Revue de presse du 25 Avril 2008

Réforme de l’expertise médicale judiciaire

Le médiateur de la République présente ses premières pistes

ALERTÉ par des citoyens contestant des décisions de justice s’appuyant sur des expertises médicales, le médiateur de la République, qui n’est pas compétent pour juger de la validité ou non d’une expertise, a néanmoins décidé de se pencher sur la question.

Au terme d’une consultation de plusieurs mois qu’il a menée avec des « personnalités qualifiées », dont des experts judiciaires, Jean-Paul Delevoye en est arrivé à la conclusion qu’une réforme s’impose. Il rendra ses propositions au gouvernement et au Parlement en juin. Aujourd’hui, à mi-parcours de sa réflexion, il pose un diagnostic sans appel (voir entretien ci-dessous). Et dévoile les pistes de réforme* sur lesquelles il planche pour renforcer la qualité des expertises, et par là même la crédibilité de la justice et de la médecine.

Réviser la façon dont est établie la liste nationale des experts judiciaires lui apparaît notamment nécessaire. Jean-Paul Delevoye suggère que cette liste, actuellement dressée par la Cour de cassation, le soit désormais par une commission nationale regroupant magistrats, experts, ordres professionnels et représentants des usagers. Pour éviter les conflits d’intérêt, chaque expert devrait faire une déclaration d’indépendance à chaque désignation, ajoute le médiateur.

Autre axe envisagé : le contrôle de la pertinence scientifique des arguments et des conclusions des experts, notamment par la remise d’un prérapport d’expertise soumis à un débat contradictoire. Evaluation et notation des expertises à la clé. Le principe du contradictoire, trop souvent bafoué lors des expertises judiciaires, pourrait être renforcé en imposant une amende aux parties refusant de communiquer des informations.

Jean-Paul Delevoye propose enfin d’harmoniser et de rendre transparents les honoraires des experts, pour réguler les coûts.

> D. CH.

* Lire aussi « le Journal du médiateur de la République » d’avril 2008, en ligne sur www.mediateur-republique.fr

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Jean Paul Delevoye : on ne doit plus « s’abriter derrière une renommée ou un titre »

LE QUOTIDIEN- Quel a été le point de départ de votre réflexion sur les expertises médicales ?

JEAN-PAUL DELEVOYE- Nous démarrons toujours un dossier à partir de courriers qui nous parviennent. J’ai été alerté par un certain nombre de personnes dénonçant une fragilité judiciaire liée à une fragilité de l’expertise. Nous étions encore très marqués par le phénomène d’Outreau, et par la phrase extrêmement choquante de cet expert qui avait dit : « Je suis payé comme une femme de ménage. » Ce monsieur aurait dû être attaqué pour manquement à l’éthique professionnelle ; il aurait tout aussi bien pu récuser l’expertise.

A partir de là, je me suis posé la question de la relation entre expertise et justice. J’ai pris contact avec l’ONIAM [Office national d’indemnisation des accidents médicaux], la HAS [Haute Autorité de santé]. Nous avons abordé la question comme toujours sans apriori et sans esprit partisan. Avec l’unique souci de restaurer l’autorité de la chose publique, et de concilier le respect d’une loi et le respect de la personne.

Vous avez achevé la phase du diagnostic. Sévère ?

Les échanges que nous avons eus nous ont amenés à cerner les problèmes. L’absence du contradictoire pose problème. La compétence des experts aussi : faut-il une liste nationale ou pas ? De même, faut-il délocaliser les affaires, ou pas ? La formation continue des experts pose problème. Les conflits d’intérêt aussi : peut-on être en même temps expert en assurance et expert indépendant ? A trancher. Tout cela pose le problème de l’indépendance, de l’impartialité des experts, et des coûts. Quand on me dit que, en raison de la LOLF [loi organique relative aux lois de finances], certaines enquêtes, parfois, ne sont pas poussées aussi loin qu’il conviendrait de le faire pour des raisons de coûts, je m’interroge. Il y a toute une série de raisons qui, au nom de l’équité, m’interpellent et m’amènent à prendre position. Certes, la réforme de 2004 a apporté beaucoup de réponses aux questions que nous nous posons ; certains, d’ailleurs, estiment que tout va bien et qu’il ne faut rien changer. Néanmoins, il faut ouvrir un nouveau débat.

