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Revue de presse du 18 Mars 2008

mardi 18 mars 2008 par JOSEPH Didier

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Facture pharmaceutique de la Sécu en 2007

Les transferts de prescriptions hospitalières plombent la ville

Presque la moitié du surcoût de 700 millions d’euros de la facture pharmaceutique de ville en 2007 (par rapport à 2006) provient des prescriptions hospitalières, selon l’assurance-maladie. Participent à cet accroissement du poste des dépenses pharmaceutiques : les molécules récentes (à 85 %) et les médicaments de spécialités destinés aux pathologies lourdes engageant le pronostic vital (à 56 %).

LES REMBOURSEMENTS de médicaments ont coûté 15,2 milliards d’euros à la Sécu en 2007 (20 milliards tous régimes confondus), en progression de 4,8 % par rapport à l’année 2006. On est loin des + 8,8 % enregistrés en 2001 par la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) : les baisses de prix et des remboursements, ainsi que la pénétration des médicaments génériques moins chers, sont passées par là, tandis que les médecins ont levé le stylo dans le cadre des accords conventionnels de maîtrise médicalisée.

Mais le taux d’évolution des dépenses de médicaments reste malgré tout « dynamique », selon la CNAM. Dans une étude qu’elle vient de publier, la caisse identifie donc les « principaux moteurs » de cette croissance.

Surprise ou presque : sur les 700 millions d’euros supplémentaires dépensés par l’assurance-maladie sur le poste « pharmacie de ville » en 2007 (par rapport à 2006), pratiquement la moitié (49 %) proviennent... d’un transfert de prescriptions rédigées à l’hôpital, notamment via les mécanismes de rétrocession et de sortie de réserve hospitalière. Or ce phénomène de transfert ne représente structurellement que 25 % des dépenses totales de médicaments déductibles de l’enveloppe des soins de ville. L’assurance-maladie a déjà commencé à appliquer aux prescripteurs hospitaliers « les mêmes thèmes de maîtrise médicalisée » qu’aux médecins libéraux. Mais son directeur général, Frédéric van Roekeghem, a admis lors d’une conférence de presse qu’à l’hôpital « des marges (d’économies) existent, bien sûr ».

Baisse des statines. Il y a aussi un biais, puisque l’implication des praticiens hospitaliers est liée au fait qu’ils prescrivent beaucoup de médicaments dits de spécialités, ceux-là mêmes qui font le plus grimper la facture pharmaceutique. Ce type de médicaments, destinés aux pathologies lourdes (cancers, sclérose en plaques, sida, polyarthrite rhumatoïde, etc.), sont « très efficaces » et « affichent souvent des prix élevés », souligne la CNAM. Résultat : les médicaments de spécialités ont coûté 394 millions d’euros supplémentaires (+ 11 %) à la Sécu en 2007, participant à un peu plus de la moitié (56 %) de la croissance totale des dépenses pharmaceutiques cette année-là.

Parmi les produits qui ont enregistré aussi une forte croissance de dépenses entre 2006 et 2007, la CNAM a repéré les traitements ophtalmologiques (+ 10,5 %) et les vaccins (+ 17,5 %), avec l’introduction notamment du Gardasil contre le cancer du col de l’utérus et celle du Prévenar contre les maladies à pneumocoques.

Par ailleurs, l’assurance-maladie a noté le ralentissement de la croissance des remboursements de médicaments pour les malades chroniques (+ 2,9 %) et pour les pathologies aiguës et de courte durée (+ 1,7 %). Dans le détail, la CNAM se félicite surtout des baisses de dépenses enregistrées l’an passé pour les statines (- 3,7 %), les anti-acides et antiulcéreux dont les IPP (- 2,2 %) ou encore les antidépresseurs et psychotropes (- 2 %).

Globalement, la caisse nationale observe que les remboursements pharmaceutiques sont plombés par les molécules récentes, autrement dit celles vendues en officines de ville depuis moins de trois ans. Elles lui coûtent annuellement près de 1,4 milliard d’euros et ont progressé de 600 millions d’euros entre 2006 et 2007, contribuant de ce fait « à l’équivalent de 85% de la hausse totale » des dépenses pharmaceutiques sur l’année. La CNAM fait valoir que ces nouveaux médicaments suscitent un effet prix – soit en raison de l’amélioration du service médical rendu (ASMR), soit parce qu’ils « peuvent prendre des parts de marché à des médicaments anciens génériqués » –, mais aussi un effet volume, dans la mesure où chaque lancement est « inducteur de prescriptions ».

< AGNÈS BOURGUIGNON

http://www.quotimed.com/journal/index.cfm ?fuseaction=viewarticle&DartIdx=407427

Représentativité syndicale

Censée s’achever à la fin du mois, la négociation nationale en cours sur le thème de la représentativité syndicale est l’occasion de se pencher sur les us et coutumes du monde médicale en la matière. En ville, à l’hôpital, deux modèles coexistent. On ne peut plus différents, ils ont toutefois ceci en commun d’être source d’irritation croissante pour les organisations exclues du saint des saints de la représentativité. calcul de l’audience, seuil des suffrages à atteindre, choix du scrutin professionnel à retenir pour faire des comptes... les outils de mesure de la "légitimité" syndicale font, comme ailleurs, débat parmi els médecins.

En ville, casse-tête chinois et querelles de chapelle

Extrêmement fragmenté (généralistes, spécialistes, structures « verticales », « horizontales »…), le paysage syndical de la médecine libérale s’apparente à une nébuleuse. Le label national de représentativité (décerné par collège) est un sujet récurrent de querelle, de division et de surenchère.

CHEZ LES PRATICIENS LIBÉRAUX, le feuilleton de la représentativité syndicale agite périodiquement le microcosme, nourrit le ressentiment d’une partie de la profession, aiguise les surenchères et aboutit sans doute à diviser et à affaiblir le corps médical.

