Revue de presse du 15 Février 2008

 Grands écarts…

Même avec la meilleure volonté du monde, pas si simple de dessiner à main levée le nouveau visage de la médecine générale. A l’issue de la dernière séance des Egos, la ministre s’y est pourtant essayée. Et sans trop décevoir son monde pour le moment : lançant ici l’idée de maisons de santé, là le principe d’un guichet unique à l’installation, d’une filière universitaire digne de ce nom ou d’une définition légale de la discipline… Pour arriver au grand projet de loi qu’elle a promis, il faudra néanmoins doigté, souplesse et circonspection. Deux études de la Drees viennent, en effet, de faire la démonstration que la médecine générale est une discipline bien peu homogène. Donc fort mal adaptée au prêt-à-porter législatif.

La première enquête - à laquelle nous consacrons notre dossier - montre que, d’un praticien à l’autre, les conditions de travail sont si diverses qu’elles expliquent à la fois le ras-le-bol des uns et l’enthousiasme des autres, sitôt atteint le cap fatidique de la cinquantaine. Même hétérogénéité concernant les revenus, selon un autre rapport. Au détriment des femmes, d’abord, qui ont une activité et des honoraires 33 % inférieurs à leurs confrères. Entre le centre et la périphérie, ensuite. Par rapport à une installation en zone urbaine, on percevra ainsi 9 % de plus d’honoraires en banlieue, et 15 % en sus dans le rural. A l’appui de leurs trouvailles, les chercheurs de la Drees suggèrent cette équation : une hausse de la densité de généralistes de 10 points ferait mécaniquement baisser l’activité de 3,4 % et le revenu de 2,5 %.

Vous suivez ? On continue… Les auteurs observent encore que l’effet « bonus » en zone à faible densité est plus fort que l’effet « malus » en secteur excédentaire. Ainsi, un généraliste en région Paca fera 8 % de chiffre en moins que la moyenne nationale, pendant que son confrère de Picardie ou du Nord touchera 21 % de plus. Conclusion provisoire des experts : « Indépendamment de toute mesure spécifique, de sérieux avantages financiers existent déjà dans les zones déficitaires ». Les deux auteurs ne font pas qu’émettre des doutes sur l’utilité des aides à l’installation. Ils s’interrogent aussi sur le profit supposé d’un élargissement du numerus clausus pour regonfler les rangs des généralistes. Car l’écart générationnel est abyssal : toutes choses égales par ailleurs, les médecins de familles installés en 1999 gagnent en moyenne 17 % de plus que leurs confrères de la cohorte 1985, lesquels font eux-mêmes 20 % de moins que ceux arrivés sur le marché en 1972… Vous l’aurez compris : c’est le très bas niveau du numerus clausus à la fin des années 1980 qui explique le relatif confort des médecins installés récemment. A l’inverse, l’étude se demande si sa remontée actuelle, avec ses effets négatifs sur les revenus dans dix ans, ne contribuera pas in fine à « détériorer l’attractivité de la médecine générale ». Il est décidément bien difficile d’avoir des certitudes en matière démographique…

Jean Paillard

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 Le droit de grève n’est pas le même pour tous ,autre exemple

à lire sur : http://guillemette-reveyron.blog.le…

Egos

Les mesures annoncées la semaine dernière par Roselyne Bachelot lors de la conclusion de la première phase des Etats généraux de l’offre de soins divisent vos syndicats. Retour sur une journée consacrée à la médecine de premier recours,en attendant la synthèse générale des Egos, le 2 avril prochain.

 Tapis rouge pour la médecine générale

l’accès au « Tapis rouge » en cette matinée du 8 février est sérieusement filtré. Entourée par une équipe de CRS, la file des prétendants à l’entrée s’étire sur une vingtaine de mètres le long de la rue du Faubourg Saint-Martin pendant que, sur le trottoir d’en face, les manifestants du Collectif antifranchise haranguent les passants et distribuent des tracts. Le temps pour le préposé de vérifier chaque identité, plusieurs centaines au total, il faudra attendre près d’une heure et demie pour que chacun puisse prendre place à l’intérieur de l’établissement où se déroule la phase conclusive de la première étape des Etats généraux de l’offre de soins. Retour d’expériences de réseaux de soins, présentation des conclusions des deux étapes régionales précédentes à Rennes et à Châlons-en-Champagne, tables rondes sur l’estrade, échanges avec la salle… La journée se déroule dans l’attente de son point d’orgue : le discours de clôture de la ministre de la Santé. Dense.

Participation financière de l’Etat à la création de cent maisons de santé dès cette année et à concurrence de 50 000 euros. Inscription dans le Code de santé publique de la définition du « médecin généraliste de premier recours ». Amélioration du cursus de formation initiale pour « attirer les plus jeunes vers la médecine générale »… Autant dire que le volet de mesures (voir encadré ci-dessous) annoncées par Roselyne Bachelot a choyé la médecine générale, C’est en tout cas le sentiment exprimé par MG-France. « l’ensemble de ces mesures, de la formation initiale et de l’installation des jeunes médecins aux conditions d’exercice est souhaité par les organisations d’étudiants et de médecins en formation pour redonner de l’attractivité à la médecine générale et favoriser une répartition sur tout le territoire de l’offre de soins de premier recours », analyse ainsi le D^r Martial Olivier-Koehret.

Une coupe à moitié vide

Pour autant, les réactions sont bien plus mesurées du côté de ses homologues syndicaux. Ainsi Espace Généraliste, arguant que les seuls moyens financiers annoncés le sont pour « quelques machins pluridisciplinaires » et que le consensus sur le développement des filières de formation reste encore à traduire dans les actes, estime pour sa part que « la coupe est à moitié vide ». Tandis que pour le SML, « la prudence est de mise ». En effet, si le syndicat se déclare « favorable à toute mesure de clarification du rôle du médecin généraliste dans le parcours de soins et de revalorisation de cette spécialité […], cette revalorisation ne doit pas se traduire par une évolution vers la notion de filière de soins ». Dans la même ligne, l’Unof « attendra l’été et la nouvelle loi pour juger sur pièces si le mouvement engagé correspond bien aux intentions ». Pour l’heure, la Csmf redoute une éventuelle dérive vers la médecine salariée. Et sa branche généraliste de suggérer aux pouvoirs publics comme premier signe fort, « d’emmener la consultation du médecin généraliste à 23 euros au 1^er juin, comme signé dans l’avenant 23 ». Histoire de mettre en « confiance la médecine générale ».

Car, pour l’heure, ce sont surtout les jeunes qui ont le plus de motifs de satisfaction. Le projet initial de mesures coercitives de régulation à l’installation qui les avait mis dans la rue à l’automne dernier, avec en tête un possible déconventionnement dans les zones surdotées, n’est plus. Désormais, à l’issue de cette première journée de synthèse des Egos, Roselyne Bachelot, croit « que vos débats nous conduisent à ne pas exclure d’envisager, de manière ciblée, et dans des cas très spécifiques, des mesures de régulation respectueuses de la solidarité intergénérationnelle dans les zones très surdotées ». Qu’en termes précis ces choses là sont mises.

François Petty

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 PDS du samedi : paiement prochain

La ministre de la Santé a envoyé cette semaine une instruction aux préfets afin que le paiement des majorations et astreintes du samedi après-midi soit réglé sans délai. En outre, dans les départements où la sectorisation n’est pas achevée, les Codamups devront se réunir au plus vite.

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 1,1 milliard d’euros

C’est l’excédent qu’a rapporté la CSG sur les revenus du capital en 2007. Mais la Commission des comptes de la Sécu n’a pas encore donné les chiffres précis du déficit de la Sécu sur l’année passée, qui devrait avoisiner les 11 milliards.

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 MG France et l’Uccmsf dialoguent

MG France et l’Uccmsf (médecins spécialistes) annoncentavoir engagé « une réflexion commune quant à l’articulation desmédecins généralistes traitants avec les médecins correspondants pourfaciliter leurs relations ».

