Revue de presse du 22 Avril 2008

En 2007, les dépenses d’assurance-maladie ont dérapé de 3 milliards

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/4...

   

Guerre de tranchées dans l’Oise

Les syndicats médicaux veulent barrer le chemin des DAM

Espace Généraliste Picardie, les syndicats départementaux MG, FMF et UNOF-CSMF de l’Oise invitent conjointement leurs confrères généralistes du département à fermer leur porte aux délégués de l’assurance-maladie (DAM) pour protester contre les tracasseries des caisses de Creil et de Beauvais vis-à-vis des prescriptions médicales.

LES ESPRITS S’ÉCHAUFFENT dans l’Oise entre les médecins libéraux et les deux caisses primaires d’assurance-maladie (CPAM) du département. Unis encore une fois (comme dans l’affaire de la permanence des soins), Espace Généraliste Picardie et les syndicats FMF, MG et UNOF de l’Oise ont décidé de faire front commun contre certaines pratiques de la Sécu jugées abusives. Les responsables des quatre syndicats viennent en effet d’adresser une lettre aux quelque 600 médecins généralistes du département afin de les inciter à « ne plus recevoir les délégués de l’assurance-maladie » (DAM) et à signaler « toute menace ou poursuite » des caisses contre eux. Y a-t-il eu une déclaration de guerre entre médecins libéraux et caisses pour que les syndicats veuillent livrer bataille en barrant le chemin des DAM ? En fait, « l’Oise est un département calme jusqu’à présent », reconnaît le D^r Georges Jung, président d’Espace Généraliste Picardie et de MG-60 (par intérim). Mais, « depuis quelques mois », cet omnipraticien de Compiègne trouve que « l’ambiance est très mauvaise ».

La lettre envoyée aux généralistes par les quatre syndicats locaux dénonce en particulier « l’augmentation des convocations et sanctions financières » à l’encontre de confrères, ainsi que le ton employé par les représentants des CPAM de Creil et de Beauvais. Les leaders syndicaux s’insurgent contre les visites des DAM qui traitent chaque médecin comme « un sujet-objet de marketing », voire « comme des gamins à l’école maternelle à qui l’on vient faire la morale sur le coût de leur activité ou leur façon de soigner ». « Il est inadmissible en matière de soins que le dépassement statistique d’une moyenne devienne en soi un délit exposant au minimum à des tracasseries, pressions, obligations de perdre des heures de travail pour se justifier », poursuivent les responsables locaux des syndicats Espace Généraliste, MG, FMF et UNOF. Et ce d’autant plus que « le critère n’est pas la justification de la prescription mais son coût », précisent-ils.

Ce qui a fait déborder le vase, c’est la lettre de relance envoyée par les deux présidents de la commission paritaire locale (CPL) à plusieurs généralistes de l’Oise. Les destinataires ont été triés sur le volet parce qu’ils étaient déjà réfractaires aux visites des DAM et qu’ils présentaient un taux de prescription « supérieur au taux moyen du département » en matière de statines, d’IPP ou d’ordonnancier bizone. « Aucun texte n’oblige un médecin conventionné à recevoir les DAM », martèlent les quatresyndicats dans leur appel au boycottage. Ils ajoutent même qu’« aucun texte n’autorise les caisses à ne pas fournir à un médecin les données le concernant » (profil d’activité), au motif qu’il refuse d’ouvrir la porte de son cabinet aux délégués de l’assurance-maladie.

Les caisses plaident l’information. Contactées par « le Quotidien », les deux CPAM ne démentent pas ces deux points d’ailleurs. « Il n’y a pas d’obligation pour un médecin de recevoir une DAM, admet volontiers Jean-Noël Bellier, directeur-adjoint de la CPAM de Beauvais. On est plus sous l’angle de l’information, on n’a pas une démarche coercitive. Ce n’est pas de cette manière-là qu’on travaille avec une profession. » Cependant, face à « une dizaine de généralistes aux prescriptions atypiques », ce responsable de l’assurance-maladie « ne peut pas rester simple spectateur », d’où les procédures engagées contre deux médecins généralistes, finalement sans pénalité à la clef.

Le directeur de la CPAM de Creil enregistre, de son propre aveu, un taux de refus de visites de DAM (près de 10 %) « peut-être un peu supérieur à la moyenne nationale ». Pour autant, sur cette vingtaine de généralistes rebelles, « la moitié n’ont pas de prescriptions atypiques », concède Michel Humm. Pour ce directeur, seulement « 5% de généralistes dérivent un peu ou ont quelque rancune vis-à-vis de la CPAM de Creil (…) parfois à cause de lettres écrites il y a plusieurs années ». « Il n’y a pas de conflit », assure Michel Humm, puisque ses DAM voient « 210généralistes régulièrement ». En outre, il fait valoir que ces délégués (comme l’ensemble des 700 DAM en France) tendent à se « professionnaliser »via une « formation nationale longue et lourde ». Quant aux deux médecins de famille sanctionnés par sa caisse en 2007 (à cause d’arrêts de travail et de non-respect de l’ordonnancier bizone des ALD), ils constituent un contentieux qualifié d’« infinitésimal ». Donc, « rien à signaler sur le front des sanctions conventionnelles », conclut le directeur de la CPAM de Creil.

En tant que président de la section professionnelle de la CPL, le D^r Thierry Chambon « n’a pas observé de durcissement » dans la politique de maîtrise médicalisée et de contrôle des caisses de l’Oise. Ce radiologue CSMF a accepté de parapher la lettre de relance aux généralistes rétifs aux DAM car il ne trouve « pas extrêmement constructif » de bouder ces délégués par principe. « Il y a plus à gagner de les recevoir que de ne pas les recevoir », explique ce spécialiste UMESPE-CSMF. Au risque de provoquer un petit couac confédéral, puisque le D^r José Cucheval, président de l’UNOF-60, a cosigné pour sa part le mot d’ordre syndical de boycottage. « Thierry Chambon a parfaitement fait son travail au niveau de la CPL », plaide le D^r Cucheval. Mais, observe ce responsable de l’UNOF, il y a parfois « un écart » entre les options prises par les partenaires conventionnels, le discours de la CPL, et « l’application sur le terrain ». Et de rappeler que la maîtrise médicalisée des dépenses est un art difficile : « Améliorer la qualité des soins, oui. La chasse aux sorcières, non. » Le D^r Cucheval participe donc à l’offensive des autres syndicats locaux afin de « marquer le coup et (de) recaler les choses ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

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Les leçons de la polémique sur le déremboursement de l’optique

Réformer la santé, terrain miné

Le tollé qui a suivi les déclarations (mesurées) de Roselyne Bachelot sur l’éventuel déremboursement de l’optique sont révélateurs des difficultés qui se profilent sur le contenu et la méthode.

SI ROSELYNE BACHELOT a voulu tester les résistances au chantier présidentiel du nouveau partage entre solidarité nationale, complémentaires santé et responsabilité individuelle, la ministre de la Santé a été servie au-delà de ses espérances… La « simple piste » du désengagement de la Sécu des remboursements d’optique a aussitôt provoqué un tollé (à gauche, du côté des syndicats de salariés, dans le monde mutualiste…). Une volée de bois vert révélatrice de la sensibilité de l’opinion au débat qui va s’ouvrir sur le financement de la santé, mais aussi des forces qui s’opposeront dans les prochaines semaines.

A regarder les chiffres, le déremboursement des lunettes représenterait une bien maigre économie pour l’assurance-maladie (170 millions d’euros), hors de comparaison avec le déficit de la branche en 2007 (un peu moins de 5 milliards).

Mais la vivacité de certaines réactions, et l’écho rencontré dans l’opinion, montre que le terrain de la réforme en santé est miné, alors même que la polémique sur les franchises médicales n’est pas dissipée (des manifestations continuent trois mois après l’entrée en vigueur de cette mesure). « Sur la santé et l’assurance-maladie, notre difficulté, analyse un parlementaire de la majorité, est de vendre toutes les réformes difficiles en même temps, comme le voudrait Nicolas Sarkozy. Or, ce secteur est celui où les corporatismes sont les plus nombreux. Le partage RO/RC [régime obligatoire/régime complémentaire, NDLR], c’est déjà très lourd en soi, l’hôpital n’en parlons pas, les ARS [futures agences régionales de santé], on les promet depuis dix ans sans avoir jamais osé les faire, et les ALD c’est ultrasensible ». C’est pourtant ce programme, non exhaustif, qui se profile dans un contexte de croissance molle et de pouvoir d’achat en berne.

