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Revue de presse du 20 Avril 09

dimanche 19 avril 2009 par JOSEPH Didier

Sommaire

Balint : entre outil hédoniste et remède à médecins.

Le gouvernement désarmé face au mur de la dette sociale

L’Unedic dévoile mercredi de nouvelles prévisions, aggravées, de déficit. Si l’exécutif a choisi de laisser filer les déficits pour amortir les effets de la crise, il doit trouver une solution pour rembourser la dette de la Sécurité sociale. Le besoin de financement du régime général dépassera 15 milliards d’euros dès l’automne.

Compléments alimentaires : le syndicat des fabricants reconnaît les 12% d’anomalies

à lire sur : http://minilien.com/?j9A9dfUanM

Revenus des généralistes : la querelle des chiffres

Alexandra Capuano

Loi Hôpital, patients, santé, territoire, permanence des soins, revalorisation du C pour qu´il égale le CS, dépassements d´honoraires… Alors que le gouvernement et les syndicats de médecins campent chacun sur leurs positions et à trois semaines de la présentation du projet de loi Bachelot au Sénat, la Direction de la recherche, des études, de l´évaluation et des statistiques (Drees) vient de publier un rapport qui tombe à pic sur les revenus libéraux des médecins en 2006 et 2007.

Ce rapport souligne qu´en 2007, une fois prises en compte leurs charges professionnelles et leurs cotisations sociales personnelles, « les médecins ont perçu 86 300 euros en moyenne au titre de leur activité libérale », soit une augmentation, toutes spécialités confondues, de 2,1% en francs constants, et de 3% pour les omnipraticiens.

« Au-delà des fluctuations de court terme, au cours de la période 2000-2007, les revenus libéraux nets ont connu une augmentation moyenne de 1,8% par an ; ceux des omnipraticiens ont progressé de 1,4% », ajoute le rapport, en soulignant néanmoins que les spécialistes gagnent, en moyenne, 64% de plus que les médecins généralistes.

Ces honoraires sont davantage tirés par la revalorisation du C à 22€ que par l´activité, toujours en recul à - 0 ,6%, notent les auteurs, en écho à Roselyne Bachelot qui avait souligné, lors d´une récente séance de questions d´actualité au Sénat, que les généralistes avaient bénéficié depuis 2002 de revalorisations « très fortes » sur le C, en plus du forfait pour les patients en ALD et des astreintes de permanence des soins (PDS) . Soit une augmentation de leurs revenus de « près de 3,5% chaque année et même 3,6% en tenant compte de l´effet-volume » selon la ministre.

Interrogé par Egora, Martial Olivier-Koehret, président de MG France, conteste « des chiffres sortis de nulle part, qui ne correspondent pas à la réalité ». Il estime au contraire que les revenus des généralistes ont baissé de 1,7% en 2007 et se montre pessimiste pour 2009. « Omnipraticien ne veut pas dire généraliste : on mélange plusieurs professions pour biaiser les chiffres et ne pas avoir à reconnaître que notre profession est en difficulté. Si le gouvernement continue ainsi, on n´aura bientôt plus de généralistes en France ! ».

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Les médecins esthétiques brocardent le « lobbying » des chirurgiens

Alexandra Capuano

Epilation définitive, traitement des rides par peeling ou injection d´acide hyaluronique, mésothérapie anticellulite… Vieillir en bonne santé s´accompagne d´une demande croissante des patients pour vieillir en forme et conserver une apparence satisfaisante. Le secteur de la médecine esthétique connaît ainsi une forte expansion (environ 15% par an) et attire plusieurs centaines de médecins, en particulier des généralistes de formation.

Au grand dam des chirurgiens plasticiens et des dermatologues, qui entendent bien conserver leurs prérogatives dans le domaine de la beauté. Et interpellent les pouvoirs publics sur la sécurité de ces pratiques. C´est pourquoi la Direction générale de la santé (DGS) vient de publier un rapport sur les « actes à visée esthétique », où elle souligne « la répartition complexe des compétences entre professionnels de santé » et fait plusieurs propositions en matière de formation des médecins et d´encadrement des pratiques. L´une de ces propositions vise ainsi à réserver certains actes aux dermatologues et aux chirurgiens.

Ce rapport fait suite à l´observation de complications parfois graves liées à des actes de médecine esthétique. Les auteurs citent notamment un courrier du P^r. Laurent Lantieri, chef du service de chirurgie plastique de l´hôpital Henri-Mondor (AP-HP). Sur six mois, 85 consultations et 25 hospitalisations, il a relevé « quinze infections à mycobactéries atypiques liées à la mésothérapie, trois nécroses tissulaires liées à des injections pour lipolyse, ainsi que cinq réactions à corps étrangers sévères et une cellulite infectieuse après injection de produits de comblement », liées à ces pratiques.

De son côté, l´Union internationale de médecine esthétique (Uime) dénonce « une campagne de discréditation élaborée par certains lobbys » contre les médecins esthétiques. Dans un communiqué rageur, l´Uime affirme la compétence des généralistes en médecine esthétique : « comment nous interdire de réaliser un simple comblement de rides alors que nous sommes parfaitement habilités à pratiquer une ponction articulaire thérapeutique ? Il en irait alors de la remise en cause de tous les actes techniques, des vaccinations aux ponctions veineuses. »

En ce qui concerne la formation, les auteurs rappellent l´existence d´un DIU de médecine morphologique et anti-âge, mis en place par le Collège national de médecine esthétique (Cnme) et reconnu depuis 2006 par l´Ordre national des médecins. Tout en soulignant le manque d´intérêt, jusqu´à présent, des chirurgiens plasticiens pour les nouvelles techniques d´esthétique « sans bistouri », l´Uime estime que « la chirurgie et la médecine esthétique ont vocation à cohabiter, dans un rapport de soin bénéfique au patient ».

La bataille se joue désormais à l´Assemblée nationale et au Sénat, qui devront définir, dans le cadre de la loi Hôpital, patients, santé, territoire (Hpst) « qui peut faire quoi ». La partie s´annonce d´emblée difficile pour les médecins reconvertis : un amendement au projet de loi Hpst, présenté par le député UMP d´Indre-et-Loire Claude Greff et voté en première lecture, va permettre d´encadrer par décret les actes et pratiques à visée esthétique « réalisés par des médecins non chirurgiens ».

