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Revue de presse du 17 Mars 2008

lundi 17 mars 2008 par JOSEPH Didier

Sommaire

La Sécurité sociale devrait éviter une remontée du déficit public 2007

Le déficit 2007 du régime général de Sécurité sociale doit être proche de 9,5 milliards, au lieu des 11,7 milliards prévus. Mais le gouvernement n’est pas sûr de pouvoir transmettre à Bruxelles un déficit public en baisse, à 2,4 % du PIB.

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Le projet de diminution des secteurs de garde

La colère des médecins ruraux

Dans plusieurs départements, notamment ruraux et de montagne, la circulaire de Roselyne Bachelot aux préfets leur demandant de baisser le nombre de secteurs de garde passe très mal chez les médecins, qui parlent de diminution comptable ne tenant pas compte des réalités de terrain. Tous annoncent un désengagement massif des généralistes impliqués dans la PDS.

LA RESECTORISATION de la permanence des soins (PDS) voulue par Roselyne Bachelot (« le Quotidien » du 11 mars dernier) n’en finit manifestement pas de poser des problèmes aux acteurs départementaux de la PDS.

Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) avait, dès la publication de la circulaire ministérielle relative à cette resectorisation, manifesté sa franche opposition au projet. Selon le D^r André Deseur, chargé de la communication au CNOM, les départements ruraux dans lesquels la circulaire pose le plus de problèmes sont la Haute-Vienne, les Deux-Sèvres, le Cher, la Nièvre, les Pyrénées- Atlantiques, les Pyrénées-Orientales, les Hautes-Pyrénées, le Gers, la Gironde, la Creuse, la Dordogne, le Tarn, la Loire, la Savoie et les Alpes-de-Haute-Provence.

Encore ne s’agit-il là que d’une liste provisoire, certains conseils ayant fort bien pu ne pas encore avoir fait remonter leurs inquiétudes jusqu’à l’instance nationale.

Ces départements inquiets sont tous essentiellement ruraux, et ce n’est pas le moindre des paradoxes de cette circulaire ministérielle. Car à y regarder de près, ce sont sur ces contrées que l’on fait porter les plus gros efforts. Il en va ainsi, par exemple, pour les Alpes-de-Haute-Provence, où la circulaire ministérielle prévoit de faire passer le nombre de secteurs de vingt à six, ou encore pour le Gers, où les secteurs devraient passer de trente et un à huit, ou enfin pour les Hautes-Pyrénées, invitées à passer de vingt à onze secteurs. Mais, dans le même temps, dans les Hauts-de-Seine, où la PDS ne rencontre évidemment pas les mêmes problèmes, la circulaire ministérielle autorise théoriquement ce département à passer de treize à cinquante secteurs.

Au ministère de la Santé, on peine un peu à expliquer cet état de fait, et on se borne à expliquer qu’il s’agit là d’« objectifs cibles » et que les départements dans lesquels le nombre de secteurs est déjà inférieur à cet objectif ne sont nullement tenus de modifier leur sectorisation.

Une diminution comptable. Il n’empêche que, dans les départements ruraux, on vit mal cette circulaire, comme dans la Creuse, par exemple. Pour le D^r Michel Trabuc, président du conseil départemental de l’Ordre des médecins de ce département situé au centre de la France, « la circulaire passe très mal chez nous car il s’agit d’une diminution comptable qui nous fait hurler ». Il est en effet demandé à ce département, qui avait déjà effectué un important travail de resectorisation, en passant de vingt-deux à quinze secteurs, de passer maintenant à six secteurs au maximum. Selon le D^r Trabuc, une réunion a eu lieu mardi soir à l’Ordre départemental, et de nombreux médecins impliqués dans la permanence des soins (111 volontaires sur les 126 médecins libéraux du département) auraient manifesté leur souhait de cesser la PDS le samedi après-midi plutôt que d’être obligés de travailler sur ces bases. Pour Michel Trabuc, « cette nouvelle sectorisation condamnerait les médecins de garde à tripler les longueurs de déplacements au cours d’une garde. Que deviennent les patients dans tout ça ? ». Et il s’interroge : « Roselyne Bachelot a travaillé cette circulaire au sabre. Car on voit bien qu’il est demandé beaucoup plus aux départements ruraux. Le ferait-elle exprès pour bousculer les choses ? »

Dans le même département, à la DDASS (Direction départementale de l’action sanitaire et sociale), on indique pudiquement qu’un « important travail de resectorisation a déjà été mené à bien dans la Creuse aller plus loin paraît difficile ».

