Revue de presse du 15 Avril 2008

Les assureurs santé ont reconstitué leurs marges

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Les hôpitaux refusent une réforme sous « asphyxie financière »

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Remboursements : 4 milliards d’euros de transferts potentiels aux mutuelles

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Enième retard pour la FMC obligatoire

Le lancement du dispositif renvoyé à l’automne

La ministre de la Santé a affirmé que le dispositif de la formation médicale continue serait revu lors de l’examen du projet de loi de modernisation de l’organisation de la santé cet automne. C’est un coup dur pour les conseils nationaux de FMC.

LORS DE SON DISCOURS de clôture des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS), Roselyne Bachelot a confirmé que le lancement de la formation médicale continue obligatoire serait reporté à l’automne. « J’ajusterai le dispositif de formation continue qui sera redéfini dans le cadre du projet de loi que je porterai devant la représentation nationale dès l’automne », a indiqué la ministre de la Santé.

Les conseils nationaux de formation médicale continue (CNFMC) s’inquiétaient depuis plusieurs semaines des conséquences de l’analyse rendue par la commission juridique du Conseil d’Etat. Celle-ci avait en effet manifesté son étonnement de voir disparaître les conseils régionaux de FMC (CRFMC) sans prévoir une instance compétente de validation pour les remplacer.

Doublement de la cotisation obligatoire ? Lors de leur dernière séance plénière, les CNFMC ont contesté le report de la FMC obligatoire. Ils estiment que le dispositif actuel est opérationnel et que « rien n’interdit de proclamer immédiatement la date de début de l’obligation légale ». Les conseils nationaux ont toutefois indiqué qu’ils présenteraient des propositions à la ministre de la Santé, dans les prochaines semaines, « pour améliorer le dispositif FMC-EPP et élargir des sources de financement ». La principale modification pourrait concerner le pilotage de la formation et de l’évaluation. « Selon certains, le fait que l’EPP soit confiée à la HAS et la FMC au CNFMC nuirait à la simplicité du dispositif », confie le D^r Alain Beaupin, président du Conseil des médecins salariés. La simplification pourrait donc consister à confier à la HAS ou aux CNFMC la gouvernance de l’ensemble du dispositif.

En ce qui concerne son financement, plusieurs pistes sont évoquées, comme l’augmentation de la cotisation obligatoire des médecins pour la formation. Cette dernière, actuellement versée au Fonds d’assurance formation de la profession médicale (FAF-PM), est d’environ 49 euros par an et par médecin. D’aucuns envisagent de doubler cette somme. « Peut-être faut-il réfléchir avec l’assurance-maladie à l’établissement d’un nouveau fonds ? s’interroge le D^r Bernard Ortolan, président du CNFMC des médecins libéraux. Il faudrait un grand débat avec l’ensemble des acteurs. »

Les CNFMC, contre mauvaise fortune bon coeur. Ce nouveau report ne devrait pas permettre la mise en place de l’obligation quinquennale avant la fin du mandat des membres du CNFMC en février 2009. C’est évidemment une très grande déception pour les conseillers nationaux. Certains vivent mal le manque de reconnaissance de leur travail. L’hypothèse d’une démission collective des conseillers, évoquée à un moment, n’est toutefois plus d’actualité. « Nous prenons acte de ce report en le regrettant fortement, commente le D^r Bernard Ortolan. Nous allons continuer à agréer des organismes de formation si l’on trouve des gens qui acceptent de continuer de travailler sans être rémunérés. Notre objectif est maintenant d’arriver au bout de notre mandat avec un dispositif ficelé. » Les CNFMC vont solliciter une série de rendez-vous avec les dirigeants de l’assurance-maladie, de l’Ordre des médecins, de la Haute Autorité de santé (HAS), des unions régionales des médecins libéraux (URML), etc. « On nous dit que le système n’est pas lisible, alors ouvrons le débat et essayons de trouver une solution avec l’ensemble des acteurs, lance le D^r Ortolan. Nous avons trois mois pour simplifier le dispositif. »

Le P^r Dominique Bertrand, président du CNFMC des hospitaliers et du comité de coordination des trois conseils, est lui aussi très déçu par la tournure des événements. « On aura perdu cinq ans, dit-il amer. Ce report n’est pas la meilleure solution et n’est pas facile à gérer pour nous. » Les responsables des trois conseils redoutent un désengagement des médecins et des organismes dans la formation. Plus de douze ans après le plan Juppé qui rendit la FMC obligatoire, c’est à un curieux paradoxe auquel on assiste ; des médecins réclament une formation continue obligatoire que le gouvernement leur refuse…

> CHRISTOPHE GATTUSO

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Entre inquiétudes et espoirs

Malgré les doutes, les ARS suscitent beaucoup d’attentes

Lors des derniers Focus de la santé, les représentants du secteur se sont montrés parfois sceptiques vis-à-vis de la composition, du pouvoir de régulation et du champ d’action des agences régionales de santé (ARS). Et pourtant, dans le même temps, les attentes des acteurs sont grandes face à cette réforme prévue en 2009.

« LES AGENCES régionales de santé (ARS) sont sur les rails. Même si c’est une mauvaise idée, personne ne les arrêtera. Cela peut marcher ou cela peut se planter. » Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF), a donné le ton aux Focus de la santé, organisés à la Cité universitaire de Paris par « Décision Santé », en partenariat avec « le Quotidien ». A l’instar de ce responsable de la FHF, d’autres acteurs clés du secteur sanitaire acceptent cette réforme prévue en 2009 avec une certaine dose de scepticisme.

« Le risque existe » que les ARS « ne servent à rien », a expliqué Gérard Vincent, surtout « s’il n’y a pas de régulation de l’offre ni de régulation financière en médecine de ville. »

Le D^r Jean-François Rey lui a alors rappelé que la maîtrise médicalisée, négociée entre les médecins libéraux et la Sécu, avait déjà permis un ralentissement des dépenses de soins de ville. Quant aux ARS, le président de l’UMESPE (branche spécialiste du syndicat CSMF) s’est dit « pour », bien qu’il ait « peur de la bureaucratie » qu’elles pourraient engendrer. Du côté des praticiens hospitaliers, le D^r Francis Fellinger a des doutes sur la future « cohabitation » au sein des ARS de « 300 ou 400 personnes d’horizons divers » (assurance-maladie, Etat…), d’autant que les différentes administrations sont plutôt habituées jusqu’à présent aux « guerres de tranchées ». Dans ces conditions, le président de la Conférence des présidents de CME des centres hospitaliers « craint que l’ARS passe plus de temps à négocier en interne » qu’avec ses partenaires extérieurs.

De même, le D^r Philippe Boutin, président de la Conférence nationale des présidents (CNP) d’union régionale de médecins libéraux (URML), « n’est pas contre les ARS, mais il ne faudrait pas qu’elles s’occupent de soigner la gouvernance du système plus que les patients ».

« La meilleure qualité au meilleur coût. » Par ailleurs, le représentant de l’assurance-maladie, Jean-Marc Aubert (directeur délégué à la gestion et à l’organisation des soins), a souligné les limites de la « vision régionale » des futures agences. Selon lui, « pour qu’un parcours de santé soit encore plus efficace, il faut peut-être l’organiser à un niveau plus bas » (à l’échelle de territoires). En outre, l’organisation des parcours de soins doit se faire sur la base de référentiels « très médicaux » qui relèvent non pas des ARS, mais « des sociétés savantes et de la Haute Autorité de santé ».

« Mais quelle régulation veut-on avoir ? », a interrogé le délégué général de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP). Pour Philippe Burnel, on a commis un « oubli » en ne posant pas cette question avant de décider quelle institution serait la plus apte à faire cette régulation.

Les acteurs du monde sanitaire ont beau être parfois dubitatifs sur la réforme, ils attendent aussi beaucoup des nouvelles ARS.

Le délégué général de la FHF souhaite ainsi qu’elles « ouvrent le chantier de l’activité » et s’attaquent notamment au « sujet tabou des excès d’actes biologiques et radiologiques », alors que, aujourd’hui, « l’assurance-maladie ne fait pas son boulot ».

« Nous connaissons bien ce qui est pratiqué en France », lui a rétorqué Jean-Marc Aubert, sauf dans le vaste champ hospitalier qui porte sur « 45milliards d’euros, à défaut de codage des actes ». « Nous espérons que l’objectif des ARS sera l’efficience des soins : la meilleure qualité au meilleur coût », a déclaré ce responsable de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM).

Le D^r Rey, lui, « espère que les ARS auront un rôle puissant en matière de démographie médicale », compte tenu des difficultés rencontrées par certaines spécialités (anesthésistes, pédiatres…). Mais il reste « un problème de méconnaissance des besoins régionaux » dans le domaine sanitaire, a nuancé le D^r Boutin. « Les jeunes générations sont extrêmement attachées à la liberté d’installation », a fait valoir le président de la CNP, qui « ne voit pas pourquoi on demanderait à un médecin d’assurer une mission de service public dans un endroit où il n’y a plus de services publics (gare, poste…). Il faut rester raisonnable. »

A l’Union nationale des médecins libéraux (UNML, structure concurrente de la CNP), le D^r Djamel Dib estime que les ARS, en contractualisant avec les URML, devraient « permettre aux unions de se positionner en tant que partenaires tout à fait légitimes ».

