Revue de presse du 20 Juin 2008

Permanence des soins dans le Finistère

Plaidoyer pour la mutualisation des astreintes

Reçus par la mission d’appui, les responsables PDS du Finistère ont proposé une réduction conséquente du nombre de leurs secteurs de garde, mais demandent en échange une forme de mutualisation des astreintes.

LE DÉPARTEMENT du Finistère était reçu tout récemment par la mission d’appui mise en place par Roselyne Bachelot pour venir en aide aux départements ayant du mal à mettre en musique sa circulaire sur la resectorisation (laquelle demande précisément à ce département de passer de 52 à environ 33 secteurs de garde).

Selon le D^r Jean-Yves Lohéac, patron de l’association départementale de PDS, les responsables locaux ont proposé à la mission d’appui le schéma suivant : le Finistère passerait à 38 secteurs de garde dans la journée (les samedis après-midi, les dimanches et les jours fériés), avec des médecins effecteurs travaillant en points fixes de consultations, puis à 8 ou 9 secteurs de garde dès 20 heures. Dans ces 8 ou 9 secteurs nocturnes, plus d’effecteurs en points fixes, mais des effecteurs mobiles travaillant sur ces secteurs élargis. Cette configuration supposerait cependant que l’assurance-maladie accepte de payer les astreintes de nuit sur la base des 38 secteurs de jour, de manière à dégager les sommes nécessaires au paiement des effecteurs mobiles. Les sommes correspondant aux astreintes seraient directement versées à l’association départementale de PDS de façon mutualisée, à charge pour elle de les reverser aux médecins effectuant les gardes.

Professionnaliser la nuit. Certes, les textes actuellement en vigueur ne permettent pas la mutualisation proprement dite des astreintes de PDS. Mais rien n’empêche, poursuit le D^r Lohéac, que tous les médecins participant à la PDS signent un document précisant qu’ils s’engagent, « à titre individuel, à renoncer à la perception directe de l’astreinte, au profit de l’association départementale de PDS qui gérera elle-même le reversement des astreintes ». Selon lui, le département du Finistère a procédé de la même manière pour le paiement des astreintes des régulateurs libéraux, sans que l’assurance-maladie n’y trouve à redire. « Cette proposition que nous faisons aujourd’hui n’est pas à proprement parler une mutualisation des astreintes puisque ce sont les médecins qui renoncent au versement direct des astreintes au profit de l’association de PDS, précise encore le D^r Lohéac, pour notre part, nous utilisons le terme de professionnalisation de la nuit. »

Les médecins volontaires pour la PDS formulent également une autre revendication : ils demandent aux pouvoirs publics de leur garantir « un statut juridique et assurantiel clair ». Ils semblent notamment échaudés par les mésaventures de certains médecins engagés dans la PDS, et qui croyaient bénéficier du statut de COSP (collaborateur occasionnel du service public). Un statut qui ne repose sur aucun texte législatif ou réglementaire, ce qui a contraint certains médecins à aller devant les tribunaux pour faire valoir leurs droits (« le Quotidien » du 26 mai).

Le D^r Lohéac espère que la mission d’appui soutiendra cette démarche car, ajoute-t-il, « si notre proposition n’est pas acceptée, les médecins du département iront au clash et les gardes s’arrêteront partout à minuit. C’est dommage car c’est la rigidité législative et conventionnelle qui bloque tout ».

> HENRI DE SAINT ROMAN

Les hôpitaux bretons dans la rue

En Bretagne, les acteurs de la PDS ne sont pas les seuls sur le pied de guerre. L’effervescence est à son comble autour de l’avenir de l’hôpital de Carhaix, dans le Finistère, dont la maternité et le service de chirurgie ont fermé le 6 juin. Le président (PS) de la région, Jean-Yves Le Drian, vient de demander à l’État, pour déminer ce dossier, la nomination d’un médiateur.

Par ailleurs – et ce n’est pas une coïncidence –, c’est à Rennes que les comités de défense des hôpitaux de proximité ont choisi d’appeler aujourd’hui à un grand rassemblement. Partie prenante dans l’opération, la CGT santé explique que « la Bretagne est particulièrement touchée par (la) vague de destruction (des petits hôpitaux) : Landerneau risque de perdre sa chirurgie rapidement, Morlaix est obligé de recevoir la chirurgie privée dans ses murs, Redon se voit refuser ses lits de psychiatrie, Concarneau, et demain Quimperlé, Pont-l’Abbé, n’auront plus d’urgence la nuit », fait-elle valoir.

