Revue de presse du 23 Avril 2008

Médecins à diplôme étranger

En terrain inconnu, Sarkozy veut tourner la page

EN LANÇANT « sa » réforme de l’hôpital (« le Quotidien » du 21 avril), le président de la République a rendu, parlant de « dévouement », un hommage appuyé aux praticiens diplômés hors de l’Union européenne exerçant en France. « Ces médecins jouent un rôle important dans certains hôpitaux », a-t-il fait valoir avant de s’engager à les sortir de leur « situation de non-droit » en leur permettant d’accéder « d’ici à 2011 » au « plein exercice de leur métier », arguant qu’il fallait « que la France soit digne à l’endroit de ceux dont elle apprécie par ailleurs le travail ».

Cette affirmation a laissé perplexes les principaux intéressés dans la mesure où, via la procédure d’autorisation d’exercice (PAE, dont les premières épreuves se sont déroulées à l’automne 2007, mais qui n’est que l’ultime avatar d’un dispositif d’intégration qui remonte à 1995), ce que promet Nicolas Sarkozy… existe déjà. En effet, s’ils réussissent la PAE, les médecins à diplôme étranger, qu’ils soient nouveaux arrivants ou présents dans les hôpitaux français depuis 2004 (ceux-ci ont jusqu’à 2011 pour concourir), accèdent en trois ans à la plénitude d’exercice et peuvent alors passer le concours de PH ou visser leur plaque en ville.

Le D^r Jamil Amhis, président de la FPS (Fédération des praticiens de santé), s’étonne donc : « Les conseillers du président doivent avoir une mauvaise connaissance du dossier. Ils ne sont pas au courant de la nouvelle procédure –qui vaut ce qu’elle vaut, mais qui existe bel et bien. » Très critique vis-à-vis de la PAE, l’INPADHUE (Intersyndicale nationale des praticiens à diplôme hors Union européenne) ne fait pas tout à fait la même lecture du discours du chef de l’Etat qui a sonné à ses oreilles « comme un aveu indéniable des errements administratifs qui ont émaillé l’organisation des épreuves en 2007, et qui ont conduit à des désastres humains ».

Reste que concrètement, si des aménagements de la PAE sont possibles (et d’ailleurs en cours après les « couacs » lors de la première session – « le Quotidien » du 5 février), la seule intervention nouvelle qui soit envisageable consiste à empêcher les recrutements dits « sauvages », c’est-à-dire hors-la-loi, de médecins étrangers par les hôpitaux. Mais d’éventuels contrôles ou sanctions qui iraient dans ce sens, le chef de l’Etat n’a pipé mot…

Toutefois, au nom de son refus de voir la France s’engager « dans une opération de pillage des cerveaux » – « Aujourd’hui, il y a plus de médecins béninois à Paris que dans tout le Bénin », s’est-il alarmé –, Nicolas Sarkozy a affiché une intention nouvelle en matière de recrutement des médecins à diplôme étranger. Jusqu’à présent, et c’est notamment la philosophie de la PAE, la France recrutait à l’étranger les médecins dont elle avait besoin ; manifestement, le président ne veut plus de cette politique. « L’immigration, affirme-t-il, ne saurait être considérée comme la solution aux difficultés de l’accès aux soins que connaît notre pays (…) Ne comptons pas sur les autres pour résoudre tous nos problèmes. »

> K. P.

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Forfaits, contrats locaux, intéressement

La rémunération à la veille du big bang ?

Payés à l’acte ou salariés. Ce choix, binaire, sera bientôt rangé parmi les vieux souvenirs de la « médecine de papa ». En France, si le train de la diversification des modes de rémunération des médecins est en marche depuis quelques années, il a sérieusement forcé l’allure ces derniers mois, dessinant une situation de tous les possibles, où l’on peut être payé en ville comme à l’hôpital et à l’hôpital comme en ville, forfaitisé, intéressé à ses résultats…

PROPOSITIONS CHOCS nichées dans des rapports d’experts, expérimentations rendues possibles par la loi, nouveaux espaces de négociation conventionnelle, implication accrue des mutuelles : les pouvoirs publics disposent de nombreux outils ou leviers d’intervention pour amorcer un « big bang » de la politique de rémunération du corps médical. Etat des lieux.

Les expérimentations pour compléter ou remplacer le paiement à l’acte

La rémunération des professionnels libéraux reste quasi exclusivement fondée sur le paiement à l’acte. Chez les médecins de ville, le forfait ne représente qu’une part mineure des honoraires principalement réservée aux astreintes dans le cadre de la permanence des soins (PDS) et au médecin traitant au titre de la prise en charge spécifique des patients en ALD (40 euros par an par patient).