Sur le papier, cinq syndicats nationaux sont aujourd’hui déclarés officiellement « représentatifs » des quelque 111 000 médecins libéraux en vertu de la dernière enquête (IGAS) diligentée par le gouvernement (2002). La Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) et le Syndicat des médecins libéraux (SML) ont acquis leur représentativité dans les deux collèges (généralistes et spécialistes). La Fédération des médecins de France (FMF) n’est qualifiée que chez les spécialistes, de la même façon que le syndicat Alliance, fusion de l’Union collégiale des chirurgiens et spécialistes français (UCCSF) et du SMI-France. MG-France enfin, organisation monocatégorielle, est représentative des seuls généralistes. Voilà pour le droit.

Sésame conventionnel. L’attribution de ce « label » provoque d’inlassables controverses professionnelles. L’enjeu n’est pas mince : outre la reconnaissance par les pouvoirs publics et l’attribution de divers sièges ou strapontins, la représentativité a surtout valeur de sésame conventionnel. Seuls les organisations représentatives sont habilitées à mener la négociation avec l’assurance-maladie, a fortiori à signer les conventions qui régissent l’organisation et la tarification de la médecine de ville (de surcroît, en 2006, l’adoption dans la loi d’un amendement très contesté du sénateur UMP Alain Vasselle a privé les syndicats non représentatifs d’exercer le droit d’opposition majoritaire aux décisions conventionnelles).

Depuis 2002, en tout cas, la polémique sur la représentativité n’a pas cessé, avivant les querelles syndicales (parfois de façon artificielle). La FMF, disqualifiée dans le collège généraliste, estime avoir été victime d’un choix politique arbitraire (cette centrale avait été renforcée en 2002 par des centaines de médecins généralistes issus des coordinations). Elle réclame justice sur ce point avant d’envisager une éventuelle implication dans les réformes.

La représentativité proclamée en 2002 ne refléterait plus la réalité syndicale de 2008, entend-on souvent. La photographie d’hier occulte par définition la percée récente du syndicat Espace Généraliste, tenu à l’écart de toute discussion officielle.

A l’inverse, la légitimité d’Alliance, signataire de la convention pour les spécialistes, est parfois contestée au regard de ses résultats électoraux récents.

Ce brouillage est renforcé par l’éclatement du paysage médical en spécialités et sous-spécialités, syndicats affiliés dits « verticaux » ou encore « horizontaux » (départementaux…) ; pour ne citer qu’un exemple, les chirurgiens sont représentés par de nombreuses structures catégorielles (organisées sur la base d’un segment professionnel précis, souvent affiliées à des centrales polycatégorielles, parfois à plusieurs…), mais aussi par des organisations autonomes qui prétendent incarner les « vrais » médecins de terrain et contestent la légitimité des syndicats officiels. Difficile dans ce contexte de parler d’une voix unie sur les questions concernant l’avenir de la chirurgie.

Pour Patrick Hassenteufel, professeur de science politique à l’université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, cette « fragmentation est une tendance continue depuis les années 1960, liée à l’histoire des syndicats qui est celle d’une succession de scissions et de schismes ». Pour cet expert, ce morcellement ne facilite pas la négociation dans la clarté : « Les clivages sont peu clairs en réalité, la situation peu lisible pour les professionnels eux-mêmes et pour l’extérieur, à part peut-être la tension entre MG-France et la CSMF. »

Reste que le taux de syndicalisation effective des médecins libéraux – 15 % à 20 % selon les estimations – n’est pas négligeable, en tout supérieur à celui des salariés. Ce qui, malgré le caractère imparfait du système, confère aux principaux syndicats reconnus un réel pouvoir d’influence.

Le poids de l’audience électorale. Davantage que le nombre de cotisants, assez peu fiable, il est convenu que le scrutin des élections aux unions régionales de médecins libéraux (URML), où s’exprime environ un médecin sur deux, permet d’évaluer correctement l’influence de chaque syndicat et l’évolution des rapports de force.

Mais, là encore, le bât blesse. Certains responsables estiment qu’il faut faire des résultats aux élections professionnelles le critère principal sinon unique de la représentativité nationale des syndicats. Ce qui suppose des enquêtes régulières tenant compte des scores électoraux.

En novembre 2006, en pleine polémique syndicale, Xavier Bertrand, alors ministre de la Santé, avait estimé que le résultat à des élections professionnelles constituait un « indice important de représentativité » mais pas le seul. D’autres critères que l’audience entrent en ligne de compte, reconnus par la loi ou la jurisprudence : effectifs et cotisations attestant de l’existence d’une organisation structurée ; répartition sur une partie « significative » du territoire ; indépendance ; expérience ; ancienneté « minimale ».

Pour beaucoup, ce cocktail complexe duquel surgit la représentativité nationale mérite d’être recomposé en toute transparence. En novembre dernier, Roselyne Bachelot promettait au Sénat d’« approfondir » le sujet.

Un des enjeux de cette clarification pourrait être la mise en place d’une représentativité « unique » (généralistes-spécialistes). Pas illogique dès lors que la médecine générale a accédé au rang de spécialité.

> CYRILLE DUPUIS

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A l’hôpital, quatre constellations mouvantes

Quatre intersyndicales se partagent à l’hôpital le gâteau de la représentativité. S’il permet d’éviter l’écueil du corporatisme de spécialité, le système, de l’avis général, est imparfait.

L’HÔPITAL ABRITE presque autant de syndicats médicaux qu’il y a d’étoiles dans le ciel. Une multitude d’astres on ne peut plus hétéroclites. Car, à la verticale, à l’horizontale, en diagonale…, ces syndicats – il y en a 100 pour les uns, 500 ( !) pour les autres – traversent la profession sur tous les modes possibles, rassemblant les praticiens par spécialité ou par statut, en fonction du type d’établissement où ils exercent ou du lieu de l’obtention de leur diplôme, débordant à l’occasion sur la ville (les obstétriciens libéraux et hospitaliers se retrouvent ainsi dans un même syndicat), croisant parfois même plusieurs critères (comme par exemple pour les anesthésistes des hôpitaux non universitaires).

