Revue de presse du 19 Juin 2008

Santé : Woerth veut des économies immédiates pour contenir les dépenses

Le ministre du Budget et des Comptes publics demande à l’assurance-maladie de proposer des mesures de redressement pour une mise en oeuvre à l’été. Et confirme le relèvement de la cotisation vieillesse dès 2009.

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/4...

   

En Picardie, médecins et patients testent le dossier médical personnel

à lire sur : http://www.lemonde.fr/archives/arti...

   

Plongée dans l’exercice de la médecine générale

Ce généraliste francilien aux pratiques si singulières

L’union régionale des médecins libéraux d’Ile-de-France a disséqué les pratiques de près de 2 000 généralistes franciliens. Cette enquête dessine le portrait d’un nouveau médecin « à orientation particulière » (MOP) qui exprime de manière visible un besoin de singularité thérapeutique dans sa pratique avec des orientations, telles que l’homéopathie, l’acupuncture ou l’ostéopathie. En revanche, le terme de MEP, censé qualifier un « exercice » médical particulier, subit un certain rejet et ne paraît plus adapté. Quant aux généralistes traditionnels, ils affichent également leur désir de « sortir du lot » (en recourant à la diététique, à la psychothérapie…). Une source de motivation professionnelle ?

QUELLE est la pratique réelle du médecin généraliste francilien ? Comment qualifier les particularités de son exercice ? Afin d’y voir plus clair dans le maquis des « préférences » et autres « orientations » thérapeutiques, omniprésentes dans la région parisienne, le comité « médecins à exercice particulier » de l’URML d’Île-de-France a plongé au coeur du métier de 1 774 médecins généralistes – sur 9 479 omnipraticiens libéraux de la région, soit près de un médecin sur cinq ayant répondu. L’enquête dessine le portrait d’un nouveau médecin « à orientation particulière » (MOP) qui affiche de manière visible son désir de singularité thérapeutique dans les domaines de l’homéopathie, de l’acupuncture et de l’ostéopathie. Autre enseignement : ce besoin de singularité (via les médecines douces, l’approche psychosociale, le conseil diététique…) transparaît en réalité chez tous les généralistes franciliens, y compris ceux qui se disent « traditionnels ». Selon l’étude, cette aspiration à exercer la médecine « de manière scientifique tout autant qu’artistique »,bref, de sortir d’un carcan professionnel forgé par les études médicales,pourrait être un remède pour prévenir le risque de burn-out et de démotivation professionnelle. État des lieux.

Généralistes « avant tout », les MOP ont le vent en poupe

Afin de décrypter les pratiques des généralistes franciliens et en particulier l’exercice des médecins dits « MEP », omniprésents en Île-de-France, mais aux profils hétérogènes (médecines douces, allergologie, phlébologie…), l’enquête a identifié trois catégories de généralistes – MEP, MOP et traditionnels. Première surprise : malgré le poids des pratiques alternatives dans la région, seulement 12 % des généralistes franciliens assument le terme habituel « MEP » pour qualifier leur exercice (lire aussi encadré). Comme si beaucoup d’entre eux refusaient l’idée d’un exercice « différent » galvaudant leur métier de généraliste. En revanche, 30 % se considèrent comme des médecins « ayant une orientation particulière »(MOP), c’est-à-dire un recours régulier à des outils thérapeutiques alternatifs, non reconnus… Quant aux médecins généralistes « traditionnels » (MGT), ils constituent toujours la grande majorité. L’étude tire deux conclusions : le terme MEP, censé désigner un exercice particulier, est désormais « invalidé » et « doit être abandonné » car les généralistes partagent une identité et des valeurs communes, et se retrouvent dans une démarche médicale universelle et un « exercice unique » au regard des critères européens de la discipline (interrogatoire, prise en compte de l’individu dans sa globalité, examen clinique, relation humaniste…). En revanche, l’« émergence » du groupe des MOP doit conduire à reconnaître davantage les orientations diagnostiques ou thérapeutiques particulières (dans le cursus initial, la FMC, l’évaluation, les référentiels de pratique).

L’homéopathie et l’acupuncture, marques de fabrique des MEP et des MOP

Invités à désigner les outils thérapeutiques qu’ils utilisent dans leur pratique (voir tableau), les généralistes franciliens affichent des orientations différentes selon leur groupe d’appartenance. Les MEP et les MOP recourent davantage à l’homéopathie que leurs confrères (trois à quatre fois plus), à l’acupuncture (quatre fois plus) et à l’ostéopathie (deux fois plus). Certaines pratiques (médecine du sport, phytothérapie, phlébologie) sont similaires aux trois catégories de généralistes.

Les MG tous « singuliers » pour ne pas déprimer ?

L’intérêt de l’étude est de démontrer que les généralistes « traditionnels », c’est-à-dire ceux qui n’ont pas le sentiment d’une orientation particulière, revendiquent eux aussi (et parfois davantage que leurs confrères) le recours à certains outils alternatifs, comme la diététique (25 %), l’entretien prolongé (22 %), la psychothérapie (13 %) ou l’allergologie (6,8 %). Selon l’étude, « tous les médecins sont à la recherche d’une singularité » dans leur pratique, affichée pour certains, moins visible pour d’autres (approche psychosociale, par exemple). Cette quête de singularité dans la façon d’exercer, dans le cadre de la même démarche médicale, pourrait être une façon de lutter contre leburn-out et la démotivation, avance l’étude.

MEP et MOP : des praticiens spécialistes du second recours

Les MEP et MOP se distinguent de leurs confrères généralistes traditionnels sur trois points essentiels : ils sont moins souvent médecin de premier recours de leurs patients (23 % des MEP refusent même d’être le médecin traitant) et davantage consultants ; ils remplissent moins souvent le rôle de coordinateur des soins (un tiers des MEP et des MOP ne souhaitent pas remplir ce rôle) ; enfin, par rapport à leurs homologues, ils attachent moins d’importance à la médecine basée sur des preuves (Evidence Based Medicine) qu’aux outils thérapeutiques alternatifs (homéopathie, ostéopathie, acupuncture). Les trois types de médecins (traditionnels, MEP, MOP) assurent dans des proportions équivalentes le suivi des ALD, des diabétiques, des pathologies cardio-vasculaires et des surcharges pondérales. « Les pathologies lourdes et les cancers sont plutôt suivis par les généralistes traditionnels »,précise l’étude.

Ce qui les réunit : la démarche qualité

Plusieurs items font l’unanimité chez les médecins généralistes : la communication et la qualité relationnelle avec le patient sont plébiscitées, de même que la pédagogie et la prévention (98 %), l’approche globale (psychique, sociale…) de la maladie (92 %) ou encore le travail avec d’autres professionnels de soins primaires (85 %). Plus de 86 % des omnipraticiens franciliens consacrent une partie de leur temps à la FMC, mais seulement un tiers d’entre eux ont formalisé une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

> CYRILLE DUPUIS

(1) Enquête « Voyage au centre de vos pratiques ». Questionnaire anonyme adressé en octobre 2007 à la totalité des généralistes libéraux exerçant en Île-de-France.

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Réforme de l’hôpital : la concertation commence demain

Le D^r Aubart (CMH) en fait une question de « confiance »

Convié comme les trois autres intersyndicats de PH à entamer demain avec Roselyne Bachelot les discussions sur la réforme de l’hôpital, le président de la Coordination médicale hospitalière juge qu’il y a « urgence » à agir.

LE QUOTIDIEN – Avec l’ensemble des intersyndicats de PH, vous avez rendez-vous demain au ministère. Dans quel état d’esprit abordez-vous cette première réunion de travail ?

D^r FRANÇOIS AUBART – Je suis partagé entre les incertitudes qui pèsent sur le contenu, le calendrier, les objectifs de la réforme et une volonté affichée et forte de réviser l’organisation hospitalière.

Les délais fixés – la loi doit être votée à l’automne – sont-ils raisonnables ?

Je ne vais pas faire un procès d’intention. Avant de sortir les pancartes, le syndicalisme, c’est construire. Nous en sommes à cette étape.

Au moment de l’élection de Nicolas Sarkozy, je faisais partie de ceux qui plaidaient pour des réformes conduites avec prudence : l’hôpital avait beaucoup à digérer. Mais il faut être pragmatique, aujourd’hui, la situation n’est plus tout à fait la même. Que l’on soit en accord ou en désaccord avec la réforme du financement de l’hôpital, celle-ci a un impact très fort sur la démographie médicale ; la dualité coûteuse avec la médecine de ville pénalise tout le monde de façon de plus en plus pressante… La réforme est devenue non seulement importante, mais urgente.

Sur les finances des établissements comme sur la démographie médicale hospitalière, les discours n’ont jamais été aussi catastrophistes. Correspondent-ils à la réalité ?

Quand les plus grand CHU de France ont atteint un tel déficit (voir page 5 la situation des HCL), quand on voit les carences en termes de qualité dans les hôpitaux, on ne peut pas dire qu’il n’y a pas de problème. Toute la difficulté de l’hôpital est qu’il fonctionne dans un système rigide, où les adaptations aux contraintes ne trouvent pas de solution. Mais si adapter devient possible, l’espoir renaîtra.

Les pistes tracées par le rapport Larcher apportent-elles un remède au mal ?

Le rapport Larcher, c’est une chose ; la question est maintenant de savoir si madame Bachelot va avoir un arc et des flèches pour le mettre en oeuvre. Exemple : Gérard Larcher évoque une organisation territoriale de l’hôpital. Très bien. Mais qu’est-ce qu’un territoire ? Une unité de compte ? Le lieu où le manager – cher au président de la République – va se situer ? Celui où les médecins de ville, de campagne, de zone périurbaine… vont se rencontrer avec les institutions hospitalières locales – du CHU aux structures d’HAD ?

