Revue de presse du 20 Mars 2008

Chantal Sébire a été retrouvée morte à son domicile

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Le dossier pharmaceutique va être expérimenté sur tout le territoire

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Maladie d’Alzheimer : Le rôle essentiel des généralistes

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La Commission Européenne, acquise aux industriels, nuit gravement à la santé !

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Le D^r Leonetti chargé d’évaluer la loi qui porte son nom

François Fillon a chargé le D^r Jean Leonetti (UMP) d’une mission d’évaluation de la loi de 2005 sur la fin de vie qui porte son nom (il en était le rapporteur). Dans un communiqué, le député UMP précise que le Premier ministre lui a demandé « d’évaluer la mise en oeuvre concrète de la loi et de faire des propositions pour remédier à la méconnaissance ou la mauvaise application des textes et éventuellement à l’insuffisance de la législation ». Le D^r Leonetti travaillera avec le concours du ministère de la Santé et estime que le débat pourrait s’ouvrir à l’occasion du vote sur la révision des lois de bioéthique. Mais ce dernier ne devrait pas avoir lieu avant 2009, au mieux. Cela semblera sans doute tard aux partisans d’une révision de la loi ­voire d’une nouvelle loi­ pour instaurer une exception d’euthanasie. C’est le cas du Parti socialiste, qui propose de s’appuyer sur l’avis en ce sens du comité d’éthique, en janvier 2000. Le groupe PS de l’Assemblée va d’ailleurs constituer un groupe de travail pour déposer dans les mois qui viennent une proposition de loi, qui permettrait de répondre à des cas semblables à celui de Chantal Sébire. De son côté, l’Ordre des médecins, tout en soulignant que « le médecin doit individuellement conserver la liberté de sa conscience et ne peut avoir droit de mort », se déclare ouvert à une évolution et « entend participer activement aux débats ».

> R. C.

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Au congrès de la médecine à Paris

Bachelot démine le chantier des ARS

Invitée du Salon de la médecine (Medec), à Paris, la ministre de la Santé s’est efforcée de déminer la réforme « historique » des agences régionales de santé (ARS). Le débat révèle que tous les grands acteurs concernés sont en alerte en attendant de savoir à quelle sauce ils risquent d’être mangés.

Claude Evin, Le P^r Gentilini, Roselyne Bachelot, Annie Podeur, le D^r Chassang, Philippe Ritter (S. TOUBON/« LE QUOTIDIEN »)LA RÉFORME sur la création des agences régionales de santé (ARS qui couvriront la médecine de ville, l’hôpital, le médico-social, la prévention et la santé publique) est à la fois « historique » et « vitale », a prévenu Roselyne Bachelot au Salon de la médecine (Medec). La ministre de la Santé s’exprimait à l’issue d’un grand débat avec les principaux acteurs concernés (responsables des syndicats de médecins libéraux, de l’assurance-maladie, de l’hospitalisation publique...). La plupart d’entre eux sont inquiets, au-delà du consensus général sur les objectifs (nécessité de « décloisonner » le système, d’unifier le pilotage territorial, de simplifier les procédures, d’adapter les politiques de santé aux besoins locaux).

La ministre de la Santé leur a délivré un double message : le gouvernement ne reculera pas (la réforme des ARS dont on parle depuis des années se concrétisera dans le projet de loi santé au Parlement « à l’automne »), mais la réforme ne sera pas menée à marche forcée. Au contraire, « concertation » est désormais le maître mot.

MG-France : investir sur les soins primaires. Aux médecins, Roselyne Bachelot a redit que le système conventionnel national ne serait nullement remis en cause par les ARS (« le Quotidien » du 17 mars) et que les professionnels de santé seraient représentés dans ces instances (sans préciser comment). Pour autant, la révolution est en marche. C’est à l’échelon régional qu’il faudra désormais penser toute l’organisation des soins de premier recours, « porte d’entrée dans le système », mais aussi « redéfinir » les modalités de la permanence des soins ou encore revoir « les communautés hospitalières de territoire ». A l’échelon régional également qu’il faudra « fédérer davantage le monde de la santé »,ce qui soulève la question de la représentation unifiée des professionnels – médecins, paramédicaux…Le chantier est immense. Il soulève des interrogations de tous bords. Côté médecins, le D^r Michel Chassang, président de la CSMF, redoute une « étatisation » larvée, insiste sur le caractère « collectif et national » du système conventionnel, s’inquiète de la marginalisation des professions de santé et met en doute le calendrier de janvier 2009 pour instaurer les ARS.

Pas en reste, le D^r Martial Olivier-Koehret, patron de MG-France, explique qu’il ne servira à rien de construire une « belle architecture » institutionnelle si les professionnels de terrain concernés au premier rang – les médecins généralistes – ne sont pas nombreux et motivés pour s’investir localement dans les projets territoriaux de santé, la continuité et la permanence des soins. « Or les jeunes ne choisissent plus la médecine générale et les anciens dévissent leur plaque »,insiste-t-il. Le message est clair : aucune réforme de l’organisation de la santé ne réussira sans investissement massif sur les soins primaires et la médecine générale en particulier. Roselyne Bachelot s’est déjà engagée à donner des moyens pour la mise en place et le développement de « projets de maisons ou pôles de santé » (100 projets financés dès 2008).

Autre avertissement du président de MG-France, c’est « l’Etat directement ou par délégation » qui devra garder la main sur toutes les grandes décisions : investissement sur tel ou tel secteur de soins, déremboursement, planification, restructurations, santé publique. Le « patron » de la Sécurité sociale a également quelques raisons d’être vigilant. La réforme percute l’assurance-maladie, son organisation, son réseau, ses missions. Non sans ironie, Frédéric van Roekeghem reconnaît que le chantier « n’est pas si simple, sinon, on l’aurait déjà fait ». Pour lui, il ne saurait y avoir de « compétition » entre l’Etat et l’assurance-maladie. Le directeur de l’assurance-maladie, qui a restructuré et professionnalisé son réseau en quelques années, répond à ceux qui, à l’occasion de la mise en place des ARS, voudraient cantonner la Sécu dans le rôle de guichet de remboursement et lui retirer les outils de la régulation. « Il faut additionner nos forces, rétorque-t-il. La régulation doit être opérationnelle au niveau local : par exemple, nous devons continuer à contractualiser directement avec les pharmaciens pour augmenter le taux de génériques et obtenir 350millions d’euros d’économies. Cela, c’est de l’action locale efficace ! »

Côté établissements, Claude Evin, président de la Fédération hospitalière de France (FHF), n’y va pas par quatre chemins. « Il faut revoir totalement le pilotage national. On ne peut conserver une négociation conventionnelle (Sécu-médecins libéraux) déconnectée de l’hospitalisation. L’organisation de l’offre et l’allocation des ressources sont des missions régaliennes, qui relèvent de l’Etat », explique-t-il, avant de plaider pour une agence nationale de santé (ANS)... qui a nombre de détracteurs.

> CYRILLE DUPUIS

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Assurance-maladie : les recettes à la rescousse

Déficit réduit à 4,6 milliards d’euros en 2007

ERIC WOERTH, ministre du Budget et des Comptes publics, n’a pas tardé à s’en féliciter publiquement : les mesures prises dans le cadre du plan d’alerte de l’été dernier ont été efficaces et ont permis de limiter le déficit de l’assurance-maladie.

On sait que la procédure d’alerte est déclenchée dès que les dépenses dépassent de 0,75 % l’objectif annuel des dépenses d’assurance-maladie. Ce qui était le cas au printemps 2007. Conséquence : le plan d’économies arrêté en juillet réduisait à 50 % le taux des remboursements des consultations hors parcours de soins et abaissait le prix de certains médicaments et des tarifs des radiologues et des biologistes. Un plan qui semble avoir porté ses fruits puisque, selon certaines informations, le déficit de l’assurance-maladie en 2007 devrait être limité à 4,8 milliards d’euros, alors que la commission des comptes de la Sécurité sociale estimait en septembre dernier qu’il atteindrait 6,2 milliards.

