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Revue de presse du 16 Mai 2008

vendredi 16 mai 2008 par JOSEPH Didier

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L’assurance-maladie veut relancer les négociations avec les professionnels de santé

La lettre de Roselyne Bachelot aux directeurs de CPAM

Quand les génériques se démarquent, par Yves Mamou

Une alerte sur les dépenses d’assurance maladie peu probable selon la Cnam

Quatre mois après leur création, les franchises médicales toujours décriées

Mouvement antifranchises

Patients et personnel des caisses mobilisés devant les CPAM

LE MOUVEMENT antifranchises veut passer un nouveau cap aujourd’hui par rapport à ses manifestations précédentes pour défendre « l’accès aux soins pour tous ». Bruno-Pascal Chevalier, un malade du sida en grève des soins depuis huit mois, avait mobilisé en avril les patients qui le soutiennent à Paris et en province (« le Quotidien » du 15 avril). Cette fois-ci, il compte rassembler cet après-midi à la fois des patients, des organisations de médecins et le personnel syndiqué des caisses primaires d’assurance-maladie (CPAM), notamment à « Évry, Nantes, Orléans et dans beaucoup d’autres villes », avec le concours du Collectif national contre les franchises (1) et de la CGT qui vient de décider de participer plus activement au mouvement. Le syndicat, qui est « implanté dans environ 90CPAM » (sur un total de 128 caisses), mise sur des initiatives locales autour des caisses suivant des modalités très diverses. « Il y aura des distributions de tracts, des pétitions à signer, des conférences de presse ou des dépôts de boîtes vides de médicaments », précise Catherine Lemoine, membre de la commission exécutive de la confédération.

Le mouvement antifranchises affirme avoir recueilli le soutien de « plus de 600000 signataires » pour réclamer la suppression des franchises appliquées depuis le 1^er janvier sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Ses responsables totalisent ainsi les pétitions signées en ligne sur le site Web du collectif (près de 134 000 signatures à la mi-mai), les 49 000 signatures collectées par Bruno-Pascal Chevalier et celles rassemblées par l’Union confédérée des retraités CGT. Dans un communiqué commun, Bruno-Pascal Chevalier et l’écrivain Christian Lehmann, membre du collectif, déplorent que le patron de l’assurance-maladie, « ancien cadre des assurances privées, nommé à la tête de la Sécurité sociale par Jacques Chirac en 2004, se félicite ouvertement de l’effet franchise (voir encadré) et de la décélération des remboursements de Sécurité sociale, tandis que, dans le monde réel, de nombreux malades sont amenés à repousser certains soins ou à y renoncer ». Ils relèvent que « des représentants d’associations d’usagers alertent sur l’augmentation des demandes d’aide auprès des fonds d’aide sociale des CPAM ou des mairies. Les médecins généralistes constatent la diminution du nombre des consultations, le retard à certains accès aux soins, la complexité grandissante de certaines consultations trop tardives ».

Présent aujourd’hui devant la CPAM d’Évry en compagnie du D^r Lehmann, Bruno-Pascal Chevalier compte « annoncer une amplification de son mouvement sous une autre forme ».

De son côté, poursuit Catherine Lemoine, la CGT « ne désespère pas qu’il y ait une démarche commune » des cinq centrales syndicales de salariés « à l’occasion de l’examen du PLFSS 2009 pour obtenir le retrait des franchises ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

(1) Le collectif se compose de plus de 70 organisations : des associations de patients (Act Up, AIDES, AFD…), des syndicats ou associations de médecins (AMUF, COMÉGAS, SMG, SNJMG, AMEDREF, MDM…), d’autres syndicats (FSU, fédération Sud…), des partis politiques (LCR, les Verts, Lutte Ouvrière…). Site : www.appelcontrelafranchise.org

La vente de médicaments subit l’effet franchises

L’« effet franchises » est manifeste depuis l’entrée en vigueur de la mesure au 1^er janvier, selon le patron de l’assurance-maladie. Dans un entretien publié par le quotidien « la Tribune », Frédéric Van Roekeghem évoque « un infléchissement notable des dépenses remboursées de médicaments au premier trimestre, qui va au-delà de l’effet direct et mécanique des 50centimes d’euro par boîte de médicaments ». « Il est probable que les Français ont adopté une gestion plus parcimonieuse de leur pharmacie familiale : ils vérifient d’abord qu’ils n’ont pas tel médicament avant d’en faire l’acquisition », précise le directeur général de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM).

À partir de son panel Pharmastat (constitué avec la société IMS-Health), la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF) constate pour sa part que le nombre de boîtes vendues entre janvier et mars est en diminution de 34 millions d’unités (– 4,6 % par rapport au premier trimestre 2007).

Mais un peu plus de la moitié de cette baisse (soit 18 millions de boîtes) s’expliquerait d’abord par l’impact des déremboursements intervenus l’année dernière, notamment sur les veinotoniques, et par le développement des grands conditionnements (qui divisent par trois le nombre de boîtes). La FSPF observe que l’« effet franchises » stricto sensu se traduit par un double changement de comportement. « Il y a, d’une part, une retenue des médecins (dans les prescriptions) et, d’autre part, un effet “armoire à pharmacie” du côté des patients, analyse Philippe Besset, en charge de la commission économie de la FSPF. Il est difficile de savoir actuellement si les franchises ont une influence sur les traitements. On rentrera plus tard dans l’analyse des classes thérapeutiques les plus touchées. »

Les franchises ont déjà suscité par ailleurs des effets indésirables et imprévus puisqu’un bug informatique des caisses a enrayé leur plafonnement (à 50 euros par mois) pour « quelques milliers de personnes » jusqu’au 20 mars. Les caisses ont « totalement réglé le problème informatique et remboursé les assurés qui avaient été prélevés au-delà de 50euros », assure la CNAM.

