqu’à décembre ? Les femmes qui vont accoucher désormais sur Lorient pourront-elles encore à l’avenir poursuivre leur séjour dans ce qui était la maternité de Quimperlé, transformée depuis juillet en centre périnatal avec suites de couches ? Le nouveau pôle mère-enfant, ouvert récemment à Lorient et distant d’une vingtaine de kilomètres, sera-t-il un jour engorgé puisque les femmes vont y venir des secteurs de Concarneau, de Hennebont, désormais de Quimperlé et, peut-être demain, de Carhaix ? A quel service vont être affectés les salariés concernés par les restructurations ?

Même le maire de la ville, également chef de service à l’hôpital, doit se contenter de ce jeu de questions sans réponses. « Maintenant que la chirurgie digestive et que la maternité ont fermé, que vont devenir les urgences assurées 24heures sur24 ? », se demande le D^r Daniel Le Bras. « Tout cela est déstabilisant pour un hôpital général car tout est lié, précise-t-il, avant d’expliquer : L’existence d’une maternité, qui réalisait environ 500accouchements par an, permettait d’avoir une équipe complète avec des anesthésistes et des chirurgiens digestifs. Ces derniers donnaient des avis aux urgentistes. Leur disparition entraîne une diminution de la qualité des soins des urgences. Idem demain avec la fermeture programmée de la chirurgie traumatologique. Le recours aux anesthésistes ne sera plus nécessaire. Ce qui fragilisera encore davantage les urgences. Sans compter que, dans cette situation, les urgentistes ne se sentent plus suffisamment épaulés. Si les urgences disparaissent, cela sera grave pour la population dans ce secteur plutôt rural et compte tenu des problèmes liés à la permanence des soins. » Si ce scénario venait à être concrétisé, d’autres questions ne manqueront pas d’être posées alors. Par exemple : pourquoi avoir construit un nouveau bâtiment tout juste achevé avec des lits de courte durée et des lits de surveillance continue, tous rattachés aux urgences ? Inutile de dire que le sentiment d’une mutation en marche forcée serait encore un peu plus prononcé.

En réalité, les cartes de la restructuration hospitalière désormais engagée à Quimperlé, si elles n’ont pas été abattues avant cet été, semblaient être connues de l’ensemble des acteurs sans que ces derniers n’aient accepté de jouer la même partie. C’est en tout cas ce que pense Jeanne Le Guyader, présidente du collectif de défense de l’hôpital créé en août 2005 mais aujourd’hui en sommeil : « Excepté au tout début, avec notre première manifestation en septembre 2005, les syndicats, les élus et la communauté médicale n’ont pas agi dans la même direction car ils se sont laissé bercer par l’ARH qui promettait d’accompagner la restructuration, ce qui signifiait fermer la chirurgie et la maternité. » Un syndicat a estimé que le collectif lui faisait de l’ombre auprès des salariés. Un autre aurait suivi les directives de l’instance départementale et a fini par démissionner du collectif. Peu d’élus ont rejoint le collectif ou bien, quand ils l’ont fait, c’était à titre personnel. Les médecins auraient préféré miser sur les projets de réorganisation. Sans parler du personnel peu présent ou totalement absent (comme le personnel de la maternité) dans les cortèges ou aux assemblées générales. « C’est regrettable qu’il n’y ait pas eu de mobilisation forte, comme cela a été le cas à Saint-Affrique, souligne Jeanne Le Guyader, car, on voit bien aujourd’hui la limite de cette volonté d’“accompagner la restructuration”, le maître mot de l’ARH, avec une réorganisation qui se fait au coup par coup, sans vision d’ensemble, et une perspective pour nous certaine de voir se poursuivre le phénomène de cascade : hier, la chirurgie et la maternité ; demain, les urgences et ensuite la médecine ! » Cela en serait alors terminé de l’hôpital général tel qu’il a été conçu à la fin des années 1970 après qu’il a été construit pour être au départ un sanatorium. Parmi les projets qui devraient ainsi matérialiser la mue de l’établissement local, celui, innovant, de gérontopsychiatrie devrait aboutir à la fin de cette année. D’ailleurs, le D^r Thierry Bonvalot, chef de service en psychiatrie de l’hôpital de Quimperlé et initiateur du projet, parle volontiers de « mutation » dans le cadre d’une « recomposition hospitalière ». « Au-delà des regrets et des souffrances, le plus important est bien que l’hôpital continue de vivre, considère celui qui a été président de la CME jusqu’en janvier 2007. Tout le monde pouvait faire aisément le diagnostic de la fragilité d’un système : des recrutements rendus difficiles dans certaines spécialités, entre autres chez les gynécologues, la présence d’établissements devenant de plus en plus gros et des enveloppes financières limitées. De plus, certaines activités de chirurgie ne faisaient pas le plein. Avec, en parallèle, des problématiques de santé publique nouvelles. Nous savions qu’il y aurait recomposition, mais pas sous quelle forme. Mais, fondamentalement, on n’a pas raisonné en se disant que l’on prendrait la place de la maternité. D’ailleurs, en tant que président de CME, j’ai toujours défendu la chirurgie et la maternité. »