La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2008 a prévu la possibilité d’expérimenter – depuis le 1^er janvier et pendant cinq ans au maximum – des modes de rémunération « alternatifs » au paiement à l’acte susceptibles de concerner les professionnels, mais aussi le financement des centres de santé et des maisons de santé. Ces tests (qui peuvent aussi concerner la permanence des soins) sont conduits sur une base volontaire par les missions régionales de santé (MRS) et doivent reposer sur une « évaluation quantitative et qualitative de l’activité ». Ce rééquilibrage de la politique des honoraires aux dépens du paiement à l’acte répond à plusieurs objectifs : mieux répondre à l’aspiration des jeunes, repositionner davantage le système sur la prévention et améliorer le suivi des maladies chroniques.

Après le forfait « ALD » pour le médecin traitant, la CNAM (Caisse nationale d’assurance-maladie) a confirmé son virage stratégique en lançant dans dix départements son expérimentation « Sophia » de « disease management » autour des patients diabétiques. Enjeu : l’accompagnement d’une population cible de 136 000 patients diabétiques, en lien avec 6 000 médecins traitants rémunérés… au forfait. Chaque médecin traitant impliqué dans Sophia touchera 2 C (44 euros) à l’entrée d’un patient diabétique dans le dispositif, puis 1 C par an.

Sur le papier, les alternatives au paiement à l’acte ont le vent en poupe. Reste à concrétiser. Les états généraux de l’organisation de la santé (EGOS) ont suggéré que les expérimentations « concernent les soins de premier recours » et visent en priorité les médecins généralistes, les sages-femmes et autres professionnels paramédicaux. Elles pourraient se présenter comme des « combinaisons » de diverses modalités : capitation, forfait par pathologie, paiement horaire, collaboration salariée, incitation à atteindre des objectifs de santé publique.

L’intéressement individuel, le paiement « à la performance »

L’assurance-maladie est ici en première ligne. En juillet 2007, elle planchait déjà sur de « nouveaux outils contractuels » permettant de booster la dynamique de maîtrise médicalisée et évoquait l’intérêt de tester une « rémunération à la performance » pour les libéraux. Il s’agit de motiver individuellement les médecins conventionnés (mais aussi les centres de santé) à l’atteinte de certains objectifs mesurables, autrement dit de récompenser ceux qui veulent « aller plus loin » sur la base du volontariat. La loi a fixé le cadre général de cette rémunération à l’intéressement en permettant aux caisses primaires locales de conclure des contrats individuels avec les médecins (sur la base d’un contrat-type). Ce contrat, stipule la loi, « comporte des engagements individualisés » qui peuvent couvrir un champ presque infini d’indicateurs : objectifs de prescription, participation à des actions de dépistage et de prévention, actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, participation à la permanence des soins, contrôle médical, ainsi que toute action d’amélioration des pratiques, de la formation ou de l’information des professionnels. C’est également le contrat qui détermine les « contreparties financières » liées à la réalisation des objectifs par les médecins. Le directeur de l’assurance-maladie fait de ces contrats individuels volontaires une priorité et Frédéric Van Roekeghem entend aboutir lors des négociations conventionnelles qui vont s’ouvrir. Ces contrats pourraient comporter plusieurs volets : prévention et dépistage ; suivi de pathologies chroniques ; efficience médico-économique ; information (dossier médical).

Ils ressemblent très précisément à ce que propose le député (UMP) André Flajolet dans son rapport sur les inégalités territoriales (« le Quotidien » des 18 et 19 avril). Lui baptise le dispositif « mandats de santé publique » et valorise par ce biais l’implication des médecins dans la PDS, la veille sanitaire, leur exercice partiel dans une zone sous-médicalisée, ou bien encore leur effort d’accès au secteur I et au tiers payant.

Dans les « communautés de santé » qu’il invente, André Flajolet voudrait aussi que les médecins aient une rémunération double : une partie à l’acte (au tarif du secteur I) et une partie au résultat (pour charge de service public, c’est-à-dire le suivi de certaines ALD avec mesure des effets de la prévention tertiaire ; pour missions en zones désertifiées avec mesure de la réinsertion des populations dans le système de santé).

Avec le rapport Larcher, qui déplore « l’absence d’impact sur la rémunération de la qualité et de la quantité de travail fourni » par les médecins hospitaliers, la notion d’intéressement collectif cette fois (aux résultats de l’établissement) pointe aussi son nez à l’hôpital.

Le ballon d’oxygène des complémentaires

Les possibilités financières de l’assurance-maladie étant limitées (déficit proche de 5 milliards d’euros en 2007) et la valeur des actes médicaux « sous-évaluée », l’idée d’appeler les complémentaires à la rescousse de la rémunération est une piste à la fois naturelle et complexe. Le feuilleton du secteur optionnel est révélateur. Après un premier round de discussions qui n’a mené à rien (janvier-avril 2007), puis une année blanche en raison du calendrier électoral, les contacts ont récemment repris, en vue de mettre en place ce nouveau secteur d’exercice qui permettait à certaines spécialités de facturer des « compléments de rémunération » encadrés et solvabilisés (principalement par les complémentaires). Jusque-là, le débat a achoppé sur le périmètre du secteur optionnel et le sort du secteur II. En mars 2008, l’Union nationale des complémentaires santé (UNOCAM qui réunit mutuelles, assureurs et institutions de prévoyance) a jugé qu’il était possible de reprendre la « négociation », mais elle a posé ses conditions : traiter en priorité les spécialités de plateaux techniques (les compléments d’honoraires porteraient sur des actes ou groupes d’actes techniques à négocier) ; définir des contreparties qualitatives « mesurables » ; encadrer le secteur II actuel d’une façon ou d’une autre. Il ne s’agit donc pas simplement d’appeler les mutuelles en renfort, mais de les impliquer davantage dans la régulation du système de soins.