Le corporatisme médical ne sera-t-il pas un frein à cette réforme ? J’essaie de m’en échapper. Je vois bien certaines personnes, dans toutes les professions d’ailleurs, qui se pensent intouchables car elles ont un titre ou un ordre. Mais la seule chose qui compte, c’est la compétence et la qualité du service rendu.

Certains experts sont chef de service ou professeur.

Aujourd’hui, plus personne ne peut s’abriter derrière une renommée ou un titre. Je ne cesse de dire que l’on a, dans notre pays, trop défendu le professionnel et pas assez la profession. Je me bats pour défendre la politique et non pas le politique, la médecine et non pas le médecin, la justice et non pas le juge. Restaurer la confiance entre la population et les institutions publiques passe par une éthique, par une qualité de la décision, même si celle-ci peut être emprunte d’erreur.

Y a-t-il trop d’expertises médicales non fiables ?

Il faut éviter de tomber d’un excès dans l’autre. Le vrai débat, c’est de savoir si l’on s’entoure aujourd’hui de tous les moyens pour limiter les risques d’erreur. Je n’en suis pas sûr : certains experts ne sont pas assez nombreux et pas assez payés, d’autres ont quitté l’exercice professionnel depuis trop d’années. Pour fiabiliser les expertises, il faut leur donner un cadre, une traçabilité, une série de contrôles. Le contradictoire, aussi, peut permettre de participer au débat. Ce sont là les pistes de réflexion que je vais proposer.

Pistes que vous soumettrez au gouvernement prochainement.

D’ici à la fin du mois de juin. La problématique est large : l’assurance est également concernée. Nous réfléchissons de près à l’obstétrique, et à l’exigence « zéro défaut » : la France doit se poser des questions et mener un débat. Se promener dans la rue sans être victime d’une agression, accoucher d’un enfant parfait, cela n’est pas possible. Il faut admettre le droit à l’erreur, et être attentif à cette évolution extrêmement préoccupante de la société moderne, qui impose le zéro défaut partout. La perfection n’existe pas. A nous de placer le curseur au bon endroit.

> PROPOS RECUEILLIS PAR DELPHINE CHARDON

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Le rapport Larcher sur l’hôpital

Force ouvrière tire la sonnette d’alarme

LE FLOT d’annonces ministérielles et présidentielles dans le champ de la santé inquiète Force ouvrière, qui considère l’égalité dans l’accès aux soins sérieusement menacée. Son secrétaire général, Jean-Claude Mailly, tire aujourd’hui la sonnette d’alarme, et demande l’abandon du projet des agences régionales de santé (ARS).

Le risque ? Une mise sous tutelle et « un dynamitage » de l’assurance-maladie. « Qui dit étatisation, dit recherche d’économies (…) et risque de réduction de l’accès aux soins ou de la couverture sociale », anticipe Jean-Claude Mailly.

Suivant la même logique, la fédération FO santé, en phase avec la centrale, réfute les propositions de Gérard Larcher visant à réformer l’hôpital. « Le rapport Larcher n’aborde ni les questions budgétaires, ni celles de l’emploi, or c’est le nerf de la guerre », déplore Didier Bernus. Le secrétaire général adjoint de FO santé observe que les contrats de retour à l’équilibre que signent les hôpitaux déficitaires « portent essentiellement sur les personnels ».

Menaces sur l’emploi. Première cible, les contractuels, 15 % des emplois à l’hôpital. Des pressions pèsent aussi sur les titulaires, par le jeu de recrutements retardés.

Les praticiens hospitaliers auraient tort de se croire protégés par leur statut, enchaîne le D^r François Paraire, secrétaire général du syndicat des médecins hospitaliers FO, qui prend exemple sur l’hôpital d’Argenteuil pour illustrer le propos : « A Argenteuil, un plan de retour à l’équilibre prévoit de mettre dix médecins à disposition du CNG (le centre national de gestion, NDLR). Ils sont accusés d’avoir une activité insuffisante. Au bout des deux ans de recherche d’affectation, ils seront licenciables. Avec le rapport Larcher, ce sont des centaines de médecins qui courent ce risque. »

Risque de perte d’emplois, considère ce praticien. Risque de perte d’indépendance, aussi : « Le médecin va soigner en fonction d’un budget qui lui sera imposé. On va contrôler l’activité de l’ensemble des médecins, c’est très grave. »

Aux yeux de ce syndicaliste, la « casse » du statut de PH semble inévitable dès lors que des contrats médicaux à la rémunération libre feront leur entrée à l’hôpital. Finie la confraternité, place à la concurrence dans les équipes, redoute François Paraire.