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 Les villes moyennes manquent de médecins

Ce sont pour la plupart des villes de 20 000 à 100 000 habitants, auxquelles s’ajoutent certaines petites sous-préfectures. Ces 228 villes, qui rassemblent un Français sur cinq, ont de quoi s’inquièter pour l’avenir de leurs professionnels et services de santé. Une étude confiée à deux experts par la Fmvm-Fédération des maires des villes moyennes que préside Bruno Bourg-Broc confirme ce sentiment. Sur le papier, il n’y a pourtant pas lieu de désespérer : ces communes moyennes sont plutôt bien dotées en services de soins et leur densité médicale et paramédicale reste dans une situation pas si éloignée de la moyenne nationale.

Inquiétude La densité en médecins généralistes y est ainsi de 9,1 pour 10 000 habitants contre 10,6 dans les grandes villes et 11,3 pour la France entière. Pourtant, le rapport estime que plus de 50 % des villes moyennes sont, en réalité, dans une situation difficile vis-à-vis de la démographie médicale et paramédicale. Ses auteurs avancent même que certaines villes moyennes se trouvent déjà « dans la situation des communes rurales ». Sont notamment pointées les villes du Nord du pays et des départements ruraux de l’Ouest, du Centre et du Sud, en particulier les cités qui furent le coeur de vieilles régions industrielles. Ce rapport souligne également la faiblesse de la démographie médicale dans les villes ouvrières traditionnelles, mais aussi déjà des problèmes de renouvellement de médecins libéraux dans certaines banlieues favorisées de la région parisienne.

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 Sarkozy et Bachelot, sus aux dépassements !

Nicolas Sarkozy a plaidé, lors de la conférence sur l’agenda social, pour que les Egos débouchent sur des « mesures opérationnelles » en matière de répartition démographique des médecins mais aussi de « renforcement de la permanence des soins » et de « régulation des dépassements d’honoraires ». La Csmf a immédiatement réagi aux déclarations du président de la République en rappelant que les négociations sur le secteur optionnel sont au point mort depuis les élections présidentielles. Cette question n’a pas été évoquée lors de la séance plénière des Egos. Mais Roselyne Bachelot a indiqué mardi devant les députés qu’elle faisait de la maîtrise des dépassements une priorité de son action.

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 Pelloux enterre la hache de guerre

Après six semaines de conflit, les urgentistes et anesthésistes hospitaliers ont suspendu leur mouvement de grève symbolique qui avait débuté à Noël. Cettte sortie de crise est intervenue à la veille de la tenue des Etats généraux de l’offre de soins, vendredi dernier, et après la signature d’un protocole d’accord avec le ministère de la Santé. « Nous avons signé un protocole d’accord afin de mener une concertation sur la permanence des soins, avec une date butoir fixée au 31 mars », a précisé Patrick Pelloux, président de l’Amuf (urgentistes). Le ministère s’est engagé à ouvrir une concertation sur le « décompte du temps de travail », la « pénibilité du travail et les conditions de valorisation » et la « reconnaissance du temps de travail ». La fin de ce conflit intervient trois semaines après un accord conclu entre le gouvernement et trois des quatre syndicats de médecins hospitaliers sur le paiement d’une partie des 23 millions d’heures supplémentaires et 4 millions de jours de RTT accumulés.

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JEAN DE KERVASDOUé

PROFESSEUR AU CNAM

Le Conservatoire des arts et métiers (Cnam) et l’Institut Pasteur s’unissent pour créer une école de santé publique sur le modèle anglo-saxon qui ambitionne une renommée internationale. Pour Jean de Kervasdoué, coordinateur de l’école avec Arnaud Fontanet (Pasteur), c’est une première en France.

 La santé publique fait école

Le Généraliste. l’école de santé publique Pasteur/Cnam propose « une formation concurrente des masters anglo-saxons ». En quoi réside cette concurrence ?

Jean de Kervasdoué. La complémentarité entre l’Institut Pasteur et le Cnam permet de proposer une formation sur le modèle des grandes écoles d’Europe du Nord et d’Amérique du Nord avec les quatre types de compétences constituant la santé publique : le risque infectieux, le risque non infectieux, les méthodes quantitatives, l’organisation et la gestion des systèmes de santé. Concernant le risque infectieux, très vaste, nous avons en France le meilleur endroit du monde par la qualité et le nombre de personnes intéressées par cette question : l’Institut Pasteur. Le risque non infectieux - potentiellement infini -, ce sont les grandes addictions, licites ou illicites, la nutrition, la santé au travail, la toxicologie. Le Cnam vient de recruter un professeur d’addictologie, il a l’excellente équipe sur la nutrition qui a mené le projet Suvimax, la chaire de William Dab sur l’hygiène et la sécurité, une chaire sur le handicap, une sur la santé au travail, d’excellents professeurs pour tout ce qui est méthodes quantitatives, statistiques, aujourd’hui liées à l’informatique. Enfin, en ce qui concerne l’économie, les sciences sociales, il y a la chaire de Mireille Elbaum, la mienne et celle de Bernard Kouchner - qui sera remplacé -. Nous avons donc une masse critique qui nous permet tout de suite d’avoir un niveau comparable à ce qui se fait dans les pays étrangers, et de ne pas s’intéresser seulement à la gestion, à l’économie de la santé.

Quel sera le recrutement de cette école ?

J. de K. Le programme se déroule sur un an avec un tronc commun (octobre-janvier), une spécialisation (février-mai), et un stage de six mois, soit dans un laboratoire de recherche, soit dans un environnement professionnel, suivi d’un mémoire. Le recrutement se fera parmi des médecins, des pharmaciens, des vétérinaires, des agronomes, des paramédicaux ayant fait des études supérieures, des gens qui ont fait de la biologie de manière assez poussée, mais aussi des économistes, des sociologues, des personnels d’agence sanitaire, des agents de collectivité locale…

Quelle est la justification d’une telle école en France ?

J. de K. Une forte demande ! l’Ecole nationale de santé publique (Ensp) de Rennes a été historiquement l’école de formation des hauts fonctionnaires du ministère des Affaires sociales et des hôpitaux. Elle forme à l’administration et à la gestion, un peu à la technique (génie sanitaire), mais elle ne forme pas à la santé publique. Or nous avons des demandes de compétences dans ce domaine de la part des entreprises qui traitent des questions d’environnement, d’alimentation, de cosmétologie, etc., de la part des agences sanitaires, des assureurs, des mutuelles et de l’assurance-maladie. Et les organisations internationales sont aussi demandeuses : la compétence scientifique des pays du Tiers-Monde doit être complétée d’une compétence organisationnelle, les problèmes de maladies en Afrique ou ailleurs n’étant pas uniquement des problèmes de biologie fondamentale.

A l’heure de la création de la Haute école de santé publique, comment est accueillie cette deuxième initiative ?

J. de K. Elle est bien reçue, en particulier à l’étranger, et par une partie de l’élite médicale française. Au niveau ministériel (et je ne parle pas de l’équipe actuelle), il est vrai que pendant longtemps l’on nous a suggéré de nous rapprocher de la réforme de l’Ensp de Rennes, ce que nous avons fait. Et puis j’ai demandé au ministre de nous laisser faire, et nous avons eu, non pas un soutien, mais une absence d’obstacles ! Vu le retard de notre pays dans ce domaine, il y a la place en France pour plusieurs écoles de santé publique. En Angleterre, il y en a six !

Vous souhaitez donner une réputation internationale à cette école : quand saurez-vous si vous avez réussi ?

J. de K. Dans dix ans. Je me souviens qu’un professeur américain nous disait en début d’année : « Ce que vous pensez de moi maintenant, je m’en fiche, ce que vous penserez de moi en fin d’année, je m’en moque aussi, mais ce que vous penserez de moi dans dix ans m’importe beaucoup ! » Ce qui est sûr, c’est que le Cnam et l’Institut Pasteur partagent une forte exigence républicaine : les gens devront travailler, ils n’auront pas leur diplôme dans une pochette-surprise.

