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Revue de presse du 18 Avril 2008

vendredi 18 avril 2008 par JOSEPH Didier

Sommaire

Médicaments déremboursés : les ventes s’effondrent

Hôpital : les maires ouverts à la réforme, le PS dénonce l’absence de financement

L’Elysée veut "un patron et un seul" pour l’hôpital

Petites villes contre "déserts de santé"

Les nouvelles règles du contrôle Urssaf

Le rappport de l’observatoire de la sécurité des médecins

Hausse de 64 % des agressions

Entre 2006 et 2007, le nombre d’agressions de médecins signalées au Conseil de l’Ordre est passé de 508 à 831. Parmi elles, on trouve 363 attaques verbales et 108 violences physiques. Les médecins généralistes sont les plus touchés avec 59 % du total des agressions. C’est dans la Seine-Saint-Denis que le plus grand nombre d’actions violentes a été signalé.

CERTES, IL PEUT ne s’agir que d’incivilités, ou de simples agressions verbales. Il n’en reste pas moins que, par rapport à 2006, le nombre total d’agressions signalées en 2007 à l’Observatoire de la sécurité des médecins (un organisme mis en place par l’Ordre des médecins en 2003) est en hausse de 64 % : de 508 déclarations enregistrées en 2006, on est passé à 831 en 2007. Selon l’Ordre, la raison de cette hausse est sans doute due au fait que les médecins savent maintenant parfaitement que l’Observatoire existe. La proximité des émeutes de fin 2006 les a également peut-être incités à signaler plus systématiquement toute agression.

On trouve de tout dans ces actes : 363 agressions verbales, 238 vols ou tentatives de vol, 108 agressions physiques, 90 actes de vandalisme et 32 menaces ou lettres anonymes. Encore ne s’agit-il là que de violences commises à l’encontre de médecins sur leur lieu de consultation. « Attention, précise à ce sujet le D^r Michel Legmann, président de l’Ordre des médecins (CNOM), même les simples agressions verbales constituent des délits qui doivent tous être signalés à l’Ordre, et faire systématiquement l’objet d’un dépôt de plainte. La main courante ne sert strictement à rien. »

Le D^r Legmann se déclare d’ailleurs persuadé que le nombre total d’agressions perpétrées contre des médecins est en réalité beaucoup plus élevé.

Les généralistes les plus touchés. Pour ce qui est du profil type du médecin agressé, les médecins généralistes, qui représentent 51 % de l’ensemble des médecins, sont à l’origine de 59 % des fiches de déclaration d’incidents. A l’inverse, les médecins spécialistes, qui représentent 49 % du corps médical, sont à l’origine de 39 % des incidents. Quant aux spécialités touchées, elles évoluent. En 2006, les plus touchées étaient (en ordre décroissant) les psychiatres, les gynécologues-obstétriciens et les ophtalmologistes. Mais en 2007 le palmarès évolue : les ophtalmos constituent désormais la spécialité la plus touchée (à cause des délais d’attente ?) avec 42 signalements, suivis par les psychiatres (40 signalements), les radiologues (25 signalements) et les médecins du travail, qui ne figuraient pas dans les précédents recensements, avec 25 signalements. Quant aux gynécologues-obstétriciens, ils n’arrivent plus qu’en cinquième position avec 22 signalements.

En matière de répartition géographique des agressions recensées, les choses bougent aussi. En 2003, lors du premier recensement, le département du Val-de-Marne arrivait en tête avec 63 signalements, suivi par le Pas-de-Calais (49 signalements), la Seine-Saint-Denis (41), le Nord (37) et la Seine-Maritime (32). Pour l’année 2007, la Seine-Saint-Denis arrive en tête avec 59 signalements, devant le Nord (54), le Val-d’Oise (52), l’Isère (44), le Val-de-Marne (38), la Seine-Maritime (32), et les Yvelines et la Loire-Atlantique, avec 29 signalements chacun.

Au chapitre des facteurs ayant déclenché l’agression, 27 % des fiches de signalement n’en signalent aucun. Mais si, dans les précédents recensements, un temps d’attente jugé excessif par le patient était le premier motif constaté (12 % des incidents en 2006), celui-ci est relégué au deuxième rang en 2007 avec 8 % des signalements, précédé par « un reproche relatif à un traitement ». Ce motif a été en 2007 à l’origine de 10 % des signalements, contre 5 % en 2006.

38 % des médecins ont porté plainte. Il est également intéressant de noter que, si 73 % des agressions ont eu lieu dans le cadre d’un exercice de médecine de ville, 16 % ont eu lieu dans un établissement de soins. Mais, curieusement, la majorité des agressions s’y sont déroulées dans le cadre d’une consultation programmée, et non dans le cadre d’un service d’urgence.

Sur les conséquences des agressions commises, le CNOM note que 7 % des agressions signalées ont occasionné une interruption temporaire de travail (ITT). Dans 1 % des cas, cette ITT a été supérieure à huit jours. Enfin, 38 % des médecins agressés ont porté plainte.

A noter enfin que la loi donne aux conseils départementaux de l’Ordre le droit de se substituer au médecin pour intenter une action contre son agresseur, au cas où le médecin victime craindrait des représailles.

> HENRI DE SAINT ROMAN

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Répartition des tâches, transferts des compétences

La HAS recommande aux médecins de coopérer

La Haute Autorité de santé (HAS) vient de rendre ses recommandations pour favoriser la coopération entre les professionnels de santé et améliorer l’organisation du système de santé. Elle suggère une réforme globale de la formation initiale, du cadre juridique, des conditions d’exercice et de rémunération.

TRANSFERT DE COMPÉTENCES, délégations d’actes, coopération entre les professionnels… Différentes appellations se sont succédé ces dernières années pour définir le concept qui permettra d’améliorer l’organisation du système de santé. Alors que la population française, vieillissante, est confrontée à des pathologies lourdes, et que le nombre de médecins va diminuer dans les prochaines années, la coopération entre professionnels de santé apparaît aujourd’hui comme une nécessité. La réflexion amorcée dès 2003 dans les propositions du premier rapport sur la démographie médicale du P^r Yvon Berland a mûri. Elle s’enrichit aujourd’hui des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur les nouvelles formes de coopération entre les professionnels de santé. L’institution a réalisé ce travail avec l’Obervatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS). Les professionnels de santé ont été concertés à plusieurs reprises. A travers une quinzaine d’expérimentations de délégations d’actes réalisées sur le terrain, une enquête menée sur Internet et une consultation publique (voir encadré). Autant de confrontations d’idées qui font aujourd’hui dire au P^r Laurent Degos que le monde médical s’est approprié le concept. « Il y a cinq ans, il y a aurait eu une levée de boucliers, assure le président de la Haute Autorité. Aujourd’hui, le principe fait consensus comme l’ont montré les états généraux de l’organisation de la santé (EGOS) dont ce fut l’un des thèmes principaux. » A l’instar de ce qui se passe dans de nombreux pays anglo-saxons où elle est monnaie courante, la délégation d’actes fait beaucoup réfléchir en France. La HAS s’interroge sur les actes, aujourd’hui réservés aux médecins, que pourraient réaliser des professionnels de santé. Les dernières expériences ont, par exemple, permis à des manipulateurs radio de réaliser des échographies cardiaques à La Timone à Marseille, à un infirmier de se voir confier le suivi de malades diabétiques au CHU de Nantes, ou à un orthoptiste de mesurer l’acuité visuelle dans la Sarthe… Autant d’expérimentations qui font l’objet d’évaluations de la part de la HAS d’où il ressortirait que ces délégations font gagner un temps médical précieux aux praticiens.

