Revue de presse du 26 Avril 2008

Médicaments : les dépenses en baisse de 1,8% au premier trimestre

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/3...

   

Nicolas Sarkozy en toute franchise

P-Y.P.

Rappelant qu´il y avait en France près d´un million de personnes atteintes d´Alzheimer, Nicolas Sarkozy, lors de son intervention télévisée, a rappelé qu´il a « dû créer la franchise médicale qui a rapporté 850 millions d´euros » pour les malades qui en sont atteints, ainsi que pour la lutte contre le cancer, et les soins palliatifs. Le président confirme donc la destination des franchises, répondant ainsi à ceux qui, comme certains directeurs de retraite, en doutaient, et ajoutant que la décision de les créer avait été « difficile » à prendre.

Le ministère de la Santé rappelle de son côté que 236 millions d´euros sont affectés à la lutte contre le cancer « via la médecine de ville », 307 millions sont destinés aux établissements de santé, 89 aux soins palliatifs, et 160 au secteur médico-social. Un rapport doit être transmis à l´automne aux parlementaires lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

C´est peu de dire que les médecins ont été déçus par la prestation du Président de la République. Et ils ne l´envoient pas dire. « La santé ne compte donc pas pour notre Président ? », s´interroge François Charles Cuisigniez, président de la Csmf Jeunes médecins. « Nos patients s´interrogent et s´inquiètent quant à l´évolution des franchises médicales et des déremboursements, sur l´accès aux soins, la réforme de l´assurance maladie et du monde hospitalier. Les jeunes médecins ont besoin d´être rassurés sur leur avenir professionnel… » Et d´énumérer les points d´interrogation : liberté d´installation, évolution de l´exercice et de la rémunération, démographie médicale… Force est de reconnaître que le président de la République n´a pas consacré une minute à la santé, à part justement sur les franchises.

François Aubart, président de la Coordination syndicale hospitalière (CMH) fait le même constat, regrettant que l´hôpital ne l´ait intéressé que 24 heures, le temps d´un passage à Neufchâteau dans les Vosges la semaine dernière. Mais le leader de la CMH relève que Nicolas Sarkozy « a renouvelé sa foi en les patrons responsables ». « Mais ne sait-il pas, poursuit François Aubart, que les directeurs d´hôpitaux…. ont depuis 30 ans participé à la mauvaise gestion de l´hôpital ? » En ne disant pas un mot ni sur les infirmières ni sur les personnels hospitaliers, « et en faisant comme si les médecins étaient réduits à une mission de contremaître distribuant des soins de grande surface », le Président, selon le leader de la CMH, s´en remet au rapport Larcher. « La méthode est mauvaise », conclut-il, amer, et pronostiquant la disparition du service public à l´hôpital.

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Assurance maladie : croissance modérée des soins de ville au premier trimestre

Les dépenses de soins de ville ont augmenté de 2,1% au premier trimestre 2008 (par rapport au premier trimestre 2007), selon les chiffres que vient de communiquer la Caisse nationale d´assurance maladie (Cnam).

Ce pourcentage recouvre en fait des évolutions assez différentes selon les postes de dépenses concernés. Ainsi, les remboursements de médicaments diminuent de 1,8% au premier trimestre sous l´effet conjugué de la mise en place des franchises (0,50 euro par boîte) et d´une baisse du nombre de boîtes vendues.

En revanche, les autres dépenses de soins de ville augmentent à un rythme plus élevé : 3,3% par rapport au premier trimestre 2007. Les remboursements des actes des généralistes augmentent de 3,2%. Une évolution qui, selon la Cnam, s´explique essentiellement par la hausse des tarifs des consultations intervenue en juillet 2007. En revanche l´activité des généralistes est en régression de 1% au premier trimestre. En ce qui concerne les spécialistes, les remboursements évoluent au rythme de 3,5%.

Les dépenses de biologie sont quasiment stables (-0,3 % au premier trimestre par rapport à la même période de 2007). C´est là, essentiellement, la conséquence de certaines baisses de tarifs prises dans le cadre du plan de redressement de l´assurance maladie de l´été dernier.

En revanche la croissance des remboursements des actes des auxiliaires médicaux demeure soutenue (7% au premier trimestre) malgré un léger tassement par rapport au rythme enregistré l´an dernier (8,1%).

Hors soins de ville, les versements aux cliniques augmentent de 1,6% au premier trimestre et ceux des hôpitaux publics de 8,8%. Ce dernier pourcentage tient en grande partie à un « effet statistique » en raison de la modification des modalités de calcul de la T2A et de la récupération au début de l´année 2008 des factures de soins effectués en 2007.

Si on prend en considération non pas les dépenses du premier trimestre mais celles des douze derniers mois (d´avril 2007 à mars 2008) la hausse des dépenses de soins de ville est de 4,1% et celle des hôpitaux de 4%, par rapport aux douze mois précédents.

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Hôpitaux et cliniques évoluent : la quasi-totalité appartiennent à un réseau ou a noué un partenariat

P-Y.P.

Alors que la réforme de l´hôpital est prévue pour prochainement, l´enquête* dont les services du ministère de la Santé publie les résultats, apporte sa contribution au débat, en analysant les évolutions suivies tant par les hôpitaux que par les cliniques. On apprend par exemple, que la quasi-totalité des établissements (95 %) appartient à une structure de coopération telle qu´un groupement de coopération sanitaire, un réseau inter-hospitalier, un réseau ville-hôpital ou a noué un partenariat. D´après la direction de la recherche, des études, de l´évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de la Santé, ces structures de coopération « se sont fortement développées » en quatre ans. « Les réseaux de soins entre établissements sont les plus répandus » et concernent 85 % des établissements publics ou privés. « A cet égard, depuis 2003, l´évolution est surtout le fait des établissements privés à but lucratif ou non…. »

Deuxième constat dressé par l´étude : « depuis 2003, les établissements se recentrent sur l´activité de soins ». Ce qui signifie qu´ils externalisent ou mutualisent un certain nombre de fonctions, comme l´hôtellerie, les activités techniques ou médico-techniques. Là encore, le phénomène se rencontre plus souvent dans le secteur privé : 90 % des cliniques externalisent la restauration, la blanchisserie ou l´élimination des déchets, et 50 % des activités médico-techniques (radiologie, laboratoire, blocs, etc.). Alors que seul un quart des hôpitaux gère en réseau la fonction « restauration, linge, ou déchets » et qu´un cinquième gère en réseau les activités médico-techniques. La tarification à l´activité peut amplifier ce mouvement, selon les auteurs de l´étude.

Troisième constat : le développement de l´activité ambulatoire. Entre 2003 et 2006, elle s´est développée de 26,8 %. L´augmentation est plus marquée dans le secteur commercial (+ 33,1 %), mais le privé à but non lucratif suit (+ 23,9 %) et même les hôpitaux publics (+21,3 %).

Huit établissements sur dix ont déclaré le développement d´activités transversales, telles que la prise en charge de la douleur ou des soins palliatifs. Un établissement sur deux a élargi ses activités. En revanche, 20 % ont transférer leurs activités à d´autres établissements ; 10 % en ont supprimé une ou plusieurs ; 20 % ont fusionné partiellement ou totalement avec un autre établissement. Ces mouvements s´observent davantage dans le secteur privé lucratif ou non, mais ils s´observent aussi dans le public.

Sous la pression de la T2A, mais aussi pour répondre aux exigences des patients et aux impératifs de qualité et de sécurité, les établissements ont multiplié les outils de suivi de leurs activités, qu´il s´agisse du passage aux urgences, du circuit du médicament, de la gestion des dossiers patients. A cet égard, la moitié des établissements disposent d´un système d´information permettant de consulter ou d´alimenter le dossier médical d´un patient en interne (contre 30 % en 2003).

* Hôpitaux et cliniques en mouvement ; changements d´organisation de l´offre de soins et évolution de l´attente des patients par Marie Cordier, parue dans Etudes et résultats n°633 d´avril 2008. Direction de la recherche, des études, de l´évaluation et des statistiques (Drees)

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Expertise médicale judiciaire : le Médiateur de la République planche sur une réforme

Pamela Messi

A force de recevoir de la part de citoyens des courriers contestant des décisions de justice s´appuyant sur des expertises médicales judiciaires, le Médiateur de la République, Jean-Paul Delevoye, a décidé d´étudier la question. Sa conclusion est sans appel : « une réforme apparaît désormais nécessaire ».

« L´avis de l´expert, aussi précieux soit-il, ne doit pas se substituer à la décision. Dans le domaine judiciaire, si l´expert apporte un savoir, le juge garde l´autorité, rappelle Jean-Paul Delevoye dans le Journal du Médiateur de la République. Mais nous avons vu, notamment au fil de certaines « affaires » qui ont fait l´actualité ces dernières années, les limites de rupture du point d´équilibre, pourtant nécessaire, entre expertise et décision. » On pense, évidemment, à l´affaire d´Outreau.