La taille et l’influence de cette myriade d’organisations varient également dans d’inédites proportions : il y a des supernovæ – les anesthésistes sont syndicalement surpuissants – et des têtes d’épingle. En revanche, contrairement aux étoiles qui finissent par s’éteindre un jour, les syndicats médicaux hospitaliers, eux, ne meurent jamais : « J’en vois régulièrement naître, s’amuse le D^r Stanislas Johanet, anesthésiste-réanimateur à l’hôpital Armand-Trousseau et observateur de longue date du petit monde syndical hospitalier, à ma connaissance, aucun n’a été dissout à ce jour ». Quant au taux de syndicalisation moyen des médecins de l’hôpital (15 % environ), il dissimule des pratiques on ne peut plus diverses (80 % des psychiatres seraient syndiqués ; dans d’autres spécialités, le chiffre est évidemment beaucoup plus bas). Bref, c’est un sacré bric-à-brac, une folle atomisation, un enfer pour tout gouvernement dès qu’il s’agit de négocier une réforme avec le corps médical hospitalier. Terrifiant, témoigne un ancien responsable ministériel des questions hospitalières, « face à cette situation, les pouvoirs publics sont complètement paniqués. Et même quand les syndicats ne représentent pas beaucoup de monde, ils font peur parce que les politiques ne connaissent pas l’hôpital. Alors on continue à faire des protocoles catégoriels… »

Pourtant, une parade a été trouvée avec l’identification de quatre grandes intersyndicales : la CPH (Confédération des praticiens des hôpitaux), l’INPH (Intersyndicat national des praticiens hospitaliers), la CMH (Coordination médicale hospitalière) et le SNAM-HP (Syndicat national des médecins des hôpitaux publics, organisation la plus ancienne – elle est née en 1937 – et, pour schématiser, historiquement mère des trois autres par jeu de successives scissions). Chacune de ces « constellations » est constituée par l’alliance – toujours fragile et éternellement mouvante – de syndicats « classiques » ; leur audience est mesurée par le biais des élections (grosso modo quinquennales) aux commissions statutaires des praticiens hospitaliers.

Sur un plan purement technique, personne ne conteste la validité de ces élections que pilotent les DRASS (directions régionales des affaires sanitaires et sociales) : les praticiens hospitaliers à temps plein, les praticiens hospitaliers à temps partiel et les praticiens hospitalo-universitaires élisent chacun leurs représentants dans leur discipline. Les comptes sont faits ensuite pour les intersyndicales en compilant les résultats de leurs organisations adhérentes. « Le système a une bonne fiabilité », estime le D^r Pierre Faraggi, président de la CPH, qui met aussi l’accent sur le taux de participation à ces scrutins (48,6 % en 2005, 58 % en 1998).

Deux os. Sur le papier, tout va bien, mais dans la réalité les calculs de représentativité butent sur deux os. La présentation très morcelée des résultats par les pouvoirs publics – pas moins de… quinze tableaux en 2005, avec pour chacun des trois statuts les résultats en voix et en sièges aux commissions statutaires nationales et aux conseils de discipline –, sans chiffres de synthèse, permet à chaque organisation de faire un bilan global assez personnel du scrutin. En tirant si possible à lui la couverture. D’aucuns se disent, perfides, que le « flou » est assez commode pour le ministère qui peut ainsi trouver des accords avec des intersyndicales minoritaires.

Autre obstacle : à l’hôpital, les syndicats sont versatiles ; à peine un scrutin dépouillé, des adhérents passent d’une intersyndicale à l’autre, brouillant ainsi les cartes de la représentativité. Champion toutes catégories de ce type de voyage, l’AMUF (Association des médecins urgentistes de France), de Patrick Pelloux, qui, depuis sa création en 1997, est passé successivement par les trois cases INPH, CMH et, aujourd’hui, CPH.

Paradoxalement, en dépit de son caractère instable, le système frappe par sa... rigidité. Il y a l’inamovibilité apparente des présidences des intersyndicales (le SNAM est le dernier à avoir changé de tête en 2004, les trois autres ont les mêmes pilotes depuis une dizaine d’années) qu’il ne faut peut-être pas analyser trop vite – les vocations sont rares pour des sièges très chronophages, peu valorisants… Et il y a surtout l’intangibilité du découpage en quatre du gâteau intersyndical, qui suscite des griefs. En particulier celui de l’impossibilité de faire valoir des points de vue particuliers ou nouveaux qui, par exemple, a débouché récemment sur la création « trans-intersyndicales » de la Fédération de la permanence des soins hospitalière.

> KARINE PIGANEAU

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Trop tôt pour parler d’un « effet franchises »

Le patron de la Sécu estime qu’il est trop tôt pour mesurer un « effet franchises » déremboursées sur les dépenses de médicaments depuis le début de l’année.

Si les chiffres des remboursements effectués en janvier ont montré un fléchissement de – 4,3 % des dépenses sur le poste des médicaments, ce n’est peut-être pas lié à l’application de la franchise de 0,50 euro sur chaque boîte délivrée en pharmacie. Cette baisse observée partait d’une « base (de dépenses) relativement élevée en janvier 2007 dans un contexte épidémique », souligne Frédéric Van Roekeghem. Selon son directeur, la CNAM ne pourra pas mesurer l’impact de ces franchises avant « trois mois en date de soins ».

Quant à l’information des assurés sociaux sur les modalités de prélèvement des franchises (sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires), Frédéric Van Roekeghem promet d’« adapter une deuxième fois les décomptes papier à la mi-2008 ». La mention d’un « compteur » leur permettra « d’apprécier leur situation au regard du plafond annuel de 50 euros ».