Les contrats régionaux d’exercice

S’il ne porte que sur les chirurgiens, le rapport du P^r Guy Vallancien a néanmoins suggéré une petite révolution avec un schéma « unifié » de rémunération pour les praticiens du public et du privé. En logeant à la même enseigne les médecins des hôpitaux et des cliniques, auxquels seraient proposé un « contrat d’exercice global » établi avec la future agence régionale de santé (ARS), ce document fait exploser les modèles en vigueur dans les cliniques (paiement à l’acte fondé sur la CCAM chirurgicale) et dans les établissements (salariat).

Ce contrat local à adhésion volontaire négocié tous les trois ans (à la carte ?) rémunérerait chaque chirurgien à l’activité (majoritairement) et au forfait pour les astreintes et les activités « hors soins ». Ce contrat, précise le rapport, « éclate » les postes budgétaires actuels, l’idée étant de rendre la spécialité plus attractive : le chirurgien ne financerait plus sa prime de RCP (transférée à l’ARS) ni le personnel, les matériels, les locaux et la redevance (transférés à l’établissement). Le rapport estime que ce modèle pourrait s’adapter rapidement aux anesthésistes et aux spécialistes interventionnels.

L’hôpital s’invite en ville, la ville à l’hôpital

Plus encore que les travaux du P^r Vallancien, le rapport Larcher (« le Quotidien » du 14 avril) brouille les cartes. Dans un sens, il prévoit que les médecins libéraux puissent exercer à l’hôpital à temps partiel en étant rémunérés à l’acte. Dans l’autre sens, en introduisant pour les volontaires une part variable dans le salaire des praticiens hospitaliers (PH), il n’exclut pas de rémunérer ces médecins à l’acte. Cette part variable permet en effet de reconnaître des missions particulières remplies par les praticiens. En ce qui concerne l’enseignement ou la recherche, les tâches « administratives », voire la pénibilité (avec peut-être un coefficient spécifique), on restera sans doute dans le registre du salaire. En revanche, il n’est pas exclu de valoriser ainsi des niveaux d’activité, ce qui suppose… une rémunération à l’acte.

Les émoluments d’un salarié lambda

A tous les contractuels, jusqu’à présent liés à leur établissement avec des contrats de droit public, le rapport Larcher propose des contrats de travail de droit privé en bonne et due forme, avec une rémunération fonction de leur activité clinique.

Des actes à très « haute valeur ajoutée »

Qu’il s’agisse de conserver la logique du paiement à l’acte ou d’explorer d’autres voies, des syndicats avancent en ordre dispersé des mesures tarifaires de forte revalorisation de l’exercice qui aboutiraient de fait à transformer radicalement la rémunération, ainsi que la façon de travailler des médecins. On peut citer la récente proposition du Syndicat des médecins libéraux (SML) d’une consultation « à haute valeur médicale ajoutée » rémunérée 50 euros, censée permettre au praticien d’avoir une approche clinique approfondie et de baisser son volume d’activité. Faute de pouvoir généraliser immédiatement ce tarif, le SML suggère de permettre aux praticiens volontaires de facturer ces consultations dignement honorées sur une part « significative » de l’exercice (en contrepartie de contrats de qualité).

Dans le registre forfaitaire cette fois, MG-France plaide pour la généralisation à l’ensemble des patients du forfait médecin traitant aujourd’hui réservé aux ALD. Une mesure extrêmement coûteuse.

> CYRILLE DUPUIS ET KARINE PIGANEAU

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Dépenses d’assurance-maladie

Le dépassement de l’ONDAM soins de ville a atteint 3,1 milliards d’euros en 2007

LA COMMISSION des comptes de la Sécurité sociale (CCSS) vient de confirmer la bonne nouvelle dévoilée il y a un mois par le ministre du Budget et des Comptes publics, Eric Woerth (« le Quotidien » du 20 mars). Grâce au « dynamisme des recettes très supérieures » aux prévisions de septembre dernier, explique la CCSS, le déficit du régime général de la Sécurité sociale, toutes branches confondues (maladie, famille, vieillesse et accidents du travail), a été ramené à « –9,5milliards d’euros » en 2007, au lieu des 11,7 milliards d’euros estimés par la Commission en septembre. Dans son dernier point de situation avant son rapport détaillé (attendu en mai ou juin), la CCSS confirme que le déficit de la seule branche maladie s’élève finalement à 4,6 milliards d’euros fin 2007 (au lieu des – 6,2 milliards estimés précédemment). Le solde de la branche accidents du travail-maladies professionnelles se dégrade en revanche plus que prévu, à – 0,5 milliard d’euros (contre – 0,4 milliard dans les dernières estimations).