Egalement pressurisés, les directeurs ? Un fait récent le laisse à penser : à Nantes, le directeur général du CHU vient de jeter l’éponge. Pierre Gustin démissionne car « il considère qu’il n’a plus les moyens financiers de mener à bien sa mission », affirme Christian Gatard, secrétaire général du syndicat des cadres hospitaliers FO. Lâchés par la communauté hospitalière et en particulier par les médecins, « de plus en plus de collègues risquent de se retrouver dans cette situation », estime le syndicaliste.

> D. CH.

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La vie conventionnelle au train de sénateur

Les médecins libéraux entrevoient le spectre d’une année « blanche »

Réunis à la CNAM pour relancer la machine conventionnelle, les syndicats médicaux sont restés sur leur faim. La caisse envisage, certes, de nombreux thèmes de négociation pour 2008-2009, mais le calendrier reste flou. Le directeur de l’assurance-maladie attend le mandat préalable de son conseil, où siègent les partenaires sociaux. Certains leaders s’interrogent sur ses marges de manoeuvre financières et politiques et redoutent déjà une année 2008 « blanche ».

LE PREMIER TOUR de piste conventionnel a confirmé ce que plusieurs syndicats médicaux redoutaient : la reprise officielle des négociations caisses-médecins n’est pas pour demain. Et la dynamique contractuelle peine décidément à trouver un nouveau souffle, à deux ans de l’échéance de la convention actuelle.

Réunis au siège de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) pour examiner le calendrier et les thèmes envisageables pour ce nouveau « round » conventionnel, les syndicats sont restés sur leur faim et ont compris qu’il faudrait patienter.

Autour de la table, la configuration était plutôt originale. Outre les délégations des trois signataires initiaux de la convention de 2005 – CSMF, SML et Alliance –, on retrouvait le nouveau venu dans le giron conventionnel, MG-France (toujours décidé à élargir sa délégation aux représentants des jeunes médecins), mais aussi… le D^r Jean-Paul Hamon, chef de file des généralistes de la FMF, « pas signataire, mais pas sans idées ». Ce syndicat convoquera une assemblée générale en juin pour décider son retour ou pas dans la convention.

Le temps de la rigueur ? La situation est paradoxale.

L’assurance-maladie, a assuré son directeur, Frédéric Van Roekeghem, en préambule de la réunion, est soucieuse de « relancer » la machine conventionnelle que la plupart des observateurs jugent en panne. Il veut conclure des accords « gagnants-gagnants ». La caisse propose même de nombreux thèmes de négociation possibles (voir encadré) qui couvrent la qualité de la pratique, l’organisation de l’offre de soins, la maîtrise médicalisée, les rémunérations, la régulation des dépassements (via le secteur optionnel) ou la retraite. Mais ce volontarisme sur le contenu contraste avec le flou du calendrier.

Avant d’entrer dans la négociation, le directeur général de l’assurance-maladie veut disposer du mandat de son conseil où siègent les partenaires sociaux, et qui fixe les « orientations » de négociation. Or la prochaine réunion du conseil de l’UNCAM est prévue seulement le 22 mai (les ponts ne facilitant pas les choses). En tout état de cause, rien de sérieux ne commencera avant cette date. Et quand on se souvient des marathons conventionnels des années passées (plusieurs mois de discussions), il y a de quoi s’inquiéter sur la date de l’atterrissage. Ce n’est pas tout. Certains leaders médicaux s’interrogent à mots couverts sur le degré d’autonomie (financière, politique) du patron de la Sécu. « Entre la rigueur budgétaire imposée par le gouvernement et la mise en place annoncée des agences régionales de santé qui s’occuperont de gestion du risque, ses marges de manoeuvre sont désormais réduites. Il sent que les choses sont en train de lui échapper », analyse un responsable syndical, partie prenante des discussions.