Pour le ministre du Budget, le plan d’alerte gouvernemental aurait « produit ses effets » et les dépenses seraient donc « globalement en ligne avec les prévisions ». L’amélioration concernerait l’ensemble du régime général de la Sécurité sociale (toutes branches confondues – maladie, retraite, famille, accidents du travail) puisque le déficit total avoisinerait les 9,4 milliards contre les 11,7 milliards prévus. Mais s’il est vrai que la maîtrise des dépenses et le plan d’économies du gouvernement ont eu des effets indiscutables, ils n’expliquent pas tout. L’amélioration de l’ensemble du régime général, et donc de la branche maladie, serait essentiellement due, selon Eric Woerth, à des « rentrées de CSG et de cotisations supérieures aux prévisions de septembre ». Pour Bercy, les recettes sont supérieures de près de 2 milliards aux prévisions initiales : 1,2 milliard est du à un rendement supérieur de la CSG et au prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine ; 700 millions proviennent de cotisations supplémentaires liées aux créations d’emplois de la fin de 2007. Il convient donc de rester prudent puisque l’amélioration des comptes semble surtout due à de meilleures recettes et non à la maîtrise des dépenses.

Les ministres du Budget et de la Santé ainsi que l’assurance-maladie peuvent également trouver une certaine satisfaction dans le fait que la croissance des dépenses dans les premiers mois de 2008 reste modérée, concernant notamment les soins de ville. Ainsi, selon les statistiques de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), les dépenses maladie à fin février ont progressé sur douze mois de 3,6 % et le rythme annuel des soins de ville, toujours selon la CNAM, poursuit son ralentissement. Les remboursements avaient ainsi progressé de 3,8 % à fin février contre 4,3 % à fin janvier. Il est aussi tout à fait intéressant de noter que les dépenses de médicaments ont reculé de 3,6 % en février. La mise en place des franchises médicales peut expliquer dans une certaine mesure cette décroissance. Le rythme de croissance annuel des dépenses de médicament passe ainsi de plus 3,7 % à fin janvier à plus 3,3 % à fin février.

> JACQUES DEGAIN

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La représentativité syndicale en débat

Une analyse juridique demandée par le SML conforte sa position

L’assurance-maladie attend les conclusions d’une analyse juridique relative à la composition des instances conventionnelles. Le SML vient d’être conforté par l’avis d’un conseiller d’Etat qui souligne que la FMF, représentative des seuls médecins spécialistes, « ne saurait obtenir un siège dans le collège des médecins généralistes ».

Sollicité par l’UNCAM, c’est le Conseil d’Etat qui tranchera en dernier ressort (S. Toubon)DEUX SEMAINES après l’échec de la dernière séance de négociation conventionnelle sur les modalités d’entrée de MG-France et de la FMF dans les instances conventionnelles, le Syndicat des médecins libéraux (SML) vient de rendre publique l’analyse juridique qu’elle a sollicitée auprès d’un conseiller d’Etat. Dans cet avis, l’avocat confirme la position du syndicat signataire de la convention en 2005. Le SML s’est opposé à la proposition faite par le directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) d’offrir à la Fédération des médecins de France (FMF) un siège dans le collège généraliste des instances conventionnelles en échange de son adhésion à la convention (« le Quotidien » du 3 mars). Le D^r Dinorino Cabrera, président du SML, a quitté la réunion, estimant que la FMF ne pouvait prétendre à un siège dans les instances conventionnelles, n’ayant pas été reconnue représentative des médecins généralistes lors de la dernière enquête de représentativité diligentée par le ministère de la Santé en 2002. Le SML a demandé que l’UNCAM procède à une analyse juridique impartiale, au niveau du Conseil d’Etat, et indiqué qu’il en accepterait les conclusions. Il a dans le même temps consulté M^e Jean Barthélémy, avocat au Conseil d’Etat. Dans son avis, l’expert souligne que « la FMF, reconnue représentative des seuls médecins spécialistes par les ministres compétents, peut prétendre obtenir un siège dans le collège des médecins spécialistes [...] elle ne saurait en obtenir un dans le collège des médecins généralistes ». Selon l’avocat, l’interprétation par le directeur de l’UNCAM de l’article 5.3.4. de la convention sur les conditions d’installation des commissions paritaires peut être contestée. Cet article précise que « les sièges de la section professionnelle sont répartis par accord entre les organisations syndicales signataires. En l’absence d’accord, les sièges sont répartis entre les organisations signataires sur la base des derniers résultats nationaux aux élections aux unions régionales des médecins libéraux... ». L’avis rendu par l’avocat précise qu’« il paraît impossible que le résultat obtenu par une organisation syndicale aux dernières élections aux URML donne droit à celle-ci d’être représentée dans un collège (généraliste ou spécialiste) pour lequel elle n’a pas été reconnue représentative par les ministres compétents ».

Avis imminent pour l’UNCAM. L’assurance-maladie est elle-même dans l’attente de l’avis juridique qu’elle a sollicité auprès d’un conseiller d’Etat. Elle envisage, dès qu’elle en aura pris connaissance, de faire le point avec chaque syndicat avant de reprendre les discussions en assemblée plénière. L’objectif de l’assurance-maladie semble aujourd’hui d’empêcher la formation d’un front majoritaire chez les spécialistes, alors que doivent s’ouvrir des discussions sur le secteur optionnel et sur les conditions de mise en oeuvre de la nomenclature clinique. Dans ce contexte, la FMF serait un partenaire de poids pour l’UNCAM, le syndicat ayant obtenu 36 % des voix dans le collège spécialiste lors des dernières élections professionnelles. La branche spécialiste de la FMF a d’ailleurs été reçue jeudi dernier par le directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem, et lui a fait des propositions sur le secteur optionnel pour les chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens. De son côté, le SML attend sereinement l’analyse juridique qui sera rendue à l’UNCAM. « Il est évident que l’on arrivera aux mêmes conclusions, assure le D^r Cabrera. On ne peut pas traficoter les textes. » Selon le président du SML, cet épisode est le meilleur prétexte pour redéfinir le calendrier électoral. Dans l’idéal devraient se succéder l’enquête de représentativité, les élections aux URML et les négociations conventionnelles.

> CHRISTOPHE GATTUSO

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Bachelot rencontre les CME de CHU

Un échange jugé décevant

à L’HEURE où syndicats et dirigeants du monde hospitalier abattent leurs cartes, et où s’affrontent des visions divergentes sur la façon dont doit évoluer l’hôpital public, Roselyne Bachelot a souhaité rencontrer la conférence des présidents de CME de CHU.

La conférence espérait beaucoup de cet échange, mais elle en aura été pour ses frais. « L’hôpital attend avec inquiétude les conclusions du rapport Larcher et les suites qui leur seront données. Au lieu de nous rassurer, la ministre a tenu un discours inquiétant », se désole le P^r Alain Destée, président de la conférence.

Passés les compliments d’usage sur la qualité des CHU, Roselyne Bachelot a centré son propos sur les causes du déficit hospitalier, et la nécessité de revenir au plus vite à l’équilibre budgétaire. « Elle nous a expliqué qu’une meilleure gestion est la solution à nos problèmes. Au lieu de défendre les hôpitaux publics avec vigueur, elle semble n’avoir qu’une réflexion comptable », regrette Alain Destée.