L’argument sécuritaire. Il aura fallu qu’un décès d’une patiente prise en charge initialement à Quimperlé intervienne au cours de son transfert de Lorient à Rennes, mais soit imputé à l’équipe locale pour que le processus de restructuration actuelle s’engage. « Une enquête administrative a été menée par des médecins de santé publique –ce qui est contestable– et a porté sur l’organisation globale de la chirurgie, explique le D^r Daniel Le Bras. Il a été reproché de ne pas avoir suivi un protocole adapté, sans que l’on voit de quel protocole il s’agit. En réalité, et tous mes collègues maires confrontés à ce type de procédé le disent, on disqualifie une activité en disant qu’elle est dangereuse. La population se pose alors des questions. Dans cette situation, les praticiens cherchent alors à partir, ce qui n’arrange rien étant donné le contexte de démographie médicale que l’on connaît. » Mais le maire a aujourd’hui un autre sujet de préoccupation : les menaces qui pèsent sur le tribunal d’instance de la ville. « Ce sont toujours les populations les plus en difficulté qui pâtissent de la fermeture de ces services de proximité », souligne Daniel Le Bras.

> OLIVIER QUARANTE

Le Quotidien du Médecin du : 26/10/2007

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 Hôpitaux de proximité

Accusant le gouvernement d’une forte volonté restructuratrice, synonyme selon eux de « désastre » pour l’accès aux soins, les comités de défense des hôpitaux de proximité se réunissent tout le week-end à Ivry-sur-Seine. Quelles sont les perspectives d’avenir pour les petits établissements ? Après avoir adopté une ligne très offensive, le gouvernement, qui a confié le dossier – entre autres – à la mission Larcher, se veut plus pragmatique. Cela n’apaise ni l’inquiétude des élus locaux ni n’empêche sur le terrain une impression de fatal engrenage de persister, « le Quotidien » l’a constaté à Quimperlé.

Fabrice Millereau (APVF) : les « inquiétudes » des élus persistent

LE QUOTIDIEN – Maire de Beaumont-sur-Oise, vice-président de l’Association des petites villes de France (APVF), comment décririez-vous la situation dans laquelle se trouvent aujourd’hui les hôpitaux de proximité ? Menacés, préservés… ?

(DR)FABRICE MILLEREAU – Préservés, certainement pas. Menacés, à différents degrés, oui ! Cette situation s’explique par la localisation géographique de ces petits hôpitaux, par leurs besoins de recrutement… Et puis surtout, il y a depuis plusieurs années une volonté des différents gouvernements de réduire les dépenses hospitalières. On tape sur les établissements les plus nombreux qui sont… les hôpitaux de proximité.

L’APVF a rencontré Roselyne Bachelot sur ce sujet précis. Que vous a-t-elle dit ?

La ministre a répondu à nos questions ; elle n’a pas démenti nos inquiétudes. La T2A [tarification à l’activité] sera appliquée à 100 % dès l’an prochain, nous a-t-elle dit, avec peut-être une modulation pour certains hôpitaux. Les regroupements sanitaires seront faits sous l’égide des ARH [agences régionales de l’hospitalisation], ce qui signifie qu’on éliminera les élus du processus…

La perspective des élections municipales (9 et 16 mars) a-t-elle une influence sur ce dossier ? Signifie-t-elle une sorte de trève pour les petits hôpitaux ?