Depuis ses prévisions de septembre, la CCSS note un « surcroît » des recettes (CSG et cotisations) et des prestations revues à la baisse pour la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM). La CNAM a notamment bénéficié d’un transfert de charges de 100 millions d’euros opéré vers la branche AT-MP (pour tenir compte de la sous-déclaration des soins liés aux accidents du travail dans certains établissements publics) et d’une « plus-value de 170millions d’euros » sur le solde des remboursements entre Etats pour les soins dispensés à leurs ressortissants. La CNAM a économisé aussi 90 millions d’euros sur la prise en charge des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux.

Les comptes se sont dégradés de 0,8 milliard en un an. Il reste que le solde du régime général de la Sécurité sociale traduit « une dégradation de 0,8milliard d’euros » des comptes par rapport à l’année 2006, souligne la CCSS. La branche maladie tire son épingle du jeu avec « un redressement de 1,3milliard d’euros » (par rapport aux – 5,9 milliards d’euros de déficit enregistrés à fin 2006).

Cependant, explique la CCSS, « selon des données encore provisoires, la croissance des dépenses dans le champ de l’ONDAM est repartie à la hausse en 2007 avec +4,2%, après quatre années de décélération continue. (…) Cette accélération est surtout à relier à une reprise des dépenses de soins de ville (+ 4,6 %) après une année 2006 notablement basse (+ 2,6 %). Néanmoins, les dépenses des établissements de santé progresseraient également plus vite en 2007 (+ 3,4 %) qu’en 2006 (+ 2,9 %) ». Au total, la commission confirme un dépassement global de + 3 milliards d’euros en 2007 par rapport à l’ONDAM fixé par le Parlement. C’est l’ONDAM soins de ville qui est pointé du doigt avec un dépassement total estimé à « 3,1milliards d’euros », tandis que les établissements de santé ont plutôt sous-consommé leurs crédits (à hauteur de 200 millions d’euros).

Les dépenses des soins de ville ont été alourdies par un « retournement de tendance des indemnités journalières qui augmentent de 5,6% en 2007 (– 0,6 % en 2006) », d’où un dérapage de 700 millions d’euros, et surtout un dépassement de plus de 2 milliards d’euros sur le poste du médicament (+ 4,2 %).

Roselyne Bachelot et Eric Woerth devaient justement réunir le « comité de suivi de l’ONDAM » hier en fin de journée. La ministre de la Santé et son homologue du Budget et des Comptes publics devaient dresser « un premier bilan de l’année écoulée et un bilan d’étape » des dépenses dans le cadre de l’ONDAM 2008, précise-t-on avenue Duquesne, afin « d’identifier les problèmes et de faire éventuellement des ajustements ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

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Mise en oeuvre d’Hôpital 2012

En Rhône-Alpes, l’ARH serre la vis

L’agence régionale de l’hospitalisation de Rhône-Alpes a présenté une campagne tarifaire 2008 placée sous le signe de la rigueur et surtout une déclinaison du plan Hôpital 2012 aux conditions d’accès drastiques. Sur 300 dossiers, seulement 67 ont été retenus dans le cadre d’une première tranche de financement, pour un montant de 478 millions d’euros.

DE NOTRE CORRESPONDANTE

C’EST FACE aux représentants d’une quarantaine d’établissements privés, puis de 150 établissements publics ou participant au service public que l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) de Rhône-Alpes a présenté les orientations budgétaires de 2008, puis la déclinaison locale du plan Hôpital 2012.

Si les budgets sont, comme partout en France, marqués par une exigence d’efficience, les aides allant prioritairement aux établissements qui se seront contractuellement engagés au retour à l’équilibre, la présentation d’Hôpital 2012 a confirmé ce que d’aucuns pressentaient déjà : les conditions d’éligibilité n’y ont plus rien à voir avec celles qui valaient avec Hôpital 2007. Contrairement à cette première version, qui se proposait d’être un levier à l’investissement pour les établissements de soins, « Hôpital2012 joue à la fois sur le volume d’aide accordé et le volume d’investissement des établissements », a indiqué le directeur de l’ARH Rhône-Alpes, Jean-Louis Bonnet qui précise : « Il y a donc des opérations que nous ne pourrons pas financer. »

Si le ministère des Finances a, certes, imposé un recadrage des opérations de relance de l’investissement afin d’éviter que les déficits sociaux n’aggravent l’endettement public, il se trouve également qu’Hôpital 2007 « a financé quelques opérations surdimensionnées, en France », a confié Jean-Louis Bonnet, tout en précisant qu’un tel « phénomène n’avait pas été enregistré en Rhône-Alpes ou alors, de manière extrêmement marginale ».

