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Revue de presse du 17 Avril 2008

jeudi 17 avril 2008 par JOSEPH Didier

Sommaire

Sarkozy veut concentrer les budgets sur les hôpitaux qui se regroupent

La Haute Autorité de santé prône une nouvelle répartition des tâches entre professionnels

Les laboratoires étrangers proposent de libérer les prix des génériques

Coopérations entre professionnels de santé : la recommandation de la HAS

Burn out des généralistes

Comment le repérer et le prévenir

Le suicide d’un généraliste du Pas-de-Calais, il y a quelques semaines (« le Quotidien » du 11 février), a mis en évidence notamment la solitude dans laquelle se trouvent souvent les praticiens. Pour les Drs Béatrice Joffre et Thierry Joffre, généralistes à Limoges, « si la société ne sait pas protéger ses médecins », c’est à eux de mettre en place les conditions d’une prévention efficace du burn out et de la dépression. Ils en brossent les grandes lignes.

L’isolement, la pression des autorités de contrôle et les exigences de la société figurent parmi les facteurs de risque(Phanie)LE SUICIDE et la dépression sont des maux qui frappent de nombreux omnipraticiens et dont on commence seulement à parler. Il faut reconnaître que les médecins sont les principaux acteurs de cette omerta, la conséquence en étant une dramatique absence de prise de conscience de la part des collectivités des conditions d’exercice de notre métier. Si la société ne sait pas protéger ses médecins, il nous appartient à nous, acteurs du terrain, de mettre en place les conditions de prévention.

Les facteurs de risque

– Une suractivité ou plutôt un surinvestissement au détriment de l’épanouissement personnel. Un médecin doit avoir le droit de profiter de sa vie au même titre que n’importe quel autre citoyen : le métier de généraliste est considéré comme une vocation, voire un sacerdoce. Derrière ces mots, se cachent aussi de bons prétextes permettant à nombre de nos concitoyens de devenir de petits tyrans : la fièvre du petit à 38,5 ne nécessite pas une visite immédiate à 19 h 30.

– L’isolement : le médecin généraliste, isolé, ne pouvant communiquer avec ses confrères, est exposé aux troubles dépressifs.

– La pression des caisses : la pression excessive de nos autorités de contrôle peut jouer un rôle négatif sur le praticien isolé, qui subira d’autant plus sa journée qu’il se sentira pris entre l’exigence de la caisse et celle de sa clientèle.

– Une clientèle mal éduquée. Il faut pouvoir se dégager de la pression et des exigences excessives de certains patients, qui, par simple caprice personnel, exigent de la part de leur médecin des amplitudes horaires disproportionnées, comme la licence du sport le samedi.

– Une incapacité à dire non qui découle d’un manque d’estime de soi. Si le médecin pense que le refus de l’arrêt de travail implique que le patient ne reviendra plus, cela signe un manque flagrant de confiance en soi : le patient consulte pour être en bonne santé et le refus bien argumenté ne sera pas une cause de son départ. Le médecin doit rester maître de son diagnostic et de la conduite à tenir.

– Une société exigeante qui ne permet ni la simple erreur médicale, ni même quasiment plus la mort naturelle du patient – il devient presque exceptionnel que le médecin ou l’hôpital ne soit pas mis en cause d’une manière ou d’une autre.

– Le décès des malades, mal appréhendé par le médecin, est vécu de manière de plus en plus culpabilisante.

Les signes d’alerte

– La perte du plaisir à exercer son métier. Lorsque celui-ci devient oppressant et seulement source de revenus, le médecin généraliste doit rechercher ce qui, dans les conditions de son exercice, lui déplaît. Dans l’idéal, chaque métier devrait être source d’épanouissement personnel.

– Un changement de caractère : une impulsivité, l’apparition d’un certain cynisme, la sensation d’impuissance.

– Un isolement accentué.

– La perte du respect de soi, une impression d’être devenu incapable de soigner ses patients.

– L’incapacité à résister à la pression des patients, aux petites et multiples agressions.

– L’incapacité à mener ses consultations et des patients qui, littéralement, dominent leur médecin et mènent la consultation à leur gré.

– La décompensation de certaines névroses sous-jacentes.

– La difficulté à se protéger du décès de ses malades.

Les moyens de prévention à mettre en place

– De la part des pouvoirs publics : ils doivent se responsabiliser et arrêter de faire des médecins les boucs émissaires des déficits de la sécurité sociale. Ils doivent accepter de protéger les médecins face à la pression des médias et de l’opinion publique. La multiplication des articles démagogiques mettant en cause de manière quasi systématique la compétence des médecins ne peut qu’amener la population à remettre en cause de manière disproportionnée la compétence de leur médecin. Il ne s’agit pas de dire que nos campagnes se dépeuplent, et hypocritement s’en désoler, si c’est pour soumettre à la vindicte populaire le médecin généraliste…

– Dans notre formation : il faut enseigner ce fameux syndrome du burn out aux futurs médecins, afin que ceux-ci sachent détecter les premiers prémices et puissent mettre en place les défenses adéquates pour s’en prévenir.

– Le Conseil de l’Ordre : nécessité d’informer les médecins du risque pour leur santé mentale que représente leur métier.

Pourquoi ne pas avoir finalement un médecin du travail nommé qui serait chargé de voir deux fois par an les médecins libéraux ?

On pourrait imaginer aussi qu’un certain nombre de nos confrères à la retraite puissent jouer le rôle d’aînés bienveillants et intervenir à la demande du Conseil de l’Ordre (cela dans la plus stricte confidentialité).

– Le médecin généraliste lui-même : il lui faut connaître l’ensemble des symptômes et être averti des risques liés à son métier. Savoir ne pas materner sa clientèle : les patients peuvent eux-mêmes prendre leur rendez-vous avec les spécialistes. Hormis les cas de réelle urgence, ou de personne âgée ou socialement défavorisée incapable de se débrouiller, il ne semble pas nécessaire de rallonger nos journées d’actes purement administratifs. Notre temps est précieux, il s’agit de notre vie, ne le gaspillons pas.

Apprendre à dire non sans se sentir coupable. La problématique de dire non se situe souvent dans la manière et non pas dans le résultat. Il y a des non que l’on ne vous pardonne jamais, car ils sont donnés sans explication et de manière brutale (cela d’autant plus que le médecin n’est pas à l’aise).

Aménager des plages de temps personnel : le généraliste doit s’autoriser à prendre des moments de détente. Pour beaucoup, prendre du temps de repos ou de plaisir semble être culpabilisant. Un médecin qui se repose est un médecin qui sera efficient et capable de prendre en charge de la manière le plus adéquate sa clientèle.

Analyser les points forts de sa personnalité et ses points faibles afin de ne pas méconnaître ses failles et de mettre en place les éléments de défense nécessaires à l’exercice de son métier.

Il faut réévaluer ses connaissances médicales. La sensation d’être incompétent participe grandement à la réalisation de ce syndrome. Il faut donc veiller à participer à des formations médicales continues.

Il faut valoriser notre exercice. Cela demande de ne pas tomber dans la routine de renouvellement, de profiter des examens systématiques pour réaliser des dépistages divers qui valorisent notre fonction de médecin. Il faut donner du temps aux consultations, ce qui permet de donner une bonne qualité de médecine et donc de recevoir un retour positif de notre clientèle (il ne faut pas négliger notre part narcissique).

Il faut rester confraternel entre médecins. La critique d’un de nos confrères entraîne la remise en cause de la compétence médicale en général.

Il faut veiller à avoir une vie personnelle épanouie : vie familiale, mais aussi vie relationnelle. La pratique de notre métier ne justifie pas le sacrifice de sa famille.