Le Médiateur de la République n´a pas le pouvoir d´intervenir dans une procédure engagée devant une juridiction, ni de remettre en cause le bien-fondé d´une décision juridictionnelle, pas plus que de juger de la validité ou non d´une expertise. Mais il a la faculté de faire des recommandations à l´organisme mis en cause et, surtout, d´élaborer des réformes en « partenariat » avec les parlementaires. Ce que Jean-Paul Delevoye a bien l´intention de faire.

Pour commencer, il propose de modifier les modalités d´établissement de la liste nationale des experts judiciaires, actuellement dressée par la Cour de cassation. Le Médiateur envisage de confier cette tâche à une commission nationale associant des magistrats et des experts, mais aussi les représentants des ordres et organismes professionnels concernés, et des usagers.

La pertinence scientifique des arguments et des conclusions des experts seraient ensuite contrôlée : l´expert devrait expliciter sa démarche méthodologique et présenter un pré-rapport soumis à un débat contradictoire. Les magistrats évalueraient la qualité des réponses données aux questions posées.

En gage de leur impartialité, les experts pourraient avoir à faire une déclaration d´indépendance lors de chaque désignation. Le risque de conflit d´intérêt se trouverait alors réduit.

Au cours de la procédure, Jean-Paul Delevoye insiste également sur l´importance du respect du principe contradictoire, « insuffisamment mis en œuvre dans les expertises » selon lui. Les parties ayant « souvent le plus grand mal à se faire préciser la méthodologie et à pouvoir discuter les conclusions de l´expert, ainsi qu´à obtenir la communication des pièces nécessaires ». Une solution pourrait consister à condamner la partie défaillante à une astreinte journalière jusqu´à communication des informations.

Enfin, le droit à l´expertise dans le cadre d´une procédure judiciaire ne doit plus être compromis par son coût, estime le Médiateur, qui réclame à la fois une transparence et une harmonisation des honoraires. « Le niveau des tarifs devant aussi correspondre à la qualité et au niveau de complexité de l´expertise », précise-t-il.

Avant que la crédibilité de la justice et de la médecine ne se trouve définitivement entachée, Jean-Paul Delevoye veut soumettre – certainement dans les mois qui viennent – ses propositions au gouvernement et au Parlement. Il souhaite, dit-il, que l´expertise renoue avec ses principes fondateurs : fiabilité, loyauté et impartialité.

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Plus de 200 000 dossiers pharmaceutiques créés

Après l´autorisation donnée par la Commission de l´informatique et des libertés d´étendre l´expérimentation du dossier pharmaceutique, l´Ordre national des pharmaciens a recensé les officines prêtes à être équipées. Actuellement, plus de 500 pharmacies proposent le dossier pharmaceutique, 210 000 dossiers ont été créés et ils ont déjà fait l´objet de près d´un million de consultations par les pharmaciens.

Créé par la profession, le dossier pharmaceutique permet au pharmacien de prendre connaissance des médicaments qui ont été délivrés au patient au cours de quatre derniers mois. Ce dossier n´est consultable qu´avec l´accord du patient et en sa présence, puisqu´il est nécessaire de disposer de la carte Vitale de ce dernier pour l´ouvrir.

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Bilan d’étape

Y a-t-il une façon objective de faire le bilan d’un homme ou d’une politique ? Probablement pas. Jeudi soir sur le petit écran, Nicolas Sarkozy a dressé le sien, plutôt flatteur, évidemment. Mais, s’agissant de la santé, une année ne suffit guère pour avancer un avis définitif. Selon que l’on est patient ou médecin… Que l’on incline à droite ou que l’on penche à gauche… Selon, surtout, que l’on regarde ce qui a été accompli ou que l’on mesure ce qui reste à faire, on dira que le président s’est fourvoyé ou qu’il a fait des merveilles.

Sans prétendre à l’impartialité, Le Généraliste tente, néanmoins, cette semaine, de montrer ce que sont devenus les vingt principaux engagements santé du candidat Sarkozy. Nous en tirons la conclusion que, mine de rien et quoi qu’on en dise, les positions et les curseurs ont bougé. Le compte à rebours a commencé pour la création des futures ARS et la régionalisation n’est plus une option. Le plan Alzheimer a hissé les pathologies du vieillissement au rang de priorité nationale. A l’hôpital comme en ville, le cap est mis sur les regroupements, le partage des tâches et la diversification des modes de rémunération.

Certes, ce sont là plus des prémices de changements futurs, que « la rupture » libérale dont certains rêvaient. Peut-être est-ce un mouvement de fond qui s’engage. Mais difficile d’en estimer l’ampleur, faute de savoir à quel remembrement sanitaire il conduira vraiment. L’homme pressé qui est arrivé il y a un an à l’Elysée nous avait pourtant accoutumé à plus de célérité et d’idéologie. Au point que l’on ressente parfois une impression de surplace (ou de volte-face ?) dans le domaine de la santé. Il faut dire que la conjoncture exécrable ne permet guère d’entreprendre une réforme au pas de charge. Et le sort funeste réservé à quelques dossiers emblématiques, comme la FMC et le DMP, donne parfois un sentiment de retour en arrière. Enfin, la recherche du consensus prend du temps et amène la ministre à élargir à l’envie le tour de table , avant de s’exprimer. Depuis novembre, les Egos se sont éternisés, mais tout le monde y a eu sa place ; en décembre, les « anti » ont réintégré la Convention ; en janvier, les trois principaux syndicats de PH ont signé l’accord sur les comptes épargne-temps ; et on ne compte plus les rapports qui s’accumulent avenue de Ségur… « Ensemble, tout devient possible ! » Appliqué au pied de la lettre, le slogan du candidat Sarkozy nuit un peu à la visibilité de la politique actuelle, mais servira peut-être de fondement à celle de demain. Car d’ici l’été, les choses devraient se décanter rapidement. Et Roselyne Bachelot – dont Nicolas Sarkozy saluait il y a peu la propension à jouer collectif – devra faire montre d’abnégation pour aborder les sujets qui fâchent. L’affaire dite « des lunettes » lui a donné un avant-goût de ce qui l’attendait… Bon courage !

Dossier réalisé par Jean Paillard, directeur de la rédaction

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Ses vingt promesses passées au crible

Les généralistes, plus encore que le reste des Français, ont élu très largement Nicolas Sarkozy à la présidence de la République. Un an après, le scepticisme semble de rigueur dans la profession également. Est-il fondé ? Pour le savoir, Le Généraliste a décidé de reprendre les vingt propositions phares du candidat Sarkozy dans le domaine de la santé et de la protection sociale et d’étudier leur état d’avancement. Nous avons épluché sa profession de foi électorale « Mon projet », ses principaux discours et interviews pendant la campagne électorale ainsi que la convention santé de l’UMP de juin 2006 qui a permis, sous la houlette de feu Paul-Henri Cugnenc et du D^r Philippe Juvin, d’élaborer la feuille de route du quinquennat. Le plan Alzheimer et les franchises ont déjà été mis en place. Nombre de chantiers sont déjà bien avancés comme les Agences régionales de santé, l’hôpital ou la lutte contre les fraudes et les abus. D’autres sont en cours de réflexion, en particulier la recherche de nouvelles recettes pour la Sécu, les ALD ou les mesures démographiques. A l’automne, le gouvernement présentera une grande loi sur « la modernisation de l’organisation des soins ». Mais les généralistes n’ont toujours aucune visibilité sur le C à 23 euros, même si le principe semble acquis.

Chasse au gaspi [en chantier] Bercy super flic

« Soyons intraitables avec les abus, les fraudes et les gaspillages et nous verrons différemment le problème du déficit. » (Interview au Généraliste le 9 février 2007)

Une délégation interministérielle de lutte contre la fraude vient d’être lancée mi-avril sous la houlette de Bercy. L’idée est de croiser les informations entre les différentes administrations pour mieux cibler les fraudeurs. La Sécu poursuit également activement sa politique de traque des abus : les arrêts de travail, en particulier, sont dans la ligne de mire. En revanche, la création d’une nouvelle « carte de santé sécurisée » évoquée par le candidat Sarkozy n’est plus à l’ordre du jour.

Recettes [en débat] De nouvelles pistes

« S’inscrire dans le cadre d’une réforme globale du financement de la protection sociale. » (Convention santé de l’UMP du 27 juin 2006)

Après avoir « coûté » un certain nombre de sièges à la majorité aux législatives de 2007, la TVA sociale a fait long feu. Désormais, le gouvernement table sur de nouvelles pistes de financements, plutôt que sur des hausses de prélèvements. La plus sérieusement envisagée est la « taxe nutritionnelle » qui devrait vraisemblablement être inscrite dans le Plfss pour 2009. Le prochain budget de la Sécu devrait aussi s’attaquer, en partie au moins, aux « niches sociales » qui représentent une assiette de 40 milliards d’euros. En 2007, les stocks options ont déjà été marginalement taxées au profit de la Sécu.