La CSMF : flou artistique. Quoi qu’il en soit, à l’issue de cette première réunion, les responsables syndicaux oscillaient entre doute et franche désillusion. « Marre de tourner en rond, tempête le D^r Michel Chassang, président de la CSMF. Tout est prétexte pour reculer. Les thèmes de négociation proposés par le directeur sont bons mais, pour la mise en musique, c’est le flou artistique ! » En cause, « l’empilement des réformes, les discussions interminables des états généraux, l’absence de priorités, les échéances repoussées… » Le SML n’y va pas non plus par quatre chemins. « Même si les thèmes de négociation correspondent aux nécessités, le lancement de la négociation et le temps nécessaire à son aboutissement ne permettront pas de réelles avancées au cours de cette année. Il se confirme que 2008 devrait être une année blanche, une année perdue. » D’autant que les syndicats n’oublient pas que tout accord de hausse tarifaire est désormais suspendu pendant six mois avant sa mise en oeuvre. « Jusque-là, on avançait lentement, mais sûrement, là on est mal barrés, estime le D^r Félix Benouaich, président du syndicat Alliance, bien implanté dans les spécialités de plateaux techniques. Sur le papier, le programme est bon, mais y a-t-il une volonté politique et des moyens pour le réaliser ? Je n’en suis pas certain… »

Pour son retour, MG-France ne ménage pas la direction de l’assurance-maladie. Pour le syndicat de généralistes, le menu conventionnel proposé par la CNAM n’est pas à la hauteur des « enjeux » de la réforme du système de santé ni de l’« urgence » de revalorisation de la médecine générale et des soins primaires. « On est très loin du compte », se désole le D^r Vincent Rébeillé-Borgella.MG-France a réclamé un « rattrapage urgent et massif des moyens professionnels et des rémunérations directes et indirectes » pour les acteurs du premier recours « en crise démographique majeure ».

A noter que cette première réunion de prospective conventionnelle avec tous les syndicats a mis au jour la tension qui existe entre organisations rivales. Sitôt sortie de la CNAM, l’UMESPE (branche spécialiste de la CSMF) a dénoncé le « harcèlement de MG-France vis-à-vis des médecins spécialistes ».

> CYRILLE DUPUIS

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Le rapport Gagneux remis à la ministre de la Santé

Des solutions limitées pour relancer le DMP

Michel Gagneux, inspecteur général aux affaires sociales et pilote de la mission de relance du DMP, a remis ses premières recommandations à la ministre de la Santé. Une partie d’entre elles entraîneraient des modifications législatives. Roselyne Bachelot a précisé qu’elle recevrait officiellement le rapport et les membres de la mission Gagneux le 30 avril pour « échanger » avec eux. Le gouvernement, « après une analyse approfondie, fera part d’ici à la mi-mai des suites qu’il entend donner au rapport ».

APRÈS AVOIR DRESSÉ un audit sévère du projet de DMP, il y a six mois, Michel Gagneux a eu la charge de piloter une mission de relance, groupe de travail resserré qui a néanmoins auditionné plus de cent experts et professionnels ces trois derniers mois.

Le titre de son rapport de 120 pages, remis à la ministre de la Santé, annonce la mesure des changements préconisés : « Pour un dossier patient virtuel et partagé et une stratégie nationale des systèmes d’information de santé ».

Il prend d’abord soin d’éclaircir les concepts et de hiérarchiser les finalités du projet, étapes indispensables et réclamées par l’ensemble des acteurs tant le tourbillon qui a suivi la création du DMP par la loi sur l’assurance-maladie de 2004 a entraîné de malentendus depuis lors.

Ce qui le conduit à affirmer : « Avant d’être un service proposé aux bénéficiaires de l’assurance-maladie, le DMP est d’abord un outil mis au service de tous les acteurs pour améliorer la qualité, la coordination des soins » ; en argumentant : « Le projet ne peut qu’à cette condition justifier l’importance des investissements publics qu’il requiert. »

Le dossier médical personnel est alors défini comme « une vue particulière du dossier partagé », auquel le patient a « un accès direct » et qui peut comporter « des services spécifiques », si l’on veut qu’il devienne « un acteur de sa santé ».

Tandis que « la logique du dossier partagé réside dans la capacité donnée à chaque professionnel ou entité de santé, sous réserve de consentement du patient, d’accéder à des informations produites et détenues par d’autres (…), de pouvoir les consulter et les exploiter selon une présentation adaptée à sa pratique, d’alimenter le dossier partagé ». Bref, il ne s’agit pas « d’une simple armoire de rangement électronique » et il se définira par sa fonction plutôt que par son contenu.

Aux oubliettes, la notion de « DMP, ma mémoire santé » avec laquelle le GIP-DMP signe toute sa communication.