Il y aura une trève, oui, mais elle sera de courte durée. Et sa portée sera de fait limitée dans la mesure où, avec le nouveau régime budgétaire des hôpitaux [les états prévisionnels de recettes et de dépenses ou EPRD ont remplacé en 2006 les traditionnels « budgets »], les EPRD sont à rendre en mars. On souffrira donc après, le calendrier est ainsi fait ! Et on souffrira d’autant plus que, même si les choses commencent à évoluer, les EPRD sont encore un peu faits au doigt mouillé.

Il se dit de plus en plus que les mentalités des élus locaux évoluent sur la question des hôpitaux de proximité, qu’ils comprennent en particulier que des blocs ferment, que les établissements se transforment. Est-ce vrai ?

Les élus locaux ont toujours été très pragmatiques. Je n’en connais pas qui ont voulu défendre des dossiers insoutenables. Quand on défend un hôpital ou un bloc, c’est dans un réel souci de service rendu à la population. Et dans les affaires de fermetures, ce qui est en jeu, c’est le service de santé, bien sûr, mais aussi l’aménagement du territoire. Des territoires sont désertifiés. Ils le sont d’abord par les hôpitaux puis, de ce fait, par les médecins libéraux.

Quelle est la place des questions hospitalières dans l’ensemble des préoccupations des petites villes ?

On en parle beaucoup. L’APVF a déjà consacré deux livres blancs aux petits hôpitaux, elle en prépare un troisième. Nous essayons, avec des positions non butées, de faire avancer les choses. Prenons l’exemple de la coordination public-privé : aujourd’hui, les hôpitaux de proximité et les cliniques travaillent souvent ensemble. Sur ce point comme sur d’autres, nous avons fait, pour beaucoup d’entre nous, notre révolution culturelle.

> PROPOS RECUEILLIS PAR K. P.

Le Quotidien du Médecin du : 26/10/2007

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 L’Ordre de Paris suspendu au vote du CNOM

Les enjeux de la dissolution

C’est aujourd’hui que le Conseil national de l’Ordre se réunit pour prononcer éventuellement la dissolution de l’Ordre de Paris. Que celle-ci soit votée et le président Legmann se trouvera en contradiction avec ses propos antérieurs, qu’elle ne le soit pas et l’Ordre national sera en situation de conflit avec la ministre de la Santé.

Dissoudre ou non, le CNOM décide(S. TOUBON/« LE QUOTIDIEN »)CERTES, ce ne serait pas la première fois qu’un Ordre départemental serait dissous. Car selon le D^r André Deseur, chargé de la communication à l’Ordre national, « il y a eu un ou deux précédents, remontant à de nombreuses années ». Il n’empêche, beaucoup se seraient passés de la réunion en séance plénière des conseillers nationaux qui se tient aujourd’hui à l’Ordre national. Et dont l’ordre du jour, à la suite des déclarations tonitruantes de Roselyne Bachelot en début de semaine (« le Quotidien » du 24 octobre), vient de s’enrichir d’un nouveau sujet : faut-il ou non dissoudre l’Ordre des médecins de Paris ?

Sur le papier, les jeux semblent faits. Les déclarations de Roselyne Bachelot, mentionnant le rapport définitif de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) sur la gestion de l’Ordre parisien, et qualifiant ses conclusions d’« accablantes », semblent apriori fermer la porte à tout sursis pour l’institution parisienne, qui devrait donc être dissoute. Et de trois à cinq conseillers nationaux, nommés par le préfet, devraient être chargés de gérer les affaires courantes et d’organiser de nouvelles élections générales.

Malgré cela, force est de constater que l’Ordre national n’est guère partisan d’une mesure aussi extrême.

Son président, le D^r Michel Legmann, n’a jamais fait mystère de son souhait de « laisser une dernière chance à l’institution parisienne », et nombreux sont les membres du bureau de l’Ordre national qui jugent que le rapport de l’IGAS, à l’origine de la déclaration de Roselyne Bachelot, « ne contient rien qui justifie qu’on pende un homme », selon l’expression d’André Deseur.