Tandis que le D^r Marie-Elise Leycure, médecin généraliste de la Creuse impliquée dans la PDS, conclut ironiquement : « Une idée comme ça, il fallait la clamer, l’afficher, l’exporter, et non essayer de la faire passer en douce, en catimini, à la honteuse. »

Roselyne Bachelot a récemment annoncé la mise en place d’une commission nationale de la resectorisation, dont la mission, indique le ministère, sera de « réfléchir aux solutions permettant de pallier les difficultés de la permanence des soins ». Au ministère de la Santé, on n’est pas encore en mesure de préciser la date de la première réunion de cette commission.

> HENRI DE SAINT ROMAN

La montagne gronde aussi

Dans le département de la Savoie, si la problématique est différente, la contestation de la circulaire ministérielle est la même. Ce département, aux voies de communication compliquées par son caractère montagneux, voit sa population quasiment tripler lors des vacances de neige. Actuellement, suite à un premier redécoupage issu d’une concertation avec les acteurs locaux de la PDS, on compte environ 36 secteurs permanents plus 16 saisonniers. Le D^r Jean-Louis Vangi, secrétaire général de l’Ordre départemental, est aussi régulateur libéral au SAMU. Pour lui, « en période touristique, les gens ont déjà du mal à concevoir que, dans certaines stations, il n’y ait pas de médecin de garde. Alors, passer à 18 secteurs, comme le demande la circulaire, c’est infaisable ». Si bien qu’il craint que cette décision parisienne « crée des conflits et provoque un désengagement massif des médecins. Car, au ministère, s’ils étaient venus voir la réalité en Savoie, ils auraient constaté que leur projet est irréalisable ». Pourtant, le D^r Vangi ne ferme pas la porte à des aménagements de la sectorisation, mais « de façon raisonnable et pas utopique ». Dans le département des Pyrénées-Orientales, enfin, composé tout à la fois de plaines et de montagnes, la tonalité reste toujours la même. La sectorisation mise en place voici trois ans « marche très bien avec ses 26 secteurs », selon le D^r Jean-Louis Bolte, président de la commission des gardes et urgences du conseil départemental de l’Ordre, mais la circulaire ministérielle prévoit de les faire passer à 14. Mission impossible, dit en substance le D^r Bolte, qui veut bien « faire quelque chose pour essayer de passer à une vingtaine de secteurs », mais le chiffre de 14 lui semble impossible à atteindre, au risque de faire « exploser le système », à cause notamment des distances énormes qu’auraient à parcourir les médecins la nuit. Le sentiment qui domine est celui de la méfiance : « On met en place un système qui fonctionne et, à chaque fois, on nous demande de remettre un tour de vis supplémentaire, c’est un peu du chantage, c’est sans fin », regrette Jean-Louis Bolte. Quant à l’annonce de l’installation prochaine d’une commission nationale de la resectorisation (« le Quotidien » du 11 mars), elle n’enchante guère l’élu ordinal qui craint qu’elle ne soit là « pour décider à la place des instances départementales : ça serait le comble »

> H. S. R.

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Escroquerie à la Sécu

Plus de cent personnes renvoyées en correctionnelle

Plus d’une centaine de personnes, membres présumés d’un réseau d’ex-Yougoslaves accusés d’avoir détourné en cinq ans plus de 1,3 million d’euros dans dix caisses d’assurance-maladie (dont celle de Paris), sont renvoyées en correctionnelle.

Le réseau mis en cause est soupçonné d’avoir, entre décembre 2000 et juin 2005, trompé les caisses d’assurance-maladie en se faisant payer des prestations d’assurance-maladie ou d’accident du travail à partir de faux dossiers composés de fausses attestations salariales, faux bulletins de salaires et faux arrêts de travail.

Parmi les personnes renvoyées en correctionnelle figurent les membres d’une même famille présumée être au centre de la fraude, deux faussaires présumés, deux médecins et leurs secrétaires médicales et près d’une centaine de bénéficiaires d’indemnités frauduleusement perçues.