En tout cas, il convient de préserver les ARS du syndrome « DMP », a averti le D^r Boutin. Comme pour le dossier médical personnel, le président de la CNP prédit que les gens risquent d’être « déçus après avoir eu des attentes trop importantes ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

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Permanence des soins et aide médicale urgente

Le rapport Larcher propose une structure unique

Centres d’appels uniques où collaborent régulateurs de la permanence des soins (PDS) et régulateurs hospitaliers, pilotage de la PDS et de l’aide médicale urgente (AMU) par les futures agences régionales de santé (ARS), telles sont les principales recommandations du rapport sur l’organisation de la PDS. Ces propositions sont d’ailleurs toutes issues d’un précédent rapport du D^r Jean-Yves Grall sur la PDS.

DANS SON RAPPORT sur les missions de l’hôpital, Gérard Larcher fait plusieurs propositions sur l’organisation du dispositif de la PDS (permanence des soins) et de l’AMU (aide médicale urgente). Dans les grandes lignes, il s’agit de « confier à l’ARS (agence régionale de santé) une mission globale d’organisation de l’offre de soins non programmés (permanence des soins et aide médicale urgente, NDLR) », et de « réaffirmer la nécessité d’une régulation SAMU-PDS ambulatoire sur un même lieu et d’une offre de transports adaptée ».

Si ces propositions ne sont pas trop mal accueillies par les acteurs concernés (voir ci-dessous), elles ne sont pas vraiment neuves, comme le précise Gérard Larcher lui-même. Elles proviennent en effet pour la plupart du rapport sur la permanence des soins remis par le D^r Jean-Yves Grall à Roselyne Bachelot à l’automne 2007. Dans ce rapport, salué à sa sortie par la grande majorité des acteurs concernés (« le Quotidien » du 3 septembre 2007), Jean-Yves Grall pointait du doigt un dispositif de PDS jugé « aléatoire, instable et fragile ». Jean-Yves Grall allait même plus loin au chapitre du pilotage du dispositif qualifié de « structurellement incohérent ». « La dualité entre un responsable (le préfet) sans levier financier et un financeur (l’assurance-maladie) sans responsabilité opérationnelle n’est pas de nature à garantir la pérennité ou la fiabilité du dispositif », y précisait-il. En conséquence, Jean-Yves Grall proposait la mise en place de centres de réception d’appels uniques, basés au SAMU-centre 15, un pilotage du dispositif par les futures ARS, ainsi que la création d’une définition globale (aide médicale permanente à la population, AMPP) qui regrouperait les notions de PDS et d’AMU. Pour Jean-Yves Grall, en effet, « la classification entre ces deux notions (PDS et AMU) n’est possible qu’après avoir pris le patient en charge ».

Le rôle des ARS. Le rapport Larcher préconise notamment, au chapitre « amélioration de la régulation », d’accéder « aux urgences et à la PDS par un numéro d’appel unique (le 15), avec présence sur un même lieu des médecins régulateurs du SAMU et de la PDS ».

S’agissant de confier l’organisation de l’ensemble du dispositif à une autorité unique, le rapport propose d’« organiser une aide médicale permanente (AMPP) à la population, regroupant urgences hospitalières et PDS, en adéquation avec les besoins de chaque territoire, en confiant la responsabilité de l’ensemble du dispositif aux futures ARS qui devront avoir une grande autonomie dans la mise en place des solutions adaptées aux différents contextes ». Contacté par « le Quotidien », le D^r Jean-Yves Grall se doit satisfait de voir ses idées « jugées pertinentes » par la missions sur l’hôpital.

On pourra cependant remarquer que le numéro d’appel unique PDS-AMU est déjà la règle quasi générale. Les SAMU-centre 15 fonctionnent en effet dans presque tous les départements, avec tout à la fois des régulateurs libéraux (PDS) et hospitaliers (AMU). Certes, quelques centres de régulation spécifiquement libéraux, mais interconnectés avec le 15, existent bien, notamment dans la région Midi-Pyrénées. Des associations spécialisées dans la permanence des soins, comme SOS-Médecins, également interconnectées avec le 15, fonctionnent aussi, notamment dans les zones urbaines et suburbaines. Gérard Larcher a-t-il voulu par là signifier son souhait d’en finir avec l’accès direct à certains des acteurs de la PDS ressources ? Le rapport indique bien dans une petite note en bas de page que le centre d’appel unique « n’implique pas de renoncer aux formes de régulation exercées par les structures spécialisées de type SOS- Médecins », mais le codicille est bien mince comparé à la place occupée par le chapitre sur les centres d’appel uniques.

Il reste maintenant à donner un support législatif à ces préconisations. C’est ce jeudi que Nicolas Sarkozy doit indiquer les grandes lignes de sa réforme de l’hôpital (« le Quotidien » d’hier). Il n’est cependant pas certain que, à cette occasion, il entre dans le détail des modifications qu’il compte, ou non, apporter à la permanence des soins et à l’aide médicale urgente. Il faudra donc peut-être attendre le projet de loi lui-même pour en avoir le coeur net.

> HENRI DE SAINT ROMAN

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Un accueil plutôt positif

CHEZ LES ACTEURS DE LA PDS comme chez ceux de l’AMU, les réactions à ces propositions sont globalement positives.

Sur la régulation faite par un centre unique, les avis sont plutôt partagés : pour le D^r Patrick Pelloux, de l’Association des médecins urgentistes de France (AMUF), « c’est déjà la réalité, le rapport ne fait qu’entériner l’existant », tandis que le D^r Patrick Guérin, président de SOS-Médecins, s’emporterait presque : « SOS est le premier acteur de PDS en France et nous n’avons même pas été auditionnés par Gérard Larcher. » Pour le D^r Guérin, « SOS a besoin de l’accès direct à son standard (36.24, interconnecté avec le 15) pour exister : son efficacité repose en effet sur le couple régulation-effection ». Le président de SOS-Médecins fait d’ailleurs remarquer que, si le 15 devenait le seul numéro d’appel à la fois pour la PDS et pour l’AMU, « il devrait absorber les quatre millions d’appels téléphoniques que nous recevons chaque année ». En conséquence, SOS-Médecins « demande des éclaircissements à Gérard Larcher, à Roselyne Bachelot, et même au président Sarkozy ».

Chez MG-France, si on est d’accord pour que régulateurs libéraux et hospitaliers opèrent sous un même toit, le D^r François Michel précise cependant que « c’est à deux conditions : qu’il n’y ait pas de hiérarchie entre libéraux et hospitaliers, et qu’il soit conservé un numéro d’appel dédié à la PDS, le 33.33, car les patients se trompent très peu et savent ce qui relève de la PDS ou de l’AMU ».

Quant à la FMF, elle estime par la voix du D^r Jean-Paul Hamon que « vouloir se priver des centres de régulation libérale serait une erreur fondamentale. Il ne faut pas toucher à ce qui existe et qui fonctionne bien ». En revanche, ajoute le D^r Hamon, « il y a des professionnels de l’urgence dont on peut se demander si l’interconnexion avec le 15 est bien réelle, bien qu’elle soit la condition pour percevoir les majorations d’honoraires ».

Enfin, pour le D^r Marc Giroud, président du SAMU-centre 15, « réaffirmer l’importance d’un centre d’appel unique permet de tordre le cou aux fausses bonnes idées. Unique, ça veut dire unique, et, pour notre part, nous critiquons le fait que le malade puisse avoir un accès direct à une des ressources ».

Quant à la proposition d’un pilotage unique de la PDS et de l’AMU par les futures ARS, elle fait recette. Pour le D^r Patrick Pelloux, « il est temps de franchir un cap, ce seront désormais les ARS et non le CNOM qui dirigeront la PDS ». Le D^r Hamon est moins enthousiaste et estime que l’idée n’est peut-être pas mauvaise, « tout dépendra de ce que seront ces ARS. Pour l’instant, on ne voit pas très bien quelle sera l’implication des libéraux dans ces ARS. Si la PDS n’est pas organisée par les libéraux, on peut craindre le pire ». Quant au D^r Giroud, il voit cette mesure d’un bon oeil, mais précise que « ce qui compte, ce n’est pas ce que propose Larcher, mais ce que va décider Sarkozy ». A MG-France, François Michel reste prudent sur cette proposition : « Que la PDS et l’AMU soient pilotées par les ARS, nous en sommes d’accord, mais il ne faut pas tout mélanger. La PDS, c’est la continuité du travail du généraliste, et l’AMU est du ressort de l’hôpital. » François Michel semble donc plutôt réservé sur le projet de vocable commun à la PDS et à l’AMU, l’Aide médicale permanente à la population (AMPP).

> H. S. R.

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Offre de soins et EGOS

Les internautes s’expriment sur la Toile

APRÈS QUATRE MOIS de concertation et 150 auditions avec tous les acteurs de la santé... place à la discussion électronique ! Dès la fin des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS), Roselyne Bachelot a invité tous les internautes à empoigner le débat sur les soins de premier recours à travers un vaste forum dédié : interro_liens_callback

Cette initiative qui fleure bon la démocratie participative peut surprendre (les représentants des usagers n’ont-ils pas déjà été associés aux EGOS I et II ?), mais le ministère de la Santé y voit un moyen d’impliquer cette fois « les citoyens, au coeur du système de santé ».