Franchises [achevé] Votées, appliquées, critiquées…

« La franchise que je propose est un système responsabilisant, mais également juste. » (Interview au Généraliste le 9 février 2007)

Elles ont été instaurées dès le 1^er janvier 2008. Ferme sur les principes, le chef de l’Etat a néanmoins admis d’en modifier les contours et les montants. Elles portent donc sur les actes et les postes de dépenses les plus dynamiques : médicaments, transports, actes paramédicaux. Nicolas Sarkozy a également évolué sur l’objectif de cette mesure, impopulaire mais finalement consentie par les Français : d’abord justifiée au nom de la « responsabilisation des assurés » et de la recherche de l’équilibre financier puis, finalement, par l’émergence de dépenses nouvelles liées à la maladie d’Alzheimer, le cancer et les soins palliatifs. Outre les enfants, son exonération a été étendue aux bénéficiaires de la CMUC et aux femmmes enceintes mais pas aux malades chroniques qui, du coup, sont devenus les fers de lance d’une mobilisation à bas bruit qui ne semble pas fléchir.

Dépendance [en débat] Mais qui va payer ?

« Je créérai une cinquième branche de la protection sociale pour consacrer suffisamment de moyens à la perte d’autonomie. » (« Mon projet », document de campagne)

De la notion d’une cinquième « branche » comme le sont déjà la maladie, les accidents du travail, la famille et la vieillesse, on est passé au fil des mois à l’idée d’un cinquième « risque ». Le glissement sémantique est loin d’être innocent. Il colle en effet davantage au souhait de Nicolas Sarkozy de développer l’assurance individuelle contre le risque de dépendance. Dans son discours de politique sociale en septembre 2007, il en a appellé aux « investisseurs privés ». Le chantier a été confié au ministre du Travail, Xavier Bertrand, qui a commencé ses consultations début avril. Sans surprise, les syndicats se sont déclarés plutôt favorables à un financement par la solidarité nationale. Le gouvernement présentera ses propositions au début du mois de mai.

Lunettes [en panne] Par le petit bout de la lorgnette

« Je souhaite considérablement améliorer le remboursement des frais dentaires et optiques. » (Interview au Généraliste le 9 février 2007)

Le ballon d’essai, volontaire ou non, de Roselyne Bachelot n’a pas manqué de faire réagir. Après avoir déclaré, il y a quinze jours, au Grand Jury RTL/LCI/Le Figaro que la question du transfert du remboursement de l’optique aux complémentaires était « posée », la ministre a rapidement fait marche arrière devant le tollé suscité.

Panier de soins [en débat] Vers un nouveau « Yalta »

« Nous ne pourrons pas faire l’économie d’un débat sur la redéfinition des lignes de partage entre les périmètres respectifs d’intervention des régimes de base et des régimes complémentaires. » (Discours à la convention santé de l’UMP du 27 juin 2006)

En septembre 2007, le président de la République a annoncé sa volonté d’engager « un grand débat sur le financement de la santé ». En mars, la ministre de la Santé a indiqué un éventuel texte législatif sur les transferts aux mutuelles dans le courant « du premier semestre 2009 ». Cela aura été la seule évocation de ce sujet sensible dans l’opinion mais en pleine réflexion à Matignon. Les députés de la majorité ont déjà manifesté leur inquiètude alors que 8 % des Français sont dépourvus de mutuelle.

ALD [en débat] Une réforme, mais laquelle ?

« Je souhaite qu’on procède à une évaluation approfondie, sur des bases médicales, du dispositif des ALD. » (Discours à la convention santé de l’UMP du 27 juin 2006)

Un consensus existe sur le diagnostic. Les ALD sont un système relativement inégalitaire et surtout très difficile à soutenir financièrement sur le long terme. Mais les avis sont très partagés sur l’opportunité de lui substituer un « bouclier sanitaire », notamment défendu par Martin Hirsch, le haut commissaire aux Solidarités actives. Un rapport a été remis sur le sujet cet automne. Mais Roselyne Bachelot et Eric Woerth ont, tout deux, exprimé à plusieurs reprises leurs « réserves ».

DMP [en débat] La politique des petits pas

« La nécessité du DMP est réaffirmée. Je préfère qu’on évite toute précipitation sur ce dossier très complexe et qu’on prenne le temps de l’expérimentation. » (Discours à la convention santé de l’UMP du 27 juin 2006)

Le dossier médical personnel n’a effectivement pas vu le jour au 1^er juillet 2007 comme initialement prévu par la loi. Dès sa prise de fonction, la ministre de la Santé l’avait d’ailleurs jugé « au point mort ». Une relance devrait néanmoins être entreprise dans les prochaines semaines. En décembre, Roselyne Bachelot avait nommé une « task force » sous la houlette de Michel Gagneux pour formuler des propositions sur le cadre stratégique du DMP, l’amélioration de la gouvernance et de la concertation. La publication de ce rapport est imminente. Selon un autre rapport très critique remis par l’Igas en octobre, le DMP ne pourra matériellement pas voir le jour avant 2010, voire même 2012.

ARS [en chantier] Un toit en 2010

« Je soutiens la création d’Agences régionales de santé. Elles auront pour mission de mieux adapter l’organisation et le financement des politiques de santé aux spécificités territoriales. » (Discours à la convention santé de l’UMP du 27 juin 2006)

On l’avait presque oublié, mais les ARS étaient déjà inscrites en germe dans la loi d’août 2004. La cadence a été sérieusement accélérée depuis l’arrivée à l’Elysée de Nicolas Sarkozy. Roselyne Bachelot s’est vu remettre en début d’année deux rapports très techniques sur les possibilités de mise en oeuvre des agences par l’ancien préfet, Philippe Ritter, et par le député du Bas-Rhin, Yves Bur. Les ARS seront l’un des volets de la loi sur l’organisation des soins que la ministre présentera à l’automne. Roselyne Bachelot a récemment estimé que les agences devraient pouvoir fonctionner effectivement dès janvier 2010.

Hôpital [en chantier] La grande réforme du président

« Je ne suis pas favorable à la fermeture des hôpitaux locaux. » (Interview au Généraliste le 9 février 2007)

Elu président de la République, Nicolas Sarkozy avait consacré un de ses tous premiers déplacements en province à l’hôpital de Dunkerque où il avait annoncé que l’hôpital serait un champ de réforme prioritaire. Roselyne Bachelot a donné le ton dès sa prise de fonction. En visite à Metz, elle avait dit vouloir « accélérer le pas » sur les restructurations hospitalières. Le chef de l’Etat a repris quasiment entièrement à son compte les conclusions du rapport Larcher dans un discours sur l’hôpital, à Neufchâteau, dans les Vosges. Les petites structures devront se reconvertir dans la prise en charge du grand âge et de la dépendance. Elles seront également financièrement incitées à se regrouper en « communautés hospitalières de territoire » autour de CHU. L’hôpital sera également l’un des volets de la loi sur l’organisation des soins.

Université [en chantier] La filière à dose filée

« Le numerus clausus sera desserré et donnera lieu à une programmation pluri-annuelle. » (Discours à la convention santé de l’UMP du 27 juin 2006)

Le numerus clausus a été légèrement augmenté cette année à 7 300 places et l’objectif est de 8 000 en 2010. Une réforme de la première année de médecine est en cours. Elle devrait notamment permettre des réorientations précoces. En outre, la création d’un nouveau corps d’enseignants en médecine générale a été votée par le Parlement en janvier. Mais les enseignants ont été très déçus d’apprendre la semaine dernière que seulement huit postes d’associés à mi-temps sont créés cette année.

Regroupement [en chantier] 200 maisons en 2009

« Je souhaite donner aux généralistes des possibilités d’améliorer les conditions d’exercice en leur permettant de se constituer en cabinet de groupe. » (Interview au Généraliste le 9 février 2007)

Les maisons de santé pluridisciplinaires ont le vent en poupe. Elles ont été plébiscitées par les professionnels comme par les pouvoirs publics lors des Etats généraux de l’offre de soins au point que Roselyne Bachelot a annoncé, en février, une aide financière de 50 000 euros par projet pour cent maisons de santé dès 2008. Convaincu, Nicolas Sarkozy a doublé la mise la semaine dernière : cent maisons supplémentaires verront le jour en 2009. En revanche, on ne sait pas encore par qui et de quelque manière cette aide va être attribuée. La question du salariat d’un médecin par un autre est au point mort. Et pour cause, elle ne semble pas faire recette dans la profession.