Propos recueillis par Catherine Sanfourche

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Quinquas

Le suicide d’un confrère dans le Pas-de-Calais, la semaine dernière, pose de nouveau la question du burn-out et de la pénibilité d’exercice. Après avoir rendu visite à une trentaine de généralistes, une socio-anthropologue montre que les confrères qui dévissent leur plaque avant l’heure sont souvent ceux qui ont laissé le ras-le-bol les submerger, faute parfois d’avoir su s’organiser à temps. Témoignages de généralistes qui ont raccroché, mais aussi de médecins heureux qui ont eu envie de rempiler.

 Ceux qui partent, ceux qui résistent…

Dévisser sa plaque ou rempiler pour quelques années encore ? Quel généraliste, à un tournant de sa carrière, ne s’est jamais posé la question ? A l’heure où la crise de la démographie médicale s’accélère, la direction des statistiques du ministère de la Santé s’est également interrogée sur ce qui fait qu’un généraliste ait envie de quitter précocement ou, au contraire, tardivement la médecine libérale. Une enquête qualitative inédite a ainsi été confiée à une anthropologue de la santé, Anne Vega. A partir d’une trentaine d’entretiens, la chercheuse et son équipe ont ausculté ces généralistes quinquagénaires à la croisée des chemins. Sans surprise, la difficile conciliation entre vie professionnelle et vie privée est un élément déterminant dans leur envie de poursuivre ou non l’exercice libéral. Mais cette enquête très riche montre aussi que c’est plus souvent encore l’écart entre la vie rêvée de médecin de famille et la réalité qui donne envie de continuer ou de raccrocher. Ainsi, les praticiens interrogés qui ont gardé le feu sacré, ont souvent « une vision encore prestigieuse du rôle de médecin dans la société ». Et ils ont su, dès le départ, faire des choix en adéquation avec ce qu’ils attendaient de l’exercice de la médecine. Pour ne pas se laisser déborder, ils ont su maîtriser l’évolution de leur activité, ils ont diversifié au possible leur exercice (collaboration hospitalière, engagement associatif professionnel, etc.), ils se sont insérés dans des réseaux sanitaires et sociaux locaux et ils ont « trié » leur patientèle en fonction de ce qu’ils avaient envie de faire. En pratique, ils n’ont pas connu non plus de difficultés économiques. Pour cette génération qui a débuté dans les années 1960, le contexte a été souvent favorable : exercice peu concurrentiel, soutien de l’épouse, présence d’un secrétariat… Une « belle époque » en somme conjuguée à des choix personnels pragmatiques.

Soupapes de sécurité

Ces « enquêtés » ont choisi de s’installer définitivement à un endroit précis après des périodes de réflexion ou d’expérimentation. Ils n’ont aussi pas hésité à se former et se spécialiser en fonction de leurs envies, à passer en secteur 2 pour exercer « une médecine plus lente ». Leur grande force a été de savoir se ménager des « soupapes de sécurité » : seuls ou en groupe, ils ont assoupli d’emblée ou progressivement leurs horaires de travail. Enfin, ils ont réussi à se construire « un réseau d’entraide » : une organisation efficace des gardes, une répartition des patients entre généralistes et une collaboration réussi avec les spécialistes. Parmi ces médecins heureux, on rencontre également une proportion non négligeable de « passionnés qui ont développé des approches globales des soins ». Ce sont souvent des médecins très engagés (dans l’éducation sanitaire, le soutien moral, l’humanitaire) mais qui ont réussi à ne pas se laisser déborder.

A l’inverse, chez ceux qui ont dévissé leur plaque avant soixante ans, la chercheuse a noté très fréquemment « un décalage entre ce que ces médecins ont escompté durant leur formation et les réalités quotidiennes du travail ». Certains d’entre eux ont exercé seul sans l’avoir choisi. Très souvent, ils ont subi sans les anticiper la métamorphose de l’exercice médical. Dépassés par les demandes des patients, ils ont vu leurs conditions de travail se dégrader inexorablement. Chez ceux dont l’évolution de l’exercice est allée de pair avec une forte baisse du chiffre d’affaires, la question de la cessation anticipée s’est plusieurs fois posé. Le Mica s’est alors présenté comme une « opportunité », voire un prétexte. « Ils n’avaient plus intérêt, financièrement parlant, à travailler, mais surtout, leur métier commençait pour eux à n’avoir plus d’intérêt », note la chercheuse. Ainsi, chez une grande partie de ceux qui décrochent, c’est le sentiment de burn-out qui a fait tout basculer. Ce sont des médecins très investis qui ont mal vécu l’évolution des comportements des malades. « Leur disposition à l’empathie ou leur difficulté à filtrer le tout-venant les a conduits malgré eux à être littéralement dépassés par les besoins de leurs clientèles », analyse l’anthropologue. C’est bien là toute la difficulté de la solitude de l’exercice libéral et du colloque singulier.

Véronique Hunsinger

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Anne Véga, socio-anthropologue qui collabore à l’Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, revient sur les principaux enseignements de l’étude qu’elle a menée pour la Drees.

 "Des attentes contradictoires"

Le Généraliste Un médecin généraliste, très investi auprès de ses patients, s’est suicidé la semaine dernière. Au vue de votre enquête, ce drame vous surprend-il ?

Anne Véga. Non, parce que les résultats de notre étude corroborent ceux d’autres enquêtes récentes qui soulignent toutes des épuisements professionnels importants en médecine générale, comme chez l’ensemble des professionnels, dont les infirmières, qui ont des rôles de pivot. Beaucoup de médecins interrogés ont évoqué spontanément des suicides de confrères. Ces drames sont souvent liés à des rythmes soutenus avec une tendance à des surinvestissements au travail, toutes générations confondues. Le plus souvent au détriment de sa vie personnelle et aux dépens de sa propre santé. Mais, à l’origine du burn-out, il y a aussi le poids de décisions solitaires avec des problèmes de prises de responsabilité sur des champs de plus en plus vastes à couvrir. Cela peut devenir dramatique si l’offre de soins est déficiente localement.

Qu’est-ce qui fait qu’on dévisse sa plaque précocement ? Est-ce le sentiment d’inédaquation entre ses attentes et la réalité de l’exercice ?

A.V. Oui, chez la plupart des « enquêtés », retraités précoces ou reconvertis, c’est le décalage entre l’évolution globale de la médecine, du système de santé et leur vision du métier qui a motivé le départ. Mais cette enquête montre aussi que les visions et les attentes des « enquêtés » sont diverses, voire contradictoires entre elles. Dans une profession où l’on soigne beaucoup à titre personnel, ce qui explique aussi des sous-spécialisations variées, il est primordial de rester en accord, en cohérence avec soi-même, comme en témoignent des retraités tardifs. Pour résumer, c’est moins d’avoir trop de travail qui pose problème que le fait que ce travail soit imposé et ne corresponde pas aux aspirations profondes.

Qu’est-ce qu’un généraliste heureux ?

A.V. C’est quelqu’un qui a su - et pu - tout au long de sa carrière développer des stratégies pour se protéger économiquement et psychologiquement. Ainsi, premièrement, la satisfaction au travail semble d’abord liée au fait de savoir bien choisir son lieu définitif d’installation, en sachant que dans certaines campagnes ou villes de province, il existe toujours une reconnaissance forte des populations locales et une qualité de vie. Cela ira de pair avec la capacité à changer, suite à une évolution défavorable.

Enfin, les « enquêtés » épanouis sont ceux qui ont reconstruit en libéral des atouts du secteur salarié : moduler les rythmes de travail selon leurs aspirations, s’organiser des pauses, mais aussi cadrer et trier les clientèles.