Sur les autres sujets évoqués, la ministre a botté en touche, rappelant qu’elle attend les conclusions de la mission Larcher. « Il n’y a pas eu de dialogue, juste un discours lénifiant. Roselyne Bachelot a survolé les questions qui font débat, comme le statut des établissements et du personnel, l’attractivité des carrières, la contractualisation médicale », poursuit le P^r Alain Destée.

Déçue par cette absence de soutien, la conférence des présidents de CME de CHU l’est d’autant plus qu’elle a pris des positions à rebours des syndicats médicaux. Se disant opposée au conservatisme et à l’immobilisme, elle a adressé un courrier à Gérard Larcher dans lequel elle accepte le principe d’une contractualisation entre les médecins et les hôpitaux. Cette éventualité fait bondir une partie de la communauté médicale. La conférence des présidents de CME de CHU entend les critiques, mais elle rappelle qu’elle n’est pas sur la même ligne que les directeurs généraux des CHU : « Nous ne voulons pas de contrat de droit privé à l’hôpital public : c’est un leurre. Les DG de CHU et la FHF font fausse route. Ce qu’il faut, c’est améliorer les contrats actuels en introduisant des objectifs, et en fixant les conditions de rémunération et les modalités d’évaluation », explique Alain Destée. Il faudra patienter plusieurs semaines pour savoir si cette voie médiane est retenue.

> D. CH.

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Réforme de la première année

Dernières concertations avant de passer à l’action

LE GOUVERNEMENT espère pouvoir réformer la première année de médecine dès la prochaine rentrée universitaire. Après avoir repris les grandes lignes du rapport de Jean-François Bach, secrétaire perpétuel de l’Académie des sciences, les ministères de la Santé et de l’Enseignement supérieur ont annoncé qu’ils entameraient de nouvelles concertations. Ils ont ainsi reçu le 13 mars les étudiants concernés par cette réforme – médecine, maïeutique, odontologie, pharmacie – ainsi que les doyens des facultés de médecine. « Différents points non consensuels ont été repris », explique l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF). L’association a ainsi rappelé qu’elle était fermement opposée à la « réorientation forcée » des étudiants en fin de premier semestre si ceux-ci venaient à ne pas atteindre une note seuil (6/20) comme le préconise le rapport Bach. « Cela entraînerait purement et simplement l’étudiant dans une situation d’échec ! », estime l’ANEMF. L’association est également défavorable à une éventuelle « prime aux primants » proposée par Jean-François Bach vis-à-vis des redoublants. Enfin, l’ANEMF s’oppose toujours à la mise en place d’un concours spécifique pour les étudiants issus de baccalauréats non scientifiques. « Les propositions non consensuelles seront réécrites puis soumises aux débats d’ici peu », indique l’ANEMF.

> CH. G.

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Concertation Larcher sur l’hôpital

En Lorraine, les médecins disent non aux CDD

LA COMMISSION qui travaille à la redéfinition des missions de l’hôpital, que préside Gérard Larcher, a commencé sa tournée des régions lundi par la Lorraine.

Le but, plus ou moins avoué, est de tester certaines pistes de réforme sur le terrain. En cas de tollé général, la mission Larcher dispose encore de quelques semaines pour revoir sa copie – c’est au début du mois d’avril qu’elle rend son rapport à Nicolas Sarkozy.

En Lorraine, une centaine de participants, issus du monde libéral et hospitalier, ont été conviés à débattre au sein d’ateliers centrés sur trois thèmes : le statut des médecins à l’hôpital, le pilotage des établissements publics de santé, et l’amont de l’hospitalisation.

Parmi les forces en présence, chacun a campé sur ses positions. Les libéraux ont défendu bec et ongles la liberté d’installation et le paiement à l’acte, tout en acceptant d’entrouvrir la porte aux missions de service de public. D’accord pour y participer, ont-ils dit, mais pas n’importe comment, ni à n’importe quel coût.

Les praticiens hospitaliers du secteur public ont, quant à eux, réaffirmé leur attachement au statut unique de PH. Des représentants syndicaux sont montés au créneau pour rejeter avec fermeté les CDD de droit privé que réclament les patrons de CHU, leur préférant la création de valences rémunérant les missions autres que le soin (enseignement, recherche, etc.).

Liée à la notion de contractualisation, la mesure du volume d’actes à l’hôpital a fait débat. « Il y a une volonté manifeste de certains directeurs de pouvoir mesurer la productivité médicale, explique l’un des participants. Mais il existe des biais qui rendent cette mesure difficile. Les médecins se sont montrés très réticents. »

Cette même source indique que ni l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) ni la commission Larcher n’ont précisé, à l’issue des débats, quelles pourraient être les réformes proposées au printemps par Gérard Larcher. « Globalement, l’ambiance lors de cette première concertation régionale a été bonne. Il n’y a pas eu de clash, ni de tension. Mais chacun a tout de même profité pour poser des positions de principe. »

A ce stade, les jeux restent ouverts. Mais les PH ont-ils le pouvoir d’éviter certaines réformes ? « Sans doute pas, répond ce Lorrain. L’hôpital ne pourra pas s’exonérer d’une réflexion qui le conduira à regarder qui fait quoi, et comment. Les directeurs rappellent qu’ils sont entrés dans une logique comptable. La tarification à l’activité ne laisse pas trop d’ouverture. »

Ce que confirme un autre participant lorrain : « Le débat a montré un clivage très net entre les syndicats, arc-boutés sur la défense des acquis, et les institutionnels, qui poussent pour faire se rapprocher les statuts et les modes de rémunération entre les différents secteurs. Sur ce point, l’heure n’est pas au consensus. »

> D. CH.

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La nouvelle équipe municipale de Strasbourg

Israël Nisand et deux autres médecins élus

TROIS MÉDECINS élus sur la liste socialiste de Roland Ries feront leur entrée au conseil municipal de Strasbourg, tandis qu’aucun des six médecins de la municipalité sortante (dont trois se représentaient sur la liste UMP) n’a retrouvé de siège. Le P^r Israël Nisand, gynécologue et obstétricien, devrait faire partie des ténors de la nouvelle équipe. Il souhaite mener d’importantes réformes dans le domaine hospitalier.

« Je ne suis pas un homme politique, mais un sympathisant de gauche de longue date qui souhaite, maintenant, consacrer du temps à sa ville », explique d’emblée le P^r Nisand, en rappelant qu’il a « beaucoup poussé Roland Ries à se présenter, alors qu’il ne croyait pas toujours à ses chances ». S’il annonce de nombreux projets pour la santé à Strasbourg, le P^r Nisand souligne aussi que son engagement a été motivé avant tout par « l’absence de démocratie locale » dont faisait montre l’ancienne municipalité. Egalement dans son collimateur : une politique sociale jugée « désastreuse », surtout dans le domaine du logement. Mais tout en estimant, à l’inverse, que « la santé va plutôt bien à Strasbourg, notamment en ce qui concerne l’accès aux soins », le P^r Nisand n’en souhaite pas moins optimiser les ressources hospitalières de la ville. Briguant officieusement la présidence du CHU – que Roland Ries a déjà annoncé ne pas vouloir assurer –, il souhaite améliorer les intersections entre les secteurs privé et public « en prenant le meilleur de chacun, sans barrière idéologique ni financière ». Il plaide entre autres pour des synergies accrues dans des domaines comme la chirurgie de la main, la cardiologie interventionnelle et la chirurgie ambulatoire, ou encore les urgences, – jugeant « absurdes » les concurrences dans ce domaine.

Un forum bioéthique. Connu pour son engagement en matière d’accès à la contraception des jeunes, le P^r Nisand aimerait que la ville, au moins expérimentalement, favorise et prenne en charge gratuitement la distribution de pilules et de préservatifs aux mineurs, dans le cadre d’un réseau de généralistes qui les prescriraient et de pharmaciens qui les distribueraient en tiers payant. C’est en effet ainsi que, pour lui, on continuera à faire reculer les IVG des mineures, alors même que celles-ci recommencent à augmenter en France.