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Le Parlement européen propose de porter le congé maternité à 20 semaines

A.C.

Bientôt quatre semaines de repos en plus pour les jeunes mères françaises ? Un mois après la présentation à l´Assemblée nationale d´une proposition de loi visant à allonger la durée du congé maternité, actuellement de 16 semaines pour les deux premiers enfants, les députés européens de la Commission des droits de la femme ont adopté un texte proposant de le porter à un minimum de 20 semaines, dont six après la naissance, dans l´ensemble des Etats-membres, où il varie de 14 semaines en Allemagne au double au Danemark.

« L´objectif est d´avoir une incidence positive sur l´état de santé des mères, de se remettre plus facilement de l´accouchement et d´établir une relation solide avec l´enfant », explique l´auteur du texte, Edite Estrela (groupe socialiste, Portugal), qui propose de rendre obligatoire le congé de six semaines après l´accouchement, « afin d´allaiter le plus longtemps possible », et suggère « une dispense de travail pour l´allaitement maternel équivalente à deux pauses d´une heure par jour ». L´intégralité du salaire serait maintenue pendant ces six semaines, et à hauteur de 85% minimum pendant le reste du congé.

Ces propositions font écho à la recommandation de l´Académie nationale de médecine d´allonger le congé maternité à quatre, voire six mois, post-natals pour favoriser l´allaitement maternel. En effet, dans ce domaine, la France est en retard sur les autres pays européens : 60% des enfants sortant de la maternité sont nourris au sein, mais il n´y en a plus que 15% à six semaines alors qu´en Suède ou au Royaume-Uni, ce taux est de plus de 65% à quatre mois.

Dans un rapport publié fin février, l´Académie indique que l´allaitement au sein favorise une meilleure maturation sensorielle, diminue le risque de survenue d´eczéma, d´infections intestinales et respiratoires, de mort subite du nourrisson, d´obésité et de diabète de type 1 chez l´enfant, et diminue également le risque cardiovasculaire chez l´adulte. Elle appelle donc les pouvoirs publics à « adopter une politique plus active d´incitation à l´allaitement maternel », avec des campagnes d´information dès le lycée et pendant la grossesse, et surtout, à « prolonger le congé post-natal au moins jusqu´à quatre mois ». Début mars, une proposition de loi allant dans ce sens a été déposée à l´Assemblée nationale.

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Fraudes : trop de pouvoirs attribués aux directeurs des caisses, selon les syndicats

Alexandra Capuano

Haro sur les fraudeurs ! Un nouveau décret, qui vient d´être soumis pour avis au conseil de la Caisse nationale d´assurance maladie (Cnam), vise à renforcer l´actuel système de sanction des abus et des fraudes aux prestations de santé, que le gouvernement juge inefficace.

Aux infractions déjà condamnées par la loi du 13 août 2004 s´ajoutent ainsi, pour les professionnels de santé, l´obstacle aux activités de contrôle, l´utilisation irrégulière de la feuille AT/MP (arrêts de travail/maladies professionnelles) et le refus éventuel de reporter dans le dossier du patient « les éléments issus de chaque acte ou consultation. » Les assurés se verront sanctionner les abus et fraudes concernant la CMU, l´aide à la complémentaire santé (ACS) ou l´aide médicale d´Etat (AME).

Conformément au souhait exprimé par Nicolas Sarkozy, ce décret précise aussi le fonctionnement du système de peines planchers, mis en place pour les infractions les plus graves : falsification de documents, trafic de médicaments, fraude en bande organisée… Les pénalités pourraient atteindre jusqu´à 300% des sommes en cause. Au niveau des amendes, le texte prévoit une pénalité « comprise entre 5 et 50% des sommes indues », à la discrétion des caisses primaires d´assurance maladie (Cpam) et dans la limite du plafond mensuel de la Sécurité sociale (2 859 € en 2009).

Du côté des syndicats de médecins, on s´interroge sur un texte « qui aggrave considérablement le dispositif des sanctions financières à l´encontre des professionnels de santé » et « laisse le pouvoir au seul directeur de la caisse pour apprécier les fautes les plus graves », déplore Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux français (Csmf). Il estime que « les règles les plus élémentaires du droit de la défense ne sont pas respectées » car « plus les faits éventuellement reprochés et la pénalité encourue sont graves, moins il est reconnu de droits à l´intéressé, ce qui est exactement le contraire des règles de procédure pénale ». Il se déclare en outre « particulièrement choqué » par un article du décret donnant la possibilité aux caisses de faire examiner un patient sans en informer au préalable son médecin, en cas de suspicion de fraude.

Pour sa part, Martial Olivier-Koehret, président de MG France, estime que l´Assurance maladie « ferait mieux de se concentrer sur ses missions de liquidation des prestations et de vérification des droits. Pour les sanctions, il y a déjà la justice et l´Ordre des médecins. ».

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Radiologie : les sociétés savantes rappellent l´utilité des actes associés

A.C.

Après la réaction sans appel de la Fédération nationale des médecins radiologues (Fnmr) sur le décret du 11 mars qui acte la baisse de 50% des tarifs des actes de radiologie conventionnelle à partir du deuxième acte et des échographies mammaires après une mammographie, c´est au tour de la Société française de radiologie (SFR) et de la Société d´imagerie musculo-squelettique (SIMS) de monter au créneau.

Dans un communiqué commun, les deux organisations rappellent qu´« il est indispensable de maintenir les bonnes pratiques médicales et d´évaluer en permanence le bénéfice des innovations pour les patients », or la diminution systématique de 50% des radiographies à partir de la deuxième « ne va pas dans ce sens ». Ainsi, quand les radiographies associées constituent une suite logique d´actes indispensables à la prise en charge d´un malade, « il n´existe pas de raison médicale ou scientifique pour justifier cette décote ».

Afin d´illustrer son propos, la SFR présente quatre exemples de bonnes pratiques de l´exploration radiologique de plusieurs articulations en même temps : avant une chirurgie, après une chute ayant entraîné le traumatisme d´un membre, pour les accidentés graves et polytraumatisés, et pour les patients présentant un rhumatisme inflammatoire (qui atteint fréquemment plusieurs articulations). « Ces explorations associées constituent un tout logique, où chaque incidence a son utilité », souligne le communiqué.