> A. B.

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Premiers enseignements du concours de PH réformé

Les candidatures ont explosé

LA PREMIÈRE édition (étiquetée 2007) de la version rénovée du concours national de praticien hospitalier (PH) s’est achevée en février dernier. Les pouvoirs publics ont établi un bilan de ce « nouveau concours », revu et corrigé à la fois pour s’adapter à la nouvelle gouvernance hospitalière et afin de rendre plus attractif le « métier » de PH, et pour lequel, entre autres, les épreuves écrites ont été supprimées, ainsi que les quotas de places et de postes par spécialité ou encore le nombre limité de chances de concourir jusque-là offertes aux candidats.

Premier enseignement : le nombre de candidats inscrits et présents aux épreuves a très fortement augmenté : 3 912 médecins ont été admis à concourir en 2007 contre 2 823 en 2006, ce qui correspond à une augmentation de 38 %. Second constat : le taux de réussite est très élevé puisque 83 % des candidats ont été reçus si l’on se base sur le ratio reçus/inscrits et 85 % si l’on se réfère au ratio reçus/inscrits réellement présents aux épreuves. En tout état de cause, 3 321 PH ont été reçus en 2007.

Une réussite à géométrie variable. Une analyse plus fine de leur profil montre une grande concentration par spécialité de leur réussite : sur les 51 couvertes par le concours en effet, dix spécialités concentrent 75 % des reçus. Il s’agit de la médecine d’urgence (431 PH reçus), de la psychiatrie polyvalente (381 reçus), de l’anesthésie-réanimation (278 reçus), de la médecine générale (250 reçus), de la pharmacie polyvalente et hospitalière (210 reçus), de la gériatrie (199 reçus), de la pédiatrie (180 reçus), de la gynécologie-obstétrique (131 reçus), de la biologie médicale (120 reçus), de la cardiologie (117 reçus) et de la radiologie (117 reçus). Examinés sous un autre angle, les résultats du concours montrent que six spécialités se caractérisent par un taux de réussite nettement inférieur à la moyenne – l’oncologie médicale, la médecine du travail, la médecine générale, la pharmacie clinique et toxicologique, la pharmacie polyvalente et hospitalière, l’odontologie polyvalente. À l’inverse, quatre spécialités – caractérisées par un très faible nombre de candidats (moins de 20 pour chacune) – affichent un taux de réussite de 100 % : la chirurgie infantile, la médecine de la reproduction-gynécologie médicale, la médecine légale et la neurochirurgie.

> K. P.

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Vers des ECN plus pragmatiques ?

La répartition des postes d’internat connue après les examens

La répartition des postes d’internat est actuellement en débat au ministère de la Santé. Le nombre total de postes et leur ventilation par spécialité ne seront définitivement arrêtés qu’après les épreuves classantes nationales (ECN), les 3 et 4 juin. Quoi qu’il en soit, le ministère souhaite aboutir à une répartition équilibrée entre la médecine générale et les autres spécialités.

LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ et la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) ont réuni les représentants des étudiants en médecine, des internes, des doyens et des syndicats médicaux pour évoquer la répartition des postes d’internat à la prochaine rentrée universitaire. Cette réunion de la Commission nationale des études médicales (CNEM) avait pour objectif de dessiner le canevas de la répartition définitive par spécialité et par ville des postes d’internat avant les épreuves classantes nationales (ECN) qui se dérouleront les 3 et 4 juin. Comme les années précédentes, le ministère de la Santé a manifesté l’intention d’aboutir à une répartition de 50 %-50 % entre la médecine générale et les autres spécialités (1). Mais, contrairement aux années passées, il n’a pas présenté de tableau définitif de répartition des postes. Le ministère de la Santé n’a en effet pas tranché entre deux scénarios actuellement à l’étude.

Dans le premier, il ouvrirait un nombre de postes correspondant au nombre d’étudiants inscrits aux ECN duquel seraient soustraits les étudiants qui ne passeront finalement pas les épreuves. Cette année, 5 884 étudiants sont inscrits aux ECN (2). La DHOS table sur un taux d’absentéisme de 5,3 %. Selon cette prévision, 5 852 étudiants seulement devraient donc passer les ECN.

Seconde hypothèse : le gouvernement opte pour l’ouverture d’un nombre de postes d’internat très inférieur au nombre de candidats en anticipant sur les invalidations de 2^e cycle des étudiants. La DHOS pronostique que ce taux d’invalidation atteindra les 8 % cette année. Selon ce schéma, ce sont 5 100 étudiants qui choisiront un poste d’internat à la rentrée prochaine. C’est donc sur cette base que le gouvernement pourrait baser le nombre de postes d’internat à ouvrir. « Rien n’a été arrêté pour l’instant, confie Olivier Véran, vice-président de l’Intersyndicat national des internes des hôpitaux (ISNIH), mais, quel que soit le scénario, le ministère souhaite garder un équilibre entre la médecine générale et les autres spécialités. Il pourrait aussi augmenter le nombre de postes de spécialités médicales d’une cinquantaine de postes, ce qui nous semble urgent. »

« On n’est pas dans un schéma bien précis, confirme Charles Mazeaud, président de l’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF). Cela nous inquiète. Nous demandons une inadéquation la plus faible possible entre le nombre de postes d’internat et le nombre de candidats. Cette inadéquation a un effet anxiogène sur les étudiants. L’an dernier, 82étudiants n’avaient potentiellement pas de poste lors de la procédure de préchoix de spécialité sur Internet. »

Changement de logique ? L’ANEMF redoute que le ministère de la Santé n’ait surestimé les prévisions d’invalidation des candidats. Selon l’association, les étudiants de la promotion de DCEM4 ne souhaitent pas, dans leur grande majorité, passer la lecture critique d’article (LCA), nouvel examen des ECN, qui entrera en vigueur l’an prochain.