Il nous faut veiller à ne pas exercer de manière isolée et donc favoriser l’exercice en groupe. Il nous faut travailler en réseau. Il faut savoir déléguer, demander les conseils, envoyer à des confrères…

De manière régulière, il nous faut faire le point de notre carrière et éviter de rentrer dans une certaine routine. Il y a nécessité d’avoir des horaires variés, des plages de repos.

Il faut savoir au cours de sa carrière prendre des orientations différentes avec des formations pouvant revaloriser nos compétences acquises.

Enfin, il faut savoir peut-être participer à des groupes de pairs, groupes dans lesquels nous pourrons exprimer des difficultés, nos angoisses, mais aussi nos réussites et nos échecs.

Il ne faut pas hésiter à aller à la rencontre des confrères que nous sentons fragilisés, car bien souvent cela permettrait d’éviter des drames humains

Conclusion

Toutes ces mesures sont difficiles à réaliser pour un médecin généraliste, qui se retrouve bien désarmé à l’heure de prendre soin de lui-même. Mais elles semblent essentielles pour prévenir le burn out. N’oublions pas qu’un bon médecin généraliste est un médecin vivant…

> Drs BÉATRICE JOFFRE ET THIERRY JOFFRE

Une profession à risque

– Dans une enquête réalisée en 2007 en Ile-de-France par l’URML, 53 % des médecins libéraux se déclarent menacés par le burn out. Le profil du praticien à risque est un célibataire, âgé de 45 à 50 ans, exerçant en secteur I, qui réalise plus de 6 000 actes par an et pratique de nombreuses visites (« le Quotidien » du 28 juin 2007).

– Une étude menée en 2003-2004 par le D^r Yves Léopold dans 26 départements, auprès de 44 000 médecins en activité, aboutit à un taux de suicide représentant 14 % des décès, contre 5,4 % dans la population générale d’âge comparable (de 30 à 65 ans).

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Hausse de 64 % du nombre d’agressions de médecins

Selon les chiffres annuels de l’Observatoire de la sécurité des médecins (un organisme mis en place par l’Ordre des médecins en 2003), le nombre total d’agressions physiques ou verbales commises par des patients à l’encontre des médecins est en très nette hausse pour 2007 : 831 incidents ont en effet été déclarés au cours de l’année 2007, contre 508 pour l’année 2006.

Pour le président de l’Ordre des médecins, le D^r Michel Legmann, cette hausse de près de 64 % est à mettre tout d’abord sur le compte du fait que les médecins ont une meilleure connaissance de l’existence de cet observatoire, et qu’ils lui signalent plus systématiquement les agressions dont ils ont pu être victimes. Mais, selon Michel Legmann, l’augmentation est particulièrement sensible au cours du 1^er trimestre 2007, les mois suivants retrouvant peu ou prou les valeurs de 2006. Pour le président du CNOM, les émeutes dans les quartiers sensibles à la fin de l’année 2006 ont peut-être incité les médecins à davantage signaler les incidents dont ils étaient victimes.

Les 831 agressions se décomposent de la manière suivante : 363 agressions verbales, 238 vols ou tentatives de vol, 108 agressions physiques, 90 actes de vandalisme et 32 menaces ou lettres anonymes. Toutes ces agressions ayant été commises au cabinet des médecins concernés.

Pour le D^r Jean-François Guyonnard, coordinateur du comité de pilotage pour la sécurité des médecins, « il est indispensable que les médecins signalent à l’observatoire toute agression, physique ou verbale, dont ils seraient victimes. Ils doivent aussi systématiquement porter plainte, la simple main courante ne servant strictement à rien ».

A noter que la loi donne aux conseils départementaux de l’Ordre le droit de se substituer au médecin pour intenter une action contre son agresseur, au cas où le médecin victime craindrait des représailles.

> H. S.R.

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Le président de la République et la réforme de l’hôpital

Sarkozy dévoile son plan

UNE SEMAINE jour pour jour après que Gérard Larcher lui a remis son rapport, c’est aujourd’hui que Nicolas Sarkozy va annoncer la politique hospitalière qu’il compte mettre en oeuvre dans les prochains mois.

Non pas le détail de la réforme, puisqu’une concertation sera conduite jusqu’en septembre qui pourra en modifier le contenu, mais en tout cas les grandes lignes. Car l’esprit de la réforme lui semble bel et bien arrêté. Au programme : plus de souplesse dans la gestion des établissements de santé publics et un pilotage renforcé.

Roselyne Bachelot a reçu les organisations syndicales d’agents et de médecins hospitaliers en début de semaine pour faire le point. Elle s’est bien gardée de faire des annonces : la primeur au chef de l’Etat. La ministre a néanmoins campé une position assez ferme, voulant paraître non pas dans l’ombre, mais aux manettes aux côtés de l’Elysée.

C’est d’ailleurs accompagné de Roselyne Bachelot (mais aussi du secrétaire d’Etat chargé de l’Aménagement du territoire, Hubert Falco, et de Gérard Larcher) que Nicolas Sarkozy se rend aujourd’hui à l’hôpital de Neufchâteau, dans les Vosges, où il dévoilera son « plan Hôpital ». Au programme, visite de l’hôpital (de petite taille : un signal en direction des structures de proximité qui se sentent menacées), échange avec le conseil exécutif, discours officiel.

Le choix de Neufchâteau a longuement été pesé. « L’Elysée voulait trouver un hôpital qui ne soit pas en déficit dans une ville avec un maire UMP, nous a-t-on expliqué sur le ton de la boutade », raconte un syndicaliste au sortir d’un déjeuner au ministère de la Santé.

L’ensemble de la communauté hospitalière est suspendue aux annonces que fera le chef de l’Etat ce midi. Le D^r François Aubart, président de la Coordination médicale hospitalière (CMH), attend le point de vue du président avant de se prononcer. Du côté de l’Intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH), l’impatience est de mise : « Nicolas Sarkozy doit nous dire de quels moyens il dispose pour rétablir l’attractivité de nos carrières, et si sa réforme sera purement comptable ou plus globale en faveur de la santé », déclare sa présidente, le D^r Rachel Bocher (voir entretien ci-dessous). La Confédération des praticiens des hôpitaux (CPH) sera, de son côté, très vigilante sur la voie empruntée pour réformer. Loi et ordonnance, les deux pistes sont pour l’heure évoquées. « Les ordonnances, on a déjà donné. Il ne faudrait pas renouveler les erreurs passées », insiste le D^r Bruno Devergie, responsable de cette organisation.

En tout état de cause, le dossier n’apparaît pas complétement verrouillé aux yeux des syndicats appelés à la concertation. « Peut-être est-ce que je me trompe, mais je n’ai pas l’impression que tout soit bouclé », déclare le D^r Bruno Devergie.

> D. CH.

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Réforme hospitalière : l’Elysée a choisi

Le détail doit être donné jeudi par le chef de l’Etat en déplacement à Neufchâteau. Mais on connait déjà le cadre des annonces de Nicolas Sarkozy qui s’inscriront, d’après l’Elysée, dans la droite ligne du rapport remis par Gérard Larcher la semaine passée. Au menu : création des communautés hospitalières de territoire (environ 300 si tous les hôpitaux publics s’y engagent), maintien du statut public de l’hôpital et du statut de praticien hospitalier avec en parallèle l’apparition de contrats plus attractifs pour les médecins. Le directeur d’hôpital, conforté comme étant le seul patron à bord, aura plus de latitudes pour gérer le personnel. Exit le conseil exécutif, place au directoire, que le directeur présidera - le président de la CME en sera le numéro deux. Le maire, quant à lui, ne présidera plus de droit le conseil d’administration qui devrait être transformé en conseil de surveillance. Les médecins hospitaliers, et c’est nouveau pour eux, devraient être nommés par le directeur de l’ARS s’ils restent sous statut. Leur nomination sera locale en cas de choix contractuel. Aucun financement n’est pour l’heure affiché pour cette nouvelle réforme hospitalière, qui fera l’objet d’une concertation durant plusieurs mois. La loi refondatrice devrait paraître « après l’été » d’après l’Elysée.