« L’idée est de confier des tâches, exercées notamment par des médecins à d’autres professions de santé, qui existent ou qui correspondent à de nouveaux métiers », explique le P^r Yvon Berland.

Evolutions de carrière. Pour développer de nouvelles formes de coopérations, la HAS préconise de réformer trois piliers de l’organisation des professions de santé : le système de formation, le cadre juridique et les conditions d’exercice et de rémunération.

Le P^r Berland évoque la possibilité de mettre en place de nouvelles évolutions de carrière pour certains métiers après une « redéfinition des compétences ».

Dans ce nouveau schéma, les professionnels ayant acquis un diplôme universitaire (DU) et complété leur cursus pourraient se voir confier des missions d’évaluation clinique, le diagnostic, voire certaines prescriptions. « Quand on regarde le système de santé, il est composé de médecins qui ont bac +11 ou +12, voire de bac +14, alors que les autres professions de santé sont souvent à bac +3, explique le P^r Berland. Ce faisant, les médecins font des actes qui ne justifient pas douze ans de formation. On a là une perte de temps médical qui ne peut plus être tolérée, compte tenu des évolutions démographiques. Les infirmières qui le souhaitent pourraient élever leur formation à un niveau supérieur. »

Ces évolutions de formation pourraient s’inscrire dans le cadre de l’intégration des professions de santé au cursus européen du LMD.

De nouveaux métiers pourraient ainsi être créés, comme ce fut le cas récemment avec les conseillers en génétique, ou comme cela pourrait l’être avec le métier de coordinateur du parcours de soins, évoqué par Yvon Berland.

Pour ces nouveaux métiers, il semble utile au président de l’ONDPS qu’une homogénéisation des diplômes universitaires s’effectue sous la double tutelle des ministères de l’Enseignement supérieur et de la Santé.

Le déploiement de la coopération entre professionnels de santé nécessitera également de revoir la juridiction. Laurent Degos souligne qu’une loi cadre devrait autoriser les actes de coopération pour les professionnels qui en ont les compétences. La réflexion devrait également se poursuivre pour savoir comment valoriser la réalisation par les professionnels de ces nouvelles missions.

« Il existe encore beaucoup de freins », reconnaît le P^r Degos. Et quelques réticences. L’Académie de médecine et l’Ordre des médecins ont déjà fait savoir quelques doutes quant au projet de la HAS : « Sauf circonstances exceptionnelles, le médecin doit rester le premier recours du patient. » Selon l’Ordre et l’Académie, « la délégation d’actes ne saurait être une variable d’ajustement de la pénurie médicale, car la pénurie touche d’autres professions de santé, comme les infirmières ».

> CHRISTOPHE GATTUSO

L’avis des professionnels consultés

Avant de « labelliser » définitivement sa recommandation, la HAS a mené pendant plusieurs mois sur Internet une consultation publique des professionnels de santé. Elle a par ce biais recueilli 218 avis (émanant pour un quart de directeurs et de cadres de soins, pour 30 % d’infirmières, pour 18 % de kinés et pour seulement 6 % de médecins).

Premier enseignement de cette enquête – que ne tire pas la HAS : la question des nouvelles coopérations ne provoque pas une ruée des professionnels (et surtout pas des médecins). Avec 218 réponses, on est loin de l’engouement. Quant à ceux qui ont répondu (à titre individuel, pour la plupart), ils ont dans l’ensemble adhéré au projet de la HAS, le jugeant « satisfaisant » ou « très satisfaisant » à 75 %. Avec les limites que suppose le faible taux de réponse, ce sont les médecins qui paraissent les moins convaincus – 21 % étiquettent « peu satisfaisante » la copie de la HAS (contre 3 % seulement des infirmières). Dans le détail, les professionnels ont très clairement indiqué quelles activités ont leur préférence pour donner lieu à coopération : très favorables à ce mouvement pour tout ce qui concerne le suivi de malades chroniques ou la prévention, ils le sont beaucoup moins pour des interventions plus techniques comme l’écho-radiologie ou les endoscopies digestives. Invités à citer des activités pouvant être confiées à d’autres personnes si tant est qu’elles aient suivi une formation adaptée, les professionnels ont quasiment tous (80 %) eu des idées. Ont été notamment cités à plusieurs reprises : le suivi des insuffisants respiratoires par des kinés (aérosolthérapie, ventilation, exploration fonctionnelle respiratoire, spirométrie…) ; la prise en charge en anesthésie par les IADE (infirmières spécialisées) des patients ASA1 (indice de gravité faible) pour la réalisation d’anesthésie locorégionales ou la pose des voies veineuses centrales ; la consultation de tri et d’orientation par une infirmière dans les services d’urgence pédiatrique. > K. P.

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Inégalités territoriales

La « reconquista » selon Flajolet

DILIGENTÉE en octobre par Matignon sur le double thème de la réduction des inégalités de santé et des politiques de prévention, la mission Flajolet a rendu sa copie. Un document de 140 pages qui peut être consulté sur le site Internet du député UMP du Pas-de-Calais (http://www.andre-flajolet.net).

Suivant un axe fort de santé publique, en guise de point de départ, la mission recommande rien moins qu’un reversement conceptuel : « La “gestion de son patrimoine santé’’ remplace la logique de réparation », explique le rapport. Pour rendre cette pirouette effective, André Flajolet insiste notamment sur la nécessaire « diffusion de la culture santé pour tous » qui passe, selon lui, par une éducation ciblée aux âges pertinents. La notion nouvelle de « prévention globale » est mise en avant : elle doit faire l’objet d’une « politique nationale », plaide le député, en associant, par exemple, les actions menées dans les domaines de la santé, de la jeunesse et des sports.

Les futures ARS (agences régionales de santé) piloteraient cette nouvelle politique, ce qui signifie entre autres qu’elles interviendraient en matière de santé scolaire, de santé au travail, de santé environnementale…, mais aussi dans les champs sociaux et médico- sociaux. Elles seraient, résume le rapport, « guichet unique » en matière de politique de prévention de l’Etat.

Deuxième axe retenu par la mission Flajolet : l’accès à la santé. L’exercice pluridisciplinaire en « communauté de santé » (dont le député avait déjà fait savoir dans nos colonnes qu’il avait ses faveurs – « le Quotidien » du 28 février) n’a pas été abandonné en route. Il s’agit, explique son promoteur, « de recréer l’accès au soins dans les zones déficitaires autour d’un projet de santé, commun aux élus et aux acteurs sociaux, sanitaires et médico- sociaux ». « Chaque entité existante [et elles peuvent être des centres de santé, des cabinets de groupe, des maisons médicales de garde… NDLR] aurait vocation à intégrer le maillage, à fusionner ou à disparaître », précise le député. Dans les communautés de santé, la rémunération des professionnels serait celle « du secteurI augmentée de rémunération au résultat pour charge de service public », un intéressement construit « dans le but de favoriser l’accès précoce aux soins ».