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Secteur optionnel

Les conditions des complémentaires

PREUVE que les tractations vont bon train sur le nouveau secteur « optionnel » (« le Quotidien » du 13 mars), l’Union nationale des organismes d’assurance-maladie complémentaire (UNOCAM – mutuelles, assurances, institutions de prévoyance) publie une lettre ouverte dans laquelle elle détaille sa position. « Il est possible de reprendre la négociation [interrompue au printemps 2007]. Les complémentaires santé, pour leur part, y sont prêtes », peut-on lire. Une négociation qui se faire dans un cadre « nécessairement tripartite » (avec l’assurance-maladie et les syndicats de médecins).

Sur le périmètre du secteur optionnel, l’UNOCAM estime que la négociation doit traiter « en priorité les spécialités utilisant les plateaux techniques ». Chaque mot compte : avec cette formulation en forme de premier pas, l’UNOCAM inclut dans la négociation, initialement centrée sur les seuls chirurgiens, les anesthésistes, les obstétriciens et toute autre discipline pouvant intervenir sur des actes lourds. L’UNOCAM plaide pour une mise en place « progressive » du secteur optionnel. Elle prendrait la forme de « compléments de rémunérations à des actes techniques ou groupes d’actes à préciser et à négocier ».

Les complémentaires santé avancent néanmoins une demande importante concernant le remboursement dans le cadre du secteur optionnel. Elles veulent « conserver la liberté d’inclure ce nouveau dispositif dans leurs garanties », sans réglementation contraignante. « Si le secteur optionnel constitue un plus pour les assurés, nul doute que la majorité des complémentaires le solvabilisera », lit-on dans la lettre ouverte. Mais pas forcément tous les contrats d’entrée de gamme…

Majoration « définie ». La troisième exigence porte sur les engagements de transparence et de qualité (référentiels, recommandations…) que devront respecter les praticiens dans le secteur optionnel. Dès lors que ce secteur procure – au-delà du tarif opposable – des compléments de revenus remboursés, les complémentaires réclament des « contreparties mesurables » améliorant le service rendu et l’accès aux soins. Des engagements qui, précise l’UNOCAM, devront être « compréhensibles par les assurés », mais aussi « vérifiables par les financeurs dans le respect du secret médical ». Dans cette optique, la « majoration d’honoraires » devra être « définie ».

L’ultime requête des complémentaires, pas la moindre, est connue : pas question de mettre sur pied un nouveau secteur d’exercice sans « régulation » du secteur II. Quel encadrement ? Pour l’UNOCAM, « la restriction des entrées en secteurII doit s’opérer en fonction de l’accès aux soins et donc se fonder sur la répartition observée des médecins entre les deux secteurs d’exercice pour chaque discipline et pour chaque territoire ». En filigrane : une interdiction des installations en secteur II dans les zones et disciplines où ce secteur est omniprésent.

Faut-il y voir un signe que les parties se rapprochent ? L’UMESPE (branche spécialiste de la CSMF) a relevé l’« esprit d’ouverture » de l’UNOCAM. Tout en soulignant qu’il faudra traiter la situation des anciens chefs de clinique bloqués en secteur I.

CYRILLE DUPUIS

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Réforme de la première année des études médicales

Le gouvernement reprend les principales propositions du rapport Bach

DEUXIÈME ÉTAPE pour la réforme de la première année des études médicales, le PCEM1. Après les conclusions du rapport de Jean-François Bach (« le Quotidien » du 25 février) chargé de faire des propositions, les deux ministres en charge du dossier, Valérie Pécresse pour l’enseignement supérieur et Roselyne Bachelot pour la santé, ont présenté lors du Conseil des ministres de mercredi dernier un ensemble de mesures afin d’éviter que cette première année « qui connaît un taux d’échec de 80% ne soit une véritable impasse pour les étudiants ».

Les deux ministres ont repris les propositions du rapport Bach, et notamment celle qui permettrait aux étudiants de première année, de passer quatre concours distincts : médecine, odontologie, pharmacie et sage-femme. Chaque étudiant pourra choisir de passer un ou plusieurs de ces concours. Cette première année d’études médicales deviendra ainsi une première année de « licence santé ».