> D. CH.

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Rachel Bocher (INPH) craint des choix surtout économiques

La présidente de l’Intersyndicat national des praticiens hospitaliers s’interroge sur les objectifs du gouvernement à quelques heures du discours présidentiel.

LE QUOTIDIEN – Avec le rapport Larcher, les bases de la réforme de l’hôpital voulue par Nicolas Sarkozy sont désormais jetées. Vous satisfont-elles ?

D^r RACHEL BOCHER – Demander un rapport à Gérard Larcher était une bonne initiative. Je note néanmoins que nous nous acheminons vers notre cinquième réforme en vingt ans et que nous avons franchi l’étape d’Hôpital 2007 pour nous diriger vers celle d’Hôpital 2012 sans prendre le temps de l’évaluation.

Sur le fond, les premières lignes directrices – en particulier l’appel systématique aux capitaux privés et la préférence donnée au système libéral – nous conduisent à exprimer nos craintes. A écouter Nicolas Sarkozy, je me demande s’il ne fonde pas sur la situation de l’hôpital de Neuilly son opinion quant au malaise hospitalier.

Une des ambitions affichées par le rapport Larcher est de faire revenir (ou au moins de retenir) les médecins à l’hôpital public. Mission accomplie ?

Le rapport redit qu’il y a 12 % de postes de PH vacants. Ce constat est réel ; cette situation n’est pas normale. Elle l’est d’autant moins qu’au même moment, n’importe quelle clinique recrute tous les praticiens dont elle a besoin. L’INPH que je préside ne participera pas à je ne sais quelle chasse aux sorcières pour dire que les praticiens hospitaliers sont insuffisants ou ne travaillent pas assez. La vraie question reste celle de l’attractivité des hôpitaux publics, à partir du moment, bien sûr, où ceux-ci restent des outils de pointe et ne deviennent pas de vagues roues de secours d’un secteur privé favorisé.

Les solutions trouvées par Gérard Larcher – une part variable de rémunération des PH sur des valences, un statut de contractuel unifié – sont-elles les bonnes ?

Commençons par le positif : nous nous félicitons de ce que Gérard Larcher ait repris le statut cher à l’INPH – le statut « à valences » – qui, au-delà d’un socle commun de soins, valorise les missions spécifiques des médecins (responsabilité, pénibilité, animation du réseau ville-hôpital…). On peut se réjouir également de ce que, à l’heure de son cinquantenaire, on ait enfoncé un coin dans l’ordonnance de 1958 en matière d’enseignement et de recherche. On en vient à parler d’équipes labellisées et non plus d’une seule personne, on évoque l’articulation entre les CHU et les CH pour les assistants ou les assistants hospitalo-universitaires, autant de bonnes choses.

En matière de rémunération et de contrats, nous avons toujours, à l’INPH, rappelé notre extrême vigilance par rapport à la déréglementation statutaire. Prenons la rémunération variable à l’activité – car, après tout, c’est bien de rémunération à l’acte qu’il s’agit –, je ne suis pas seule à penser que, tout comme le contrat privé, elle conduit au mercenariat et qu’elle est antinomique avec un travail d’équipe et de coordination. Le travail pluridisciplinaire cher à l’hôpital est aussi le socle indispensable à toute recherche scientifique, à tout enseignement de qualité et à toute performance de soins. Et nous voilà au coeur de vraies questions… qui sont aussi politiques.

C’est l’heure des choix ?

Il faut arrêter de penser que nous sommes seulement sur des sujets économiques. Dans le discours – et je pense aussi bien au rapport de Gérard Larcher qu’aux interventions du président de la République –, on ne parle pas de la santé, on ne parle pas des patients, on ne parle que du retour à l’équilibre en 2012. On essaie de nous faire prendre pour des choix politiques des choix purement économiques. Mais les hôpitaux ne constitueront jamais un marché comme les autres ! Un hôpital n’est pas une entreprise. Et revendiquer la qualité des soins comme le fait régulièrement Roselyne Bachelot ne dispense pas de dire comment on va s’y prendre pour garantir cette qualité.

Que pensez-vous de la nouvelle balance proposée pour la gouvernance des hôpitaux entre les médecins et les directeurs ?

Il faut y faire d’autant plus attention qu’elle s’inscrit dans une construction globale. Il y a déréglementation statutaire « et », au niveau du management, mise en place d’un système unipersonnel qui va nuire à la notion de collaboration médico-administrative très importante aujourd’hui. Si on donne tous les pouvoirs à un seul, qui peut être viré à tout moment, quel va être l’investissement de ce « patron » ? Par ricochet, quel va être l’investissement des présidents de CME, quel va être l’investissement de ceux qui font travailler et tourner l’hôpital : les praticiens hospitaliers ? Ils ne seront jamais des prestataires ! Pourtant, derrière cette architecture, il y a une conception du service public qui n’est pas sans nous inquiéter.

Le président de la République s’exprime aujourd’hui sur l’organisation et les missions de l’hôpital. Qu’attendez-vous de lui ?

Je constate d’abord que c’est la quatrième fois en quelques mois que Nicolas Sarkozy montre d’une manière forte son intérêt pour une réforme hospitalière aboutie. De lui, j’attends avant tout – et afin d’éviter que l’hôpital public ne soit réduit à quelques CHU pour l’effet de vitrine et par nécessité universitaire – qu’il clarifie la place et le rôle de chaque secteur, public et privé, ainsi que la place et le rôle des médecins du système libéral. J’attends aussi des précisions sur les moyens organisationnels de la réforme – l’idée des communautés territoriales d’établissements est, par exemple, tout à fait intéressante, mais comment va-t-elle s’appliquer concrètement ? – et bien sûr sur les moyens financiers. Je veux savoir enfin quel objectif on veut atteindre. Il faut me dire quelle place on veut donner au système hospitalier français. Ne sera-t-il là que pour prendre en charge les soins palliatifs, la gériatrie, se résumera-t-il aux hôpitaux tandis que le système libéral prendra en charge tout ce qui est « rentable » ? Aujourd’hui, on a besoin de connaître les contours d’une ambition pour la santé.

> PROPOS RECUEILLIS PAR KARINE PIGANEAU

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Les premiers états généraux de la vue

Les ophtalmologistes veulent y voir plus clair

Démographie alarmante, menaces de déremboursement de l’optique, dérives nuisant à la qualité : la profession sonne l’alarme aujourd’hui, à l’occasion des états généraux de la vue.

LES PREMIERS ÉTATS GÉNÉRAUX de la vue, aujourd’hui à Paris, ne pouvaient rêver meilleure publicité. En évoquant comme « simple piste » un désengagement de l’assurance-maladie sur le poste « optique », qui tomberait dans le giron des complémentaires santé, Roselyne Bachelot a soulevé un concert de protestations (la Mutualité française, le PS, les Verts, Force ouvrière…), mais aussi la vive réprobation des professionnels de la vision.

Le Syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF) n’y va pas par quatre chemins, qui énumère les dangers d’une démédicalisation des actes optiques. « Le déremboursement des lunettes, argumente-t-il, entraînerait des coûts supplémentaires et une triple régression. » Régression « dans la solidarité et dans l’accès aux équipements optiques » (notamment pour les enfants, les adolescents, les bénéficiaires de la CMU), régression « dans les garanties pour l’usager », mais surtout « pour la santé publique ».