Autre aspect important : les questions statutaires. Gérard Larcher dit : on va conserver le statut de praticiens hospitalier (PH) et, à côté, créer un statut de contractuel (qui d’ailleurs n’a rien d’aguichant). Ce n’est pas une bonne idée. Car le statut de PH est en voie d’épuisement – le nombre de PH a doublé en quinze ans, ce qui, tout en fragilisant la qualité des recrutements, cela n’a pas rétabli l’attractivité de la carrière hospitalière. Dans le même temps, la pratique libérale reste la voie royale choisie par les chefs de clinique.

Pourtant, dans un système où les financements sont socialisés, en ville ou à l’hôpital, nous sommes tous des salariés directs ou indirects. Il faut réfléchir aux statuts à partir de cette clause.

Quelle est votre solution ?

Ce statut doit être singulièrement amélioré en termes de rémunération et il doit établir de nouveaux droits et devoirs des médecins – il faut y prévoir un espace de liberté, des mesures de contractualisation sécurisée, des adaptations possibles en cours de carrière.... Et, au bout du bout, il faut laisser le choix au médecin de s’engager dans ce nouveau statut ou de rester sur son quant-à-soi. En disant cela, je me tourne moins vers les actuels PH que vers les futurs praticiens de ce nouveau corps, les actuels chefs de clinique et les internes. C’est eux qu’il faut engager à tenter un exercice nouveau, au sein d’équipes territoriales rassemblant les meilleurs.

Vous exercez dans une discipline – la chirurgie – qui souffre particulièrement de la concurrence du secteur privé. Comment jugez-vous les cliniques. Amies, ennemies, partenaires ?

Ce sont très souvent individuellement des amies qui abritent des collègues extrêmement compétents. Cela étant, si je fais un focus sur ma spécialité et que je regarde, par exemple, ce qui se passe à l’AP-HP [Assistance publique des Hôpitaux de Paris], je vois que les CHU à Paris sont entourés d’une myriade d’établissements privés qui ont une activité que je qualifierais de « sangsue ». En chirurgie orthopédique, une statistique de l’AP indique que 4 400 patients sont chaque année transférés hors de l’institution, à partir des urgences ou des consultations, vers ces établissements-sangsues. Toutes spécialités confondues, ce mouvement représente 9 000 patients par an. Ces chiffres signifient que les rapports entre les deux secteurs sont basés sur les dérèglements du système et ses contournements permanents. La rareté des ressources humaines, l’importance d’offrir à tous des soins de qualité, la question des honoraires : tous ces sujets font qu’il faut qu’on imagine un moyen de fonctionner autrement. Cela ne se fera pas par un coup de baguette magique, mais d’abord en définissant des objectifs très fermement affirmés. À l’heure où les fonds de pension s’intéressent au marché des cliniques, où ces établissements privés proposent aux médecins des contrats souvent léonins – tout cela alors que la France est le seul pays au monde à disposer d’un parc hospitalier privé d’une telle ampleur –, il y a des perspectives qui ne sont pas acceptables en terme de santé publique.

Les défenseurs des hôpitaux de proximité sont très remontés. Comprenez-vous leurs inquiétudes ?

Les hôpitaux de proximité ne sont pas les seuls à être à cran ! Mais pour les petits hôpitaux comme pour les gros, il faut à la fois avoir le courage de la réorganisation et l’exigence de sa mise en oeuvre, c’est indispensable. Cette opération est une affaire de confiance et, pour l’instant, cette confiance n’a pas cristallisé sur un programme. Il y va pourtant de l’intérêt de tous.

> PROPOS RECUEILLIS PAR KARINE PIGANEAU

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Soins de ville

Les dépenses stagnent en mai

LA DÉCÉLÉRATION de la hausse des dépenses des soins de ville se confirme. C’est en tout cas ce que montrent les derniers chiffres de l’assurance-maladie. Les remboursements des soins de ville ont en effet progressé de 1,2 % de janvier à mai 2008 contre + 1,5 % fin avril et + 2,1 % fin mars. Cette tendance sur les cinq premiers mois de l’année est perceptible sur les remboursements hors produits de santé qui progressent de + 2,3 % mais aussi sur l’activité des généralistes en recul (– 2,3 %), tandis que celle des spécialistes reste modérée (+ 1,4 % en volume avec – 1 % pour les consultations et + 2,6 % pour les actes techniques). Les caisses constatent dans le même temps que les dépenses des laboratoires reculent (– 1,7 %). Ces résultats s’expliquent par une progression contenue des volumes (+ 1 %) et par la baisse de tarifs et le déplafonnement de la participation forfaitaire de 1 euro des assurés, deux mesures intervenues en 2007. Les dépenses d’auxiliaires médicaux restent dynamiques (+ 5,2 %), tandis que les transports ralentissement (+ 2,6 %) tout comme les versements des indemnités journalières (+ 3,1%).

La mise en place des franchises médicales (50 centimes par boîte de médicament) a eu un impact sur l’évolution des dépenses de médicaments. Les produits de santé évoluent à – 0,7 % sur les cinq premiers mois. Les dépenses de médicaments reculent plus particulièrement de – 2,5 %. Les versements aux établissements progressent diversement, qu’il s’agisse des cliniques privées (+ 2,1 %), des établissements publics (+ 5,3 %) ou des établissements médico-sociaux (+ 7,2 %). L’assurance-maladie constate que, dans le champ de l’objectif national des dépenses (ONDAM), les dépenses progressent de + 3,3 % sur les cinq premiers mois contre + 3,8 % à fin avril 2008.

> CH. G.

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Revoilà le secteur optionnel

Discrètes discussions entre la CSMF et l’UNOCAM

LES PROCHAINES négociations conventionnelles permettront-elles d’aboutir enfin à un accord sur le secteur optionnel ? Depuis les accords chirurgie du 24 août 2004, le sujet est chaque année au menu des discussions entre l’assurance-maladie, les organismes complémentaires et les syndicats de médecins libéraux. Et celles-ci capotent invariablement. Cette année, le conseil de l’UNCAM a de nouveau donné mandat à son directeur de négocier le secteur optionnel pour réguler les dépassements d’honoraires. « Un accord tripartite entre les syndicats représentatifs des médecins, l’UNOCAM et l’UNCAM doit être privilégié afin d’obtenir une meilleure solvabilité du secteurI, une meilleure maîtrise des dépassements de secteurII dans les régions où l’accès aux soins est rendu particulièrement difficile », précisent les conclusions du conseil de l’UNCAM approuvées le 12 juin. Après quelques réunions de travail au printemps dernier, des discussions bilatérales reprennent discrètement. Avant de recevoir MG-France et peut-être d’autres syndicats, l’UNOCAM a ainsi rencontré la CSMF, mardi. « Une reprise de contact », confie le D^r Michel Chassang, président de la Confédération. Dans une lettre ouverte en mars, l’UNOCAM posait ses conditions à la reprise des discussions sur le secteur optionnel. Celles-ci restent les mêmes aujourd’hui. Les organismes complémentaires estiment que la négociation doit traiter en priorité des spécialités utilisant les plateaux techniques (chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens...) et plaide pour une mise en place progressive du secteur optionnel. L’UNOCAM demande de « conserver la liberté d’inclure ce nouveau dispositif dans leurs garanties », sans caractère obligatoire, et exige des praticiens souscripteurs de cette option le respect « d’engagements de transparence et de qualité ».

De bonnes bases pour lancer des négociations. Les organismes complémentaires réclament surtout, condition sine qua non à l’ouverture d’un secteur optionnel, une régulation du secteur II. Les médecins n’ont évidemment pas les mêmes priorités. « Nous souhaitons que ce secteur optionnel s’inscrive dans le temps et qu’il concerne à terme toutes les spécialités, y compris la médecine générale, précise Michel Chassang. Ce secteur optionnel ne devra pas tuer le secteurII et ne pas avoir de caractère obligatoire. » Les représentants des médecins et de l’UNOCAM ont pu confronter leurs divergences. « Les premiers contacts avec les médecins nous laissent penser que l’on peut démarrer les négociations et parvenir à un accord », indique-t-on à l’UNOCAM. Les sujets qui fâchent, la hauteur des dépassements maximaux autorisés dans le cadre du secteur optionnel et le champ d’application de ces dépassements, ainsi que les contreparties « qualité » demandées aux praticiens, n’ont en revanche pas été abordés. Les discussions ont-elles une chance d’aboutir dans les prochaines semaines ? À l’UNOCAM, on veut y croire, mais on rappelle que « c’est à l’assurance-maladie de mettre tout le monde autour de la table ». Pour l’heure, aucun calendrier n’a été fixé sur le secteur optionnel. D’aucuns redoutent en cas de nouvel échec sur ce dossier que le gouvernement n’en vienne à terme à prendre des dispositions réglementaires pour limiter les dépassements du secteur II. La ministre de la Santé a assuré dans nos colonnes qu’elle allait « laisser un peu de temps à la négociation » (« le Quotidien » du 18 juin). « Au mois de juillet, je ferai le point avec les acteurs et je verrai alors pour prendre une décision », a ajouté la ministre de la Santé.