Cette nouvelle réaction ne semble pas avoir trouvé d´écho auprès de la Cnam, qui a publié mardi un rappel de cette nouvelle règle de facturation pour les associations d´actes de radiologie. Elle rappelle que l´objectif de cette mesure est d´homogénéiser les règles concernant l´ensemble des associations d´actes techniques médicaux, soulignant au passage que les associations d´actes ne sont pas limitées en radiologie. Face au mécontentement des médecins concernés, la Cnam rappelle que les honoraires des radiologues ont augmenté de 4% par an en moyenne sur la période 2000-2008 et les avertit que « les caisses vérifieront que ces nouvelles dispositions sont appliquées ».

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Un hiver 2009 très meurtrier

C.H.

La vague de froid qui a touché la France cet hiver a été particulièrement meurtrière pour les personnes âgées : une première estimation indique un excès de mortalité proche de 6 000 décès (+14 %) sur les six premières semaines de l´année 2009, par rapport aux trois hivers précédents, touchant principalement les personnes de plus de 85 ans. C´est en Basse-Normandie, en Bourgogne, en Bretagne, en Poitou-Charentes et dans le Languedoc-Roussillon que cette hausse du nombre de décès a été la plus importante, relève l´Institut national de veille sanitaire (InVs) dans son dernier Bulletin épidémiologique hebdomadaire, paru hier.

L´évolution démographique de la population contribue bien sûr à expliquer cette augmentation de la mortalité : le nombre de personnes âgées de 75 ans et plus a crû de près de 30 % entre 2000 et 2010, contre 6% pour la population générale. Mais ce vieillissement ne peut expliquer à lui seul le pic de mortalité. Selon l´InVs, « la survenue concomitante de plusieurs facteurs sur la même période peut au moins en partie expliquer ce phénomène, sans qu´il soit possible aujourd´hui d´évaluer leur part respective dans cette augmentation » : la plus importante vague de froid depuis l´hiver 1996/1997, les pathologies respiratoires infectieuses très présentes chez les personnes âgées depuis le début du mois de décembre 2008, et les épidémies saisonnières.

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Pharmacies discount : la guerre des prix

Avec la crise, les pharmacies discount, qui s´unissent pour acheter des médicaments en grande quantité et les revendre jusqu´à 30% moins cher que leurs concurrentes, ont le vent en poupe, révèle aujourd´hui Le Parisien. Certains médecins se laissent même convaincre par leurs patients de conseiller les pharmacies les moins chères, notamment lorsqu´ils prescrivent des produits disponibles uniquement sur ordonnance mais non remboursés par l´assurance maladie.

Ces pharmacies, qui ne représentent qu´une vingtaine d´officines sur les quelque 22 000 répertoriées en France, se distinguent par leurs marges de vente très faibles : elles rentrent dans leurs frais grâce aux quantités vendues. Le bouche-à-oreille faisant son office, elles ont constaté une hausse de 15 à 25% de leur fréquentation sur les six derniers mois.

Au grand dam des autres apothicaires : « l´avenir des officines n´est pas dans le discount ! », martèle Jean-Jacques des Moutis, président de l´Ordre des pharmaciens d´Ile-de-France, en soulignant que « le prix sans les conseils n´est pas la solution. ». Il indique que les officines "classiques" songent elles aussi à se regrouper, non seulement pour acheter – et donc revendre – leurs médicaments à plus bas prix, mais aussi pour faire bénéficier les patients « d´un personnel plus pointu et plus spécialisé » pour mieux les conseiller.

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Les généralistes prescrivent trop de dosages du PSA

Catherine Holué

Alors que les modalités d´un dépistage de masse du cancer de la prostate (60 000 nouveaux cas et 9 200 décès en 2005) restent discutées, le dépistage individuel est pratiqué par plus de 80% des généralistes en France et il convient désormais d´améliorer son efficacité, selon un rapport de l´Office parlementaire d´évaluation des politiques de santé (Opeps) rendu public début avril.

Le dépistage de ce cancer a déjà « atteint l´ampleur d´un dépistage de masse » en France, montre une enquête réalisée à l´occasion de la rédaction de ce rapport, puisque 90,2% des généralistes proposent à leurs patients un dépistage régulier par un dosage du PSA. Ceci étant, le rapport note des disparités régionales de 1 à 1,5 entre les régions à forte activité de dépistage telles l´Alsace, la région Paca, l´Ile-de-France et la Corse, et d´autres peu actives comme la Bretagne, la Basse-Normandie, la Bourgogne, la Champagne-Ardenne et la région Poitou-Charentes.

Trop de dosages du PSA, pas assez de touchers rectaux

Concernant les modalités du dépistage, la majorité des praticiens le pratique à partir de 50 ans et au moins jusqu´à 75 ans, sous forme d´un dosage annuel (82,9%). « Le dépistage est inutilement proposé par 40% des médecins généralistes à des hommes de plus de 75 ans », relève le P^r Bernard Debré. Avec 25% des actions de dépistage réalisées au-delà de la limite d´âge supérieure recommandée, le député urologue (et chirurgien du Pdt Mitterrand lorsqu´il fut opéré de la prostate), évoque un « excès de dépistage » auquel s´ajoute « un excès de consommation de dosage du PSA qui concerne plus de 70% de la population au-delà de cet âge ».

Le rapport évalue ainsi entre 7 et 8 millions le nombre de dosages du PSA total réalisés chaque année, et 1,5 à 2 millions le nombre de dosages du PSA libre. Lequel volume « semble excessif au regard des recommandations qui ne préconisent pas ce dosage en première intention », précise le rapport.

Parmi ses dix « propositions d´actions », le P^r Debré recommande donc de réserver le dépistage de masse aux 50-65 ans, le dépistage individuel aux 66-75 ans et d´arrêter ce dépistage après 75 ans.

A l´inverse, le rapporteur déplore l´insuffisance des touchers rectaux effectués par les généralistes. Le dosage de PSA s´accompagne en effet d´un toucher rectal systématiquement dans 39,6% des cas, jamais dans 17,8% des cas, et occasionnellement dans 42,6% des cas. Dans « environ 40% des cas il n´y a pas d´examen clinique (ndlr : toucher rectal) ». C´est un peu comme si le gynécologue ne faisait pas d´examen gynécologique, a-t-il expliqué. Pour y remédier, il insiste sur l´importance de la formation continue et coordonnée des médecins, « fruit d´une collaboration entre les différentes sociétés savantes de médecine générale, d´urologie, d´oncologie et de biologie » et qui devrait déboucher « sur la construction d´algorithmes d´indications de dépistage selon l´âge, les antécédents familiaux, les données du toucher rectal, afin de mieux sélectionner les individus ».