Le D^r Jean-Luc Seegmuller, président du SNOF, explique que « plus de 500000 Français ignorent leur glaucome et risquent d’évoluer vers la cécité irréversible ». Les nouveaux traitements de dégénérescence maculaire liée à l’âge « ne sont efficaces que s’ils sont très précoces ». La surveillance de la rétine des diabétiques est « insuffisante » et 20 % des titulaires du permis de conduire seraient en état d’inaptitude visuelle légale. Le message est clair : freiner, d’une manière ou d’une autre, l’accès à l’ophtalmologiste serait une décision « inconséquente ».

Départs massifs.D’autant que la profession affronte d’autres difficultés. Les états généraux mettront l’accent sur le « désastre programmé » de la démographie. Le nombre de nouveaux spécialistes diplômés en ophtalmologie a chuté de 35 % (80 dans les années 90 à une moyenne de 53 ces dernières années) alors que les besoins, notamment liés au vieillissement, augmentent fortement. La question des délais d’attente se pose de façon récurrente dans le Nord, l’Est, la Bretagne ou le Centre (lire ci-dessous). Et les perspectives ne sont guère reluisantes avec des départs programmés massifs (170 par an en moyenne dès 2001, 250 par an après 2014, selon les études du ministère et de la CARMF). Pour le SNOF, l’augmentation des postes d’interne en ophtalmologie est une « mesure d’urgence » pour sauvegarder la qualité des soins oculaires.

Autre préoccupation : la délégation de tâches sous contrôle de l’ophtalmologiste exigerait davantage de moyens humains et financiers. Lors des EGOS, Roselyne Bachelot a affiché sa volonté d’avancer dans le domaine de la coopération interprofessionnelle et du partage des tâches pour les spécialités techniques dont, précisément, l’ophtalmologie. Le SNOF réclame une « première enveloppe de trois millions d’euros aux écoles d’orthoptie » (dont il convient de « structurer » les programmes).

Le SNOF s’inquiète enfin de « dérives » non sanctionnées(publicité interdite, « adaptation » abusive de prescriptions médicales, rupture de la qualité…) qui dénaturent l’application de certains textes (comme les décrets « opticiens » d’avril 2007 qui allongent à trois ans la durée de validité des ordonnances de verres correcteurs).

Risque de déremboursement, incertitude sur les transferts de tâches, démographie en berne, dérapages : largement de quoi animer ces premiers états généraux.

> CYRILLE DUPUIS

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Les délais d’attente, un « abcès de fixation »…

LANCINANTE, LA QUESTION des délais d’attente « interminables » en ophtalmologie est devenue, de l’avis du SNOF, un « abcès de fixation » (pour les médias, les pouvoirs publics) qui permet de montrer du doigt la discipline en éludant les causes du mal.

Le syndicat a essayé de mesurer la réalité de ces délais grâce à une enquête auprès de ses membres dont les résultats sont présentés ce matin lors des états généraux de la vue (598 réponses traitées).

Une semaine d’activité des ophtalmologistes, au quatrième semestre 2007, a été passée au crible. Cette étude met au jour la « suractivité » des ophtalmos : durant la semaine étudiée, 42 % des spécialistes ont assuré en moyenne 135 consultations (30 par jour), 26 % ont réalisé entre « 150 et 199 » CS et 13 % ont dépassé 200 actes hebdomadaires. Seulement 18 % d’entre eux ont déclaré moins de 100 consultations. La très grande majorité de ces rendez-vous (79 %) a résulté de consultations programmées.

Lorsque les ophtalmologues ont accueilli des consultations « en urgence indiscutable » (traumatisme, baisse brutale de la vision, douleur ou infection aiguë, risque de décollement de la rétine, menace de glaucome…), 80 % de ces urgences ont été traitées « dans les 24heures » (le jour même ou le lendemain de l’appel), affirme l’étude. Ce qui, selon le SNOF, relativise le discours selon lequel un grand nombre de cas graves seraient traités tardivement. Pour d’autres situations d’urgence potentielle (bris de lunettes, découverte d’un strabisme), les délais moyens s’allongent et oscillent « entre deux et huit jours ».

Au cours de la semaine considérée, chaque ophtalmologiste a par ailleurs effectué en moyenne 10 consultations adressées par un confrère. Selon l’étude, le délai moyen pour ces actes en second recours (C2, fond d’oeil de diabétique, baisse d’acuité visuelle scolaire, chirurgie) est compris entre un et trois mois.

Plannings bouchés.Reste 15 % de consultations « spontanées » ou d’« urgences ressenties » (anxiété, exigence particulière…) qui n’entrent dans aucune case (ni CS programmées ni urgences indiscutables). Selon le D^r Guy Aflalo, secrétaire général du SNOF, cette catégorie de consultations standard « motive les principales récriminations » des usagers, le plus souvent des « nouveaux » patients. « Le délai moyen d’attente est de 87jours, admet-il. Ce sont les cas minoritaires où le patient s’entend dire que le planning est bouché pendant trois mois ou plus… » Plus que le délai moyen, il précise que les « écarts » de rendez-vous pour ce type de demandes sont considérables d’une région à l’autre, ce qui explique l’exaspération des patients. « Cela va de un à deux jours de délai dans les régions sans problème jusqu’à 400 jours d’attente dans les zones de pénurie », souligne le D^r Aflalo. Enfin, seul un ophtalmologiste sur deux juge que les récents décrets facilitant le renouvellement des lunettes par les opticiens « améliorent la fluidité de la demande ». Cette mesure a donc une portée limitée.En clair, l’étude ne sous-estime en rien les difficultés existantes, parfois criantes, mais elle réfute l’idée d’une démission de la profession et d’une catastrophe sanitaire : les urgences sont prises en charge, y compris dans les zones sous-dotées ; toutes les régions ne sont pas logées à la même enseigne, d’où l’intérêt, sans doute, de mesures ciblées.

> CYRILLE DUPUIS

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Réforme de 2004

Bilan globalement positif, selon le directeur de l’UNCAM

FRÉDÉRIC VAN ROEKEGHEM était invité à faire le bilan de la réforme Douste-Blazy lors des Amphis de la Santé (1).

D’un naturel discret, le directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) a porté un regard bienveillant mais non sans humour sur les effets de cette réforme dont il fut le principal maître d’oeuvre en tant que directeur de cabinet de Philippe Douste-Blazy, alors ministre de la Santé.

A la question qui lui était posée par de jeunes cadres industriels et hospitaliers, « Faut-il réformer la réforme de 2004 ? », Frédéric Van Roekeghem a disserté pendant plus d’une heure pour vanter les mérites d’une loi qui a permis de réduire le grand déficit des années 1990 mais aussi pour en dresser de nouvelles pistes d’amélioration. Car si la réforme d’août 2004 n’a pas permis de parvenir à l’équilibre des comptes en 2007, comme le souhaitait Jacques Chirac, elle a abouti à une meilleure organisation du système de santé (médecin traitant). « Un glissement de sémantique s’est glissé puisqu’en 2004 on parlait de parvenir à l’équilibre des comptes avant d’évoquer ensuite la tentative de tendre vers l’équilibre… » Un équilibre d’autant plus difficile à atteindre, selon le directeur de l’UNCAM, que « l’évolution des dépenses de santé évolue plus vite ces dernières années que les richesses du pays ». La réforme a permis d’obtenir une baisse des prescriptions des arrêts de travail et des statines. Dans une classe thérapeutique où figurent un générique, 82 % des médicaments prescrits sont des génériques. Le directeur espère maintenant améliorer le suivi de la prévention dans le cadre de contrats spécifiques qui seront négociés avec les médecins. Le patron de la Sécu déplore toutefois l’échec du dossier médical personnel (DMP), un des piliers de la réforme, programmé en juillet 2007. « Le gouvernement savait que ce ne serait pas simple étant donné la complexité du projet et l’état des services informatiques hospitaliers et de médecine de ville. »