Quelles seraient vos propositions pour revaloriser ce métier ?

A.V. Il y aurait des réalités à aborder dès la fac, via des apports plus conséquents et continus des sciences humaines, pour mieux préparer par exemple à la gestion des rapports à la différence, des effets de miroir soignant-soignés, voire des contextes d’interculturalité et de la prise en charge de maux sociaux. Et pourquoi ne pas faire venir aussi des médecins en exercice ou retraités pour venir témoigner de cela, de toutes ces dimensions sensibles des soins ? Ensuite, d’un point de vue plus politique, il serait peut-être temps de prendre en compte l’existence de situations et de conditions de travail finalement très hétérogènes. Il faudrait arrêter de penser uniquement « le » médecin généraliste. En réalité, pour cette médecine, les contenus du travail, les niveaux d’activité et de revenus sont très variables et évolutifs selon les lieux d’exercice, les types de clientèle soignée, et selon les orientations de chaque généraliste. Par conséquent, il faudrait aider et écouter ces médecins en particulier. Des passerelles, même de façon transitoire, seraient encore à développer entre la médecine générale libérale et d’autres spécialités et secteurs.

Il y a urgence parce que le risque, c’est la reproduction, voire le renforcement chez les jeunes générations à continuer à s’orienter vers des exercices « plus faciles » : à choisir des spécialités et des régions « attractives », ce qui aggraverait les disparités sur le territoire.

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 Quand le burn-out conduit au suicide

La semaine dernière, un médecin généraliste du Portel, dans le Pas-de-Calais, s’est suicidé par balle juste après avoir appris qu’un de ses patients avait été victime d’une crise cardiaque. Le médecin « a été débordé par l’annonce de l’hospitalisation en urgence d’un patient qui l’avait consulté et à qui il avait recommandé la prise de rendez-vous chez un cardiologue », a expliqué le procureur de Boulogne-sur-Mer.

Pour la justice, le fait que ce généraliste de 61 ans se soit donné la mort est « en relation exclusive avec cet événement » car il « était extrêmement scrupuleux et s’est senti dépassé par cette nouvelle ». Selon le médecin légiste, les troubles dont souffrait le patient n’étaient « pas immédiatement décelables » et il n’y avait pas de perspective de guérison. Autrement dit, le généraliste n’avait rien à se reprocher. La famille n’a d’ailleurs fait aucune pression. Ses interrogations n’étaient dues qu’à l’aggravation subite de l’état du patient.

La cinquantaine, une étape difficile

Cette triste histoire, largement évoquée dans les médias, vient aujourd’hui rappeler que le burn-out des médecins libéraux peut avoir des conséquences tragiques. Le président de l’Ordre du Pas-de-Calais, le D^r Marc Biencourt (photo ci-contre) rappelle ainsi que si le suicide représente, entre 35 et 65 ans, 6 % des décès dans la population générale, ce chiffre monte à 14 % chez les médecins libéraux, « le taux le plus fort de toutes les populations professionnelles ». Le D^r Biencourt rappelle que « la cinquantaine est une étape difficile pour les médecins en raison du surmenage physique et psychologique ». Il décrit son confrère comme quelqu’un de « très organisé, très chaleureux et très humain » qui n’aurait pas supporté « la culpabilité qu’il s’est imaginé ». Le surinvestissement auprès de ses patients est, en effet, la seconde composante du burn-out avec la surcharge de travail. En juin dernier, une enquête de l’Urml d’Ile-de-France révélait que 53 % des médecins se sentent menacés par le burn-out (voir Le Généraliste du 29 juin 2007). Certains départements, comme le Vaucluse, déplorent un taux de 22 % de décès de médecins par suicide.

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 Le marché de l’automédication confirme son réveil

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/4…

La ministre de la Santé précise son programme pour 2008

 Roselyne Bachelot : « J’ai construit une relation de confiance avec les médecins »

Le projet de loi sur la modernisation de la santé, qui devrait être prêt cet été, s’articulera autour de quatre grands titres : agences régionales de santé, soins de premier recours, hôpital, santé publique, annonce Roselyne Bachelot dans l’entretien que publie « le Quotidien ». Le C à 23 euros est avant tout entre les mains des médecins, puisqu’il dépend des résultats de la maîtrise des dépenses, explique-t-elle. s’agissant du secteur II, elle réaffirme qu’elle n’est pas dans une démarche d’encadrement, mais elle en appelle surtout à la responsabilité de tous, pour combattre les dérapages. Elle plaide aussi pour des agences régionales de santé à périmètre large, avec la médecine de ville, l’hopital et le médico-social. Enfin, concernant la politique hospitalière, Roselyne Bachelot met en avant la notion d’établissement de territoire, ce qui se traduirait par des regroupements, mais sans fermeture d’hopitaux.

LE QUOTIDIEN - En clôture de la première phase des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS), vous avec évoqué des mesures de régulation ponctuelles dans les zones surdotées, y compris pour les médecins déjà installés. Que faut-il comprendre ?

ROSELYNE BACHELOT-Je privilégie évidemment les mesures incitatives dans les zones sous-dotées comme les cabinets secondaires ou les maisons pluridisciplinaires, mais les discussions menées par les partenaires pendant les états généraux n’ont pas exclu des mesures dans les zones surdotées, sous réserve qu’elles respectent la solidarité entre générations et qu’elles procèdent de la discussion conventionnelle. J’ai surtout noté qu’il y avait une soif des jeunes médecins d’exercer différemment, avec d’autres professionnels, parfois adossés à l’hôpital de proximité, et sans exclure des modalités de rémunération diversifiées.

LA FACON DONT SE DEROULENTS LES EGOS MONTRE QUE NOUS AVONS DES RELATIONS d’ADULTE

Certains syndicats redoutent que les mesures qui fâchent sur la liberté d’installation resurgissent après les municipales… Quel sera le calendrier de la loi sur la modernisation du système de santé ?

Je ne cale pas mon calendrier sur les élections municipales ! Les états généraux ont commencé avant la campagne électorale, ils se poursuivront après les élections puisque la restitution générale des travaux aura lieu au début du mois d’avril. Dans l’immédiat, nous sommes au début de la deuxième phase des EGOS, avec la contribution des professions paramédicales mais aussi des médecins spécialistes, qui ne doivent pas se sentir à l’écart. Notre objectif est que le projet de loi sur l’accès aux soins soit prêt cet été. Mais je veux conduire un dialogue social approfondi, en particulier sur la mise en place des ARS [les agences régionales de santé, NDLR] qui changent la donne en matière d’organisation de la santé. En revanche, l’architecture du projet de loi est globalement arrêtée. Il y aura quatre grands chapitres, un titre sur les soins de premier recours, un titre sur les ARS, un titre sur l’hôpital et un titre sur la santé publique.

 La reconnaissance du médecin généraliste de premier recours ne doit-elle pas nécessairement se traduire par la revalorisation du C à 23 euros dans les plus brefs délais ?

l’augmentation du C reste conditionnée aux résultats de la maîtrise médicalisée. Si les engagements sont tenus, si nous obtenons des résultats conformes à l’ONDAM [objectif national des dépenses d’assurance-maladie, NDLR] de ville pour 2008 que j’ai voulu réaliste à 3,2 %, alors nous tiendrons nos engagements, pourquoi pas dès le deuxième semestre de 2008. Nous ne sommes que début février, mais, pour le moment, les premiers indicateurs de maîtrise médicalisée sont corrects. Mais vous savez, le C à 23 euros est avant tout entre les mains des médecins ! Je me permets de rappeler que je suis la ministre qui, en pleine procédure d’alerte sur les dépenses maladie, a tenu ses engagements en augmentant le C à 22 euros ! Ce n’était pas gagné. J’ai voulu construire une relation de confiance avec la profession médicale. Je suis à l’écoute des médecins. La façon dont se déroulent les EGOS montre que nous avons des relations adultes.