L’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG) estime pour sa part « souhaitable » d’arriver à une répartition des postes équilibrée entre la médecine générale et les autres spécialités. « Au-delà des batailles de chiffres, il nous faudra assurer une bonne qualité de la formation, en recrutant notamment des maîtres de stage qui manquent cruellement », précise Lionel Michel, porte-parole de l’ISNAR-IMG. Une nécessité d’autant plus forte que le nombre d’internes en formation va fortement augmenter dans les années à venir du fait de l’augmentation du numerus clausus.

Le déroulement de la CNEM marque un profond changement dans la gestion des médecins en formation. Ces dernières années, le ministère de la Santé affichait clairement ses intentions lors des réunions de la CNEM. Il semble aujourd’hui vouloir davantage faire coïncider les effectifs des médecins formés avec les besoins démographiques de chaque région. Les doyens de médecine en font la demande depuis plusieurs années, eux qui plaident pour l’interrégionalisation des ECN. « On a l’impression que l’on ouvre des postes d’internat prioritairement pour réguler la démographie médicale », analyse Charles Mazeaud.

Cette nouvelle politique se traduira-t-elle dans la répartition définitive des postes d’internat ?

La prochaine réunion de la Commission nationale des études médicales permettra de le savoir. Elle devrait intervenir après les ECN les 3 et 4 juin et, quoi qu’il arrive, avant la publication des résultats de ces épreuves, attendue entre les 10 et 15 juillet.

> CHRISTOPHE GATTUSO

(1) La répartition des postes en 2007 était la suivante : spécialités médicales (835), spécialités chirurgicales (550), médecine générale (2 866), anesthésie-réanimation (250), biologie médicale (60), gynécologie médicale (20), gynécologie obstétrique (155), médecine du travail (60), pédiatrie (200), psychiatrie (300), santé publique (70). (2) Sur les 5 884 étudiants inscrits aux ECN, 5 636 sont étudiants de DCEM4, 125 internes vont faire valoir leur seconde chance, 121 sont des étudiants européens et 2 des résidents en fin de cursus.

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Consommation et fiscalité du médicament

Le LEEM riposte

À la suite de la publication du rapport de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale (MECSS) qui dénonçait un niveau élevé de consommation de médicaments en France et proposait en conséquence de mieux maîtriser l’impact de la visite médicale (« le Quotidien » du 6 mai), le LEEM a rendu public un « rappel de données de base sur l’économie du médicament en France ».

Pour l’organisation patronale de l’industrie du médicament, il n’y a pas en France de surconsommation de médicaments, mais une meilleure prise en charge des malades par rapport à d’autres pays européens. Le LEEM estime à ce sujet que, « ce niveau de prise en charge est lié aux 8millions de patients en ALD [affection de longue durée], dont la consommation de médicaments a augmenté de 6,5% en 2006 (celle des autres patients diminuant de 2,3%) », ainsi qu’« au meilleur respect des recommandations de santé publique ». Le LEEM regrette par ailleurs « cette façon de poser le problème sous l’angle unique du niveau de consommation », et s’interroge : « Il faudrait donc moins soigner les patients et prescrire moins de médicaments. Cette façon de voir est-elle compatible avec la montée des aspirations à la santé de l’ensemble de la société ? »

Plus généralement, le LEEM souligne, comme la MECSS, que « tout ce qui contribue à une meilleure consommation du médicament, à son bon usage est promu et soutenu par les industriels du médicament » et cite en exemple le problème de l’observance : « La France est en effet un pays où près d’un patient sur deux suit mal la prescription du médecin. »

Sur le dossier de la visite médicale, le LEEM souligne que « les engagements en termes de qualité (…), sous le contrôle de la HAS, en font un outil d’information médicale indispensable au progrès de la prescription ». L’organisation patronale s’interroge en outre sur la proposition de la MECSS de renforcer le rôle des DAM (délégués de l’assurance-maladie) : « Est-ce le moyen de développer l’information auprès des médecins ? Ne faudrait-il pas plutôt s’appuyer sur les procédures déjà existantes de la certification de la visite médicale ? »

En revanche, le LEEM rejoint le rapport de la MECSS sur la fiscalité spécifique au médicament, qui proposait de « simplifier, stabiliser ou rendre plus structurantes les taxes affectées à l’assurance-maladie ».

> H. S. R.

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Médecine générale et santé publique

Les « impératifs contradictoires » de la prévention

À l’occasion d’une journée d’études régionale « Professionnels de santé libéraux et santé publique » organisée à Aix-en-Provence, les obstacles à la participation des généralistes à une politique de prévention ont été identifiés.