Pressions. Frédéric Van Roekeghem souligne que l’indépendance du directeur général de l’UNCAM est parfois difficile à assumer. « Fin 2007, je me suis retrouvé entre une forte pression politique pour augmenter la consultation de médecine générale avant la présidentielle et une forte pression syndicale (les salariés) pour ne pas le faire… On a montré aux médecins que le gouvernement voulait revaloriser la médecine générale et on a tapé au centre. Ce qui a permis de maintenir l’évolution des dépenses entre 3 et 4%. » En dépit du bilan positif de la réforme de 2004, Frédéric Van Roekeghem reconnaît qu’il faut « transpercer la frontière entre la ville et l’hôpital ». « Le parcours de soins ne s’arrête pas aux portes de l’hôpital, indique-t-il. Le besoin d’organisation de la médecine de ville en 2003 doit se transposer aujourd’hui dans les établissements. »

> CHRISTOPHE GATTUSO

(1) Les Amphis de la Santé sont organisés par l’Association des cadres de l’industrie pharmaceutique (ACIP), ESSEC Santé et « le Quotidien du Médecin ».

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Trafics d’organes prélevés sur des condamnés

Effroyables soupçons sur la Chine et le Kosovo

Selon un rapport d’Amnesty International, la Chine, avec 470 exécutions en 2007, se classe en tête des Etats pratiquant la peine de mort. Amnesty confirme au « Quotidien » que les prélèvements de foies et de reins réalisés par Pékin sur ces condamnés continuent d’alimenter aujourd’hui un important trafic international, via Internet. Par ailleurs, selon l’ex-procureur du TPI, le Kosovo a été en 1999 au centre d’un trafic d’organes de prisonniers serbes.

PUBLIÉ à l’occasion des prochains jeux Olympiques, le rapport d’Amnesty International consacré aux exécutions dans le monde en 2007 confirme que la Chine reste « le plus gros utilisateur de la peine de mort », avec au moins 470 exécutions, sur les 1 252 recensées l’an dernier dans 24 pays du monde. Devant l’Iran (317 personnes exécutées), l’Arabie Saoudite (143), le Pakistan (135) et les Etats-Unis (42). Amnesty souligne que tous ces chiffres s’appuient sur des informations publiques et ne constituent qu’« un absolu minimum », la peine de mort demeurant une pratique entourée partout de secret. Soixante-huit de ces exécutions chinoises auraient été réalisées pour sanctionner des crimes « non violents » : évasion fiscale, réseau de prostitution, contrebande…

99 % des greffons. Ce record du monde s’assortit d’un important trafic : en mars 2006, selon un autre rapport de l’association, des spécialistes chinois de la transplantation d’organes ont estimé que les organes des victimes des exécutions représenteraient pas moins de 99 % des transplantations. Selon l’un des chirurgiens chinois cités par Amnesty, le protocole est précisément réglé : « Une fois que le tribunal a donné son accord, les médecins peuvent se rendre sur le lieu de l’exécution ; ils attendent dans un camion stérile et prélèvent les organes juste après l’exécution. Pour beaucoup de chirurgiens, c’est une expérience extrêmement choquante, moralement et mentalement, car souvent les prisonniers ne meurent pas immédiatement. Mais les chirurgiens doivent agir vite pour préserver la fraîcheur des organes (…) Dans une certaine mesure, ils participent à l’exécution. C’est trop difficile à accepter pour beaucoup de jeunes médecins (…) mais si vous voulez faire des greffes, vous n’avez pas d’autre choix que d’affronter cette réalité. »

Une réalité qui n’a pas changé, affirme au « Quotidien » la responsable de la coordination Chine à Amnesty, Claude Scolan, en recoupant les informations tirées de son réseau sur place avec les témoignages de médecins occidentaux qui ont directement collaboré à ces prélèvements. « Les dénis officiels ne sauraient dissimuler ces pratiques, accuse-t-elle. La loi du 28mars 2006, qui interdit la vente et l’achat d’organes, insiste sur le fait que les prélèvements ne doivent être réalisés qu’avec l’accord écrit du donneur. Mais cette loi n’encadre les pratiques que pour les donneurs vivants, sans s’attaquer à la question de l’origine des greffons. Amnesty considère que les condamnés à mort confrontés au traumatisme et à l’angoisse d’une exécution imminente ne sont pas en mesure de donner un consentement libre et éclairé. De surcroît, le secret qui entoure l’application de la peine de mort en Chine rend impossible toute vérification indépendante de l’existence d’un quelconque consentement. »

Toujours selon Claude Scolan, l’Ordre des médecins chinois a proscrit en octobre 2007 tout prélèvement effectué sur les prisonniers, sauf dans le cas de transplantations destinées à des membres de la famille proche. « Nos informations, accuse-t-elle, montrent que cette mesure n’est pas appliquée. Au contraire, des témoignages nous parviennent actuellement selon lesquels non seulement les prélèvements continuent d’être pratiqués sur des prisonniers, mais qu’ils sont réalisés sur des personnes tout juste mortes, si l’on peut ainsi s’exprimer. »

Amnesty relève que, pour faciliter le prélèvement, le code pénal a introduit l’injection létale en 1996. Celle-ci serait appliquée aujourd’hui, pour au moins 40 % des exécutions, à partir de thiopental sodique, de bromure de pancuronium et de chlorure de potassium.

Amnesty dénonce le commerce très rentable qui a pris son essor depuis la marchandisation des soins de santé en Chine, via Internet. L’association craint que les possibilités de profits dans ce domaine, associées à la corruption qui semble très répandue, tant dans la police que dans les tribunaux et les hôpitaux, ne constituent un argument économique en faveur du maintien de la peine de mort.

Les accusations de Carla Del Ponte. Un autre trafic d’organes défraye la chronique internationale, après les informations publiées par Carla Del Ponte, ex-procureur du Tribunal pénal international (TPI). Dans un livre « la Chasse, moi et les criminels de guerre », la magistrate affirme que 300 prisonniers serbes et d’autres non Albanais auraient été transportés en 1999 du Kosovo jusqu’en Albanie pour être enfermés dans des sortes de cliniques où des chirurgiens prélevaient leurs organes avant qu’ils ne soient tués.

Les faits auraient eu lieu après le conflit de 1998-1999 entre les forces du régime autoritaire de Slobodan Milosevic et la guérilla séparatiste albanaise du Kosovo. A Pristina, la ministre kosovarde de la Justice, Nekibe Kelmendi, a qualifié de « fabrications » les faits rapportés par M^me Del Ponte : « Si elle était au courant de ces événements, elle devrait être inculpée de retenue de preuves et de dissimulation de ces crimes », a-t-elle estimé. De son côté, le responsable serbe de la coopération avec le tribunal de La Haye, Dusan Ignjatovic, a annoncé que son pays allait demander au TPI d’ouvrir une enquête très rapidement, affirmant que « si une telle enquête a déjà eu lieu sur l’existence présumée de cliniques clandestines, il faudrait qu’elle soit rouverte immédiatement et qu’elle soit menée jusqu’au bout ».

> CHRISTIAN DELAHAYE

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Médicaments innovants

L’industrie européenne se mobilise

Grande réunion autour du médicament le 30 avril prochain à Bruxelles. Ce jour-là, l’industrie pharmaceutique européenne et l’Union européenne lancent conjointement la première phase de leur programme appelé « Innovative Medicines Initiative » ou IMI (Initiative en faveur des médicaments innovants).