Enfin, pour faire des économies de papier et d’affranchissement, la CNAM travaille à la mise en ligne de décomptes lisibles en temps réel sur Internet. La caisse souhaite inciter d’ici à fin 2008 environ 3 millions d’assurés (10 % du total) à créer leur compte Ameli personnalisé (sur interro_liens_callback), alors que ce service n’a aujourd’hui que 450 000 inscrits.

C’est également sur Internet que la CNAM développera son service Infosoins, qui précise les tarifs des consultations des praticiens libéraux (« le Quotidien » du 8 janvier), en l’étoffant des tarifs repères des actes techniques les plus pratiqués.

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Attributions des ARS

La MSA prend position

La Mutualité sociale agricole (MSA), deuxième régime d’assurance-maladie après le régime général des salariés, trouve « cohérent » de confier aux futures Agences régionales de santé (ARS) « la planification et la définition de l’offre de soins sur un champ très complet couvrant la santé publique, les soins hospitaliers, les soins ambulatoires et le secteur médico-social ». Mais la MSA estime que « la régulation économique doit être assurée par l’assurance-maladie ». D’une part, explique le régime agricole, la réforme de 2004 avait « confié des pouvoirs nouveaux » à l’Assurance-maladie, qui obtient aujourd’hui « des résultats probants » ; d’autre part, les caisses contribuent « efficacement à la prise de conscience croissante, par les différents acteurs, de la nécessité de maîtriser les dépenses ». Au nom de « la recherche de l’efficience du système de soins », la MSA souligne qu’il faut « préciser l’organisation complète du dispositif et notamment l’articulation entre les niveaux national, régional et local ». Enfin, le régime agricole « considère que ses élus doivent siéger aux instances des futures ARS » en raison de leur « connaissance de terrain ».

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Semaines cruciales au CHU de Strasbourg

Les HUS investissent leurs nouveaux quartiers

LES OPÉRATIONS de déménagement des services de l’hôpital de Strasbourg vers le Nouvel Hôpital civil (NHC), bloc flambant neuf de 715 lits achevé il y a quelques mois, ont commencé hier lundi, pour s’achever dans six semaines : à l’issue de cette opération minutieusement préparée, le NHC fonctionnera « à plein régime », mais plusieurs mois de rodage seront sans doute nécessaires pour apprivoiser entièrement ce nouvel outil très performant.

Les premiers occupants du NHC sont des… administrateurs qui seront suivis quelques jours plus tard par les laboratoires et l’imagerie. Les premiers patients, eux, ne prendront possession des nouveaux locaux que le 31 mars : il s’agira des malades soignés en cardiologie, puis en chirurgie cardiovasculaire ; ils seront rejoints petit à petit par des patients de chirurgie digestive, de médecine interne, de pneumologie et d’ophtalmologie. Le transfert le plus délicat sera celui des services de réanimation et des urgences, du 8 au 11 avril : pendant ces trois jours, toutes les urgences seront d’ailleurs centralisées à Hautepierre, l’autre site des Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS), afin de permettre une mise en place optimale du nouveau service au NHC.

Depuis quelques jours, les services amenés à déménager ont réduit leur activité, pour éviter au maximum les transferts de malades en cours de traitement. D’autres malades ont été ou seront hospitalisés ailleurs, y compris dans les cliniques privées de la ville. Environ 400 patients des HUS actuellement soignés dans les anciens bâtiments, qui ne pouvaient être renvoyés ou programmés ultérieurement, seront toutefois « déménagés » avec toutes leurs affaires dans les nouveaux locaux, à raison d’une vingtaine par jour.

L’information des médecins libéraux. Comme l’ont expliqué le directeur général des HUS, Patrick Guillot, et le président de la CME, le P^r Jean-Michel Clavert, lors d’une présentation à la presse, toutes les mesures ont été prises pour que le déménagement se passe de manière optimale, mais de nombreuses mesures de sécurité ont été mises en place, avec des possibilités de transfert vers d’autres établissements en cas de problème. Le personnel de l’hôpital est lui aussi mobilisé dans son ensemble et des renforts viendront le seconder pendant ces semaines cruciales.

Les médecins libéraux de la communauté urbaine de Strasbourg, pour leur part, ont tous été informés individuellement, et plus de trois cents d’entre eux ont participé, lundi, à une réunion d’information sur la mise en service du NHC. Comme le rappelle Patrick Guillot, les derniers déménagements d’hôpitaux d’une telle ampleur ont eu pour cadre l’hôpital européen Georges Pompidou, à Paris, et le nouvel hôpital de Brest, mais l’expérience montre que « chaque opération est particulière ».

En général, note-t-il avec son équipe, tout se passe bien dans les services et les équipements lourds, mais ce sont des petits imprévus dans des domaines secondaires qui posent problème.

Au-delà des malades et des médecins, la population dans son ensemble devra aussi s’habituer à un certain nombre de changements, par exemple en matière d’accès à l’hôpital, de voirie ou de numéros de téléphone. La mise en service du NHC ne signifie pas pour autant la fin des restructurations des HUS, puisque, outre l’achèvement du « pôle logistique », plusieurs autres bâtiments et services feront l’objet de modernisations complètes, tant sur le site de l’hôpital civil que sur celui de Hautepierre. Enfin, l’hôpital Lyautey, ancien hôpital militaire qui abritait depuis 1999 les services de pneumologie des HUS, sera définitivement fermé dans quelques semaines, ayant perdu sa raison d’être.

> DE NOTRE CORRESPONDANT DENIS DURAND DE BOUSINGEN

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Allemagne

Vote d’une réforme du système de soins

LES DÉPUTÉS ALLEMANDS ont adopté une loi sur le financement et la qualité des soins qui va faire grimper les cotisations de santé, mais va profiter entre autres aux personnes âgées, aux handicapés et aux malades psychiatriques.