> CHRISTOPHE GATTUSO

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Crise financière aux HCL

Régime sec pour 2008

COMME ANNONCÉ, Paul Castel, directeur des Hospices civils de Lyon (HCL), a présenté lundi les grandes lignes d’un programme pluriannuel de redressement jusqu’en 2013, afin de sortir le deuxième CHU de France de la crise financière qu’il traverse. Avec un état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) logiquement assorti d’un déficit réel de 150 millions d’euros, mais réduit à 112 millions, en raison d’une aide de l’État et d’économies escomptées, les HCL vont devoir se serrer la ceinture. Cette année, l’évolution d’un rétablissement vers l’équilibre ne pourra se faire qu’au prix de 9 millions d’euros d’économies grâce à une limitation de la masse salariale, 11 millions par une réduction des dépenses médicales et pharmaceutiques et 75 millions d’euros par étalement des investissements. « C’est la première étape de limitation du déficit », a indiqué Paul Castel, sachant que les EPRD de 2009 à 2013 seront également marqués du sceau de la maîtrise des dépenses, d’une meilleure valorisation de l’activité et d’une optimisation de l’efficience des organisations médicales et administratives. Si aucune des opérations de restructuration n’est remise en cause, pour l’instant, le dimensionnement des investissements en cours, lui, le sera. Au train actuel, les HCL étaient sur la voie d’un endettement de 1,25 milliard d’euros en 2012 ! Sur la demande de l’agence régionale de l’hospitalisation de Rhône-Alpes, les Hospices devront également procéder à une évaluation financière de leur patrimoine d’ici à 2009. Mais les décisions les plus importantes restent à venir et seront rédigées noir sur blanc dans le nouveau projet d’établissement (PE), lui aussi annoncé pour juin 2009. Comme l’a souligné le président de la CME, Étienne Tissot, « le précédent PE a peut-être été trop isolé du projet de gestion ». Autrement dit, le second CHU de France, qui compte bien le rester, va partir à la conquête de nouvelles parts de marché, mais aussi optimiser les coûts, tout en continuant d’assurer sa mission de service public, « l’un n’excluant pas l’autre », assure Paul Castel.

> DE NOTRE CORRESPONDANTE CAROLINE FAESH

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Protocoles ALD

Des associations de patients déplorent la confusion

LES ASSOCIATIONS de patients du TRT-5 (1) soulignent que c’est suite à leur « alerte » sur les risques de ruptures de droits cet été que Roselyne Bachelot a décidé de prolonger du 1^er juillet 2008 à fin 2009 la période transitoire pendant laquelle les malades en ALD (pris en charge à 100 % avant le 15 novembre 2005) sont dispensés de signer un nouveau protocole de soins de prise en charge (« le Quotidien » du 12 juin). Le TRT-5 réclame un « engagement écrit » sur la continuité de leurs droits, « la diffusion d’instructions claires » aux caisses primaires d’assurance-maladie et d’une « information claire, complète et précise » aux assurés, médecins et établissements de santé. « La mise en place du système du médecin traitant et du nouveau protocole de soins pour les personnes en ALD est restée en panne », souligne le TRT-5, puisque, « à ce jour, seulement un tiers des personnes concernées sont entrées dans le nouveau système », avec les formulaires mis en place à l’automne 2005.

Parmi les quelque 80 000 personnes vivant avec le VIH, le taux de renouvellement des protocoles de soins est cependant supérieur à la moyenne (43 %, contre 57 % de protocoles pour de nouvelles admissions au régime ALD), selon le TRT-5.

Des règles ignorées. François Berdougo, l’un des coordinateurs de ce collectif, observe que, « au-delà de cette situation de crise », il y a « une ignorance des nouveaux protocoles ALD chez les médecins » quelle que soit la pathologie. Le TRT-5 constate « une forme de confusion » chez les praticiens, explique-t-il au « Quotidien », dès lors que les médecins « ont en tête la date limite de validité de l’ALD » et ne voient pas l’intérêt de renouveler le protocole de prise en charge à 100 % avant. En outre, poursuit François Berdougo, « ils ne sont pas forcément au fait des modalités d’établissement des protocoles ALD » (qui doivent être paraphés par le médecin-traitant, le médecin conseil de la caisse et le patient). Pour chaque nouveau protocole de soins en ALD qu’il remplit, le médecin doit lister – en concertation avec les autres médecins du patient – les actes et les prestations nécessaires à la prise en charge de sa ou de ses pathologies, en se référant aux guides de recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). Or « les guides médecin et les listes d’actes et de prestations de la HAS ne sont pas encore très connus, déplore le coordinateur du TRT-5. C’est à l’assurance-maladie de diffuser ces outils et, manifestement, cette diffusion ne se fait pas bien. L’information des caisses aux médecins et aux patients est défaillante ou pas assez systématique. »

Sésame indispensable à une prise en charge financière à 100 % (hormis pour les patients concernés par la dérogation accordée jusqu’au 31 décembre 2009), le nouveau protocole de soins ALD suscite beaucoup d’interrogations sur ses autres fonctions. « Nous ne sommes pas certains que cela concoure à la coordination et à la qualité des soins », conclut François Berdougo, d’autant plus que « les médecins le voient comme de la paperasse et non comme un outil favorisant le dialogue avec le patient ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

(1) Fondé en 1992, le TRT-5 est formé par Actions Traitements, Act Up-Paris, AIDES, ARCAT, Dessine-moi un mouton, Nova Dona, Sida Info Service et Solensi.

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Déficit de la Sécu : Woerth plus royaliste que le roi

Le déficit du régime général de la Sécu a beau être peu ou prou conforme aux objectifs fixés pour 2008, le gouvernement veut « aller plus loin dans (sa) stratégie de retour à l’équilibre des finances sociales ». Plus royaliste que le roi et avec en perspective la récente annonce par François Fillon d’un trou comblé dès 2011, le ministre du Budget, Éric Woerth, a fait passer ce message ce mercredi aux membres de la Commission des comptes de la Sécurité sociale.

Le fait que, contrairement à ce qui s’est produit l’an dernier, « l’évolution des dépenses d’assurance-maladie, mieux maîtrisée, ne (conduise) pas au déclenchement de la procédure d’alerte » (le dérapage prévu en 2008 est de 700 millions d’euros alors que le seuil légal à ne pas franchir est cette année de 1,15 milliard), le fait que le déficit de l’assurance-maladie devrait cette année « continuer à baisser pour s’établir à 4,1 milliards d’euros, ce qui est le meilleur résultat depuis 2001 », ne suffisent pas (ou ne suffisent plus) à satisfaire les exigences des pouvoirs publics. 700 millions de dérapage, « c’est encore trop », fait valoir Éric Woerth qui, du coup, demande aux caisses d’assurance-maladie de lui « proposer des mesures pour 2008, pour respecter l’ONDAM voté ».

La pression est désormais très forte. À la fois, donc, pour l’année en cours (« le respect du cadrage financer de la LFSS 2008 est fondamental, c’est le premier jalon de notre trajectoire de retour à l’équilibre du régime général d’ici 2011 », insiste Éric Woerth) mais aussi, dès à présent, pour l’année prochaine.

Le « premier impératif » de la LFSS 2009 sera de « redoubler nos efforts de maîtrise des dépenses, notamment d’assurance-maladie », annonce le ministre qui ajoute que l’opération reposera sur « tous les acteurs ».

> K. P.

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Après le DMP, le DMB (Dossier Médical Bachelosien)

Cure de Prozac pour le Dossier Médical Personnel

Après un an d’attentisme, dans une interview accordée au Quotidien du médecin , la ministre de la Santé livre son plan de construction du navire DMP. Pour Agnès Bourguignon sans doute peu familière de la navigation de plaisance, « Le dossier médical personnel va voir sa voilure réduite mais sa cadence accélérée ». Dans cette nouvelle configuration nautique peu propice à la grande vitesse, est ce Roselyne Bachelot-Narquin qui va jouer le rôle de moteur auxiliaire ? La date anniversaire choisie pour cette annonce ministérielle est d’ailleurs hautement symbolique. « L’Appel du 18 juin » sera sans doute nécessaire pour exhumer cet ambitieux projet enterré depuis quelques temps.

Notre Ministre déclare « Il y a un an, nous traversions une double crise de crédibilité et de confiance de la part de l’ensemble des acteurs, avec de grandes incertitudes sur les choix techniques qu’il convenait d’opérer : l’hébergeur de référence, l’identifiant national de santé et même la philosophie globale du DMP ». Il n’est pas certain qu’en juin 2008, la crise de crédibilité et de confiance ne se soit pas amplifiée. Aujourd’hui l’avenir du DMP plombé par quatre ans de vaines promesses et d’atermoiements politiques, techniques et juridiques, semble plutôt derrière lui. Il risque d’être difficile de remobiliser les troupes désabusées.

DMB : Passe ton bachelot d’abord ! Mais notre Ministre déborde d’idées innovantes. Ainsi « le DMP sera un fournisseur de services. Par exemple, il n’y aura plus besoin d’ordonnances papier : le praticien fait une ordonnance et le pharmacien pourra ouvrir le DMP pour dispenser la prescription. » Ingénieux. On se demande qui lui a soufflé l’idée ? Ne serait- ce pas André Loth, le chef actuel de la Miss qui déjà en février 2002, dans Science et Vie Micro, nous annonçait qu’avec la nouvelle Carte Vitale 2, on « pourrait aussi assurer le transport sécurisé des ordonnances électroniques du prescripteur vers le professionnel exécutant, qui les transmettrait alors à l’assurance maladie. »

Le DMB c’est pour 2009 et au-délà ! Philippe Douste-Blazy et Xavier Bertrand avaient promis, juré, craché que le DMP serait disponible pour 60 millions de français au 1^er juillet 2007. Qui dit mieux ? C’est Roselyne Bachelot avec 2009 : « Courant 2009, les premiers DMP seront établis dans des projets pilotes régionaux, avec différents services testés localement, comme le DMP de l’enfant qui permettra de signaler aux parents les rappels de vaccinations. » Ces informations sont notées dans le carnet de santé depuis plusieurs décades. On mesure la révolution. Peut-être même que les parents recevront un SMS : « Rappel Tetravac à faire en urgence pour Léo ! » signée de notre Ministre ? Mais tonne la pétulante Roselyne Bachelot, ce n’est qu’un amuse-gueule en attendant des « nouveaux services à forte valeur ajoutée. Je vous ai parlé du DMP de l’enfant, mais on peut y mettre le suivi des patients diabétiques, la prise en charge coordonnée des cancers, la prescription électronique, la présentation synthétique des données de santé des patients, les alertes automatiques pour les médecins, les services de prévention et de dépistage, les services d’autosurveillance et de télémédecine bien sûr et puis les messageries électroniques sécurisées pour les professionnels de santé. Cela peut être mis en place fin 2009. » Cependant pas de précipitation, « dans un premier temps, les DMP pilotes seront développés au niveau régional, et sur des populations ciblées, mais ils ont vocation dans le temps à s’étendre pour parvenir un jour à couvrir tout le territoire. Cela paraît d’autant plus indispensable que les Français aujourd’hui sont très mobiles, et bougent d’une région à l’autre ». C’est vrai que depuis 4 ans, personne n’y avait pensé. Rendre le DMP transportable d’une région à l’autre, c’est fondamental.