« QUELLES SONT les perspectives d’amélioration en matière de participation des professionnels libéraux à la santé publique ? » Telle était la question posée par la table ronde qui a clôturé la journée d’études coorganisée à Aix-en-Provence par le groupement régional de santé publique (GRSP) et l’union régionale des médecins libéraux (URML) de PACA. Tout au long de la journée, une série d’interventions de professionnels de santé (généralistes, mais aussi dentistes, orthophonistes…) ont planché sur les thèmes de la prévention auprès des individus ou des groupes et de l’éducation thérapeutique.

En préambule, une enquête menée il y a deux ans par l’Observatoire de la santé auprès d’un panel de 600 médecins a permis d’en savoir davantage sur leurs pratiques et attitudes en matière de prévention. Si tous se disaient favorables à l’implication des médecins de ville sur le terrain de la politique de santé publique, quasiment tous considéraient également qu’une meilleure contribution des professionnels passe par un accompagnement en termes de formation, de rémunération des activités et par des campagnes d’information à destination des patients.

Depuis les états généraux de la santé a émergé plus précisément l’idée de la création d’une consultation de prévention à plus ou moins long terme. Une perspective qui a alimenté largement les interventions des divers responsables institutionnels invités de cette table ronde de clôture. Daniel Marchand, directeur de l’URCAM (union régionale des caisses d’assurance-maladie), a rappelé la difficulté de mobiliser les patients sur des objectifs de prévention. « Ils sont d’accord sur le principe quand on en parle mais il existe une faible mobilisation d’emblée sur les campagnes de dépistage par exemple ou autre. » Faire l’éducation des patients et leur proposer une autre culture du soins, voilà qui sied à Christian Dutreil, directeur de l’ARH (agence régionale de l’hospitalisation), pour qui, « si effectivement aujourd’hui la médecine est essentiellement curative, elle peut proposer une éducation afin que les gens ne soient pas passifs dans leur démarche de soins ». Une opinion partagée par les responsables des associations d’usagers qui évoquent une nouvelle relation médecin-patient : « Une relation plus égalitaire et moins asymétrique. »« Le médecin, expliquent-ils, peut donner un maximum d’éléments pour que le malade puisse valider son parcours de soins, comme cela se fait au Canada. »

Investissement. À ce stade du débat est avancée la question de la formation des professionnels de santé au sens large parce que « ça ne s’invente pas », affirme Franck Gatto, représentant des masseurs-kinésithérapeutes, ajoutant : « On ne sait pas tout. » Jean-Claude Régi, président de l’URML PACA, a assuré que son organisation allait mettre des outils à disposition des professionnels de santé pour leurs actions de prévention et investir, par exemple, sur la messagerie médicale sécurisée. « Il faut sortir du bricolage, a-t-il plaidé. Les états généraux de la santé ont reconnu les soins de premier recours comme faisant partie de la prévention, il faut des actes de prévention forfaitisés. »

Le financement de cette mission redevient essentiel. « Il ne faut surtout pas faire de cette question un sujet tabou. Il faut aussi trouver des financements propres à ces actions, en dehors du cadre de la prévention à l’acte », reconnaît Jean Chapellet, directeur du GRSP. Christian Dutreil, lui, a le mot de la fin : « Nous sommes dans des impératifs contradictoires, il faut investir sans retombées immédiates et ne pas dépasser les enveloppes financières. »

> DE NOTRE CORRESPONDANTE HÉLÈNE FOXONET

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Recherche et développement pharmaceutique

L’argent, nerf de la guerre pour l’attractivité française

Invités par le LIR (Laboratoire internationaux de recherche) et la « Revue parlementaire » à plancher sur le thème du renouveau de la R&D, industriels, professeurs de médecine et responsables politiques sont tombés d’accord : l’argent reste le meilleur moyen de relancer cette activité.

À L’INVITATION DU LIR (qui regroupe les filiales françaises de 13 grands laboratoires internationaux) et de la « Revue parlementaire », un certain nombre de grands patrons de laboratoires pharmaceutiques, de responsables politiques et de sommités du monde médical se sont réunis à Paris pour plancher sur le thème de la relance de l’attractivité de la France en matière de R&D (recherche et développement). Sujet récurrent, mais qui prend un relief particulier alors que vient de paraître une étude affirmant que plusieurs milliers d’emplois sont menacés dans l’industrie pharmaceutique à l’horizon de 2015 (« le Quotidien » d’hier).

Pour Françoise Grossetête, députée française au Parlement européen, il est urgent de revenir à la philosophie de « la stratégie de Lisbonne (un axe de la politique économique et de développement de l’Union européenne, arrêté au Conseil européen de Lisbonne en mars 2000), pour renforcer la compétitivité de nos entreprises ». Cette stratégie prévoyait notamment, rappelle Françoise Grossetête, de consacrer 3 % du budget des États membres à la recherche, « mais on est loin du résultat, ajoute-t-elle, car nous sommes en période de restructuration. C’est pourtant l’innovation qui induit les emplois de demain, mais c’est un investissement à long terme, alors que, le plus souvent, les politiques préfèrent l’investissement à court terme. Il faut donner un coup de fouet à la recherche et au développement car d’autres continents investissent dans ce domaine ». Le ton était donné, et les participants à ce débat n’en ont pas dévié.