Maisons médicales de garde

Les rapports MMG-hôpitaux doivent être clarifiés

LA FMMG (Fédération des maisons médicales de garde) et REGULG (Fédération des régulations généralistes) ont organisé le week-end dernier à Lyon la première phase à huis clos de leur congrès commun qui se tiendra par la suite en version portes ouvertes le 14 novembre 2008 à Lyon.

Y ont notamment été abordés les problématiques spécifiques aux médecins engagés dans la permanence des soins (PDS), ainsi que leurs rapports avec l’hôpital. En effet, note le D^r Simon Filippi, président de la FMMG, si la pérennisation du financement (triennal) des MMG est à peu près acquise, si environ 400 MMG maillent désormais le territoire national et si la régulation des appels de PDS est largement mise en place (80 % des appels pour demande de soins non programmés aboutissent à un régulateur libéral), cette régulation est tout à la fois une source de progrès pour la PDS en général et un repoussoir pour les patients, qui trouvent souvent plus simple d’aller à l’hôpital où nulle régulation ne les empêche d’accéder aux soins. La FMMG et REGULG appellent donc de leurs voeux, explique Simon Filippi, la mise en place d’une régulation en amont des urgences hospitalières ou, à tout le moins, « la rédaction de protocoles et de procédures de réadressage des patients des services d’urgences hospitaliers et inversement ». Exemple : une colique néphrétique est adressée à l’hôpital, une gastro-entérite va à la MMG, ou, plus généralement, « un patient debout s’adresse à la MMG et un patient couché est adressé à l’hôpital ». Par ailleurs, constatant une « explosion » de la charge de travail des régulateurs libéraux, la FMMG et REGULG demandent une « augmentation de la rémunération de seconde moitié de nuit pour compenser la pénibilité ».

> H. S. R.

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Les ambulanciers et Bachelot trouvent un accord

Les ambulanciers privés qui organisaient depuis le début de la semaine une manifestation spectaculaire autour du ministère de la Santé, des centaines de leurs véhicules (800 selon eux, 400 selon la police) encerclant les bâtiments de l’avenue de Ségur, ont trouvé cette nuit un accord avec Roselyne Bachelot.

À l’issue de longues discussions entre les quatre fédérations du secteur des transporteurs sanitaires privés (CNSA, FNAA, FNAP, FNTS) et le ministère, un accord en six points a finalement été conclu. Ce texte prévoit en premier lieu la reconnaissance de l’augmentation des charges des entreprises de transport sanitaire et un rendez-vous d’ici à la fin du mois de juillet pour entériner des exonérations compensatoires applicables rétroactivement au 1^er janvier 2008.

Il pose le principe d’une exonération de la taxe professionnelle à hauteur de 75 % pour les années 2009, 2010 et 2011. Il programme en septembre 2009 l’ouverture de négociations avec l’assurance-maladie pour une application en juillet 2010. Les transporteurs sanitaires vont par ailleurs pouvoir participer au nouveau Conseil national de l’urgence. À plus long terme, des travaux vont être lancés pour travailler sur le modèle économique de la profession et l’observatoire sanitaire va être relancé.

> K. P.

En bref...

Capitaux et santé

L’UNPS s’alarme des exigences de Bruxelles

Dans une motion adoptée à l’unanimité, l’assemblée plénière de l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) s’inquiète à son tour des « dangers » d’un « abandon du domaine de la santé aux financiers ». Cette prise de position intervient alors que la Commission européenne presse la France d’accepter l’ouverture totale des sociétés d’exercice libéral (SEL) aux capitaux financiers de toute nature (aujourd’hui, les SEL doivent être possédées à 75 % au moins par des capitaux professionnels). Pour l’UNPS, les menaces liées à cette déréglementation vont de la disparition de l’exercice libéral à la perte d’indépendance des professionnels de santé en passant par la recherche de rentabilité immédiate au détriment du service rendu au patient. Les professions de santé demandent à Nicolas Sarkozy de « défendre [leur] spécificité et de faire valoir le droit de la France à organiser son système de soins comme elle l’entend ».