Précisément, André Flajolet se propose de créer pour les médecins des « mandats de santé publique » reconnaissant les spécificités de ceux qui s’impliquent dans la PDS ou dans la veille sanitaire, de ceux qui exercent à temps partiel en zone sous-médicalisée.

Un plan quinquennal. La concentration des efforts de réduction des disparités, via un plan quinquennal, constitue le troisième et dernier axe du programme d’André Flajolet. L’idée est d’identifier des régions prioritaires (et des « territoires » prioritaires à plus petite échelle) et d’arrêter des objectifs chiffrés de réduction des disparités. André Flajolet admet que la mise en oeuvre de cette « discrimination positive » à la sauce sanitaire ne va pas de soi : il faudra « adapter le cadre juridique pour déroger temporairement au principe d’égalité ». A l’hôpital, s’il n’est pas question d’instaurer une nouvelle péréquation des crédits, le rapport propose tout de même que les financements MIGAC (réservés aux missions d’intérêt général) et d’autres enveloppes spécifiques servent de monnaie d’échange avec les établissements labellisés « réducteurs d’inégalités ».

> KARINE PIGANEAU

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L’Elysée dévoile son plan sur l’hôpital

Une grande loi après l’été

PAS DE SURPRISE, mais des annonces dans la droite ligne du rapport Larcher, que l’Elysée qualifie d’ailleurs d’« excellente base de travail ». En déplacement à Neufchâteau, dans les Vosges, avec Roselyne Bachelot et Hubert Falco, Nicolas Sarkozy devait présenter hier ses orientations pour améliorer l’efficience du système hospitalier.

Une concertation va s’ouvrir sur la base de ces annonces. La grande loi refondatrice sera promulguée après l’été, confirme l’Elysée.

« Le Quotidien » analysera le discours présidentiel dans son édition de lundi, commentaires du monde médical à l’appui. Qu’en retenir ? Une idée centrale : la volonté de responsabiliser les acteurs. Incitation financière et évaluation au programme.

Les communautés hospitalières de territoire, que Nicolas Sarkozy souhaite voir émerger, géreront notamment le corps médical et les investissements. L’Elysée en attend environ 300, si les 1 000 hôpitaux publics s’impliquent. A la clé, « des financements publics préférentiels ». La carotte ne suffira sans doute pas, par endroits, à dépasser les inimitiés et le refus de voir disparaître des emplois. En cas de désaccord local, c’est alors l’ARS (agence régionale de santé) qui réorganisera d’autorité l’offre de soins. Sans doute les ARS ne seront-elles pas désoeuvrées car les regroupements en communautés hospitalières impliquent une fusion des conseils d’administration en un conseil de surveillance unique.

Petite révolution pour les élus locaux : le maire, comme le préconise Gérard Larcher, ne présidera plus de droit ce futur conseil de surveillance.

Pas de fermeture décidée depuis Paris, réaffirme l’Elysée en parade aux levées de boucliers, mais « de la rationalisation ». L’exemple de Clamecy embarrasse néanmoins. « Laissons-les (c’est-à-dire les maternités, NDLR) se débrouiller localement », expose le staff élyséen.

L’épineuse question statutaire, qui agite syndicats et fédérations, trouve une issue médiane : « Le statut de praticien hospitalier demeure, l’hôpital reste public, mais on introduit de la souplesse dans l’emploi et la rémunération », explique-t-on du côté de l’Elysée. Traduction : les contrats soumis au droit du travail devraient faire leur entrée à l’hôpital pour le corps médical. Les PH en poste pourront s’ils le souhaitent rester sous statut, lequel devrait être « aménagé » pour mieux prendre en compte la pénibilité. Libres à ces médecins, s’ils préfèrent gagner davantage, d’opter pour un contrat.

Nicolas Sarkozy reprend à son compte une autre idée de la mission Larcher, qui consisterait, si elle est retenue après concertation, à mettre fin à la nomination ministérielle des médecins hospitaliers. Les PH sous statut seraient désormais nommés par le directeur de l’ARS. Et ceux sous contrat seraient recrutés localement. Quel but ce cadre posé par l’Elysée peut-il permettre d’atteindre ? Hôpital 2007 visait à « moderniser » l’hôpital public en introduisant la tarification à l’activité et une nouvelle gouvernance. Hôpital 2012 poursuit la relance des investissements, notamment dans le champ des systèmes d’information. Le plan Sarkozy, pour lequel aucun financement n’est jusqu’à présent avancé, cherche « d’abord » à améliorer la qualité, la sécurité et la permanence des soins. Sans négliger l’intérêt économique : « La réorganisation hospitalière, le changement de gouvernance envisagé, c’est précisément pour faire en sorte qu’on rééquilibre les comptes », glisse-t-on dans l’entourage du président.

> D. CH.

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Politique conventionnelle et tarifaire

Le SML sort de son chapeau le C à 50 euros

Pour sortir du « marasme » conventionnel, le Syndicat des médecins libéraux (SML) suggère un nouveau contrat caisses-médecins-patients dans lequel la consultation, plus longue, serait rémunérée « de l’ordre de 50 euros » en secteur I. Objectif : des actes moins nombreux, mais à forte valeur médicale ajoutée. Faute de généralisation immédiate, le syndicat propose de tester son projet sur certains créneaux horaires ou pathologies.

GÉNÉRALISER UN C RÉMUNÉRÉ environ 50 euros en secteur I ?

Le projet est « provocateur », de l’aveu même du président du Syndicat des médecins libéraux (SML), jamais avare d’idées qui dérangent. Mais le D^r Dinorino Cabrera n’en démord pas. Pour sortir du « marasme » conventionnel et de la logique « perdant-perdant » qui consiste à négocier chaque année, au prix de longs bras de fer avec la CNAM, « un euro de rattrapage » sur le C, il est urgent de « changer de paradigme ». D’où le projet avancé par le SML d’un « nouveau contrat » entre les médecins libéraux, l’assurance-maladie et les patients : il permettrait de diminuer les volumes de consultations en contrepartie d’un acte plus long « à haute valeur médicale ajoutée » et rémunéré comme tel, en l’occurrence plus de deux fois le tarif actuel du C…

23 euros, c’est déjà dépassé !Troquer de l’activité contre des revalorisations : le discours, au SML, n’est pas neuf. Depuis quelques années déjà, le syndicat essuie les plâtres sur ce terrain. Mais loin de reculer, il change aujourd’hui de braquet.

Pour justifier sa demande d’une consultation médicale à 50 euros (le combat pour le C à 23 euros étant « dépassé, ridicule »), le SML n’hésite pas à mettre en avant les marges « considérables » d’économies sur des sujets délicats : consultations « inutiles, alimentaires », actes qui pourraient être délégués à des auxiliaires médicaux, taux conséquent de revoyure, ordonnances à rallonge, prescriptions « mécaniques »…Exemples ? « Face à des troubles du sommeil, le médecin a souvent deux solutions, explique le D^r Cabrera. Prolonger l’interrogatoire ou prescrire des hypnotiques. Une consultation plus longue a un intérêt évident. »

A 22 ou 23 euros, ajoute-t-il, « on ne fait pas une consultation cohérente, il manque des bouts. Le médecin généraliste doit faire vite, il devient un bien de consommation courante de supermarché… ».