« Près de 2,6millions de Français ont de plus en plus de mal à trouver un médecin (...), peut-on lire en guise d’avertissement. Si rien n’est fait, la France comptera dans quelques années de véritables déserts médicaux dans les zones rurales et péri-urbaines. » Ainsi incités à « partager » leurs idées (jusqu’à la fin du mois d’avril), les internautes ne se font pas prier. En quelques jours, plusieurs dizaines d’entre eux ont déjà laissé un message sur ce forum désormais divisé en une kyrielle de « miniblogs » (kinés, sages-femmes, coordination, manque de médecins, gaspillages, accès aux soins pour les personnes sourdes, etc.).

Ce « geyser » de libres contributions apportera-t-il quelque chose d’utile et de construit au débat ? En attendant d’éventuelles cyberconclusions, Roselyne Bachelot clôturera elle-même ce forum à la fin du mois et « répondra pendant une heure, lors d’un chat en direct, à toutes les questions des internautes ».

> C.D.

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Le développement des biotechnologies

Genzyme : une approche différente de la santé

En tant que pionnier dans les maladies orphelines, Genzyme a fait le choix de développer des traitements innovants destinés aux patients oubliés. Cette société de biotechnologies est animée d’un engagement fort pour la recherche et d’une culture de partenariat importante. « Nous voulons être créatifs dans le monde du soin, où il nous semble qu’utilité sociale peut être compatible avec utilité économique », comme le souligne Frédéric Turner, directeur général de Genzyme France et Afrique du Nord.

AVEC PRES de dix mille employés à travers le monde et cinq cents sur tout le territoire français, Genzyme, né dans les années 1980, est l’un des plus beaux fleurons des biotechnologies américaines. Le laboratoire s’est particulièrement concentré sur les traitements dans les maladies de Gaucher, de Fabry, de Pompe, et la mucopolysaccharidose de type 1. Des maladies trop souvent méconnues, pour lesquelles un diagnostic précoce peut pourtant permettre de gagner un temps précieux dans le pronostic vital du malade. Le pari de Genzyme a été de s’attaquer à des pathologies rares qui ne bénéficiaient d’aucun traitement, sans jamais renoncer au patient, au centre de son action. Il s’agit, bien sûr, d’un pari audacieux car les investissements de recherche et de production sont très élevés. Il a fallu accepter les risques financiers importants, avec des retours parfois incertains pour des produits destinés à un nombre restreint de patients, d’où un coût de traitement significatif lorsque celui-ci réussit à parvenir sur le marché.

Ce constat n’a pas arrêté les responsables de Genzyme qui ont su développer une véritable culture d’entreprise indispensable dans de tels domaines et une culture de partenariat avec des sociétés ou des équipes de chercheurs et de cliniciens spécialisés. Frédéric Turner, directeur général de Genzyme France et Afrique du Nord, tient d’ailleurs à rendre hommage à ces hommes et à ces femmes qui ont usé de persévérance pour développer des solutions destinées à quelques patients dont la survie était compromise. Genzyme a construit très tôt un large réseau de plate-formes technologiques reconnu dans le monde entier, un atout stratégique qui a permis le développement rapide d’innovations thérapeutiques majeures.

Une recherche diversifiée. Cette prise de risques a conduit Genzyme à une croissance rapide sans jamais abandonner ses principes fondateurs.

« Même si la question de la prise en charge des médicaments innovants est régulièrement posée par les systèmes de santé, ces innovations concernent un très petit nombre de malades, et nous estimons qu’il est du devoir de la recherche biopharmaceutique de ne pas les abandonner », souligne Frédéric Turner. Aujourd’hui, Genzyme a réussi à diversifier sa recherche en couvrant, outre les diagnostics et le traitement de maladies génétiques, les domaines de la transplantation, l’immunologie, l’oncologie, l’endocrinologie, l’orthopédie, les technologies biochirurgicales et la prise en charge de l’insuffisance rénale. On peut citer l’exemple du Renagel, destiné à traiter l’hyperphosphorémie des insuffisants rénaux chroniques dialysés, ou encore celui de Synvisc, traitement local de la maladie arthrosique. Genzyme propose aussi des solutions en transplantation dans la greffe d’organes et de moelle osseuse, avec des produits très pointus, exclusivement fabriqués à Lyon.

Mais, au-delà de ces exemples, sait-on que Genzyme est également leader mondial de la thérapie cellulaire en proposant deux produits, l’un destiné aux grands brûlés et l’autre permettant la reconstruction de cartilage quand celui-ci est détérioré ? En France, dans ce secteur, Genzyme joue un rôle moteur dans la culture de cellules musculaires, notamment avec des équipes basées à l’hôpital Saint-Louis, à Paris. Sait-on que Genzyme a marqué son arrivée dans le domaine de la chirurgie, avec un produit (Seprafilm) qui représente une avancée majeure dans la lutte contre les adhérences postopératoires et avec un renfort de paroi dans la hernie de l’aine (Glucamesh), en chirurgie abdominale ? Demain, les champs d’application des technologies de Genzyme seront encore plus larges : maladies inflammatoires, cardio-vasculaires, neurologiques, ophtalmologiques, etc. Genzyme sera au rendez-vous des défis futurs de santé.

« Une chose est sûre, conclut Frédéric Turner, nous resterons fidèles à notre philosophie d’entreprise fondée sur la diversité des savoirs et des savoir-faire pour aider les patients, sur la curiosité et la recherche des opportunités, sur le désir de faire travailler ensemble des hommes et des femmes qui réunissent excellence et dévouement, pour mener à bien des tâches qui nous semblent au service du progrès médical. »

> D^r ALAIN MARIÉ

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Les bases de la future réforme de l’hôpital sont désormais jetées

Sarkozy fera son marché jeudi dans le rapport Larcher

« Que personne ne pense que ce travail est un aimable rapport de plus. » Le chef de l’Etat l’a dit clairement dès qu’il les a eues en main : les propositions du sénateur Gérard Larcher pour réformer l’hôpital ne finiront pas aux oubliettes. Le dossier recevra dès jeudi une nouvelle impulsion présidentielle.

PROGRAMMÉE par Nicolas Sarkozy dès son arrivée à l’Elysée, la réforme de l’hôpital entre cette semaine dans une nouvelle phase. Ceux qui vont en négocier les principes avec la ministre de la Santé – et les choses pourraient aller vite, les syndicats de PH ont par exemple rendez-vous dans deux jours avec Roselyne Bachelot – disposent désormais des pistes de travail du rapport Larcher. Un éventail très large que le chef de l’Etat devrait un peu resserrer dès jeudi à l’occasion d’un déplacement en province : il a prévenu qu’il avait l’intention de « tracer les grandes orientations de la réforme ».

D’ores et déjà, en recevant des mains de son auteur le « rapport de la commission de concertation sur les missions de l’hôpital », le président de la République n’a pas fait mystère de ses priorités : l’instauration de « communautés hospitalières de territoire » a ses faveurs – « J’en attends des améliorations tangibles du service pour le patient, a-t-il précisé : moins d’attente aux urgences, une prise en charge plus rapide de l’accident vasculaire cérébral. » –, ainsi que le renforcement du pilotage des établissements par leur directeur – « l’hôpital a avant tout besoin d’un patron » – ou l’assouplissement de leurs règles de gestion. La réforme du statut des médecins hospitaliers semble aussi retenue par le chef de l’Etat qui en fait l’un des « ferments de la renaissance de l’hôpital public ». En attendant qu’il se dévoile plus, la lecture des propositions du sénateur Larcher donne une idée de la philosophie d’une réforme qui se déclinera à la fois par voie réglementaire et, à l’automne, dans la plus large loi dite « de modernisation de la santé ».

Vétérinaire dans une autre vie, Gérard Larcher n’a finalement pas proposé de remède de cheval pour sauver l’hôpital public – il n’a voulu se transformer, explique-t-il, « ni en cartographe ni en auditeur comptable ». Il a préféré faire preuve de « pragmatisme » et retenir ce sont ses propres termes, des mesures « digestibles ». Sa potion, déclinée en seize points, repose pour beaucoup sur l’incitatif, l’optionnel, le réversible. Extraits.

Médecins à l’hôpital : trois possibilités

La rémunération et le recrutement des praticiens de l’hôpital sont revus. Trois cas de figure sont possibles. Le premier est que… rien ne change : les PH qui le souhaitent restent PH avec un statut invariant. Le deuxième est un aménagement de ce statut de PH vers une version hybride mais réversible associant une part de rémunération fixe et une part variable, des « valences », reconnaissant les responsabilités assumés par un médecins au sein de l’hôpital, son niveau d’activité, la pénibilité de son travail, ses fonctions d’enseignement ou de recherche… Cette part variable pourra être complétée par un intéressement collectif aux résultats financiers de l’hôpital.

Troisième possibilité : une activité contractuelle dans laquelle sont fondus les actuels assistants, les praticiens contractuels et les attachés. Soumis au droit du travail, ces médecins (temps plein ou partiel) seront rémunérés en fonction de leur niveau d’activité clinique. L’idée n’est pas exclue – mais elle coûterait cher – de rapprocher dans ce troisième cadre les rémunérations publiques et privées.