Délégation [en chantier] Feu vert de la HAS

« Ouvrir la voie à la délégation de certains actes diagnostics et thérapeutiques, ce qui peut aider les généralistes à mieux s’organiser, donc à maîtriser leur charge de travail. » (Interview au Généraliste le 9 février 2007)

Ce sujet a fait, en avril, l’objet de la seconde journée de synthèse des Egos consacrée aux spécialistes de premier recours et aux autres professionnels de santé. Hormis certains syndicats infirmiers libéraux inquiets de passer sous la coupe des généralistes dans les maisons de santé, la nécessité d’améliorer la coopération inter-professionnelle s’impose. La HAS a publié la semaine dernière une recommandation dans ce sens. Certains éléments pourraient se retrouver dans la loi de l’automne sur l’organisation des soins. Dans le budget de la Sécu pour 2008, la délégation de la vaccination anti-grippale aux infirmières avaient déjà été inscrite. Mais elle n’a pas pû être utilisée à temps, faute d’encadrement législatif.

Démographie [en débat] Entre carotte et bâton

« Est-il normal que la densité de l’offre de soins varie du simple ou double entre départements pour les médecins de ville ? » (Discours à la convention santé de l’UMP du 27 juin 2006)

En octobre dernier, une mesure du Plfss envisageait des modulations du conventionnement en fonction de la densité. Elle a jeté dans la rue étudiants et internes en médecine obligeant le gouvernement à faire marche arrière. Les Egos ont envisagé des pistes plus « soft » qui devront être traduites dans les négociations conventionnelles qui s’ouvrent. Les syndicats des internes ont déjà prévenu que le retour des mesures coercitives serait vécu comme un casus belli. Les syndicats de médecins agitent également le chiffon rouge. La ministre avait dit en février « ne pas exclure d’envisager, de manière ciblée, et dans des cas très spécifiques, des mesures de régulation respectueuses de la solidarité intergénérationnelle dans les zones très surdotées ». Au directeur de l’Uncam de traduire à présent cette phrase sybilline.

C à 23 euros [en chantier] Oui, mais quand ?

« Je suis clairement favorable à ce que la rémunération des actes des généralistes soit enfin alignée sur celle des spécialistes. » (Interview au Généraliste le 9 février 2007)

Pendant la campagne, Nicolas Sarkozy s’était non seulement montré favorable au principe du C = Cs. Mais il pronait aussi un alignement très rapide, sans toutefois prendre aucun engagement sur la date. En mars dernier, Roselyne Bachelot a estimé que les « conditions sont réunies pour porter la consultation à 23 euros » puisqu’« il n’y a pas eu de dérapages des dépenses de l’assurance-maladie ». Mais, de fait, cette revalorisation ne pourra pas intervenir avant le début de l’année prochaine. Car, même si l’assurance-maladie et les syndicats de médecins libéraux tombent sur un accord dans les semaines qui viennnent, une période d’observation de six mois est désormais nécessaire avant son application effective.

Rémunération [en débat] Plus de choix

« Je veux ouvrir de nouveaux espaces de liberté tarifaire aux médecins. » (Interview au Généraliste le 9 février 2007)

Lors des prochaines négociations, le directeur de l’Uncam devrait proposer des nouveaux types de contrats individuels pour les médecins volontaires incluant une part de rémunération à « l’intéressement » à l’anglaise. La création d’espace de liberté tarifaire ne semble plus vraiment d’actualité. Même si Roselyne Bachelot refuse d’enterrer le « secteur optionnel », serpent de mer de la vie conventionnelle. Mais, jusque-là, le président de la République a plutôt haussé le ton sur la question des dépassements d’honoraires.

Prévention [en débat] Quels moyens ?

« Je propose que le budget dédié aux actions de prévention soit triplé d’ici à 2012. » (Discours à la convention santé de l’UMP du 27 juin 2006)

Le triplement du budget de la prévention était une promesse phare du candidat Sarkozy. Un an plus tard, on n’en parle plus en tant que telle, même si certains programmes de dépistage – notamment le cancer du côlon – ont d’ores et déjà été généralisés. La consultation spécifique du généraliste dédiée à la prévention, qui était promise, est actuellement à l’étude au ministère de la Santé. Elle serait rémunérée 2,5 C. Plusieurs expérimentations ont déjà eu lieu, en particulier avec les collégiens de cinquième et les assurés âgés de 70 ans. Alors que le sujet semblait mûr cet hiver, le dossier semble aujourd’hui au statu quo. En revanche, le « Plan santé jeune », annoncé par Roselyne Bachelot fin février, évoque pour le 1^er janvier 2009 « une consultation annuelle sans avance de frais chez le médecin généraliste pour tous les jeunes de 16 à 25 ans ».

Fin de vie [en débat] Sarko hésite, l’histoire bégaie

« Les principes, je les respecte, les convictions, je les respecte. Mais je me dis quand même, au fond de moi, il y a des limites à la souffrance qu’on impose à un être humain. » (Discours à la Mutualité le 11 février 2007)

Bien que très souvent interrogé à ce sujet pendant la campagne présidentielle, Nicolas Sarkozy s’est toujours gardé d’afficher une opinion tranchée sur les questions touchant à la fin de vie. Un an plus tard, le président de la République ne s’est toujours pas fait de religion sur l’euthanasie. Personnellement interpellé par Chantal Sébire en mars, Nicolas Sarkozy a reçu à l’Elysée le médecin traitant de la patiente. Il a indiqué avoir été « particulièrement sensible à la souffrance de madame Sébire », mais n’a jamais explicitement ouvert la voie à une dépénalisation de l’euthanasie. La semaine dernière, la ministre de la Justice, Rachida Dati, en visite au CHU de Besançon, a déclaré vouloir mieux faire connaître la loi Leonetti au monde médical. Dans le même temps, le député d’Antibes est chargé d’une mission d’évaluation de son propre texte voté à l’unanimité en 2005. Les franchises médicales devraient servir à financer un plan de développement des soins palliatifs.

Alzheimer [achevé] La grande priorité sanitaire

« Je lancerai un plan de prévention et de recherche sur les maladies de la vieillesse, notamment la maladie d’Alzheimer. » (« Mon projet », document de campagne)

Chantier prioritaire du président de la République, comme le cancer avait été celui de son prédecesseur, la maladie d’Alzheimer a été dotée en moins d’un an d’un plan d’envergure. Nicolas Sarkozy a personnellement présenté en février les dix mesures phares qui devront être mises en oeuvre d’ici à 2012. Le plan bénéficie d’une dotation de 1,6 milliard d’euros indirectement et partiellement financée par les franchises médicales. Le soutien à domicile est renforcé notamment grâce à l’augmentation des places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire.

Drogue [en panne] Urgent d’attendre

« Je souhaite que la loi de 1970 sur les stupéfiants soit révisée dans le sens d’une plus grande efficacité de la chaîne pénale. » (Discours à la convention santé de l’UMP du 27 juin 2006)

La dépénalisation n’est absolument pas à l’ordre du jour. La Mildt a même plutôt donné un tour de vis dans le sens du respect de la loi. Une circulaire en cours de signature au ministère de la Justice prévoit d’imposer des stages de sensibilisation sur les dangers des drogues aux contrevenants.

Dossier réalisé par Véronique Hunsinger avec François Petty.

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« On nous mène en bateau »

Le Généraliste. Le ministère de l’Enseignement supérieur a annoncé la création de huit postes de maître de conférences alors que, selon vous, une cinquantaine est nécessaire pour faire fonctionner la filière de médecine générale. Comment expliquez-vous cette décision ?

Vincent Renard. Elle participe de l’absence totale de prise en compte des réalités. Il y a une vraie méconnaissance de la situation des enseignants généralistes, des internes de médecine générale de manière globale, et de la situation des départements de médecine générale universitaire. La tutelle ne se rend pas compte. Pourtant, après le discours de Valérie Pécresse à l’Assemblée nationale pour souligner l’immense avancée constituée par la loi Giraud créant un corps de professeur de médecine générale, nous avions l’espoir que les choses bougent.

Quel est aujourd’hui l’état des lieux du ratio élèves-professeurs ?

V. R. Il y a, globalement, 6 000 internes en DES pour 134 enseignants de médecine générale. Le ratio enseignant-étudiants est dix fois inférieur, en médecine générale, à celui de toutes les autres disciplines, et on a du mal aujourd’hui à admettre le fait que nous ne sommes toujours pas entendus.

Comment réagissent vos troupes ?

V. R. Certaines réactions sont parfois dures et parfois désespérées. Nous avions tiré la sonnette d’alarme l’année dernière où, pour la première fois, des enseignants associés de médecine générale démissionnaient. Les troupes n’en peuvent plus. Sans reconnaissance, sans lisibilité et sans perspective, il arrive un moment où, même avec des gens qui se sont battus pour faire exister l’enseignement de médecine générale, on ne peut plus faire fonctionner les choses sur le seul militantisme.

Que vous répondent les pouvoirs publics ?