Pour le SML, un acte médical plus rare mais fortement revalorisé permettrait au médecin (généraliste comme spécialiste clinicien) de se concentrer sur son « coeur de métier » lui permettant de mieux répondre « à la demande de qualité » des patients. « Une telle valeur permettrait au praticien d’écouter, de diagnostiquer, d’avoir une approche clinique approfondie, de faire de la pédagogie sur la prescription, de conseiller, de faire de la prévention, de limiter les hospitalisations au profit du maintien à domicile et d’organiser la coordination des soins avec les autres professionnels de santé afin de dégager du temps médical », énumère le président Cabrera.

Le schéma idéal pour le SML serait la généralisation immédiate de ces consultations longues « dignement honorées » (plutôt que des forfaits qui « déresponsabilisent »).

Conscient que le C à 50 euros n’a guère de chances de surgir du jour au lendemain, le SML suggère d’utiliser les « expérimentations » autorisées par la loi.

Le projet pourrait ainsi être testé « sur des créneaux horaires programmés » ou pour « certaines pathologies » dans le cadre des futurs contrats individuels à adhésion volontaire. Une « partie significative » de l’exercice devra être concernée, plaide le SML. Ces contrats stipuleraient les engagements mesurables de qualité, mais aussi de modération d’activité « à définir ». Au-delà, c’est une nouvelle approche de la relation « médecin-patient » que le SML cherche à promouvoir.

Quel accueil la profession et les pouvoirs publics réserveront-ils à ce projet ? Le D^r Cabrera est conscient de « mettre les pieds dans le plat », mais il estime lancer le débat à un moment stratégique : les médecins libéraux sont « au taquet en termes d’horaires », la délégation de tâches et la coopération interprofessionnelle ont le vent en poupe (lire encadré) et la vie conventionnelle est « à bout de souffle ». Autant de raisons qui justifient un big bang…

> CYRILLE DUPUIS

Nouveau pataquès à la CNAM

La réunion de la Commission paritaire nationale (CPN) de la convention des médecins libéraux, qui était censée examiner les thèmes 2009 de la formation professionnelle conventionnelle (FPC) et l’installation des commissions paritaires locales, a accouché d’une souris et d’un nouveau pataquès. Le syndicat de médecins généralistes MG-France s’est présenté à la CNAM avec une délégation « élargie » à divers experts – présidents du Syndicat des internes de médecine générale (ISNAR-IMG), du Syndicat des jeunes généralistes (SNJMG), représentants de syndicats de spécialistes et chirurgiens (UCCMSF, UCDF) –, provoquant le courroux de la CSMF qui a demandé la suspension de la réunion (qui s’est poursuivie de façon informelle). Selon le SML, il convient de « fixer clairement les règles » en matière de composition des délégations syndicales, faute de quoi toute décision sera « impossible ». Une réunion des parties signataires est programmée le 23 avril afin de lister les sujets de la négociation conventionnelle. Le lendemain, 24 avril, les syndicats médicaux et l’assurance-maladie doivent installer la commission paritaire nationale FPC, afin de lancer le prochain appel d’offres.

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Amélioration du système de soins

Les recettes des laboratoires du LIR

Le LIR (Laboratoires internationaux de recherche), une association qui regroupe treize filiales françaises de laboratoires internationaux*, présente chaque année, depuis 2004, ses propositions pour améliorer le fonctionnement du système de santé français.

Celles de la cuvée 2008 sont articulées autour de trois axes : recherche et attractivité, économies, et qualité du système de soins. Pour Christophe Weber, patron du LIR – encore président de GSK France mais qui devrait prendre en mai la direction de la région Asie-Pacifique pour le groupe britannique –, « la France est certes le quatrième marché mondial en valeur, mais au niveau international, il est difficile de mettre en avant la France en matière de recherche et développement. Il est donc urgent que la France redevienne attractive ».

Au chapitre « Renforcer la dynamique de recherche pour relancer l’attractivité de la France », le LIR propose notamment que soient réunies les conditions permettant à la France d’accroître le nombre d’essais cliniques réalisés sur son sol. Pour le LIR, « cela passe en premier lieu par une amélioration de la qualité des partenariats ainsi que par une diminution des contraintes administratives : réduire le délai d’instruction des conventions financières dans les hôpitaux, raccourcir les délais de mise en place des protocoles ». Le LIR souhaite également dans ce même chapitre développer une culture de dialogue privé-public pour engager un plus grand nombre de projets communs.

Au chapitre « Agir sur les sources d’économies afin de privilégier le progrès thérapeutique », le LIR propose tout d’abord de « faire davantage participer le générique à l’efficience du marché ».

En clair, selon Dominique Amaury, patron de Lilly France, il s’agit de « libéraliser les marges des prix des génériques pour faire baisser encore les prix ». Car les pharmaciens d’officine bénéficient de marges plus confortables lorsqu’ils vendent un générique que lorsqu’ils vendent un princeps. Les auteurs des propositions souhaitent également dans ce même chapitre « installer l’automédication » et, sur ce point, les dernières mesures décidées par Roselyne Bachelot, qui souhaite mettre à la disposition des patients 300 médicaments en accès direct dans les pharmacies, devraient les satisfaire. Le LIR propose enfin dans ce chapitre d’économies de « limiter la prise en charge des médicaments remboursés à 35%, sans remboursement du ticket modérateur pour les ALD ».

Pour Christophe Weber, cela signifie mieux respecter l’ordonnancier bizone, afin que les médicaments prescrits à un malade en ALD, mais pour une pathologie autre que son ALD, ne lui soient plus remboursés à 100 % comme c’est parfois le cas. Pour le LIR, « cette mesure, simple à mettre en oeuvre, pourrait rapporter 350millions d’euros par an à l’assurance-maladie ».

Enfin, pour le chapitre « Contribuer à l’efficience et à la qualité du système de soins », le LIR propose notamment d’élaborer « des indicateurs transparents », et prend l’exemple de la prise en charge des infarctus du myocarde : « L’indicateur retenu pourrait être le taux de survie à douze mois. » Le LIR propose aussi que les médecins d’une région ayant atteint les objectifs qualité pour une pathologie donnée puissent bénéficier d’avantages comme, par exemple, la hausse du forfait patient pour un groupe homogène de patients (GHP) donné.

> HENRI DE SAINT ROMAN

* AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, BMS, GSK, Janssen-Cilag, Lilly France, Merck Santé, MSD Chibret, Novartis Pharma, Pfizer, Roche, Schering Plough, Takeda.

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Essai clinique en réanimation et consentement

Les accusations et interrogations d’un médecin patient

Le D^r Jehan-François Paradivin, médecin psychiatre, proteste contre son inclusion dans un protocole de recherche alors qu’il avait été placé en coma artificiel lors de son admission en réanimation pour un syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère. Un cas qui montre la difficulté du recueil du consentement mais qui ne remet pas en cause la nécessité de la recherche en réanimation.