Pour le reste, le secteur privé à l’hôpital est maintenu. Possibilité est ouverte aux médecins libéraux de travailler à l’hôpital à temps partiel en étant rémunérés à l’acte.

La nomination des médecins révisée

La nomination des médecins hospitaliers (sujet déjà épineux dans le cadre d’Hôpital 2007) revient sur le tapis : la mission Larcher propose que pour les « statutaires », ce soit l’ARS (future agence régionale de santé) qui s’en charge, sur proposition du directeur de l’établissement ; logiquement, le directeur s’occupera directement du recrutement des contractuels nouvelle formule.

Les patients urgents… aux urgences

Soucieux d’assurer la « pertinence des recours à l’hôpital », le rapport Larcher milite pour l’amélioration de la régulation des urgences et de la permanence des soins, se proposant notamment de confier aux ARS la responsabilité de l’ensemble du dispositif de PDS (« le Quotidien » reviendra demain sur ce point précis). Pour mieux gérer le flux des patients non programmés et éviter l’embouteillage des structures d’urgence, l’idée est avancée d’organiser des consultations non programmées de spécialités à l’hôpital.

Les communautés hospitalières de territoire

Sur le modèle de l’intercommunalité, les hôpitaux publics d’un même territoire sont incités – l’opération n’est pas obligatoire – à se regrouper en « CHT », nouvelle catégorie d’établissement public qui, nantie d’une équipe de direction commune, élaborera à une nouvelle échelle des programmes d’investissement, une stratégie médicale, gérera ses médecins et ses cadres, mutualisera ses fonctions logistiques… La carotte ? Les CHT seront les seuls hôpitaux à pouvoir bénéficier des aides publiques à la contractualisation et aux investissements ; leurs règles de gestion, tout comme celles des CHU, seront assouplies (notamment en matière de marchés et de comptabilité). Le rapport Larcher prévoit une évaluation des CHT dans deux ans.

Des vrais patrons

La « nouvelle gouvernance » des hôpitaux, telle qu’instituée par Hôpital 2007, est révisée dans les CHU (selon un modèle qui vaut aussi pour les CHT). Conseil d’administration et conseil exécutif cèdent la place à un conseil de surveillance et à un directoire.

Dans le premier, siègent des élus, représentants du personnel médical et non médical, personnalités qualifiées et un représentant de l’assurance-maladie ; le président, toujours élu, n’est plus le maire de droit – il peut être un élu ou une personnalité qualifiée. Ce CA nouvelle mouture valide la stratégie de l’établissement et surveille ses finances.

Lieu de « la stratégie médicale », le directoire, est présidé comme son nom l’indique par le directeur de l’établissement (le président de la CME en étant vice-président) ; il réunit les représentants des responsables de pôle et le directeur des soins.

Le recrutement des directeurs de CHT et de CHU est élargi. Sous la surveillance du CNG (centre national de gestion) et après nomination par les ARS, des DG « non EHESP » pourront donc officier.

Des contrats de service public pour les cliniques

Les cliniques participant à la permanence des soins, s’engageant en matière de modération tarifaire ou d’accueil des patients en CMU… signeront pour cela des contrats avec les ARS. Ces contrats seront déclinés dans une « clause d’ordre public » des contrats individuels des médecins.

Dans les cliniques « admises au service public », la mission Larcher souhaite que les compétences des CME soient étendues.

Une approche interrégionale de l’enseignement et de la recherche

C’est un gros chapitre du rapport Larcher qui plaide pour un renforcement du lien universités-hôpitaux et estime que seules des équipes de taille suffisante et de compétence avérée pourront assurer la triple mission soins-enseignement-recherche.

> KARINE PIGANEAU

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« Les médecins ont la capacité de changement »

Le sénateur-maire de Rambouillet s’emploie à rassurer les médecins. Loin de les menacer, ses propositions les confortent, leur explique-t-il.

LE QUOTIDIEN – Votre rapport doit servir de canevas à une prochaine réforme de l’hôpital que vous envisagez : comme un toilettage d’Hôpital 2007 ou comme une remise à plat totale de l’institution ?

GÉRARD LARCHER – Cette réforme s’appuie pour partie sur Hôpital 2007 et, au-delà, elle vise avant tout à permettre de répondre aux besoins de santé, en agissant sur le rôle et la place de l’hôpital, quel qu’en soit le statut. Je crois qu’à partir de notre rapport les adaptations nécessaires peuvent être conduites. Sans être perçues comme une révolution mais bien comme une donne nouvelle.

Tout au long de l’élaboration du rapport, les médecins se sont sentis menacés. A tort ou à raison ?

Rapport ou pas, les médecins sont inquiets. Les libéraux ont le sentiment que, dans certains territoires, ils vont se retrouver peu nombreux, ils s’inquiètent de leurs relations avec l’hôpital, de la reconnaissance de leurs missions et de leur place, de la nature de leur rémunération, ils s’interrogent aussi quand on parle d’une délégation d’actes – comment et jusqu’où les choses vont-elle aller ?, s’interrogent-ils... Il y a aussi, c’est vrai, une forte inquiétude des praticiens hospitaliers. Mais si le statut de praticien hospitalier est si bien, pourquoi ces médecins franchissent-ils la rue pour aller exercer dans la maison d’en face ?

Les praticiens hospitaliers ont besoin d’un hôpital qui fonctionne mieux, qui soit plus souple, qui reconnaisse vraiment l’activité, la pénibilité ou la responsabilité et qui leur offre des perspectives. Enfin, du côté de l’hospitalisation privée, il y a des interrogations sur la reconnaissance des actes, sur le rôle du comité médical d’établissement…

Or, concernant tous ces points, je pense que notre rapport n’est pas inquiétant et même qu’au contraire il conforte les médecins.

En renforçant leur place dans la gouvernance de l’hôpital public. En renforçant leur place dans les cliniques notamment au plan de l’éthique et de la déontologie. En insistant sur le point essentiel de la liaison entre la ville et l’hôpital : il s’agit d’un rendez-vous crucial qu’il ne faut pas rater et pour lequel les médecins hospitaliers ont une lourde responsabilité à assumer.

A l’hôpital, en ouvrant la voie à la transformation des médecins hospitaliers en salariés « lambda », ne prend-on pas le risque paradoxal d’accélérer leur désaffection ?

D’abord, attention, nous ne faisons pas disparaître le statut de praticien hospitalier. On ouvre le droit d’option, avec un mode de rémunération original. Pour le reste, est-ce transformer les médecins en salarié « lambda » que de passer de quatre statuts différents à un seul pour les praticiens contractuels, que de leur proposer un CDI, une convention collective ? « Lambda », c’est peut-être plutôt les non-dits de la situation d’aujourd’hui !

Pour parler crûment, les médecins hospitaliers redoutent d’être moins protégés qu’aujourd’hui, de pouvoir être mis à la porte, mutés d’office…

Ceux qui ont de l’activité, ceux qui font de la qualité n’ont rien à redouter. Au sujet de la qualité, je précise au passage qu’il est essentiel d’assurer mieux la formation continue des médecins de l’hôpital. Quand on voit que sur ce poste on investit six fois moins qu’à EDF ou chez les ascensoristes, il y a de quoi s’interroger !

Nous proposons que les praticiens optent librement pour leur statut. Je ne vois pas en quoi cela constitue une menace. Par contre, je considère que l’hôpital est en droit de demander des comptes à ses médecins. De même d’ailleurs qu’il est en droit de demander des comptes à son directeur. Tout cela me paraît normal !

L’HOPITAL EST EN DROIT DE DEMANDER DES COMPTES A SES MEDECINS. DE MEME D’AILLEURS QU’IL EST EN DROIT DE DEMANDER DES COMPTES A SON DIRECTEUR. TOUT CELA ME PARAIT NORMAL

Pouvez-vous expliquer aux médecins ce que seront les valences ?

La notion de « valences » n’est pas née dans le moule de moi-même, mais chez un syndicat de praticiens hospitaliers.

Nous avons imaginé un système simple sans rentrer dans les détails car ça n’était pas notre rôle : 50 % de part salariale fixe ; 50 % de part variable. Cette part variable pourra rémunérer des actes, de la pénibilité ou des responsabilités... Reste – et ce sera le rôle des négociations des semaines à venir – à définir un cadre qui permettra aux hôpitaux, sous l’autorité du directeur et du président de la CME et sous le contrôle de l’ARS [future agence régionale de santé, NDLR], de décliner par le biais d’un contrat ce mode de rémunération. Mais j’insiste : vous êtes praticien hospitalier optionnel rémunéré sur des valences, vous voulez revenir à la situation antérieure, vous le pouvez. Le système sera réversible.

En rencontrant des médecins au cours des dernières semaines, avez-vous eu le sentiment que des sujets étaient plus mûrs que d’autres ?

Je pense que l’évolution statutaire est mûre. Je pense que l’augmentation de la participation à la gouvernance est mûre. Je pense qu’une prise de conscience existe sur la nécessité de se poser des questions sur des relations ville-hôpital plus fortes.

Aujourd’hui, les praticiens sentent bien qu’il va falloir changer et évoluer, ils ont des inquiétudes légitimes, mais ils ont la capacité de changement.