Lancement de la concertation. On se souvient que le rapport Bach prévoyait aussi de réorienter, en cours d’année vers d’autres filières, les étudiants qui auront obtenu moins de 7 sur 20 aux premiers examens.

Les deux ministres sans reprendre cette idée de « note barre » très contestée par l’Association nationale des étudiants en médecine (ANEMF), confirment cependant ce principe de sélection en cours d’année, en proposant que les étudiants dont « les résultats sont trop faibles » aient la possibilité de se réorienter dès le mois de janvier « vers une autre licence, puis de revenir s’ils le souhaitent en première année licence-santé, après avoir validé deux années de sciences et s’être remis à niveau ». On appréciera la nuance…

Roselyne Bachelot et Valérie Pécresse ont également adopté l’une des propositions de Jean-François Bach – contestée également par les étudiants – qui consiste à organiser, à titre expérimental, un concours distinct pour les bacheliers des séries non scientifiques (littéraire, économique ou technologique). A l’inverse, les titulaires d’un master de sciences, d’un doctorat, d’un diplôme de grande école ou d’un diplôme de professions paramédicales « bénéficieront de certaines facilités pour accéder aux études médicales ».

Ces mesures, selon le communiqué du Conseil des ministres, « seront soumises à la concertation associant notamment les doyens et les étudiants ». Les premières réunions devaient commencer dès hier.

> J. D.

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Convention du CNPS

Les libéraux ouvrent le débat sur les ARS

LE CENTRE NATIONAL des professions de santé (CNPS), qui regroupe 28 organisations syndicales et veut désormais faire davantage entendre sa voix dans le paysage sanitaire, organise aujourd’hui sa deuxième convention. Après sa première convention consacrée aux soins de proximité le 31 janvier dernier, le CNPS a convié une fois de plus ses cadres de terrain et un certain nombre de personnalités pour débattre autour d’un autre thème d’actualité : « Régionalisation du système de santé et création des ARS [agences régionales de santé] : les libéraux de santé agissent. »

La ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a annoncé sa venue en ouverture de cette journée. Le CNPS y voit « un signal fort pour les libéraux de santé qui veulent plus que jamais compter en faisant entendre leurs positions et en mettant leurs propositions dans le débat des réformes à venir ».

La réforme des ARS (à compter de 2009) fera l’objet d’un chapitre du projet de loi sur la modernisation des soins attendu l’été prochain. En attendant, trois tables rondes traiteront respectivement de leurs champs de compétences, de leurs outils et moyens d’action, de leur gouvernance au niveau régional et sur le plan national.

Cette convention du CNPS accueillera notamment, parmi les intervenants, les auteurs des deux rapports publiés récemment sur la création des ARS : le préfet honoraire Philippe Ritter et Yves Bur, député UMP du Bas-Rhin et président de la mission d’information ARS à l’Assemblée nationale. De nombreuses personnalités interviendront également dont Frédéric Van Roekeghem (directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie), Claude Le Pen (économiste de la santé, professur à l’université Paris-Dauphine), le D^r Claude Pigement (responsable national à la santé du PS), Didier Tabuteau (directeur de la chaire santé de Sciences-Po) et le D^r Dinorino Cabrera (président du SML et de l’Union nationale des professions de santé)…

> A. B.

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FMC obligatoire

La profession s’organise

La formation médicale continue (FMC) obligatoire peine à se mettre en place, mais le milieu associatif semble décidé à ne plus attendre.

Le décret devant lancer la première période quinquennale de FMC et d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) vient d’être rejeté par un avis de la commission juridique du Conseil d’Etat (« le Quotidien » du 10 mars). Malgré l’absence de cadre juridique, l’Union nationale des médecins spécialistes confédérés (UMESPE-CSMF) vient de présenter un « outil opérationnel » d’évaluation. Après la confédération la semaine dernière, le D^r Jean-François Rey a demandé à la ministre de la Santé de lancer sans plus attendre la première période quinquennale de formation et d’évaluation. « Si le démarrage de la FMC obligatoire est repoussé à l’adoption de la loi de modernisation de l’organisation de la santé en octobre, il faudra ensuite des décrets d’application, et on attendra toujours en 2009… » Ne mâchant pas ses mots, le D^r Rey a fustigé « les politiques de droite et de gauche, ridicules sur ce dossier depuis les ordonnances Juppé de 1996 ». Le président de l’UMESPE souligne que chaque cabinet ministériel a apporté une modification au dispositif antérieur. « On a eu l’EPP, l’accréditation et la certification des établissements… Plus personne n’y comprend rien. »