Tel le P^r Yves Agid, chef de service de neurologie à la Pitié-Salpêtrière, et directeur scientifique de l’Institut du cerveau et de la moelle épinière, pour qui « il y a un problème d’organisation dans la recherche publique française : il y a trop de recrutements franco-français, et on y verse des salaires insuffisants pour faire appel à l’élite. On ne peut pas, par exemple, proposer de tels salaires à des chercheurs américains ». Françoise Grossetête abonde dans son sens : « Si on veut des chercheurs de qualité, il faut les payer à leur prix, il faut aussi aider le conjoint à trouver du travail, et aider les deux dans leur environnement quotidien, comme pour le problème de l’école des enfants. »

Offre alléchante. Le P^r José-Alain Sahel, professeur d’ophtalmologie à l’université Pierre-et-Marie-Curie de Paris, et chef de service à l’hôpital des Quinze-Vingts, cite un exemple personnel : « Un jour, on a proposé à toute mon équipe de partir travailler à Londres, avec doublement des salaires. » L’équipe a refusé l’offre, mais le P^r Sahel en conclut logiquement que « dans les secteurs où la recherche réussit, il y a toujours une volonté politique de mettre les moyens nécessaires sur la table ».

De son côté, Robert Dahan, président d’AstraZeneca France, liste quatre conditions pour que la France reste attractive en matière de R&D : « Il faut tout d’abord qu’elle reste un marché attractif, soit par sa taille, soit par sa croissance. Il faut aussi que ce ne soit pas trop difficile d’y faire de la recherche et du développement, voire que ce soit avantageux. Il faut ensuite qu’il y ait des gens avec lesquels ça vaille la peine de travailler, et qu’il existe enfin une volonté politique affirmée de faire des sciences du vivant un domaine stratégique. »

Mais, pour Robert Dahan, d’autres faits peuvent parfois compliquer la tâche des responsables de l’industrie pharmaceutique française. Et, dans une claire allusion aux rapports publiés ces derniers temps sur l’industrie pharmaceutique, notamment sur la visite médicale (voir aussi ci-dessous), il conclut : « Quand on lit dans des rapports que la moitié de vos collaborateurs sont des infâmes, l’autre moitié n’a pas très envie de travailler. »

> HENRI DE SAINT ROMAN

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Patrice Muller, ancien responsable du SMG

Patrice Muller, directeur de publication de la revue « Pratiques, les cahiers de la médecine utopique » et président à plusieurs reprises du SMG (Syndicat de la médecine générale), est mort. Le SMG rend hommage à « un homme exceptionnel » et rappelle que Patrice Muller « a été présent dans de très nombreux combats : droit des femmes, contraception et avortement, accès aux soins et organisation du système de soin et de santé, formation, environnement, justice et libertés… ».

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Devis pour dépassements : MG-France et la Csmf interpellent l´assurance maladie

Parallèlement à l´obligation pour les médecins d´établir un devis pour les actes qui dépassent la valeur de 80 euros ( lire Egora d´hier), qui fait l´objet d´un projet d´arrêté, le syndicat de généralistes MG-France demande que l´assurance maladie fasse elle-aussi preuve de transparence. « Les patients ont droit à une information pleine et entière sur le coût réel des actes médicaux dont ils bénéficient. Au vu de ce devis pour les actes supérieurs à 80 euros, les caisses d´assurance maladie devraient être capables d´informer le patient du montant du remboursement », fait valoir le syndicat. La Confédération des syndicats médicaux français (Csmf) interpelle également l´assurance maladie, mais dans une autre optique. Le syndicat présidé par Michel Chassang appelle de nouveau à la mise en place du secteur optionnel, alors que les dépassements d´honoraires actuellement pratiqués « constituent une réponse au manque d´investissement de l´assurance maladie dans la valeur des actes et permettent de combler les écarts entre le coût réel de l´acte et son prix facturé au patient ». L´organisation professionnelle demande la revalorisation des actes via la Ccam technique, puis de la Ccam clinique. Il s´agit, selon la Csmf, de définir « le juste prix des actes médicaux ».

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Les priorités 2008 du directeur de l´assurance maladie

C.L B

Pour le directeur général de l´Union nationale des caisses d´assurance maladie (Uncam), Frédéric Van Roekeghem, l´année 2008 ouvre un nouveau cycle de négociations conventionnelles après le cycle 2004 -2007, institué dans le décours de la loi de réforme de l´assurance maladie de 2004. Le directeur doit ainsi présenter au conseil de l´Uncam, qui se réunira le 22 mai prochain, un programme d´orientations pour l´année 2008 concernant toutes les professions de santé conventionnées, « dans la perspective du projet de loi de financement de la sécurité sociale (Plfss) 2009 ». Un programme qui doit également « coller » à la série de réformes annoncées, à commencer par la prochaine loi Patients, santé et territoire, présentée cet été et débattue à l´automne. Le sort du C à 23 euros devra être évoqué à cette occasion. Ainsi que les nouveaux objectifs fixés pour la maîtrise médicalisée.

« J´ai une bonne nouvelle : le risque d´intervention du comité d´alerte (sur les dépenses d´assurance maladie, Ndrl) est faible cette année », a tenu à rassurer le directeur général, invité ce jeudi matin à un petit déjeuner du Centre national des professions de santé (Cnps). Du fait d´un objectif national des dépenses d´assurance maladie (Ondam) « crédible » (+ 3,2 % pour la ville et l´hôpital, hors effet franchise), alors que celui de l´an passé (+ 1 %) était par trop « volontariste », les sages siégeant au comité devraient s´abstenir cette année d´exiger du gouvernement, lors de leur prochaine réunion début juin, la mise en place de mesures correctrices pour maintenir l´Ondam dans les clous. Une augmentation des honoraires « préservant l´équité entre professions de santé » deviendrait donc possible. Tout en sachant que les mécanismes régulateurs mis en place par la Lfss 2008 ne la rendrait opérationnelle que six mois après l´approbation ministérielle, soit début 2009.