Risque de décès diminué de 20%

Outre ces recommandations, le P^r Bernard Debré formule des propositions en matière d´information des patients sur les avantages et les conséquences du dépistage, de standardisation du compte-rendu de PSA, d´organisation des alternatives à l´hospitalisation complète pour la réalisation des biopsies…

Il souligne par ailleurs le résultat d´une importante étude prospective (Erspc), laquelle montre une diminution de plus de 20% du risque de décéder d´un cancer de la prostate constatée dans une population soumise à un dépistage systématique, comparée à une population contrôle.

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Les droits à réversion du conjoint

Le conjoint survivant, qu’il ait ou non participé à l’exercice professionnel du médecin bénéficie comme ce dernier, de droits à réversion dans les trois régimes de retraite.

Régime de base

Au régime de base dont les conditions sont, rappelons-le, alignées sur celles du régime général des salariés, la condition d’âge minimum (51 ans au 31 décembre 2008) qui devait être abaissée progressivement pour être totalement supprimée le 1^er janvier 2011, est en fait, rétablie depuis le 1^er janvier dernier, à 55 ans.

Seuls, les décès survenus avant cette date peuvent donc encore ouvrir droit à une pension de réversion, dès 51 ans.

Par ailleurs, l’ancienne règle du non cumul entre droits propres (pension personnelle) et dérivés (pension de réversion) a été abrogée par la loi portant réforme des retraites ; elle a été remplacée par une nouvelle condition de ressources, à savoir 2080 smic horaires sur l’année, soit 18 116,80 euros pour une personne seule ; pour un ménage, le plafond de revenus est fixé à 3328 smic horaires, soit 28 986,88 euros sur les douze derniers mois.

En cas de dépassement, la pension qui équivaut simplement à 54% des droits du médecin, est simplement diminuée de ce montant.

Un montant minimum de 3 162,88 euros par an est versé dès lors que le médecin décédé réunissait au moins 60 trimestres cotisés ; si tel n’est pas le cas, la pension est réduite prorata temporis.

Bon à savoir :

la valeur de la résidence principale est exclue pour l’évaluation des ressources.

les contrôles de ressources cessent trois mois après la perception effective des pensions ou, dans le cas contraire, après qu’il ait atteint l’âge de 60 ans.

Il n’existe plus de clause de non remariage, mais, en revanche, le mariage du médecin reste une condition essentielle, les pacsés étant exclus du bénéfice de cette pension.

Régimes complémentaire et ASV

Dans les régimes complémentaires de la Carmf, les conditions et les modalités sont bien spécifiques.

Au régime complémentaire stricto sensu la condition d’âge est fixée à 60 ans et la durée du mariage, fixée à deux ans minimum, sauf en présence d’enfants issus du mariage.

Les droits à réversion se cumulent intégralement avec l’éventuelle pension personnelle acquise par le conjoint, y compris celle qu’il se serait constituée, désormais à titre obligatoire, en tant que collaborateur bénévole.

Contrairement à ce qui se passe pour le régime de base, le remariage du conjoint lui fait perdre ses droits à réversion ; ces derniers s’élèvent à 60% de la pension du médecin, un supplément de 10% étant alloué, lorsque le couple a eu au moins trois enfants.

Bon à savoir : le conjoint survivant peut acheter ou racheter des points au régime complémentaire ; le coût de cette opération s’élève en 2009 à 926,56 euros par trimestre, le supplément d’allocation versé équivalant à 44,40 euros par point acheté.

Enfin, au régime ASV, les modalités d’âge, de cumul, de clause de mariage et de non remariage sont les mêmes qu’au régime complémentaire.

Simplement, le taux de réversion est ici de 50% le supplément de 10% alloué aux familles « nombreuses » étant là aussi, de mise.

A terme, le collaborateur bénévole simplement pacsé pourra potentiellement bénéficier du régime obligatoire de retraite Carmf au titre de ses droits personnels. En revanche, toutes les années de vie commune, non consacrées par le mariage sont totalement ignorées de la Caisse pour la reconnaissance de droits dérivés (pension de réversion)

Une raison de plus, pour le médecin qui ne serait pas passé devant Monsieur le Maire, d’assurer la protection de sa compagne, en souscrivant une rente conjoint auprès d’un organisme d’assurance privé, ou d’une mutuelle, ces produits englobant, en général, le concubin et, a fortiori, le partenaire pacsé.

Anne-Sophie Duplessis

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Le calendrier laisse la profession dubitative

C’est la quatrième fois que le dossier médical personnel est relancé. Dans ces conditions, il n’est pas étonnant que l’on commence à ressentir une certaine lassitude chez beaucoup d’acteurs. Expérimentateur dans sa région, l’Alsace, le D^r Claude Bronner, président d’Espace Généraliste, est dubitatif sur les nouvelles échéances fixées par la ministre : « Je vois mal comment on pourrait avoir un DMP sérieux en 2010 ». Selon lui, le problème n’est toujours pas pris par le bon bout. « Si j’étais patron du DMP, je me débrouillerais pour que les médecins aient envie de communiquer entre eux et le reste suivrait ensuite naturellement » avance-t-il. La profession est-elle dans son ensemble prête pour dès 2010 ouvrir et alimenter un DMP pour les patients qui en feraient la demande ? S’il demeure facultatif pour les assurés – la ministre s’est engagée à supprimer les pénalités pour les récalcitrants, une idée envisagée dans la première mouture du projet-, les généralistes eux n’auront guère le choix. « La loi incite fortement les médecins à alimenter le DMP » rappelle Michel Gagneux, président du GIP-DMP. « Si un patient souhaite ouvrir un dossier, il est du devoir du professionnel de santé de l’alimenter » a renchéri le D^r Jean-Jacques Lucas, vice-président du CNOM.