Pour mémoire, Hôpital 2007 avait financé 55 opérations immobilières régionales pour un montant d’environ 1 milliard d’euros. A l’issue de son second appel à projets (lancé à l’automne 2007), l’ARH Rhône-Alpes avait déjà reçu 300 demandes de financement, pour moitié relatives à des projets immobiliers et pour l’autre, à des systèmes d’information. Au total, c’étaient 3,5 milliards d’euros qui étaient ainsi réclamés au titre d’Hôpital 2012 ; ce qui représente un tiers de l’enveloppe nationale, alors que l’enveloppe régionale n’atteint pas le milliard d’euros !

Les cliniques mécontentes. Autant dire que la réponse de l’ARH n’a pas fait que des heureux : dans le cadre d’une première tranche, 7 dossiers immobiliers et 80 dossiers d’amélioration des systèmes d’information ont été retenus, pour une aide de 478 millions d’euros. Parmi les dossiers « immobiliers », se trouve notamment celui de la reconstruction des structures d’hospitalisation (et du plateau technique associé) de l’hôpital de Chambéry en Savoie. Car, comme le justifie Jean-Louis Bonnet, « rien n’avait été financé dans le cadre du précédent plan, donc ce territoire était prioritaire ».

Si l’ARH considère aujourd’hui qu’il existe un « bon équilibre » entre les dossiers retenus émanant du public et du privé, ce dernier secteur n’est pas de la même opinion. « Avec moins de 5% de la part d’Hôpital2012 attribués au privé pour plus de 40% des patients accueillis, nous ne sommes pas traités à la hauteur du service rendu », déplorait le D^r Claude Novel, nouveau président de la fédération régionale de l’hospitalisation Privée (FHP) de Rhône-Alpes, en février dernier. Parmi les projets immobiliers rejetés, figurait notamment celui de la clinique Saint-Charles à Roussillon dans l’Isère qui espérait ainsi amorcer la reconstruction de l’établissement sur un nouveau site, pour un montant de 19 millions d’euros (plus de 700 personnes, dont des élus, s’étaient mobilisées le 4 février dernier, pour réclamer la « sauvegarde » de cette clinique). Dans le cadre de la seconde tranche d’examen des projets éligibles au plan Hôpital 2012, la clinique de Roussillon devrait donc représenter un dossier. « Mais si ce dernier l’est sous la même forme, il sera à nouveau rejeté », prévient Jean-Louis Bonnet qui conclut avec fermeté : « Hôpital 2012 n’a pas pour vocation d’aider à reconstruire à l’identique des établissements dont la maintenance n’a pas été assurée. »

> CAROLINE FAESCH

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Ouverture du capital des SEL

La France a demandé un délai à l’Europe

Le gouvernement français a demandé à la Commission européenne un délai supplémentaire – allant au moins jusqu’à la fin de l’année – pour ouvrir davantage le capital des laboratoires d’analyses constitués en SEL (sociétés d’exercice libéral). Les cinq présidents des Ordres nationaux des professions de santé (médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, kinés) viennent de protester conjointement contre ce projet européen d’ouverture totale des capitaux des SEL, craignant « une mainmise des investisseurs financiers sur les professionnels et les services de santé » (« le Quotidien » du 21 avril).

Au ministère de la Santé, cependant, on précise que le gouvernement français « a demandé à la commission d’avoir un délai supplémentaire pour finaliser avec les professionnels la réforme qui est déjà en cours » et « ne concerne que les laboratoires d’analyses médicales ». Jusqu’à présent, le capital des laboratoires d’analyses ne peut s’ouvrir à des non-professionnels que dans la limite de 25 %. « Le gouvernement s’est engagé à répondre aux injonctions de la commission qui ne dit pas à quelle hauteur le capital doit être ouvert, ajoute-t-on au ministère. La France a pris l’engagement de répondre aux griefs de la commission, en adoptant une loi d’ici à fin 2008-début 2009. Le gouvernement a vraiment fait tout ce qu’il pouvait pour éviter d’arriver à cette extrémité. On a défendu la justification de la limitation à 25% de l’ouverture du capital des laboratoires d’analyses dans l’intérêt de la santé publique », fait-on valoir avenue Duquesne.

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L’assurance maladie défend le bilan de ses réformes

à lire : http://www.latribune.fr/info/L-assu...

   

« J’ai honte pour mon pays »

Une ONG médicale organise des tournées pour soigner les 47 millions d’Américains non couverts.

à lire : http://www.liberation.fr/actualite/...

   

Sécu : la santé de la branche maladie s’améliore

Le déficit du régime général de la Sécurité sociale a atteint 9,5 milliards d’euros en 2007, contre 8,7 milliards en 2006. Mais dans le détail, le directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie a estimé mardi que la réforme de 2004 de l’assurance maladie avait permis "un redressement majeur" des comptes de la branche maladie…

lire et écouter la suite ici : http://www.europe1.fr/informations/...