V. R. Contexte économique et restrictions budgétaires. C’est quelque chose qu’on nous oppose tous les ans. On a l’habitude, mais cette année, elle prend plus d’ampleur que d’habitude. Pourtant, il a bien été dit par les plus hautes autorités de l’Etat qu’il ne s’agirait pas d’une rigueur à la hache. A un moment donné, il faut mettre les actes en conformité aux discours et respecter les hiérarchies de priorité. Trois postes équivalents temps-plein pour l’année, ça s’appelle de la pénurie. De plus, comme nous sommes en période de restriction budgétaire et que toutes les spécialités sont touchées, une espèce de message est passé aux doyens : s’il y a des postes de médecine générale, il n’y en aura pas ailleurs…

Est-ce la mort annoncée de la filière ?

V. R. Le réservoir de bonne volonté va se tarir. Les généralistes enseignants ont l’impression d’être sacrifiés, et ce de tous les côtés. Ils sont sacrifiés dans leur activité de soins parce qu’il faut rappeler que c’est beaucoup plus rentable d’être dans son cabinet et de faire des actes que de venir à la fac, et dans leur reconnaissance faute de titularisation. Et là où c’est grave, c’est qu’il s’agit de gens qui sont investis dans le domaine de l’université, de la transmission des savoirs depuis l’origine. Ils sont détenteurs de compétences spécifiques qui ont été travaillées et développées. Ce serait une perte de chances pour la discipline et pour l’université qu’ils arrêtent. Comme avec la démission de Claude Rougeron*, que l’université n’a pas su retenir.

La nomination de chefs de clinique associés de médecine générale en novembre va pourtant dans le bon sens…

V. R. C’est un autre problème, ils sont attachés au plan statutaire, mais ils ne sont pas titulaires. Cela dit, c’est un autre bon exemple, en termes d’effectifs. L’équipe précédente, en 2006, nous avait promis, qu’à la rentrée prochaine il y aurait un chef de clinique dans chaque faculté. Aujourd’hui, il y en a quinze, et il est prévu d’en créer sept de plus. Ce qui fait donc vingt-deux en tout alors qu’il y a, je le rappelle, trente-cinq facultés en France… Preuve supplémentaire qu’on nous mène en bateau.

(*) Le P^r Claude Rougeron, l’une des figures emblématiques de la recherche en médecine générale, a démissionné de son activité de professeur associé. Il a critiqué le manque de moyens humains et financiers de la filière universitaire de médecine générale.

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Gestion de crise à Epinal

« C’est le plus grave accident de radiothérapie » à avoir jamais été mis en évidence jusqu’alors. Dans l’affaire des sur-irradiés d’Epinal, Roselyne Bachelot joue la transparence et entend à la fois faire montre de compassion et de célérité, tout en rassurant l’opinion dans son ensemble. Lundi, la ministre s’est donc rendue sur place au CHG Jean-Monnet pour visiter le service après sa restructuration. Accompagnée du P^r Peiffert (CHU de Nancy) qui gère le service, elle a fait le tour des installations et s’est longuement attardée sur les nouveaux équipements de dosimétrie in vivo, grâce auxquels, explique t-elle, tout surdosage serait immédiatement repéré. La visite s’est prolongée par un échange avec les personnels soignants du service. « Vous avez renoué le fil de la confiance », leur a t-elle notamment lancé, alors que le D^r Peiffert expliquait que le service reprenait progressivement une activité normale : les réticences manifestées il y a quelques mois encore par les patients et les médecins traitants du secteur appartenant, selon lui, au passé.

A Epinal, la ministre de la Santé a également rencontré une vingtaine des quelque 5 500 victimes de ces irradiations entre 1987 et 2005. Dialogues chargés d’émotion, au cours desquels Roselyne Bachelot a une nouvelle fois assuré au président de l’association des victimes, Philippe Stäbler, que même si trois assureurs sont concernés par l’affaire, « ce qui complique la tâche, la difficulté n’est pas de nature à nous faire reculer ». La semaine précédente à Neufchateau, Nicolas Sarkozy avait déjà annoncé que les indemnisations interviendraient avant l’été.

« Je veux m’assurer que ce dont vous avez souffert ne peut pas se reproduire », a également indiqué la ministre aux patients. Avenue de Ségur, on suit de près les préconisations des experts pour améliorer la sécurité en radiothérapie. Et, à ce titre, Roselyne Bachelot a notamment rappelé que la durée de formation des radiophysiciens a été augmentée d’un an et a confirmé que le nombre de ces spécialistes doit doubler en France pour atteindre 600 dans quatre ans. Suite au rapport, plutôt rassurant, de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) rendu mi-avril, sur l’état des 180 centres de radiothérapie de l’Hexagone, le ministère de la Santé a également demandé aux ARH concernés de proposer dans les deux mois un plan d’action correctif pour ceux des centres pour lesquels l’ASN a pointé des écarts par rapport aux normes.

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Quelle cotation pendant les ponts ?

Heureux hasard du calendrier, les 1^er et les 8 mai tombent cette année des jeudis. Pour la première fois, les médecins pourront également s’offrir les « ponts ». En effet, grâce à l’avenant n° 27 sur l’extension des horaires de la PDS, les vendredis 2 et 9 mai ainsi que les samedis 3 et 10 mai – matinée comprise – sont éligibles aux majorations et astreintes. Concrètement, les médecins inscrits au tour de garde de l’Ordre bénéficieront, ces quatre jours, d’une astreinte de 150 euros pour la plage horaire 8h – 20h. Pour l’ensemble des médecins, les majorations habituelles des jours fériés sont applicables. La visite justifiée peut être accompagnée d’une majoration de déplacement de dimanche (MDD à 22,60 euros).

Spécificités Seul le médecin de garde peut coter une majoration de jour férié (F à 19,06 euros) pour les consultations au cabinet. Les majorations spécifiques liées à la régulation sont également applicables, en particulier la majoration spécifique de dimanche (30 euros en visite et 26,50 euros en consultation). Les médecins régulateurs sont également rémunérés comme un jour férié. Mais, attention ! Ces majorations et astreintes ne sont possibles que dans la moitié des départements où les préfets ont pris un arrêté entérinant les nouveaux horaires de la Pds.

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Un bilan de l’an I mitigé

La lecture que fait l’Unof de la première année de la présidence de Nicolas Sarkozy, est « mitigée ». « Nous avons certes obtenu le principe de la hausse du C, puis, plus récemment, des idées ont été lancées au cours de la tenue des Etats généraux de l’offre de soins, mais il faudrait maintenant en percevoir les retombées », commente, tout en retenue, le D^r Michel Combier. Plus d’une semaine après la remise du rapport Larcher, le président de l’Unof déplore que la médecine de ville reste encore, lui semble-t-il, « la variable ajustable de l’hôpital ». Mais pour le D^r Combier, une chose est on ne peut plus claire : « En matière de politique publique, santé comprise, les choses sont verrouillées par l’exécutif ». Donc, pas de vraie décision, ni de mise en chantier sans feu vert de l’Elysée. Avec, pour conséquence, entre autres, des retards dans le versement des astreintes du samedi après-midi par exemple ou, encore, le retard pris dans le passage du C à 23 euros, initialement prévu pour 2008. Or « plus on attend, plus on a l’impression que la volonté d’action (pourtant l’une des marques de fabrique du président) se dilue dans le temps », relève le D^r Combier.

Deux séquences bien distinctes

A MG-France, en revanche, sans se frotter ouvertement les mains, on se réjouit du tour pris par les décisions publiques depuis l’automne. « Je vois deux séquences dans cette première année de mandat. Celle qui court du soir de l’élection au mouvement de grève des internes. Puis celle, autrement plus constructive, qui, avec cette protestation des futurs jeunes médecins contre la restriction des installations, a entamé un vrai processus de réflexion associant toutes les parties prenantes », analyse, le D^r Martial Olivier-Koehret. Oubliées donc, les frondes du syndicat contre la mise en place des franchises ? Non, rétorque en substance le président de MG-France, « mais ce sont justement les avancées issues des Egos qui permettront d’empêcher que ce type de dérives ne se reproduisent ». Car selon le président de MG-France, « en identifiant, de par la loi, le généraliste comme le médecin de premier recours, en définissant les missions dévolues à l’hôpital, on assure le continuum du suivi du patient et on ouvre des perspectives à la filière de soins, génératrice d’économies. Le discours que nous renvoie Eric Woerth sur une maîtrise comptable est archaïque ».

Le SML, pour sa part, apparaît plus pragmatique. « Au bout d’un an, nous relevons que le président de la République a pris les choses à bras-le-corps et qu’il essaie de les faire évoluer dans le sens d’une plus grande efficience. Simplement, la logique contractuelle qui est la sienne (pas de contrepartie sans efforts) n’est pas aussi libérale qu’on pouvait l’espérer au temps des discours du candidat. Des rémunérations à la hauteur de nos engagements ? Pourquoi pas, mais on aimerait bien l’entendre », rappelle le secrétaire général du SML, le D^r Jean-Louis Caron. Quitte, histoire de secouer les immobilismes, à faire oeuvre de propositions. Comme ce super C à 50 euros pour des consultations améliorées (voir Le Généraliste n° 2448), même si, en présentant cette initiative la semaine dernière, le D^r Dinorino Cabrera a toutefois rappelé qu’il restait « attaché à l’actuelle Convention ».