La ministre a cité en exemple le dossier pharmaceutique (DP) mis en place avec succès par le conseil de l’Ordre des pharmaciens. Trois millions de DP ont déjà été ouverts depuis la généralisation du dispositif en décembre dernier. « Si les pharmaciens ont réussi, je ne vois pas pourquoi les médecins ne pourraient pas non plus s’approprier le DMP » affirme Christian Jeambrun, président du SML, un des rares à penser que l’échéance de 2010 est réaliste. « Le DP nous a rendu service et fait du tort à la fois, nuance Claude Bronner. Il montre que c’est possible mais du même coup tout le monde croit que c’est facile. Or le DMP est nécessairement plus complexe à mettre en place que le DP ». Le scepticisme est également de mise à l’UNOF pour qui le délai de 2010 est irréaliste. Mais le principal obstacle que pointe son président Michel Combier est d’ordre éthique. « Je ne veux pas que mes patients apprennent de mauvaises nouvelles en consultant leur DMP avant d’avoir vu leur médecin, insiste-t-il. Ce n’est pas une question de pouvoir médical, mais c’est simplement mon boulot de médecin généraliste et ce n’est pas toujours un boulot facile ».

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L’été de tous les dangers

Surprise. La récente décision de la cour d’appel de la cour de Grenoble qui pose pour la première fois le principe du C = CS ne semble pas déclencher un début généralisé de « grandes man ?uvres ». En effet, seulement un quart de la profession entend désormais tarifer 23 euros à ses patients. Et si un généraliste sur dix ne sait toujours pas quelle sera son attitude, près des deux tiers de la profession compte bien ne rien changer à ses tarifs. Le refus de prendre leurs patients en otage allié à la crainte de devoir livrer un combat permanent avec les caisses ? Sans doute, la Caisse nationale d’assurance-maladie ayant clairement indiqué dans un communiqué, dès la publication de l’arrêt de la cour d’Isère, que « le tarif de la consultation de médecine générale restait inchangé » et que le remboursement continuerait de se faire sur la base de 22 euros. Jusqu’à présent, le statu quo se maintient, sans que la partie de bras de fer ne s’engage véritablement.

Car côté syndicats, la prudence est de mise dans un contexte conventionnel atone. Bien sûr MG-France et Espace Généraliste appellent à la cotation immédiate CS auprès des spécialistes de médecine générale dûment qualifiés par l’Ordre. Mais le SML et l’Unof préfèrent dans l’immédiat, temporiser. Motif : « les notions de C et de CS appartiennent au passé ». Et la Csmf, emmenée par le D^r Michel Chassang de demander le passage immédiat à la Ccam clinique, soutenant ainsi un C1 à 23 euros pour tous les médecins, comme base de la nouvelle grille tarifaire. Le SML apparaît, peu ou prou, être sur la même longueur d’onde, son président le D^r Christian Jeambrun, ayant déclaré mettre « entre parenthèses », la revendication du C à 23 euros, pour privilégier « des réformes structurelles sur la permanence des soins et les spécialités cliniques notamment ».

La raison de cette stratégie, adoptée par ces deux présidents ? Les récentes déclarations de la ministre de la Santé, qui ne fermait pas la porte à une prochaine revalorisation du C, bien au contraire, mais qui lierait cette dernière à l’acceptation par les médecins des « contrats santé solidarité ». En substance, ces contrats prévoient que chaque généraliste exerce au moins une partie de son activité en zone de démographie médicale déficitaire. « Piège, rétorque le SML, cela revient à troquer 1 euro de plus contre ce contrat de solidarité intergénérationnel ».

Hors de question, répond également, vent debout, une nette majorité de la profession. Vous êtes ainsi, 61% à vous déclarer hostiles à ce dispositif. Contre un petit tiers (27%) qui lui réserve un accueil favorable. Tandis qu’un généraliste sur dix ne se prononce pas.

Deux inconnues

Cette hostilité de principe apparaît se déliter légèrement lorsqu’on en aborde le versant pratique. En effet, à la question « Que ferez-vous si l’on vous propose ces contrats ? », la profession se positionne à parité. Si 39% des généralistes se déclarent d’accords pour les signer et de faire ainsi des gardes ou des vacations en zone déficitaire, un pourcentage équivalent (38%) affirme qu’ils refuseront, quitte à devoir s’acquitter chaque année, de l’amende prévue dans le projet de loi « Hôpital Patients Santé Territoire », soit environ 3 000 euros. En la matière, les opposants semblent bien partis pour assumer une position dure, et jouer pleinement leur rôle d’irréductibles. En période de lobbying intense autour du débat parlementaire sur HPST, ce rejet déclaré par un gros tiers des médecins de terrain, pourrait apporter du grain à moudre aux syndicats qui accusent depuis plusieurs mois, le gouvernement de signer la fin de l’exercice libéral. Deux inconnues demeurent néanmoins. D’une part, dans quel sens pencheront les 22% d’indécis quant au choix qu’ils feront une fois confrontés à ces contrats. ? D’autre part, ces derniers, s’ils sont adoptés par le Parlement ne verront leur traduction concrète que d’ici trois ou quatre ans. Difficile de prévoir quelle sera alors, la position de la profession…

Bachelot chute dans les sondages

Une chose en tout cas est claire : corollaire logique de ce contexte incertain, Roselyne Bachelot a sérieusement dévissé dans les sondages. Le jugement que vous portez sur l’action qu’elle mène continue a s’éroder depuis décembre dernier pour atteindre aujourd’hui 71% d’opinion défavorable (voir graphique ci-dessous).

Un jugement lapidaire que ne partagent pas de manière aussi tranché vos patients. En effet, selon un sondage grand public Opinion Way réalisé en mars denier, les Français se divisent en deux camps d’égale importance face à la réforme engagée par Roselyne Bachelot : 48 % se déclarent favorable à son action, contre 47 % de « défavorables ». La reprise des débats parlementaires au Sénat le 11 mai prochain autour de l’examen du projet de loi « HPST » sera l’occasion de dresser un état des lieux fidèle des forces en présence.

Dossier réalisé par François Petty

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Le projet de relance du DMP

Médecins et pharmaciens ne sont pas sur la même longueur d’onde

DES MÉDECINS plutôt satisfaits et le président de l’Ordre des pharmaciens plutôt déçu de voir que l’expérience que la profession a lancée n’a guère été prise en considération : la relance du DMP par la ministre de la Santé et les nouveaux responsables du GIP-DMP Michel Gagneux et le D^r Jean-Yves Robin, est ainsi diversement appréciée.