Conflit dentistes - assurance-maladie

La CNSD orchestre une grève des FSE

Les relations entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance-maladie ne sont pas au beau fixe. Après avoir demandé à ses adhérents de ne plus participer au service de garde les dimanches et les jours fériés, la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD) les appelle à suspendre la télétransmission des feuilles de soins. Elle reproche à l’assurance-maladie de « ne pas respecter ses engagements depuis plus de deux ans ». « Cette action ne concerne dans un premier temps que la consultation initiale ou le premier acte d’une série de soins et ne modifie pas le remboursement des patients » puisqu’une feuille de soins papiers sera établie, précise la CNSD. Le syndicat demande la mise en oeuvre de plusieurs engagements contractuels conclus dans la convention nationale des chirurgiens-dentistes en 2006 : le respect de la valeur des actes communs avec les médecins, la majoration des lettres clés pour les départements d’outre-mer dont l’application devait entrer en vigueur au 1^er janvier 2007, ainsi que le rétablissement de l’équité économique et sociale avec les centres de santé.

Contre-visite

Les délais légaux au « JO »

Dans le cadre de l’expérimentation des nouvelles modalités de contrôle des arrêts de travail instaurées par la dernière loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS 2008), un décret (en date du 11 juin) est paru au « Journal officiel » du 13 juin qui fixe les délais légaux d’intervention des différentes parties prenantes dans le processus. Le texte prévoit en particulier que, dans le cas où le service du contrôle médical reçoit l’avis du médecin chargé par l’employeur d’une contre-visite médicale concluant à l’absence de justification d’un arrêt de travail, il peut demander à la caisse de suspendre le versement des indemnités journalières. La caisse en informe l’assuré et son employeur. L’assuré a alors dix jours, établit le décret, pour demander à la caisse de saisir le service du contrôle médical. Celui-ci se prononce dans un délai fixé à quatre jours.

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L’UNCAM reçoit les médecins libéraux le 27 juin

L’Assurance-maladie a donné rendez-vous aux syndicats de médecins libéraux (CSMF, SML, MG-France, FMF et Alliance), lundi 27 juin, pour entamer les négociations conventionnelles.

Cette première séance intervient après l’avis favorable donné par le Conseil de l’UNCAM le 12 juin au directeur de l’Assurance-maladie. Elle doit permettre de balayer l’ensemble des sujets prioritaires de ces négociations mais aussi de définir une « méthodologie de travail » et d’établir un calendrier de discussion.

Huit thèmes prioritaires ont été adoptés par le Conseil de l’UNCAM : rééquilibrage de la démographie médicale, renforcement de la prévention, contrats individuels rémunérés à la performance, C à 23 euros, secteur optionnel, nomenclature des actes cliniques, réforme du régime de retraite ASV, permanence des soins des spécialistes.

Nicolas Sarkozy a exhorté les médecins et l’Assurance-maladie à aboutir rapidement sur des mesures de répartition des médecins sur l’ensemble du territoire. Il n’a pas exclu, à défaut d’accord conventionnel, de prendre des « décisions plus fortes » par voie législative.

Roselyne Bachelot a quant à elle rappelé lors de la présentation des comptes de la Sécurité sociale qu’elle souhaitait que les négociations à venir sur la revalorisation des généralistes, annoncées en mars 2009, aient « pour contrepartie non seulement des mesures opérationnelles sur la répartition des médecins sur le territoire, mais aussi des engagements précis et réalistes en termes de maîtrise médicalisée ».

> C. G.

Levée de boucliers des syndicats contre le plan de redressement Woerth-Bachelot

C.L B et G.DL

« L´effort de redressement » demandé par Eric Woerth, ministre du Budget et des Comptes publics, à la suite de la publication des travaux de la commission des comptes de la sécurité sociale, mercredi, a suscité la colère des syndicats de médecins et de l´opposition. La Commission table sur un déficit du régime général de 8,9 milliards d´euros « respectant le cadrage de la loi de financement 2008 », soit - 8,8 milliards d´euros, contre – 9,5 milliards l´an passé. Si elle demeure pour l´instant dans les clous, la branche maladie qui enregistre un déficit de 4,1 milliards d´euros, devrait pourtant dépasser de 700 millions d´euros à la fin de l´année l´objectif national des dépenses d´assurance maladie (Ondam) voté par le Parlement. Alors, quand le ministre des Comptes et la ministre de la Santé appellent les responsables des trois caisses nationales dont Frédéric Van Roekeghem, directeur de la caisse nationale d´assurance maladie, à « proposer des mesures pour 2008 afin de respecter l´objectif de dépenses voté » ; lorsqu´ils rappellent la nécessité d´ « engagements précis et réalistes en termes de maîtrise médicalisée » et de « mesures opérationnelles sur la répartition des médecins sur le territoire » en contrepartie des négociations sur la revalorisation des généralistes, sans omettre le renforcement du plan de contrôle sur les postes en plus forte croissance, notamment les indemnités journalières, les praticiens libéraux fulminent.