« Comme dans beaucoup d’autres domaines, on est toujours dans les promesses », estime, désabusé, le D^r Claude Bronner, président d’Espace Généraliste, qui poursuit : « L’hôpital, les ARS, c’est très bien, je suis sincère, mais quand on voit, à l’arrivée, le nombre minuscule de postes pour la filière universitaire, pourtant une priorité affichée des ministères de la Santé et de l’Enseignement supérieur, le récent recul sur le bouclier sanitaire, il est difficile de prendre position avant la concrétisation des annonces ».

Le mot de la fin, au chef de file de la FMF-G, le D^r Jean-Paul Hamon, en double forme de bilan et de message : « En un an, il n’y a eu que des intentions qui ont générées beaucoup d’impatience : revalorisez la médecine générale, monsieur le président ». Activement. g

En matière de politique publique, santé comprise, les choses sont verrouilllées par l’Elysée. Un constat partagé par l’ensemble des leaders syndicaux. De gauche à droite, le D^r Jean-Paul Hamon (FMF-G), le D^r Dinorino Cabrera (SML) le D^r Michel Combier (Unof), le D^r Claude Bronner (Espace Généraliste) et le D^r Martial Olivier-Koehret (MG-France).

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Les généralistes s’engagent peu à peu dans l’HAD

« Bonjour, docteur ! » Ce mardi matin, M. Veissière accueille le D^r Dominique Chapuis, généraliste à Montchanin (Saône-et-Loire), et le conduit jusqu’à sa femme, Lucienne, assise dans la salle à manger. Le médecin lui serre la main, l’ausculte brièvement, puis s’assoit à la table pour feuilleter le classeur de cette patiente de 80 ans, qui vient d’être opérée de la hanche… Les questions fusent : « A quelle heure est-elle rentrée ? Comment a-t-elle mangé ? A-t-elle un déambulateur ? Un lit médicalisé ? » L’époux de la vieille dame a réponse à tout. Attentif et présent, membre de l’association France Alzheimer, il était très volontaire pour que son épouse, qui associe plusieurs pathologies et une grande dépendance, bénéficie d’une prise en charge en HAD : « A la maison, elle retrouve ses repères. »

Pour le D^r Chapuis, Lucienne est une nouvelle patiente. Le service d’HAD ne l’a, en effet, contacté qu’hier matin pour remplacer, au pied levé, un confrère absent – « J’ai signé la convention l’après-midi ! » –. Ce matin-là, depuis la salle à manger des Vessière, le généraliste appelle le service pour vérifier qu’un kiné a bien été sollicité pour venir à domicile. « C’est en cours, l’HAD fait les démarches », souffle-t-il. Puis, il attend l’infirmier afin d’inspecter avec lui un escarre au pied… avant d’établir la feuille de soins (34 euros). L’infirmier, un libéral également, est un habitué de la maison. Pas encore de l’HAD qui n’a ouvert, au Creusot, que le 11 janvier dernier… Dans le cadre de cette prise en charge, c’est lui, soignant attitré, qui est contacté en priorité. Selon ses voeux, il assure les pansements et la préparation médicamenteuse, tandis que les aides-soignantes du service se chargent des toilettes. La nuit ou le week-end, il peut être relayé par l’une des cinq infirmières de l’HAD. Enfin, il est rémunéré directement par le service, contrairement au médecin qui reste payé à l’acte.

Couacs de démarrage

« C’est le deuxième patient que je suis en HAD, relève le D^r Chapuis. Ça s’est bien passé, mais pour l’instant, c’est encore un outil hospitalier… Et comme quatre ou cinq de mes confrères, j’ai été appelé un vendredi… Bon, ce sont des couacs de démarrage, sans doute… » Le D^r Stéphane Desbuisson, médecin coordonnateur et référent de l’HAD, admet, pour sa part, certaines maladresses : « Pour le premier patient dont je me suis occupé, j’ai appelé son médecin chez lui, à l’heure du déjeuner ! Il en a parlé à ses collègues et je crois qu’ils ont craint d’être dérangés chez eux en permanence. Or nous ne le faisons pas. Nous restons d’astreinte la nuit, mais pas les généralistes. » Certains médecins – qui gardent l’anonymat – regrettent de n’avoir pas été mieux informés, et plus tôt, sur l’HAD. Les membres de l’équipe d’HAD du Creusot-Montceau expliquent qu’ils ont cherché à impliquer les généra-listes très en amont. C’est-à-dire, au moment de l’acceptation du projet par les tutelles, en juin 2007. Le D^r Jules Claerbout, de Montceau-les-Mines, a pris part au projet dès fin 2006 : « J’avais été sensibilisé au retour à domicile il y a dix ans, lors d’une formation aux soins palliatifs à Lyon. Intégré au comité de pilotage, j’ai rappelé les conditions d’exercice d’un généraliste… Mais il nous faut encore trouver le rythme de croisière ! »

Sans doute faut-il aussi, de part et d’autre, lutter contre les vieux réflexes, voire les craintes. Aux réunions de préparation, les généralistes se comptaient sur les doigts de la main, comme lors de l’inauguration du service (seuls six libéraux s’étaient déplacés). Il est vrai, selon le D^r Patrice Badila-Kouendolo, chef de l’unité de médecine polyvalente à l’hôpital du Creusot et médecin coordonnateur, « qu’il y avait, à l’origine de la création du service, une forte volonté hospitalière ». Notamment pour coordonner la présence de l’hôpital sur des territoires très différents, mais qui ont également souffert : Le Creusot au passé industriel, Montceau, dont les mines ont fermé, et Autun, la rurale, aux portes du Morvan.

« Dans cette zone semi-urbaine, explique Pierre Müller, directeur de l’Hôtel-Dieu du Creusot, les médecins ne sont pas foule et ils ont beaucoup de travail. Ils ressentent certainement cette création d’HAD comme un report de l’activité hospitalière sur eux… Ce qui n’est pas complètement faux ! Sauf que dans le cadre de l’hospitalisation à domicile, ils ne sont tenus qu’à une visite par semaine. Au Creusot, par exemple, pour dix patients, cela représente environ une visite toutes les trois semaines pour une quarantaine de généralistes. »

Un outil au service du généraliste

Pour le D^r Badila-Kouendolo, « l’HAD ne peut pas exister sans le généraliste. » Une prise en charge ne se déclenche d’ailleurs que sur l’accord signé du médecin traitant. « Le domicile reste la chasse gardée du généraliste, ajoute le D^r Desbuisson. En tant que coordonnateurs, nous faisons surtout le lien entre l’hôpital et les libéraux. Nous ne prescrivons pas, par exemple… » En revanche, comme l’avance Pierre Müller, « l’HAD apporte une compétence de coordination, notamment pour soulager le médecin dans des situations sociales complexes. » Le D^r Desbuisson parle même de l’HAD comme « d’un outil au service des médecins généralistes », tandis que Patricia Faivre, directrice des soins du service, mise à disposition par l’hôpital de Montceau-les-Mines, insiste, elle, sur l’importance de la communication : « Il faut que les praticiens hospitaliers aient confiance dans les libéraux, et vice- versa. » Les choses évoluent peu à peu. Depuis quelques semaines, plusieurs généralistes ont, de leur propre chef, sollicité le service d’HAD pour une sortie d’hôpital, ou pour éviter une hospitalisation.

Le D^r Norbert Thomassé, médecin au Creusot, qui n’a suivi que deux ou trois de ses patients en HAD pour l’instant, n’y a pas encore vu un grand intérêt : « C’était essentiellement des surveillances et du rééquilibrage de traitements anticoagulants. On n’a pas besoin de l’HAD pour faire ça ! Mais, bien sûr, cela devient très intéressant pour un patient lourd qui nécessite un dispositif de soins complexe à la sortie de l’hôpital. » Ce qui s’est passé pour deux malades du D^r Claerbout, à Montceau, l’un souffrant d’un diabète grave et l’autre, d’un cancer du sein métastasé, de retour à domicile après une opération. « La période en HAD n’a duré que cinq semaines, mais elle a vraiment été bénéfique. Elle a rassuré les patients. Et, pour celle qui a été opérée, le suivi infirmier renforcé a permis un traitement rapide et efficace de la cicatrice. Aujourd’hui, je poursuis le suivi, comme d’habitude. » La transition a eu lieu entre l’hôpital et le domicile.

« L’HAD est encore un outil en devenir, reconnaît le D^r Badila-Kouendolou. Mais on est au début d’une petite révolution dans notre bassin. » Interhospitalier et intercommunal, le Groupement de coopération sanitaire Nord 71 (GCS Nord 71) est la préfiguration du regroupement hospitalier qui se prépare entre l’Hôtel-Dieu du Creusot et l’hôpital de Montceau-les-Mines. Il annonce aussi une nouvelle coopération entre la ville et l’hôpital. Pour Pierre Müller, enfin, « alors que les ARS doivent se mettre en place, il préfigure une communauté globale de santé. Fondamentalement, nous avons les mêmes patients ».