Le marteau et l’enclume. Mais l’Ordre a-t-il les moyens de s’opposer à la demande de Roselyne Bachelot ? L’institution nationale est un peu coincée entre le marteau ordinal et l’enclume ministérielle, et passer outre la volonté affichée par la ministre de la Santé risquerait de placer le CNOM dans une situation de conflit avec les autorités de tutelle. Tel conseiller ordinal parisien résume ainsi au « Quotidien » la situation : « Soit le Conseil national écarte la dissolution et c’est l’institution tout entière qui s’expose, soit il prononce la dissolution, et c’est le président Legmann qui se déjuge. »

Mais, dans leur ensemble, les conseillers contactés par « le Quotidien » jugent que la dissolution est à peu près acquise, même si le D^r Zeiger, prédécesseur du D^r Didier Rougemont à la tête de l’Ordre parisien, tempère un peu ce bel unanimisme : « Théoriquement, tout est possible quand il y a vote à bulletin secret ». Pour Gérard Zeiger, cette dissolution serait malgré tout « une mesure de bon sens et de sagesse, compte tenu de la dégradation de l’ambiance au sein de l’Ordre parisien, à condition que dans le même temps soit élaboré un véritable statut de l’élu ordinal, comprenant notamment des dispositions d’ordre fiscal ».

Faute de quoi, estime l’ancien président parisien, la nouvelle équipe risque de se voir reprocher les mêmes faits que la précédente. Un autre conseiller parisien a déjà en tête un scénario : « Cette situation est surréaliste et folle. Le4octobre dernier, au vu des conclusions du prérapport de l’IGAS, le Conseil national de l’Ordre s’est prononcé contre la dissolution. Mais comme depuis, sur la foi du rapport définitif qui est la copie conforme du prérapport, la ministre a demandé la dissolution, le Conseil national va devoir passer sous ses fourches caudines ».

Selon lui, des conseillers devraient toutefois « s’exprimer de façon virulente sur le respect de la parole donnée le4octobre dernier » lors du débat qui précédera le vote, et ce conseiller n’exclut pas que le président national, Michel Legmann, ne soit contraint de « mettre son mandat dans la balance » pour éviter une non-dissolution qui le mettrait en porte-à-faux avec la ministre. Quant au D^r Isabelle Gautier, opposante au D^r Rougemont, et qui « s’interroge actuellement » sur son éventuelle candidature aux élections parisiennes qui se dessinent, elle juge pour sa part que « l’Ordre national est raisonnable et aura à coeur, par la dissolution, de ramener la sérénité dans un conseil parisien tourmenté ».

Une fois la dissolution prononcée – si tant est qu’elle le soit –, le plus dur restera à faire. Car l’Ordre parisien, qui compte plus de 23 000 médecins dans son ressort, devra malgré tout faire « tourner la boutique », selon l’expression d’un conseiller, tout en organisant les élections du nouveau conseil, sans oublier d’annuler la procédure des élections pour le renouvellement par tiers de ses membres, qui étaient régulièrement programmées pour le mois de décembre.

Beaucoup de travail en perspective pour les cinq conseillers nationaux qui seront nommés pour cette tâche ingrate, qu’ils devront assumer en plus de celles qu’ils accomplissent déjà à l’échelon national.

> HENRI DE SAINT ROMAN

Le Quotidien du Médecin du : 26/10/2007

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 Hôpitaux de proximité

Accusant le gouvernement d’une forte volonté restructuratrice, synonyme selon eux de « désastre » pour l’accès aux soins, les comités de défense des hôpitaux de proximité se réunissent tout le week-end à Ivry-sur-Seine. Quelles sont les perspectives d’avenir pour les petits établissements ? Après avoir adopté une ligne très offensive, le gouvernement, qui a confié le dossier – entre autres – à la mission Larcher, se veut plus pragmatique. Cela n’apaise ni l’inquiétude des élus locaux ni n’empêche sur le terrain une impression de fatal engrenage de persister, « le Quotidien » l’a constaté à Quimperlé.

Où souffle donc le vent ?

Dans une très mauvaise direction, répondent sans hésitation les comités de défense des hôpitaux de proximité qui se réunissent ce week-end à Ivry-sur-Seine. Ces usagers, élus, médecins… engagés localement pour le maintien de « leur » hôpital accusent le gouvernement de vouloir la peau des petits établissements.