En vertu de cette loi, qui a fait l’objet de discussions intenses au sein de la coalition au pouvoir, le taux de cotisation aux caisses va augmenter de 0,25 point, pour passer à 2,2 % du salaire brut pour les assurés sans enfants (et 1,95 % pour ceux avec enfants), ce qui va se traduire par 2,5 milliards d’euros de recettes supplémentaires.

Celles-ci vont être mises à profit pour mieux assister les handicapés mentaux, les malades atteints de troubles psychiatriques, et les soins aux seniors.

L’an dernier, un rapport des caisses d’assurance-maladie sur les maisons de retraite avait révélé de grosses carences dans les soins aux personnes âgées et soulevé une vague d’indignation dans le pays. Les maisons de retraite doivent dorénavant subir des contrôles plus réguliers et plus stricts.

Autre mesure introduite par la loi, l’instauration de centres de soutien aux soins, où les citoyens pourront s’informer sur les possibilités d’encadrement et de soins. La mise en place de ces centres, longtemps un point de désaccord entre les partis de la coalition, est placée sous la responsabilité des régions.

Les proches de personnes nécessitant des soins pourront en outre, grâce à la nouvelle loi, prendre jusqu’à six mois de congé pour s’en occuper. Ils ne seront pas payés pendant cette période, mais leur emploi sera conservé.

La loi entrera en vigueur le 1^er juillet.

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La chirurgie orthopédique américaine dans la tourmente

Remake outre-Atlantique du « scandale des prothèses »

Ce fut l’un des débats les plus attentivement suivis au dernier congrès de l’AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) : un symposium consacré à la clarification des relations entre chirurgiens et industries du matériel chirurgical. La question n’est pas nouvelle. Sous le nom du « scandale des prothèses », elle a déjà fait couler beaucoup d’encre en France dans les années 90.

DE NOTRE ENVOYÉ SPÉCIAL À SAN FRANCISCO

« SCANDALE DES PROTHÈSES », bis repetita. On a rangé, en France, sous ce libellé des pratiques perverses d’incitation des chirurgiens (via des commissions) à privilégier l’utilisation de certains implants.

De ce côté-ci de l’Atlantique, les organisations professionnelles, en collaboration avec les instances ministérielles, le Conseil de l’Ordre et l’assurance-maladie, sont parvenues à assainir une situation délicate, qui n’était pas loin de s’apparenter à de la corruption active.

Aux Etats-Unis, la mésaventure française fait aujourd’hui des petits. Si le feu y couve depuis près de trois ans, il a suscité ces dernières semaines un déchaînement médiatique sans précédent, mettant en cause les industriels et certaines « stars » de la chirurgie orthopédique. Le « scandale » fait suite à la convocation par des juges d’instruction de tous les éventuels protagonistes ou témoins de faits que le département de la Justice américaine considère comme des infractions pénales – aux Etats-Unis, sont en vrac considérés comme des délits ou des crimes le conflit d’intérêt (ou prise illégale d’intérêt), l’emploi fictif, la publicité mensongère ou encore l’allégation mensongère de la supériorité d’un matériel par rapport à un autre, l’information mensongère au patient, l’emploi fictif…

Autant d’ingrédients délictueux susceptibles de se retrouver au sein de la pratique chirurgicale orthopédique, lorsqu’un chirurgien est incité par un industriel (par le biais de cadeaux ou d’une rémunération) à utiliser une prothèse A plutôt qu’une prothèse B. Le département de la Justice a des moyens fort persuasifs d’exposer toutes ces dérives dissimulées : tous les protagonistes, proches ou lointains du dossier, peuvent être mis en examen, voire incarcérés.

Du côté de l’industrie, le filet va du P-DG jusqu’à sa secrétaire si elle refuse de collaborer avec la justice ; côté chirurgiens, eux-mêmes ou leur entourage direct peuvent faire l’objet d’enquêtes dérangeantes.

Les rouages de la version US. Le schéma nord-américain du « scandale » suit un scénario variable. Certains gros poseurs d’implants se voient verser des « royalties » en tant qu’inventeurs d’une innovation évolutive imaginaire : il s’agit alors de versements d’émoluments d’un emploi qualifiable de « fictif ». Ailleurs, les chirurgiens se voient proposer du tourisme luxueux « d’enseignement » qui sert de promotion à un modèle prothétique donné et s’intègre, bon gré mal gré, dans le chapitre du conflit d’intérêt. Ailleurs encore, des patients atteints d’une maladie d’évolution indéterminée, à qui l’on vient proposer une technologie ultracoûteuse d’efficacité thérapeutique plus que douteuse, sont recrutés par des chirurgiens (rémunérés pour cela) : cette démarche tombe sous le coup à la fois de l’information mensongère et éventuellement de l’abus de biens publics si l’organisme payeur du traitement douteux est la caisse d’assurance d’Etat Medicare.

Le contre-feu de l’Académie. Sous l’oeil attentif des médias, ces affaires ont quelque peu terni l’image prestigieuse de la spécialité chirurgicale dans son ensemble. A tel point que l’American Academy of Orthopedic Surgeons (leader mondial incontesté d’opinion avec, dans ses rangs, une vingtaine de milliers de membres) est montée au créneaupour rétablir l’honneur de la profession et surtout tenter de regagner la confiance du public. L’Académie a dans un premier temps édité un code éthique d’une centaine de pages distribué à tous ses membres. Elle vient également d’organiser dans le cadre de son 75^e congrès annuel un symposium auquel ont assisté plusieurs centaines de chirurgiens. Selon l’adage très prisé outre-Atlantique qui veut que faute avouée soit « à moitié pardonnée », le leitmotiv du débat a été l’obligation d’une transparence absolue quant à l’existence d’une éventuelle relation entre tout chirurgien et l’industrie (dès l’ouverture du symposium, une diapositive a été projetée déroulant une liste de plus d’une trentaine de chirurgiens ayant dépassé le seuil du… million de dollars de rémunération par l’industrie). L’Académie a formulé une série de recommandations visant à instaurer un code de conduite éthique professionnelle exemplaire. Il s’agit d’un recueil de « dix-sept commandements » dont la transgression est déjà passible, au sein de l’Académie, de sanctions disciplinaires sévères. Deux principes de base pour cette charte : sacraliser l’intérêt des patients et fixer des limites à « l’intéressement » des chirurgiens dans la promotion des produits de l’industrie. L’Académie a également tenté de faire valoir, auprès de l’opinion, des circonstances atténuantes liées à l’érosion de revenus des chirurgiens par le plafonnement des remboursements d’assurance-maladie. Ces revenus restent aux Etats-Unis entre cinq et dix fois supérieurs à ceux que perçoivent les chirurgiens français…