Dossier réalisé par Florence Roux/Pleins Titres

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« Le début d’un système à deux vitesses »

« Je ne crois pas au démantèlement de la Sécurité sociale. En revanche, il est clair qu’on se dirige vers un système où cette dernière jouera le seul rôle de garde-fou et non plus celui de modèle de protection sociale. J’y vois le début d’un mode de couverture, et donc d’accès aux soins, à deux vitesses. Un phénomène qui, je pense, sera accentué avec le rapprochement de certains centres hospitaliers publics et privés, préconisé par le rapport Larcher. Les cliniques auront beau devoir obéir au principe du tarif opposable, la mode chez les médecins est plutôt au dépassement. »

Dossier réalisé par D^r Maurice Xambeu, généraliste à Villefontaine (Isère).

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« Concrétiser les belles paroles »

« On nous avait fait miroiter le C = Cs pour cette année, et nous n’y sommes toujours pas. Quant à l’instauration des franchises, nous sommes nombreux à estimer qu’elles pénalisent les familles modestes. Or il y a d’autres endroits où trouver des gisements d’économies, notamment par une meilleure organisation du système. Sur les aspects positifs, je relèverai bien sûr les Egos, où, pour la première fois, les généralistes ont pu s’exprimer. Reste maintenant à les traduire par des actes, car on nous a souvent abreuvés de belles paroles. Enfin, le développement des maisons de santé est aussi une bonne chose ; reste qu’il ne s’agit pas d’une panacée à plaquer partout de manière univoque. »

Dossier réalisé par D^r Marie-France Gérard, généraliste à Vicherey (Vosges).

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« La régionalisation va dans le bon sens »

« Je suis très déçu par les franchises, qui sont lourdes à porter pour les patients. Si on ajoute à cela le nombre de médicaments croissant qui sont déremboursés, je trouve cette orientation vers un bradage de la Sécurité sociale et de la médecine générale inquiétante. Idem pour le développement actuel, sans concertation, des politiques d’automédication à tout va. En revanche, le processus de régionalisation qui a été enclenché, pour peu qu’il se matérialise véritablement, me semble aller dans le bon sens ».

Dossier réalisé par D^r Hervé Auclair, généraliste à Nivillac

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« Des solutions aux problèmes de démographie »

« Ce qui a le plus retenu mon attention au cours de cette première année de présidence Sarkozy, c’est la tenue des Egos, avec la prise de conscience que les formes d’exercices regroupés, via, entre autres choses, les maisons de santé, constituent un élément déterminant dans la solution aux problèmes de démographie médicale. Bien sûr, il faudra en voir les résultats concrets. Quant au retard pris sur l’engagement du C à 23 euros, il ne m’étonne guère dans un contexte où l’on sert les boulons de tous les côtés. »

Dossier réalisé par D^r Patrick Vuattoux, généraliste à Besançon (Doubs).

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Ces mesures qui vous intéressent

En présentant sa réforme de l’hôpital, la semaine dernière à Neufchâteau (Vosges), le président de la République a donc repris à son compte, la plupart des préconisations du rapport Larcher. Sur les regroupements nécessaires d’établissements, par exemple : seuls ceux qui accepteront de rentrer dans cette dynamique bénéficieront d’aides et de subventions d’investissement (ce qui représente tout de même quelque 10 milliards d’euros annuels). Et sur la question de la gouvernance de chaque hôpital aussi, puisque le pouvoir sera concentré entre les mains du directeur, ce dernier bénéficiant également d’une souplesse de gestion accrue. A l’arrivée, les médecins qui le désirent pourront désormais opter pour un contrat de droit privé ou bénéficier de rémunération à l’intéressement. Une initiative saluée par la Csmf qui estime que « ce renforcement du pouvoir des directeurs, la modernisation de la gestion, le paiement à l’acte et la continuité du parcours de soins ville-hôpital » est à classer au rang « des points positifs ». Le syndicat de Michel Chassang critique néanmoins les omissions de cette réforme hospitalière : l’absence de mention « quant à l’implication de l’hôpital dans l’effort de maîtrise médicalisée ». Quitte, à terme, à faire payer la note à la seule médecine ambulatoire ? C’est la crainte du syndicat qui explique que « le risque de recentrage de l’hôpital sur les maladies aiguës est susceptible d’aggraver encore le transfert des dépenses de l’hôpital vers la médecine de ville sans aucune compensation dans l’Ondam… »

Un numéro d’appel unique

Deuxième axe fort parmi les annonces du chef de l’Etat, « la création d’un numéro d’appel unique » permettant d’accéder aux urgences comme au médecin de garde. A charge pour les futures Agences régionales de Santé d’assurer cette gestion commune des appels. « Ce numéro unique mobilisera la médecine de ville quand il le faut et l’hôpital quand c’est nécessaire », a ainsi indiqué Nicolas Sarkozy. Permettant ainsi à MG-France de réenfourcher l’un de ses chevaux de bataille rappelant dans un communiqué que « les urgences hospitalières et la permanence des soins ambulatoires doivent fonctionner en parfaite complémentarité… [et que] la garantie de réponse à la population dans toutes les tranches horaires », doit se faire par la régulation généraliste de la PDS, avec « un n° téléphonique dédié 33.33 ».

Enfin, sur les maisons de santé, le président de la République double la mise de sa ministre. Roselyne Bachelot avait annoncé en février, une aide financière de 50 000 euros par projet pour cent maisons de santé dès 2008. Nicolas Sarkozy en annonce cent supplémentaires d’ici à 2009.

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Sécu : plus de service en ligne

Depuis avril, « mon compte ameli » s’est enrichi : visualisation de l’état de paiement des gardes et astreintes, entrées et sorties des patients dans la liste du médecin traitant et droits à l’assurance-maladie (CMU, exonération de ticket modérateur…) des patients. Et les médecins exerçant dans plusieurs cabinets pourront disposer d’un compte unique.

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Un nouveau métier ?

La médecine générale vit, elle aussi, une véritable révolution (votre éditorial du 21 mars 2008) : mais quelle est-elle, cette révolution ? Le métier change et le fait que la définition des nouvelles compétences (ou fonctions ou prérogatives comme on veut) du médecin généraliste, « spécialiste du premier recours et des soins primaires » ne sont pas clairement énoncées (ni par votre publication, ni par les autorités), ni budgétées à leur juste hauteur. Tout cela a créé le mal-être patent d’aujourd’hui (voir les différentes récriminations diverses et variées dans votre rubrique « A vous la parole ») !

On peut lire dans la circulaire n°DHOS/ O3/Cnam/2007/88 du 2 mars 2007 : « La réforme incite tous les assurés de plus de 16 ans, à désigner un médecin traitant. Ce dernier assure le premier niveau de recours aux soins, oriente le patient dans le parcours de soins coordonné, contribue à la protocolisation des soins de longue durée, favorise la coordination grâce à la synthèse des informations transmises par les différents intervenants. Il assure également les soins de prévention et contribue à la promotion de la santé. Cette désignation trouve tout son sens pour les patients atteints de pathologies chroniques où le médecin traitant se trouve naturellement en situation de coordonner les interventions dont son patient peut avoir besoin. »

Ces six missions du médecin traitant correspondent quasi complètement aux six compétences du médecin généraliste, définies dans l’Abrégé Masson « Médecine générale ».

La pertinence dans votre démarche d’accompagnement multimedia des MG d’aujourd’hui serait de contribuer à la redéfinition de ce nouveau métier (une vraie volonté et un vrai courage politiques !), et ce d’autant plus que « la réforme implique un risque accru de manquements aux obligations » (cf. Le Concours médical, tome 130 - 6 du 20-03-2008 pages 306-307) […].

Dossier réalisé par D^r Sarah Houn, Trets (Bouches-du-Rhône).

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En 1975, les 150 francs du vétérinaire

Dans Le Généraliste n° 2445 du 28 mars 2008, vous proposez de réagir au C à 23 euros. C’est avec plaisir que je vous adresse donc cette histoire vécue. En 1975, je venais de passer ma thèse et remplaçais un confrère et ami à Grasse (Alpes-Maritimes).

Un soir, ma mère m’appelle pour prendre de mes nouvelles. Je n’ai jamais oublié ce qu’elle me dit alors : « J’ai fait venir le vétérinaire, Joram (le berger allemand) était malade, les reins, je crois, maintenant, ça va. Ce monsieur a été très gentil, aussi je lui ai offert pour le remercier, un litre d’huile d’olive d’autant plus volontiers qu’il n’a demandé que 150 francs pour la visite ».