Nicolas Sarkozy a demandé une « régulation » des dépassements d’honoraires dans le cadre des états généraux. La deuxième phase traitera-t-elle de ce sujet ?

Je souhaite que ce problème soit abordé. Nous avons des difficultés dans certains secteurs et dans certaines spécialités. Nous allons donc discuter avec les médecins des dépassements, en libéral comme à l’hôpital. Gérard Larcher abordera cette question dans le cadre de sa mission. J’ai rappelé l’obligation d’affichage, de devis pour les actes lourds. Faudra-t-il aller plus loin ? Je ne suis pas pour un encadrement strict par la loi et je préférerais une solution conventionnelle. Par ailleurs, j’ai demandé une reprise de la concertation entre les médecins et l’assurance-maladie sur la création du secteur optionnel, les discussions ont d’ores et déjà commencé.

LE SECTEUR II EST VIABLE A CONDITION QUE LA NOTION DE TACT ET MESURE NE SOIT NI UN VOEU PIEU NI UN CARCAN TECHNOCRATIQUE

Mais souhaitez-vous, oui ou non, remettre en cause le secteur II dans sa forme actuelle ?

Le secteur II est viable à condition que la notion de tact et mesure ne soit ni un voeu pieu ni un carcan technocratique et réglementé. Je ne suis pas dans une démarche d’encadrement, mais j’en appelle à la responsabilité de tous. Il faut combattre efficacement ces dérapages. Les EGOS aborderont certainement ce sujet qu’il conviendra de compléter avec les conclusions de la mission conduite par Gérard Larcher.

Envisagez-vous de revenir sur le dispositif des franchises médicales et d’autoriser leur remboursement dans certains cas, pour les plus démunis ?

Je rappelle que nous avons instauré des garde-fous, 15 millions de Français ne paient pas ces franchises. J’ai en revanche signalé que des aides existaient pour des assurés qui rencontreraient des difficultés financières, comme le fond d’action sociale de la CNAM [Caisse nationale d’assurance-maladie, NDLR], qui est doté de 224 millions d’euros dont 30 millions sont destinés à des actions collectives par le biais des associations en charge de la précarité.

Eric Woerth s’est dit réservé sur ce bouclier sanitaire qui consisterait à plafonner les restes à charge. Est-ce votre position ?

J’ai moi-même un certain nombre de réserves, ou plutôt un certain nombre de questions. Par exemple, le bouclier sanitaire prend en compte les tarifs opposables, et non les dépassements tarifaires. Cela pose des problèmes quand on sait, comme je vous le disais, que les dépassements d’honoraires peuvent être un frein à l’accès aux soins. Il y a un certain nombre de difficultés à régler. Ces questions ne sont pas insolubles mais elles sont posées. En tout état de causes, le rapport Briet-Fragonnard a bien identifié les questions politiques et de faisabilité technique auxquelles il faudrait répondre pour pouvoir mettre en oeuvre le bouclier.

Nicolas Sarkozy vous demande de redéfinir la place de la solidarité nationale et de la responsabilité de l’assurance individuelle. Comment allez-vous procéder ? Quelles sont les pistes à l’étude ?

Ce sujet sera bien sûr traité par le gouvernement. Il s’agit de fixer la part de la responsabilité et de l’assurance individuelle. Pour l’instant, rien n’est bouclé, loin de là. Cela relèvera d’un dialogue social approfondi.

Quelles seront les prérogatives des agences régionales de santé ? Souhaitez-vous que ces structures gèrent à la fois l’organisation du système de santé et la gestion du risque ?

Ce sera la plus grande réforme administrative depuis vingt-cinq ans. Je souhaite des ARS à périmètre large, avec la médecine de ville, l’hôpital et le médico-social. Je veux également que la santé publique soit territorialisée, régionalisée dans certains domaines comme celui de la prévention par exemple. Les problèmes de santé publique ne sont pas forcément les mêmes dans le Nord et en Provence, les écarts de mortalité et de morbidité très importants nous le montrent.

Les ARS s’occuperaient donc aussi de la régulation des dépenses et des accords avec les professionnels de santé…

La politique conventionnelle sera toujours conduite au niveau national. l’Etat et l’assurance-maladie, avec le réseau des caisses, garderont leur identité, leur compétence mais je souhaite que les relations se renforcent entre l’Etat et l’assurance-maladie. Je ne serais pas la ministre de la Santé qui fermera le 14, avenue Duquesne. Je ne suis donc pas favorable, à titre personnel, à une agence nationale de santé.

La mission Larcher sur l’hôpital rendra ses conclusions début avril. Quelles sont les pistes ?

Plusieurs axes sont identifiés. Les règles de gestion et de gouvernance de l’hôpital public seront rénovées. Ensuite, la notion d’établissement de territoire est essentielle à mes yeux pour permettre à l’hospitalisation publique d’assurer un maillage territorial et de mutualiser les ressources, ce qui signifie des regroupements mais pas des fermetures d’hôpitaux. Troisième axe : le renforcement de l’attractivité des métiers de l’hôpital, médecins et personnel, avec des passerelles entre les formations, un examen du statut des PH.

Il faudra aussi fluidifier le parcours des patients : c’est l’interface avec le premier recours, les maisons de garde, l’adossement des maisons pluridisciplinaires, le désengorgement des urgences. Enfin, il faut réfléchir à l’exercice des missions d’enseignement, de soins et de recherche, et donc réfléchir sur la taille critique des établissements. Au total, nous recentrerons l’hôpital sur ses missions. Qui n’a pas vu les couloirs des urgences débordés ? Prenez la maternité par exemple : nous avons le maillage le plus dense d’Europe, et pourtant nous n’avons pas les meilleurs indices de performance ! Nous pourrions donc dans certains cas regrouper la partie technique de l’accouchement sur des plateaux de haute technicité, et faire l’accompagnement de la maman et de son bébé dans les hôpitaux de proximité. Il faut enfin agir pour transformer le rôle de certains établissements vers le médico-social.

On parle d’un remaniement ministériel après les élections municipales. Vous êtes confiante ?

Le président de la République m’a confié une feuille de route que j’exécute le mieux possible. C’est un gros travail en profondeur. Quand le président me parle, il inscrit ma mission dans la durée…

> PROPOS RECUEILLIS PAR JACQUES DEGAIN ET CYRILLE DUPUIS

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Fin de partie dimanche à l’Ordre de Paris

 Les frères ennemis d’hier sont presque tous candidats

Elections à l’Ordre de Paris, suite et fin. Quatre listes sont en présence pour ce scrutin organisé après la dissolution de l’automne dernier et dont le dépouillement aura lieu dimanche. Beaucoup des hommes et des femmes dont la mésentente avait été l’une des raisons de la dissolution se présentent à nouveau à cette élection. Les mêmes causes produisant les mêmes effets, le retour à une nécessaire sérénité n’est pas l’hypothèse la plus probable.