> P^r CHARLES MSIKA

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Quand le pot de terre résiste au pot de fer

ARCHIAC (17)

D^r RENÉ CHAMPVILLARD

EN 2000-2001, j’ai suivi le mot d’ordre de grève des gardes et urgences lancé par le président de mon syndicat tout en continuant bien sûr, déontologie oblige, à les assurer sur le terrain, et aucun incident n’a été à déplorer. Le gouvernement de l’époque a décidé de nous réquisitionner systématiquement dans le seul but de briser cette grève légale, légitimée par la satisfaction de nos revendications lors du changement de majorité gouvernementale : soit le C à 20 euros, le V à 30 euros et la reconnaissance de cette mission d’intérêt général (depuis reconnue de service public) ainsi que son indemnisation à 50 euros pour 12 heures (depuis 150 euros pour 12 heures). Ces réquisitions aveugles, sans que leur nécessité ait été établie, étaient, au début, transmises officiellement par la gendarmerie, puis, devant le refus de cette dernière, transmise par simple lettre recommandée, signée par des fonctionnaires obscurs de la DRASS. A noter que les services publics en grève n’ont jamais bénéficié d’une telle sollicitude, alors qu’ils paralysent le pays (grève des cheminots, des conducteurs de bus à Marseille, des pilotes d’Air France, des Postes, etc.). Je me suis soumis à la loi, même appliquée illégalement, et j’ai simplement demandé l’indemnisation de mon temps de professionnel libéral au service de l’Etat, tel que cela est prévu par la commission d’indemnisation siégeant à la préfecture. Ne recevant même pas de réponse à mon courrier en recommandé en mars 2002 (quel mépris !), j’ai activé mon assurance professionnelle, le Sou médical, qui choisit les affaires qu’il accepte de défendre (ben voyons !). Après avoir refusé dans un premier temps et devant mon insistance, ils m’ont conseillé un avocat pour déposer ma requête dans les temps au tribunal administratif (TA) de Saintes, qui nous apparaissait la juridiction compétente. De rôles encombrés en reports multiples, il aura fallu quatre ans au TA (mars 2006) pour retrouver l’article 23 de l’ordonnance 59-63 du 6 janvier 1959 et l’article 96 du décret 62-317 du 26 février 1962 qui prévoit de poursuivre le ministre bénéficiaire de la réquisition, le préfet ne pouvant être confondu avec l’agent judiciaire du Trésor, et me débouter en me condamnant aux dépens et à l’article 700 pour 500 euros (pénalité financière). Cependant, on m’autorisait (quand même !) à ester au tribunal d’instance de La Rochelle pour déposer ma requête contre le ministre de l’Economie, des Finances et de l’Industrie. Surprise inespérée, ce tribunal, en dernier ressort, me donne rapidement raison et, le 3 juillet 2006, condamne le ministre à me régler mes 1 050 euros d’indemnisation réclamés, à l’article 700 (500 euros) et aux dépens. Monsieur le ministre s’est pourvu en cassation le 25 juillet 2006, me demandant de prendre un avocat au Conseil d’Etat (pourquoi pas !), puis s’est désisté prudemment le 9 octobre 2006. Avait-il peur que le jugement du TI de La Rochelle ne fasse jurisprudence ou que la sanction soit aggravée ? Le 31 août 2007, mon avocat de La Rochelle me signale qu’il a reçu un virement non identifié de 1 665,68 euros de la Banque de France dont l’émetteur serait le service de contrôle budgétaire de la Santé et des Solidarités, sans me mentionner. Après enquête téléphonique, j’en serais l’heureux bénéficiaire… La patience est une vertu et la pugnacité, une qualité.

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Eric Woerth salue l’amélioration des comptes 2007 de la Sécurité sociale

RMI : le nombre d’allocataires a baissé de 8% en 2007

Les pharmaciens sont hostiles au libre accès à l’automédication

Les professions de santé demandent l’encadrement stricts des transferts de tâches

MG France se penche sur la diminution des secteurs de garde

C LB

Le Comité directeur de MG France se fait le relai « des inquiétudes des médecins des territoires ruraux », qui jugent « très déraisonnables » les objectifs de regroupement des territoires d´astreintes. Ces regroupements découlent de la mise en œuvre sur le terrain des dispositions de l´accord conventionnel du 19 décembre dernier relatif au financement de la permanence des soins (PDS) le samedi après midi. Pour le syndicat, les objectifs imposés à certains départements : le Tarn, la Haute-Loire ou encore la Lozère notamment, sont « caricaturaux », car ils réduisent le département à « quelques secteurs, sans tenir aucun compte de la géographie physique et des possibilités de circulation ». Le syndicat relève le fait que la « re sectorisation des secteurs de garde notamment après zéro heure, période où l´activité est inexistante », est un objectif de « qualité de vie », qui doit reposer sur la « concertation et non la coercition », et il réitère sa revendication de mise en place d´un numéro de téléphone dédié, les 3333, pour la régulation généraliste des appels. Le syndicat va prochainement organiser une réunion nationale des acteurs locaux de la PDS, avec notamment ses représentants dans les Comités départementaux de l´aide médicale d´urgence, de la permanence des soins et des transports sanitaires (Codamups).