Mes parents habitaient la campagne varoise, avaient quelques oliviers et, surtout, ce bon sens paysan chevillé au corps. Trente-trois ans se sont écoulés depuis ce jour où ils avaient spontanément jugé que ces honoraires étaient raisonnables. Alors, pourquoi cette histoire, me direz-vous ? Eh oui, mes pauvres confrères, trente-trois ans après, le C est toujours à 22 euros (143,50 francs) et nos responsables nationaux chipotent en ce moment pour l’augmenter « royalement » à 23 euros… en 2009 !

Et voilà. La boucle est bouclée.

Nous arrivons enfin à ces 150 francs de 1975. Il se sera juste écoulé le temps d’une carrière libérale de trente-quatre ans entre ces deux honoraires. C’est ce qu’on appelle en termes de négociations salariales, un rattrapage. Mais je plaisante. C’est ainsi. C’est la condition qui est faite avec beaucoup de mépris, derrière le titre ronflant de « pivot du système de soins », à ces citoyens qui ont essayé de soigner et, toute leur vie, d’apprendre encore mieux à soigner les grands et nobles animaux que sont nos frères les Hommes. Nous en sommes fiers. Et heureux. Et tant pis pour les honoraires. Si nous avions voulu gagner beaucoup plus, nous aurions choisi un autre métier. Nos gouvernants le savent bien. Mais, chut ! Ne le dites à personne ! Quelque part, ils nous envient…

Dossier réalisé par D^r Hervé Poutet, Grasse (Alpes-Maritimes).

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Laissez-nous bosser !

A la lumière de mon expérience en matière de Pds, je fais, aujoud’hui, le constat suivant. J’identifie trois cas :

Le premier : la ville qui est en général couverte par SOS où parfois des associations de libéraux assurent une garde en parallèle. L’Etat et l’assurance-maladie ont délibérément fait le choix de SOS exerçant à but lucratif sous statut protégé, dérogatoire, non régulé, bénéficiant parfois de forfaits d’astreintes.

Le second : les péri-urbains, ou les grosses communes non desservies par SOS. Dans ce cas, l’organisation est faite par les libéraux qui, eux, se font vertueusement réguler par leurs pairs et, donc, limitent leurs actes. Parfois, et au compte-gouttes, ils bénéficient d’aides FIQCS (insuffisantes) lorsqu’ils sont organisés en maisons médicale de garde.Le troisième : les ruraux profonds. Ce sont les plus mal lotis , ils ont la compassion de la France entière, mais aucun moyen. Leur moyenne d’âge est proche de l’âge de la retraite des salariés. Ils travaillent plus que le commun des généralistes libéraux et doivent plus que les autres assurer la permanence des soins.

En résumé : plus vous êtes vertueux, moins vous êtes aidés. Il est évident pour tous que la permanence des soins ne sera plus garantie à court terme si les conditions restent ce qu’elles sont. Il serait raisonnable de laisser la profession s’organiser et nous en sommes capables. Nous avons les clés du règlement de la Pds. Mais, au lieu de cela, c’est l’Urcam et l’ARH qui revendiquent l’organisation de notre profession. Les mutuelles aimeraient y mettre aussi leur grain de sel. […] La permanence des soins ne sera plus qu’un souvenir dans cinq ans. L’Etat devra l’assurer pour un coût qui sera le triple que celui d’une Pds exercée par les libéraux…

Allez donc consulter le projet de l’Urml Bretagne.

L’application de ce projet règlerait la Pds en Bretagne et,espérons-le, avec quelques aménagements, en France.

Dossier réalisé par D^r Philippe Le Rouzo, Pluvigner (Morbihan).

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Automédication : Le point sur l’automédication en France

à lire et à écouter sur : http://www.axasante.fr/dossiers/Act...

   

Implantation d’une clinique privée dans l’est du Québec

Le Conseil central du Bas-Saint-Laurent réagit vivement

à lire sur : http://www.csn.qc.ca/Communiques/Co...

   

Sarkozy se soucie bien du pouvoir d’achat ! On se le rappellera en payant le nouveau tarif du médecin généraliste

Le journal Les Echos vient de nous apprendre que le gouvernement se soucie quand même du pouvoir d’achat : celui des médecins en général, et des généralistes en l’occurrence. La consultation coûtait 16 euros en 1997, elle coûtera 23 euros encore en 2008. Pourquoi ne pas faire pareil pour toutes les catégories professionnelles ? Je lisais quelque part le commentaire d’un usager, écrit avant cette dernière hausse et qui n’était pas sans fondement : En quoi seule la médecine (générale) mériterait-elle une telle revalorisation ? D’autant plus qu’avec la tarification à l’acte, les tarifs augmentent et la durée de la consultation se réduit (16 minutes en moyenne, selon le Sénat). Et pourquoi l’augmentation des dépenses ne pose cette fois-ci aucun problème à la Sécurité sociale ? Dans les termes mêmes du gouvernement : les médecins ne doivent-ils pas être eux aussi « responsabilisés » ? Et participer à l’effort – vendu comme « national » - visant à combler le trou de la Sécu ? On va là encore vers le modèle anglo-saxon : des consultations médicales de plus en plus chères, une médecine privatisée de bout en bout, d’une part ; et des usagers de plus en plus pauvres, exclus des soins faute de pouvoir se les payer, d’autres part… Il s’agit d’une tentative supplémentaire de désolidariser complètement médecins et usagers, pour qu’ils aient des intérêts complètement antagonistes et ne puissent plus du tout se mettre d’accord dans la critique et l’action contre le démantèlement du système public de santé et de soins. La note précédente parlait du néolibéralisme ; la médecine libérale et la liberté qu’elle peut revendiquer grâce à un fort corporatisme ne reviendrait-elle pas de plus en plus à individualiser les profits et à mutualiser les risques ? Sans se soucier du devenir des patients ?

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(Les mensonges du) néolibéralisme ou La marchécratie à son oeuvre de prédilection : la casse sociale

A première vue, le rapport de ce livre avec notre thématique habituelle n’est pas évident. Il est majeur, parce que quand on veut critiquer une situation factuelle, et ce au nom de ce qui devrait être, il faut que la critique puisse dévoiler l’idéologie qui est derrière ce qui se présente comme réalisme ou pragmatisme économique, s’agissant par exemple des franchises médicales, des privatisations et autres coups portés à la protection sociale. La critique radicale n’est-elle par celle qui s’attaque à la racine et la met à nu ?

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Sud-Santé. Appel à la mobilisation

Le bureau syndical de Sud-Santé 29 a lancé hier, depuis Quimper, un appel aux usagers et personnels de l’hôpital public. « En danger de mort », selon le syndicat.

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Hôpital de Carhaix : un patient sur deux décède lors de certaines opérations

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Vous avez dit “globalement positif”, M. van Roekeghem ?

Monsieur le directeur général de la Cnamts et de l’Uncam, mon cher Frédéric,

Fort de cette complicité que nous avions nouée du temps où j’étais ton employé, quand on me croyait encore directeur de la CPAM de Nantes, je t’écris aujourd’hui pour te réconforter. Tu traverses ce moment d’extrême solitude, que j’ai connu aussi, où les amis sont rares, les soutiens se dérobent et tout le monde vous lâche.

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Une enquête fait le point sur la santé en ligne en Europe et invite les médecins à utiliser davantage les technologies de l’information et de la communication

à lire sur : http://www.achats-industriels.com/d...

   

Mille et une manières de lire le premier bilan des EGOS

à lire sur : http://www.jim.fr/en_direct/pro_soc...

   

Le SML propose un C à 50 euros

à lire sur : http://www.impactmedecine.fr/index....

   

Plan Santé Jeunes : cinq outils pour le généraliste

à lire sur : http://www.impactmedecine.fr/index....

   

Dans l’Oise, les DAM ne sont pas les bienvenus

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Gardes : le numéro unique divise les acteurs de terrain

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Les médecins à diplôme étranger plaident la transparence

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Le redressement du déficit de la Sécu confirmé en 2007

à lire sur : http://www.impactmedecine.fr/index....

   

Sécurité des médecins : des agressions en hausse de 62%

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« Faire preuve de fermeté »

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« S’organiser autrement »ROLAND PLUVIER, membre de l’IGAS et président de la Mission d’appui sur la permanence des soins

La Mission auditionne les départements en difficulté dans l’organisation de la PDS. Quels sont les objectifs recherchés ?

Il s’agit tout d’abord d’observer et de comprendre les difficultés rencontrées par ces départements en particulier en milieu rural. Celles-ci ne concernent pas seulement l’application de l’avenant 27 et la resectorisation mais aussi la régulation. Après avoir fait un état des lieux, les échanges se font ensuite sur les propositions d’amélioration que ces départements prévoient pour adapter leur PDS. La mission se charge enfin de fournir l’éclairage nécessaire pour arriver à une organisation la plus efficiente possible.

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Les sociétés d’exercice libéral de médecinsLa société d’exercice libéral offre un mode de gestion intéressant à certains médecins généralistes. Détail des avantages confirmés par un récent arrêt du Conseil d’Etat

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Hausse des cotisations pour l’APA : « une collecte de fric à l’aveuglette »

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