   

Bilan : la réforme de l´assurance maladie vue par Frédéric Van Roekeghem

Pierre-Yves Poindron

« A l´aube d´une nouvelle réforme » de l´assurance maladie, le directeur de l´Union nationale des caisses d´assurance maladie (Uncam) a tenu à tirer le bilan de la réforme de 2004, à la suite des Etats généraux de l´organisation de la santé et au moment où une réforme de l´hôpital est annoncée. Pour Frédéric Van Roekeghem, pas de doute, l´arrivée du médecin traitant a structuré le système autour de la première ligne de soins. Il voit dans l´instauration du médecin traitant un socle pour orienter le patient et coordonner les soins pour les malades atteints de pathologie chronique. Le parcours de soins permet également au médecin généraliste d´avoir une approche populationnelle, notamment en matière de prévention.

Toutefois, si 82 % des assurés ont choisi leur médecin traitant, « il reste encore des marges de progrès », comme le laissent supposer les disparités régionales. Au passage, le directeur de l´Uncam balaie une critique souvent formulée à l´égard de cette réforme : « les craintes d´une augmentation des consultations de généraliste n´étaient pas fondées », puisque leur nombre reste stable, voire régresse.

L´autre avancée qu´aurait permise la réforme, selon Frédéric Van Roekeghem, est l´acceptation d´objectifs quantifiés de prévention et de qualité des soins et leur déclinaison individuelle, mais non contraignante. A l´appui de sa thèse, le directeur de l´Uncam choisit plusieurs exemples. Ainsi, la iatrogénie médicamenteuse chez les plus de 65 ans a-t-elle baissé. Le dépistage du cancer du sein serait lui aussi en progrès. En moyenne par médecin, 67 % des patientes âgées de 50 à 74 ans bénéficient d´un dépistage du cancer du sein. Il est vrai que la loi de santé publique a fixé un objectif de 80 %, mais le directeur de l´assurance maladie ne désespère pas de l´atteindre, précisément en retournant à chaque praticien les résultats qu´il obtient auprès de sa patientèle. Et puis, il y a évidemment les économies atteintes grâce aux objectifs médicalisés fixés par la convention médicale : baisse des arrêts de travail, infléchissement des prescriptions de statines, diminution de la consommation d´antibiotique, montée en charge des génériques…etc.

Troisième point, l´attitude des professionnels de santé face à l´informatisation aurait évolué : 70 % d´entre eux jugent l´offre de service en ligne de l´assurance maladie « intéressante » et l´historique des remboursements aurait 20 000 utilisateurs. Le directeur de l´Uncam passe cependant pudiquement sur le dossier médical partagé (DMP), se contentant de dire que le « programme est en cours de révision ». Le DMP, tant vanté, reste pourtant le grand échec de la réforme, puisqu´il devait être généralisé en juillet 2007, générer à terme 7 Mds d´économies annuelles (selon Philippe Douste-Blazy à « 100 minutes pour convaincre » à la veille de la réforme d´août 2004), et, qu´à l´heure actuelle, aucun DMP n´a été ouvert…

Certes, on peut se consoler en disant que la réforme institutionnelle a, selon le directeur de l´assurance maladie, favorisé la transparence. Certes, la Haute autorité de santé « est une autorité scientifique reconnue », certes le comité d´alerte « a favorisé le respect de l´Ondam 2006 et 2007 », incitant à prendre un plan d´économies au cours de l´année 2007, certes l´assurance maladie est un gestionnaire « plus averti » qu´elle n´était antérieurement, les déficits perdurent, alors que, là aussi, le retour à l´équilibre avait été promis. On dira, et c´est ce que dit le directeur de l´Uncam, que la réforme « a permis de ralentir la dépense de santé ». Sur les années 2005 à 2007, le déficit a été réduit de 7 Mds d´euros, et même de 15 milliards par rapport au déficit tendanciel projeté à l´époque, dont plus de la moitié (55 %) grâce aux économies réalisées sur les dépenses, un tiers grâce à l´évolution des recettes et le reste dû aux économies sur les frais financiers.

En résumé, la réforme aurait permis un redressement financier « majeur » de l´assurance maladie. Pas suffisant toutefois pour faire l´économie d´une réforme du système de soins, que le directeur de l´assurance maladie voit plutôt « comme la continuité » de celle engagée en 2004.

http://www.egora.fr/commun/script/w...

   

110 millions d´actes techniques réalisés par les médecins en 2007

P-Y.P. Depuis que la classification commune des actes techniques est mise en place, l´assurance maladie dispose d´un outil pour connaître le nombre et la nature de ces actes réalisés en France. La première étude sur une année pleine, 2006, a été présentée à la presse ce mardi matin, complétée par une première analyse de 2007.

Ainsi, 105 millions d´actes techniques réalisés par les médecins libéraux ont été remboursés par l´assurance maladie, tous régimes confondus, et 110 millions en 2007, soit une hausse de 4,8 % l´an dernier. Ce qui représente 7,5 milliards d´euros d´honoraires remboursables (sans compter les dépassements). Plus de la moitié des actes se concentre sur 35 codes seulement, alors que la nomenclature en comporte 7600.