Double tranchant. Pour le président de l’UMESPE, cette absence de lisibilité entraîne une désaffection des réunions de formation : « Le praticien qui entend tout et son contraire ne croit plus personne et fait le minimum, ça se ressent dans la maîtrise médicalisée. » En dépit de ce flou artistique autour de la réglementation de la FMC, les associations de formation continuent de s’organiser. L’UMESPE a ainsi présenté un dossier médical informatique pour les gastro-entérologues qui leur permettrait de gérer leurs dossiers médicaux et, dans le même temps, de satisfaire à leur obligation d’évaluation. « Faisons de la qualité au quotidien », a souligné le D^r Rey, en présentant ce logiciel qui permet au praticien de produire un compte rendu complet en appliquant les référentiels de bonnes pratiques. Le président de l’UMESPE souligne que, avec cet outil et son DMP Pro, la CSMF entend « booster les outils de formation des médecins spécialistes ». « Chaque spécialité doit développer sa propre démarche », indique le D^r Rey. « Ces initiatives sont menées pour mettre la pression sur le gouvernement, commente un expert du dossier. La profession veut s’organiser toute seule, mais, attention, cela est à double tranchant. »

> CH. G.

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Médecins hospitaliers

Les CME de CHU pour la contractualisation

ACCEPTABLE ou pas, la création de contrats de droit privé (CDI ou CDD)entre hôpitaux et médecins pour faciliter les recrutements en zone sous-médicalisée ?

Le sujet agite la communauté hospitalière, depuis que Roselyne Bachelot a manifesté un intérêt pour la question. Les directeurs généraux des CHU et l’Association des directeurs d’hôpital poussent en ce sens (« le Quotidien » du 12 mars). La conférence des présidents de CME de CH y est favorable à certaines conditions (« le Quotidien » du 10 mars). Prenant à son tour position, la conférence des présidents de CME de CHU soutient également cette piste étudiée par la commission Larcher.

Favorable à des recrutements contractuels, cette conférence l’est à condition que l’objectif ne soit pas uniquement financier, et que le président de la CME, garant de la qualité des soins, ait son mot à dire sur le contenu du contrat. Cette contractualisation « devra préciser le projet médical, les objectifs du médecin, les moyens mis à sa disposition » et « les modalités de rémunération », indique le président de la conférence, le P^r Alain Destée, dans un courrier à Gérard Larcher.

Ballon d’essai ? Mais le sujet est hautement polémique. Certains syndicats médicaux sont très opposés à cette perspective, et espèrent que la mission Larcher ne retiendra pas cette piste dans son rapport final. Le SNPHAR (anesthésistes- réanimateurs) dénonce « une officialisation du mercenariat médical ». Le SNPH-CHU (praticiens des CHU) voit dans ce débat, surgi entre les deux tours des municipales, « un ballon d’essai visant à démanteler le statut de praticien hospitalier ».

Pour la conférence des présidents de CME de CHU, cette contractualisation, si elle voit le jour, doit s’accompagner d’autres mesures : reconnaissance des activités propres aux CHU (enseignement et recherche), maintien de la nouvelle gouvernance hospitalière – « Le copilotage permet un regard médical dans la prise de décisions » –, création d’un poste de directeur médical, à condition que le président de la CME occupe la fonction, création d’établissements territoriaux de santé, à condition d’« éviter un regroupement et une organisation exclusivement administratifs ».

Pas d’enthousiasme débridé, en revanche, à l’idée de voir les cliniques privées autorisées à former les internes en médecine – une autre piste qu’étudie la commission Larcher afin de multiplier les terrains de stage. L’élargissement du champ de formation doit « d’abord » concerner les centres hospitaliers, insistent les présidents de CME de CHU, qui conseillent de limiter le recours des cliniques aux formations qui ne peuvent être réalisées dans le secteur public.

> D. CH.

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