Une ou deux décennies… Place au « système DMP » combinant messagerie (pour l’échange point à point) et dossier virtuel, constitué des dossiers partagés spécialisés (de cancérologie, de réseaux…), dans un « Espace médical partagé » où des liens donnent par exemple accès à l’imagerie ou aux dossiers hospitaliers.

Si l’objectif ne doit se réaliser qu’en « une, voire deux décennies », la mission estime que le dossier patient partagé peut déjà bénéficier, « au-delà des contributions des premiers médecins libéraux, de plusieurs sources de données » : dossier pharmaceutique, imagerie médicale, résultats de biologie, dossier communicant de cancérologie, grâce aux conventions passées ou en cours avec le GIP-DMP ; sans oublier les documents produits par les expérimentateurs des plates-formes régionales, sous réserve de leur évolution vers la « DMP compatibilité ». Et bien sûr l’historique des remboursements et les comptes rendus hospitaliers.

Rien de très original donc dans cette énumération. Ce qui l’est plus, c’est « l’attention prioritaire » dont la prescription électronique devra faire l’objet, au chapitre des services à valeur médicale ajoutée qui pourraient inciter les professionnels à utiliser l’informatique et le DMP.

Côté patients, la mission de relance préconise un régime de consentement unifié et des procédures allégées, en considérant que « l’ouverture du DMP est l’acte fondateur » par lequel le patient consent au principe d’un partage de ses données de santé. Cela suppose une modification législative afin de supprimer les sanctions financières annoncées en cas de non-ouverture d’un DMP par un bénéficiaire de l’assurance-maladie.

La mission recommande d’ailleurs plusieurs autres mesures législatives. Elle propose en effet la création d’un comité de surveillance éthique des systèmes d’information et la suppression du comité d’agrément des hébergeurs de données de santé, créé par décret (l’autorisation par la CNIL valant alors agrément). Elle suggère aussi la mise en place d’une agence pour le développement des systèmes d’information de santé partagés, formée par le regroupement du GIP-DMP, du GIP-CPS et de la composante du GMSIH (Groupement pour la modernisation des systèmes d’information hospitaliers), qui couvre les référentiels d’interopérabilité. Parmi ses missions : la conduite du projet, l’homologation des logiciels, la normalisation. La MISS (Mission pour l’informatisation des systèmes de santé), de son côté, devrait voir son statut et ses moyens renouvelés en appui d’un Conseil national des systèmes d’information de santé, chargé de définir la stratégie globale.

La balle est désormais dans le camp de la ministre.

> DOMINIQUE LEHALLE

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Professions libérales

Le D^r Olivier-Koehret, président délégué de la CNPL

LE D^r MARTIAL OLIVIER-KOEHRET, président de MG-France, vient d’accéder au poste de président délégué de la Chambre nationale des professions libérales (CNPL), chargé de l’ensemble des métiers de santé. Un autre médecin, le D^r Guy Legeais, l’un des responsables de la Fédération des médecins de France, occupe également un poste de président délégué. Créée en 1977, la Chambre nationale des professions libérales est la concurrente directe de l’Union nationale des associations de professions libérales (UNAPL) dirigée aujourd’hui par un architecte, Alain Vaconsin, qui a succédé en 2007 à un médecin, le D^r Claude Maffioli.

La Chambre nationale des professions libérales, qui bénéficie d’une réputation d’association engagée très à droite, a connu son heure de gloire en 2006, lors de l’élection des représentants du nouveau régime social des indépendants (RSI). La chambre avait en effet largement dominé l’UNAPL, puisqu’elle avait alors recueilli 72 % des suffrages exprimés et remporté 49 sièges d’administrateurs en métropole (sur un total de 66). Un succès surtout éclatant en province, où les listes de la CNPL avaient obtenu 32 sièges d’administrateurs sur 36.

Il reste que la nomination de Martial Olivier-Koehret dans les instances dirigeantes de la Chambre peut surprendre. Ne serait-ce que parce que MG-France a souvent été classée parmi les organisations qui penchaient plus à gauche qu’à droite. De plus, le RSI concernant les médecins s’adresse surtout aux praticiens du secteur II pour leur régime d’assurance-maladie. Or il est vrai que MG-France compte parmi ses adhérents sans doute moins de bénéficiaires du secteur II que les autres syndicats de médecins libéraux.