Pour sa part, face à la diminution des secteurs de garde, la branche généraliste de la Fédération des médecins de France (FMF-G), demande que la régulation se fasse au niveau départemental, au travers des associations libérales départementales.

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Secteur optionnel : les chirurgiens confédérés appellent à des négociations immédiates

Après l´union nationale des organismes d´assurance maladie complémentaire (voir Egora du 12 mars 08), c´est au tour du « Pôle chirurgical » de la Csmf (Confédération des syndicats médicaux français) d´exposer sa conception du secteur optionnel. Il le fait à l´issue de la réunion ce week-end de son bureau et, fort d´un double constat : l´assurance maladie « n´est plus actuellement en mesure de rembourser les actes à leur juste valeur » ; le nombre de chirurgiens en formation est largement insuffisant pour répondre aux besoins.

Dans ces conditions, sans faire disparaître le secteur 2, « indispensable actuellement au maintien d´une chirurgie de qualité », un secteur optionnel, « attractif autant pour les secteurs 1 que pour les secteurs 2 », est une solution, déclarent-ils. Aussi, les chirurgiens de la Confédération appellent-ils à l´ouverture immédiate de « véritables négociations » sur ce sujet. La création du secteur optionnel « démontre une action responsable de la profession face à la question de l´accessibilité aux soins et offre une démarche gagnant-gagnant aux praticiens qui s´y engagent ».

Ce secteur, selon le pôle chirurgical de la Csmf, « doit être accessible, dans un premier temps, à tous les spécialistes travaillant à l´acte en plateaux techniques ». L´engagement des organismes complémentaires permettra alors d´assurer « une visibilité de l´exercice chirurgical en France ».

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L´hospitalisation privée, toujours mobilisée

P-Y P

A l´issue de la réception vendredi dernier par Roselyne Bachelot de Jean-Loup Durousset, président de la Fédération de l´hospitalisation privée, l´organisation représentant les cliniques privées en fait un commentaire mitigé. La ministre de la Santé a annoncé quelques mesures attendues. C´est ainsi qu´elle a proposé de construire à l´avenir l´objectif des dépenses de soins de suite différemment de ce qu´il était jusqu´ici, et de tenir compte de trois volets : le volume d´activité, l´évolution des tarifs et l´impact de la médicalisation.

En ce qui ce qui concerne le secteur MCO (médecine, chirurgie, obstétrique), Roselyne Bachelot se dit prête à renouveler les aides pour les maternités en difficultés et les établissements isolés. Elle a donné son accord à un financement des actes de monitoring fœtal réalisés jusqu´ici gratuitement par les maternités privées, ainsi qu´à la possibilité de facturer des chambres individuelles en chirurgie ambulatoire (prises en charge par les complémentaires).

Enfin, en ce qui concerne les activités de surveillance et de réanimation, la ministre a indiqué que les agences régionales de l´hospitalisation recevront une enveloppe leur donnant la possibilité d´aider les établissements en difficulté.

Mais toutes ces « avancées » laissent néanmoins les responsables de l´hospitalisation privée sur leur faim. En effet, la ministre n´a pas donné suite à leur demande d´enveloppe sociale destinée aux revalorisations salariales de leurs personnels.

« Madame la ministre reste sourde à l´alerte de la profession quant à la lente dégradation de la qualité des soins inéluctable, lorsque les tarifs fixés par l´Etat en dessous des coûts de production, évoluent depuis trois années sous le taux de l´inflation », écrit Le-Mco, syndicat représentant les établissements de ce secteur. La ministre, poursuit le syndicat, reste « aveugle » quant aux conflits sociaux à venir, et prive les directions d´établissements « du seul moyen de répondre aux revendications salariales légitimes de leur personnel. »

Une délégation du syndicat Le-Mco, se rendra le 20 mars prochain à Matignon dans l´espoir d´obtenir une audience auprès du Premier ministre. La journée nationale de protestation du 20 avril prochain est maintenue.

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La Fédération hospitalière de France veulent faire évoluer, le statut public des hôpitaux tout en le maintenant

P-Y. P

La Fédération hospitalière de France (FHF) et la conférence des directeurs généraux des CHU tiennent dans un communiqué commun « à dissiper le malentendu qui pourrait résulter » des positions qu´elles ont prises dans le cadre de la concertation menée par la mission « Larcher ». Ainsi, l´une et l´autre réaffirment « leur attachement au caractère public de l´hôpital », compte tenu de ses missions et de ses valeurs. Mais, poursuivent les organisations représentant l´hospitalisation publique, ce maintien du statut public n´empêche pas des évolutions pour donner aux établissements davantage « de réactivité et d´efficience ».

C´est ainsi que la FHF et la conférence des DG de CHU se prononcent pour « le développement du recours au contrat pour le recrutement de certains personnels ». Dans les colonnes du supplément « Hôpital » de Panorama du médecin, le délégué général de la FHF, s´en expliquait déjà : « Pour les médecins, disait-il, nous pensons notamment qu´il faudra recruter de plus en plus de contractuels quitte à les payer plus que les praticiens titulaires. » Cette position se heurte cependant à l´hostilité de certains syndicats de praticiens hospitaliers (voir Egora du 14 mars).

En second lieu, les organisations représentant l´hospitalisation publique souhaitent se rapprocher de la comptabilité privée en instituant un « contrôle des comptes par un commissaire aux comptes ». Toujours dans les colonnes du supplément hôpital de Panorama du médecin, Gérard Vincent n´avait pas hésité à déclarer que « contrairement à ce que l´on pourrait penser, la sincérité des comptes est moins forte dans le secteur public que dans le secteur privé ».

Les deux organisations plaident également pour une évolution du code des marchés publics, « extrêmement paralysant » selon Gérard Vincent. L´application des règles européennes serait suffisante.