En outre, il souhaite « mettre en commun les immenses ressources de Strasbourg dans le domaine des sciences médicales, de la biologie et des sciences humaines » pour, par exemple, lancer un grand forum européen de bioéthique.

A côté du P^r Nisand, deux autres médecins font leur entrée au conseil municipal : le D^r Alexandre Feltz, généraliste très engagé dans les politiques d’accès aux soins pour les démunis, et le D^r Syamak Aghababai, urgentiste à l’hôpital de Hautepierre. A droite, c’est l’ophtalmologiste Yves Le Tallec qui s’en tire le mieux : s’il perd lui aussi sa place de conseiller municipal, il a en revanche été réélu dimanche conseiller général du canton de la Robertsau, au nord de Strasbourg.

> DENIS DURAND DE BOUSINGEN

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Photographie des actes techniques des médecins

L’imagerie superstar

Grâce au codage précis de la classification commune des actes médicaux (CCAM), l’assurance-maladie constate que l’imagerie concentre 58 % des 105 millions d’actes techniques réalisés par les médecins libéraux en 2006 et 55 % des honoraires correspondants.

PENDANT plusieurs décennies, la Sécu n’était pas en mesure d’identifier les actes techniques qu’elle remboursait à travers le magma des tarifications en lettres clés (K, KE, Z…) assorties de coefficients. Mis en place progressivement chez les médecins libéraux entre mars 2005 et fin 2006, les quelque 7 000 codes de la nouvelle nomenclature technique ou classification commune des actes médicaux (CCAM) permettent désormais d’obtenir une photographie très détaillée de leurs actes techniques (nature et fréquence des actes ou séries d’actes, mode d’accès, lieu de réalisation).

Selon l’étude parue dans le dernier « Points de repère » (1) de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), 105 millions d’actes techniques ont été réalisés par les médecins en 2006, pour 7,5 milliards d’euros d’honoraires remboursables et de forfaits techniques (tous régimes confondus). Les 6 717 codes d’actes remboursables de la CCAM ont été très inégalement utilisés par les médecins libéraux en cabinet ou en établissement : « Trente-cinq libellés permettent de décrire 50% des actes et 1336 en décrivent 99%. » Les spécialités qui tarifent le plus d’actes en CCAM sont, par ordre décroissant : les radiologues (44 % des actes codés), les ophtalmologistes (10 %), les cardiologues (8,6 %), les médecins généralistes et MEP (7,5 %), les anesthésistes-réanimateurs (6 %), les gynécologues (4,5 %)…

3 milliards d’euros. Près de six actes sur dix (58 %) sont des actes d’imagerie et représentent 55 % des honoraires remboursables, soit près de 3 milliards d’euros pour le seul régime général. Ces actes d’imagerie se décomposent en radiographies, essentiellement (32,1 % du nombre total d’actes techniques), devant les échographies (20,2 %), les scanners (3,3 %), les IRM (1,5 %), la scintigraphie dont TEP (0,6 %) et les autres actes d’imagerie, comme l’ostéodensitométrie et la coronarographie (0,5 %).

Derrière l’imagerie, les codes les plus fréquents correspondent aux actes médicaux diagnostiques (25,4 % du total) et thérapeutiques (11,1 %). L’ensemble de ces actes médicaux techniques totalisent environ un quart des honoraires et forfaits perçus via la CCAM.

Enfin, les actes chirurgicaux « représentent 5% des actes, mais 19% des honoraires, compte tenu de leurs tarifs moyens plus élevés et de la prise en compte des honoraires liés à l’anesthésie », précise l’étude de la CNAM. En établissement, la chirurgie orthopédique et traumatologique arrive en tête avec plus de 700 000 actes (22 % des actes chirurgicaux), réalisés le plus souvent sur la main, le poignet, le canal carpien et le genou. Placée en deuxième position, la chirurgie digestive (15 % des actes chirurgicaux) totalise selon l’étude « 200000interventions endoscopiques de lésion du côlon et plus de 100000cures de hernie ou cures d’éventration de la paroi abdominale ».

Grâce à la CCAM, l’assurance-maladie dénombre par ailleurs 220 600 accouchements dans le privé remboursés par le régime général (270 000 en extrapolant à tous les régimes), ce qui représente trois naissances sur dix en France. L’étude relève que 22 % des accouchements facturés aux médecins libéraux se font par césarienne.

Cette photographie de l’activité médicale technique « n’est pas une fin en soi », conclut la CNAM. Ainsi, la caisse a déjà entrepris de négocier un accord de bon usage des soins (AcBUS) pour réduire le nombre – jugé excessif – de prescriptions de radiographies du crâne. Après avoir actualisé les tarifs des actes techniques, la CCAM pourrait donc contribuer à accroître l’efficience des soins.

> AGNÈS BOURGUIGNON

(1) « Points de repère » n° 14, « Un an de codage CCAM en secteur libéral. Premiers résultats sur une année complète : 2006 ». A télécharger sur : www.ameli.fr.

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Médecin traitant - La réforme implique un risque accru de manquement aux obligations

Catherine Bons-Letouzey*, Nicolas Gombault**, * Dr, Médecin-conseil, le Sou médical, groupe MACSF, ** Directeur général, le Sou médical, groupe MACSF

La réforme du statut du médecin traitant implique des obligations accrues ou nouvelles pour celui-ci : devoir d´information, de conseil, de vigilance et de coordination des soins. En conséquence, si l´obligation de moyens reste le principe en matière de responsabilité médicale, les manquements pouvant aboutir à une condamnation sont de plus en plus nombreux. Il convient de bien les identifier pour mieux les prévenir.

Le Sou médical et le groupe MACSF bénéficient de la confiance de 42 000 médecins généralistes, qui leur déclarent en moyenne quatre cents accidents par an. Vingt-cinq pour cent de ces dossiers concernent des erreurs ou des retards diagnostiques.

DES ERREURS ÉVITABLES Certains retards ou erreurs diagnostiques paraissent évitables pour de multiples raisons : – un examen clinique incomplet, et, même s´il a été complet, une absence de trace écrite de celui-ci, utile non seulement au médecin lors d´une deuxième consultation mais aussi à son éventuel remplaçant ; – des examens complémentaires, soit non demandés, soit dont le résultat n´a pas été transmis, soit non terminés ; par exemple, un dossier mentionnait un électrocardiogramme commencé, mais non terminé du fait d´un dysfonctionnement de la machine, chez un patient victime d´un infarctus du myocarde débutant ; – des examens complémentaires inutiles, retardant l´intervention d´un spécialiste ou l´hospitalisation ; par exemple, la prescription d´un scanner devant une suspicion de syndrome de la queue-de-cheval ou d´une échographie testiculaire devant une suspicion de torsion du cordon spermatique.

Si tout ceci n´est pas nouveau, l´expérience tirée de l´analyse de nos dossiers conduit à deux remarques : – en premier lieu, il est fréquent que les signes cliniques ne soient pas replacés dans leur contexte. Par exemple, contexte pathologique d´un patient splénectomisé, plus sensible à certaines infections ; contexte de voyage dans un pays tropical chez un patient ayant de la fièvre ; contexte de risque vasculaire chez une femme jeune, mais hypercholestérolémique, tabagique et prenant une contraception orale devant faire évoquer le caractère coronarien d´une douleur thoracique ; – en second lieu, il est souvent reproché de ne pas avoir assez tenu compte du degré d´urgence, particulièrement dans les domaines neurologique et cardiologique. Le médecin généraliste doit faire non seulement bien, mais vite. Étant le premier consulté, il lui revient d´orienter le patient le plus rapidement possible vers les structures adaptées à son état. Les délais actuels se mesurant parfois en heures, la responsabilité du médecin généraliste s´en trouve d´autant plus renforcée.