« Promettre un euro de revalorisations en échange de nouveaux efforts de maîtrise médicalisée, c´est injurieux et ce n´est pas à la hauteur des enjeux de la période. L´enjeu principal, c´est que les jeunes étudiants choisissent la médecine générale. Or annoncer de nouvelles contraintes, c´est amplifier le déficit de médecins généralistes », déclare à Egora Martial Olivier-Koehret, président de MG-France. « Il y a une réelle disproportion entre les milliards d´euros de déficit de la sécurité sociale et les quelques millions que peut rapporter la maîtrise médicalisée. Il faut s´attaquer aux structures, organiser l´entrée dans le système de soins par le premier recours, en augmentant le nombre de médecins généralistes. Ce qui suppose de réaffecter les sommes nécessaires et pas forcément des investissements. Il n´est pas logique que les spécialités et les hôpitaux aient bénéficié de 4 milliards d´euros de plus », ajoute-t-il.

Il s´agit d´une « dérive étatique mal venue au moment où l´Etat entend développer la démocratie sociale, où le conseil de l´Uncam a enfin donné un mandat de négociations », s´inquiète Dinorino Cabrera, président du Syndicat des médecins libéraux. Le SML relève que le plan d´économies va se mettre en place alors que le comité d´alerte sur les dépenses d´assurance maladie n´a pas jugé que le dérapage nécessitait une intervention du gouvernement. Un sentiment partagé par Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux français (Csmf) : « Il n´y a pas de déclenchement du comité d´alerte, donc toute mesure de redressement est incongrue et toute attaque déplacée. Alors que la médecine de ville n´a jamais connu une évolution aussi faible, nous verrions d´un très mauvais œil le fait d´être victimes d´un plan de redressement. L´expérience menée l´an dernier, avec les mesures de régulation déclenchées pendant l´été, a été suffisamment un échec pour ne pas les réitérer, surtout à l´heure où nous commençons des négociations conventionnelles ».

Le Medef a lui aussi réagi à l´annonce du dépassement significatif de l´Ondam 2008, mais dans le sens du gouvernement. « Les réformes structurelles sur les dépenses, en particulier pour les affections de longue durée (ALD) restent tout aussi prioritaires que les réformes institutionnelles du système de santé. Tous les efforts de maîtrise des dépenses d´assurance maladie méritent d´être explorés », souligne l´organisation patronale.

Pour le PS, les prévisions pour l´année 2008 confirment « l´échec des réformes Fillon et Douste-Blazy ». « Cet échec est celui de la droite », ajoute le parti socialiste, en insistant sur « la flambée des dépassements des honoraires de l´ordre des 2 milliards d´euros qui exacerbe les injustices ».

Yves Bur plaide pour une évaluation annuelle du système de santé

G.D.L

Le député UMP Yves Bur appelle à un rendez-vous annuel d´évaluation du système de santé français, en dehors du projet de loi de financement de la sécurité sociale (Plfss). « Nous avons attendu douze ans pour évaluer l´action des agences régionales d´hospitalisation, quatre ou cinq ans pour tirer les leçons de la réforme de 2004. L´avion de la santé ne se pilote pas avec un manche à balai mais comme un Airbus, aux instruments », a-t-il déclaré jeudi devant le Centre national des professions de santé (Cnps).

Se voulant rassurant avec les professionnels libéraux, il a promis que la notion de contractualisation resterait « au cœur des pilotages du système de santé en devenir ». Mais ceci ne doit pas empêcher l´installation d´une « nouvelle culture de la responsabilité », a-t-il insisté. Une nouvelle culture qui passerait par la mise au point de plans stratégiques et d´outils de pilotage, la définition d´objectifs et la mise en place d´une culture de l´évaluation avec « des récompenses et des sanctions ». A six mois de la discussion, devant le Parlement, de la loi Patients-santé-territoires, le député du Bas-Rhin enjoint les professionnels libéraux de « se lancer dans un exercice de prospective assez audacieux » pour affronter les réalités de la démographie médicale.