Ce projet rassemblera les autorités publiques européennes, des patients, les universités et l’industrie biopharmaceutique européenne, pour identifier les principaux goulots d’étranglement en matière de recherche et développement (R & D). Doté d’un budget de 2 milliards d’euros sur six ans (un milliard mis sur la table par l’UE, et l’autre par l’industrie pharmaceutique), ce programme est mis en place pour stimuler la compétitivité des laboratoires européens, face au leadership nord-américain en matière d’innovation. Selon ses promoteurs, le programme IMI devrait être en mesure d’améliorer sensiblement la productivité du secteur biopharmaceutique en identifiant les médicaments potentiellement efficaces au début du processus de développement, avant que d’importants investissements n’aient été réalisés.

Le 30 avril sera lancé le premier appel à projets, doté d’un budget de 200 millions d’euros, et rédigé conjointement par la Commission européenne et l’EFPIA ((European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations, l’équivalent européen du LEEM français). La sélection des projets sera ensuite effectuée par un panel d’experts. Un projet pilote a déjà été initié. Baptisé Innomed (comme Innovative Medicines), son objectif est de « combiner des approches innovantes utilisant la génomique et la protéomique, ainsi que des approches conventionnelles, dans l’évaluation de la sécurité du médicament ». Ses initiateurs espèrent avec lui parvenir à valider de nouveaux biomarqueurs. Les industriels participant au consortium chargé du projet ont ainsi sélectionné quelques molécules dont le développement a été arrêté en raison d’une hépatotoxicité trop élevée. Un certain nombre d’études sur le développement de ces molécules vont ainsi être reprises et systématiquement ré-analysées. Les résultats du projet seront partagés entre tous les membres du consortium.

Selon l’EFPIA, ce partenariat public-privé, qui doit s’étaler sur la période 2008-2013, est actuellement le plus important au monde.

> HENRI DE SAINT ROMAN

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Une étude inédite

La visite médicale n’augmenterait pas le taux de prescriptions du médecin

Le groupe Cegedim a rendu publique, à l’occasion de la présentation de ses résultats 2007*, une étude sur l’impact de la visite médicale sur les prescriptions des médecins généralistes. Contrairement à ce que suggérait un récent rapport de l’IGAS (voir « le Quotidien » du 6 novembre 2007), la visite médicale n’influe pas sur le taux de prescriptions des médecins.

JEAN-CLAUDE LABRUNE, P-DG et fondateur du groupe Cegedim, n’est pas mécontent de son « coup ». « J’avais envie, dit-il, de montrer aux inspecteurs de l’IGAS qu’il faut user de précaution quand on croise des chiffres. » Début novembre, le rapport de l’Inspection des affaires sociales sur l’information des médecins généralistes sur le médicament, stigmatisant les dépenses de promotion pharmaceutique, avait, on s’en souvient, fait bondir de nombreux médecins et industriels du médicament (voir « le Quotidien » du 7 et du 8 novembre).

Tout en reconnaissant que « les données propres à l’industrie pharmaceutique ne sont pas accessibles », les auteurs du rapport de l’IGAS s’étaient appuyés sur différents travaux anciens ou anglo-saxons, ainsi que sur une étude réalisée d’ailleurs par Cegedim à leur demande, concernant les antidépresseurs (période 2003-2006). Une étude qui confirmait seulement un lien entre intensité de la visite et part de marché. Pour le reste, l’IGAS affirmait plus qu’elle ne prouvait que, le plus souvent, « la promotion favorise une expansion globale de la prescription ».

Cegedima donc « souhaité vérifier la légitimité de cette opinion selon laquelle la visite médicale ferait prescrire au médecin généraliste plus que nécessaire ».

Six axes thérapeutiques étudiés. Pour ce faire, le groupe a puisé dans ses bases de données – sa spécialité – qui renferment toutes les informations anonymisées nécessaires. Les prescriptions d’une cohorte de 1 000 médecins généralistes de son panel Thalès** ont été analysées sur trois mois (de mars à mai 2007). L’échantillon a été divisé en cinq segments en fonction des habitudes des praticiens vis-à-vis de la visite médicale, allant de ceux qui reçoivent peu de visiteurs à ceux qui en reçoivent beaucoup (1 à 10 visites par semaine). Dans un contexte où la visite médicale diminue (– 6,8 % en 2006, – 3,4 % en 2007).

Six domaines thérapeutiques ont été étudiés (cardiologie, maladies métaboliques, asthme, neuropsychiatrie, gastrologie, antibiothérapie).

Il ressort de l’étude que, si le médecin adepte des visites médicales utilise un arsenal thérapeutique plus étendu (20 % de plus, antibiotiques exceptés) et plus moderne que son confrère peu en contact avec l’industrie, il ne prescrit pas plus de médicaments. Quelle que soit l’aire thérapeutique, le nombre moyen de lignes prescrites est équivalent pour tous les segments de médecins généralistes. Conclusion de Cegedim : « Recevoir de nombreux laboratoires ne signifie pas prescrire plus. »

Enfin, la prescription de spécialités plus innovantes (principalement en cardiologie et dans les maladies métaboliques) par les médecins qui reçoivent le plus de visiteurs influe certes, et l’on pouvait s’y attendre, sur le montant de l’ordonnance, mais avec un impact limité de 1 à 4 euros. Cegedim, qui ne s’interdit pas d’intervenir désormais plus souvent publiquement dans les débats sur les comptes de la santé, va lancer une étude complémentaire sur les besoins réels des patients des deux catégories de médecins : ceux qui reçoivent peu la visite médicale et les autres.

> MARIE-FRANÇOISE DE PANGE

* Un chiffre d’affaires de 753 millions d’euros en hausse de 39 % en raison de l’acquisition de l’américain Dendrite en mai 2007. Le résultat net consolidé de 44 millions d’euros est en hausse de 13 %. ** 7 500 spécialistes et généralistes informatisés qui aliment la base avec une partie du contenu anonymisé de leurs dossiers médicaux.

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Les prescriptions des médecins qui reçoivent le plus de visiteurs médicaux ….. sont les plus coûteuses

Quand les campagnes syndicales se heurtent à la légalité

Affichette CNSD (CDF, mars 2008)

D^r Alain Chanderot

Par définition, un combat quel qu´il soit est accompli contre les règles administratives ou légales existantes, que l´on veut abroger. La décision syndicale de suspendre la participation des praticiens à un service national de garde est donc en principe illégale. La garde n´est pas une démarche volontaire mais définie comme une obligation, et sa gestion est assurée par le conseil de l´ordre. Se dérober à ce service public est considéré comme une faute susceptible d´être sanctionnée ; il ne s´agit pas de « grève » mais d´une protestation qui peut déboucher sur une réquisition préfectorale. Nul, théoriquement, ne devrait se dérober à cette obligation, sauf d´en être dispensé expressément pas le conseil de l´ordre qui répartit les dates des gardes, et sur des motifs très restrictifs (santé, et de façon imprécise, appartenance au cadre non-conventionnel)

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Nicolas Sarkozy calque sa réforme de l´hôpital sur le rapport Larcher

Gaëlle Desgrées du Loû

Le président de la République doit annoncer demain, jeudi, lors d´un déplacement au centre hospitalier de Neufchâteau (Vosges) qu´il reprend l´essentiel des propositions du rapport Larcher sur les missions de l´hôpital. Quatre orientations principales ont été retenues, apprend-on de source élyséenne.