L´analyse des seules données du régime général permettent d´affiner la structure et l´évolution de l´activité d´une année sur l´autre. Plus de la moitié des 78 millions d´actes techniques remboursés par le régime général, 58 % exactement, sont des actes d´imagerie, un tiers sont des actes techniques médicaux (à visée diagnostique ou thérapeutique), 5 % des actes chirurgicaux, et à peine un demi point (0,4 %) des actes obstétricaux. Les actes médicaux à visée diagnostique (hors imagerie), qui forment 25 % des volumes d´actes techniques, ne représentent que 15 % des honoraires qui leur sont liés. C´est l´inverse pour les actes chirurgicaux : 5 % des actes et 20 % des honoraires, compte tenu de tarifs moyens plus élevés.

Sur les 45 millions d´actes d´imagerie, 25 millions sont des radiographies pour un montant de plus de 1,1 milliard d´euros d´honoraires remboursables ; la plupart (95 %) est réalisée par les radiologues. Les radiographies des membres liées à la traumatologie arrivent en tête de ces actes (10,6 millions), puis les radios du thorax, les mammographies, le rachis. Mais il reste encore 1 million de radiographies du crâne faites en France, dont la plupart semble en dehors des indications. « Il semble que ce soit là qu´il y a sur-utilisation », note Hubert Allemand, médecin conseil nationale de la Cnamts. En 2007 cependant, le nombre des radiographies a très légèrement diminué, la baisse des honoraires correspondant étant plus forte (-1,6 %).

Les échographies représentent presque le tiers (35 %) de l´imagerie libérale en 2006, échographies vasculaires en tête (2,5 millions d´actes), puis échographies de l´appareil digestif (2,3 millions), de la grossesse (2 millions) et cardiaques (1,8 millions). « Les radiologues ne réalisent que la moitié d´entre elles, alors qu´ils sont à l´origine de 79 % des actes d´imagerie », note la Caisse nationale d´assurance maladie.

Enfin, les scanographies, les IRM et les scintigraphies ne représentent que 9 % des actes techniques, mais plus de 26 % des dépenses remboursables (honoraires et forfaits) liées aux actes techniques. Ces derniers examens étaient en notable augmentation l´an dernier : + 9,3 % pour les scanners, + 16,2 % pour les IRM et + 54 % pour les TEP.

30 % des 28 millions d´actes techniques médicaux qui représentent le tiers de l´activité technique, sont des actes diagnostiques. Une grosse partie de ceux-ci - actes d´ophtalmologie, électrocardiogrammes, explorations de l´audition, - sont réalisés en cabinet de ville. Quant aux actes thérapeutiques, ils regroupent tout aussi bien les séances d´acupuncture au cabinet que des séances de dialyse en établissement.

Sans surprise, 80 % des actes chirurgicaux sont conduits en établissement, mais souvent dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Il s´est pratiqué en 2006, 400 000 chirurgie de la cataracte, 275 000 interventions endoscopiques des lésions du colon, 171 000 chirurgie des varices, plus de 100 000 méniscectomies et près de 100 000 chirurgies du canal carpien.

On le voit, la CCAM permet de cerner l´activité médicale. « Les données issues de la CCAM et leurs évolutions dans le temps vont permettre de bénéficier d´informations précieuses », commente l´assurance maladie qui cite parmi ces avancées, le suivi de l´évolution de l´activité et de la pénétration des nouvelles technologies, le suivi des séquences de soins du patient, les comparaisons loco-régionales, la sur ou sous-consommation d´actes. C´est également une base pour évaluer l´activité des médecins (et donc leurs revenus et la structure de leur activité). Ainsi, on relève que plus de la moitié (56 %) des honoraires liées à l´activité médicale technique sont le fait de trois spécialités : radiologues, chirurgiens, anesthésistes réanimateurs. A l´inverse, la pédiatrie, la psychiatrie, et la médecine générale (hors exercice particulier), ne réalisent qu´à peine 5 % de leurs honoraires avec des actes liées à la CCAM technique.

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Catastrophe d´Epinal : 5 500 victimes au dernier bilan officiel

Le premier bilan officiel des sur irradiations au service de radiothérapie de l´hôpital Jean Monet d´Epinal fait état de 5 500 victimes entre 1987 et 2006. Lors d´une visite lundi au centre hospitalier, Roselyne Bachelot a assuré que « les leçons (de la catastrophe) ont été prises en compte » et s´est déclarée « vigilante » sur la question de l´indemnisation des malades. Le président de la République avait annoncé jeudi, à Neufchâteau, qu´un protocole d´accord serait établi d´ici « un à deux mois ». Environ 300 personnes ont déjà reçu une première indemnisation de 10 000 euros, dans le cadre des travaux engagés par le comité de suivi et d´indemnisation, présidé par Pierre Ollier.

Parmi les 5 500 cas recensés, 24 hommes traités pour un cancer de la prostate ont été très fortement irradiés entre mai 2005 et août 2005 et cinq d´entre eux sont décédés des suites des surdoses. 715 personnes ont été surexposées à plus de 7 % et 4 500 entre 3,5 % et 5,5%. Restent 200 autres cas qui correspondent à des victimes potentielles mais non encore identifiées.