A Saint-Affrique, une mobilisation spectaculaire de la population(AFP)LA MURE, PAIMPOL, Clamecy, La Réole, Saint-Affrique… Depuis une quinzaine d’années, leurs noms surgissent régulièrement dans l’actualité. Ballottés au gré des crédits qui leur sont accordés, des bras dont ils peuvent disposer, des SROS (schémas régionaux d’organisation sanitaire) qu’il leur faut appliquer et des changements de cap politiques – on ferme, on transforme, on coordonne, on fixe des seuils d’activité (300 accouchements, 2 000 interventions chirurgicales) plus ou moins couperets… –, les « hôpitaux de proximité » (comme on se plaît à désigner les centres hospitaliers de petite taille) traversent actuellement une nouvelle phase de leur histoire mouvementée.

Pour leurs « comités de défense » (1) qui se réunissent tout le week-end à Ivry-sur-Seine (Val-de-Marne) en Coordination nationale, il ne fait aucun doute que la tendance est à la « suppression des sites et des services », le mouvement étant même, selon eux, en voie d’« accélération depuis cet été ». « Chirurgie sur Pertuis, Nogent, Saint-Affrique (partiellement), maternités sur Clamecy, Quimperlé, Lannemezan, Carhaix, Ivry, urgences sur Lézignan, menaces accentuées sur Châtillon-sur-Seine, Belley, Champagnole, Ambert, Auch, Valréas, Cavaillon… » : les chantres de l’offre de soins de proximité déroulent une longue liste d’établissements sur la corde raide, évoquent « un vrai désastre pour tout le territoire », stigmatisent « la multiplication [pour les patients] des déplacements imbéciles, inutiles et dangereux ».

Au cours de leurs débats du week-end, les comités de défense des hôpitaux de proximité entendent bien faire passer au moins deux messages. La demande, tout d’abord, d’« un moratoire vis-à-vis du plan Hôpital2012 » afin de « stopper la destruction des services et des sites ». Le choix, ensuite, d’une opposition « systématique » à « l’idéologie officielle qui fait passer les grands centres et la centralisation (…) comme la seule solution. Nous savons bien, expliquent les défenseurs de la proximité, que tout n’est pas parfait dans un petit centre, mais c’est comme dans un CHU ! Nous ne sommes pas manichéens, mais nous constatons la souffrance de régions entières, et l’accumulation de citoyens de plus en plus éloignés des centres de soins ».

Pragmatisme.Depuis six mois, le gouvernement Fillon s’est-il fait une philosophie sur cette question – ô combien épineuse – des petits hôpitaux ? Le sujet n’est pas occulté. Pour preuve récente : « l’organisation des soins de proximité » est l’un des cinq axes de travail fixés à la mission Larcher, chargée par Nicolas Sarkozy de déterminer avant le printemps les grandes « missions » de l’hôpital (« le Quotidien » des 18 et 19 octobre). Mieux, Fabrice Marchiol, maire de La Mure (Isère) est l’un des 26 membres de la mission Larcher. Tout un symbole si l’on se souvient que l’hôpital de sa ville (quelque 200 lits aujourd’hui) est sans doute celui qui, au début des années 1990, a essuyé les plâtres de la restructuration des petits établissements (fermeture de la maternité, puis de la chirurgie dix ans plus tard, inquiétude aujourd’hui sur le maintien des urgences). On en saura donc plus au printemps…

En attendant, la ministre de la Santé, s’est montrée, à son arrivée avenue de Ségur, très offensive : « Dans les domaines de la chirurgie ou de l’obstétrique, il n’est plus possible de diluer les moyens, surtout quand la ressource première, les médecins, se raréfie », affirmait-elle en juin, n’hésitant pas à parler de seuils d’activité minimale. Elle est depuis devenue plus prudente. Interrogée il y a quelques jours par « la Tribune » (édition du 23 octobre), Roselyne Bachelot, indiquant que seule la guidait dans ses choix « la qualité des soins », s’est voulue plus pragmatique qu’autre chose : « Fermer des plateaux techniques n’est pas une fin en soi, mais une question de sécurité, a-t-elle fait valoir. Mais il ne s’agit pas de fermer les établissements. Quand on fait le bilan des restructurations, il n’y a pas eu de fermetures, mais des reconversions. Le tout est d’oeuvrer dans la concertation, pour trouver une solution consensuelle et favorable aux patients. » Cet oecuménisme de forme se traduit-il sur le terrain ? Les élus n’en paraissent pas convaincus (voir ci-contre le point de vue du vice-président de l’APVF). Pas plus que les professionnels pris dans l’engrenage des recompositions (voir page 4 notre reportage à Quimperlé). Reste que pour s’en tenir aux actes concrets, à Saint-Affrique par exemple, la ministre a plutôt rondement mené son affaire, sa solution de maintien partiel de la chirurgie dans la petite ville de l’Aveyron ayant à peu près satisfait toutes les parties (« le Quotidien » du 19 septembre).