Selon la Ministre, pour ne pas se prendre à nouveau les pieds dans la moquette « Nous avancerons pas à pas. À l’automne, on présentera les projets pilotes. Les mesures législatives DMP seront également prises à l’automne, a priori dans la loi “Patient, santé et territoire”. Au cours de l’année 2009, on va déployer la version « socle » du DMP (avec des services de base) progressivement sur tout le territoire. Le DMP de l’enfant sera testé dans une région, une autre région se spécialisera dans le suivi des diabétiques, une autre dans les outils de suivi des cancers. L’important sera de suivre sur le terrain ce qui répond à des besoins, et d’adapter en permanence les services en conséquence. Les services qui marchent seront intégrés dans le modèle national du DMP. Avant un déploiement prévu pour 2012 de la version complète du DMP sur tout le territoire »

On résume, une région teste le “volet enfant”, une autre la “fiche cancer”, une troisième le “suivi diabétique”, avec un peu de chance, le tout interopérable. Puis la ministre ramasse les copies, les relient en un beau carnet à spirales qu’on généralise sur tout le territoire en 2012, soit sous Sarkozy II ou III.

La Ministre « souhaite que les sanctions soient supprimées. Ce changement important correspond également à la demande du Comité consultatif national d’éthique d’en faire un outil volontaire et non obligatoire ». Le Dossier Médical Bachelosien sera facultatif. Il faut donc mettre à la poubelle quelques pages de la Loi du 13 août 2004 qui elle l’imposait aux 60 millions de français à compter du 1^er juillet 2007. Philippe Douste-Blazy s’en retourne dans sa tombe politique.

L’Ordre et le CISS (collectif d’associations de patients et d’usagers)militent pour l’instauration d’une autorité de régulation indépendante de la CNIL et propre au secteur de la santé, qui aurait un pouvoir de sanctions. Madame Bachelot répond « J’entends leur demande. La chose appelle une réflexion approfondie » et botte en touche. Elle propose de « confier à l’IGAS et au conseil général des technologies de l’information une mission chargée de faire des propositions sur la question plus générale de la régulation des systèmes d’information de santé. »

L’assurance maladie architecte de cette ligne Maginot de la santé ! Malgré le bide de l’historique des remboursements, moins 33% de connexions depuis le débit de l’année, Roselyne Bachelot souhaite éjecter la Caisse des Dépôts et Consignations et « donner plus de place à l’assurance-maladie » qui selon elle « avait été un peu « latéralisée » dans la première démarche DMP » et qui doit devenir « un partenaire stratégique du projet, avec un rôle majeur pour les fonctions de confiance du portail DMP ». Les professionnels de santé déjà confrontés à l’archaïque Sesam-Vitale et au bricolage de l’Historique des Remboursements sont rassurés. La catastrophe s’éloigne de leurs postes de travail.

Quant à la gouvernance, « un conseil national des systèmes d’information de santé sera créé, il va s’appuyer au sein du ministère sur la Mission pour l’informatisation du système de santé (MISS) » qui « aura des compétences et des moyens renforcés. Il faudra assurer une cohérence plus grande avec les travaux de l’assurance-maladie. Il y aura par ailleurs fusion des maîtrises d’ouvrage des projets de systèmes partagés au sein d’une agence unique des systèmes d’information de santé partagés, c’est-à-dire fusion du GIP-DMP, du GIP-CPS et de la partie « interopérabilité » du GIMSIH [1] ». Quant au GIP DMP il est prié de se « recentrer sur son rôle de maîtrise d’ouvrage » et d’arrêtre de vouloir tout régenter.

Notre ministre, en dame patronnesse, veut « instituer un club de promoteurs de projets » et « faire participer l’Ordre des médecins aux organes de gouvernance », dont le récent « Livre blanc » est qualifié d’ « outil tout à fait remarquable » et « d’ analyse de premier ordre [sic] », ce qui semble logique puisqu’il a été rédigé par le Conseil National et non par une modeste officine départementale....

Dans la critique de la gestion du projet par le GIP DMP, notre Ministre en remet une couche : « Les médecins ont eu le sentiment que le DMP avait été fait sans eux. Or, pour reprendre une citation de Nelson Mandela : « Ce qui est fait pour moi, sans moi, est fait contre moi. » Là, je vais réintégrer l’Ordre des médecins à la gouvernance du projet, impliquer plus de médecins dans sa conception, et veiller à ce que les pilotes régionaux soient menés avec les professionnels de santé. Je veux construire un outil qui leur sera utile et facilement utilisable. C’est ça la garantie que je leur apporte : le DMP est fait avec eux, pour répondre à leurs besoins, à leur cahier des charges, et donc facile à utiliser. »

Croisière à 100 millions d’euros par an Le rapport Gagneux avait estimé que le « budget du DMP en rythme de croisière » devait être fixé à un peu plus de 100 millions d’euros par an. Pour la Ministre « C’est une estimation qu’il faut maintenant affiner en vue des arbitrages du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009. »

Une grande préoccupation ministérielle, lui trouver un nom « sexy »....

Malgré un an d’intenses cogitations, la Ministre n’a pas encore trouvé un nouveau p’tit nom au DMP. Débordée, elle ne l’a « pas encore choisi ». Elle « pense qu’on pourra proposer à l’automne un nom simple et qui ait du sens – comme Vitale –, plutôt qu’un énième acronyme un peu désincarné. »

Pourquoi pas le “Rosy B.” ?

http://www.i-med.fr/spip.php?article210

   

Ameli, des téléservices entre promesses et dure réalité.

3615 Ameli Attendant la dépanneuse sur le bas coté des autoroutes de l’information, l’assurance maladie n’est pas prête pour le virage de la santé 2.0 …

L’assurance maladie lance avec beaucoup de retard de nouveaux téléservices pour les professionnels de santé et les patients. L’accès CPS promis en janvier pour « Votre espace pro », reste un mythe alors que l’Assurance maladie fête actuellement les 10 ans de Sesam-Vitale qui a imposé l’achat de bifentes et l’installation d’une lourde technologie propriétaire sur les postes de travail des médecins pour justement utiliser cette Carte de Professionnel de Santé !

Pire, « l’historique des remboursements » est un bide. Le nombre de connexions par jour a chuté passant de 600 en début d’année à moins de 400 actuellement et cela malgré l’augmentation du nombre théorique de postes installés !

Dans sa dernière lettre aux médecins, Frédéric van Roekeghem, promet : « Tous vos services en ligne en un seul portail . En deux ans, l’Assurance Maladie a rattrapé son retard sur les services professionnels en ligne. Vous êtes déjà près de 50 000 à utiliser votre compte ameli. En lançant « Votre espace pro », nous réaffirmons notre volonté de vous fournir des informations médicales et administratives, accessibles facilement. En insérant votre carte CPS, vous pouvez consulter à la fois votre compte ameli (sans saisir votre mot de passe ni votre identifiant) et l’Historique des remboursements. Bien sûr, vous pouvez continuer à accéder à vos informations personnelles par mot de passe. D’ici à la fin de l’année, vous allez pouvoir remplir en ligne les protocoles de soins. N’hésitez pas à nous faire part de vos propositions d’amélioration. »

Souvenons nous. Dans la missive du 1^er janvier 2008, on nous disait déjà que le compte ameli s’enrichissait de quatre fonctionnalités dont : “Les médecins peuvent accéder à leur compte ameli avec leur carte CPS (sans saisir leur identifiant ni leur code d’accès), si leur ordinateur est équipé de l’historique des remboursements. La démarche inverse est possible, si la carte CPS est activée”...

Un “espace pro” pas très pro... Le nombre de professionnels de santé détenteurs d’un compte ameli serait de 140 500 au 8 juin 2008, dont près de 50 000 médecins. 41,2 % des médecins auraient déjà créé un compte AMELI. La “lettre réseau” du 12 juin 2008 affirme que’ “un détenteur de compte sur trois utilise son compte ameli au moins une fois par mois. Le taux moyen journalier d’utilisation s’élève à 6,5% des détenteurs de comptes avec plus de 8 000 utilisateurs quotidiens. Les rubriques les plus consultées sont : Les paiements tiers Les informations administratives sur les patients”

A quand la CPS ? Cependant mi juin 2008, les quelques médecins qui utilisent épisodiquement l’historique des remboursements n’ont toujours pas la possibilité d’accèder à leur compte Ameli en utilisant l’authentification CPS. Rappelons que l’Assurance maladie fête actuellement les 10 ans de Sesam-Vitale qui a imposé l’achat de bifentes et l’installation d’une lourde technologie propriétaire sur les postes de travail des médecins pour justement utiliser cette Carte de Professionnel de Santé ! Mais pour l’heure il faut continuer à ressaisir à chaque fois son « numéro d’Assurance Maladie de votre lieu d’exercice (9 chiffres) » qui n’est pas mémorisable par le navigateur et taper un mot de passe qui n’est pas non plus mémorisable et d’ailleurs est parfois refusé. Ainsi le 3 juin dernier, au bout de 3 tentatives, mon compte s’est verrouillé et depuis il n’y a plus moyen de l’utiliser. Pourtant lors de sa création on m’avait demandé de répondre à des questions personnelles (prénoms des enfants, etc…). Et bien non, cette procédure de secours est elle aussi aux abonnés absents. La seule option reste en désespoir de cause de cliquer sur un lien.

http://www.i-med.fr/spip.php?article208

   

Le déficit de la Sécu devrait être contenu à 8,9 milliards d’euros en 2008

à lire sur : http://fr.news.yahoo.com/ap/2008061...