Orthodoxie budgétaire. Jusqu’à maintenant, la répartition des rôles a été plutôt habile. A l’Elysée revenait l’impulsion politique réformatrice et le soin, si besoin, de rassurer « en direct » les principaux protagonistes du secteur – on pense à Nicolas Sarkozy recevant des délégations de la Mutualité française, de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français) pour les médecins libéraux… –, à Roselyne Bachelot la gestion du mécano de la concertation et des nombreux rapports d’experts (sur l’hôpital, les ARS, le bouclier sanitaire, les soins de premiers recours avec les états généraux, les inégalités territoriales…).

A Eric Woerth enfin, aux manettes des comptes publics, le discours de l’orthodoxie budgétaire appliqué à la sphère sociale (cinq milliards d’euros d’économies réclamées à la Sécu à partir de 2009 sur la gestion du système, le médicament…).

Cet équilibre risque d’être mis à rude épreuve avec le passage des orientations aux mesures concrètes. Un propos général sur l’évolution du panier de soins est moins corrosif qu’une déclaration précise, fût-elle mesurée, sur le déremboursement des lunettes qui alerte aussitôt les mutuelles, les assurés, les professionnels de la vision…

La réforme de la santé, mission impossible ?

L’économiste de la santé, Claude Le Pen, ne sous-estime pas les difficultés. « C’est le secteur le plus difficile à réformer car on part d’un haut niveau d’avantages sociaux et de prestations. Toute réforme dans ce domaine, pour les gens, signifie forcément un repli, du “moins bien”, quelque chose de douloureux. Dans ce contexte, les erreurs de communication sont fréquentes : le mot “déremboursement” est devenu tabou. En l’occurrence, la ministre aurait pu présenter les choses différemment, par exemple : je vais demander à la CNAM et aux mutuelles de discuter pour renforcer la prise en charge des dépenses d’optique… »

Cartouche brûlée. Comment s’y prendre ?

Pour Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l’assurance-maladie, invité récemment à tirer le bilan de la réforme de 2004 (« le Quotidien » du 17 avril), le débat qui va s’ouvrir sur le périmètre de la solidarité nationale est d’abord « politique ». Une façon de prévenir que le gouvernement devra assumer ses responsabilités même si, précise-t-il, cette discussion « doit avoir lieu avec les complémentaires ».

Roselyne Bachelot a déjà assuré qu’elle allait entamer la concertation avec les acteurs concernés. Mais du côté de la Mutualité française, on n’est pas loin de penser que la « sortie » ministérielle mal contrôlée sur l’optique a brûlé une cartouche. « Nous sommes prêts à travailler discrètement, sérieusement, sur le fond, explique-t-on dans l’entourage du président de la FNMF Jean-Pierre Davant. Mais il est impossible de ne pas réagir lorsqu’on est mis devant le fait accompli ou sur le banc des accusés [Roselyne Bachelot a évoqué la hausse de la marge bénéficiaire des complémentaires depuis quatre ans, NDLR]. Un tel coup de tabac pour 170millions, c’est bizarre et ça risque surtout de compliquer une négociation sereine. »

Un sondage récent, publié dans « le Monde » daté du 19 avril, devrait alerter le ministère de la Santé. Interrogés sur le « degré d’urgence pour réformer » tel ou tel domaine (on ne parle pas ici du contenu des changements), les Français classent l’assurance-maladie… au sixième rang seulement de leurs priorités de réforme, loin derrière le logement social ou les retraites, mais aussi les aides sociales, l’éducation nationale et l’ANPE. Une façon de dire que le système actuel leur convient ? Pas si simple : deux tiers des Français (67 %) jugent quand même « urgent » de réformer l’assurance-maladie. Un point d’appui ?

> C. D.

(1) Sondage TNS-SOFRES effectué les 9 et 10 avril 2008 auprès de 1 000 personnes (méthode des quotas).

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Yves Bur (UMP) : « Il faudra du courage politique »

Le député UMP du Bas-Rhin, spécialiste du budget de l’assurance-maladie, prévient qu’il faudra allier courage politique et sens de l’équité pour « aller au bout des réformes santé ».

LE QUOTIDIEN – Le déremboursement de l’optique, évoqué comme une simple piste par Roselyne Bachelot, a suscité un tollé. Cet épisode n’est-il pas révélateur de ce qui risque de se produire dans les prochains mois ?

YVES BUR – Nous avons assisté à une vague de réactions très émotionnelles ! Si on parle de transferts, les remboursements d’optique par l’assurance-maladie pèsent tellement peu [170 millions d’euros] que ce n’est pas cela qui alourdirait significativement la charge des assurés. Mais ce tollé est symbolique et révélateur. Il montre la forte sensibilité de l’opinion face à un message qui exige que la Sécurité sociale prenne toute sa part dans l’effort de redressement des finances publiques. Les gens se disent : « Ils commencent avec les lunettes, ensuite le dentaire, puis le médicament, où s’arrêteront-ils ? » Les franchises sont aussi dans les esprits. Et l’opinion est touchée durement par l’évolution du coût de la vie, ce qui ne facilite pas la tâche.

Beaucoup d’acteurs ont eu l’impression d’un ballon d’essai avec l’optique… Dans un climat économique anxiogène, comment « vendre » des réformes douloureuses ?

Dans le débat qui s’ouvre, j’ai la conviction que nous ne devrons pas perdre de vue l’exigence d’équité et de justice sociale. Il y a une frange de la population qui souffre et pour laquelle le seul fait de payer davantage une complémentaire santé, ou même d’acquérir une mutuelle qui coûte au minimum 300 euros par personne, est impensable. La réforme du financement de la santé devra être juste et s’accompagner de contreparties, comme la couverture complémentaire pour tous. L’UMP a un rôle à jouer. Nous ne pouvons donner le sentiment que les plus pauvres seront les victimes des réformes. Même si on risque de trouver des lignes de clivage droite/gauche, il y a, au sein de l’UMP, une forte exigence sociale qui s’exprimera. Cela dit, il faudra beaucoup de courage politique, y compris au sein de la majorité, pour aller au bout de ces réformes indispensables. A force de ne rien réformer, la réforme devient impossible.

Est-ce à dire qu’il faut frapper fort dès 2008-2009 sur tous les dossiers « santé » (organisation, hôpital, financement…) ou réformer à dose filée ?

Nous devons nous engager dans une réforme globale. La dose homéopathique ne suffit plus. La situation commande autre chose que des placebos. Je plaide pour une réforme forte : à l’hôpital – quand je vois les contrats de retour à l’équilibre financier entre 2004 et 2007… –, la situation est calamiteuse avec la complicité de l’Etat et de toute la chaîne de gestion de l’institution. C’est une chaîne d’irresponsabilité. Les directeurs doivent être mis devant leurs responsabilités. Si on veut sortir des déficits, il faudra restructurer, y compris au niveau du personnel.

La médecine de ville doit également faire des efforts supplémentaires d’économies. Et côté assurés, il faudra examiner le juste point d’équilibre. Il n’y a pas de vaches sacrées. L’an passé, j’avais moi-même ouvert le débat sur les dépassements d’honoraires. Aujourd’hui, la réforme est exigeante partout. Quand on est dos au mur, il n’y a plus d’échappatoire. Si on ne maîtrise pas notre système, c’est chaque année deux milliards d’euros supplémentaires, soit 0,2 point de CSG, ce qui est insupportable.

La ministre a évoqué la marge bénéficiaire des complémentaires pour expliquer que des transferts de dépenses sont possibles. Vous partagez cette analyse ?

Il faut regarder attentivement ce qu’il en est réellement de la situation financière des organismes complémentaires, mutuelles et assureurs. Il y a, semble-t-il des moyens financiers accumulés presque en cachette sur le dos des cotisations de santé. Il est urgent d’y voir plus clair. Il y a des réserves partout.

Vous avez été chirurgien-dentiste. Seriez-vous partisan de dérembourser les soins dentaires ?

Le préalable, je le redis, est de vérifier l’accès généralisé de la population à une complémentaire santé. A ce moment, ce chantier aussi peut être ouvert.

> PROPOS RECUEILLIS PAR CYRILLE DUPUIS

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Martin Winckler aux « Tribunes de la santé »

Les mots d’un écrivain pour la crise de la médecine générale

Les « Tribunes de la santé », organisées à Paris par la chaire santé de Sciences-Po en partenariat avec « le Quotidien », ont été l’occasion pour Martin Winckler, médecin généraliste et écrivain, de décrire les obstacles et les enjeux relatifs à son métier. Et d’expliquer pourquoi la médecine générale est, selon lui, en crise.