DES DÉFAILLANCES D´ORGANISATION… En dehors de ces considérations techniques, des erreurs évitables sont liées à des défaillances de communication ou d´organisation. Les retards de diagnostic peuvent être liés tout simplement à des retards de transmission d´examens. Aujourd´hui, de nombreuses décisions de justice portent sur la défaillance de la relation triangulaire entre le patient, son médecin généraliste et les médecins spécialistes (ou laboratoires d´analyses). La leçon à en tirer est que nul ne peut se retrancher derrière les éventuels manques des autres intervenants, même du fait d´une erreur de leur part (par exemple, perte d´une lettre ou envoi à une adresse inexacte, le secrétariat n´ayant pas vérifié l´adresse d´un patient qui vient de déménager). En effet, des décisions judiciaires aboutissent à des condamnations de praticiens en invoquant des défauts d´organisation qui leur sont imputés.

Par ailleurs, tout praticien recevant par erreur des résultats d´analyses qui ne lui sont pas destinés doit les renvoyer à l´expéditeur afin que celui-ci puisse les faire parvenir rapidement au bon destinataire.

Deux exemples, extraits de dossiers déclarés, permettent de réaliser l´importance d´une bonne organisation du cabinet.

Un cardiologue hospitalier a fait un relais anticoagulant chez une femme porteuse d´une prothèse valvulaire dont il a confié le suivi à un médecin généraliste, avec un courrier détaillé. Sa prescription porte sur plusieurs jours d´anticoagulants à l´issue desquels la patiente doit avoir un bilan pour savoir si le traitement est bien équilibré et si le traitement injectable donné en relais peut être arrêté. Or le résultat de l´examen n´a pas été transmis au médecin généraliste par la patiente elle-même, qui aurait dû savoir que cet examen était crucial. Le généraliste ne s´est pas enquis du résultat, que le laboratoire ne lui a pas transmis. La patiente a arrêté son anticoagulant injectable, alors qu´elle n´était pas bien équilibrée, et a fait un AVC dans les trente-six heures qui ont suivi. Même s´il y a un doute sur la relation de cause à effet entre l´accident et la mauvaise gestion du traitement anticoagulant, il est en revanche certain que celle-ci a constitué un facteur de risque.

Autre exemple, très caricatural. Un examen est demandé en urgence par un médecin généraliste chez une personne âgée déshydratée, avec prélèvement fait au domicile. Comme il l´avait demandé, le résultat lui a bien été transmis par l´intermédiaire de sa boîte e-mail, mais il n´en a pris connaissance que vingt-quatre heures plus tard, retardant d´autant la prise en charge de la déshydratation et de l´insuffisance rénale qui lui était associée.

Il faut par ailleurs rappeler quelques conseils élémentaires en termes d´information du malade : – le praticien doit évidemment sensibiliser celui-ci quant à la nécessité de se prêter aux prescriptions, pour qu´il ait parfaitement conscience de la gravité de la situation et de l´urgence à se faire traiter. Il devra pouvoir le démontrer, ce qui impose une traçabilité dans le dossier ; – il est souhaitable que le praticien demande au patient de le rappeler quelques jours après le moment où les examens complémentaires importants doivent être réalisés ; – en cas d´examen complémentaire, il revient avant tout au laboratoire de s´assurer que le médecin généraliste a bien reçu les résultats.

… ET DE COMMUNICATION Il existe un certain nombre de problèmes qui n´appartiennent pas qu´aux généralistes, mais qui sont suffisamment fréquents pour qu´ils les intéressent. Plusieurs exemples tirés des dossiers traités en donnent une idée fidèle.

Un médecin généraliste prescrit des marqueurs sériques de dépistage d´anomalie foetale chez une femme de 37 ans dont il assure le début du suivi de grossesse. La patiente est ensuite suivie par d´autres praticiens, mais à aucun moment les résultats ne seront réclamés ni par elle, ni par ces autres praticiens. Elle accouche d´un enfant atteint de trisomie. La décision judiciaire fait remarquer que le fait pour le praticien d´avoir ou non reçu la lettre adressée par le laboratoire importe peu : c´est hors du débat juridique. Il se devait de surveiller le résultat des examens qu´il avait luimême prescrits et donc veiller à leur bonne réception.

Un laboratoire aurait bien transmis au médecin généraliste qui l´avait demandé le résultat d´un test VIH. Il aurait même pris contact avec lui pour l´informer de la positivité de ce test. Aucun des deux protagonistes n´a la moindre trace de ces échanges. Le problème est que le patient n´a pas lui-même été informé de la positivité de son test, qu´il n´a d´ailleurs pas demandé. Il ne l´apprendra que seize mois plus tard, alors qu´il est marié (par bonheur, l´épouse n´a pas été contaminée), à l´occasion d´une hospitalisation du fait de l´aggravation de sa mala die. La motivation de la décision judiciaire est là aussi marquée au sceau de l´évidence : il pèse sur le médecin une obligation de donner au patient les informations nécessaires à la prise de conscience de l´affection dont il souffre ; une maladie aussi préoccupante oblige de surcroît à la plus grande vigilance ; en s´abstenant à son retour de vacances de s´enquérir du résultat, le praticien a sans aucun doute commis une faute.

Un médecin a prévenu par courrier sa patiente d´un résultat histologique révélateur d´un cancer, malheureusement en l´adressant à une ancienne adresse. Il est parvenu à la patiente avec un délai suffisant pour juger qu´il avait occasionné un retard de prise en charge préjudiciable au traitement salvateur de ce cancer débutant.

Un médecin reçoit le résultat pathologique d´un frottis chez une patiente qui devait revenir en consultation pour une vaccination. La secrétaire connaissait la date du futur rendez-vous, distante de plusieurs jours. Elle a classé le résultat dans le dossier médical, en pensant que médecin et patiente en prendraient connaissance à ce moment-là. Il faut noter au passage que ce comportement aurait pu être celui du médecin. Or le rendez-vous est annulé, et le résultat n´est pas transmis dans les délais à la patiente, qui ne l´a pas réclamé. Il était hélas positif.

On peut s´interroger sur le fait qu´un certain nombre de patients ne s´inquiètent pas de la façon dont les résultats peuvent être libellés et leur être transmis et ne demandent pas conseil au médecin qui a prescrit l´examen. Les patients doivent avoir conscience qu´un résultat qui ne leur est pas parvenu n´est pas forcément un résultat normal. De ce point de vue, leurs associations de défense peuvent avoir un rôle important à jouer pour relayer ce message.

Quoi qu´il en soit, plusieurs leçons peuvent être tirées de ces exemples quant à la prévention : – s´enquérir du résultat de tout examen demandé ; – en médecine hospitalière comme en médecine de ville, demander à son secrétariat de ne jamais ranger un examen dans un dossier sans que le médecin ait attesté qu´il l´a vu et alerté son patient s´il est pathologique ; – informer le patient de la nécessité de prendre contact, qu´il ait ou non reçu le résultat ; – faire attention aux périodes de vacances et de remplacement ; exemple d´un médecin généraliste ayant pratiqué un frottis, mais ne l´ayant pas noté dans le dossier ; le résultat arrive en période de vacances, est classé dans un mauvais dossier ; le médecin oublie l´examen, la patiente ne lui demande rien ; le diagnostic est fait deux ans plus tard.