Le cas du D^r Paradivin

« J’AI BEAUCOUP HÉSITÉ car ils m’ont tout de même sauvé la vie. Mais si cela m’est arrivé à moi, médecin, cela doit probablement arriver à d’autres. Il faut arrêter ce type de pratique et renforcer les contrôles de consentement. » Jehan-François Paradivin, 65 ans, est psychiatre, à la retraite depuis 2000, mais conserve encore une activité libérale. Le 30 mars dernier, il se retrouve aux urgences de l’hôpital Saint-Louis en état de choc septique, atteint d’une infection pulmonaire à pneumocoque : « Des amis m’y ont amené. Mon état était tellement grave qu’ils ont dû appliquer un choc électrique ; je commençais à fibriller. J’ai été conduit directement en réanimation et mis en coma thérapeutique. »

Après trois semaines en réanimation et une semaine en pneumologie, il sort, amaigri et souffrant de quelques séquelles : « J’avais perdu 17kg. De plus, un cathéter jugulaire droit m’avait été posé, qui a sans doute provoqué une lésion du nerf spinal. J’avais l’épaule tombante et les muscles complètement atrophiés. » Mais il est vivant et bien sûr content de s’en être sorti. Mieux, il récupère doucement ; même son épaule, pour laquelle le pronostic de son neurologue était plutôt réservé, répond bien aux séances de kinésithérapie.

Tout semble aller pour le mieux lorsque, à l’occasion d’un simple coup de fil, le doute commence à s’installer. Aujourd’hui, il raconte : « Au mois de juin, je reçois un appel de quelqu’un qui me dit être chargé de la surveillance de patients, qui, comme moi, ont été hospitalisés en réanimation. Au cours de la conversation, je lui fais remarquer que j’ai des séquelles mais que j’avais été sous curare pendant plusieurs jours. “Peut-être pas, me répond-elle, vous avez peut-être reçu le placebo ». A ce moment précis, il comprend qu’il a participé à un essai clinique et qu’il peut, s’il le souhaite, être informé des résultats. Intrigué, il enquête auprès de sa famille qui lui assure n’avoir jamais donné d’accord pour une telle inclusion. « Ma fille était présente dès le premier jour et les amis qui m’accompagnaient pouvaient la prévenir », souligne-t-il.

Pas de refus de principe. Il s’interroge. Il assure ne pas opposer de refus de principe aux essais cliniques. Ancien interne de médecine de la région de Paris – c’était en 1968 – puis interne des hôpitaux psychiatriques, c’est vers l’industrie pharmaceutique qu’il se dirige avant de passer un CES de psychiatrie : « J’y ai travaillé une dizaine d’années. Je m’occupais du développement des essais cliniques après autorisation de mise sur le marché avant de devenir directeur médical puis conseiller adjoint du directeur du marketing », fait-il remarquer. Il en a aussi l’expérience en tant que patient. Atteint d’un cancer du côlon, il est obligé de mettre fin à 22 ans d’activité en libéral : « Au cours de l’opération, j’ai dû être transfusé. Un des flacons était contaminé et j’ai été infecté par le virus de l’hépatiteC. Je suis suivi depuis dix ans pour cela. J’ai encore le virus malgré tous les traitements qui m’ont été proposés », raconte-t-il. A cette occasion, il participe à l’essai d’un traitement expérimental, « une étude en double aveugle contre placebo pour lequel j’ai donné mon consentement ». Après une transaction à l’amiable, il a reçu une indemnité financière pour le préjudice subi et affirme aujourd’hui vivre pas trop mal avec son virus.

Dans le cas précis de son passage en réanimation, il ne cherche pas à être indemnisé : « Je suis actif et en forme. Je n’ai pas subi de préjudice corporel. D’abord en préretraite, grâce au MICA, j’ai poursuivi le mi-temps en médecine pénitentiaire à la maison d’arrêt du Val-d’Oise, que j’assurais depuis une dizaine d’années. Maintenant, je fais des remplacements dans une clinique psychiatrique du Val-de-Marne », explique-t-il. Ce qui l’anime, c’est plutôt la recherche de la vérité. Il n’a pas non plus apprécié l’attitude plutôt défensive de l’hôpital. « J’ai réclamé mon dossier, que j’ai mis cinq mois à récupérer. Ils ont fini par admettre qu’il n’y avait pas de consentement et m’ont présenté des excuses. Ils sont en totale infraction par rapport à la loi Huriet et par rapport à celle du 4mars 2002 sur les droits des malades », s’insurge-t-il.

Une question le taraude. Une telle recherche était-elle légitime ? « En tant que médecin, en tant que malade, je trouve le protocole monstrueux, contraire à l’éthique, même s’il a été validé par un comité ad hoc. J’étais dans une situation grave et ils ont pris le risque de me mettre sous placebo. De plus, l’objectif de l’étude était d’étudier la survie donc de compter les morts. Je sais maintenant que j’étais sous curare. J’ai peut-être été sauvé grâce à cela, mais, si j’étais mort, personne n’aurait su que j’avais participé à cette étude. »

Deux réunions de médiation avec l’hôpital et un représentant de la mission MIDISS (Médiation, information et dialogue pour la sécurité des soins) n’ont pas réussi à le convaincre et à faire taire ses doutes même si l’erreur a été admise (voir ci-dessous). Il se réserve la possibilié de poursuivre une action juridique. Mais il hésite encore.

Les arguments de l’investigateur principal

Le P^r Laurent Papazian (hôpital Sainte-Marguerite, Marseille), investigateur principal de cette étude française multicentrique enregistrée sur ClinicalTrials.gov, regrette cette incompréhension : « Nous sommes dans un cas où, au moment où la décision d’inclusion est prise, les patients sont sédatés, inconscients. C’est un proche qui doit donner le consentement, un représentant légal, si le patient en a désigné un, ou bien son conjoint ou un ascendant. Le patient doit ensuite confirmer. » Une situation très fréquente et quiconcerne une grande partie de la recherche en réanimation, estime le P^r Papazian. « Et elle est extrêmement difficile : on demande en situation d’urgence à un proche de prendre la décision d’inclure ou non un patient dans un protocole thérapeutique ou diagnostique alors qu’il est déjà sous le coup de l’émotion de l’annonce de la gravité de l’état du patient. Cependant, il est exceptionnel que les patients retirent le consentement », explique-t-il. Pourtant, ce type de recherche reste indispensable : « De nombreuses études comme celles-ci ont permis ces dernières années d’améliorer la prise en charge des patients en réanimation », insiste-t-il.

Une recherche indispensable. L’étude qu’il conduit vient juste de se terminer : 340 patients ont été inclus. « Les patients inclus présentaient un syndrome de détresse respiratoire aiguë très sévère avec un rapport PaO2/FiO2<150 pour une normale à 500 et qui n’avaient pas reçu de curare en continu. » L’objectif était de montrer une réduction de la mortalité dans ces cas les plus graves. « Les premiers résultats montrent déjà que la question posée était pertinente », assure le P^r Papazian. « Il ne s’agit pas d’une stratégie reconnue ou qui fait l’objet d’un consensus, même si le curare est largement utilisé en réanimation. La plupart des recommandations estiment qu’il vaut mieux éviter son utilisation. Toutefois, des données issues d’études préliminaires suggéraient que, administré sur une courte période, le curare –qui n’est pas donné en traitement mais qui permet de faciliter la ventilation mécanique– pouvait aussi apporter un bénéfice en termes d’oxygénation, de durée de la ventilation et même de survie. C’est cette dernière hypothèse qui était testée », poursuit-il.