ÊTRE MÉDECIN GÉNÉRALISTE, c’est vivre au milieu de la population, pour y assurer les soins de premier recours. Un généraliste, c’est un professionnel de santé ayant reçu une formation scientifique lui permettant d’appréhender la demande de soins dans sa globalité : dans sa dimension médicale, socio-économique, symbolique, psychoaffective… », affirme haut et fort le D^r Martin Winckler.

C’est avec sa sensibilité, sa subjectivité, son expérience, ses mots d’écrivain que ce médecin généraliste définit son métier. Pour Martin Winckler, le généraliste n’est pas « un donneur de leçons mais un soignant. Son idéal n’est pas de diagnostiquer les maladies, mais de faire en sorte que la santé générale de la population soit la meilleure possible. Il transmet son savoir et son savoir-faire aux soignants qui prendront sa place ».

Dans un monde idéal, le D^r Winckler souhaiterait que « le généraliste bien formé travaille en équipe, dans de bonnes conditions matérielles. Qu’il soit rémunéré à la mesure des services qu’il rend à la population. Et qu’il ait le temps de vivre une vie personnelle et de participer à une FMC de qualité ».

Si les activités exercées par le médecin généraliste sont trop nombreuses pour être citées, Martin Winckler rappelle quelques qualités essentielles à ses yeux. « La médecine générale, c’est la médecine pour tous : de la naissance à la mort. Une médecine qui puise dans les ressources existantes –pour les adapter à la personne qui en a besoin– sans réserve, sans gaspillage, sans hâte, sans retard, sans angélisme et sans terrorisme. Il s’occupe notamment du diagnostic, du traitement des affections aiguës, du suivi des malades chroniques. Et du soin pour les personnes de tous âges, sexes et origines, indépendamment de leur statut, de leur état ou de leurs conditions socio-économiques. »

Une prise de conscience.En France, la médecine générale est-elle aujourd’hui en crise ? « Elle est loin de répondre à toutes les attentes que l’on peut avoir à son égard. Cette crise n’est pas nouvelle, mais tout le monde en a, aujourd’hui, pris conscience », note le D^r Winckler. C’est d’abord une crise symbolique. « Un grand nombre de patients déplore que le généraliste (ou le spécialiste), ne leur consacre pas assez de temps et d’attention. En outre, un bon nombre d’étudiants pense que la médecine générale est une profession sous-payée, sur-exploitée, peu valorisante, incompatible avec une vie personnelle et avec une FMC permanente. » Au lieu de prendre en compte « région par région les besoins de la population pour proposer des soins adaptés, le système de santé national n’a qu’une seule obsession : réduire les coûts. On se contente de couper les crédits et de demander aux professionnels de santé d’en faire plus avec moins. Sans leur donner les moyens de faire moins. »

Expérience. Martin Winckler exerce la médecine générale, à temps partiel, au centre de planification du centre hospitalier du Mans ; sa spécialité, c’est la contraception et la prévention des grossesses non désirées. « Si tous les généralistes étaient correctement formés à la prescription de contraception –pilule, pose de dispositif intra-utérin (DIU), implants– ils permettraient d’énormes économies en matière de grossesses non désirées. Donc, d’IVG, de consultations de spécialistes répétées, de prescriptions et de remboursement de médicaments », assure-t-il.

Des médecins généralistes, bien formés, bien rémunérés, correctement répartis sur le territoire seraient ainsi économiquement bien plus rentables pour la santé de la population. « Mais le médecin généraliste se trouve écartelé entre des intérêts contradictoires : ceux des patients d’un coté ; ceux des marchands et producteurs de biens de consommation, de l’autre », déplore le D^r Winckler.

Autre crise de la médecine générale, selon lui : celle de la formation. « Les concours d’entrée en médecine sont destructeurs de centaines de jeunes, l’enseignement en spécialité est saucissonné, l’examen national classant ne se préoccupe ni de l’aptitude, ni des aspirations des élèves… Pour 5000 étudiants en école de médecine –dont la moitié deviendront généralistes–, il y a 500 spécialistes hospitaliers enseignants et un seul généraliste enseignant. Les facultés de médecine françaises apprennent aux généralistes à penser en spécialistes alors qu’elles devraient enseigner aux spécialistes à penser en généralistes. Par ailleurs, les études de médecine en France sont trop élitistes, technicistes et autoritaires. »

Enfin, l’écrivain relève aussi une « crise de l’investissement individuel : le recrutement des médecins est directement fonction de l’investissement personnel que ceux-ci peuvent consacrer à leur profession. Cet investissement est notamment en crise à cause de la féminisation de la profession qui, en soit, est une bonne chose. Or le fait que de plus en plus de femmes exercent le métier éloigne les médecins de la pratique de la médecine générale. Car les femmes choisissent moins souvent que les hommes de devenir généraliste, faute d’aménagements indispensables leur permettant d’avoir une vie familiale ».

Par ailleurs, le D^r Winckler estime que la crise de l’investissement individuel est liée à l’âge : « Il existe un décalage très important entre le moment où les jeunes entrent en médecine et en sortent. Ils sont alors adultes, ont en partie construit leur vie et se mettent à exercer. Comment pourraient-ils exercer à la campagne alors qu’ils ont passé dix ans dans une ville universitaire de CHU et que leur conjoint(e) travaille en ville ? »

Pour Martin Winckler, il est possible de résoudre beaucoup de problèmes simplement à l’échelle d’un cabinet médical. « Dans mon cabinet, j’essaye de prendre le temps d’écouter mes patientes et de leur proposer les solutions simples et adaptées à leurs maux. La pose d’un stérilet peut changer la vie d’une jeune femme qui ne peut pas prendre de contraception hormonale. Cela lui évite les IVG à répétition, les grossesses non désirées et lui permet de poursuivre ses études normalement. Nous pouvons aussi résoudre bien d’autres problèmes à l’échelle du département, d’une faculté de médecine ou d’une région. Ce n’est qu’une question de bonne volonté et de prise d’initiative. »

> HÉLIA HAKIMI

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Hôpital public

Le Sud-Est se fédère

L’Union des régions hospitalières du Sud-Est (URHSE), émanation de la Fédération hospitalière de France (FHF) comprenant la Bourgogne, la Franche-Comté, l’Auvergne, Rhône-Alpes et PACA, a tenu à Marseille son congrès fondateur.

Cette nouvelle entité a été créée dans la foulée de la dissolution de l’UHSE en décembre 2007. A ses promoteurs, l’inter-région est apparue comme une structure de coopération dynamique et légère, ouverte à un élargissement aux fédérations hospitalières régionales limitrophes.

C’est pourquoi début 2008, la Fédération hospitalière de la région Auvergne a rejoint l’URHSE. Aujourd’hui, l’ensemble représente un quart de la France et plus de 450 établissements. Avec cette naissance, les responsables d’hôpitaux souhaitent préserver un espace de réflexion large et se donner la possibilité, en unissant leurs moyens, de développer des actions spécifiques.

L’hôpital-citadelle, c’est fini. La nouvelle Union leur permet aussi de constituer un lieu de réflexion dans le domaine hospitalier autour des mutations en cours. « Pour ce qui est des relations avec les pouvoirs publics, c’est plutôt le rôle de la fédération hospitalière nationale et des fédérations régionales, nous nous situons davantage sur les volets formation, échange professionnel, communication ou coopérations diverses, précise Jean Debeaupuis, directeur du CHU de Grenoble et membre du bureau de l’URHSE. Cela fait longtemps que l’hôpital-citadelle n’existe plus. Nous travaillons tous sur des thématiques en réseau et avec de nombreux partenaires. »

Après une AG constitutive, le congrès de Marseille a permis effectivement de mettre en lumière les stratégies adoptées dans certaines régions dans des domaines sensibles comme le réseau de périnatalité de Bourgogne, la santé mentale du sujet âgé en Rhône-Alpes et le management durable hospitalier en PACA.

« Nous essayons toujours de débattre, d’informer, mais aussi de déboucher sur des propositions concrètes, souligne le professeur René Mornex, président de l’URHSE. Ce fut le cas auparavant avec la structuration de l’accueil pour les AVC, cela a eu son importance. »

Lors de ce congrès, la question des territoires est apparue centrale.