C’EST CE DIMANCHE que doit avoir lieu le dépouillement du vote pour la réélection de l’ensemble des membres du Conseil de l’Ordre des médecins de Paris. Une réélection rendue nécessaire par la dissolution de l’institution prononcée à l’automne dernier à la suite de la parution d’un très critique rapport de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales). Ce document mettait en évidence de nombreux problèmes au sein de l’Ordre parisien, dénonçant notamment « de graves dysfonctionnements », une « dégradation des relations » entre les conseillers « scindés en deux clans », et pour finir « une instance délibérante dans l’impossibilité de fonctionner ». En attendant que les médecins parisiens élisent leurs nouveaux représentants, une délégation provisoire de cinq conseillers nationaux pilotée par le P^r Jean Langlois, ancien président de l’Ordre national, a été installée avec pour mission de gérer les affaires courantes et d’organiser les nouvelles élections. Mais si le législateur a prévu la possibilité de dissoudre un ordre départemental, notamment pour le cas où il serait avéré que les rivalités internes mettent l’équipe en place dans l’impossibilité de travailler, rien n’empêche les rivaux d’hier de se représenter. Et c’est manifestement ce qui est en train de se passer. Quatre listes sont en effet en présence et, sur trois d’entre elles, à des degrés divers, on retrouve une bonne partie des anciens frères et soeurs ennemis de l’ancien Conseil de l’Ordre parisien. Une première liste, baptisée Liste pour les médecins de Paris, accueille en son sein une bonne partie de l’ancienne équipe dirigeante, avec notamment les Drs Aimé Bénichou, Hervé Boissin (secrétaire général de l’équipe sortante), Eric de Sainte-Lorette, Claude-François Degos et Irène Kahn-Bensaude. Cette liste se veut « à l’image des médecins de Paris : femmes et hommes, pluridisciplinaires, libéraux et hospitalo-universitaires, allant du jeune installé au retraité ». Vient ensuite la liste Pour votre nouveau conseil, animée notamment par le D^r Isabelle Gautier, qui était conseiller ordinal dans l’ancienne équipe, mais pas membre du bureau. Isabelle Gautier a, en revanche, été membre du bureau sous la présidence du D^r Gérard Zeiger, président de l’Ordre parisien jusqu’en mars 2006. Cette liste, qui se veut celle du renouveau, offre la particularité de présenter presque autant de femmes que d’hommes (9 femmes sur 23 candidats). Une troisième liste, la Liste pour le changement du Conseil de l’Ordre de Paris, est, de l’aveu même de ses représentants, assez proche dans ses objectifs, de celle présentée par Isabelle Gautier. Elle se propose notamment de travailler à l’amélioration de la vie professionnelle et à l’indépendance financière des médecins. Elle accueille également 5 conseillers titulaires sortants comme les Drs Gérard Grillet, Philippe Biclet ou Pierre Chevalier. Enfin, une quatrième liste se présente sous l’appellation Pour un conseil de l’Ordre engagé dans la permanence des soins à Paris. Sous la houlette du D^r Dominique Monchicourt, responsable de la Garde médicale de Paris (GMP), elle a pour programme de « poursuivre et développer la construction d’un outil [de garde] à la dimension de Paris ». C’est la seule liste qui n’abrite aucun des belligérants d’hier.

Inéluctable cohabitation. Au total, un peu plus de 120 médecins sont présents sur ces quatre listes concurrentes. Quarante-huit postes sont à pourvoir, si bien qu’environ 40 % des candidats sont assurés d’être élus titulaires ou suppléants. Les frères et soeurs ennemis d’hier ont donc de fortes chances d’être à nouveau condamnés à cohabiter au sein de l’Ordre de Paris de demain. En seront-ils capables ou les mêmes causes ne risquent-elles pas de produire les mêmes effets ? Les membres des différentes listes contactés par « le Quotidien » n’affichent pas à cet égard un optimisme outrancier. Mais un des candidats se veut fataliste : « Il n’existe pas de problème qu’une absence de solution ne puisse résoudre » [une célèbre citation d’Henri Queuille, ancien président du Conseil sous la IV^e République, NDLR], indique-t-il avec flegme. Voilà qui promet…

> HENRI DE SAINT ROMAN

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Rapports sur les ARS

 Les réserves du régime des indépendants (RSI)

Le régime social des indépendants (RSI, troisième régime d’assurance-maladie) « s’inscrit pleinement dans les orientations stratégiques visant à un pilotage du système régionalisé, unifié et responsabilisé » grâce aux futures agences régionales de santé (ARS). Pour autant, le RSI émet « certaines réserves concernant l’approche retenue » par le rapport du préfet Ritter, lequel « centralise au sein des ARS l’ensemble des missions d’organisation et de régulation du système de santé, notamment les actions sur les pratiques professionnelles et les comportements des assurés ou encore les actions de prévention ». « Les caisses d’assurance-maladie n’effectueraient plus que les seules gestions des droits, la liquidation, le contrôle des prestations et la lutte contre la fraude, déplore le RSI. Cette approche va à l’encontre de la réforme de 2004 visant à la responsabilisation de l’assurance-maladie ». Le RSI « se félicite » au contraire des conclusions du rapport Bur dans la mesure où il « préconise un partage cohérent entre la fonction d’organisation de l’offre de soins confiée aux ARS et les fonctions de régulation du système de santé aux directions régionales de l’assurance-maladie ».

Compte tenu des « caractéristiques et des comportements propres » des artisans, des commerçants et des professions libérales et de leurs ayants droit, le RSI entend garder « une autonomie d’action dans le domaine de la prévention ».

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Accompagnement des patients sous traitement

 l’IGAS exclut tout contact avec les laboratoires pharmaceutiques

Un rapport de l’IGAS veut mettre le hola aux programmes d’accompagnement des patients sous traitement financés par l’industrie pharmaceutique. Il envisage seulement des dérogations strictement encadrées au principe d’interdiction de tout contact patient-industrie.

IL Y A UN AN, une mesure du projet de loi portant diverses dispositions d’adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament (DDCAM) avait suscité une levée de boucliers, aussi bien de la part des professionnels de santé, des associations de patients, de la Haute Autorité de santé (HAS) que de l’assurance-maladie. Le texte autorisait le gouvernement à régir par ordonnance « les programmes d’accompagnement des patients soumis à des traitements médicamenteux lorsque ces programmes sont financés par des établissements pharmaceutiques ». d’abord amendée à l’Assemblée nationale, la disposition fut finalement retirée lors de son examen au Sénat, en attendant l’élaboration d’une autre proposition de loi (promise par le sénateur Nicolas About). l’ex-ministre de la Santé, Xavier Bertrand, avait ensuite saisi l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), en mars 2007, pour dresser un état des lieux des programmes existants et lui soumettre des modalités de cadrage juridique de telles expériences.

Les inspecteurs de l’IGAS chargés de cette mission (Gilles Duhamel, Etienne Grass et Aquilino Morelle) ont maintenant rendu leurs propositions. Ils recommandent aux pouvoirs publics d’« inscrire dans la loi une disposition indiquant clairement l’interdiction, pour une entreprise pharmaceutique, de conduire tout contact personnalisé et toute démarche directe ou indirecte d’information, de formation ou d’éducation à destination du public relative à un médicament prescrit ».

Double nécessité.Cela revient en fait, pour l’IGAS, à « consacrer le principe de l’interdiction de tout contact » entre laboratoires pharmaceutiques et public, qui sous-tend déjà la règlementation en matière de publi- cité sur les médicaments. Ce principe est fondé sur une « double nécessité », souligne l’Inspection générale. d’une part, il faut « préserver le patient de tout contact de nature promotionnelle » et, d’autre part, il convient de ne pas interférer dans le colloque singulier entre le patient et le praticien choisi par lui, ni dans « la responsabilité professionnelle qui s’y rattache ».

Cependant, le rapport n’exclut pas « la possibilité, dans des conditions précisément définies, d’autoriser certains programmes "d’apprentissage" répondant à des critères stricts ». Ces programmes peuvent être justifiés par un « bénéfice collectif » (campagnes vaccinales) ou un « bénéfice particulier pour une personne ou un groupe de personnes » en raison de la « complexité particulière de l’utilisation du médicament » ou de la « présence d’un intérêt thérapeutique » spécifique.

Quant aux institutions sanitaires susceptibles de conduire la procédure d’autorisation de ces programmes, l’IGAS propose deux pistes au choix du ministre de tutelle. Soit l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) « pourrait être confirmée dans son rôle de maître d’oeuvre de la procédure dérogatoire », soit la HAS s’en chargerait, à condition qu’on lui transfère les prérogatives, les attributions et les moyens administratifs dévolus aujourd’hui à la commission de la publicité de l’AFSSAPS.