Les résultats devraient être connus dans quelques mois.

Les réponses de l’hôpital Saint-Louis

A l’hôpital Saint-Louis, le P^r Elie Azoulay admet l’erreur : « Nous aurions dû récupérer le consentement une fois que le patient était réveillé. Nous ne l’avons pas fait », explique-t-il. Pneumologue de formation, il s’intéresse particulièrement à l’information et à l’accompagnement des familles. « Nous avons ouvert les portes du service 24heures sur 24 et supprimé les horaires de visites. Nous cherchons à expliquer la gravité de la situation tout en apportant des éléments d’espoir. »

Procédure revue. Dans le cas du D^r Paradivin, il se souvient d’avoir vu la famille à plusieurs reprises, mais il ne leur a pas demandé d’autorisation préalable. « Il y a eu un concours de circonstances particulier sans doute dû à une surcharge de travail. Cela ne nous excuse pas », poursuit-il. Il assure qu’un tel cas « reste exceptionnel ». C’est le patient lui-même qui les a alertés sur cette défaillance. « Nous avons revu tous les protocoles 2006-2007, aucun autre consentement ne manquait. Mais tous les patients ne sont pas inconscients. Lorsqu’ils sont conscients et peuvent immédiatement donner leur accord, 95% le font. »

Selon le P^r Azoulay, le fait que le D^r Paradivin soit lui-même médecin n’explique pas l’erreur : « Ce qui importe, c’est qu’elle ne se reproduise plus jamais. Nous avons mis en place, avec les attachés de recherche clinique, de nouvelles procédures, en quelque sorte un ABC du consentement, pour être sûr que cela n’arrive plus », indique-t-il.

Quant à la nécessité de la recherche, il assure être tous les jours confronté à l’horreur et devoir tous les jours faire face aux déceptions : « L’investigation clinique correctement encadrée est nécessaire à la survie des malades. D’ailleurs le patient a bénéficié, en dehors du curare, de traitements aujourd’hui devenus classiques, mais dont nous avons été dans le passé des centres investigateurs. » Ainsi, souligne-t-il, « nous avons appris la mort du PrMaurice Goulon, celui qui a inventé la réanimation à Claude-Bernard. Il a été bercé par une culture de la survie parce que, à son époque, le taux de décès était de 70%. Quelque part, c’est tous ces maillons, c’est à cette chaîne de personnes qui ont fait avancer les choses que le DrParadivin doit d’avoir survécu ».

> D^r LYDIA ARCHIMÈDE

Une journée pour les droits des patients

Pour la deuxième année consécutive, une Journée européenne des droits des patients est organisée en ce 18 avril.

Le projet, dirigé par le Réseau actif de citoyenneté, dont fait partie l’association Femmes pour toujours, invite le Parlement européen à adopter une charte européenne des droits des patients, établie en 2002 par des groupes d’organismes européens de citoyens. Il revendique 14 droits : prévention, accès aux soins, information, consentement éclairé, liberté de choix, intimité et confidentialité, respect du temps des patients, respect des normes de qualité, sécurité, innovation, ne pas souffrir inutilement, traitement personnalisé, droit à réclamation, à être dédommagé.

Ce que dit la loi

La loi du 20 décembre 1988, dite loi Huriet, relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales, est la référence en la matière. Elle s’applique aux essais et expérimentations organisés et pratiqués sur l’être humain en vue du développement des connaissances biologiques ou médicales. Elle distingue les recherches biomédicales dont on attend un bénéfice direct pour la personne qui s’y prête et celles sans bénéfice individuel direct. C’est ce point que conteste le D^r Paradivin : « Si un effet bénéfique du curare était attendu, le patient mis sous placebo risque la perte de chance et n’aurait pas de bénéfice direct. »

La loi impose que, « préalablement à toute recherche biomédicale sur une personne, le consentement libre, éclairé et express de celle-ci doit être recueilli », après information du patient. Elle prévoit les situations d’urgence qui ne permettent pas de recueillir le consentement préalable : « Le consentement de cette personne ne sera pas recherché et seul sera sollicité celui des membres de sa famille s’ils sont présents. »

Le P^r Claude Huriet explique au « Quotidien » qu’une telle rédaction lui avait été suggérée lors des travaux préliminaires par des réanimateurs : « Si la loi ne tient pas compte de ces situations particulières, m’avaient-ils dit, aucune recherche ne sera possible. » Selon lui, « la loi n’est pas là pour privilégier le chercheur mais pour rendre les progrès possibles. » Mais il admet que les situations sont difficiles, tout comme l’est la recherche dans la maladie d’Alzheimer et que le « chemin est étroit » entre la préservation de la liberté de la personne et l’intérêt de la recherche. Lors de la dernière transposition de la directive européenne, les dispositions de la loi Huriet ont été reprises : « Aucune recherche médicale ne peut être pratiquée sur une personne sans son consentement libre et éclairé. » De plus, « le consentement est donné par écrit ». Enfin est introduite dans les situations d’urgence qui ne permettent pas de recueillir le consentement, la notion de « personne de confiance ». Le patient doit être informé « dès que possible » et son « consentement demandé pour la poursuite éventuelle de la recherche ».

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Sarkozy promet à l’hôpital une réforme « historique »

Nicolas Sarkozy a annoncé à Neufchâteau, dans les Vosges, une réforme « historique » de l’hôpital public, confirmant qu’il mettrait tout son poids dans la balance pour que l’opération soit menée à bien dès l’automne par voie législative. « L’hôpital, c’est 1 100 000 de personnes qui y travaillent, a-t-il fait valoir, le chef de l’Etat doit s’y intéresser. » Le président a indiqué que Roselyne Bachelot conduirait la concertation avec les professionnels, selon un « cap » qu’il a soigneusement fixé en reprenant à son compte la plupart des propositions du rapport Larcher.

Dans ce cadre, les médecins, ont eu droit à un message particulier : « Je voudrais m’adresser aux 40 000 PH et leur dire : la réforme ne se fera pas contre vous mais avec vous », a promis Nicolas Sarkozy avant de leur détailler une offre qui, en effet, va faire grincer quelques dents. Car la nomination des PH, sujet déjà sensible lors de la mise en œuvre du plan Hôpital 2007, revient sur le devant de la scène : « Les praticiens seront nommés sur proposition du directeur de l’hôpital par le directeur de l’ARS (future agence régionale de santé) ».

Quant au statut des médecins de l’hôpital, il se déclinera, exactement comme l’a proposé Gérard Larcher, en trois versions : un statut inchangé par rapport à aujourd’hui ; un statut hybride comportant « sur option » une part de rémunération variable ; un statut de contractuel unique. Le président a insisté sur la notion de « choix » et expliqué aux médecins qu’il n’était pas illogique, dans le contexte de la tarification à l’activité (T2A), d’imaginer pour eux une rémunération fonction de leur activité. De la même façon d’ailleurs, les directeurs d’hôpital - adoubés par l’Elysée « patrons » de l’institution - pourront être intéressés aux résultats de leurs établissements.