La mise en place « concrète » des conclusions des Etats généraux de l´offre de soins fait également partie du programme du directeur et l´assurance maladie aura à faire des propositions concernant le rôle du médecin traitant, médecin de premier recours. Pour les médecins toujours, l´assurance maladie devra construire un contenu pour les contrats à adhésion individuelle que les Cpam (caisses primaires) proposeront à la souscription, sans négociation préalable avec les syndicats. Le principe de ces contrats est issu de la Lfss 2008 ; ils sont centrés sur des objectifs de prévention ou d´optimisation de prescription et peuvent être soumis à un intéressement des praticiens. « La Lfss 2008 permet à la Haute autorité de santé de juger de la pertinence médico économique d´un produit de santé. Nous souhaitons que la HAS puisse encadrer notre démarche en direction de la recherche d´une plus grande efficience économique de la prescription », a révélé le directeur. « Nous n´avons aucun intérêt à passer en force, affirmait Frédéric Van Roekeghem en regardant Michel Chassang, mais au contraire tout intérêt à ce que les syndicats approuvent le contenu de ces contrats. Qui veut voyager loin ménage sa monture… », commentait-il.

Au delà de ces points, une série de chantiers devrait s´étaler tout au long de l´année 2008. Certains seront prioritaires, comme la situation financière du régime de retraite ASV (allocation supplémentaire vieillesse) pour les paramédicaux conventionnés, quasiment en faillite, et pour l´ASV des médecins. Deux dossiers qui nécessitent une négociation tri partite entre l´assurance maladie, la caisse de retraite et l´Etat, et dont les conclusions s´inscriront « dans le cadre des orientations conventionnelles de l´année ». Le secteur optionnel figure également dans la liste des chantiers à poursuivre, car l´assurance maladie souhaite maintenant travailler, avec les organismes de protection complémentaire, à son extension aux praticiens à plateau technique (anesthésiste et gynécologues obstétriciens) au-delà des seuls chirurgiens. Le directeur va également proposer à son conseil de se pencher sur le sort des spécialités cliniques, « chantier prioritaire pour les syndicats médicaux », dans le cadre de négociations qui prendraient place dès cette année.

D´autres chantiers mis en place l´an dernier vont se poursuivre en 2008, comme la mise en place pratique des mesures de régulation à l´installation pour les infirmières libérales ou les négociations avec les transporteurs sanitaires et les chauffeurs de taxi amenés à faire du transport assis.

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Menaces sur l´INCa : les vérités du P^r Dominique Maranchini

G.D.L

« Nous ne nous sentons pas du tout menacés. Le fait que l´Institut national du cancer soit chargé de la coordination de la politique de lutte contre le cancer et n´ait pas un rôle d´opérateur, c´est sa vocation. Nous ne faisons pas à la place des autres, nous faisons avec les autres », explique à Egora le P^r Dominique Maranchini. Le président de l´INCa répond à un article des Echos, paru jeudi, qui évoque une menace sur l´institut - dans le cadre de la révision générale des politiques publiques - en indiquant que le suivi des bonnes pratiques sur les médicaments anticancéreux devrait dorénavant être assuré par l´Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et l´activité épidémiologique du cancer par l´Institut national de veille sanitaire (Invs).

« L´INCa par nature fait de la coordination et pas de la programmation. Il travaille avec l´Etat, sous la double tutelle des ministères de la Santé et de la Recherche et avec les différentes agences sanitaires », souligne-t-il. Certes, l´INCa peut faire de l´expérimentation de médicaments au-delà des indications pour lesquelles il a été autorisé à être mis sur le marché, mais c´est occasionnel, explique-t-il en substance. Quant à la volonté gouvernementale de recentrer l´activité épidémiologique sur l´Institut national de veille sanitaire, le président de l´INCa voit aussi cette orientation d´un bon œil : « Il est d´usage qu´il y ait un seul collecteur de données. Nous apportons notre soutien pour l´analyse et l´expertise ».

Le P^r Maranchini n´a finalement qu´une inquiétude : « C´est le cancer, avec 800 nouveaux cas par jour, d´où un vrai souci de coordination entre le dépistage, la prévention, la recherche, la prise en charge ».

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L´Agence de l´environnement et du travail en sursis

G.D.L

Six ans après sa création, l´Agence française de sécurité sanitaire de l´environnement et du travail (Afsset) est en sursis. Le rapport d´activité 2007, présenté mercredi par la directrice générale, Michèle Froment-Védrine - dont le mandat s´achève le 16 mai, sans successeur pour l´instant - a beau faire état d´une « année de nette montée en puissance pour l´Afsset » et d´une agence « désormais incontournable dans le paysage français », le devenir de l´établissement public chargé de traiter les problématiques de santé liées à l´environnement est plus qu´incertain. Dans le cadre de la révision générale des politiques publiques, le conseil de modernisation des politiques publiques qui s´est tenu le 4 avril à l´Elysée, a en effet décidé de regrouper les agences sanitaires nationales *« afin de simplifier les conditions de leur pilotage par l´Etat, de renforcer leurs capacités d´expertise interne, de réduire les risques de redondance entre elles et de rendre plus lisible l´ensemble du dispositif ». L´Afsset, en premier lieu, devrait payer les pots cassés de ce regroupement « qui devra être ambitieux et s´effectuera de manière à organiser des pôles cohérents qui correspondent à leurs grandes missions », selon le communiqué officiel.