Car si pour le D^r Jean-Claude Régi et le D^r Michel Chassang, respectivement présidents de la Fédération des médecins de France (FMF) et de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), voire pour le D^r Martial Olivier-Koehret (MG-France) ce nouveau départ du DMP est positif, pour Jean Parrot, président du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens, le gouvernement en l’occurrence a raté le coche, en ignorant complètement l’expérience du DP (le dossier pharmaceutique) qui compte aujourd’hui trois millions de patients.

Mais l’important, pour le D^r Régi, est bien que cette relance du DMP marque une volonté politique de mettre en place un outil qui serve à la qualité des soins et qui permette une meilleure connaissance du passé médical du patient. On est ainsi bien loin de la première mission du DMP tel qu’élaboré par le ministre de la Santé Philippe Douste Blazy qui espérait faire plus de 3 milliards d’euros d’économies grâce au seul dossier médical. Aujourd’hui, le seul objectif réellement déclaré, se félicite encore Jean Claude Régi, c’est l’amélioration de la qualité des soins.

Comme au poker…

Pour le Président de la CSMF, l’important est aussi que cette nouvelle relance du DMP se fasse en plein accord avec le corps médical, et en association avec lui. « Cela n’a pas toujours été le cas », tient à rappeler Michel Chassang qui se félicite aussi que le patient soit clairement informé du dispositif. « On ne parle plus du masquage sans le consentement du patient et cette avancée ne peut qu’améliorer la relation médecin malade », poursuit le président de la CSMF.

Du côté de Martial Olivier-Koehret, le président de MG-France, on est loin d’être aussi optimiste, même si on se réjouit de voir les pouvoirs publics prendre en main le dossier et « relancer pour la troisième fois, le DMP ». Mais, « c’est comme au poker, ajoute-t-il aussitôt, on attend pour voir ». En clair, chat échaudé craint l’eau froide : on a trop mis en avant le DMP, affirmé qu’on verrait ce qu’on verrait, qu’il serait un outil révolutionnaire, pour qu’aujourd’hui, les médecins accueillent ce plan de relance sans a priori. Mais Jean Claude Régi a également une crainte bien spécifique : s’il se faut féliciter, dit-il, de cette volonté politique de relancer un dossier que l’on craignait en panne, s’il faut se réjouir de voir des industriels prêts à se lancer dans cette aventure, il reste à régler le problème du budget et du financement. Et à l’évidence, le D^r Jean Claude Régi, malgré quelques annonces, n’est tout à fait rassuré à ce propos.

Mais, la déception est surtout profonde du côté des pharmaciens et notamment chez le président du Conseil de l’Ordre. « Pourquoi, dit-il, ignorer toutes les avancées accomplies par le Dossier pharmaceutique, mis en place dans des milliers d’officines et ignorer sa réussite ? ». Une déception d’autant plus grande, semble-t-il, que le maître d’œuvre aujourd’hui du projet DMP, le D^r Jean Yves Robin, a dans ses précédentes fonctions, largement participé au lancement du dossier pharmaceutique. Pour le président de l’Ordre des pharmaciens, c’est une faute grave que d’écarter ainsi le DP et de pas mettre tout en œuvre pour relier DP et DMP. « C’est le énième plan de relance auquel j’assiste, et ce n’est sans doute pas le dernier, » ironise Jean Parrot qui affirme encore que fin 2010, toutes les officines de France ou presque seront entrées dans le dispositif du DP et leur proposeront à leurs patients. « Je ne suis pas sûr, ajoute-t-il, qu’à cette date les premiers DMP soient opérationnels ».

› JACQUES DEGAIN

Le Quotidien du Médecin du : 17/04/2009

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Professions libérales

Un secteur qui s’estime négligé par le gouvernement

Voilà une étude qui devrait alerter l’Élysée. Selon une enquête (1) de l’Observatoire national des entreprises de profession libérale (ONE-PL), les professionnels libéraux dans leur ensemble portent un jugement majoritairement négatif sur la politique du gouvernement à leur égard. Ainsi, selon cette étude, 72,9 % des libéraux interrogés estiment que le gouvernement n’est pas à l’écoute de leurs organisations professionnelles et 68,7 % d’entre eux jugent qu’il ne prend pas suffisamment en compte leur secteur. Au total, 78 % des professions libérales considèrent que le gouvernement les « néglige ». Ce sentiment d’un manque de reconnaissance est particulièrement marqué chez les professions de santé (82,3 %) et les professions juridiques (80,7 %).

(1) Enquête nationale réalisée entre le 3 et le 15 mars 2009, au moyen d’un questionnaire en ligne auprès de 12 000 professionnels libéraux. 4 233 réponses reçues.

Le Quotidien du Médecin du : 17/04/2009

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Les revenus réels des médecins libéraux ont progressé de 2,1 % en 2007

Selon une analyse (1) de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DRESS) parue au mois d’avril (N° 686), les revenus des médecins liés à leur activité libérale ont augmenté en moyenne, en 2007, de 3,6 % en euros courants par rapport à 2006, soit une progression réelle de 2,1 %, en euros constants, c’est-à-dire si l’on tient compte de l’inflation.

Cette hausse, commente l’étude, « fait suite à une augmentation de 0,4 % en 2006, et à une baisse de 0,5 % en 2005 ». Une fois pris en compte les charges professionnelles et les cotisations sociales, les médecins ont ainsi reçu en moyenne 86 300 euros en 2007.

Il est intéressant de noter que ces revenus sont davantage tirés par les prix que par l’activité, c’est-à-dire que les revalorisations tarifaires, voire les dépassements notamment dans certaines spécialités, ont permis dans une large mesure cette hausse. La progression des dépassements a concerné tout particulièrement les dermatologues et les ophtalmologistes.

Enfin, et ce n’est pas le moindre des enseignements de cette étude, les rémunérations au forfait se développent et ont représenté plus de 6 % des honoraires des omnipraticiens en 2007. « Pour mémoire, commente la DRESS, en 2000, l’ensemble des versements forfaitaires ne dépassait pas 0,2 % des honoraires des omnipraticiens et encore moins pour les autres médecins »

› J. D.