Tout cela signifie que l´obligation de suivi qui incombe au prescripteur impose une organisation sans faille. Seule une traçabilité irréprochable des dossiers patients, impliquant l´ensemble des membres du cabinet, permet d´éviter les dysfonctionnements. Elle permet notamment de transmettre sur demande du patient un dossier complet à un confrère et de fixer les dates des contrôles ultérieurs avec des rappels (informatiques ou manuscrits).

Il convient de satisfaire à son devoir de conseil, pour lequel les magistrats ont aujourd´hui tendance à raisonner comme pour le devoir d´information, en renversant la charge de la preuve : le praticien est tenu de se justifier quant à la réalité et à la pertinence des conseils donnés.

Un exemple servira à illustrer ce dernier point. Un jeune adolescent atteint d´une maladie cardiaque consulte à la fois un généraliste et un cardiologue pour obtenir un certificat d´aptitude au sport : il souhaite pratiquer des compétitions de judo. L´un et l´autre refusent de délivrer le certificat. L´adolescent décède quelques semaines plus tard à l´occasion d´un jogging pratiqué dans le cadre scolaire. Les deux praticiens ont été condamnés en appel, au motif que le seul fait d´avoir refusé de délivrer le certificat n´est pas suffisant : ils auraient dû interdire impérativement à cet adolescent la pratique de tout sport par tout moyen approprié.

BIEN GÉRER LE RECOURS AU SPÉCIALISTE Il n´est pas toujours facile au médecin généraliste de savoir quand adresser un patient à un spécialiste pour un conseil, dans quelles conditions, et avec quel degré d´urgence. Ainsi les magistrats ont jugé que ce médecin généraliste qui n´avait pas prescrit des marqueurs sériques à la date recommandée à une femme de 37 ans a manqué à son obligation de demander conseil, alors même que la vraie raison à ce manquement était son ignorance quant à cette date. Dans ce cas, il va de soi que la solution réside dans l´évaluation personnelle de ses connaissances et dans la nécessité de la formation continue.

Mais le généraliste doit aussi contrôler l´avis du médecin spécialiste, lorsqu´il assure un suivi qui dépasse l´avis ponctuel demandé à celui-ci. Dans un des dossiers traités, une radiographie du bassin chez un adolescent de 14 ans a été jugée normale par le radiologue, alors qu´il existait des signes cliniques d´une épiphysiolyse débutante de la hanche (repérés comme tels a posteriori).

Douleurs et boiterie se sont aggravées, occasionnant plusieurs consultations auprès du médecin généraliste. Finalement, l´adolescent s´est confié à un autre médecin, qui a demandé un autre examen radiologique. Celui-ci a montré une bascule de près de 90° de la tête fémorale. Si les magistrats ont reconnu que le médecin généraliste pouvait ne pas avoir la compétence pour relire la première radiographie, d´interprétation délicate, ils ont cependant conclu qu´il se devait de remettre en cause le diag nostic et de refaire les examens, étant le médecin qui suivait le patient par de nombreuses consultations

Une décision identique est intervenue à l´occasion d´une grossesse extra-utérine dont le diagnostic avait été méconnu par un médecin gynécologue. De même, pour une luxation de hanche chez un enfant dont le diagnostic a été méconnu par de nombreux médecins, y compris spécialistes. Son médecin généraliste l´avait vu quatre fois en consultation, mais il ne l´avait examiné que la première fois et n´avait pas demandé une radiographie au quatrième mois, ce qui est de sa compétence. Dans ce jugement, les magistrats ont introduit une notion très importante, parce qu´elle renforce la responsabilité du médecin traitant : celle de médecin référent.

UNE MISSION DÉFINIE PAR LA CONVENTION La convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes du 12 janvier 2005, approuvée par l´arrêté du 3 février 2005, fixe aux généralistes une mission de coordination entre les différents professionnels de santé amenés à traiter un même patient. Elle stipule que la relation de proximité du médecin traitant avec ses patients le situe au coeur du développement de la prévention en santé (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et en fait le mieux à même de favoriser la coordination entre les différents intervenants, par la synthèse des informations transmises et par l´intégration de cette synthèse dans le DMP.

Cette mission de coordination peut engager sa responsabilité. Le texte de la convention mérite d´être cité : « Le médecin correspondant ne rend qu´un avis ponctuel de consultant lorsqu´il reçoit le patient à la demande explicite du médecin traitant ; il ne donne pas au patient de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l´application de ses prescriptions. »

Il s´agit ici d´une notion essentielle sur laquelle il faut insister. Les magistrats font une distinction nette entre, d´une part, le rôle ponctuel et parfois fait dans l´urgence du médecin intervenant sur demande du médecin traitant, d´autre part, le rôle fondamental, et à plus haut risque, de celui-ci dans le suivi et la coordination. Un jugement récent a condamné un médecin traitant en faisant valoir qu´il était « celui qui connaissait le mieux son patient ».

Entretenir en permanence ses connaissances est toujours nécessaire, mais ne suffit plus. Le médecin traitant doit informer son patient, vérifier que celui-ci a pris conscience de la gravité de l´affection et de l´importance qu´il y a à la traiter, vérifier qu´une suite est donnée à ses recommandations et à ses prescriptions, si besoin en le convoquant à nouveau, se préoccuper de son silence, ne pas s´incliner trop facilement devant un éventuel refus de soins et tenter de le convaincre, coordonner tous les soins. Ignorer ces données expose les généralistes à se retrouver parmi les professions à haut risque médico-légal. Le plus souvent, les décisions de justice sont pleines de bon sens. Aussi, si le médecin propose et que le patient dispose, c´est donc avant tout auprès de lui que le médecin doit s´enquérir du résultat des examens prescrits.

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Incidents et accidents médicaux - Les analyser pour améliorer sa pratique

Christian Sicot*, Hubert Wannepain**, * Président de La Prévention Médicale, ** Directeur de La Prévention Médicale

La prévention des accidents médicaux peut bénéficier d´une double approche : a priori ou a posteriori. La première consiste à identifier des risques potentiels et à mettre en place des barrières de sécurité pour éviter leur survenue. Elle repose sur la réglementation (de la responsabilité des pouvoirs publics) et, en toute rigueur, sur l´évaluation de l´impact effectif de celle-ci. Il faut bien constater que si, en France, la réglementation est prospère, l´évaluation l´est beaucoup moins. Dans un article récent, le P^r Amalberti faisait ainsi remarquer qu´en huit ans la réglementation concernant la protection contre les incendies a été modifiée 5 fois, avec comme résultat certain l´augmentation considérable de sa complexité et donc de sa mise en oeuvre, mais qu´il n´existe aucun travail permettant de conclure à son impact réel sur le risque d´incendie.

La démarche a posteriori est avant tout pragmatique, fondée sur l´identification et l´analyse des incidents et accidents réellement survenus, loin du principe de précaution, qui n´envisage que les risques potentiels. C´est bien évidemment celle qui a été retenue par La Prévention Médicale. Pour ce faire, celle-ci a le privilège de pouvoir rassembler les données des 300 000 professionnels de santé qui lui font confiance, dont 115 000 médecins.

L´analyse des incidents et accidents rapportés permet d´en proposer une première classification, en fonction de leur position par rapport à la règlementation. On distinguera ainsi les incidents survenus en l´absence de réglementation s´y rapportant, ceux survenus parce que la réglementation existante n´a pas été correctement suivie, et enfin ceux survenus parce que la réglementation n´est pas adaptée à la prévention des accidents qu´elle est censée prévenir, même si l´existence d´une telle réglementation apparaît légitime.