Reconnaissance. Mais cette apparente contradiction ne paraît pas poser problème au président de MG-France et à ses amis. « Notre syndicat, dit un responsable de cette organisation, est apolitique et exprime des valeurs sociétales. Ce qui ne peut l’empêcher d’avoir un rôle important et déterminant au sein des organisations libérales. » Le fait que la chambre soit une structure réputée « très à droite » ne choque pas les responsables du syndicat médical. « Les choses sont en train de changer à la CNPL », explique ainsi prudemment un des vice-présidents de MG-France, le D^r Vincent Rébeillé-Borgella. Pour les responsables du syndicat, cette nomination marque surtout « une nouvelle reconnaissance du rôle et de l’importance de MG-France dans le monde médical et libéral ».

Fermez le ban.

> J. D.

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Réforme des agences régionales de santé

Les cadres de la Sécu craignent une « usine à gaz »

La ministre de la Santé a eu beau leur présenter elle-même sa réforme des agences régionales de santé (ARS), les directeurs des caisses régionales et locales de l’assurance-maladie restent aujourd’hui dubitatifs, voire très inquiets.

« EN PRINCIPE, les réformes, ça doit mobiliser et, là, c’est plutôt le contraire », soupire un responsable de caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM). Les interrogations montent à la Sécu tandis que la réforme des agences régionales de santé (ARS) se précise. On sait maintenant qu’elle sera pilotée au niveau du gouvernement par le nouveau secrétaire général des ministères chargés des Affaires sociales, Jean-Marie Bertrand, qui a succédé ce mois-ci à Marie-Caroline Bonnet-Galzy. Cet énarque et conseiller-maître à la Cour des comptes, passé par le CNRS et le Réseau ferré de France, avait notamment suivi l’installation des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) quand il tenait les manettes de la Direction de l’administration générale, du personnel et du budget au ministère des Affaires sociales de 1993 à 1998. Surtout, Roselyne Bachelot a pris le soin de présenter sa vision des ARS la semaine dernière devant l’ensemble des 200 directeurs de la Sécu (128 CPAM et directions régionales des services médicaux), réunis pour l’occasion au siège de l’assurance-maladie à Paris. La ministre de la Santé leur a confirmé que le périmètre de compétence des ARS « devrait être large, incluant la santé publique, les soins de ville, les soins hospitaliers et la partie sanitaire du médico-social », pour en finir avec les cloisonnements multiples.Partisane du rapprochement entre l’organisation des soins, le financement et la maîtrise des dépenses, elle leur a annoncé qu’« une partie des services régionaux de l’assurance-maladie seront conjugués aux services sanitaires déconcentrés de l’Etat pour constituer, ensemble, les ARS ». Quant aux CPAM, elles se verront fixer des objectifs par contractualisation avec les ARS.

Lacarpe et le lapin.Manifestement, Roselyne Bachelot n’est pas parvenue à convaincre les cadres de la Sécu. Certes, les responsables de caisses partagent certaines convictions avec Roselyne Bachelot sur la réforme. « Il y a un consensus des directeurs de CPAM sur le fait que la région est le niveau le plus pertinent et que la gestion du risque [maîtrise des dépenses d’assurance-maladie, NDLR] doit englober la ville et l’hôpital, et s’adapter aux besoins régionaux », reconnaît un directeur de caisse qui souhaite garder l’anonymat.

Pour le reste, le scepticisme et les craintes dominent. « Ce discours, qui était censé nous apporter beaucoup d’assurances sur l’avenir, n’a pas calmé les inquiétudes que les directeurs de CPAM ou d’URCAM [unions régionales des caisses d’assurance-maladie] peuvent exprimer, constate Victor Pérez, président de l’association des directeurs de CPAM. Le cadre général nous inquiète. Aujourd’hui, la force de l’assurance-maladie repose sur son réseau et la politique de mise en oeuvre de plans nationaux, avec des relais régionaux et locaux, et une mutualisation de certains moyens. Demain, comment cette dynamique continuera d’opérer alors que la gestion du risque sera confiée aux ARS ? » Le patron de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) a lui-même défendu récemment son bilan depuis 2004 (« le Quotidien » des 17 et 24 avril), laissant entendre que de nouvelles réformes (celle des ARS et la Revue générale des politiques publiques ou RGPP d’une manière générale) allaient bousculer son réseau, alors même qu’il est maintenant en ordre de marche et engrange des économies substantielles.