> KARINE PIGANEAU

(1) De leur titre exact « Comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité », ces structures réunissent des usagers, des élus, des personnels hospitaliers, des médecins. Au total, quelque 70 comités dont tous ne sont pas actifs se retrouvent au sein de la Coordination nationale.

Le Quotidien du Médecin du : 26/10/2007

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 Grève des internes : sortie de crise espérée lundi

G.D.L

« C´est un premier pas significatif mais nous attendons le vote de l´amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale aujourd´hui (jeudi) et restons extrêmement attentifs, car nous n´avons pas gagné. Nous serons pleinement satisfaits lundi prochain, lors de la signature du protocole d´accord avec la ministre, qui assurera que nous serons bien associés aux Etats généraux de la santé et de l´offre de soins », tempère Charles Mazeaud, président de l´Association nationale des étudiants en médecine de France (Anemf), qui refuse pour l´instant de parler de sortie de crise. Après voir réuni hier plus de 10 000 internes, étudiants, kinésithérapeutes et orthophonistes dans les rues de Paris, pour exiger le retrait de l´article 33 du Plfss qui prévoit que les conventions médicales doivent déterminer les « conditions » et les « modalités » du conventionnement des praticiens avec l´assurance maladie dans les zones sur médicalisées, un accord de principe a été trouvé sur l´article contesté.

Les cinq structures d´étudiants en médecine, d´internes, de jeunes médecins et de chefs de clinique ont proposé un amendement, accepté par les conseillers ministériels, qui ne fait plus référence à des mesures de conventionnement sélectif ou de déconventionnement. Ce amendement, dont Egora s´est procuré la copie, mais qui n´a pas encore été voté, évoque « les mesures d´adaptation notamment incitatives » et indique que « ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus représentatives des étudiants en médecine, des internes, des chefs de clinique, et des médecins récemment diplômés ou installés avec l´Union des caisses nationales d´assurance maladie ». L´exposé des motifs souligne que le gouvernement entend contribuer à résoudre le problème de la répartition inégale des médecins sur le territoire « dans le respect du principe fondamental de la liberté d´installation, en concertation avec l´ensemble des professionnels de santé et acteurs concernés » et « exclut tout déconventionnement et non-conventionnement ». Les mesures incitatives, qui seraient « privilégiées », devront être définies lors des futurs « états généraux de l´offre de soins », réunis à compter de janvier 2008 sous le pilotage du P^r Yvon Berland. « Nous avons obtenu l´assurance que nos organisations avaliseraient les conclusions des états généraux », précise Lionel Michel, porte-parole de l´Isnar-IMG, intersyndicale représentative des internes de médecine générale.

« Ce geste va dans le bon sens et ouvre désormais la voie à la mise en œuvre des mesures réellement incitatives existantes ou de nouvelles à créer », a réagi la Confédération des syndicats médicaux français (Csmf), qui appelle les grévistes à « cesser leur mouvement pour se consacrer à la préparation des états généraux de l´offre de soins ». Le syndicat présidé par Michel Chassang « veillera au respect des engagements pris par le gouvernement et à leur traduction conventionnelle ». Il reste pour autant mobilisé sur « les autres points noirs du Plfss que sont le retour de la maîtrise comptable et du rationnement des soins, la contractualisation individuelle et la fin de la convention nationale, les attaques contre le secteur 2, la casse du médecin de ville au profit de l´hôpital ». Le syndicat des médecins libéraux (SML) se félicite, quant à lui, de « la fin de la grève des internes » et constate que « ce conflit aurait pu être évité, si, dès le départ, le gouvernement avait écouté ceux qui recommandaient la voie de la souplesse et de la concertation pour un sujet qui mérite une adhésion collective plutôt que de tenter ou de sembler un passage en force ». Le D^r Cabrera appelle le gouvernement et la majorité à éliminer les mesures du Plfss mettant en place les stabilisateurs économiques qui « non seulement constituent une atteinte au principe même de la négociation conventionnelle et fleurent bon la maîtrise comptable mais qui, en plus, risquent d´être comme les radars automatiques : mal réglés et mal orientés ». L´Union régionale des médecins d´Ile-de-France (Urml) a elle aussi fait part de son souhait de « trouver une sortie rapide à cette crise avec des solutions adéquates et pérennes », alors, que dit-elle, « les jeunes médecins de France ont montré leur détermination à s´emparer des questions d´avenir et d´organisation de notre système de santé ».