Claude Evin, président de la FHF, l’a souligné dans son introduction : « Nous sommes consultés lors de la mise en place des schémas régionaux, mais nous souhaitons anticiper pour pouvoir travailler en amont sur des initiatives pour des regroupements et des coopérations et qui nous apparaîtraient une réponse adaptée et efficace sur chaque territoire. »

> DE NOTRE CORRESPONDANTE HÉLÈNE FOXONET

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Réforme de l’ASV

Le Comité national pour l’avenir de la retraite rappelle l’Etat à ses promesses

LE COMITÉ national pour l’avenir de la retraite (CNAR) de la CARMF (Caisse autonome de retraite des médecins de France) a adopté une motion lors de sa dernière assemblée générale afin de rappeler chacun – et en particulier l’Etat – à ses engagements pour la future réforme du régime ASV – l’allocation supplémentaire vieillesse qui représente 39 % des pensions des médecins libéraux retraités.

Prenant acte de l’attachement à la préservation de l’ASV récemment affiché par la ministre de la Santé (« le Quotidien » du 27 mars), le comité a toutefois des doutes : « Comment y croire, s’interroge-t-il dans sa motion, alors que ce dit avantage conventionnel se rétrécit d’année en année (blocage depuis 1999 avec une désindexation par rapport au C ou toute autre valeur ». Le CNAR (qui rassemble des médecins en exercice, des médecins retraités et des conjoints survivants) rappelle qu’historiquement, l’ASV « est une contrepartie pour les médecins de secteurI de la modération de leurs honoraires strictement encadrés, à laquelle s’ajoutent des contraintes administratives de plus en plus lourdes pour alléger le travail des caisses de maladie ».Pour enfoncer le clou, le CNAR pose la question, toute rhétorique : « Faut-il rappeler que la pension ASV devait être à l’origine de 844C, alors qu’elle n’en représente plus que cinq cents. »

A ceux qui auraient la mémoire courte, le comité rappelle qu’un « décret Balladur-Sarkozy du 6juillet 1994 prévoyait une revalorisation annuelle [de la pension ASV] » et que cela « s’est traduit par une baisse cumulée de 15% depuis 1999 ». « Pourquoi l’Etat n’honore-t-il pas son contrat ? », s’indigne la motion du CNAR qui n’hésite pas à parler de « spoliation » et conclut : « Des réformes pour l’avenir sont nécessaires, mais doivent se faire dans la concertation et en prenant des engagements pris antérieurement. »

> K. P.

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Vie conventionnelle : entre réunions bancales et désillusions syndicales

Gaëlle Desgrées du Loû

La réunion des parties signataires de la convention médicale, qui se tient mercredi prochain, ne restera sans doute pas dans les annales et ne devrait pas marquer le nouveau départ de la vie conventionnelle. « Je n´en attends rien », déclare tout de go le D^r Martial Olivier-Koehret, président de MG-France, nouveau venu dans la convention depuis cet hiver. Le syndicat de médecins généralistes qui dispose de 3 sièges dans les instances conventionnelles - une répartition décidée par la Caisse nationale d´assurance maladie - dénonce « les limites actuelles du système », alors que le directeur de l´Union nationale des caisses d´assurance maladie (Uncam) n´aura pas encore reçu mandat mercredi pour négocier. Le Conseil d´administration de l´Uncam, qui devait se réunir la semaine dernière et mettre ce point à son ordre du jour, a en effet repoussé sa réunion à jeudi 24 avril, pour cause de discours présidentiel dans les Vosges.

« Alors qu´une politique a été annoncée dans le cadre des Egos, les instances manquent pour la mettre en place. Est-ce que le médecin de base sait qui compose le CA de l´Uncam ? Qui le CA est-il censé représenter ? Certes, nous allons aider le conseil d´administration de l´Uncam à savoir quelles sont nos attentes, mais si la réponse est de nous parler des contrats individuels et de nous dire quels résultats nous devons produire, ce n´est pas à la hauteur des enjeux de la période. Nous sommes en situation démographique difficile et la population a de fortes attentes vis à vis des médecins généralistes. Est-ce que l´assurance maladie répond aux enjeux de la période ? », s´interroge, pour Egora, le président de MG-France. Mesures fortes pour l´installation des jeunes médecins, mise en place d´un guichet unique, mise en place du calendrier pour la rénovation des modes de rémunération, rénovation de l´exercice pluridisciplinaire : tels sont quelques uns des thèmes sur lesquelles il attend plutôt des avancées.

Le Syndicat des médecins libéraux (SML) prête aussi un « intérêt tout relatif » à cette réunion de mercredi, à laquelle le D^r Cabrera, président du syndicat enverra le D^r Caron, secrétaire général. Le programme n´est pas clairement défini. Il s´agira en quelque sorte de faire un tour d´horizon des dossiers en cours. Un inventaire à la Prévert qui ne convainc guère.

Quant à la Fédération des médecins de France (2 sièges lui sont attribués dans le collège des spécialistes), qui n´a pas accepté de siéger au sein de la commission paritaire nationale, elle ne devrait pas prendre part à la réunion conventionnelle. Le D^r Jean-Claude Régi, président du syndicat, se défend pourtant d´être dans une position inconfortable. Il assume à la fois le fait de refuser d´être signataire d´une convention que lui et ses adhérents combattent et de vouloir participer pleinement aux négociations conventionnelles. Et cela en vertu de l´article 5.3 de la convention médicale *. « J´ai un mandat que je respecte. Il a le mérite de la réalité et de la clarté. Il ne s´agit pas d´un engagement de type « je t´aime moi non plus » ». Le président de la FMF précise sa position à Egora : « Derrière la commission paritaire nationale qui tient une réunion le 24, il y a le problème de la formation professionnelle conventionnelle et tout l´argent qui va avec, sujet de tant de convoitises. Ce n´est pas dans les priorités de la FMF. Nous voulons participer pour construire et signer ou non des avenants, non pour bloquer », assure-t-il. « Derrière cela, il y a cette idée que le syndicalisme doit être indépendant. Il doit pouvoir s´exprimer même s´il ne rentre pas dans les fourches caudines de la convention ». Le syndicat tiendra sa prochaine assemblée générale début juin. La vraie revendication, souligne-t-il, sera de participer à « l´élaboration de la prochaine convention (prévue en 2010) qui est en train de se bâtir sous nos yeux ».

* « Les parties signataires conviennent de mettre en place des sessions de travail afin de réunir l´UNCAM et l´ensemble des syndicats représentatifs des médecins libéraux. Ces sessions permettront entre autre d´examiner les projets d´avenant au présent texte conventionnel, les thèmes de formation professionnelle conventionnelle et de faire le point sur les résultats de la maîtrise médicalisée ainsi que sur le bon usage du parcours de soins coordonnés. »

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La Cnam « poursuit son redressement en 2007 », selon la Commission des comptes de la sécurité sociale

Si le déficit du régime de la sécurité sociale en 2007 a atteint 9,7 milliards d´euros, soit 0,8 milliard d´euros de plus qu´en 2006, la Caisse nationale d´assurance maladie (Cnam) « poursuit son redressement » avec un déficit de 4,6 milliards d´euros, en réduction de 1,3 milliards d´euros par rapport à 2006 (5,9 milliards d´euros en 2006). La branche maladie a ainsi enregistré une « nette amélioration », selon la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Pourtant, selon des données encore provisoires, la croissance des dépenses dans le champ de l´Objectif national des dépenses d´assurance maladie (Ondam) est repartie à la hausse en 2007 (+ 4,2 %) après quatre années de décélération continue. Une accélération « à relier surtout à une reprise des dépenses de soins de ville (+4,6 %) après une année 2006 notablement basse », explique la Ccss, au ministère de la Santé.

Le dépassement de 2007 sur les soins de ville (+3,1 milliards d´euros) s´explique principalement, selon la Ccss, par « un retournement de tendance des indemnités journalières qui augmentent de + 5,6 % en 2007 (-0,6 % en 2006), soit + 700 millions d´euros par rapport aux hypothèses de construction de l´Ondam) et une évolution du poste médicament (+4,2%) sensiblement supérieure aux objectifs ambitieux assignés qui conduit dès lors à un dépassement de plus de 2 milliards d´euros ».

Un prochain rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale, présenté au printemps, présentera en détail et analysera ces informations.

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Les urgentistes et anesthésistes s´apprêtent à signer un « relevé de conclusions »

G.D.L Le temps est à l´apaisement entre la Fédération de la permanence des soins hospitalière (Fpsh) - dont les statuts comme syndicat es qualité ont récemment été déposés - et la Direction de l´hospitalisation et de l´organisation des soins (Dhos).