En parlant d’hôpitaux de territoire, on ne dit plus « restructuration ». N’est-ce pas une façon d’enrober les fermetures ou transformations de services qui fâchent ?

Pas du tout ! C’est aujourd’hui que la situation est assez « interrogeante ». Car quels sont les leviers de la restructuration actuellement ? La démographie médicale subie ; l’absence de sécurité. Nous, nous proposons que le territoire s’organise pour faire face à la demande, nous proposons qu’on puisse remédicaliser les hôpitaux locaux. Dans notre rapport, l’offre n’est plus qu’une réponse aux besoins. Alors qu’avant on parlait systématiquement de l’« offre de santé » (souvenons-nous qu’il y a au ministère une « direction de l’offre de soins »), nous changeons de logique avec deux priorités que nous a données le président de la République : la qualité et l’égalité. Et sur ce point, la rémunération des praticiens sur des valences notamment d’activité peut nous aider à définir un secteur I suffisant, de même que les conventions de service public avec le secteur privé doivent permettre de répondre avec égalité aux besoins de santé des Français, sans le faire sur le dos des praticiens.

Et maintenant ? Quel sort va, selon vous, être fait à votre rapport ?

Le président de la République nous a dit : « La réforme de l’hôpital, je la ferai, je la conduirai, je la porterai ». J’ai le sentiment qu’il y a une vraie volonté.

> PROPOS RECUEILLIS PAR K. P.

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Hospitalisation privée

La manif réussie des cliniques privées

QUELQUES HEURES APRÈS la remise du rapport Larcher au président de la République, les cliniques privées se rappelaient au bon souvenir des pouvoirs publics et notamment de Roselyne Bachelot en manifestant aux abords du ministère de la Santé, où des forces de l’ordre veillaient à ce qu’il n’y ait aucun débordement. Une mobilisation réussie, qui montre la détermination de la profession.

Dire en effet que l’hospitalisation privée est peu satisfaite de la situation qui lui est faite est un euphémisme. Elle reste persuadée qu’on fait la part trop belle au public et qu’elle est donc fortement pénalisée.

D’où les très nombreuses banderoles brandies dans le défilé, dénonçant la précarité de nombreuses cliniques et réclamant l’égalité public-privé.

Portant des ballons blancs, les manifestants s’indignaient du fait que, pendant que « les hôpitaux dépensent, les cliniques trinquent ». Un slogan qui résume les sentiments des responsables de la Fédération hospitalière privée (FHP) qui ont trouvé porte close au ministère de la Santé jeudi dernier, mais qui devraient être finalement reçus demain par la ministre de la Santé.

« L’occasion, explique Jean-Loup Durousset, président de la FHP, d’expliquer clairement l’exaspération des cliniques devant les injustices dont elles sont victimes. »

On ne cesse « de nous faire des promesses qui ne sont jamais tenues, poursuit le président de la FHP. Philippe-Douste Blazy, alors ministre en charge du dossier, nous affirmait, dans le cadre de la réforme de la T2A, que les tarifs seraient identiques entre cliniques et hôpitaux en 2012 et que, en 2008, cette convergence concernerait la moitié des tarifs. Le principe est aujourd’hui abandonné ; plus tard, c’est Xavier Bertrand qui nous a promis une enveloppe sociale pour permettre un rattrapage salarial dans nos établissements, elle n’est toujours pas attribuée ; enfin, aujourd’hui, le principe même de la convergence malgré les déclarations des uns et des autres s’éloigne et la promesse d’une nouvelle équité de traitement entre les deux secteurs d’hospitalisation ne paraît plus d’actualité ».

Les responsables de clinique réclament donc d’urgence un rendez-vous fixe et immuable pour la convergence des tarifs, l’équité entre public et privé dans le cadre d’Hôpital 2012, la mise en place de tarifs fondés sur coûts réels et la reconnaissance des cliniques pour des missions de service public, comme la formation des médecins.

Une revendication que l’on entend de plus en plus souvent depuis quelques mois et reprise en particulier par le Syndicat national des médecins de l’hospitalisation privée, adhérent à la CSMF, qui demande que « l’équité soit respectée (entre public et privé), ce qui passe par la reconnaissance de toutes les missions de service public effectuées tant par l’hospitalisation publique et privée, avec des moyens nécessaires à une prise en charge de qualité ».

> J. D.

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Les complémentaires santé face aux réformes

Des transferts de charges signifieraient une envolée des cotisations en 2009

Les réformes à venir de l’assurance-maladie et du financement de la santé (refonte des ALD, évolution du panier de soins…) risquent de se traduire par de nouveaux transferts de charges sur les complémentaires santé. A la clé, des hausses de cotisations, à un ou deux chiffres, selon les scénarios. Petit exercice de politique-fiction qui pourrait prendre corps dans les prochains mois.

QUELLE SERA la hausse moyenne des cotisations des complémentaires santé en 2009 ?

Impossible de répondre aujourd’hui à cette question, même si les trois grandes familles de complémentaires (mutuelles, assurances privées, institutions de prévoyance) se préparent déjà à une addition salée lorsque la vague de réformes « santé » et « assurance-maladie » aura déferlé… Qu’il s’agisse du projet de loi de modernisation de la santé (automne 2008), du projet de loi de financement de la Sécu (toujours à l’automne) et surtout d’un troisième texte sur le financement de la santé (premier semestre 2009), incluant une refonte globale de la prise en charge (panier de soins), les décisions déplaceront la ligne de partage entre le régime obligatoire et les complémentaires.

Les arbitrages ne sont pas rendus, mais Nicolas Sarkozy – puis Roselyne Bachelot – ayant déjà annoncé un renforcement de l’implication des complémentaires dans la gestion du système, chacun s’attend à de nouveaux transferts de charges. « Les curseurs peuvent bouger », convient-on à l’Elysée. Il faudra ajouter le surcoût de l’évolution mécanique annuelle des dépenses de santé…

Tour d’horizon de quelques scénarios plausibles de réformes susceptibles d’entraîner un surcoût de la complémentaire santé (abstraction faite d’autres mesures aux effets inverses – aide à la mutualisation, réorganisation « vertueuse » des soins…).

• Instaurer un ticket modérateur sur les ALD : le coup de bambou

Nicolas Sarkozy a assuré que la « question des ALD » serait traitée dans la réforme. L’enjeu d’une refonte de ce régime, à la fois coûteux et pas toujours équitable, est considérable. En 2015, 70 % des remboursements seront concentrés sur les affections de longue durée (ALD) contre 60 % aujourd’hui (8 millions de patients). Une des pistes de réforme à l’étude – parmi beaucoup d’autres – consisterait à instaurer un « petit » ticket modérateur (TM) sur les soins ALD (au lieu de l’exonération intégrale pour les soins en lien avec la maladie exonérante). La seule création d’un TM de 5 % procurerait aussitôt une économie de 3,7 milliards pour le régime obligatoire. Selon le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP), le transfert intégral de cette charge sur les complémentaires (qui remboursent environ 20 milliards d’euros par an) conduirait à une hausse moyenne de cotisation de « 18 %»…

• Dérembourser l’optique : un moindre « mal »

Les complémentaires santé interviennent déjà massivement sur le poste des soins optiques (3,7 milliards d’euros). Un éventuel désengagement total du régime obligatoire de ces dépenses entraînerait une économie de 227 millions d’euros pour la Sécu. Dans l’hypothèse où les complémentaires santé prendraient le relais intégral de cette prise en charge, l’augmentation moyenne de cotisation serait limitée à un peu plus de 1 %. Une décision qui serait « gérable » analyse-t-on au CTIP.

• Dérembourser le dentaire : scénarios douloureux

Le CTIP a examiné plusieurs hypothèses de restriction du périmètre de prise en charge du poste dentaire par la Sécu.

Un déremboursement total des prothèses signifierait une économie de 1,3 milliard d’euros pour l’assurance-maladie obligatoire. Le basculement sur les complémentaires aboutirait à renchérir la cotisation de 6,3 %.

Autre scénario : le déremboursement des soins dentaires conservateurs adultes. L’économie pour la Sécu atteindrait cette fois 2,1 milliards et, en cas de transfert, le surcoût moyen de la cotisation complémentaire grimperait à 10 %.

Enfin, scénario peu probable, dérembourser les soins dentaires des enfants provoquerait une croissance moyenne des primes de 2,5 %.

• Dérembourser la pharmacie à 35 % : hausse à deux chiffres

La pharmacie à 35 % (vignettes bleues) concerne des médicaments destinés aux maladies sans caractère habituel de gravité et dont le service médical rendu (SMR) n’a été reconnu ni comme majeur ni comme important. Il s’agit en général de traitements symptomatiques ou de traitements dits de confort. Le gouvernement a souvent utilisé ces dernières années le levier des baisses de remboursement ou même du déremboursement intégral (parfois après sursis – les vignettes oranges). Que se passerait-il si la pharmacie à 35 % sortait du panier de soins « Sécu » ? Le régime obligatoire « récupérerait » une manne de 3,6 milliards d’euros. En cas de prise en charge par l’assurance complémentaire, la cotisation bondirait de 18 %…

• Secteur optionnel, bouclier sanitaire : le grand flou

La mise en place d’un nouveau secteur d’exercice dit « optionnel » (prévoyant des compléments de rémunération encadrés et remboursés pour certains spécialistes) aura une incidence directe sur les complémentaires, principaux financeurs ; mais elle est difficilement mesurable à ce jour. Tout dépendra du périmètre de ce secteur optionnel (chirurgiens seuls, spécialités de plateaux techniques, groupes d’actes ciblés), du montant exact des suppléments d’honoraires solvabilisés, du remboursement systématique ou pas de la part des complémentaires (qui veulent conserver leur liberté de choix), de la régulation parallèle des dépassements (2 milliards d’euros) et du sort du secteur II (largement remboursé par les meilleurs contrats). Un savant dosage dont nul ne connaît la composition.