Parce que le futur texte sur les ARS impactera près de 250 articles du code de la Sécurité sociale, parce que la discussion serait alors « très aride et difficile à gérer en terme de temps », la loi Bachelot devrait cependant être en grande partie adoptée par ordonnances. « Je souhaite néanmoins un débat sur l´orientation et l´architecture des ARS », a-t-il indiqué.

Les infirmières libérales mobilisées contre le retard des revalorisations

G.D.L

Les infirmières libérales sont en grève ce jeudi, à l´appel de la Fédération nationale des infirmiers (FNI), de Convergence Infirmière et de l´Organisation nationale des syndicats d´infirmiers libéraux (Onsil). Les trois syndicats revendiquent la revalorisation des actes, conformément à la date prévue par la convention nationale le 1^er août 2008 - alors que les stabilisateurs économiques soumettent désormais tout accord tarifaire à une période probatoire de six mois - et réclament la revalorisation des indemnités de déplacement, en tenant compte de la hausse des carburants. L´indemnité forfaitaire de déplacement pour la profession est de 2,20 euros quand elle est de 4 euros pour les kinésithérapeutes et de 10 euros pour les médecins. « Cette iniquité de traitement pour les professionnels a également des répercussions sur l´accessibilité aux soins pour les patients les plus isolés et souvent les plus fragiles. Le prix à la pompe serait-il différent selon la nature du métier exercé ? », s´interrogent les infirmières libérales.

Elles l´assurent : la grève d´aujourd´hui « ne se présente pas comme un mouvement de plus mais comme le véritable cri d´alarme d´une profession en danger ». Leur dernier point d´inquiétude majeur tient aux « velléités de dérèglementation » de la profession. La profession s´oppose à l´abolition par le ministère des décrets de 1993 et de 2002 relatifs aux actes professionnels et à l´exercice de la profession d´infirmier, estimant que cela ouvrirait la possibilité de faire réaliser des actes infirmiers techniques par du personnel sans qualification spécifique. « Les infirmières ne peuvent accepter une telle déqualification de leur profession », soulignent-elles.

La journée, marquée par une forte mobilisation, a été ponctuée par une trentaine de manifestations sur l´ensemble du territoire. En Languedoc-Roussillon et dans la région lyonnaise, des opérations escargots ont rassemblé près de 200 voitures. La caisse primire d´assurance maladie (Cpam) de Saint-Brieuc (Côtes d´Armor) est occupée depuis une semaine, pour dénoncer « l´immobilisme de l´Union nationale des caisses d´assurance maladie (Uncam) et du ministère qui traînent à dessein des pieds pour réunir les conditions de signature d´un nouvel avenant tarifaire ». La grève se traduit aussi par le refus de prendre en charge les retours d´hospitalisation jusqu´à dimanche, les lignes téléphoniques débranchées et transférées sur le 15 et le refus de prise en charge des nouveaux appels arrivés aux cabinets des infirmiers libéraux.

Le nouveau « médecin à orientation particulière »

P.M Dans son enquête réalisée auprès de 1 774 généralistes franciliens, l´Union régionale des médecins libéraux (Urml) d´Ile-de-France vient de dessiner le portrait d´un nouveau type de médecin : le médecin à orientation particulière (MOP). L´expression « médecin à exercice particulier » (MEP) ne semble plus coller aux pratiques des médecins, 12 % seulement se reconnaissant dans la catégorie MEP. En revanche, 30 % se considèrent désormais comme des MOP.

Tous sont généralistes avant tout : la qualité relationnelle avec le patient reste leur première préoccupation. Ils souhaitent que la médecine soit davantage orientée sur la relation et le contact humain. Mais les MOP affichent leur singularité thérapeutique dans les domaines de l´homéopathie, de l´acupuncture et de l´ostéopathie. Toutefois, même les généralistes qui se disent « traditionnels » reconnaissent recourir à certains outils alternatifs auxquels ils attachent de l´importance : la diététique (25 %), l´entretien prolongé (22 %), la psychothérapie (13 %) ou l´allergologie (7 %). Pour tous ces praticiens, cette quête de singularité dans leur exercice serait à la fois une source de motivation et un moyen de lutter contre le burn-out.