La première d´entre elles correspond à un « accès aux soins facilité ». Nicolas Sarkozy a ainsi retenu la proposition de la mission Larcher d´une globalisation de la permanence des soins de ville et des urgences, avec un numéro unique d´appel (le 15) – comme ce que préconisait le rapport de Jean-Yves Grall sur la permanence des soins- ce qui « suppose un lien nouveau entre médecine de ville et hôpital ». Une priorité sera également donnée à une meilleure gestion des urgences. Certains soins non programmés devraient dès lors être pris en charge directement par les services médicaux dans le cadre de ce que la mission Larcher nomme « les unités « sas » d´hospitalisation temporaire », de façon à désengorger les urgences. Toujours dans l´optique de renforcer la chaîne entre l´hôpital et la médecine de ville, un système sera mis au point pour mieux préparer les sorties des établissements hospitaliers et fournir une meilleure information au médecin traitant.

Dans la lignée du rapport Larcher qui plaide pour une coordination de l´organisation des champs sanitaire, médico-social et social, le chef de l´Etat insiste sur la nécessité de redéployer les lits inutilisés en places d´hébergement médico-social pour les personnes âgées. L´idée d´un « coordinateur hospitalier » a été reprise.

Le deuxième point fort que met en lumière le Président de la République concerne la recomposition hospitalière. « Il ne s´agit pas de fermer des hôpitaux mais d´apporter des soins adaptés aux populations », précise-t-on dans l´entourage de Nicolas Sarkozy. La « communauté hospitalière de territoire » (canton, arrondissement, agglomération ?) est un concept dont il souhaite le développement . Celle-ci, créée sur la base du volontariat, aura des compétences dans la gestion des investissements et du fonctionnement des établissements. Les établissements privés y auront aussi leur place, par le biais de contrats de services publics passés entre les établissements et les futures agences régionales de santé (ARS). Des dispositifs d´incitation seront mis en place, les financements publics allant de façon préférentielle aux établissements qui s´organisent. L´Elysée compte par là garantir à tous les Français qu´ils pourront bénéficier de compétences médicales dans leur diversité. Comme l´avait déjà indiqué Roselyne Bachelot, il n´y aura pas de fermeture d´hôpitaux, promet l´Elysée. Mais l´objectif est bel et bien de « rationaliser » l´offre de soins.

Troisième orientation du rapport Larcher reprise par l´Elysée : la meilleure gestion du dispositif et notamment de la gouvernance, le directeur de l´hôpital devant être « le vrai patron ». Le conseil d´administration deviendra un conseil de surveillance. Le futur directoire aura comme numéro 2 le président de la Conférence médicale d´établissement de l´hôpital. Les praticiens hospitaliers seraient alors nommés par le directeur de l´ARS et leur statut serait « assoupli » (proposition de contrats pour une meilleure prise en compte de l´activité et de la responsabilité). Des « souplesses » seront introduites dans l´emploi et le mode de rémunération des PH.

Le dernier thème phare que met en avant le président touche à l´enseignement et à la recherche, dans un objectif d´une toujours plus grande performance du système de santé.

L´ensemble de ces mesures devrait prendre place dans la loi de modernisation de la santé qui sera présentée à l´automne par la ministre de la Santé.

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La Haute Autorité de Santé plaide pour davantage de coopération interprofessionnelle

P.M C´est une petite révolution du système de soins que propose la Haute autorité de santé (HAS) dans sa recommandation sur la « coopération interprofessionnelle » rendue publique aujourd´hui. S´appuyant sur le succès des expérimentations menées en France depuis 2003, la HAS plaide officiellement « pour une vraie coopération entre professionnels de santé ».

Explorations fonctionnelles digestives pratiquées par des infirmières (CHU de Lille), échographies cardiaques effectuées par un manipulateur radio (hôpital de la Timone, à Marseille)… Quinze expériences ont été réalisées dans des domaines variés, avant de donner lieu à des évaluations aux résultats très positifs selon la Haute autorité. « Nous avons toujours cherché à avoir l´évaluation du patient lui-même, a expliqué son président, Laurent Degos. Maintenant, nous pouvons dire que, oui, le patient est satisfait ».

De cette nouvelle répartition des tâches découle donc une amélioration de la qualité des soins, affirme la HAS. Mais pas seulement. Ces évolutions des pratiques représentent aussi « un élément clé d´attractivité des professions ». Car « pour les médecins, elles peuvent contribuer à améliorer les conditions d´exercice, en développant l´exercice pluri-professionnel et en leur permettant de privilégier les activités purement médicales. Pour les autres professions de santé, l´accroissement des missions et la reconnaissance de l´évolution des compétences offre des possibilités d´évolution de carrières autres que les seuls postes d´encadrement ».

Le but n´est toutefois pas de « faire des économies », précise Laurent Degos. Du moins, pas au début. L´objectif premier est plutôt « d´optimiser notre système de santé pour le rendre plus efficient ». Mieux gérer le « temps médical et paramédical disponible » par exemple, « pourrait offrir une perspective de réponse aux difficultés démographiques actuelles et à venir », estime-t-il.

« Tout n´est pas réglé » pour autant, constate Laurent Degos. Quelques « freins » subsistent encore. La formation des professionnels qui se verront confier de nouvelles tâches devra ainsi être repensée. Tout comme les modes de rémunération des médecins et des para-médicaux qui, pour l´instant, « offrent a priori peu de place au développement de nouvelles formes de coopération ». Enfin, le cadre juridique de l´exercice des professions de santé, construit en référence aux diplômes et à la notion de « monopole médical », nécessitera aussi d´être revu.

Il aura fallu du temps pour aboutir à de telles conclusions, constate Laurent Degos. « Mais ce temps était nécessaire pour développer une nouvelle culture dans la monde médical. » A présent, il souhaite passer à la vitesse supérieure et espère que la future loi de réforme de l´organisation de la santé, prévue pour l´automne, intégrera sa recommandation. Les choses s´annoncent plutôt bien puisque la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, vient de s´engager à faire du développement du « partage de compétences », l´une des mesures à venir.

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Le SML veut négocier la « consultation longue » à 50 euros

G D L La proposition est volontairement provocante. « Nous allons entraîner des tollés », prévient Dinorino Cabrera, président du syndicat des médecins libéraux (SML) qui ne revendique rien de moins qu´une consultation à 50 euros pour les généralistes en secteur 1, et ce, pour une partie significative de leur exercice.

Alternative au développement des forfaits (ce que refuse le SML), cette consultation longue « dignement honorée » correspondrait à un acte « à haute valeur médicale ajoutée » et ferait l´objet d´un contrat d´objectifs et de moyens entre le médecin, le patient et l´assurance maladie. Le SML y voit trois avantages majeurs. Cette consultation à 50 euros permettrait au médecin de se recentrer sur son cœur de métier et de diminuer sa charge de travail en freinant la course à l´acte. « Pour 22-23 euros, on ne peut pas faire une consultation longue et cohérente. Ceux qui le font ne gagnent pas bien leur vie », estime le D^r Cabrera. Cette « super consultation », équivalente au C2 des spécialistes, répondrait à l´attente du patient d´être pris en charge de façon plus approfondie. Enfin, elle donnerait aux praticiens la motivation de s´investir dans la maîtrise médicalisée des dépenses avec des retombées pour l´assurance maladie. Le tarif de la consultation porté aux environs de 50 euros, explique le président du SML, permettrait en effet au généraliste de faire de la prévention et de la pédagogie vis-à-vis du patient sur la prescription, d´organiser la coordination des soins avec les autres professionnels de santé et de limiter les hospitalisations non indispensables. Autant de pistes d´économies possibles mises en avant par le syndicat. Concrètement, les patients seraient prévenus que certains créneaux horaires sont réservés à ces consultations longues.