Après plusieurs réunions houleuses ces trois derniers mois, où les cinq syndicats représentatifs des urgentistes et des anesthésistes réanimateurs ont exposé leurs revendications, un « relevé de conclusions » leur a été soumis. Le projet, actuellement étudié, « répond en partie à nos demandes », se félicite le D^r Christophe Prudhomme, porte-parole de l´Association des urgentistes de France (Amuf). Une décision collective devrait être prise rapidement, en vue d´une signature du texte la semaine prochaine, ce qui ouvrira la voie à des négociations « pleines et entières » avec le ministère de la Santé.

Ce relevé de conclusions intègre ainsi la prise en compte de la pénibilité du travail (en fonction du volume de gardes annuel), le décompte du temps de travail (avec un maximum de 48 heures par semaine), un énoncé de principe sur les droits à la retraite et sur l´harmonisation des pratiques hospitalières, notamment sur la question des tableaux de service. En cas de non-conformité des tableaux de service avec la réalité, la Dhos se réserverait le droit de sanctions de la part du ministère des Finances. « Nous ne demandons pas à remettre à plat le statut de PH de 2003, nous souhaitons juste des adaptations », souligne Christophe Prudhomme.

Le président du Smarnu (anesthésistes), le D^r James Brodeur, plus méfiant, considère que les réponses apportées par le relevé de conclusions sont « incertaines », mais constate avec satisfaction des points novateurs, comme la permanence des soins (qui intègre les propositions du rapport Larcher).

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Le déficit 2007 de l’assurance-maladie confirmé à 4,6 milliards d’euros

La Commission des comptes de la Sécurité sociale (CCSS) confirme les chiffres de 2007 dévoilés il y a un mois * par le ministre du Budget et des Comptes publics, Eric Woerth.

Elle indique que le déficit du régime général de la Sécurité sociale, toutes branches confondues (maladie, famille, vieillesse et accidents du travail), a été ramené à 9,5 milliards d’euros l’an dernier, au lieu des 11,7 milliards d’euros, par elle, estimés en septembre. Pour la seule branche maladie, le déficit s’élève finalement à 4,6 milliards d’euros à fin 2007 (au lieu des - 6,2 milliards estimés précédemment), selon les chiffres de la CCSS.

Depuis ses dernières prévisions, la Commission des comptes note, d’une part, un « surcroît » des recettes (CSG et cotisations) et, d’autre part, des prestations revues à la baisse pour la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM).

Globalement, si les déficits s’avèrent moins importants que prévu, la situation continue de se dégrader. Pour le régime général, le dérapage des comptes est de 0,8 milliard d’euros par rapport à 2006.

En terme d’évolution, la branche maladie s’en tire plutôt bien puisqu’au lieu de plonger, ses comptes enregistrent un redressement de 1,3 milliard d’euros (par rapport aux - 5,9 milliards d’euros de déficit enregistrés à fin 2006).

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Médicaments : Leclerc interdit de publicité

Le tribunal de grande instance de Colmar a condamné le groupe Leclerc à retirer ou modifier, sous peine d’astreinte, sa campagne publicitaire, plaidant pour la vente de médicaments non remboursés dans les parapharmacies de ses grandes surfaces. C’est une victoire pour les groupements et syndicats de pharmaciens qui contestaient cette campagne. Le groupe Leclerc a annoncé son intention d’interjeter l’appel.

Le TGI de Colmar a donné raison aux groupements Univers Pharmacie et Directlabo SA et aux deux syndicats d’officinaux UNPF et USPO qui avaient entamé un bras de fer avec Michel-Edouard Leclerc en introduisant, il y a quelques jours, un recours en référé contre sa campagne publicitaire.

Leclerc a ainsi été condamné, lundi, à retirer ou à modifier ses publicités sur les médicaments sous peine d’astreinte.

Evoquant une « pratique commerciale déloyale » reposant sur « une présentation de nature à induire en erreur », le TGI a prononcé l’interdiction du spot télévisé Leclerc « avant le 23 avril » sous peine d’une astreinte provisoire de 20.000 euros par jour. Pour ce qui concerne la communication écrite représentant les médicaments comme des produits de luxe, la sanction prend effet le 28 avril et sera suivie des mêmes effets à défaut d’exécution.

Le tribunal de grande instance de Colmar a également enjoint Leclerc à modifier avant le 1^er mai le site Internet accompagnant cette campagne.

Lors de l’audience en référé du 16 avril, l’avocat des plaignants avait fustigé une publicité « dénigrante, mensongère et trompeuse à l’égard des pharmaciens présentés comme des grippe-sous ». A l’opposé, la défense du groupe Leclerc avait plaidé pour la liberté d’une « publicité d’opinion ».

Pour Daniel Buchinger, président d’Univers Pharmacie, « c’est une grande victoire pour la profession toute entière ». Le patron du groupement a précisé à notre confrère du « Quotidien du Pharmacien » que des dommages et intérêts ont aussi été obtenus pour atteinte à l’image de l’officine.

Le patron du groupe Leclerc a immédiatement annoncé, quant à lui, qu’il allait faire appel de cette interdiction. « D’un côté, le CSA et le Bureau de vérification de la publicité ont considéré qu’il n’y avait pas de dénigrement dans cette publicité, et, de l’autre, à Colmar, un juge, sans dire que la publicité est mensongère, estime qu’elle est dénigrante envers les pharmaciens ».

« La campagne télévisée est finie et je vais faire modifier les termes de la publicité sur les sites internet et sur les publicités écrites, mais le sens de notre action subsiste », a commenté Michel-Edouard Leclerc.

> C. C.

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L’hôpital public de demain selon Nicolas Sarkozy

Ce qui est préservé, ce qui va changer

Que restera-t-il de l’hôpital public tel qu’il fonctionne aujourd’hui, si le plan de réforme que souhaite Nicolas Sarkozy est appliqué à la lettre dès l’automne prochain ? A quels changements les médecins hospitaliers doivent-ils s’attendre concernant leurs conditions de travail et leur statut ? Tentative de mise au point après le discours fleuve sur la santé que le chef de l’Etat a prononcé jeudi dans les Vosges.

SANS JETER aux oubliettes les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012 qui ont lancé tout un train de réformes dont la mise en oeuvre pour certaines débutent à peine, Nicolas Sarkozy, en déplacement à Neufchâteau, dans les Vosges, a présenté une vision bien à lui de l’hôpital public. Vision qui, si elle se concrétise, bouleversera l’organisation de l’offre de soins et le fonctionnement interne des hôpitaux.

L’objectif est affiché sans fard : zéro déficit en 2012. Sans leur verser un centime de plus, Nicolas Sarkozy attend des hôpitaux une mue sans précédent. La réforme qu’il porte, il s’y attend, essuiera des critiques. « L’avenir de l’hôpital est en cause », insiste-t-il.

Faire de l’hôpital un établissement à caractère industriel et commercial eût été trop explosif : l’hôpital restera public. Sont également conservées, la tarification à l’activité (T2A) et la relance des investissements hospitaliers. Une précision cependant : les 10 milliards d’euros d’investissements prévus par Hôpital 2012 iront « en priorité (…) aux établissements qui acceptent de se mettre en réseau », a averti le président de la République.

Sur d’autres points, le chef de l’Etat entend pousser plus loin la situation actuelle. Parfois même, faisant siennes la plupart des propositions de Gérard Larcher, il préconise une remise à plat complète de l’institution. Ainsi de la gouvernance hospitalière, qui devrait connaître un sérieux lifting. L’organisation en pôles est maintenue, mais le conseil exécutif et le conseil d’administration devraient disparaître. A leur place, un directoire qui décide, et un conseil de surveillance qui veille aux équilibres financiers. Les pouvoirs sont redistribués. Propulsé président du directoire, seul « patron » à bord, le directeur « décide et assume ». Le président de la CME deviendrait numéro deux du directoire. Et le maire se verrait retirer la présidence de fait du conseil de surveillance.

Dans cette nouvelle configuration, les futures agences régionales de santé (ARS) tiendront un rôle clé, puisqu’elles auront le pouvoir de changer d’affectation les directeurs d’hôpital. Ce sont elles aussi qui nommeront tout à la fois les directeurs d’hôpital et les praticiens sous statut.

A la clé pour les 40 000 médecins des hôpitaux – auxquels le président a assuré que la réforme ne se ferait pas contre eux –, de multiples retombées. Notamment une évaluation renforcée de leur activité, associée à une rémunération plus incitative. Mais comment financer l’augmentation de la part variable pour les PH statutaires, et les revenus des contractuels censés se rapprocher des honoraires du secteur libéral ? De cela, Nicolas Sarkozy n’a pas parlé, d’où un vent de scepticisme parmi les médecins qui l’ont écouté jeudi dernier (voir aussi ci-dessous le point de vue du D^r Pierre Faraggi).