Les MOP sont par ailleurs moins souvent médecins de premier recours que leurs confrères et remplissent moins souvent le rôle de coordinateurs de soins.

Les retraites anticipées creusent le trou de la Sécu

Le gouvernement veut accentuer le redressement de la Sécurité sociale

Roselyne Bachelot présente les grandes lignes de sa réforme

À la recherche d’un médecin

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Contrefaçon de médicaments : les laboratoires prônent la "tolérance zéro"

Assurance santé : le lobbying de la FFSA commence à payer

Sécu : petit dérapage des dépenses

Le Medef veut une réforme des ALD

Le Medef demande une limitation des dépenses de certains malades chroniques prises en charge à 100% afin de réduire le déficit de la Sécurité sociale. "Les réformes structurelles sur les dépenses, en particulier pour les affections de longue durée, restent tout aussi prioritaires que les réformes institutionnelles du système de santé", écrit l’organisation patronale dans un communiqué.

Des propos qui poussent à la révolte

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E-santé : les médecins US utilisent peu le dossier médical électronique

Souhaitez-vous pouvoir accéder au dossier pharmaceutique ?

DR GERARD DOURIEZ, généraliste à Celles-sur-Belles (79) -

« Oui car j’interroge déjà, au moins deux fois par semaine, mon pharmacien concernant l’historique médicamenteux de mes patients. Je l’appelle aussi quand je suis en visite à domicile et que je n’ai pas le dossier de mon patient sous les yeux, pour vérifier les interactions par exemple. Il n’a pas encore mis en place le dossier pharmaceutique mais j’aimerais pouvoir le consulter dès que possible. Ce serait bien qu’il soit intégré au DMP. Je consulte aussi l’historique des remboursements sur le site de l’Assurance maladie une ou deux fois par mois. Consulter le dossier pharmaceutique me permettrait de compenser mes « trous de mémoire » concernant les médicaments que prennent mes patients. »

DR ALICE PERRAIN, généraliste remplaçante régulière à Tours (37) -

« Avoir accès au dossier pharmaceutique (DP) serait très intéressant. J’appelle régulièrement le pharmacien. Par exemple, quand je suis en panne informatique au cabinet, car les patients n’amènent plus leur ancienne ordonnance, ou quand le patient mentionne la prescription d’un confrère et qu’il ne se souvient pas des médicaments en question. Dans le cabinet où j’exerce, nous n’avons pas de lien internet avec l’Assurance maladie, je ne peux donc pas consulter les historiques de remboursement des patients. En revanche, je compte bien utiliser ce service quand je serai installée. Il serait logique que le DP soit intégré dans le DMP mais la réalisation concrète ne paraît pas évidente. »

DR JEAN-MICHEL PINEAU, généraliste à Clermont (60) -

« Non, car je ne suis pas là pour faire de I’« espionite ». Si un patient a vu un autre médecin et s’est fait délivrer une autre ordonnance que la mienne, il a ses raisons ; ce n’est pas mon rôle de surveiller qui il consulte. Un problème se pose seulement s’il y a association et interactions de médicaments entre les deux prescriptions. Le seul intérêt d’un accès au dossier pharmaceutique serait de connaître les médicaments que prennent les patients quand ils ne s’en souviennent pas. De plus, nous ne connaîtrons que ce qui est délivré par le pharmacien et non pas ce qui est réellement absorbé. »