Quant au bouclier sanitaire, qui consisterait à plafonner le montant total du reste à charge exprimé en euros (au-delà, les dépenses seraient remboursées à 100 %), le CTIP se dit incapable d’en mesurer les répercussions financières ; mais il estime que cette éventuelle réforme « bouleverserait le rôle des complémentaires » avec un risque de « marginalisation ».

> CYRILLE DUPUIS

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Recours urgents aux soins de ville

99 % des patients se déclarent satisfaits par leur prise en charge

Une étude de la DREES met en évidence le fait que les patients suivent largement les prescriptions médicamenteuses lorsqu’ils font appel en urgence à un médecin de ville. En revanche, ils sont moins nombreux à effectuer les éventuels examens complémentaires. Les patients plébiscitent en outre la qualité de la prise en charge dont ils ont bénéficié.

La DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) vient de publier une étude intitulée « Recours urgents et non programmés à la médecine générale de ville : satisfaction des patients et suites éventuelles ». Un travail qui fait suite à une précédente enquête relative aux usagers des urgences hospitalières.

Premier enseignement, 91 % de ces recours urgents* donnent lieu à une prescription médicamenteuse, « contre 80% pour l’ensemble des consultations auprès des médecins généralistes », et 70 % pour les passages aux urgences hospitalières. Selon l’étude de la DREES, lorsqu’à l’occasion de ce recours non programmé aux soins le patient déclare une douleur, une gêne ou une fièvre, « la séance aboutit presque toujours à une prescription médicamenteuse, et ce indépendamment de la pathologie et des caractéristiques socio-démographiques du patient ».

De plus, les traitements prescrits ou recommandés à l’issue de ces recours « sont massivement suivis, en particulier les prescriptions médicamenteuses ». Ainsi, 98 % des personnes à qui une ordonnance a été remise déclarent avoir suivi le traitement, même si les auteurs reconnaissent qu’il n’est pas possible d’en savoir plus sur « la forme prise par cette observance, partielle ou complète ». Il ressort néanmoins de cet aspect de l’étude que plus les patients sont âgés, plus ils déclarent suivre les prescriptions.

Pour un médecin sur dix, la consultation en urgence ne s’imposait pas. Pour les examens complémentaires prescrits à l’occasion d’une consultation urgente ou non programmée, près de 90 % des patients déclarent les avoir réalisés. Mais l’observance des examens dépend pour bonne part de la nature de la pathologie : 66 % des patients présentant une affection chronique stable font les examens prescrits, un pourcentage qui monte à 94 % pour un problème traumatique ou cardiaque. Les patients se soumettent moins volontiers aux examens prescrits si des médicaments leur ont également été proposés (84 %). « Tout se passe, note l’étude à ce sujet, comme si la poursuite d’examens devenait secondaire une fois que des médicaments sont prescrits. »

Lors de ces consultations, environ 20 % des patients ont été orientés vers un autre professionnel. Plus de 60 % de ces patients l’ont effectivement contacté, mais les auteurs remarquent que, parmi eux, les patients âgés respectent plus volontiers cette instruction (75 %), tandis qu’à peine un bénéficiaire sur deux de la CMU complémentaire suit ce conseil.

Enfin, si un patient sur six juge excessif le temps d’attente (tant pour une visite que pour une consultation), 96 % d’entre eux jugent suffisant le temps que le médecin leur a accordé, et 96 % qu’ils ont reçu des explications satisfaisantes sur leur problème de santé (75 % pour les usagers des urgences hospitalières). Cerise sur le gâteau, 99 % de ces patients se déclarent très ou plutôt satisfaits de leur prise en charge par la médecine générale à cette occasion (contre 95 % pour les usagers des urgences hospitalières).

A noter cependant que, pour un médecin sur dix, le patient n’avait pas de raison de le consulter dans ces circonstances.

> H. S. R.

* 79 % des patients analysés dans cette enquête ont rencontré leur médecin habituel dans le cadre de ce recours urgent. 16 % avaient un médecin habituel mais en ont rencontré un autre à l’occasion de ce recours urgent. Enfin, 5 % des patients n’avaient pas de médecin habituel.

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Remboursement des soins optiques : le gouvernement borde les complémentaires

C. L.B

L´idée est dans l´air depuis quelques semaines et le gouvernement qui explore toutes les voies permettant de renflouer l´assurance maladie déficitaire de plus de 6 milliards d´euros en 2007 semble en rêver : confier aux organismes de protection complémentaire des pans entiers de biens et services actuellement pris en charge par la Sécu. C´est le cas des soins optiques, qui représentent 230 millions d´euros de remboursement pour les régimes obligatoires. Interrogée dimanche sur cette éventualité au « Grand Jury » RTL-Le Figaro-LCI, Roselyne Bachelot a effectivement répondu que « la question était posée ».

La ministre a relevé que les organismes de protection complémentaire avaient « doublé la marge bénéficiaire », qui serait passée de « 12 à 23 % » durant les quatre dernières années. Pour le gouvernement, il existe donc « des marges de manœuvre » de ce côté, mais le « basculement des dépenses de santé » vers ces organismes ne pourrait se faire sans un certain nombre de conditions, énumérées par la ministre. D´une part, les complémentaires doivent être davantage mises en concurrence pour éviter une inflation de leurs tarifs. D´autre part, ces dernières doivent faire la preuve qu´elles ont une « valeur ajoutée » par rapport au régime général. Enfin, Roselyne Bachelot a posé comme ultime condition que tous les Français aient accès à une couverture complémentaire alors qu´aujourd´hui, devait-elle rappeler, 8 % de la population ne bénéficie ni de la CMU, ni d´une complémentaire.

Roselyne Bachelot, qui affiche l´objectif de réduire de 3 milliards d´euros les dépenses de l´assurance maladie en 2009, s´est également engagée à « ne pas baisser les remboursements des ALD, prises en charge à 100 % ». La ministre envisage en revanche un durcissement de l´entrée dans le régime des ALD, alors qu´il règnerait aujourd´hui à cet égard, un « certain laxisme ». Ces dispositions devraient être présentées cet été et incluses dans une loi débattue à l´automne pour être opérationnelles dès 2009.

Les propos de la ministre ont fait réagir Jean-Pierre Davant, le président de la Mutualité Française. « Les mutuelles redistribuent tout ce qu´elles encaissent, elles ne font pas de bénéfice » a-t-il tenu à préciser dès ce matin sur RTL en jugeant « détestable » la manière du gouvernement « d´envisager le financement de l´assurance maladie ». « Il faut réfléchir globalement au problème », a-t-il ajouté en appelant Roselyne Bachelot à « négocier ». « Je pense qu´il serait plus raisonnable de négocier d´abord, parler entre gens raisonnables, avant de faire des déclarations de ce type », devait-il lâcher.

Le Parti socialiste s´est également engouffré dans la brèche en critiquant le fait que la ministre de la santé venait d´annoncer « qu´elle jugeait possible que la Sécurité sociale se désengage du remboursement des frais liés à l´optique, voire aux soins dentaires, afin que ceux-ci soient pris en charge par des organismes complémentaires ». Pour le PS, « les Français vont subir une forte augmentation du coût de leur complémentaire santé », et « la droite cherche ainsi à faire des économies au détriment de la santé des Français alors que 14 % d´entre eux renoncent déjà à se soigner pour des raisons financières ». La CGT enfonce le clou en ajoutant qu´ « après la logique scandaleuse des franchises médicales qui oblige les plus malades à financer la recherche pour d´autres malades, cette idée exprimée par la ministre est scandaleuse ». Après les franchises qui n´étaient que des « hors d´œuvre », reprend le Parti socialiste, nous voilà passés au « plat principal : la fin de la sécurité sociale pour tous »… Echaudée par le « couac » de la carte famille nombreuses de la Sncf, l´UMP s´est immédiatement interposée pour recadrer le débat.

« La question de la prise en charge des lunettes suppose au préalable que tout le monde ait une couverture globale », précisait ce matin un porte parole de l´UMP. La ministre n´aurait « absolument pas parlé » de supprimer le remboursement des lunettes, ajoutait encore un autre porte parole selon qui Roselyne Bachelot aurait simplement voulu dire qu´ »à partir du moment où les mutuelles pourraient couvrir tout le monde, on pourrait se poser la question de savoir si les lunettes devaient continuer à être prises en charge ». Il faudra donc attendre l´été pour connaître la position exacte du gouvernement sur l´intervention des mutuelles dans le champ du remboursement. D´ici là, voici le débat lancé.