Quotimed.com, le 17/04/2009

(1) www.sante.gouv.fr/dress/index.htm

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GRAPHIQUE DU MOIS D’AVRIL 2009 : Évolution de la part des médecins de 55 ans et plus de 2000 à 2007

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Haute autorité de santé : des guides de pratique clinique à améliorer

Prescrire déplore la qualité insuffisante de nombreux guides de pratique clinique publiés par la Haute autorité de santé (HAS), et propose des voies d’amélioration…

Québec admet son incapacité à garantir l’accès à un médecin de famille

Médecins de campagne antirides

La médecine esthétique fait école chez les généralistes

La liberté d’installation des infirmiers libéraux sera limitée

Jean-Yves Robin s’attaque à la babelisation des échanges médicaux

Nouvel arsenal de la Sécu pour punir les abus

C’est Pierre Finder, qui va être content. Et pour le reste, les assurés, professionnels de santé et employeurs n’ont qu’à bien se tenir… Le "Monsieur "anti-fraudes" de la Sécu va bientôt disposer d’un nouveau système d’amendes contre les abus, les fautes et les fraudes aux prestations d’assurance maladie. Prévu dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009, il devrait en effet être applicable « fin mai ». C’est en tout cas ce qu’indique l’entourage de la ministre de la Santé. Ce nouvel arsenal est destiné à rendre les procédures de pénalités financières à la fois plus simples et plus dissuasives, avec des amendes plus adaptées à la gravité de chaque infraction et un champ d’application élargi.

Un projet de décret d’application a été soumis pour avis au Conseil de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). « Le décret devrait être publié fin mai », a indiqué à l’AFP le ministère de la Santé. Le nouveau système élargit le champ des pénalités à de nouveaux cas, comme les abus d’assurés en matière de couverture maladie universelle (CMU), d’aide médicale d’Etat (AME) ou encore d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). Il introduit la notion de "fraude en bande organisée" et renforce les sanctions en cas de fraude avérée (plus grave que les simples erreurs ou abus), avec notamment un système de pénalités "plancher" instaurées et modulées en fonction des personnes poursuivies. Les cas d’infractions sont définis de manière plus précise, comme l’obstacle aux contrôles, le refus de transmission de certaines informations ou encore les abus constatés en matière de soins ou de prescriptions d’arrêt de travail.

Enfin, à noter que les pénalités pourront être soit forfaitaires (quand le montant des abus est difficile à établir), dans la limite d’environ 5.700 euros, soit proportionnelles (dans les autres cas), dans la limite de 50% du montant de l’abus constaté. Ce sont les caisses d’assurance maladie qui fixeront le montant en fonction du degré de gravité. En cas de "fraude grave" (en bande organisée, actes fictifs répétés par des professionnels de santé, falsification de documents, etc.), ce pourcentage pourra toutefois atteindre 300%.

Paul Bretagne

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Réponse à l’urgence ou… escroquerie ?

Les infirmières perdent leur liberté d’installation

A partir de demain, les infirmières libérales ne pourront plus s’installer où elles veulent, dans les zones comme le Midi ou la Bretagne. Des aides entrent aussi en vigueur pour les inciter à travailler dans les territoires qui manquent de praticiennes.

Pour les médecins, les mesures de régulation sont renvoyées à 2012

Devant l’échec des négociations avec les syndicats, le gouvernement a dû passer par la loi. La liberté d’installation n’est pas formellement remise en cause.

« Les « 25 » devraient vraiment lire la loi Bachelot … »

Un nouveau système d’amendes va s’appliquer pour les fraudes à l’assurance-maladie

Saurat. Toujours pas de médecin pour la commune

Montauban. La loi sur la santé inquiète le président de la Sécu

Les nouveautés du calendrier vaccinal 2009

A l’occasion de la semaine de la vaccination, le nouveau calendrier vaccinal sera dévoilé le 20 avril.Les points essentiels concerne les vaccinations contre les hépatite A et B ainsi que le vaccin pneumococcique dont le schéma est simplifié.

Hépatite A : le vaccin devrait être remboursé dans certains cas

Il est désormais recommandé de vacciner contre l’hépatite A les enfants de plus de 1 an dont au moins un des parents est issu de pays à forte endémicité et qui doivent y retourner. « En France, la circulation de l’hépatite A est entretenue par les personnes qui passent leurs vacances d’été au Maghreb et en Afrique Subsaharienne. A l’automne, ceux qui ont été infectés la transmette à leur entourage. Cette vaccination était déjà prévue par les recommandations de l’enfant voyageur. Mais, la couverture vaccinale était très mauvaise en raison du prix de ce vaccin non remboursé. L’inscription au calendrier vaccinal devrait s’accompagner de son remboursement. Afin d’éviter la transmission autour d’uns cas d’hépatite A, une vaccination de l’entourage intra-familiale est préconisée dans les 14 jours après la survenue de la maladie.

Hépatite B : le rattrape étendu jusqu’à 15 ans révolus

Les recommandations 2008 préconisaient la vaccination systématique de tous les enfants dès l’âge de 2 mois et avant 13 ans en privilégiant la vaccination des nourrissons selon un schéma vaccinal en trois injections qui respecte un intervalle d’au moins un mois entre la première et la deuxième injection, et un intervalle compris entre cinq et douze mois entre la deuxième et la troisième injection. Récemment, le plan hépatites a rappelé la nécessité d’appliquer ces recommandations. « Mais les médecins ne reprendront pas massivement la vaccination des nourrissons tant qu’il n’y aura pas d’annonce politique forte, » prévient le P^r Stanislas Pol, gastro-hépatologue à l’hôpital Cochin. Afin d’améliorer la couverture vaccinale des adultes, celle des nourrissons étant en France actuellement inférieure à 30%, le nouveau calendrier vaccinal étend la période de rattrapage de 13 ans à 15 ans révolus. Le schéma vaccinal est par ailleurs simplifié et réduit à deux doses pour les adolescents de 11 à 15 ans. En effet, l’immunogénicité conférée par deux doses d’ Engerix B20 ou Genhevac B est équivalente à celle obtenue avec trois doses. Pour les nourrissons dont les parents préfèrent que la vaccination contre l’hépatite B soit faite en même temps que les autres vaccins par une seule injection, le vaccin combiné hexavalent contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche (vaccin acellulaire), la poliomyélite (vaccin inactivé), les infections à Haemophilus influenzae de type b et l’hépatite B peut être utilisé.