   

Le gouvernement veut accentuer le redressement de la Sécu

à lire sur : http://fr.news.yahoo.com/rtrs/20080...

   

Pour un service de santé efficace pour tous les habitants de la Bretagne : le Parti Breton appelle à participer à la manifestation du 20 juin à Rennes

à lire sur : http://www.agencebretagnepresse.com...

   

Des vieilles méthodes à la rupture

PANORAMA DU MEDECIN du 16 juin 2008

Bruno Keller, rédacteur en chef

Que le gouvernement cherche à faire respecter l´objectif national des dépenses d´assurance maladie fixé pour 2008 alors que l´on enregistre un dérapage – modéré mais réel – des soins de ville, voilà qui n´a rien que de très logique. Qu´il prépare – comme c´est vraisemblable – une série de mesures d´ajustement qui concerneraient essentiellement les professionnels libéraux et le médicament, et qui pourraient être annoncées dans les jours à venir, voilà qui n´a rien que de très normal : que dirait-on si les pouvoirs publics affichaient une superbe indifférence face aux déficits qui se creusent ? Enfin, que les syndicats de médecins libéraux commencent à sonner le tocsin en redoutant que leurs mandants soient une fois encore mis à contribution, voilà qui est dans l´ordre des choses.

Le plan d´ajustement qui est en train d´être élaboré est peut-être indispensable, mais le procédé appelle plusieurs remarques. D´abord parce qu´il rappelle trop les plans précédents qui n´ont pas permis un rétablissement durable des finances de l´assurance maladie. Élu sur le thème de la rupture, Nicolas Sarkozy donne, à cet égard, la fâcheuse impression de la continuité dans l´épuisant et vain colmatage de brèches. Impression que confirmeraient, si elles se vérifiaient, les rumeurs sur le bricolage de tuyauterie financière que serait en train de préparer le gouvernement et qui consisterait à puiser dans le fonds de solidarité vieillesse pour alimenter la Caisse d´amortissement de la dette sociale, structure ayant pour mission de prendre en charge les déficits cumulés de la Sécurité sociale pour la période 1994-2006.

Certes, les véritables signes de rupture viendront du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009, de la réforme du financement de la santé – reposant notamment sur une nouvelle répartition des rôles entre assurance maladie obligatoire et régimes complémentaires – prévue pour l´an prochain et de la loi « Santé, patients, territoires » qui devrait être adoptée au tout début 2009. C´est ce que ne cessent d´affirmer les pouvoirs publics. Mais le temps qui passe, les vieilles méthodes qui se répètent donnent l´impression que le gouvernement a du mal à concevoir l´architecture générale d´une réforme de l´assurance maladie et du système de santé. Et que, devant les difficultés et les conflits qui s´annoncent, il semble hésiter à franchir l´obstacle. Il faudra sans doute attendre encore quelques mois avant de connaître l´ampleur de la réforme qu´il élabore et sa détermination à la mettre en oeuvre.

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Dépenses de soins de ville : la décélération se confirme

L´augmentation des dépenses de soins de ville a été de 1,2% sur les cinq premiers mois de l´année (par rapport à la même période de l´année précédente), indique la Caisse nationale d´assurance maladie. Ce taux d´évolution particulièrement modéré est dû, entre autres, à une baisse des remboursements de médicaments (-2,5% sur les cinq premiers mois par rapport à la même période de l´année précédente). Une baisse qui s´explique par l´impact des franchises médicales que la caisse nationale d´assurance maladie évalue à 4 points.

Hors produits de santé, la hausse des soins de ville durant les cinq premiers mois de l´année est de 2,3%. L´assurance maladie souligne que l´activité des médecins généralistes, durant cette période, est en recul (-2,3%) et que celle des spécialistes n´augmente que de façon modérée (+1,4%). Les versements aux cliniques sont en hausse de 2,1% et ceux aux établissements publics augmentent de 5,3%.

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Permanence des soins : deux fédérations réclament une meilleure coordination MMG-Hôpital

G.D.L

Alors que les maisons médicales de garde (MMG) « maillent désormais la plus grande partie du territoire national », la Fédération des maisons médicales de garde (Fmmg) et la Fédération des régulations généralistes (Regul G) appellent à la « rédaction de protocoles et de procédures de réadressage des patients des services d´urgence hospitaliers vers les MMG et inversement ». Les deux fédérations demandent également que soit prise en compte la situation des médecins généralistes intervenant en commun avec les équipes du Samu, dans le cadre de la permanence des soins et que la rémunération soit augmentée en deuxième partie de nuit, pour compenser la pénibilité. « Le déplacement du patient vers le médecin de la MMG est la norme. Les MMG contribuent à la sécurité des populations et préparent le regroupement des professionnels de santé », constatent Simon Filippi, président de la Ffmmg et Alain Studer, président de Regul G.

La nouvelle configuration de la permanence des soins est par ailleurs marquée par la généralisation de la régulation généraliste – c´est « maintenant la règle »- qui prend en charge l´écoute de 80 % des appels pour demande de soins non programmés. La Fmmg et Regul G plaident pour l´attribution d´un numéro à 4 chiffres réservé à la permanence des soins, de façon à « protéger le 15, dédié aux demandes de secours pour les détresses sanitaires ». Une demande qui va à l´encontre de ce que préconise le D^r Jean-Yves Grall dans son rapport sur la permanence des soins de juillet 2007, applaudi par le gouvernement.

Preuve s´il en est du développement des maisons médicales de garde, une troisième MMG vient d´ouvrir à Paris, au sein de la clinique Bizet. Trente médecins généralistes du 16^e arrondissement et d´arrondissements voisins y assurent la permanence des soins et y disposent à la fois d´un cabinet de consultation équipé et du plateau technique de l´établissement (scanner, laboratoire d´analyses, unité de soins intensifs cardiologiques, chirurgie). Une quatrième MMG parisienne est en préparation dans le 12^e arrondissement. « Nous regrettons le manque de volonté politique qui préside au développement des maisons médicales de garde. Elles sont pourtant indispensables, en complément de l´hôpital et des acteurs de la visite à domicile, au bon fonctionnement d´une médecine d´urgence réactive et adaptée aux besoins, encore très loin d´être une réalité aujourd´hui », remarque néanmoins le D^r Guy Cadoche, membre du conseil d´administration de la garde médicale de Paris, médecin régulateur du centre 15 et coordinateur de la maison médicale de garde de Paris Ouest.

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DMP : Bachelot opte pour le volontariat

G.D.L

La ministre de la Santé s´est prononcée pour un dossier médical personnel (DMP) « basé sur le volontariat ». Dans une interview aux Echos, Roselyne Bachelot précise sa feuille de route pour un déploiement du DMP à l´horizon 2012, avec un coût estimé à 100 millions d´euros par an en rythme de croisière. « Le dossier devra être à la fois personnel et partagé : le patient contrôlera les données le concernant et le dossier constituera un outil au service des professionnels de santé », indique la ministre, en ajoutant qu´elle proposera de « supprimer l´obligation d´avoir un dossier pour être intégralement remboursé ».

Cette prise de position va dans le sens des recommandations du Comité consultatif national d´éthique (Ccne), qui s´était dit favorable, la semaine dernière, à une mise en place progressive limitée aux « sujets volontaires ou atteints de maladie dont l´état nécessite l´intervention de nombreux professionnels sur le long cours (…) avant extension éventuelle à l´échelle nationale mais toujours uniquement aux personnes volontaires ». Le Ccne n´excluait pas l´idée que « le DMP n´intéresse qu´une partie restreinte de la population ».

Roselyne Bachelot annonce qu´elle présentera des projets pilotes régionaux en octobre, de façon à tester par exemple un DMP de l´enfant, le suivi des malades diabétiques ou encore la prise en charge coordonnée des cancers. Un « conseil national des systèmes d´information de santé » sera créé et « l´assurance maladie verra son rôle renforcé, à la fois dans la gouvernance et dans la construction du portail de confiance pour l´accès au DMP », explique la ministre. Le GIP-DMP, l´actuel maître d´ouvrage, devrait lui être intégré dans une « agence des systèmes d´information de santé partagés.

La proposition du Conseil national de l´Ordre des médecins de créer un « DMP socle » a été retenue par le ministère. « Il comprendra la présentation de documents, à tout le moins les médicaments délivrés, les comptes rendus de radio, les analyses, voire les comptes rendus d´hospitalisation et des services simples, comme la gestion des droits d´accès ou un agenda pour les rendez-vous », précise Roselyne Bachelot dans les Echos. Institué par la réforme de l´assurance maladie de 2004, le DMP devait être généralisé à l´ensemble de la population à la fin du premier semestre 2007. Un rapport de novembre 2007 de l´Inspection générale des affaires sociales, de l´Inspection générale des finances et du Conseil général des technologies de l´information avait estimé notamment que « précipitation et irréalisme » ont dés le départ « caractérisé le lancement du projet ».