Anticipant « l’émergence de nouveaux opérateurs en santé » dans les prochaines années pour ce genre de programmes, le rapport énumère les « garanties » qu’ils devront apporter. Il dresse donc une première liste de critères de compétence, d’indépendance, de moyens, de capacité de réalisation, de qualité de la prestation.

Un fossé entre la France et l’Europe . Enfin, l’ultime recommandation de l’IGAS consiste à « faire valoir la position française auprès de la Commission européenne ». Or, jusqu’à présent, celle-ci est loin d’être sur la même longueur d’onde que la France. Le rapport rappelle à cet égard que la Commission européenne « n’a de cesse de militer activement en faveur de cette possibilité de contact » patient-industrie.

La Commission de Bruxelles a tenté en 2001 de légaliser la publicité directe aux consommateurs de médicaments et fait toujours plancher un groupe de travail consacré à l’« information-patient » dans le cadre du Forum pharmaceutique européen. l’encadrement réglementaire à la française des programmes d’accompagnement des patients, tel que le préconise l’IGAS, devra donc braver un vent contraire en provenance de Bruxelles.

> AGNÈS BOURGUIGNON

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Les élections législatives espagnoles

 La santé fait un tabac

Le 9 mars, les Espagnols iront aux urnes pour désigner la neuvième législature des Cortes Generales. Ils renouvellent pour quatre ans l’ensemble de leurs députés et une grande partie de leurs sénateurs. Deux principales forces en présence : les socialistes, dirigés par José Luis Rodriguez Zapatero, et le Parti populaire, emmené par l’ancien ministre Mariano Rajoy Brey. Avec des sujets comme l’avortement, les soins palliatifs ou le mode de rémunération des médecins, la santé a fait ces dernières semaines une entrée en force dans le débat électoral.

DE NOTRE CORRESPONDANT

« LE SECTEUR de la santé présente un potentiel de valeur ajoutée, de croissance et de création d’emplois, grâce à l’appui des entreprises privées », déclarait le 15 janvier dernier le conseiller responsable de la santé dans le gouvernement régional conservateur de Madrid, Juan José Güemes, lors d’une rencontre avec le président de la Confédération des entreprises de Madrid (CEIM), Arturo Fernández. Celui-ci rebondissait : « Nous, les chefs d’entreprise, nous pourrons participer à la construction et au fonctionnement des nouveaux hôpitaux à Madrid » - quatre seront en effet construits pendant la prochaine législature.

A quelques semaines des élections générales en Espagne, prévues le 9 mars prochain et dans lesquelles le gouvernement socialiste de José Luis Rodriguez Zapatero espère renouveler sa majorité actuelle, la politique de santé revenait avec force au centre du débat électoral, à jeu égal avec les polémiques sur la lutte antiterroriste et sur la meilleure politique économique à suivre.

Un débat d’autant plus vif que le gouvernement régional de Madrid, tenu par le Parti populaire (opposition conservatrice au niveau national), est régulièrement accusé de privatiser progressivement le système public de santé, omniprésent en Espagne à côté d’un secteur privé ouvert à ceux qui payent une mutuelle complémentaire aux cotisations de la Sécurité sociale.

Les urgences sous tension. Le 23 janvier dernier, Juan José Güemes relançait ce débat en déclarant que, dans les six nouveaux hôpitaux de la région dont l’ouverture, prévue initialement au printemps 2007, est maintenant annoncée pour mars et avril prochains, le plan de rétribution permettra aux professionnels de santé d’augmenter leur salaire grâce à « une rétribution variable favorable aux employés qui réussiront à réduire ou à contrôler les coûts en examens pour les diagnostics et en frais pharmaceutiques ».

Dans ces nouveaux établissements, le personnel administratif et d’entretien, les agents techniques et le personnel de service ne dépendront plus du gouvernement régional mais des entreprises privées qui sont aussi propriétaires des bâtiments.

Après cette annonce, la porte-parole du Parti socialiste espagnol (PSOE), Maru Menendez, réagissait en affirmant que « les médecins des nouveaux hôpitaux ne voudront pas gagner plus au dépens des soins dus aux patients ». Et l’Association pour la défense de la santé publique mettait en garde contre « les tensions qui peuvent apparaître entre les médecins et les malades si ceux-ci croient que les décisions des professionnels peuvent être liées à quelques avantages financiers ».

De même, le responsable des affaires économiques et de l’emploi au Parti populaire, Miguel Arias Cañete, a expliqué le 7 février l’affluence aux services d’urgences dans les grands hôpitaux de Madrid par la présence d’une population immigrante. Les lits installés provisoirement dans les couloirs des urgences de plusieurs hôpitaux font régulièrement la une de la presse nationale.

Le système public de santé en Espagne connaît actuellement des tensions, « avec les urgences saturées parce que les immigrés ont découvert la grandeur du système national de santé, selon Miguel Arias Cañete. Bien sûr, quelqu’un, qui en Equateur doit payer pour une mammographie l’équivalent de neuf mois de salaire, arrive ici aux urgences et on la lui fait en un quart d’heure ». Les réactions à ces déclarations ont été vives dans les rangs du PSOE.

Depuis 2002, les gouvernements régionaux en Espagne gèrent entièrement le secteur de la santé ; et depuis l’arrivée des socialistes au gouvernement en avril 2004, la politique de santé de la région de Madrid fait souvent les gros titres de la presse - les responsables de la politique de santé madrilène dirigent d’ailleurs la fronde des régions tenues par l’opposition. Ainsi, le 12 décembre 2007, les pilotes de la santé des régions gouvernées par le Parti populaire ont abandonné le Conseil interterritorial de la santé, chargé de coordonner les initiatives des différentes régions et présidé par le ministre espagnol de la Santé, Bernat Soria.

Autre dossier d’actualité : le 21 janvier, la justice espagnole déclarait définitivement innocents de toute accusation de « mauvaise pratique médi-cale » l’ancien coordinateur des urgences de l’hôpital Severo Ochoa de Leganés (banlieue sud de Madrid) et plusieurs de ses collaborateurs. Ces professionnels avaient été écartés de leur poste de travail en mars 2005 par le gouvernement régional, accusés d’avoir pratiqué plus de 300 sédations abusives sur des malades en phase terminale dans cet hôpital. Cette affaire avait notamment mis en évidence la répartition inégale des soins palliatifs entre les différentes régions espagnoles.

La justice s’en mêle. Enfin, le débat autour d’une réforme de la loi en vigueur sur l’avortement a été rouvert en décembre 2007, quand des cliniques à Barcelone ont été accusées de pratiquer des interruptions de grossesse non autorisées par la loi. A Madrid, des inspections ont été effectuées et deux cliniques ont été fermées ; une vingtaine de femmes qui avaient avorté en février 2007 dans une des cliniques incriminées ont dû se présenter devant le juge, à titre de témoins. Devant cette situation, les cliniques privées réalisant les avortements ont fermé leurs portes entre les 8 et 12 janvier dernier, pour réclamer « une plus grande protection juridique pour les femmes et les professionnels », selon les termes employés par Eva Rodriguez Armario, présidente de l’Association des cliniques accréditées pour les interruptions de grossesse.

Le PSOE, qui refusait jusqu’à présent d’envisager une modification de la loi, a promis d’intervenir pendant la prochaine législature. Car, en Espagne, l’avortement est autorisé dans trois cas : viol, malformation du foetus et risque physique ou psychique pour la mère - cette dernière justification est utilisée dans près de 97 % des 90 000 avortements pratiqués chaque année dans le pays, mais presque toutes les interventions se font dans des cliniques privées, puisque les professionnels du système public de santé peuvent invoquer « l’objection de conscience ».