La « recomposition hospitalière », via des « reconversions », est un autre grand volet de la réforme. Il n’est plus question de parler de « restructuration ». « La réforme de l’hôpital, ce n’est pas la fermeture des hôpitaux », a martelé le chef de l’Etat qui adopte la solution proposée par Gérard Larcher de constituer des communautés hospitalières de territoire (CHT). Les hôpitaux sont invités à se regrouper dans ce cadre sur un mode « incitatif » un peu musclé puisque les aides à la contractualisation et les subventions prévues par le plan Hôpital 2012 (10 milliards d’euros débloqués par Xavier Bertrand en février 2007 pour doper l’investissement hospitalier) « bénéficieront davantage » aux établissements candidats aux CHT.

> K. P.

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La santé au cœur du rapport annuel de la Cour de cassation

« La protection de la santé représente un enjeu juridique considérable », note Frédérique Dreifuss-Netter dans son avant-propos au volumineux rapport annuel de la Cour de cassation. Chaque année, en analysant les évolutions de la jurisprudence, la haute instance juridique choisit un thème qui sera plus particulièrement développé. Pour 2007, c’est la santé, pour 2008, ce sera les discriminations.

Le socle législatif et réglementaire de droit de la santé s’est construit peu à peu, « débordant aussi bien le cadre de la médecine classique que celui du droit interne ». Droit de l’expérimentation humaine, droit de la biomédecine, prise en compte de l’autonomie de la personne malade, indemnisation des victimes de dommage, culture de la prévention et de la précaution, nouveaux rôles des médecins ne cessent de poser des questions à la justice. Mais entraînent aussi « l’interrogation de toute une société sur sa conception de la responsabilité et, partant, sur ses valeurs ». Les décisions en rapport avec la protection de la santé ayant des conséquences dans bien d’autres domaines.

Revirements de jurisprudence. Le rapport, de nombreux exemples de décisions récentes à l’appui, montre la nécessité d’harmoniser le droit de la santé avec les autres domaines du droit et de l’harmoniser dans le temps, compte tenu des nombreuses évolutions législatives et de certains revirements de jurisprudence. La volonté de favoriser les victimes explique certaines solutions purement jurisprudentielles, note F.Dreifuss-Netter.

Dans le domaine de la responsabilité civile des professionnels de santé, se juxtaposent ainsi de nombreux fondements juridiques qui peuvent nuire à la lisibilité de l’ensemble et à la prévisibilité du droit. La juriste propose, comme d’autres l’ont fait avant elle, de renoncer à la responsabilité contractuelle des professionnels de santé au profit d’une responsabilité légale ou statutaire fondée sur la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades. Cela simplifierait, dit-elle, la situation des victimes de dommage.

C’est l’une des nombreuses réflexions à laquelle incite la jurisprudence. L’essentiel étant, comme la Cour de cassation a tenté de le faire, de « préserver l’équilibre fragile entre la protection de la santé des personnes et les responsabilités des acteurs de santé, soumis dans le système de soins privés à des contraintes de plus en plus lourdes ». Le rapport, publié par la Documentation française (610 pages, 25 euros), est en ligne sur le site de la Cour de cassation (www.courdecassation.fr).

> R. C.

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Nicolas Sarkozy lance la réforme de l’hôpital

Sarkozy redessine les contours de l’hôpital

Sarkozy annonce un « numéro unique » pour les urgences ou le médecin de garde

Nicolas Sarkozy ambitionne un hôpital « moderne et juste »

La réforme des hôpitaux publics suscite l’inquiétude chez certains professionnels de santé

Nicolas Sarkozy prévoit un regroupement des hôpitaux, sans fermetures

Médecins à diplôme hors UE : "plein exercice de leur métier" d’ici 2011

Le Sénateur Gérard Larcher vient de nous accorder une interview exclusive.

à écouter sur (abonnement gratuit pour les médecins) :

http://www.pratis.com/shared/skins/…

Moins couverts donc plus fragiles

Sites santé et médecins - Le contrat-type de l´Ordre

CONCOURS MEDICAL du 17 avril 2008

D^r Philipe Eveillard

Le Conseil national de l´Ordre des médecins (CNOM) propose un contrat type des relations entre les responsables des sites santé et les médecins qui participent à ces sites.

Dans le Bulletin de l´Ordre des médecins de mars 2008, le Conseil de l´Ordre donne sa position sur « déontologie et Internet » à propos des sites web grand public. Il reste dans la droite ligne de la déontologie et les rapports entre les médecins et les sites santé de la Toile sont placés sous les signes de la prudence (dans les propos) et de la réserve (dans l´implication).

Les recommandations concernent principalement les médecins qui interviennent sur des « sites santé grand public » pour fournir des informations ou répondre à des questions. Rien de changé dans l´esprit de ces recommandations : le médecin ne donne pas de faux espoirs aux internautes (en racontant des balivernes) et ne fait pas de consultations virtuelles (avec diagnostic et prescription). Ce dernier point est sans doute important à rappeler, car la demande des patients est grande et parfois anarchique.

QUI EST CONCERNÉ ? Le temps du Webdocteur (1999- 2001) est révolu. Aujourd´hui, combien de praticiens ont des relations médicales (informations ou réponses aux questions) avec des internautes dans le cadre d´un site santé destiné au grand public ? Probablement, moins d´une centaine. Les autres praticiens impliqués dans l´Internet santé évoluent dans le flou artistique du web ouvert à tous (blogs, sites médicaux ouverts, espaces de débat…). On est loin des sites santé grand public où la participation effective des médecins est en train de disparaître au profit de spécialistes de la communication santé. L´éclatement de la bulle Internet (2000-2001) a permis aux sites santé de se dégager du discours médical.

SUR LA TOILE, PERSONNE NE SAIT QUE VOUS ÊTES MÉDECIN…L´Ordre n´évoque pas l´évolution de la Toile induite par les espaces d´expression (blogs), de partage (social bookmarking) et de collaboration (wikis). C´est, peut-être ce qui figurera dans son document en cours de préparation et non encore publié.

À l´heure de Wikipedia et de ses succédanés, que signifie l´information donnée par un médecin quand celle délivrée par la sagesse des foules est particulièrement prisée ? Qui reconnaîtra la patte du professeur de médecine, du journaliste santé et de l´instituteur retraité dans l´article de Wikipedia sur l´insuffisance cardiaque ?

Le D^r Hyppolite Durandal, médecin inscrit au Conseil départemental de l´Ordre de la Corrèze a pour pseudo 2bibfr dans CiteUlike, medfrench dans del.icio.us et pratpol dans Thinkfree. Participe-t-il à des sites santé et fait-il état de ses choix personnels ? Oui, parce qu´il met en ligne ses « favoris », ses références bibliographiques et ses textes professionnels. Ses choix et les informations qu´il diffuse sont-elles accessibles à tous les internautes ? Oui, parce que ce sont des espaces de partage et d´échange.

Aujourd´hui, les médecins qui interviennent dans les sites santé grand public ne représentent qu´une infime minorité des médecins impliqués dans l´Internet. La grande majorité des praticiens s´expriment, collaborent et partagent, bien souvent sans faire état de leur qualité de médecins (sauf dans les blogs). Quinze ans après le célèbre dessin de Peter Steiner dans The New Yorker et sa non moins célèbre légende (on the Internet, nobody knows you´re a dog), on peut dire « sur la Toile, personne ne sait que vous êtes médecin ».