« Les contrats avec les CPAM n’auront pas d’intérêt s’il n’y a pas de plans nationaux derrière » pour coordonner l’ensemble, fait remarquer Claude Humbert, à la tête de l’association des directeurs d’URCAM. Et puis les responsables des caisses primaires ont peur d’avoir au-dessus d’eux « un double donneur d’ordre » (ARS et CNAM) dans la maîtrise des dépenses. « Ce qui nous préoccupe, c’est l’efficience du système, souligne Victor Pérez. Nous avons la crainte que cette réforme ne soit qu’institutionnelle, et que les résultats ne soient pas au rendez-vous avec cette usine à gaz. »

Au niveau régional, le « mariage des cultures » (Etat - assurance-maladie) que la ministre appelle de ses voeux au sein des ARS ressemble fort au mariage de la carpe et du lapin. « Notre gestion est entrepreneuriale : rien à voir avec la culture administrative », lâche un autre cadre. « Ce n’est pas un refus de coopération, mais une interrogation sur les bonnes modalités de coopération », reprend Claude Humbert. Tout cela lui laisse « quand même une impression d’une étatisation de l’assurance-maladie »…

> AGNÈS BOURGUIGNON

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MG-France s´empare du Plan Santé jeunes

G.D.L

Le syndicat MG-France se veut moteur du Plan « Santé des jeunes », présenté en février dernier par le ministère de la Santé et il le fait savoir. Il vient d´élaborer un outil, sorte de grille standardisée de consultation, destiné à cadrer la consultation de prévention annuelle des 16-25 ans auprès du médecin traitant choisi. « Plutôt qu´un plan élaboré au fin fond d´un bureau de l´assurance maladie ou d´un ministère, nous, médecins généralistes, prenons nos responsabilités et mettons en place un contenu identifié et traçable qui pourra faire l´objet par la suite d´une démarche d´évaluation des pratiques professionnelles », explique Martial Olivier-Koehret, président du syndicat. Il y voit « une mallette pour rentrer en contact avec l´adolescent », de façon à lui proposer un suivi, une aide ou à l´orienter vers une structure spécialisée. Repérer et prendre en charge précocement les problèmes de conduites à risques et addictives, les troubles de l´alimentation, dépister la souffrance psychique et le risque suicidaire, répondre aux questions sur la contraception ou les infections sexuellement transmissibles ou mettre à jour les vaccinations : tels sont les enjeux de cette consultation longue de 20 à 30 minutes que le syndicat souhaite voir rémunérée 2 fois le tarif de l´acte de base. En attendant les discussions et négociations conventionnelles, MG-France balise et investit le terrain. Deux outils complémentaires ont été définis. Ces tests, dénommés TSTS et CAFARD - pour faciliter l´apprentissage mnémotechnique- s´intéressent à la traumatologie, au sommeil, au tabac et au stress, pour l´un (TSTS), au sommeil (cauchemars ?), à la traumatologie (agression ?), au tabac (fumeur quotidien ?), au stress scolaire (absentéisme ?) et au stress familial (ressenti désagréable en famille ?) pour l´autre. Il est en effet constaté que la moitié des adolescents qui ont fait une tentative de suicide ont répondu positivement à trois questions du test « Cafard ». « L´objectif est de donner des outils pour repérer les ados à risque », précise le D^r Marie-Hélène Certain, alors que 87 % des adolescents ayant fait un ou des actes suicidaires, et non pris en charge à ce titre, ont consulté un généraliste pour d´autres motifs dans les mois précédents.

L´établissement d´un « passeport individuel » de santé pour les jeunes de 16 à 25 ans, reçu à l´occasion de la réception de leur première carte Vitale, et la consultation de prévention sans avance des frais, mise en place dès le 1^er janvier 2009, sont les deux annonces phares du Plan santé jeunes. MG France le clame haut et fort, en faisant référence au peu de cas qui est fait de la consultation des personnes âgées de 70 ans : « Il faut aller au-delà du stade de l´annonce ». Pour Martial Olivier-Koehret, la solution sera trouvée en dehors de la convention, laquelle n´est pas le lieu « de l´imagination et de la création ».

Lors d´une visite mercredi de la « Maison de Solenn », établissement parisien qui reçoit 1000 adolescents par mois, le Premier ministre François Fillon a par ailleurs annoncé un cofinancement par l´Etat, les départements et la générosité des Français, pour que chaque département dispose en 2010 d´une Maison des adolescents.