L´objectif de la Prévention médicale est de faire diminuer la fréquence des incidents et accidents signalés régulièrement dans les rapports annuels du Sou médical et de la MACSF. L´efficacité de ses actions, comme celle des réglementations existantes, ne peut être assurée que par l´implication des professionnels euxmêmes. Elle passe le plus souvent par des mesures simples à mettre en oeuvre, pourvu qu´ils les connaissent et y soient sensibilisés. Il ne s´agit pas seulement d´affronter la crainte plus ou moins enfouie d´une éventuelle sanction, mais surtout de comprendre qu´on aurait bien tort de ne pas tirer les bénéfices d´une situation où le souci éthique de la qualité des soins va de plain-pied avec le souci de réduction de leur coût économique. Pour cela, chaque professionnel doit aborder les incidents de sa pratique comme l´occasion d´améliorer celle-ci. Ce qui est, en définitive, le but de la Prévention médicale.

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Information déprimante versus formation

Nicolas Postel-Vinay, rédacteur en chef

Les médias grand public fonctionnent souvent de façon mécanique : un journal répercute une nouvelle, telle radio la reprend, Internet la diffuse et le journal télévisé s´en fait l´écho. À moins que cela ne soit l´inverse, mais peu importe car tous ces engrenages se renforcent mutuellement : ainsi moulinée, l´information est amplifiée. À ne pas confondre avec information pertinente. Un exemple récent de ce processus a été la montée « à la une » de la méta-analyse britannique portant sur l´efficacité de 4 médicaments antidépresseurs (fluoxétine, venlafaxine, nefadozone, paroxétine). Initialement publiée sur le site de PLoS Medicine le 25 février dernier, cette étude a bénéficié de ce mécanisme amplificateur aboutissant à un bruit médiatique à la fois fort et déformé. Cette étude est-elle si importante ? Oui, affirmait Le Figaro dans le sillage du quotidien britannique The Guardian et qui choisit de titrer en gros caractères « L´efficacité du Prozac remise en question » (1). « Rien de fondamentalement nouveau », a aussitôt répliqué l´Afssaps dans un communiqué de presse (2).

Nul doute que la célébrité du Prozac, pilule du bonheur, comme la qualifiaient les journaux des années 1990, a contribué à la surestimation de ses effets et à la – trop – forte demande des patients (plus de 50 millions de par le monde). Icône de la chimie du cerveau hier, le Prozac est aujourd´hui brûlé après avoir été adoré. Ce faisant, nous subissons un phénomène de balancier : louanges hier, critiques aujourd´hui. Mais de quelles informations sur les médicaments disposent les médecins pour leur exercice ? Le sujet est d´importance et l´Inspection générale des affaires sociales s´y est attelée dans un rapport qui met en exergue, au chapitre de la FMC destinée aux généralistes, Le Concours médical, La Revue du Praticien, la Presse Médicale et Prescrire (3).

Dans son dossier « Mieux prescrire les antidépresseurs », Le Concours médical (3 avril 2007) abordait la question de la surconsommation française ; mettait en valeur les recommandations de l´Afssaps en insistant sur le fait que « les antidépresseurs ne sont pas indiqués en cas d´épisodes dépressifs d´intensité légère sauf lorsque les autres stratégies (conseils hygiéno-diététiques, soutien psychologique, relaxation…) ont échoué » ; évoquait le risque de suicide chez les jeunes patients et notait qu´« il n´y a pas lieu de prescrire un antidépresseur en première intention chez l´enfant ». Plus récemment, une monographie de La Revue du Praticien (29 février 2008) consacrée aux dépressions de l´adulte mettait également les pendules à l´heure. Ainsi, l´article intitulé « Optimiser la prescription des antidépresseurs » commençait de façon on ne peut plus claire : « La prescription des antidépresseurs dans la dépression n´est légitime que dans les états dépressifs majeurs ».

Autant dire que nos lecteurs étaient bien armés pour répondre à des patients déconcertés par les manchettes exagérées des médias grand public. Ils disposaient d´une information dont la qualité et l´éthique sont défendues par leur engagement éditorial et le travail des comités de rédaction. Doit-on ici rappeler que, pour un professionnel, s´abonner à une (des) revue(s) avec comité de lecture est un acte d´indépendance ?

RÉFÉRENCES 1. Le Figaro du 27 février 2008. 2. Afssaps. Communiqué de presse du 28 février 2008. 3. Inspection générale des affaires sociales. L´information des médecins généralistes sur le médicament. Rapport n° RM 2007-136P, septembre 2007.

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Instances conventionnelles : pas de siège pour la FMF généraliste selon l´avocat du SML

Gaëlle Desgrées du Loû

Le résultat obtenu aux dernières élections aux Unions régionales des médecins libéraux (Urml) ne permet pas à une organisation syndicale d´être représentée dans un collège de généralistes ou de spécialistes pour lequel elle n´a pas été reconnue représentative par le gouvernement. Tel est le sens de l´avis d´un avocat en Conseil d´Etat, sollicité par le Syndicat des médecins libéraux (SML), qui conforte la position de l´organisation professionnelle sur la détermination des sièges dans les instances conventionnelles. En clair, selon Dinorino Cabrera, la Fédération des médecins de France (FMF) qui avait remporté de nombreuses présidences d´Urml en 2006 avec MG-France et Espace Généraliste, n´a pas le droit de disposer d´un siège dans le collège des généralistes, comme cela lui avait été proposé par le directeur de l´Union nationale des caisses d´assurance maladie (Uncam) lors de la dernière réunion des syndicats signataires de la convention médicale et de l´avenant 27 sur la permanence des soins.

L´analyse juridique indique par ailleurs que « la signature d´un avenant vaut adhésion au sens large (convention d´origine et ses avenants) à moins que l´organisation syndicale signataire de l´avenant ne l´entende autrement ». Selon le D^r Cabrera, puisque la FMF n´a pas fait état de ses réserves avant la signature fin décembre de l´avenant 27, elle est de facto signataire de la convention médicale. Enfin le code de la sécurité sociale « ne prévoit pas que la représentativité d´une organisation syndicale puisse être étendue avant l´échéance de la convention conclue avec les organisations syndicales représentatives sur la base de la dernière enquête ministérielle de représentativité », précise l´étude de l´avocat du SML.

Fort de cette confirmation juridique et pour répondre aux critiques qui se font jour, Dinorino Cabrera a souligné mercredi devant la presse qu´il n´était aucunement responsable du blocage de la vie conventionnelle. D´une part, si son syndicat a fait barrage à l´obtention d´un siège par la FMF dans le collège des généralistes – siège que lui aurait cédé MG-France- c´est pour respecter une règle de droit. « Pourquoi dès lors exclure Espace Généraliste dont le score aux élections est supérieur à celui de la FMF ? (…) Si certains veulent contourner la loi, qu´ils le disent clairement et qu´ils en tirent toutes les conséquences en intégrant dès lors toutes leurs composantes syndicales et en affirmant de ce fait que la convention n´existe plus », s´irrite le syndicat. D´autre part, si le SML a refusé de modifier sa position, c´est aussi parce que l´adhésion de la FMF à la convention dans ces conditions « s´apparentait à un achat de signatures » par le directeur de l´Uncam, dit-il. « Il faut arrêter de vouloir triturer les textes et il est temps de remettre les choses à plat », martèle Dinorino Cabrera, en évoquant « la farce carnavalesque » du 28 février dernier, lors de la réunion des parties signataires de la convention destinée à relancer la vie conventionnelle.

Afin de clarifier les notions de représentativité, aussi bien du point de vue de la négociation conventionnelle que des élections professionnelles, le SML propose donc que soit déclenchée une enquête de représentativité administrative, neuf mois avant chaque signature de convention, sachant que la fin de la convention en cours est prévue en 2010. Objectif : parvenir à un « calendrier cohérent ». Pour le D^r Cabrera, en effet, « il est grand temps d´inverser ce que nous avons appelé le « calendrier dingo » selon lequel, on réalise des enquêtes de représentativité, puis on signe des conventions qui engagent leurs signataires dans une tourmente, et enfin on réalise des élections ». Elections qui « inévitablement se transforment en vote sanction à l´encontre des syndicats qui ont assumé le risque d´un engagement », remarque-t-il. Le SML plaide donc pour une durée identique des conventions et des élections. Il joue aussi la place des syndicats signataires dans les missions de contractualisation avec les futures agences régionales de santé (ARS).