POUR EN SAVOIR PLUS

http://www.web.ordre.medecin.fr/med…

http://www.egora.fr/commun/script/w…

Communautés hospitalières de territoire : Nicolas Sarkozy mise sur le « volontariat incité »

Création de communautés hospitalières de territoire, modification de la « gouvernance » des hôpitaux, nouvelles possibilités statutaires pour les praticiens et contrats de service public signés entre les cliniques et les futures Agences régionales de santé (ARS) : Nicolas Sarkozy a repris à son compte la quasi-totalité des préconisations du rapport Larcher sur la réforme de l´hôpital. Le président de la République qui s´exprimait, jeudi, lors d´un déplacement à Neufchâteau (Vosges), a aussi fait sienne la méthode suggérée par Gérard Larcher et qui repose sur l´incitation et le volontariat.

Nicolas Sarkozy a notamment insisté sur la nécessité de créer des communautés hospitalières de territoire. Mais cela doit se faire, a-t-il souligné, sur la « base du volontariat incité », car « rien ne serait pire que d´imposer de Paris des rapprochements entre hôpitaux ».

Le rapport Larcher indique que les communautés hospitalières constitueront une nouvelle catégorie d´établissement public ayant des compétences obligatoires (équipe de direction commune, programme d´investissement, stratégie médicale, gestion des médecins et des cadres) et des compétences facultatives.

Les communautés hospitalières « devront faire naître des hôpitaux multi sites » a souligné le président de la République. Pour inciter à la création de ces novelles structures Nicolas Sarkozy a demandé à Roselyne Bachelot que « les aides à la contractualisation et les subventions du programme hôpital 2012 bénéficient davantage aux hôpitaux publics qui forment une communauté hospitalière de territoire ». « Il n´y aura pas de fermeture d´hôpitaux », a réaffirmé Nicolas Sarkozy en soulignant toutefois que « les services de chirurgie et les maternités qui n´offrent pas une sécurité suffisante doivent être reconvertis ». Pour le président de la République « la fermeture des hôpitaux, ce sera si on ne fait pas la réforme, parce que les patients auront déserté ou que les praticiens hospitaliers ne seront plus candidats à exercer dans ces hôpitaux ».

Nicolas Sarkozy s´est également rallié aux modifications proposées par la mission Larcher en ce qui concerne les statuts des praticiens hospitaliers qui auront le choix entre trois options : soit rester dans le cadre statutaire actuel, soit opter pour un cadre statutaire aménagé avec une rémunération en partie fixe et en partie fonction de l´activité et de l´exercice de certaines missions, soit choisir un cadre contractuel élaboré dans le cadre du droit du travail avec une rémunération dépendant de l´activité.

Le président de la République « souscrit pleinement » à la proposition visant à créer des « contrats de services publics » qui seraient passés entre les cliniques et les futures ARS. « On ne va pas réformer l´offre de soins sans prendre en compte les cliniques privées (…) Il s´agit de les reconnaître et de stabiliser une offre de service public partagée », a-t-il précisé. Mais, en contrepartie, il demande aux établissements privés d´assurer la permanence des soins et de « prendre des engagements » sur les dépassements d´honoraires : « Les tarifs du secteur 1 doivent être accessibles de droit dans un certain nombre de cas (…) On ne peut plus accepter la loterie des tarifs ».

Nicolas Sarkozy a enfin confirmé que la réforme de l´hôpital sera intégrée dans un projet de loi présenté au Parlement à l´automne et qui portera également sur la création un ARS et sur l´organisation des soins de premier recours.

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Les défenseurs des hôpitaux de proximité contre la réforme

P-Y.P. La coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité est vent debout contre le rapport Larcher et ses préconisations de réforme du secteur hospitalier. « Sous couvert de propositions qui se veulent démocratiques et rationnelles, avec des ouvertures certes intéressantes, (ce rapport) va malheureusement se réduire à renforcer la présence du privé… et surtout à cautionner la dégradation et la disparition des sites territoriaux de proximité, au détriment des populations et des territoires concernés », assure cette coordination, avec un argumentaire en six points.

Il est faux, prétend-elle, de dire que la France compte trop de sites hospitaliers alors qu´elle se situe en dessous de la moyenne européenne en termes de lits pour 1000 habitants. La notion d´intercommunalité contenue dans le rapport n´est qu´apparente, et ne viserait en réalité qu´à donner tous les services de qualité à un établissement pivot, « privant les établissements devenus secondaires de services indispensables ». Toujours selon la coordination, on oppose à tort qualité et proximité, alors que la majeure partie des patients ne nécessitent pas des moyens sophistiqués ; on se sert du manque réel de services de soins de moyen et long séjour pour personnes âgées pour créer « des ghettos ». Le rapport renforcerait la hiérarchie, profitant surtout aux directeurs et aux médecins ; « les populations et les élus perdent de plus en plus de pouvoir de décision ». Enfin, le rapport, conclut la coordination, « n´apporte aucune solution réelle aux problèmes de la démographie médicale insuffisante et très mal répartie ».

La réaction des défenseurs des hôpitaux de proximité laisse présager quelques manifestations pour les mois à venir, si toutefois les propositions du rapport Larcher sont concrétisées.

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13 groupes pharmaceutiques réclament plus de concurrence sur le marché des génériques

P.M. « Une politique du médicament réaliste et la mise en place de véritables mesures structurelles », c´est ce que souhaitent les entreprises membres du LIR (Laboratoires internationaux de recherche). Elles viennent de présenter une plateforme de propositions « en faveur de l´efficience et de la qualité de notre système de soins ».

« Les contraintes liées à la maîtrise des dépenses de santé et les politiques suivies depuis quelques années pour les réguler tendent à lier progrès thérapeutique et financement du système de soins », constate le LIR. Or, estime-t-il, « une telle approche, ramenant à des contingences de court terme toute idée d´innovation, ne peut que nuire au progrès thérapeutique ». La solution, pour ces groupes pharmaceutiques : distinguer le financement et l´organisation de la recherche des autres enjeux de société tels : la gestion hospitalière, l´accueil médico-social du patient pour lesquelles des mesures de rationalisation doivent être menées afin de pérenniser notre système de santé ».

La responsabilisation du patient est l´une des pistes du LIR, qui suggère de « limiter la prise en charge des médicaments à 35 % sans remboursement du ticket modérateur pour les ALD ». L´automédication, « sous le conseil du pharmacien », est également à privilégier selon le LIR.

Mais les entreprises du LIR – qui vendent des produits de marque, protégés par des brevets – se penchent surtout sur le prix des médicaments génériques, dont ils reconnaissent la nécessité, « à condition de les faire davantage participer aux possibles économies que devrait supporter le marché du médicament ». S´ils représentent une source d´économie pour l´assurance maladie, admet le LIR, « la concurrence sur le marché des génériques devrait pouvoir mieux s´exercer », affirme-t-il. Enfin, le LIR évalue à 350 millions d´euros les économies réalisables grâce à une « meilleure rationalisation du système de distribution ».

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