DOSSIER MEDICAL PERSONNEL

Tirer les leçons des expérimentations

La relance du dossier médical personnel (DMP) passe par un retour aux fondamentaux avec une simplification des procédures et une généralisation progressive. Des médecins expérimentateurs apportent leur contribution à la réflexion. Témoignages. Après le rapport Gagneux qui a tracé les pistes d’une relance progressive du DMP, l’avis rendu le 12 juin dernier par le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) remet une nouvelle fois les pendules à l’heure. Saisi par Roselyne Bachelot, le CCNE estime que « le DMP, dans sa conception actuelle, ne peut pas être adopté dans la mesure où les pré-requis essentiels au succès du DMP ne semblent pas acquis ». Pour le comité, « le DMP pourrait être proposé aux sujets volontaires atteints de maladies dont l’état nécessite l’intervention de nombreux professionnels sur le long cours ». La question du coût a fait aussi l’objet d’un commentaire du comité : « Dans un contexte de pénurie de ressources, explique le rapporteur Pierre Le Coz, la société est en droit d’attendre que le DMP n’aggrave pas les coûts publics en matière de santé. » Or, rien ne prouve, selon ces experts, que les coûts induits par la mise en place du DMP seront compensés. D’autre part, le CCNE juge que le DMP a fait l’objet de deux conceptions différentes qui sont incompatibles : instrument de coopération professionnelle, ou outil au service des patients. Les médecins ayant participé à des expérimentations locales ont eux aussi relevé des problèmes sur le terrain, et font part de leurs attentes. Le D^r Gilles Revaux, médecin généraliste à Amiens, a collaboré au partage du dossier médical des patients avec l’hôpital d’Amiens en 2006. « L’hôpital a créé beaucoup de dossiers, mais ceux-ci sont restés vides. Il s’est passé un an avant que je reçoive les comptes-rendus de mes patients hospitalisés. » L’hôpital aurait craint les fuites, explique ce praticien. En Alsace, dans le cadre du GIP-DMP, sur les 1600 DMP ouverts par les hôpitaux de Strasbourg et Saverne, seuls neuf documents ont été consultés. « Il était prévu que la plate-forme numérique ville-hôpital convertisse les données au format DMP, mais cela n’a pas été techniquement possible », explique le D^r Djilali Saïche, auteur d’une thèse sur l’expérimentation alsacienne du DMP.

Masquage des données : un frein pour certains - Certains médecins expérimentateurs se reconnaissent dans les remarques formulées par le CCNE sur le masquage des données. Ce que révèle l’enquête menée par le D^r Saïche en Alsace. « Sachant que les patients avaient la possibilité de masquer le masquage afin de ne pas susciter l’attention des médecins consultés, de nombreux médecins craignaient que leurs patients nuisent à leur propre santé ». Une polémique, non justifiée selon d’autres médecins. « Dans l’expérience Aquitaine, lors des discussions avec les associations de patients, nous avons pu constater que ce masquage n’était envisagé que par très peu de patients », indique le D^r Jean-Claude Labadie, président de l’URML Aquitaine. « Je ne vois pas ce que cela changera, estime le D^r Revaux, les patients ne sont pas tous transparents. »

Le contenu même du dossier, qu’il soit partagé ou personnel, suscite des interrogations parmi ses futurs utilisateurs. Pour le D^r Jean-Paul Hamon, généraliste à Clamart, « le médecin traitant doit être destinataire de l’ensemble des données : courriers, imagerie, examens biologiques, comptes rendus opératoires, comptes rendus coloscopies... concernant son patient. » A condition de les hiérarchiser. Selon l’enquête effectuée par questionnaires auprès des médecins expérimentateurs en Alsace, certains redoutent que ce dossier soit une sorte de « fourre-tout » dans lequel il serait difficile de s’y retrouver. « On pourrait conférer au médecin traitant un droit de classement afin de hiérarchiser les informations du dossier », propose le D^r Saïche.

En parallèle des expérimentations de DMP, des réseaux locaux de messageries sécurisées se mettent en place à l’initiative des médecins. « Je reçois toute la biologie et l’anatomo-pathologie par messagerie sécurisée, indique le D^r Revaux. Les dix laboratoires d’Amiens travaillent avec cette messagerie et les spécialistes s’y mettent. Mais pour que le système soit vraiment performant, il faudrait que tous les logiciels métier soient compatibles. » L’Ordre serait pour sa part en train d’auditionner différents opérateurs pour pouvoir fournir une messagerie sécurisée à tous les médecins de France.