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L´Urml d´Ile-de-France mise sur les transferts des tâches administratives

Alors que le gouvernement souhaite développer le partage des compétences entre les professionnels de santé, c´est-à-dire notamment décharger les médecins de certaines tâches pour les transférer à d´autres professionnels de santé, l´Union régionale des médecins libéraux (Urml) d´Ile-de-France vient de se prononcer pour une conception assez restrictive de ces transferts. Pour cette Urml, le partage doit concerner avant tout les tâches administratives auxquelles, affirme-t-elle, un médecin consacre 1h 47 par jour selon une enquête réalisée par l´Urml Rhône-Alpes. L´Urml demande donc que la création d´ « un forfait structure » qui serait versé aux cabinets libéraux ou qu´une revalorisation des honoraires permette aux praticiens de confier les tâches administratives à un secrétariat médical « créant ainsi de l´emploi de proximité ».

Quant aux transferts de tâches médicales d´un praticien vers un autre professionnel de santé, ils doivent, selon l´Urml, « être maîtrisés médicalement » et se faire « à travers des outils performants de communication médicale ».

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RTT des hospitaliers : ce que rapporterait le compte épargne retraite

B.K

Le gouvernement a transmis récemment aux syndicats de praticiens hospitaliers des précisions sur la mise en œuvre du dispositif permettant aux médecins qui le souhaitent de convertir les jours de RTT épargnés sur leur « compte épargne temps » en un « compte épargne retraite » (CER). C´est l´Ircantec - qui gère déjà la retraite complémentaire de ces praticiens - qui aura pour mission de mettre en œuvre ce dispositif. Cette épargne retraite étant basée sur la capitalisation, l´Ircantec qui s´occupe normalement de retraite complémentaire par répartition devra isoler totalement « la gestion et la comptabilité du CER afin d´en sécuriser totalement le service », selon un document communiqué aux syndicats. Les praticiens pourraient avoir le choix entre différentes formules : soit le versement d´un capital en une seule fois, soit le versement d´une rente annuelle. Dans ce dernier cas, deux possibilités seraient offertes : avec ou sans pension de réversion de 50% pour les conjoints. En outre quelle que soit l´option retenue par le médecin, deux hypothèses sont envisagées : le placement des sommes provenant de ces jours de RTT non pris sur un fonds sécurisé (avec un rendement de 4,5%, y compris l´inflation), ou le placement en action avec une possibilité de rendement supérieur mais avec les risques inhérents aux fluctuations du marché.

Selon les simulations faites, un praticien qui serait âgé en 2009 de 55 ans, qui prendrait sa retraite en 2019, à 65 ans et qui aurait « épargné » cinq jours de RTT par an, percevrait lors de son épart en retraite un capital de 19 965 euros ou une rente annuelle de 1 087 euros (sans réversion) ou de 969 euros s´il a opté pour une réversion de 50% à son conjoint. Ces chiffres ont été calculés en se basant sur la somme que perçoivent les praticiens hospitaliers qui décident de se faire payer les RTT non prises (300 euros par jour) et en retenant l´hypothèse d´un placement sécurisé.

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L´Union des professions libérales refuse d´être sous la coupe du capital

L´Union nationale des professions libérales (Unalp) ajoute sa voix à celle des Ordres de professionnels de santé pour dénoncer le risque de perte d´indépendance des professionnels qui exercent en société d´exercice libéral (SEL), forme juridique créée pour permettre aux membres des professions libérales d´exercer leur activité sous forme de sociétés de capitaux. La possibilité d´une « ouverture totale de leurs structures d´exercice à tout investisseur pourvu d´un capital », conséquence d´une récente position de la Commission de Bruxelles, risquerait en effet de « faire basculer le système français dans un système purement financier où la rentabilité (…) deviendra le seul objectif », souligne la maison des professions libérales. Elle regrette que les pouvoirs publics ne se soient pas plus opposés à cette « dérive inacceptable » et s´engage à veiller à ce que soient respectés la formation diplômante, la prestation de service, la déontologie, la responsabilité civile individuelle, l´indépendance et le secret professionnel.

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Sortir du bénévolat et du sacerdoce

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Vaccination contre la grippe par les infirmières : le Haut conseil met-il fin à l’épidémie saisonnière de couacs ?

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La CFTC Santé se méfie de la “machine à gaz”

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