Travaux d´expertises « décisifs » sur les fibres minérales artificielles, les éthers de glycol, les légionelloses ou les centrales d´activité, création de départements chargés de mettre en œuvre les règlementations européennes, mise en place d´un système de management de la qualité « extrêmement complet »… l´Afsset a beau se targuer d´un bilan solide, son avenir est compromis.

Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments (Afssa), Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps), Agence Française de Sécurité Sanitaire Environnementale et du Travail (Afsset), Etablissement Français du Sang (EFS), Haute Autorité de Santé (HAS) Institut National de Prévention et d´Education pour la Santé (Inpes), Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN), Institut de Veille Sanitaire

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Recherche et développement pharmaceutique : les industriels décrètent l´état d´urgence

Pierre-Yves Poindron

Même si la France ne manque pas d´atouts, « il y a urgence » à ce que l´Etat redynamise la recherche et le développement, selon Dominique Amory, président de Lilly France et nouveau président du LIR (Les laboratoires internationaux de recherche). « Comment relancer l´attractivité de la France ? », était d´ailleurs le thème de la journée organisée hier, mercredi, par le LIR, à laquelle étaient associés la Revue parlementaire et Le Trombinoscope de la Santé.

La réduction du nombre de sites de recherche ou de production, la concurrence des pays émergents, le passage aux biotechnologies, la baisse de la productivité de la recherche sont autant de facteurs qui peuvent fragiliser les positions de la France. Pour François Loos, ancien ministre du Commerce extérieur, député du Bas-Rhin, qui résumait les débats, trois conditions doivent être réunies pour maintenir, voire attirer les investissements. Le gouvernement doit donner un signal fort de sa volonté politique de faire de l´industrie pharmaceutique une priorité nationale. Il faut afficher des orientations stratégiques et une cohérence entre la politique industrielle et la politique de régulation des dépenses de médicaments. Enfin, il faut une stratégie cohérente aux échelons régional et local pour faciliter les implantations industrielles.

Cinq exemples d´implantation récente ou de développement de site de production ou de recherche illustraient l´importance des conditions locales pour attirer ou fidéliser les investissements des laboratoires : le site de Fegersheim (Bas-Rhin) devenu le site de production le plus important de Lilly dans le monde, profitant de la présence de l´Université et du CHU de Strasbourg et des compétences humaines qui en sont issues ; la transformation du site d´Amboise (Indre-et-Loire) de Pfizer en site pilote, malgré une réduction de ses unités de recherche dans le monde ; l´installation en Auvergne par Merck Sharp et Dohme-Chibret France d´une nouvelle ligne de production stérile jusqu´ici confiée à des tiers aux Etats-Unis, grâce aux plateaux techniques, mais aussi au niveau de performance des équipes, les deux permettant des gains de productivité de 30 % ; la création par GSK à Saint-Amand-les-Eaux (Nord) d´un site de production de vaccins, facilitée par les élus locaux ; la transformation du site de Novartis à Huningue (Haut-Rhin) en une des premières unités de production biotechnologique du groupe, au cœur du pôle de compétitivité d´Alsace Biovalley.

Sans doute, il existe des obstacles, des freins culturels propres à la France, des méfiances à l´égard de l´industrie pharmaceutique, comme certains orateurs l´ont souligné. Mais les industriels veulent croire en une volonté politique de la part des pouvoirs publics pour faire de l´industrie pharmaceutique une priorité. Il compte d´ailleurs sur une prochaine réunion du Comité stratégique des industries de santé pour l´afficher à nouveau. En clôture des travaux, Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, a assuré qu´il y aurait un volet consacré à la recherche, notamment au rôle de l´hôpital, dans le projet de loi présenté à l´automne. « La loi recélera des facteurs d´attractivité et de coopération pour l´industrie pharmaceutique », a-t-elle promis.

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Plan canicule : le gouvernement présente la version 2008

La ministre de la Santé vient d´envoyer une circulaire à l´attention des préfets et des directeurs régionaux d´hospitalisation, chargés de déclencher « le niveau de mise en garde et actions » du Plan canicule si les conditions météorologiques l´exigent. Il induit la mise en œuvre sur le terrain de mesures de prévention, la possibilité de réquisitionner certains médias afin de diffuser des messages de prévention et la remontée quotidienne par les départements de données sanitaires au ministère.

Pour la saison estivale 2008, le niveau de veille sanitaire sera automatiquement déclenché du 1^er juin au 31 août, avec l´entrée en vigueur du numéro vert d´information (0 800 06 66 66). Roselyne Bachelot annonce un renforcement de l´organisation de la gestion de situation d´alerte « grâce à une plus forte implication des acteurs de niveau local et une consolidation des circuits d´échange d´informations ».

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Hommage au D^r Patrice Muller

Le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (Snjmg) vient de rendre hommage au D^r Patrice Muller, directeur de la publication de la revue Pratiques, « les cahiers de la médecine utopique », décédé mercredi. « Patrice Muller incarnait bien les valeurs d´écoute et de solidarité qui sont les caractéristiques du métier de médecin généraliste », écrit le Snjmg.