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Les hôpitaux publics réclament « un plan de résorption » de leurs déficits

P-Y. P

Le monde hospitalier public, dans ses différentes composantes, demande « qu´un plan de résorption des déficits des hôpitaux soit mis en œuvre dans les meilleurs délais ». Sinon, c´est tout le service public qui est mis en péril.

Le président de la Fédération hospitalière de France (FHF), Claude Evin, n´y va pas par quatre chemins. « On organise, dit-il, la faillite des hôpitaux publics. » Avec lui, toutes les conférences hospitalières (directeurs généraux de CHU et directeurs de centres hospitaliers généraux, présidents de commission médicale d´établissement de CHU, de CHG et d´hôpitaux psychiatriques), ainsi que Gérard Vincent, le délégué général de la FHF, se sont efforcés d´en faire la démonstration et veulent alerter l´opinion publique sur « l´asphyxie programmée » des hôpitaux et la menace qui pèse sur le service public. Même si tout le monde reste conscient que les hôpitaux ont encore des efforts de restructuration à faire et que le retour à l´équilibre ne se fera pas sans efforts de la part des établissements.

Selon eux, l´hôpital souffre de sous-financements récurrents. En 2006, le déficit réel des hôpitaux publics se montait à 500 millions d´euros, en 2007, il est probable que, lorsque les comptes seront arrêtés, le déficit se situera entre 700 et 800 millions d´euros. Les déficits se sont cumulés au point qu´aujourd´hui, tous les hôpitaux sont touchés, même les plus vertueux. Déjà, 29 CHU sur 31 sont dans le rouge. « Les établissements ont tous mis en œuvre, assurent à l´unisson les différentes composantes du monde hospitalier, pour retarder le plus longtemps possible les conséquences pour le service public : reprises sur leurs provisions, plans d´économies, emprunts… » A ce sous-financement, s´ajoutent, selon la FHF, des transferts financiers du public sur le privé, comme la Cour des comptes en faisait le constat dans son rapport sur l´assurance maladie de 2007, et les conséquences de mesures salariales non financées, négociées après la loi de financement de l´assurance maladie pour 2008.

L´un dans l´autre, le manque de financement s´élève à 800 millions d´euros. Les différentes composantes du monde hospitalier exposent leurs préoccupations. La FHF estime qu´un tel montant correspond à « un plan social » de près de 20 000 emplois. Jean-Luc Schmutz, président de la CME du CHU de Nancy fait état de ses préoccupations pour l´innovation. « Les capacités d´autofinancement sont très diminuées, renchérit Alain Hériaud, le directeur général du CHU de Bordeaux. Pour des établissements de pointe, c´est grave et préoccupant. Et si les CHU ne jouent pas leur rôle d´innovateur, qui le fera ? » Selon lui, les tarifs consentis aux hôpitaux sont sous évalués.

La tarification à l´activité… c´est bien là tout le problème. « Alors que ses principes sont justes, ses modalités d´application sont injustes », affirme Claude Evin qui rappelle que l´hôpital y était favorable. Mais, d´une part, la régulation prix-volume, ne s´applique qu´à moitié pour les cliniques, puisque les honoraires des praticiens qui y travaillent ne sont pas concernés. D´autre part, les prix sont calculés en postulant d´emblée un pourcentage d´augmentation d´activité, que les établissements sont loin de réaliser. « Si on applique les tarifs 2008 à l´activité constatée en 2007, nous basculons dans une situation déficitaire encore plus importante », témoigne Alain Hériaud. Beaucoup de ces tarifs seraient inférieurs aux prix de revient. Le DG du CHU de Bordeaux attend d´ailleurs que le groupe de travail, mis en place sous l´égide de la direction des Hôpitaux, « reconnaisse les surcoûts générés par l´activité de pointe des CHU sur l´ensemble des tarifs. » Enfin, « on fait supporter à l´ensemble des tarifs, l´augmentation enregistrée dans un secteur d´activité », explique en substance Claude Evin. Gérard Vincent est encore plus catégorique : « L´hôpital public est victime de l´activité un peu débridée de certaines cliniques chirurgicales qui font de l´activité pour de l´activité. Et c´est l´ensemble des tarifs qui est pénalisés. »

Face à une situation financière qu´elles jugent plus que préoccupante, les composantes du monde hospitalier demandent un plan de résorption des déficits. « La FHF et les conférences n´accepteront pas une réforme menée sous la contrainte budgétaire », préviennent les acteurs de l´hôpital qui prennent au mot la déclaration du Président de la République : « ce ne sont pas les économies qui feront la réforme, c´est la réforme qui permettra les économies ».

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Pour Gilles Johanet : « Le bouclier sanitaire, nous allons le faire parce que nous n´avons pas le choix »

G.D.L

« Les ALD et les CMU sont en train d´autodétruire le système de l´assurance maladie. En 2018-2020, 13 millions de personnes seront bien protégées et les autres, 30 millions de cotisants, n´auront quasiment rien », pronostique Gilles Johanet, directeur général adjoint du groupe AGF et ancien directeur de la Caisse nationale de l´assurance maladie (Cnam), qui se dit convaincu, pour cette raison, que le bouclier sanitaire sera mis en place. « Nous allons le faire, c´est certain car nous n´avons pas le choix. C´est la seule façon de normaliser les ALD et de casser un système idiot », a-t-il assuré lundi, à l´occasion d´un séminaire santé organisé par AstraZeneca, en fustigeant notamment l´ordonnancier bizone. Selon lui, le bouclier sanitaire ne doit pas être modulé avec le revenu car cela reviendrait à « taper sur les classes moyennes » et il doit être fondé sur un « partenariat de la performance » entre l´assurance maladie obligatoire et l´assurance maladie complémentaire. La ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, s´est, elle, clairement prononcée contre l´instauration d´un bouclier sanitaire. « Notre système de sécurité sociale est basé sur un pacte : chacun paie selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. Le bouclier sanitaire vient percuter ce principe fondateur. (…) Par ailleurs, cela nettoie les forfaits, les tickets modérateurs, les franchises et les ALD », avait-elle expliqué devant l´association des journalistes de l´information sociale (Ajis).

L´énarque et conseiller maitre à la Cour des comptes a brossé un tableau sombre du système : taux de remboursement qui baissera de 77 à 65 % en 2030, revenus de la majorité des médecins en baisse, déréliction du régime de responsabilité civile, fortes inégalités dans la qualité des soins, tensions grandissantes public/privé, dilapidation de la ressource médicale ( « tant qu´on honorera de la même façon la piqûre et le bilan chronique, le bilan chronique ne sera jamais vraiment honoré »), passage problématique du colloque singulier médecin-patient au colloque à trois médecin-patient-association de patients.« On est au taquet aussi bien sur l´aspect de la performance sociale que sur celui de la performance médicale et financière de l´assurance maladie. Nous sommes dans une application exemplaire de la loi du rendement décroissant », a-t-il résumé. Le nombre de passages en ALD l´an dernier a été supérieur au nombre de naissances, a-t-il en outre souligné.

Gilles Johanet distingue trois leviers pour la réforme de l´assurance maladie : la transparence (en interdisant notamment le droit au masquage du masquage du dossier médical personnel), l´évaluation des compétences des professionnels (en supprimant le monopole de la Haute autorité de santé, qui n´est pas « optimal ») et la coordination ville-ville, ville-hôpital et hôpital-hôpital. « Peut-on aller plus loin dans la réforme du médecin traitant ? Peut-on en faire une véritable interface, un responsable qui donnerait le nom du spécialiste à aller consulter ? » s´est-il interrogé.

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Les pharmaciens donnent le change à Michel-Edouard Leclerc

Annoncée pour dans un mois, la réplique des pharmaciens à la campagne de Leclerc sur les médicaments a été publiée dans la presse plus tôt que prévu. « Non Mr L. : se soigner en France ne sera jamais un luxe », clament l´Union des syndicats de pharmaciens d´officine (Uspo), l´Union nationale des pharmacies de France, l´Association nationale des étudiants en pharmacie de France, les groupes Pharmacien Giphar, Plus Pharmacie, PHR et Pharma Référence.

« Oui, vous êtes riche de votre expérience dans la grande distribution. Mais avant de prétendre pouvoir baisser les prix des médicaments que vous n´avez pas, baissez déjà les prix des produits dont vous avez le quasi-monopole », écrivent-ils, en précisant que les prix des 100 premiers médicaments conseil ont augmenté de moins de 1 % en quatre ans, quand en quatre mois, les prix des produits de grande consommation ont augmenté de 7,1 % en moyenne.

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Médecine générale : le Snemg s´insurge contre la « pénurie invraisemblable » d´enseignants

G.D.L

Le Syndicat national des enseignants de médecine générale (Snemg) dénonce « une pénurie invraisemblable » d´enseignants associés et « l´étranglement des départements universitaires de médecine générale », alors que le Conseil National des Universités (CNU), réuni vendredi dernier, a nommé huit postes d´associés à mi-temps, soit l´équivalent de trois postes temps plein. Un chiffre bien loin des demandes du Snemg, qui réclame un plan de nomination de 50 postes par an pendant trois ans, « plan approuvé par le Collège national des généralistes enseignants et par le ministère de la Santé », précise-t-il. Et cela, « en l´absence désespérante et insupportable de toute nomination de titulaire universitaire. »

Le syndicat rappelle que pour 6 000 internes en DES de médecine générale, il n´y a que 130 enseignants associés, soit un ratio enseignants étudiants plus de dix fois inférieur aux autres spécialités. « Le Ministère a informé le CNU au dernier moment de la création de seulement 8 postes (…) Ce verdict consternant applique à la hache des mesures de restriction sans tenir compte du contexte ni des promesses de M^me la Ministre qui ne datent pourtant que de quelques semaines. (…) Au delà des équipes qui n´en peuvent plus, des enseignants qui commencent à démissionner, des étudiants qui se détournent en masse de la discipline, que faudra-t-il demain pour sortir de cet aveuglement et de cette surdité ? », s´alarme Vincent Renard, président du syndicat.