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 Une hausse de 3,9 % des dépenses d´assurance maladie sur 9 mois

Les dépenses du régime général d´assurance maladie sont en hausse de 3,9 % entre janvier et septembre 2007 par rapport à la même période l´an dernier, selon les données publiées par l´assurance maladie. Le taux de croissance des remboursements de soins de ville sur les neuf premiers mois de l´année s´établit lui à 4,9 % contre + 5,1 % à fin août.

« Les données du mois de septembre confirment par ailleurs la plus forte croissance des produits de santé : + 4,4 % par rapport au mois de septembre 2006, contre + 2,7 % pour les soins de ville hors produits de santé », précise la Cnam. Un écart qui résulte, selon elle, de la faible croissance des remboursements d´honoraires de médecins et dentistes en septembre (+1,3%), de la diminution des remboursements en biologie (-0,7%), du ralentissement de la croissance des indemnités journalières (+2,3% en septembre contre une progression de +5,6 % de janvier à août 2007) et du maintien du niveau élevé du taux de croissance des remboursements de médicaments (+3,9 % en septembre).

Pour les établissements de santé public, le taux de croissance redevient positif (+3,1%) après deux mois de baisse « liée à la récupération des acomptes versés en 2005 pour accompagner la mise en place de la T2A ». S´agissant des cliniques privées, le mois de septembre marque également la reprise une reprise de la croissance des versements (+2,5 % contre – 3% en août). La croissance des établissements médico-sociaux est quant à elle, en forte hausse, atteignant +10,9 % en septembre, contre + 6,3% sur l´ensemble des huit premiers mois de l´année.

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 Eric Ducournau, nouvel administrateur du Leem

Le secrétaire général de Pierre Fabre SA et président de Pierre Fabre Finances International, Eric Ducournau, a été coopté membre du conseil d´administration du bureau du Leem ( Les entreprises du médicament). Ce diplômé de l´Institut d´études politiques de Bordeaux, titulaire d´une maîtrise de droit public, a rejoint Pierre Fabre SA en 2000, après une carrière dans les collectivités locales et dans un cabinet de conseil en stratégie de communication. Il remplace Jean-Pierre Couzinier, ancien directeur général de Pierre Fabre Médicament.

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L’examen du PLFSS 2008 par les députés

 Passes d’armes sur l’avenir de la Sécu « à la française »

Lors de la discussion générale sur le PLFSS 2008, l’opposition a dénoncé un budget qui remet en cause, selon elle, les principes de notre système de Sécurité sociale solidaire. Les nouvelles franchises concentrent les critiques. L’UMP veut croire qu’il s’agit d’un projet de loi « fondateur » qui prépare les réformes structurelles de 2008.

422 milliards d’euros sont en jeu jusqu’à demain derrière les grilles de l’Assemblée(S Toubon/"le Quotidien")LES DÉPUTÉS, qui poursuivent jusqu’à demain l’examen du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2008, un budget qui porte sur des masses financières considérables – 422 milliards d’euros de dépenses toutes branches et tous régimes confondus – se sont livrés, lors de la discussion générale, à de vifs échanges sur l’avenir du système de Sécurité sociale « à la française ». Car une fois dépassé le constat commun d’un déficit 2007 toujours « abyssal » (11,7 milliards d’euros pour le régime général, dont la moitié imputable à l’assurance-maladie), qui révèle au minimum les limites de la réforme de 2004, la voie tracée par ce PLFSS dessine un clivage net entre l’opposition, vent debout contre ce texte, et la majorité UMP, globalement solidaire des choix gouvernementaux.