De même, Nicolas Sarkozy s’est-il gardé d’évoquer la mobilité professionnelle qu’implique son projet de recompositions hospitalières. L’avenir, dit-il, est aux hôpitaux multi-sites, que Gérard Larcher a baptisés « communautés hospitalières de territoire ». Ce n’est pas dit tel quel, mais cela semble implicite, médecins et soignants auront à naviguer d’un site à l’autre au gré des besoins. « Mutualiser les moyens est indispensable, mais c’est là l’un des écueils majeurs de la réforme car il y aura des résistances », commente un patron d’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH).

D’autres acteurs du monde hospitalier se demandent si les communautés hospitalières de territoire, présentées comme une évolution essentielle, ne constituent pas en fait un retour en arrière, en ce qu’elles rappellent les anciennes assistances publiques. Mais, pour Nicolas Sarkozy, le scénario présenté est le bon. « Dans un même territoire, chaque hôpital doit cesser de vouloir tout faire », insiste-t-il. L’Elysée s’attend à la création de quelque 300 communautés si les 1 000 hôpitaux acceptent de se regrouper. Il faudra faire passer la pilule auprès des directeurs et des maires, car si les entités juridiques sont trois fois moins nombreuses, eux aussi, de fait, seront moins nombreux en poste.

Tout cet ensemble de mesures vise à assainir les comptes, Nicolas Sarkozy ne s’en cache pas. « On ne peut pas demander à un chef de l’Etat de considérer comme normal que les hôpitaux soient en déficit récurrent. »

L’engagement de Nicolas Sarkozy, qui fait du sauvetage de l’hôpital une affaire personnelle, tranche à l’évidence avec l’attitude de son prédécesseur. Jacques Chirac n’a pas porté directement la politique hospitalière durant ses deux mandats, quand bien même il avait étiqueté « prioritaires » les chantiers du cancer et du handicap.

Ce faisant, Nicolas Sarkozy s’expose. Déjà, les attaques surgissent, y compris chez les partisans du rapport Larcher. « Le volontarisme réformiste du chef de l’Etat est une bonne nouvelle pour l’hôpital, estime ainsi la Fédération hospitalière de France (FHF), mais son manque de prise en compte des problèmes financiers actuels traduit une appréhension défaillante de la situation réelle de notre secteur hospitalier. »

Le cap étant désormais fixé, une nouvelle période de concertation s’ouvre maintenant. Roselyne Bachelot reçoit demain les intersyndicats de médecins hospitaliers. Le débat public va durer cinq ou six mois. La loi qui créera les ARS et qui réformera l’hôpital est annoncée après l’été.

> DELPHINE CHARDON

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« Bouée de sauvetage » ou projet « courageux »

SI LE PRÉSIDENT de la République a reçu des louanges dans son propre camp pour les pistes de réforme hospitalière par lui tracées – l’UMP a salué un projet « courageux et nécessaire » –, il a aussi essuyé quelques critiques.

Dans les registres du financement et de l’égalité de l’accès aux soins, le chef de l’Etat n’a pas toujours convaincu. Ainsi, Christian Paul, député socialiste de la Nièvre et grand défenseur des hôpitaux de proximité, a déclaré que l’hôpital méritait « plus qu’une bouée de sauvetage ». Martin Malvy, président (PS) de l’Association des maires des petites villes de France, a estimé que le projet de Nicolas Sarkozy était « à très haut risque pour tous (les Français) qui habitent à plus de 30km ou trente minutes d’un CHU ou d’un hôpital départemental » – moins sévère, l’Association des maires de France s’est dite ouverte à la réforme mais attentive à ses conditions d’application.

Pour le PS, la réforme annoncée n’est qu’« un jalon de plus » dans « la démolition de la Sécurité sociale et de la santé pour tous ». La CGT a, elle, mis en garde contre des risques de « dérives », comme la « sélection » des patients par l’hôpital en fonction de leur « rentabilité ». Quant au Parti communiste, tout comme la LCR, ils ont dénoncé une « privatisation » de l’hôpital public, l’opération se faisant « au forceps », à en croire le premier, et « tous azimuts » selon la seconde.

Pour sa part, la CFTC a regretté que les « préoccupations budgétaires l’emportent sur la nécessité d’assurer les missions du service public hospitalier ».Moins sévère que son parti sur la philosophie de la réforme – les propositions du rapport Larcher sont pour lui « consensuelles » –, le député socialiste de Paris et président de l’AP-HP, Jean-Marie Le Guen, a insisté, lui aussi : « L’hôpital public ne doit pas être soumis à des plans de rigueur insupportables et contre-productifs. »

> K. P.

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Pierre Faraggi (CPH) : une réforme « dangereuse pour la cohésion du corps médical »

Le président de la Confédération des praticiens des hôpitaux (CPH) juge que la réforme met en péril l’indépendance des PH.

LE QUOTIDIEN – « N’ayez pas peur », « Ayez confiance », a dit en substance Nicolas Sarkozy aux médecins hospitaliers en présentant sa réforme hospitalière. Avez-vous peur ?

D^r PIERRE FARAGGI – Peur pour l’hôpital oui. Peur de mesures qui relèvent essentiellement d’orientations économiques restrictives, oui. Or les médecins viennent à l’hôpital parce qu’ils ont la volonté d’exercer dans le service public et d’y entretenir un certain type de rapport avec le patient. Le problème reste entier aujourd’hui de savoir quels médecins hospitaliers on aura dans l’avenir.

Des mesures qui touchent directement les médecins – nouvelles règles de nomination, part de rémunération variable optionnelle, contractuels de droit privé officialisés… –, laquelle vous frappe le plus ?

Jusqu’à présent, les conditions statutaires de nomination ministérielle des PH – à distance, donc, du décideur local – étaient un gage d’indépendance des médecins de l’hôpital. Cela fait partie des conditions qui permettent d’envisager une carrière dans un établissement, dans une discipline, au service des patients. C’est ce qui a structuré depuis les années 1970 un corps hospitalier engagé.

Diversifier les modes de rémunération, même selon une formule « à la carte », est dangereux aussi pour la cohésion de corps médical. Et je passe sur la faisabilité de la part variable du salaire car on se propose, en gros, d’amplifier ce qui existe déjà pour les chirurgiens. Or cette expérience de la « part complémentaire variable » a été un échec pour deux raisons : d’abord, on ne sait pas faire simple et la procédure arrêtée est tellement compliquée qu’elle n’est pas utilisable ; ensuite, la contractualisation induit de la subordination du médecin au directeur.

Précisément, le président l’a dit sans fioritures, les directeurs vont être les vrais patrons des hôpitaux…

Alors là, en matière de gouvernance, je trouve qu’on établit dans le cadre du secteur public la désorganisation institutionnelle la plus poussée qui soit. Jamais le privé ne se prêterait à un tel bouleversement ! Alors que les règles introduites par Hôpital 2007 sont loin d’être stabilisées, on modifie encore les choses ! En faisant du directeur le seul patron, oui, sans doute – mais je note qu’il est placé sur un siège éjectable…

Tout cela ressemble à un écran de fumée. On invente des dispositions nouvelles, lourdes à mettre en place et, dans l’intervalle, l’hôpital perd du temps et des parts de marché.

Les « valences » d’exercice proposées aux médecins vous conviennent-elles ?

Nous ne sommes pas forcément contre l’idée d’une valorisation de certaine. Mais cela doit se faire selon des critères nationaux, valables pour tous, et non par contractualisation locale.

Quant au statut purement privé qui est proposé aux « contractuels », je pense que tant qu’à travailler sur cette base, les jeunes praticiens iront voir du côté des cliniques.

A moins de mettre le prix dans leur rémunération ?

J’ai du mal à croire que ce soit d’actualité.

« Recomposer » l’offre de soins avec notamment des communautés hospitalières de territoire ou « restructurer » le parc, est-ce très différent ?

Je trouve qu’on insiste beaucoup sur les enjeux économiques, qu’on nous dit « l’hôpital est dans le rouge », « l’hôpital est malade ». En fait, l’hôpital est d’abord victime de son succès, de son activité importante, et, c’est vrai, de sa difficulté à recruter des professionnels. Surtout, il s’inscrit dans les budgets que lui attribue l’Etat. Il est en déficit ? Non, le choix politique est fait de ne pas le financer à hauteur de ce qu’il faudrait. Dans l’originalité de notre système qui veut que coexistent un secteur public et un secteur libéral, le choix est fait aussi de mettre plus d’argent d’un côté que de l’autre. Ces choix ont été faits sans qu’aucun débat ait eu lieu.