> CHRISTOPHE DESCHAMPS http://www.quotimed.com/journal/ind…

 Santé : Roselyne Bachelot précise le contenu du projet de loi

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/3…

 L´articulation entre généralistes et spécialistes au coeur des réflexions post-Etats généraux

G.D.L

A peine la première phase des Etats généraux de l´organisation de la santé terminée - qui a abouti à une définition du rôle du médecin de premier recours - le syndicat MG-France engage avec l´Union collégiale des chirurgiens, médecins et spécialistes français (Uccmsf) une réflexion commune sur l´articulation des missions entre les « médecins de ville ». Objectif ? Faciliter les relations entre médecins traitants et médecins spécialistes correspondants. « La qualité des soins et l´efficience économique bénéficieront des relations clarifiées et améliorées entre les acteurs de santé », justifient les deux organisations syndicales, membres fondateurs de l´Union nationale des médecins libéraux (Unml) avec la FMF (Fédération des médecins de France) et Espace Généraliste. Alors que le projet de loi sur la modernisation de l´organisation de la santé, « une des plus importantes réforme de notre système de santé depuis la loi de 1958 » selon Roselyne Bachelot, sera présenté cet été par la ministre, les deux syndicats entendent nourrir et accompagner la réflexion sur l´organisation des soins de premier recours.

La deuxième phase des Etats généraux, avec le groupe composé des professions paramédicales et des médecins spécialistes impliqués dans le premier recours (pédiatres, gynécologues médicaux, ophtalmologistes et psychiatres), doit s´ouvrir le 21 février. Date prévue pour la synthèse générale des Egos : le 2 avril. « C´est donc justement le moment pour les responsables syndicaux de s´engager dans une réflexion sur les interactions entre les médecins généralistes et les médecins correspondants, la médecine générale ayant obtenu sa reconnaissance et la définition de ses missions. Il n´y a pas d´opposition entre le médecin généraliste et le médecin spécialiste de ville dans le cadre du parcours de soins. Mais pour travailler ensemble, il faut dire concrètement ce que cela veut dire, par exemple dans le suivi d´une femme enceinte ou d´un patient hyper tendu. Il est nécessaire de se mettre d´accord avec les cardiologues, les néphrologues, les gynécologues sur les conditions, les modalités, le retour d´informations, les complémentarités », explique le D^r Martial Olivier-Koehret, président de MG-France.

Inscrite dans le Code de la santé publique, la définition des missions du médecin généraliste de premier recours précisera d´une part qu´il « assure la prise en charge médicale de premier recours, organisée sur ce territoire, y compris dans les hôpitaux locaux et dans les structures d´hospitalisation à domicile ». D´autre part, « il doit également orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés en fonction de son besoin de soins, faire de la prévention et participer à la permanence des soins du territoire de santé ». La gouvernance hospitalière sera redéfinie par ailleurs dans le cadre de la mission Larcher. Pour le D^r Olivier-Koehret, « il reste donc à définir la place du médecin spécialiste de ville ». « Nous entendons participer à cette définition, ajoute-t-il. En tant que président de MG-France, je considère qu´il serait inconcevable que nous ne soyons pas dans le groupe de concertation où il sera question de la place du médecin spécialiste ».

En cours de finition, le programme des travaux du 2^e groupe des Egos, prévoit déjà d´aborder différents sujets : le rôle de chaque profession dans l´organisation des soins de premier recours, l´adaptation du dispositif de formation aux enjeux de l´organisation des soins, les relations avec les autres professionnels de santé, l´accompagnement à l´installation et les modalités d´exercice.

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 L´assurance et la rémunération revalorisées pour les chirurgiens préleveurs

La ministre de la Santé a annoncé la mise en place d´un système d´assurance complémentaire pour les chirurgiens préleveurs d´organes, en vue d´une greffe, en cas de décès et d´incapacité totale et la création d´un système à deux tarifs permettant de rémunérer « de manière adaptée » ces médecins.

Le 19 octobre 2006, un accident d´avion survenu à Besançon avait coûté la vie à deux chirurgiens et deux pilotes, qui se rendaient à Amiens, en vue d´un prélèvement d´organes. « Dès mon arrivée au ministère, informée de la catastrophe aérienne de Besançon, j´ai pris l´engagement devant vous, à l´occasion de la journée nationale sur le don d´organes, de trouver une solution au problème de l´assurance complémentaire. (…)Ainsi, désormais, il y aura un contrat de groupe, négocié par les fédérations hospitalières et les assureurs, qui permettra de garantir, en cas de décès ou d´incapacité totale, un capital et, bien sûr, une rente éducative pour les enfants des victimes. La FHF devra effectuer, en lien avec le ministère, le recensement des données concernant les praticiens à assurer dans les établissements volontaires, la liaison entre les établissements de santé et l´assureur retenu », a indiqué Roselyne Bachelot.

Par ailleurs jusqu´à présent, un tarif unique couvrait les moyens mobilisés par l´établissement où le prélèvement est effectué, et la rémunération des praticiens hospitaliers intervenants, or ceux-ci peuvent venir d´un autre établissement de santé. A compter du 1^er mars prochain, ce tarif unique sera remplacé par deux tarifs, l´un destiné à couvrir les moyens engagés par les établissements et l´autre destiné à rémunérer l´intervention des chirurgiens. « Ce nouveau dispositif, plus souple, constitue une réponse financière adaptée, susceptible de favoriser la mobilisation des acteurs en faveur de ces activités que je considère essentielles pour sauver des vies », a déclaré la ministre.

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 L´automédication confirme son envolée

C. L B

L´automédication a poursuivi, en 2007, la forte croissance de 2006. L´an passé 423 millions de boîtes (+ 4,1 %) ont été vendues, générant un chiffre d´affaire de 1,9 milliard d´euros (+ 4,2 %). En outre, 95 nouveaux produits ont été lancés en automédication en 2007. Tels sont les résultats présentés ce jeudi par l´Afipa (Association française de l´industrie pharmaceutique pour une automédication responsable) qui s´appuyait sur des données d´IMS Health. Ce marché, qui, selon les promesses de Roselyne Bachelot, doit prochainement s´ouvrir au libre accès en pharmacie, « mais non en libre service », précise l´Afipa, s´est partagé entre produits semi-éthiques (32 %) c´est-à-dire des médicaments avec AMM dont la prescription est facultative et qui sont remboursables et produits OTC (68 %), toujours avec AMM, qui ne sont jamais remboursables. L´Afipa a souligné que les produits déremboursés en mars 2006, ont eu une dynamique moins forte que la majorité des OTC et que le prix public moyen en 2007 des produits d´automédication est resté « stable », avec une augmentation de 0,3 %. Pour se préparer à l´ouverture prochaine du libre accès, l´Afipa a tenu à rappeler que l´automédication est perçue par les industriels du secteurs, comme la première étape du parcours de soins et que le libre accès ne peut se concevoir que si la pharmacie d´officine conserve le monopole de la distribution des médicaments. Le pharmacien conservant alors son rôle de conseil.

Enfin, l´association engage les industriels à « avoir une politique de gestion du déremboursement plus logique » afin d´éviter certains « excès qui demeurent rares » et prennent la forme de considérables augmentations des prix des médicaments vendus dans l´officine, après que le déremboursement leur a fait perdre leur prix réglementé.

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 Ordonnance expirée : possibilité de délivrance de médicaments

Les patients atteints de maladies chroniques peuvent obtenir la délivrance exceptionnelle de médicaments malgré l’expiration de leur ordonnance afin d’éviter une interruption de traitement risquée pour leur santé.

Cette délivrance exceptionnelle s’applique dans un cadre très précis puisqu’elle ne concerne que les médicaments prescrits pour au moins 3 mois, la même ordonnance ne pouvant donner droit qu’à une seule dispensation. Le pharmacien délivre alors la plus petite boîte disponible du médicament. Certains médicaments comme les stupéfiants, les anxiolytiques et les hypnotiques ne peuvent pas être délivrés.

C’est ce qu’indiquent un décret et un arrêté publiés au Journal officiel du jeudi 7 février 2008.

http://www.service-public.fr/actual…

 France : le marché de l’automédication a continué de croître en 2007

à lire sur : http://fr.news.yahoo.com/afp/200802…