Rapporteur UMP du PLFSS, le député Yves Bur s’est néanmoins inquiété de « la dégradation des comptes insupportable » et de l’ampleur des déficits sociaux auxquels il convient de s’attaquer « avec plus de vigueur et davantage de rigueur » que par le passé. De ce point de vue, il estime que ce PLFSS, « fondateur, marque le début d’une rupture avec les approches anciennes » en osant bousculer certains intérêts « catégoriels » (les entreprises avec la taxation des stock-options, l’hôpital avec l’accélération de la T2A [tarification à l’activité], les médecins libéraux avec l’expérimentation de nouveaux contrats conventionnels et modes de rémunération, ou encore les jeunes médecins avec le débat sur la liberté d’installation).Yves Bur veut croire que ce texte pose les jalons d’une « nouvelle phase » qui se déploiera en 2008 avec les réformes structurelles du financement de la santé (ce qui relève de la solidarité nationale, de la responsabilité individuelle) et de l’organisation de l’offre de soins (agences régionales de la santé ou ARS). Un processus qui conduirait à « moderniser » et à « consolider » notre protection sociale.

Fraysse (PC) : le « cynisme » du gouvernement. L’opposition fait exactement l’analyse inverse. A gauche, la plupart des critiques ont roulé contre la logique de « privatisation de la Sécurité sociale » qui serait portée par ce projet de loi et annoncerait les choix encore plus radicaux l’an prochain. Pour le député PS, Jean-Marie Le Guen, responsable des questions de santé pour le groupe socialiste, « le modèle français d’assurance-maladie est en jeu ». L’élu de Paris affirme que ce PLFSS « intérimaire, jusqu’aux élections municipales de 2008 », ne fera qu’« accentuer la crise financière et conduira dès l’an prochain à un cocktail de « déremboursements et taxes nouvelles, TVA sociale et augmentation de la CRDS (contribution au remboursement de la dette sociale) ». Quant aux franchises, le député y voit une mesure « à côté de la plaque, qui contribuera à la déréglementation du système ».

Dans sa question préalable, Jacqueline Fraysse (PC, Hauts-de-Seine) a longuement dénoncé de son côté le « cynisme » d’un gouvernement conduisant une politique de « démolition de notre système solidaire où chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon ses besoins ».L’élue communiste a fustigé l’instauration de franchises médicales qui « s’appliqueront plein pot » pour les malades graves, dès lors qu’ils dépasseront le plafond de la CMU. « Vous puisez dans la poche des plus fragiles tout en leur expliquant que c’est pour leur bien ! »,a-t-elle lancé (le gouvernement a annoncé que le produit des franchises serait affecté au plan Cancer, à la maladie d’Alzheimer et aux soins palliatifs). Martine Billard (Verts) s’est indignée pour sa part de la désormais « longue » liste des restes à charge (forfait hospitalier, forfait de 1 euro par acte, de 18 euros sur les actes lourds, ticket modérateur, dépassements…), à laquelle s’ajouteront les fameuses franchises. « Ce sont les assurés et encore plus les malades qui paieront. »

Bruit de fond.Ces critiques parlementaires sur l’avenir de la Sécu peuvent-elles rencontrer un large écho dans l’opinion ? Elles interviennent en tout cas dans un contexte où se multiplient les mises en garde d’acteurs du monde de la santé, créant un bruit de fond menaçant. La Mutualité française a fait paraître dans la presse quotidienne, le 23 octobre, une spectaculaire campagne de communication mettant en scène Ségolène Royal, Nicolas Sarkozy et les « 38millions de personnes protégées par une mutuelle ». Objectifde cette offensive :le rappel de l’attachement des électeurs français à un « système de santé efficace et solidaire ». Pas en reste, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) publiera en fin de semaine, dans la presse professionnelle, une publicité sous forme d’affiche à apposer dans les cabinets médicaux, intitulée « Attention danger ! le rationnement des soins, c’est pour 2008 ». Le syndicat stigmatise le risque de « médecine à deux vitesses », la limitation des prescriptions et des examens,ou encore le « flicage » des arrêts de travail. Et il invite les patients à se « mobiliser » pour préserver la qualité des soins…

> CYRILLE DUPUIS

Le Quotidien du Médecin du : 25/10/2007

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