Sur les termes, on parle effectivement de « recomposition », de « communautés hospitalières de territoire » – je me souviens pour ma part d’un temps où les président de CME pour la psychiatrie avaient inventé « l’hôpital dans l’espace »… On en arrive à des considérations davantage axées sur une logique de communication que sur une logique fonctionnelle. Car sur le fond, dans le cadre de la législation hospitalière (très complexe), la boîte à outils n’existe pas pour constituer ces futures « communautés ». Présentée avec l’exemple de l’intercommunalité, l’idée est très sympathique mais le but est quand même de faire au plus juste pour retrouver vite des équilibres financiers alors que les tarifs plongent !

La « recomposition » serait-elle prise par le mauvais bout ?

L’exigence de qualité des soins et la démographie font que les restructurations ou les recompositions répondent à une logique inexorable. Mais cela doit se faire en cousu main, selon un schéma complexe – ce qui sera la bonne solution pour la Dordogne ne vaudra pas pour la région parisienne. Il faut un dispositif souple, calé sur le terrain et surtout abondé financièrement. Cela ne peut pas se faire dans une logique de réduction des coûts.

Cette réforme est présentée comme celle de la dernière chance pour le service public. Est-ce votre sentiment ?

L’hôpital aura vraiment eu tous les docteurs à son chevet ! Le dernier n’est pas le moindre puisque c’est le président. Mais présenter les choses selon l’angle du « maintenant ou jamais » n’est pas sérieux quand on pense à cet ensemble considérable qu’est l’hôpital public. Du plus petit CH au grand CHU, l’hôpital public assure et assume ses missions. Cela a un coût.

> PROPOS RECUEILLIS PAR KARINE PIGANEAU

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Réduction des inégalités de santé

Le rapport Flajolet veut créer des actes de prévention

Au sein des communautés de santé qu’il souhaite voir mises en place, le député du Pas-de-Calais préconise que les médecins qui y exercent soient en partie payés « au résultat », en fonction des consultations de prévention qu’ils pourraient effectuer en direction des patients, comme cela se pratique déjà dans les pays scandinaves.

PARU, PAS PARU ? Le rapport commandé au député André Flajolet sur la réduction des inégalités de santé et des politiques de prévention, dont « le Quotidien » a donné les grandes lignes dans son édition du 18 avril, a été brièvement mis en ligne sur le site personnel du député du Pas-de-Calais mercredi dernier, juste après sa remise à Roselyne Bachelot. Mais, jeudi matin, le rapport n’y était plus. Renseignements pris, la ministre de la Santé souhaiterait communiquer elle-même sur ce rapport en organisant une conférence de presse qui devrait se tenir dans les dix prochains jours.

L’un des points les plus innovants de ce rapport est sans conteste la création de communautés de santé (« le Quotidien » du 28 février).

Le député UMP du Pas-de-Calais les voit, à la différence des maisons médicales ou des centres de santé pluridisciplinaires « qui ne sont qu’un lieu technique rassemblant des médecins », comme « des lieux de partage de tâches dans lesquels, outre les médecins, il y a aussi du paramédical, de l’administration, du suivi, de l’HAD, des soins de fin de vie, et des spécialistes qui peuvent venir faire des consultations à domicile ».

Mais André Flajolet souhaite que ces communautés de santé soient aussi des lieux dédiés à la prévention, et pas uniquement aux soins. C’est dans cet esprit qu’il précise dans son rapport que « les communautés de santé seraient le moyen d’exercer une concurrence efficace [entre secteur I et secteur II, NDLR] par la qualité des services proposés (du fait du champ large embrassé), et de la pratique de la prévention globale. La rémunération des professionnels serait celle du secteurI, augmentée de rémunérations au résultat pour charge de service public. La conjonction de la qualité d’un exercice professionnel sous-tendu par un sentiment d’utilité collective, et de l’intéressement construit afin de favoriser l’accès précoce aux soins, devrait conduire au développement naturel des communautés de santé ».

« Contrat de confiance ». Contacté par « le Quotidien », André Flajolet s’explique sur ce projet de part de rémunération variable pour les médecins exerçant en communautés de santé. Selon lui, si les actes médicaux techniques sont codifiés, il n’existe aucune codification pour les actes de prévention.

L’idée serait donc de « mettre en place un contrat de confiance entre l’assurance-maladie et les médecins travaillant dans ces communautés de santé, et de leur faire pratiquer des consultations de prévention », aussi bien sur la toxicomanie, à l’attention des jeunes, que sur l’alimentation équilibrée, le sport, le diabète ou les maladies cardio-vasculaires, pour ne citer que ces exemples.

Selon le député du Pas-de-Calais, ce type de consultations de prévention « est déjà très développé dans les pays du nord de l’Europe ».

Quant à savoir à quel niveau financier rémunérer cette activité de consultations de prévention, André Flajolet répond prudemment qu’« il faut que le médecin s’y retrouve ».

Plus généralement, sur l’aspect financier de la chose, André Flajolet estime qu’il faut mettre en place au niveau national « un principe de rémunération » que les futurs territoires de santé pourraient adapter en fonction du contexte régional ou local, et des besoins de la population en matière de prévention.

Il reste que les rapports valent ce que l’on en fait. Roselyne Bachelot devrait rapidement donner des précisions sur les suites qu’elle entend donner aux préconisations de celui d’André Flajolet.

> HENRI DE SAINT ROMAN

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Mouvements dans l’hospitalisation privée

Le groupe Vitalia pourrait être vendu avant le 30 juin

IL Y A SIX semaines, le siège américain du groupe Blackstone a décidé de ne plus investir dans l’hospitalisation privée française. Depuis, la rumeur enfle au sujet d’une possible mise en vente du groupe hospitalier Vitalia, fondé et détenu par Blackstone. Vitalia, numéro deux de l’hospitalisation privée en France avec ses 46 cliniques, ne rapporte sans doute pas assez pour le géant américain secoué par la crise des subprimes, analyse un fin connaisseur du monde hospitalier.

D’ordinaire, Blackstone détient ses actifs en moyenne cinq ans. Pourquoi envisager de vendre Vitalia deux ans après l’avoir créé ? A la tête de Blackstone France, Jean-Baptiste Mortier livre ce commentaire : « On n’a aucune raison particulière aujourd’hui de céder Vitalia qui est un groupe en devenir avec un potentiel formidable. Mais comme on est sollicité avec insistance depuis un mois et demi par des groupes intéressés par une reprise, c’est normal qu’on réfléchisse à cette opportunité. » La vente sera rapide, promet Jean-Baptiste Mortier : « Ce sera réglé avant le 30juin, ou ça ne se fera pas. »

Les offres ne manquent pas. Blackstone dit avoir reçu « 18marques d’intérêt » pour reprendre Vitalia. En provenance des quatre coins du monde, il y a là des industriels, des fonds d’investissement, des institutionnels, des groupes hospitaliers. Peu d’acteurs français dans le lot.

Le président de Vitalia, Christian Le Dorze, se dit serein : « Gérard Larcher pense que les groupes hospitaliers privés menacent la continuité des soins s’il n’y a pas de repreneur en cas de mise en vente. Qu’il se rassure : sa crainte n’est pas fondée. » D’accord pour changer d’actionnaires, mais pas à n’importe quelles conditions, nuance cependant Christian Le Dorze : « Il faut que l’acquéreur poursuive le programme de modernisation de Vitalia –regroupements, restructurations de plateaux techniques–, et qu’il s’engage à finaliser notre programme de croissance externe : 25cliniques souhaitent nous rejoindre, il faut poursuivre avec elles la discussion pour étendre notre implantation dans certaines régions. »

Jean-Baptiste Mortier, de Blackstone France, se fait rassurant. « L’éventuel repreneur devra poursuivre les efforts engagés par Vitalia, qui a fait le choix de ne pas s’implanter à Paris, Lyon ou Lille, mais à Guéré, Montluçon, Nevers, Clermont-Ferrand, Vichy. Il va falloir vérifier que l’acheteur a un projet médical. Il ne s’agit pas de tout démanteler demain matin. » La décision finale appartiendra toutefois au siège américain.

> DELPHINE CHARDON

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Quelle suite aux états généraux ?