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Médecins à diplôme étranger : la querelle de représentativité reprend entre l´Inpadhue et la FPS

G.D.L

L´Intersyndicale nationale des praticiens à diplôme hors Union européenne (Inpadhue) dénonce le choix, par le ministère de la Santé, de la Fédération des praticiens de santé (FPS) comme syndicat majoritaire, estimant qu´il s´agit d´une « représentativité pour le moins douteuse et conflictuelle ». La répartition de la représentativité syndicale des praticiens à diplôme étranger est « fondée sur une déclaration manifestement mensongère, selon la justice », affirme l´Inpadhue. Après plusieurs années de conflit, c´est l´arrêté du 19 mai dernier fixant, pour trois ans, la composition des 42 commissions d´autorisation d´exercice qui a remis le feu aux poudres. La FPS siège en effet dans 34 commissions – ce qui supposerait 1 350 adhérents à jour de leur cotisation annuelle en 2006 – tandis que l´Inpadhue ne siège que dans huit commissions, ayant déclaré 546 adhérents.

Or, la FPS, membre de l´Inph (Intersyndicat national des praticiens hospitaliers) est « un syndicat plutôt minoritaire si l´on en croit le rapport de carence établi par l´huissier de justice le 2 juin dernier » assure Talal Annani, président de l´Inpadhue. L´organisation a en effet saisi en février 2007 le Tribunal de grande instance de Créteil de façon à « tenter d´apporter la preuve de la réalité des déclarations de la FPS ». Le tribunal a rendu deux ordonnances sur requêtes confiant à deux huissiers de justice la mission de se déplacer aux sièges des deux formations pour comptabiliser le nombre d´adhérents. « A ce jour, malgré ces deux ordonnances du tribunal, une astreinte de 100 euros par jour de retard qui court depuis le 11 avril 2008 et deux assignations par l´huissier de justice, aucune preuve n´a été communiquée par le président de la FPS », affirme Talal Annani, dans une lettre adressée à Roselyne Bachelot. Il enjoint dès lors la ministre de mettre fin à « cette situation injuste, préjudiciable à l´avenir de notre intersyndicale et de nos mandants et contraire aux principes de représentativité et de la démocratie ».

L´Inpadhue appelle dès lors au « retrait pur et simple » de l´arrêté du 19 mai publié au Journal officiel du 7 juin. « Pour réparation du préjudice subi depuis la nomination des premières commissions en janvier 2006 », l´Inpadhue annonce qu´elle engagera des poursuites contre la FPS. Depuis 2005, le syndicat attire l´attention du ministère sur ce point. Le syndicat saisira le juge administratif d´une requête en annulation de l´arrêté du 19 mai 2008.

Selon une enquête du Cnom (2007), 7 966 médecins de nationalité européenne et extra-européenne sont en activité (3,5 % des inscrits à l´Ordre, soit une augmentation de 24 % entre 2003 et 2006) et 465 retraités.

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Revenu net des médecins : une progression réelle de 2 % entre 2005 et 2006

G.D.L

Toutes spécialités confondues, les médecins ont perçu 84 500 euros en moyenne en 2006, après déduction des charges professionnelles et cotisations sociales personnelles au titre de leur activité libérale, soit une augmentation corrigée de l´inflation de 2 % par rapport à 2005. Une progression qui fait suite à une baisse générale de -0,5 % en 2005. En haut de l´échelle se trouvent toujours les radiologues, avec un revenu annuel en euros courants de 198 500 euros suivis par les anesthésistes (166 400 euros) et les chirurgiens (124 700 euros). En bas de l´échelle, les dermatologues ont perçu en moyenne 57 000 euros, les psychiatres 59 700 euros, les omnipraticiens (généralistes et médecins à exercice particulier) 65 100 euros et les pédiatres 67 400 euros.

L´étude de la Drees (Direction de la recherche, des études, de l´évaluation et des statistiques), rendue publique mardi, fait état d´importantes disparités dans les hausses de revenus entre les spécialités. Ainsi les anesthésistes, déjà au sommet du tableau, ont vu leurs revenus progresser de 9,8 % entre 2005 et 2006 et de 4,2 % entre 2000 et 2006. La hausse des revenus libéraux a été importante également pour la chirurgie (+4,7 %), la pneumologie (+5,2%) et la cardiologie (4,2 %). Seuls les stomatologues (-1,7 %), les psychiatres (-0,9%) et les dermatologues (-0,8%) enregistrent une baisse de leurs revenus par rapport à l´année précédente. Ces variations importantes entre 2005 et 2006 ont reflété, selon la Drees, la montée en charge de la Classification commune des actes médicaux (Ccam) pour les actes techniques, la mise en place de la tarification à l´activité dans les hôpitaux – qui a eu un impact sur la mesure des revenus des anesthésistes et chirurgiens- et l´entrée en application du parcours de soins coordonnés. Ainsi, dans plusieurs spécialités cliniques qui ne sont pas en accès direct spécifique, en particulier la rhumatologie et la dermatologie, la mise en place du parcours de soins a pesé sur l´évolution des honoraires.

Les honoraires, précise la Drees, sont « davantage tirés par les prix que par l´activité ». L´effet prix a ainsi été « moteur » pour la majorité des spécialités, en particulier les chirurgiens, les anesthésistes, les ORL, les rhumatologues, gynécologues et ophtalmologues, ainsi que les dermatologues et les psychiatres. Cet effet prix intègre notamment des versements forfaitaires nouveaux, en particulier la rémunération du médecin traitant des patients en ALD et la permanence des soins. Globalement, pour les 14 spécialités, la composante tarif a augmenté en 2006 de +2,4 % alors que l´activité individuelle des médecins a augmenté de 1,1 % en 2006. La Drees observe enfin une forte hausse des dépassements d´honoraires après la pause observée en 2005 (+11,4 % en euros courants). Pour les 40 % de spécialistes en secteur 2, les dépassements ont représenté en moyenne 15 % de leurs honoraires totaux. Mais alors que les dépassements ne représentent que 3 % des revenus totaux des radiologues, ils représentent 43 % des honoraires pour les stomatologues, 30 % pour les chirurgiens et 26 % pour les gynécologues. Seuls 8 % des omnipraticiens sont concernés par les dépassements d´honoraires. Chez les omnipraticiens, les forfaits en forte hausse sont passés de 3,5 % des honoraires (hors dépassements) à 6,1 % en 2006.

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Le Sénat encourage les transferts de charge vers les complémentaires

G.D.L

« Il peut paraître légitime d´envisager de nouveaux transferts de charges en direction des assureurs complémentaires », et ce, au vu d´un « contexte favorable » pour les mutuelles, les assurances et les institutions de prévoyance. C´est ce qu´assure le sénateur Alain Vasselle, auteur d´un rapport au nom de la Mission d´évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss), qui tire les enseignements d´une enquête réalisée par la Cour des comptes sur les transferts de charge entre les régimes obligatoires d´assurance maladie, les régimes complémentaires et les assurés eux-mêmes.

Les sénateurs de la Mecss estiment que le secteur des assurances complémentaires est « incontestablement aujourd´hui en bonne santé », avec un taux de croissance annuel moyen de 7,6 % et une augmentation du chiffre d´affaire global de ces organismes de 55,8 % par rapport à 2001. Ils soulignent que « le rapport entre les prestations sociales versées et les cotisations perçues est actuellement extrêmement favorable à 76 %, au lieu de 80 % en 2001, ce qui a permis à ces organismes d´engranger des hausses importantes de marge de solvabilité et de fonds propres ». Une « course à la hausse des cotisations », qui, souligne Alain Vasselle, ne saurait s´expliquer par les nouvelles règles européennes en matière de fonds propres (entrée en vigueur en 2010 de la directive « Solvabilité 2 »). En clair, les complémentaires ayant des moyens toujours plus importants, les transferts de charge sont largement envisageables. Les sénateurs évoquent les transferts qui pourraient découler d´une modification des règles de prise en charge des médicaments, de la kinésithérapie, de l´homéopathie ou des cures thermales, soit un ensemble de 4 milliards d´euros. En revanche, ils opposent un véto catégorique au remboursement des soins optiques et dentaires par les complémentaires, remboursement « qui concerne ou concernera un jour tous nos concitoyens et doit rester, à titre prioritaire, dans le champ de l´assurance maladie obligatoire ».

La Mecss juge en tout cas indispensable de rendre obligatoirement disponible « une information consolidée et partagée sur la situation des complémentaires », alors que l´on ne dispose que de « statistiques très partielles et imparfaites ». Il faudrait « au minimum connaître le nombre des assurés couverts par une assurance complémentaire, leur répartition entre les différentes catégories d´assureurs, le nombre de personnes ayant un contrat individuel, un contrat facultatif ou obligatoire, ainsi que le montant des dépenses remboursées en les ventilant par catégories de revenus et de ménages », insistent-ils.

Actuellement, les complémentaires santé financent les dépenses de santé à 13 %, l´assurance maladie obligatoire à 77 % (« une très grande stabilité » depuis 10 ans) et les ménages à 9 %. « Une collaboration plus poussée entre l´assurance maladie obligatoire et les assurances complémentaires est souhaitable en matière de gestion du risque », concluent les sénateurs.

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Pas d´accord entre les ambulanciers et Roselyne Bachelot

La manifestation des transporteurs sanitaires devant le ministère de la Santé, lundi, pour demander une exonération de la taxe professionnelle à hauteur de 75 % dès 2008 et une exonération totale de la taxe sur les salaires en compensation de la hausse des charges n´a pas abouti à un accord. « Des discussions sont en cours et les négociations se poursuivent », assure le ministère. « Malgré quelques avancées, les négociations n´ont pas abouti », confirment les quatre présidents d´organisations professionnelles reçus par le cabinet de Roselyne Bachelot. Les ambulanciers ont dès lors décidé d´occuper le ministère « tant qu´un représentant du gouvernement n´aura pas établi un plan sérieux pour aider les entreprises à supporter ces augmentations de charges qu´ils ne peuvent reporter sur la facturation puisque les prix sont fixés par convention avec l´assurance maladie ».