DR SOPHIE FIGON, généraliste à Rillieux (69)

« Monter un dossier est complexe »

« J’ai expérimenté de septembre à décembre 2006 et j’ai pu m’apercevoir qu’il est très pratique d’accéder avec le code du patient à son DMP. En revanche, le montage d’un dossier est complexe. Sélectionner les données, scanner les textes, les mettre sous format PDF, télécharger les documents nécessite quelques notions informatique, du matériel misàjouretun minimum de 15 à 20 minutes par dossier. »

D^r PASCAL RAUCOURT, généraliste à Strasbourg (67)

Un outil formidable

« La création des DMP était absolument facile. J’ai pu en créer au moins une vingtaine. J’ai regretté en revanche certaines manipulations qui étaient trop fastidieuses. Il fallait impérativement respecter et écrire les dossiers sous un format strict. Le DMP est un outil formidable. En visite un jour de Noël chez un patient, qui avait l’accès à son dossier avec une clé USB, j’ai pu éviter un effet secondaire médicamenteux grave. »

JACQUES LUCAS, conseil national de l’Ordre des médecins

« Un nouveau départ bénéfique aux patients et utile aux médecins »Cet avis du CCNE signe-t-il selon vous la fin du DMP ?

Le CNOM se réjouit de l’avis du CCNE, qui marque la fin d’une certaine conception de l’informatisation des données de santé. Le CCNE a mis en avant sa perplexité sur un dossier imposé comme outil d’administration réglementaire, nous le suivons à cet égard. Cet avis constitue un nouveau départ qui sera bénéfique aux patients et utile aux médecins. De nombreux dossiers professionnels sont déjà informatisés. Certaines expérimentations ont fonctionné, et des dysfonctionnements ont été pointés par le rapport Gagneux, il faut tirer des leçons de ces échecs. Si on repart dans une logique nouvelle, il faudra adapter les textes législatifs.

Comment l’Ordre envisaget-il l’informatisation des données médicales ?

L’informatisation ne doit pas modifier la relation médecin-patient. Selon nous, les éléments fondamentaux et pertinents du dossier pourraient constituer avec l’accord du patient son dossier socle hébergé sur un site sécurisé. Souvent, le patient se présente avec un dossier papier parce que le médecin a besoin de se référer au passé. Il faudra consulter les associations de patients et les sociétés savantes pour savoir ce qui devrait figurer dans ce dossier socle. Il s’agira par exemple d’y faire figurer les allergies, contre-indications à certains médicaments. Sans que le contenu de ce socle soit défini de façon rigide, les événements de santé majeurs devront y être mentionnés. On y accéderait par un numéro identifiant de santé. Les médecins devraient pouvoir accéder via une architecture de liens à la source qui a produit l’information de santé. Lors d’une hospitalisation, une information médicale sera hébergée sur un site en permanence et le médecin traitant par exemple pourra y accéder directement. Cette organisation doit fluidifier les pratiques actuelles. On peut imaginer des systèmes de diffusion généralisée ou restreinte en fonction du type d’information. Le processus de partage ne pourra se réaliser qu’avec l’accord du patient. Ceux qui ont besoin d’une coordination des soins se porteront volontaires pour ouvrir un tel dossier. C’est lorsqu’il a été avancé que le dossier médical serait obligatoire que les patients ont réclamé le droit de masquer certaines données. Nous pensons qu’il est possible d’aboutir à un résultat national significatif en cinq ans. Pour certains patients, comme les personnes âgées, il faudrait aussi inclure à terme les infirmières. Mais si on attend d’atteindre la perfection pour lancer le projet, on ne le fera jamais. En plus du dossier, une messagerie professionnelle sécurisée devrait être développée avec le GIP carte professionnelle santé. C’est réalisable en un an. Pour la biologie et l’instauration possible de prescription sécurisée, il est nécessaire que ce système de messagerie soit interopérable avec celui des pharmaciens.

Quel rôle imaginez-vous pour l’Ordre ?

Nous souhaitons être associés à la gouvernance des systèmes d’information. Il est nécessaire d’établir un plan national de structuration des systèmes d’informations des médecines libérale et hospitalière pour que les systèmes soient interopérables. L’association du CNOM à la gouvernance est d’ordre déontologique et éthique, elle permettra aussi d’accompagner les médecins dans le changement. D’autre part il est essentiel d’intégrer les éditeurs de logiciels à la réflexion. Cette coopération médecins-industriels est indispensable à la réalisation d’un outil efficace. Nous allons procéder à une audition sur les messageries sécurisées.

Souhaitez-vous avoir accès au dossier pharmaceutique ?

Nos deux ordres sont d’accord pour une coopération entre dossier médical et pharmaceutique. Un accès sécurisé nous permettrait de connaître les médicaments délivrés par le pharmacien. Nous ne réclamons pas l’accès aux logiciels des pharmaciens.

VIRGINIE BAGOUET