Après la concertation, les médecins veulent une concrétisation

LE TEMPS des auditions étant révolu, les acteurs des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS) demandent aujourd’hui de passer à l’action. Tel est en tout cas le message que viennent d’adresser dans un communiqué commun les étudiants en médecine (ANEMF), les internes (ISNIH et ISNAR-IMG) et les jeunes médecins généralistes (SNJMG). Après leur mouvement national de l’automne dernier pour protester contre la remise en cause de la liberté d’installation dans le PLFSS 2008, les jeunes médecins estiment avoir obtenu « des garde-fous sérieux contre les mesures désincitatives et dangereuses que l’on nous promettait encore il y a quelques mois ». Ils réclament aujourd’hui de préparer au mieux la loi de modernisation programmée à l’automne. Les jeunes médecins espèrent y voir figurer la définition des soins de premier recours et les missions du médecin généraliste. Ils demandent également que soient affectés des moyens humains et financiers à la filière universitaire de la médecine générale pour qu’elle soit opérationnelle. Les futurs médecins attendent de retrouver dans la loi toutes les mesures incitatives à l’installation (guichet unique à l’installation, complément de ressources en fonction du lieu d’installation, information sur le moratoire du médecin traitant, mise en place des maisons de santé pluridisciplinaires, possibilité d’un salariat dans le cadre du postinternat, création d’un statut de collaborateur libéral et salarié…). Pour toutes ces mesures, les jeunes médecins veulent un arbitrage rapide du gouvernement. L’ISNAR-IMG a de son côté demandé à la ministre de la Santé et au directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) de pouvoir participer « en tant qu’observatrice indépendante et à titre d’experte aux discussions conventionnelles sur les questions ayant trait à la formation et à l’organisation du système de soins ». Le syndicat d’internes de médecine générale veut que les conclusions des EGOS se traduisent dans la convention. Du côté des syndicats seniors, MG-France appelle pour sa part à « emballer la machine conventionnelle ». Il souhaite qu’un « calendrier de travail précis » permette de revaloriser la médecine générale et de mettre en place le secteur optionnel pour les actes chirurgicaux et obstétricaux. MG-France demande la pérennité d’un groupe de concertation permanent. « La convention est un outil de mise en oeuvre, pas un lieu de décision », estime MG-France qui demande que « sa participation aux instances conventionnelles s’accompagne de signes forts à l’égard des médecins généralistes dont une première traduction des mesures par les EGOS ».

> CH. G.

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Ouverture totale du capital des SEL

Les ordres font barrage aux investisseurs financiers

« NON À LA MAINMISE des investisseurs financiers sur les professionnels et les services de santé. » Les cinq présidents des ordres nationaux des professions de santé (médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, kinés) unissent leurs voix dans un communiqué commun pour protester contre le projet des autorités françaises d’ouvrir sans limitation le capital des Sociétés d’exercice libéral (SEL) à des non-professionnels (« le Quotidien » du 8 avril). Jusqu’à présent, le capital des SEL est réservé aux professionnels à hauteur de 75 à 100 % « afin de préserver l’indépendance et la qualité de leur exercice », rappellent les présidents des ordres nationaux. Ces derniers « s’opposent vigoureusement » au projet d’ouverture totale du capital des SEL, qui résulte de « la pression de la Commission européenne et de certains grands investisseurs financiers », parce qu’il « comporte les dangers les plus graves pour la santé publique ».

Les cinq ordres professionnels veulent « alerter l’opinion publique » sur une série de dangers tels que : « La création de groupes dominants », les interférences des « objectifs de rentabilité financière » avec l’organisation des soins, « l’aggravation des inégalités d’accès aux soins », « la disparition progressive de l’exercice libéral des professions de santé » ou « le risque d’utilisation des données individuelles de santé par des assureurs ou des banques » liés aux groupes investisseurs.

Par conséquent, les cinq ordres professionnels en appellent aux pouvoirs publics français pour « agir, y compris dans le cadre de la présidence française de l’Union européenne » afin que chaque Etat puisse « organiser leurs services de santé comme ils le jugent nécessaire », et non comme « un système à but principalement lucratif ».

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Cour européenne de justice

Petite victoire pour les pharmaciens allemands

Un récent avis de la Cour européenne de justice, concernant les pharmacies allemandes, montre que celle-ci n’est pas forcément prête à accepter toutes les plaintes pour entraves à la concurrence déposées par la Commission européenne contre les pharmaciens.

En 2002, en effet, la Commission européenne avait lancé une procédure d’infraction contre l’Allemagne, portant sur l’approvisionnement des hôpitaux en médicaments. Outre les commandes directes, ceux-ci peuvent en effet acheter des médicaments pour leurs malades dans les pharmacies de ville, mais uniquement dans celles situées dans le même « cercle », l’équivalent de nos départements, que l’hôpital. La commission a estimé que cette restriction géographique constituait une entrave à la libre concurrence et qu’un hôpital devait pouvoir acheter des médicaments dans n’importe quelle pharmacie de l’Union européenne.

Proximité et sécurité. Le gouvernement allemand, soutenu par les pharmaciens, a répondu que cette clause géographique visait à assurer un bon fonctionnement du système et garantissait aux hôpitaux, et donc aux patients, un approvisionnement proche et sécurisé. Les pharmaciens hospitaliers, selon le gouvernement, sont chargés de commander, puis de délivrer les médicaments ; ouvrir totalement ce marché reviendrait à leur confier des missions purement commerciales, qui ne sont pas les leurs et qui menaceraient leur indépendance professionnelle.

En outre, a-t-il rappelé, un hôpital peut toujours acheter des médicaments à l’étranger, s’il charge une pharmacie locale de le faire pour son compte : il n’y a donc pas d’entrave au commerce et à la concurrence.

L’avocat général de la Cour européenne de justice a estimé, le 10 avril, qu’il n’était pas nécessaire d’ouvrir les approvisionnements pharmaceutiques des hôpitaux allemands à une concurrence accrue, reconnaissant de facto les arguments des pharmaciens. En pratique, l’avis de l’avocat général n’a aucune valeur juridique, mais annonce, dans la quasi-totalité des cas, la teneur du jugement qui sera rendu quelque mois après. Dans le cas présent, le jugement est attendu pour cet automne, mais les pharmaciens allemands se disent dès à présent soulagés.

Même si le cadre de cette affaire est national, son intérêt majeur pour les pharmaciens des autres pays est la reconnaissance par la justice européenne du caractère particulier de la vente des médicaments, justifiant des règles spécifiques qui diffèrent des règles générales du commerce. Une jurisprudence indirecte, donc, mais qui pourrait peser sur les décisions à venir concernant la propriété des officines en Europe.

> DENIS DURAND DE BOUSINGEN

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Médicament

Un ouvrage très complet

Alors que le médicament se trouve une nouvelle fois placé sous les feux de l’actualité, un ouvrage de la DREES (Direction de la recherche, des études, et de l’évaluation des statistiques) fait le point sur ce qui est pour beaucoup de français l’élément le plus familier de la consommation de soins.

Publié dans la collection « Revue française des affaires sociales »,et sobrement intitulé« le Médicament »,ce volumineux ouvrage* offre une intéressante mise en perspective d’un produit de santé qui est aussi un produit de consommation courante, avec un chiffre d’affaires en ville (achats dans les officines ou dans les pharmacies hospitalières par des patients non hospitalisés) de 31,9 milliards d’euros en 2006. Constitué de contributions d’acteurs du système de santé comme Pierre-Jean Lancry, vice-président du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie, de Dominique Polton, directrice de la stratégie, des études et des statistiques à la CNAM, ou Hubert Allemand, médecin-conseil à la CNAM, pour ne citer qu’eux, cet ouvrage permet de faire le point sur des aspects aussi variés que la régulation du médicament, les génériques, les risques iatrogènes, ou encore la distribution du médicament.

* Disponible à la Documentation française. ww.ladocumentationfrancaise.fr.

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Eli Lilly passe la barre du milliard de dollars de résultat net

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/3...

   

Merck confirme ses prévisions 2008

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/3...

   

Novartis réaffirme ses prévisions de résultats record pour 2008

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/3...

   

La médecine générale, c’est fini.

à lire sur : http://www.mediapart.fr/club/editio...

   

La santé, un dossier idéologique et financier

à lire sur : http://www.lemonde.fr/economie/arti...

   

Les médecins semblent rarement dénoncer les violences dont ils sont les victimes

à lire sur : http://www.jim.fr/en_direct/pro_soc...

   

La fièvre monte dans les hôpitaux

à lire sur : http://www.bakchich.info/article344...