Les négociations sont ouvertes depuis décembre 2007 avec la Caisse nationale d´assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts). L´impact global de l´augmentation du prix du carburant, de l´application de nouvelles normes européennes sur les véhicules, de l´augmentation des salaires et du Smic et de la taxe professionnelle représente, selon les syndicats, une hausse de 22 % des coûts d´exploitation, soit 340 millions d´euros. Le ministère de la Santé rappelle qu´un avenant conventionnel signé le 14 mars dernier entre la Cnamts et les transporteurs sanitaires (5 000 entreprises et 50 000 emplois) prévoit des revalorisations à hauteur de 150 millions d´euros sur 3 ans.

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C à 23 euros : Bachelot veut des "contreparties"

"Les négociations à venir sur la revalorisation des généralistes devront avoir pour contrepartie non seulement des mesures opérationnelles sur la répartition des médecins sur le territoire, mais aussi des engagements précis et réalistes en termes de maîtrise médicalisée" des dépenses, a indiqué Roselyne Bachelot mercredi 18 juin, à l’issue de la réunion de la Commission des comptes de la Sécurité sociale.

Avec une prévision de dérapage de 700 millions d’euros pour 2008, la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot a souligné que "contrairement à l’année dernière", il n’y a pas de dépassement majeur de l’Ondam. Elle a fait part de l’intention du gouvernement de "contenir les dépenses" de santé, notamment en matière d’arrêts maladie ou de "facturation à l’hôpital", afin de "revenir à l’équilibre" des comptes "au plus tard en 2011". Et elle a souhaité "que la Cnam renforce son plan de contrôles, sur les IJ notamment.

Pour sa part, le ministre du Budget, Eric Woerth, a expliqué que le gouvernement avait demandé à l’assurance maladie "de nous proposer des mesures pour 2008, pour respecter l’Ondam voté, même si nous sommes en-deçà de l’alerte". Et il a confirmé l’intention du gouvernement de redéfinir la frontière entre assurances complémentaires et Sécu.

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Dépassements abusifs : sanctions financières à la rentrée

Roselyne Bachelot a indiqué dans le quotidien économique Les Echos d’aujourd’hui qu’un décret permettant à la Cnam de sanctionner financièrement les médecins pratiquant des dépassements d’honoraires excessifs "devrait être publié en octobre". En outre, dès juillet, un autre décret " renforcera les obligations d’affichage des honoraires et précisera les sanctions administratives en cas de manquement", avec une amende pouvant atteindre 3 000 euros.

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Le revenu des médecins en 2006 : 84 500 euros

Selon une étude de la DREES (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques des ministères de la Santé, du Travail et du Budget), les médecins ont perçu en moyenne au titre de leur activité libérale 84 500 euros en 2006. Les radiologues restent en tête, avec 198 500 euros de revenu en 2006 et les dermatologues sont en queue (57 000 euros). Les généralistes affichent un revenu moyen de 65 100 euros.

Toutes spécialités confondues, ces revenus étaient en augmentation de 2 % par rapport à 2005 (année où les mêmes revenus avaient enregistré une baisse de 0,5 %). Dans le détail, ce sont les anesthésistes qui ont vu leurs revenus augmenter le plus sur la période (+ 4,2 %) tandis que ceux des dermatologues (les seuls orientés à la baisse) ont fondu de 0,6 %.

La DREES note qu’au cours des années 2005 et 2006, plusieurs événements sont venus amplifier les variations des revenus d’une année sur l’autre, y compris « en provoquant des décalages temporels entre la réalisation des soins et leur enregistrement par l’assurance-maladie » (la mise en œuvre de la CCAM technique, celle de la tarification à l’activité sont citées). Les experts constatent également que les revenus libéraux des médecins sont davantage tirés par les prix (qui progressent de + 2,5 % en 2005 puis de + 2,9 % en 2006) que par les volumes, l’activité individuelle restant stable en moyenne sur les deux années.

Au sujet des dépassements d’honoraires, ils relèvent qu’« après la pause observée en 2005 », le phénomène est reparti à la hausse, ce qui a soutenu « la croissance des revenus des spécialités les plus concernées ».

La DREES vérifie par ailleurs que les forfaits (liés à la PDS, aux contrats de bonne pratique, à la RCP et bien sûr au dispositif du médecin traitant) se développent : ils représentent en 2006 plus de 6 % des honoraires des généralistes (contre 3,5 % en 2005 et moins de 0,2 % en 2000) et contribuent pour 0,2 point à l’évolution de leurs revenus. Après les omnipraticiens, ce sont les anesthésistes qui en profitent (3 % de leurs honoraires hors dépassements en 2006). Quant au montant de ces forfaits, il atteint en 2006 7 200 euros en moyenne pour un généraliste, 8 000 euros pour un anesthésiste, 2 500 euros pour un pédiatre.

> K. P.

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Succès des maisons de santé pluridisciplinaires

Ouvrir une MSP n’a rien d’une promenade de santé

À la mode, les maisons de santé pluridisciplinaires n’en sont pas pour autant des structures faciles à financer, à monter ou à gérer. Durant un colloque organisé sur le sujet à Besançon, les participants ont livré leur expérience personnelle et se sont attachés à baliser le terrain pour leurs confrères tentés par l’expérience.

MOBILISÉS ! Ils l’étaient tous, ces 400 participants au colloque sur les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), organisé vendredi dernier à Besançon par l’URCAM (union régionale des caisses d’assurance-maladie) de Franche-Comté, la Fédération des maisons de santé comtoises (FEMASAC), la MSA (Mutualité sociale agricole) et la région Franche-Comté. Ces 400 participants n’étaient pas tous médecins, certes, mais ils sont tous impliqués à un titre ou à un autre dans ce qui promet d’être le mode d’exercice libéral d’avenir, tout au moins dans les zones rurales déficitaires en offre de soins.

Car il est indéniable que ces MSP ont le vent en poupe. Roselyne Bachelot a d’ailleurs annoncé récemment que son ministère allait distribuer des aides financières à cent d’entre elles d’ici à la fin de 2008, sans même attendre que sa future loi Santé, patients et territoires n’en dessine plus précisément les contours, et notamment le mode de financement, si possible pérenne. Cet engouement, s’il est positif, n’est malgré tout pas sans danger, comme l’a rappelé Christian Saout, président de la Conférence nationale de santé : « Les MSP risquent de souffrir du syndrome du phénomène à la mode, et nous avons derrière nous l’exemple des réseaux que nous nous sommes tous acharnés à faire crever. » Un médecin averti en vaut deux.

Des conditions nécessaires. Car l’un des dangers de l’opération n’est pas négligeable, et a été martelé par l’ensemble des participants : sans projet médical rédigé en amont, les MSP ne seront jamais qu’un projet immobilier dont les murs risquent de rester désespérément vides. En d’autres termes, les MSP ne vont pas à elles toutes seules résorber le problème de démographie médicale des zones sous-dotées. Elles doivent donc répondre à un besoin de santé identifié pour emporter l’adhésion des médecins et des patients, et non se contenter de rassembler en un même lieu des professionnels de santé autrefois dispersés. Comme l’a rappelé François Baudier, directeur de l’URCAM de Franche-Comté (qui connaît le sujet puisque son union a déjà participé au montage de plusieurs MSP, et a environ encore 20 projets sur sa table), « dans certaines régions, on a cru que, en se contentant de faire du bâti, ça suffirait. Résultat, ces régions se retrouvent avec du bâti non utilisé ». De plus, comme le rappelait un médecin anonyme dans la salle, « il n’y a pas de MSP de type modélisable, chacune doit s’adapter aux réalités locales ». Moins simple, donc, qu’il n’y paraît.

Mais si le projet médical, qui repose sur un diagnostic des besoins de la population locale, est l’affaire des professionnels de santé qui envisagent de travailler ensemble (de même que le projet de collaboration professionnelle entre les médecins et les paramédicaux), le financement est l’affaire de tous. Et, au premier chef, des URCAM et des collectivités territoriales qui, voyant les projets se multiplier, ont bien souvent pris le taureau par les cornes sans attendre d’éventuels financements instaurés par la loi. Selon Marie-Guite Dufay, présidente (PS) de la région Franche-Comté, « le conseil régional peut souvent prendre en charge, avec l’URCAM et la MSA, l’ingénierie, les statuts, le foncier, certains financements, sans oublier les questions juridiques ».

Car les possibilités d’organisation juridique aussi sont nombreuses. Le D^r Clotilde Ludwig, récemment installée en maison de santé à Besançon, indique ainsi que, pour la mise en commun du matériel, comme l’informatique ou l’autoclave, les médecins de sa MSP ont créé une SCM (société civile de moyens), alors qu’une SCI (société civile immobilière) a été mise en place pour l’immobilier. De son côté, Patrick Choquert, masseur-kinésithérapeute exerçant dans une MSP des Vosges, indique que c’est la commune sur laquelle est installée sa maison de santé qui a fourni le terrain viabilisé, et qui a fourni la maîtrise d’ouvrage. Les professionnels de santé installés dans cette MSP sont donc locataires de la commune.

À l’URCAM Poitou-Charentes comme dans beaucoup d’autres, un guichet unique a d’ailleurs été mis en place pour aider les porteurs de projet de MSP. Ce guichet est essentiellement destiné à les aider à obtenir des financements, qui, outre les collectivités territoriales, peuvent provenir du FIQCS (fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins), mais aussi de l’Europe, par le biais du fonds européen de développement régional ou encore du fonds européen agricole de développement rural.

Ne pas oublier les surcoûts. Mais les porteurs de projet ne doivent pas s’illusionner, dit en substance le D^r Michel Serin, président de la Fédération nationale des maisons de santé, car « il y a des surcoûts liés à l’exercice en MSP versus l’exercice en solitaire ». Ces surcoûts peuvent provenir de la MSP elle-même : une MSP est en effet plus grande que l’addition des cabinets individuels qu’elle réunit car il faut prévoir des espaces de déambulation, des salles d’attente, des pièces réservées au secrétariat, des salles de réunion ou de détente, des toilettes aux normes, ou encore des parkings. Mais il y a aussi des surcoûts à prévoir pour le réseau informatique ou pour le système d’alarme, en matière de secrétariat, ou de coordination entre les différents professionnels, etc. Bref, si les MSP constituent indéniablement une forme d’exercice d’avenir, notamment dans les zones rurales à faible démographie médicale, le chemin qui y mène n’est pas forcément une promenade de santé.