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L’officine, pivot du premier recours

Le Plan Canicule 2008 est prêt

Un mot sur l’affaire Vioxx (médicament tueur de la firme Merck qui a payé près de 5 milliards de dollars suite aux actions en justice. Des articles édifiants et une interview avec le lanceur d’alerte

Rhône-Alpes. Les Hospices Civils de Lyon vont mal

Les médecins contraints d’afficher la couleur

Au-delà de 80 euros d’honoraires, les médecins vont devoir établir un devis. Une volonté de transparence qui ressemble à un encadrement des prix.

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La prévention réussit quand les médecins sont associés

La France consacre plus de 10 milliards par an à la prévention, soit deux fois plus que les estimations. Pour Thomas Renaud, co-auteur de l’étude, les médecins de ville sont en première ligne et consacrent 20% de leur activité à des conseils ou à des actes de prévention.

L’impossible réconciliation entre les urgentistes et le ministère de la santé

Compte-rendu : International Forum on Quality an Safety in Health Care

Du 22 au 25 avril 2008, s’est tenu à Paris l’International Forum on Quality and Safety in Health Care, organisé conjointement par le groupe BMJ Publishing, et l’Institute for Healthcare Improvment (IHI). Plus de 2000 participants étaient réunis cette année (en augmentation nette par rapport à l’année précédente à Barcelone), venant de très nombreux pays. En témoignent les quelques 300 posters sélectionnés, provenant d’une trentaine de pays. La HAS était l’organisateur du côté français et a présenté plusieurs sessions et posters.

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La réforme hospitalière

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La tentation bureaucratique

Faut-il avoir peur du poids grandissant de la Haute autorité de santé ? La question mérite d’être posée tant la mise sous la houlette de la HAS de l’information et la formation destinées aux prescripteurs apparaît séduire le législateur.

« Les besoins sont de plus en plus affirmés en ce qui concerne l’éthique »

vous êtes depuis quelques mois le président du Comité consultatif national d’éthique (CCNE), quelle est votre définition de l’éthique ?

Pour moi I’éthique est I’exercice d une morale active. Ce n’est surtout pas une morale contemplative risquant d’aboutir à des discours ésotériques ou incantatoires. L’éthique doit s’installer dans le siècle afin d’avoir une évolution adaptée à celle de la société. C’est un point fondamental. En pratique, nous sommes sur une ligne de crête parfois difficile à parcourir pour maintenir un équilibre subtil entre la compassion et la raison.

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Les jeunes médecins veulent un statut de remplaçant

Faut-il ou non créer un statut de médecins remplaçants ? A croire la CSMF Jeunes médecins, la réponse est oui. Selon le D^r François-Charles Cuisiniez, président de ce syndicat, « l’activité de remplacement devient réellement un mode d’exercice à part entière ».

Une enquête sur vos attentes en FMC

La ministre de la Santé repousse encore la décision d’ouvrir la première période quinquennale d’obligation de formation médicale continue à l’automne lors de la discussion de la loi de modernisation de la santé.

Sécu dans les pays pauvres : le financement attendu du secteur privé

« Investir dans la santé, cest investir dans la croissance et dans le développement, avec un retour mesurable ». Le message est martelé par les promoteurs de la conférence internationale sur la couverture du risque maladie dans les pays en développement. Organisée par le ministère des Affaires étrangères, cette conférence qui a réuni des représentants de 55 pays vise à encourager la création d’assurances maladies dans ces pays.

Les principales pistes de la Mecss

La mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale (Mecss) fait en tout 92 propositions, En quelques lignes, le principal à retenir…

JEAN-PIERRE DOOR, député UMP de Montargis

« Une prise en charge responsable des ALD »La Mecss vous charge d’un rapport sur les ALD. Quel est son objectif ?

Nous souhaitons réfléchir sur le périmètre d’admission, d’entrée et de sortie des ALD. Ce périmètre doit-il être conforté ou modifié ? Nous voulons aussi savoir ce qui relève de la solidarité et ce qui doit être pris en charge par le patient. La question du financement des ALD devra aussi être abordée. En ce qui me concerne, il ne s’agit pas de remettre en cause le principe des ALD mais de tout mettre à plat pour réussir une réforme qui va dans le sens de la solidarité et de la prise en charge responsable des ALD.

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Nombre moyen de consultations et de visites par médecin et par mois

Nombre moyen de prescriptions pharmaceutiques par médecin et par mois

Nombre moyen de prescriptions de génériques par médecin et par mois

Part de marché des génériques chez le médecin généraliste

Acceptez-vous la visite des délégués de l’assurance maladie ?

D^r PASCAL LAMY, généraliste à Damgan (Morbihan) - « Cela fait six mois que je refuse de rencontrer le délégué de l’assurance maladie. Je ne vois pas l’intérêt de recevoir quelqu’un qui n’est pas médecin, surtout pour discuter des sujets médicaux sous un angle économique. Ce dialogue ne m’apporte rien. C’est une perte de temps. Un exemple : on nous demande d’augmenter le taux de mammographies à réaliser sur le canton. Or nous avons déjà le taux de dépistage le plus élevé de la région. C’est surréaliste. En fait, le DAM sert à mettre un peu de pression sur le médecin et faire le pendant de l’industrie pharmaceutique. »

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Haro sur les affections de longue durée

Les dépenses de médicaments pour les patients en ALD sont de nouveau dans le collimateur. Pour la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale (Mecss), c’est la prescription médicale qui constitue l’élément central de la consommation médicamenteuse…