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La requête de Chantal Sébire rejetée

Le tribunal de grande instance de Dijon a rejeté aujourd´hui la demande d´euthanasie adressée par Chantal Sébire, cette patiente de 52 ans, atteinte depuis 8 ans d´un esthésioneuroblastome, tumeur rarissime et incurable (voir Egora du 14 mars). La patiente demandait au juge d´autoriser son médecin à lui administrer une dose mortelle de penthotal. Suivant les réquisitions du procureur de la République, le juge a considéré que « la demande de M^me Sébire, humainement concevable, ne peut juridiquement en l´état du droit prospérer… » Selon le juge, la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l´homme s´opposerait plutôt au suicide assisté. Quant à la loi française, dite loi « Léonetti », elle n´autorise que l´euthanasie « passive ».

La patiente a déjà fait savoir qu´elle ne ferait pas appel de la décision, mais qu´elle n´acceptera pas davantage la solution consistant à la plonger dans le coma, laissant la mort venir. Elle envisagerait de se rendre en Suisse où le suicide assisté est légal.

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Pas de printemps pour la FMC obligatoire

Le Conseil d´État vient de rejeter un projet de décret sur la FMC, ce qui pourrait conduire à repousser à l´an prochain le démarrage de la FMC obligatoire.

PANORAMA DU MEDECIN du 17 mars 2008

Catherine Le Borgne

Après plus d´une douzaine d´années de volte-face ou d´atermoiements, la formation médicale continue obligatoire qui semblait enfin sortir des limbes risque d´être menacée d´une nouvelle panne. La commission juridique du Conseil d´État vient en effet de rendre un avis défavorable au projet de décret que les services de la direction de l´hospitalisation et de l´offre de soins (Dhos) du ministère de la Santé viennent de lui soumettre pour avis. Celui-ci visait à supprimer l´échelon des conseils régionaux de la formation médicale continue (Crfmc), initialement conçus par la loi du 4 mars 2002 pour valider les cycles de FMC et suivre les médecins qui n´ont pas satisfait à leurs obligations. Cette décision ministérielle de suppression est intervenue alors que toute la profession attendait depuis des mois le décret donnant le coup d´envoi officiel de la FMC et de l´EPP obligatoires, faisant démarrer le comptage des points pour chaque médecin à l´installation de son propre Crfmc… Dans son avis, le Conseil d´État considère que le gouvernement ne peut rayer d´un trait de plume l´existence des conseils régionaux sans prévoir une instance de validation alternative. Cette décision entraînerait, en outre, la modification de plusieurs textes réglementaires. Ce qui nécessite du temps.

« La ministre – ou son successeur – a deux solutions : passer outre le délibéré du Conseil d´État, qui n´a été saisi que pour avis, publier son décret et donner enfin le coup d´envoi à la FMC et à l´EPP ; ou prendre ce prétexte pour tout repousser à la discussion du prochain projet de loi de modernisation de l´organisation de la santé qui sera débattu à l´automne. Nous saurons bientôt si nous avons un ministre de la Santé en France ! », s´énerve le D^r Bernard Ortolan, président du Conseil national de FMC (Cnfmc) des libéraux et du comité de coordination des Cnfmc. Si tout est repoussé à la discussion de l´automne, fait-il remarquer, il sera impossible que le mécanisme se mette en place avant février 2009 au moins, ce qui correspond « à la fin du mandat des membres du Cnfmc » nommés pour cinq ans en février 2004.

RUMEURS

« Nous continuons à travailler malgré le contexte. Je nous trouve admirables », ironise le D^r Ortolan, qui a demandé au président de la Confédération des syndicats médicaux français (Csmf), dont il est membre, de relayer le ras-le-bol des acteurs de la FMC. Michel Chassang n´y est pas allé par quatre chemins. « La ministre a déclaré récemment que le décret allait paraître sans délai ; nous lui demandons de passer aux actes », explique-t-il. Il souhaite une réaction ministérielle en deux temps : un lancement « sans attendre » de la période d´obligation quinquennale, – puisque « les médecins et les associations agréés n´attendent que cela » –, puis une adaptation ad hoc, « dans le contexte de la loi de modernisation de cet automne ». Mais, a priori, rien ne filtre des intentions de la ministre, sauf des rumeurs comme celle d´une reprise en main de tout le dossier par la Haute Autorité de santé (HAS). En plus de l´évaluation des pratiques dont elle s´occupe déjà, la HAS aurait alors aussi la haute main sur la FMC. « Des prétextes pour différer encore un peu plus le dossier, balaie le D^r Ortolan. Nous passons notre temps à faire de la convergence entre la HAS et les Cnfmc, et il n´y a pas de problèmes entre nous ». Sauf, peut-être, une divergence sur les sources de financement, que la HAS veut entièrement publiques quand les trois Cnfmc plaident pour des financements supplémentaires extérieurs.

Face au nouveau problème soulevé par l´avis du Conseil d´État, une réunion « de crise » s´est tenue mardi dernier entre les trois Cnfmc. Ceux-ci ont pris la décision d´organiser une séance plénière, le 2 avril prochain – c´est-à-dire loin d´un éventuel remaniement ministériel –, en présence de l´Ordre national des médecins et de la HAS. Les invitations sont lancées. « Nous sommes fiers du travail que nous avons accompli durant ces quatre années. Nous voulons en dresser le bilan », explique le D^r Ortolan.

D´ici-là, pour répondre à un agenda fixé il y plusieurs mois, c´est le 18 mars que Roselyne Bachelot devrait recevoir au ministère les trois présidents des Cnfmc. Un rendezvous qui tombe à pic. « Il nous faut des réponses », résume Bernard Ortolan.

Les médecins doivent acquérir 250 crédits de formation en cinq ans, dont obligatoirement 100 en validant une session d´EPP. Les associations de FMC sont validées par les Cnfmc. La HAS valide de son côté les associations qui dispensent des sessions d´EPP, après avis des Cnfmc.

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