Le colloque s’est poursuivi en plus petit comité sous forme de séminaire. Il en sortira des recommandations qui seront rendues publiques vers la fin de l’été.

> HENRI DE SAINT ROMAN

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Commission des comptes de la Sécu

Le déficit 2008 de la branche maladie : 4 milliards d’euros

LA COMMISSION DES COMPTES de la Sécurité sociale (CCSS) ne devrait pas publier un rapport trop alarmiste aujourd’hui, à l’issue de sa réunion au ministère de la Santé, en présence de Roselyne Bachelot, d’Éric Woerth, son homologue du Budget et des Comptes publics, et de Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la Solidarité. Certes, le trou du régime général de la Sécurité sociale (toutes branches confondues) devrait être estimé provisoirement à près de 9 milliards d’euros à la fin de l’année, selon les dernières prévisions de la CCSS, en dépit de recettes plus dynamiques (bonnes rentrées de cotisations sociales et de CSG grâce à la croissance de la masse salariale). Si l’on est encore loin du retour à l’équilibre des comptes promis dès 2011 par le Premier ministre, François Fillon (« le Quotidien » du 30 mai), ce déficit prévisionnel correspond à une légère dégradation par rapport au budget de la Sécurité sociale voté en décembre par le Parlement. La LFSS 2008 tablait en effet sur un déficit de 8,8 milliards d’euros pour le régime général, contre – 9,5 milliards atteints en 2007. Le solde de la branche maladie serait toujours estimé autour de – 4 milliards d’euros à la fin de cette année (– 4,2 milliards d’euros dans la LFSS 2008). Pour autant, un plan de redressement n’est peut-être pas exclu dans les prochains mois puisque les trois experts du comité d’alerte, chargé de signaler tout dérapage des dépenses d’assurance-maladie au-delà de 0,75 % de l’objectif fixé pour l’année (ONDAM), ont constaté d’ores et déjà un dépassement « de 500 à 900 millions d’euros » dans leur dernier avis (« le Quotidien » du 2 juin). Rappelons qu’une procédure d’alerte – comme celle qui a entraîné un plan d’économies à l’été 2007 – sera déclenchée automatiquement si le dépassement de l’ONDAM atteint 1,1 milliard d’euros au cours de l’année 2008. Pour l’heure, le dérapage de la branche maladie constaté par le comité d’alerte est en partie neutralisé dans les comptes présentés par la CCSS, grâce au surcroît de recettes et au gel de certains fonds du régime général.

> AGNÈS BOURGUIGNON

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Installation : Sarkozy prêt à des décisions fortes

Incrédules, les jeunes médecins demandent des éclaircissements

NICOLAS SARKOZY a ravivé les inquiétudes des jeunes médecins. En marge d’un déplacement à Bourges, où il a lancé un plan sur les soins palliatifs, Nicolas Sarkozy a réaffirmé son désir de voir s’installer les médecins « là où il n’y en a pas et dans des spécialités où on en a besoin ». « Des médecins seront encouragés à s’installer et des médecins seront découragés à s’installer », a-t-il déclaré. Le président de la République a ajouté que, en cas d’échec des négociations conventionnelles sur ce sujet, il n’hésiterait pas à « s’en mêler », évoquant « des décisions plus fortes » (« le Quotidien » du 16 mars). Tenues quelques semaines après la conclusion des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS), ces déclarations constituent « un retour en arrière inacceptable et totalement incompréhensible » pour les médecins en formation. Les associations d’étudiants en médecine (ANEMF), les internes (ISNAR-IMG et ISNIH) et les chefs de clinique (ISNCCA) s’étonnent de la fermeté du discours du chef de l’État « avant même que la première des mesures proposées lors des EGOS ne soit mise en place ». « Il paraît dangereux d’affirmer qu’il faudra bien en venir à des décisions plus fortes », soulignent les jeunes médecins dans un communiqué commun. Ces derniers rappellent que les EGOS ont permis aux professionnels de santé, aux représentants des patients et usagers, et aux pouvoirs publics de plaider ensemble pour une meilleure organisation de l’offre de soins sur le territoire. Plusieurs mesures ont fait consensus comme la création de maisons de santé multidisciplinaires, une amélioration de la formation initiale, la définition et la revalorisation de la médecine générale de premier recours, une meilleure coordination des soins, la mise en place de coopérations entre professionnels, ou encore des contrats de santé-solidarité. « La ministre de la Santé s’est à plusieurs reprises engagée à ne pas sacrifier la jeune génération de médecins, recommandant de respecter la solidarité intergénérationnelle », soulignent les associations qui réclament une clarification de la parole gouvernementale. « Il est difficilement concevable que la réforme de grande ampleur que doit constituer la loi Santé, patients, territoire soit élaborée sereinement et surtout efficacement si persiste ce double discours sous-jacent. » L’ANEMF, l’ISNAR-IMG, l’ISNIH et l’ISNCCA souhaitent être reçus à l’Élysée afin « d’éclaircir ces contradictions ».

> CHRISTOPHE GATTUSO

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Relance du dossier médical personnel

Bachelot annonce les premiers DMP pour 2009

La ministre de la Santé livre au « Quotidien » sa feuille de route pour relancer le DMP, qui tient compte largement des recommandations de la mission Gagneux, de l’avis du comité d’éthique, mais aussi du Livre blanc de l’Ordre des médecins. Celui-ci sera d’ailleurs impliqué dans les nouveaux organes de gouvernance. L’assurance-maladie, elle, deviendra un « partenaire stratégique ». Désormais facultatifs et ciblés sur certaines populations, les premiers DMP « fournisseurs de services » devraient voir le jour en 2009 dans le cadre de projets pilotes régionaux, avant une diffusion plus large en 2012.

LE QUOTIDIEN – Après tous les rapports (Door, Gagneux, Livre blanc de l’Ordre) qui vous ont été remis, que comptez-vous changer dans la conduite du chantier DMP pour permettre sa relance ?

ROSELYNE BACHELOT – Il y a un an, nous traversions une double crise de crédibilité et de confiance de la part de l’ensemble des acteurs, avec de grandes incertitudes sur les choix techniques qu’il convenait d’opérer : l’hébergeur de référence, l’identifiant national de santé et même la philosophie globale du DMP. Après plusieurs rapports, le temps est maintenant à l’action, avec un certain nombre de clarifications.

Tout d’abord, je clarifie les contours du DMP. C’est un dossier personnel, propriété du patient, qui est aussi partagé avec les professionnels de santé. Ensuite, je réoriente le projet. Il n’est pas technique, c’est un service rendu aux professionnels de santé et aux patients. Le DMP sera un fournisseur de services. Par exemple, il n’y aura plus besoin d’ordonnances papier : le praticien fait une ordonnance et le pharmacien pourra ouvrir le DMP pour dispenser la prescription.

Courant 2009, les premiers DMP seront établis dans des projets pilotes régionaux, avec différents services testés localement, comme le DMP de l’enfant qui permettra de signaler aux parents les rappels de vaccinations. Bien entendu, le DMP permettra la coordination des différents professionnels de santé.

JE VEUX CONSTRUIRE UN OUTIL QUI SERA UTILE AUX MEDECINS ET FACILEMENT UTILISABLE

Les projets pilotes auront-ils une vocation régionale ou bien cibleront-ils certaines populations ?

Dans un premier temps, les DMP pilotes seront développés au niveau régional, et sur des populations ciblées, mais ils ont vocation dans le temps à s’étendre pour parvenir un jour à couvrir tout le territoire. Cela paraît d’autant plus indispensable que les Français aujourd’hui sont très mobiles, et bougent d’une région à l’autre. Pour y parvenir, concrètement, nous avons plusieurs étapes : le premier point c’est que nous avons repositionné de façon tout à fait claire le rôle des acteurs. L’État est le porteur du projet et le garant de la sécurité. Le GIP-DMP [Groupement d’intérêt public chargé du projet DMP, NDLR], opérateur de l’État, est le maître d’ouvrage...

Avec les mêmes équipes ?

Le moment n’est pas venu de procéder à des nominations de personnes. En revanche, nous allons donner plus de place à l’assurance-maladie. Elle avait été un peu « latéralisée » dans la première démarche DMP, je veux aujourd’hui qu’elle devienne un partenaire stratégique du projet, avec un rôle majeur pour les fonctions de confiance du portail DMP [à la place de la Caisse des dépôts, NDLR]. Les professionnels de santé sont évidemment les experts coconstructeurs du projet et les bénéficiaires directs. Les industriels proposent et mettent en oeuvre les solutions techniques. Et le patient, en tant que bénéficiaire final, est acteur de sa propre santé.

Le rapport Gagneux suggère de rendre l’ouverture du DMP facultative pour l’assuré en supprimant les sanctions financières prévues par la loi. Êtes-vous d’accord sur ce point ?

Oui, je souhaite que les sanctions soient supprimées. Ce changement important correspond également à la demande du Comité consultatif national d’éthique d’en faire un outil volontaire et non obligatoire. Pour la construction du cadre national, il y a plusieurs éléments fondateurs. Le portail de confiance, pour lequel l’assurance-maladie jouera un rôle majeur, assurera l’accès sécurisé au DMP. La mise en oeuvre de l’identifiant national [servant à identifier le détenteur de chaque dossier dématérialisé de santé, NDLR] sera effectué sur la base d’un numéro non signifiant, généré aléatoirement, sans lien avec le num