En attendant, le SML ne cache pas sa lassitude et son « malaise ». « On va se trouver avec une année blanche complète du point de vue des rémunérations. Cet attentisme sape le moral des troupes », observe Dinorino Cabrera. Selon le président du SML, l´assurance maladie « ne croit plus » à la convention.

Le conseil d´administration du SML se réunira les 12 et 13 avril prochains et se prononcera sur la place du syndicat dans la convention.

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La responsabilité professionnelle et les missions du médecin traitant

P-Y.P.

Si la responsabilité professionnelle des médecins généralistes est nettement moins souvent mise en cause que celle des chirurgiens ou des anesthésistes, les plaintes les concernant visent très clairement à les sanctionner. C´est ce qui ressort de la conférence organisée au Medec par le Sou médical Groupe Macsf sur la « Prévention des mises en cause de responsabilité au cabinet médical ». En effet, presque une fois sur deux, ces plaintes sont déposées au pénal ou auprès de l´Ordre des médecins. Dans de très nombreux cas, elles concernent la prise en charge ou la surveillance (191 déclarations sur 461 en 2006). Depuis la fin de la décennie 90 en effet, le nombre de plaintes relatives à la prise en charge des patients par le médecin généraliste augmente, de même que celui des plaintes concernant leur intervention dans le cadre des urgences. Car depuis 2004, la réforme du médecin traitant renforce les obligations du médecin de premier recours, voire en induit de nouvelles.

Les cas traités par l´assureur montrent que la première cause d´accident (ou d´incident, toutes les erreurs ne menant pas nécessairement au drame) n´est pas l´incompétence des praticiens, mais « l´insécurité dans laquelle les médecins exercent », pour reprendre les propos de Christian Sicot, président de l´association « La Prévention médicale », association créée conjointement par le Sou médical Groupe Macsf, la Csmf (Confédération des syndicats médicaux français) et la Confédération nationale des chirurgiens dentistes. « Les risques évitables existent, ils ne nécessitent pas toujours des mesures compliquées », note Hubert Wannepain, directeur de l´association, qui milite pour « une culture de la prévention ».

Les exemples relatés par le D^r Catherine Letouzey et Nicolas Gombault, respectivement médecin conseil et directeur général du Sou médical, montrent combien l´organisation du cabinet est essentielle : courrier mal classé, envoi de lettre à un patient à une vieille adresse, oubli de demander les résultats d´examens biologiques au patient lors de la consultation suivante, information insuffisante de l´enjeu de tel ou tel examen ou dépistage que le patient n´a pas du coup jugé bon de faire réaliser, retard dans l´envoi à un confrère spécialiste, insuffisance de prise en compte de l´évolution de signes cliniques qui auraient dû conduire à remettre en cause le diagnostic du spécialiste, oubli de faire pratiquer un examen prévu dans le protocole de soins… Les occasions d´être mis en cause ne manquent pas. Si toutes ne se traduisent pas par une condamnation, elles attirent l´attention sur les précautions à prendre et notamment sur la traçabilité, dans le dossier médical, des informations délivrées au patient.

A l´issue de cette conférence, les prix de la prévention médicale, décernés par l´association du même nom, ont été remis par François Romaneix, directeur de la Haute autorité de santé (HAS). La première récompense a été remise à Pierre-Yves Touzot et Christophe Palteau de la société Vic-Production, co-auteurs d´un court métrage sur la prévention des infections nosocomiales, destiné à être diffusé auprès du personnel des établissements de santé et à favoriser le dialogue avec les patients. Le deuxième prix a été décerné à une infirmière d´un centre hospitalier francilien, Amélie Boiron, qui a conçu « l´Ecole des anticoagulants », une série d´outils (dont un jeu de l´oie, un calendrier pour faciliter l´observance et un livret pratique individualisé), permettant aux patients sous anticoagulants de conduire leur traitement, et aux professionnels de santé de les y aider.

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Dépenses d´assurance maladie : l´effet « franchises » sur les médicaments

Les dépenses remboursées par le régime général de la sécurité sociale dans le champ de l´Ondam (Objectif national des dépenses d´assurance maladie) ces douze derniers mois progressent de 3,6 % en données corrigées des jours ouvrés, si on les rapporte aux dépenses de la période précédente correspondante (mars 2006-février 2007), alors qu´elles étaient de + 3,8 % en janvier.

La croissance des remboursements de soins de ville a quant à elle poursuivi en février son ralentissement, puisque l´augmentation est passée de + 4,3 % à la fin janvier à + 3,8 % à la fin de février. Selon la Caisse nationale d´assurance maladie (Cnam), ce ralentissement est lié à une évolution très faible en février 2008 par rapportà février 2007, soit 0,1 % en données corrigées des variations saisonnières. « Cette tendance se confirme à tous les postes », souligne la Cnam : + 0,2 % pour les honoraires médicaux et dentaires, + 2,8 % pour les auxiliaires médicaux, + 1,6 % pour les transports. L´évolution est même négative pour les remboursements de médicaments (-3,6 %) et pour les laboratoires (- 2,4 %). « L´évolution du poste médicaments traduit en particulier la mise en place des franchises médicales depuis le 1^er janvier », commente la Cnam. De plus, toujours selon l´assurance maladie, « le mois de février a bénéficié d´un contexte épidémique plus favorable que celui de février 2007 qui a pu jouer sur les honoraires des médecins ».

Du côté de l´hôpital, c´est la stabilité. Les dépenses des établissements hospitaliers ont crû de 3,5 % en février contre 3,4 % en janvier.

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Maisons de santé : un colloque national à Besançon le 13 juin

« Maisons de santé : une solution d´avenir ? ». C´est sur ce thème porteur, au cœur des débats des Etats généraux de l´organisation des soins (Egos), que l´Urcam de Franche-Comté, la Fédération des maisons de santé comtoises, le Conseil régional et la Mutuelle sociale agricole organisent le 13 juin un colloque national à Besançon. Cette manifestation, soutenue notamment par le ministère de la Santé et la Haute autorité de santé (HAS) accueillera une trentaine d´intervenants (médecins, professions paramédicales, élus, chercheurs, institutionnels) pour évoquer le contexte et les problématiques actuels, les exemples de maisons de santé à l´étranger, les liens avec l´aménagement du territoire, les financements et les modes d´organisation et de rémunération à venir. Le nombre de places est limité à 300 participants.

Consultez le programme ainsi que le bulletin d´inscription sur le site de l´Urcam de Franche-Comté : www.urcam.org/franche-comte.0.html

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J’espère que vous n’avez pas oublié votre téléphone, docteur !

à lire sur : http://www.jim.fr/en_direct/pro_soc...

Bernard Kouchner apporte son soutien à Chantal Sébire

à lire sur : http://www.lefigaro.fr/actualites/2...

La sécurité des patients, un enjeu européen

à lire sur : http://www.destinationsante.com/fr_...

LE téléphone pour nos patients dépendants est né !

Simple et génial à la fois, Bazile révolutionne le marché du téléphone pour handicapés.

à lire sur : http://www.atoute.org/n/article97.html

Bientôt encore une autre réforme pour notre système de santé

à lire sur : http://sante-az.aufeminin.com/w/san...

Motif de l’arrêt de travail et secret médical

à lire sur : http://www.droit-medical.net/spip.p...