« Il faut sortir de la logique actuelle qui consiste à ne pas augmenter la valeur des actes en raison de leur nombre et de la progression des volumes d´activité », souligne le D^r Cabrera. « Il faut qu´on arrête certains actes alimentaires », ajoute-t-il, en fustigeant « le consumérisme » de nombreux patients. Le SML ne cache pas qu´il profite de l´état d´aubaine des Etats généraux de l´organisation de la santé et du relatif blocage de la vie conventionnelle pour sortir de son chapeau cette proposition. « La charge de travail actuelle des médecins est trop importante. Il faut supprimer toutes les consultations médicalement inutiles, mais inévitables actuellement dans le contexte de consultation à bas coût. Il faut remettre en valeur le métier plutôt que de le dévaloriser avec des combats sans ambition, comme celui du C à 23 euros », assure Dinorino Cabrera. Pour lui, ce combat est « totalement dépassé » car il s´agit juste d´un effet de rattrapage sur le coût de la vie et non d´une revalorisation.

Echaudé par la récente décision du Conseil de la concurrence qui a condamné le SML à 135 000 euros d´amende pour incitation à l´utilisation du dépassement exceptionnel, il croit néanmoins bon de préciser : « Le C à 50 euros n´est pas un mot d´ordre ! »

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Ophtalmologistes : y voir un peu plus clair sur les délais de rendez-vous

P-Y.P. Las d´être montré du doigt pour les délais de rendez-vous, les ophtalmologistes ont mené leur enquête auprès des membres de leur syndicat pour cerner sur une semaine la gestion de leurs consultations. Celle-ci s´est déroulée à l´automne 2006. Près de 600 questionnaires ont été traités. Ses résultats seront présentés en détail, demain 17 avril, à l´occasion des Etats généraux de la vue. Egora en donne les grandes lignes.

42 % des praticiens qui ont répondu, assurent en moyenne 135 consultations par semaine, soit 30 par jour. « L´essentiel de ces consultations concerne des patients suivis, dont les rendez-vous sont reconduits selon les besoins de la pathologie », commente le Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof). A ces consultations programmées, s´ajoutent les urgences, au nombre de 13 en moyenne par semaine. « Elles sont traitées le jour même, au plus tard le lendemain de l´appel. Les urgences ressenties par le patient sont traitées sous les 15 jours », affirme le syndicat. Enfin, une dizaine de patients par semaine sont adressés par un autre médecin.

Une fois retranchés ces différents cas - patients régulièrement suivis, urgences véritables ou ressenties, patients envoyés par un confrère -, les délais de rendez-vous ne concernent, selon le syndicat qu´une « minorité de nouveaux patients » que 53 % des ophtalmologistes reçoivent à 80 jours.

L´enquête bat en brèche une autre idée reçue, la part d´activité des ophtalmologistes consacrée à une ordonnance pour des lunettes. Un peu plus d´un tiers (36 % des répondants) reçoivent plus de 60 patients par semaine pour des lunettes et 37% remettent de 30 à 59 ordonnances dans ce but. Mais, ajoute le syndicat, « lors de ces consultations pour lunettes, 23 % des ophtalmologistes dépistent de 10 à 19 pathologies en une semaine ».

De ces résultats, le Snof tire plusieurs conclusions : « la pénurie ne concerne pas tout le territoire français ; dans les régions sous dotées, les urgences sont assurées ; la plupart des patients ont un suivi programmé ; le travail aidé (Ndlr, réalisé par des orthoptistes) améliore la productivité en termes de nombre de patients pris en charge ; les récents décrets facilitant le renouvellement des lunettes par les opticiens améliorent la fluidité de la demande. »

Selon le syndicat, dans la grande majorité des cas, les ophtalmologistes répondent à la demande, « mais il est urgent de prendre de nouvelles mesures en amont des évolutions annoncées. » L´organisation en préconise trois qu´il faudrait prendre sans tarder : augmenter le nombre de postes formateurs en ophtalmologie, l´une des spécialités qui ont eu le plus à souffrir, en son temps, de la baisse du numerus clausus ; accorder une première enveloppe de 3 millions d´euros aux écoles d´orthoptie, profession dont le champ de compétences s´est élargi ; faire respecter la réglementation pour la distribution des verres correcteurs.

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Les Français veulent participer massivement au débat sur les questions de santé

C. L B Parmi les préoccupations de nos concitoyens, les questions de santé arrivent en troisième position (39 % des citations) derrière la croissance économique (60 %) et l´écologie (43 %). Tel est l´un des résultats marquant du sondage Ifop pour le laboratoire GSK, réalisé à l´occasion de la rencontre Citoyenneté et Santé : le regard des Français. On y apprend également que 70 % de nos concitoyens se disent prêts à participer directement au débat sur les questions de santé en donnant notamment leur avis par voie de sondages ( 58 % des personnes interrogées se disent bien informées). Enfin, pour 73 % des personnes interrogées, les patients se comportent comme des consommateurs sans se préoccuper du coût pour la collectivité. Pour 65 % des personnes sondées, faire preuve de citoyenneté en la matière, c´est d´abord adapter ses pratiques quotidiennes pour rester en bonne santé, manger plus équilibré, faire du sport, bien dormir, etc. Pour 22 %, c´est aussi réduire sa consommation médicale en n´allant voir le médecin que si c´est vraiment nécessaire ou en ayant recours à l´automédication, c´est aussi faire confiance au médecin ou au pharmacien (20 %), ou éviter les comportements à risque (14 %).

Les Français considèrent majoritairement (59 %) que tout le monde peut participer aux débats concernant l´avenir du système de santé, et ils estiment à 56 % que les professionnels de santé de ville sont les plus légitimes pour relayer leur parole dans ce type de débat. Les associations de patients se situent, dans ce domaine, derrière les médecins libéraux (51 %), l´assurance maladie ne recueille que 24 % d´avis favorables, les pharmaciens, 21 %, les élus 15 % et les laboratoires pharmaceutiques… 3 %.

Le laboratoire GSK n´en poursuit pas moins la stratégie de débats citoyens lancée voici trois ans. Chaque conférence de citoyens a donné lieu à des recommandations qui ont par la suite été soumises à 11 décideurs de la santé. Leurs réponses ont donné lieu à un livre « Ma santé demain » co-écrit par Hélène Cardin et Hervé Réquillart. (Ed Jacob-Duvernet), qui sera en librairie le 5 mai prochain. Une quatrième conférence de citoyens sur le thème de l´organisation des soins va se tenir en juin prochain. Elle donnera lieu à plusieurs enquêtes menées après d´un panel de 1000 citoyens internautes ( www.avenirdelasante.fr).

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Des experts pour l´Institut des données de santé

L´Institut des données de santé, instauré par la loi d´août 2004 sur l´assurance maladie, a installé ce mardi son comité d´experts. Composé de douze membres, il sera présidé par le P^r Didier Sicard, ancien président du comité consultatif national d´éthique et sera consulté, entre autres, sur l´épidémiologie de la santé, la statistique, l´économie de la santé, l´éthique. L´Institut des données de santé doit veiller au partage de données anonymisées entre les différents acteurs de la santé.

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La chasse aux fraudes est ouverte

Eric Woerth, ministre du Budget, des comptes publics et de la fonction publique vient de créer une délégation nationale de lutte contre les fraudes qui aura pour mission de coordonner les actions menées par les services de l´Etat et les organismes intervenant dans le champ de la protection sociale, et de favoriser les échanges de fichiers. Elle aura également pour rôle de proposer toute réforme ou action utile et « devra promouvoir la culture anti-fraude dans les services ou organismes gestionnaires », précise le communiqué ministériel.

L´ampleur des fraudes aux finances publiques est estimée atteindrait, entre 28 et 40 milliards d´euros

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