Vaccin pneumococcique : deux doses avant le rappel

La vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué heptavalent est recommandée à l’ensemble des enfants de moins de 2 ans. Le schéma est simplifié. Comportant auparavant trois injections aux mois 2, 3 et 4 et un rappel entre 12 et 15 mois, elle peut être aujourd’hui réalisée avec deux injections aux mois 2 et 4 et un rappel à 12 mois. Ce rappel peut notamment être réalisé le même jour que la première dose du vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons (ROR) en deux sites d’injections différents. Une enquête menée par TNS Healthcare publiée en mars dans Médecine et Enfance a analysé les données de plus de 700 carnets de santé en 2006, 2007, puis décembre 2008. Si la couverture vaccinale de la primovaccination par le vaccin heptavalent conjugué est en augmentation et atteint 86% chez les enfants de 3 à 12 mois (au moins une dose) , le taux vaccinal pour le rappel n’est que de 54% chez les 16 à 24 mois ayant reçu une dose au moins en primovaccination. Une donnée inquiétante « dans la perspective du passage à 2+1 », commentent D^r Robert Cohen infectiologue (CHI Créteil) et P^r Joël Gaudelus, pédiatre ( CHU Bondy), les auteurs. Car pour maintenir une efficacité vaccinale comparable à celle du schéma 3+1, deux conditions sont nécessaires : l’augmentation du taux de couverture vaccinale en primovaccination et surtout en rappel et l’avancement du rappel à douze mois. « Ainsi, concluent les auteurs, pour obtenir le plein effet de la vaccination, un schéma de primovaccination par Prévenar + pentavalant (ou hexavalent) à deux et quatre mois et un rappel par Prévenar à douze mois avec la première dose de vaccin ROR est indispensable. »

Virginie BAGOUET

http://www.impact-sante.fr/Medecine…

Une vingtaine de CHU lancent une émission obligataire de 250 M EUR

Santé et Territoires

Médecins et infirmières : deux espèces en voie de disparition dans nos campagnes ? Cette question, qui peut paraître hors de propos, risque de devenir sérieusement d’actualité si rien n’est fait pour maintenir des services de santé dans tous les territoires…

Contre la mort de l’hôpital public : l’appel des 25

Le Nouvel Observateur publie cette semaine un texte signé par 25 grands professeurs des hôpitaux publics dénonçant le projet de réforme de Roselyne Bachelot, dont "le maître-mot", selon eux, "n’est plus la santé mais la rentabilité".

L’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé a décollé en 2008

Les fonctionnaires tiennent à leur régime d’assurance maladie

EXCLUSIF LE POINT - 85 % des cliniques et hôpitaux ne pourront plus opérer certains cancers

Des chefs de service disent non à la réforme Bachelot (Audio)

Le secteur privé grignote les mutuelles santé

Un plan Santé-Environnement pour l’été

Peines plancher contre les fraudes à l’Assurance-maladie

Des médicaments néfastes restent sur le marché

Les autorités tardent à mettre un terme à la présence de médicaments plus néfastes qu’efficaces.

Médicaments en "libre accès" : les spécialités à écarter

Les spécialités en "libre accès" à base de phéniramine, un antihistaminique H1 sédatif et atropinique, ou de guaïfénésine, un "mucolytique", ne rendent pas service aux patients.

L’hôpital, allergique au pédégé

PERMANENCE MEDICALE - Complément d’enquête

Par l’Uncpsy

THÉRAPIES - Médecines alternatives : le choix des traitements

à lire sur : http://minilien.com/?sTDoLGCrg3

Dépistage du cancer de la prostate : un enthousiasme injustifié

Refoulé aux urgences, un Réunionnais décède

L’hiver a été marqué par une hausse de la mortalité, estimée à quelque 6 000 décès

Alain Milon : "Je n’ai pas le droit de me planter !"

Les médecins inquiets pour l’avenir et leurs retraites

à lire sur : http://minilien.com/?UZIvhk9m4u

EBM, what else ?

N’en déplaise à ceux qui pensent encore que soigner est seulement affaire de connaissance et d’habileté, la médecine n’est déjà pas une chose facile ! Mais quand les experts eux mêmes font entendre des voix discordantes, le métier de généraliste relève carrément de la navigation à la boussole ! Que constate-t-on, à l’heure ou l’EBM (Evidence Based Medecine ou Médecine fondée sur les preuves) est devenue le GPS des experts, toutes disciplines confondues ? Tout d’abord que les plus belles méta-analyses ne peuvent donner que ce qu’elles ont, autrement dit que le plus beau travail de recherche bibliographique butera forcément sur la qualité des éléments qui la compose. « Un poisson pas frais dans la bouillabaisse », titrait il y a quelques années un cardiologue réputée au sujet d’une méta-analyse qui incluait une étude critiquable. Ensuite, que malgré ses limites, l’EBM demeure pourtant le socle sur lequel doit aujourd’hui reposer la pratique d’un médecin. Un peu comme la démocratie, qui n’est sans doute pas le meilleur système de gouvernement des peuples mais certainement le moins mauvais, l’EBM est aussi une bonne base de départ pour le praticien.

La difficulté consubstantielle à une médecine fondée sur les preuves éclate cependant au grand jour lorsque, comme c’est le cas ces jours ci en matière de dépistage, les données se révèlent complexes. Voilà, par exemple, que l’on intime au généraliste, suite à une belle et grande étude, le dépistage du cancer de la prostate par le PSA à partir de 50 ans (pour réduire la mortalité dudit cancer) même si les recommandations officielles n’ont pas encore été changées. La semaine suivante, l’Académie de médecine, lassée de ne pas être entendu par les autorités de santé, pousse un « coup de gueule » contre le dépistage du cancer colorectal par Hemoccult® : « Il faut dépister, mais il est urgent de changer de test ». Une façon de rappeler la complexité de l’exercice médical et, en l’occurrence, du dépistage, en attirant l’attention sur les faux positifs et la morbidité induite par les tests. Car au bout de la chaîne c’est bien le patient et son généraliste qui se trouvent confrontés à la réalité, la vraie vie, comme l’on dit maintenant. Une vie dans laquelle un test s’introduit et se discute sur la base de l’EBM mais aussi et surtout au fil d’une relation humaine.

D^r Damien Mascret

http://www.legeneraliste.fr/layout/…