Plusieurs mesures ont été mises en œuvre, parmi lesquelles l´augmentation d´un an de la durée de formation des radio physiciens (de 2 à 3 ans) et le doublement de leurs effectifs (600 spécialistes d´ici quatre ans). Les matériels des 180 centres français ont été vérifiés.

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Les pubs de Leclerc sur les médicaments non remboursés interdites

G.D.L La campagne de publicité de Michel-Edouard Leclerc a été interdite lundi par le tribunal de grande instance (TGI) de Colmar dans la presse écrite comme à la télévision. Une victoire pour le groupement de pharmaciens indépendants Univers Pharmacie (470 officines), qui avait attaqué en justice le distributeur Leclerc et qui se félicite que le juge ait confirmé « le caractère mensonger et dénigrant des publicités ». Si l´interdiction n´est pas exécutée à compter du 28 avril, une astreinte provisoire de 20 000 euros par jour sera ordonnée. Le groupe Leclerc a annoncé sa décision de faire appel.

A quelques semaines de la vente en libre service devant les comptoirs des pharmacies de plus de 200 médicaments non soumis à prescription, Michel-Edouard Leclerc avait lancé une campagne pour demander le droit aux parapharmacies E.Leclerc situées dans les galeries commerçantes , de vendre ces médicaments. Objectif affiché : atteindre une baisse de 25 % du prix grâce à une ouverture du marché.

Le juge a évoqué « une publicité malveillante à l´égard des autres concurrents » alors qu´une « concurrence sévère » existe déjà entre les pharmacies elles-mêmes. Le tribunal, qui impose aussi une modification du site internet avant le 1^er mai, considère qu´il s´agit d´une « pratique commerciale déloyale à l´égard du consommateur », d´un « dénigrement à l´égard des pharmaciens d´officine », « d´actes de concurrence déloyale, sous la forme d´un dénigrement collectif de l´ensemble de la profession » et d´une publicité qui « tend à induire en erreur le consommateur, préjudiciable à chaque pharmacien d´officine et à l´image de la profession. »

Daniel Buchinger, le président d´Univers Pharmacie, souligne qu´ « une période commence pour rétablir l´image vraie de la pharmacie française, avec ses services irremplaçables, sa proximité, son engagement pour le pouvoir d´achat et la maîtrise des dépenses de santé publique ».

Pour défendre les intérêts de la profession, Univers Pharmacie annonce la création avec plusieurs autres groupements représentatifs de « l´Union des groupements d´officine de pharmacie », qui sera reçue prochainement par la ministre de la Santé

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Déremboursements, franchises : les ventes de médicaments chutent, selon les pharmaciens

à lire sur : http://fr.news.yahoo.com/afp/200804...

   

À la fin du premier round : pharmaciens 1 - Leclerc 0

à lire sur : http://www.jim.fr/medecin/11_med_ge...

   

Les médecins s’installent plus tard et préfèrent être salariés

Il y a beaucoup plus de médecins libéraux qu’hier dans les Pays de la Loire. Mais selon une récente enquête, la majorité des nouveaux praticiens choisissent le salariat.

à lire sur http://www.labaule.maville.com/Les-...

   

La gauche dit non à la médecine à deux vitesses

Une "américanisation" du système selon les oppposants à l’article.

Le comité interpartis à dominante de gauche "Non à la médecine à deux vitesses" a dénoncé lundi une privatisation du système de santé. Il s’inquiète en particulier de la fin du libre choix du médecin.

à lire sur : http://www.tsr.ch/tsr/index.html?si...

   

Trou de la Sécu : toujours plus profond

Le déficit de la sécurité sociale s’est monté à 9,5 milliards d’euros en 2007. Soit 800 millions de plus qu’en 2006. L’amélioration des comptes de l’assurance-maladie n’a pas pu compenser la dérive de la branche vieillesse.

à lire sur : http://www.lexpress.fr/info/quotidi...

   

Pharmaciens contre Leclerc : le bras de fer continue

à lire et à écouter : http://www.axasante.fr/dossiers/Act...

   

Dépistage de l’Alzheimer : fichez-nous la paix

La chasse au malade qui s’ignore est commencée. Dépister l’Alzheimer ? On marche sur la tête et ce n’est pas ainsi que l’on va améliorer son fonctionnement.

La presse écrite, internet, bruissent de la nécessité impérieuse de poser précocement le diagnostic de maladie d’Alzheimer (MA) voire de celle de chercher à la dépister. Les chercheurs s’y mettent : "Les nouveaux critères diagnostiques proposés permettraient de reconnaître la maladie trois à quatre ans plus tôt qu’actuellement" disait le P^r Dubois sur France-Info en juillet 2007. Il continue à prôner le diagnostic précoce dans un des derniers FigMag et dans le n° 26 (mars-avril 2008) de Cerveau et psycho.

Alors, cool, revenons à nos basiques et regardons le principal critère auquel doit répondre une maladie que l’on cherche à dépister précocement : elle doit avoir un traitement…

lire la suite sur : http://www.agoravox.fr/article.php3...