En cas de non respect des engagements ministériels, « nous appellerons les enseignants à stopper certaines tâches qui sont démesurées dans ce contexte de Pénurie », menace-t-il.

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Hôpitaux : la réforme par le volontariat

La mission Larcher suggère que la création de communautés hospitalières de territoire se fasse sur la base du volontariat et que les praticiens hospitaliers aient le choix entre plusieurs types de rémunération.

PANORAMA DU MEDECIN du 14 avril 2008

Bruno Keller, rédacteur en chef

« La réforme de l´hôpital, je la conduirai, je l´assumerai ». En prononçant ces mots lors de la remise du rapport Larcher, Nicolas Sarkozy a clairement laissé entendre qu´il tirerait les conséquences des propositions faites par la mission de concertation sur les missions de l´hôpital. « L´ hôpital, a-t-il souligné, ne s´est pas encore adapté au vieillissement de la population et à l´explosion des maladies chroniques qu´il entraîne […], l´hôpital devra redéployer ses moyens vers la prise en charge du handicap et du grand âge ». Il faudra attendre quelques jours pour avoir une idée plus précise des intentions du président de la République, qui devrait s´exprimer sur ce sujet lors d´un déplacement en province, peut-être ce jeudi. Prudent, Gérard Larcher a du reste rappelé que ses recommandations ne sont pas à prendre ou à laisser : « ce n´est pas tout ou rien ».

Les mesures proposées ne sont pas négligeables et peuvent faire évoluer considérablement le paysage hospitalier. Mais certaines d´entre elles (nouveaux modes de rémunération des praticiens ou création des communautés hospitalières de territoire) reposent sur le volontariat et sur des mécanismes incitatifs, ce qui, selon certains, pourrait en compromettre la mise en oeuvre.

Voici le détail des principales mesures :

CRÉATION DE COMMUNAUTÉS HOSPITALIÈRES DE TERRITOIRE

Face à un tissu hospitalier émietté, la mission Larcher mise sur le regroupement des forces et des compétences. Elle propose de créer un nouvelle catégorie d´établissement public, les communautés hospitalières de territoire (CHT). Ces structures, qui regrouperaient plusieurs sites auraient des compétences obligatoires (équipe de direction commune, programmes d´investissement, stratégie médicale, gestion des systèmes d´information, des médecins et des cadres, certification et gestion des comptes) et d´autres facultatives. Les CHU pourraient intégrer une communauté hospitalière de territoire, et dans ce cas le directeur général du CHU deviendrait automatiquement le directeur de la CHT. Une hypothèse qui fait craindre à certains l´émergence de grosses structures type Assistance publique des hôpitaux de Paris, de Marseille ou de Lyon. La Fédération hospitalière de France est réservée vis-à-vis de cette mesure. Gérard Vincent, son délégué général, estime que l´intégration des CHU aux CHT doit demeurer l´exception.

Par ailleurs, les CHT, tout comme les Chru, disposeront d´une organisation distincte de celle des autres établissements. Elles seront gérées par un conseil de surveillance chargé de « surveiller les équilibres économiques et financiers » et de valider les orientations stratégiques. Ce collège comprendrait des élus locaux, des personnalités qualifiées et des représentants du personnel. Le président du conseil de surveillance serait soit un élu local soit un membre du collège des personnalités qualifiées, ce qui équivaudrait à mettre un terme à la présidence automatique par les maires. En ce qui concerne la présidence des CHU, la mission Larcher n´a pas souhaité trancher et se contente de rappeler que l´Association des maires des grandes villes de France souhaite que le maire de la ville-siège du CHU soit automatiquement président du conseil de surveillance.

Les CHT et les Chru seraient dirigés par un directoire présidé par le directeur et coprésidé par le pré - sident de la CME. Les médecins y seraient majoritaires. Commentant cette proposition, Nicolas Sarkozy a déclaré en s´adressant à la mission Larcher : « Vous rappelez que l´hôpital a avant tout besoin d´un patron. Dire cela ne revient pas à ignorer qu´il y a une double légitimité à l´hôpital – le manager et les médecins. Mais en fin de compte, la décision doit être prise par le directeur, dont vous proposez de faire le président du directoire. Le président de la commission médicale d´établissement en serait le vice-président ; les mots ne me choquent pas. » Quelque peu emberlificotés, les propos du président semblent témoigner d´une certaine gêne. Après avoir affirmé haut et fort qu´il faut un vrai patron à l´hôpital, il paraît avoir mis un bémol à sa conception managériale et reconnaître que les choses sont un peu plus compliquées. Cette nouvelle gouvernance des CHT et des CHU se traduirait, de l´avis des spécialistes, par un renforcement du couple directeurprésident de la CME et par une réduction des prérogatives des actuels conseils d´administration.

Enfin, les CHT et les CHU bénéficieraient d´un assouplissement de leur mode de gestion. Ils échapperaient, en effet, au code des marchés publics, qui allonge considérablement les délais pour acquérir un nouvel équipement. En revanche, ils devraient obéir aux règles de la certification obligatoire des comptes et de leur publication.

La création des CHT se fera sur la base du volontariat. La mission Larcher n´a pas souhaité qu´il y ait une organisation autoritairement imposée de Paris. Pour inciter à la constitution de ces CHT, la mission suggère de réserver aux CHU et aux CHT non seulement les nouvelles dispositions concernant la gouvernance mais aussi l´ensemble des aides à la contractualisation et aux investissements. « On propose tout le paquet d´argent [du plan] Hôpital 2012 », commente Gérard Larcher. Ces aides suffiront-elles à convaincre les hôpitaux de s´engager dans la constitution de CHT ? « Si cette option ne marchait pas, on aurait la possibilité de revoir le système et de passer à la méthode une-deux [celle de la réforme des armées] », souligne- t-il.

PRATICIENS HOSPITALIERS : RÉMUNÉRATIONS À LA CARTE

Consciente de traiter un dossier hautement explosif, la mission Larcher a renoncé à proposer une adaptation autoritaire des statuts et des rémunérations des praticiens hospitaliers. Elle suggère que ces médecins aient le choix entre trois systèmes : – rester dans le statut actuel ; – opter pour un cadre statutaire aménagé permettant de mieux prendre en compte les activités des professionnels et qui comprendrait une part de rémunération fixe (« disons 50 % », a indiqué Gérard Larcher) et une part variable définie en fonction de « valences » : activités managériales (responsables de pôle, vice-président de directoire), activités cliniques (en fonction du niveau d´activité effectué), enseignement, recherche, etc. ; – opter « pour un cadre contractuel unique défini dans le cadre du droit du travail », avec une rémunération à l´activité.

À tout moment, les praticiens pourraient revenir à la situation antérieure. Le dispositif de rémunération variable pourrait « être complété par un intéressement collectif lié aux résultats financiers de l´hôpital en fonction de la contribution de chaque pôle ».

Ces mesures visent à renforcer l´attractivité de l´hôpital et à éviter la fuite des médecins vers le secteur privé. Les hôpitaux auraient également la possibilité de recruter des médecins libéraux qui viendraient travailler à temps partiel dans l´établissement et seraient payés à l´acte, comme cela existe d´ailleurs déjà avec le système très peu développé des « cliniques ouvertes ». Les praticiens statutaires seraient nommés dans un établissement par les futures agences régionales de santé sur proposition de l´établissement (ou du directoire).

CLINIQUES : DES CONTRATS DE SERVICE PUBLIC Les cliniques privées qui voudront bénéficier des aides à l´investissement et des aides à la contractualisation devront signer un contrat de service public avec les agences régionales de santé. Ce contrat prévoirait l´obligation de participer à la permanence des soins et d´appliquer les honoraires du secteur 1 pour l´accueil des urgences, des bénéficiaires de la CMU et des malades en situation de précarité. Les cliniques devront aussi s´engager à effectuer les soins sans consentement et à modérer les dépassements d´honoraires du secteur 2 qui sont « excessifs », selon la mission. Ces contrats seront évalués, et les médecins seront obligés de les respecter.

Par ailleurs, la mission veut éviter qu´apparaissent des situations où dans certaines régions des groupes de cliniques détiendraient le monopole de l´offre de soins dans certaines disciplines, comme c´est déjà le cas dans quelques secteurs. La Direction générale de la concurrence pourrait être saisie par les ARS pour vérifier le respect des règles de la concurrence, et un fonds spécifique serait créé pour prendre des participations publiques dans le capital de cliniques ou de sociétés immobilières « dans l´hypothèse où le service public ne serait plus assuré sur un territoire de santé ».

Consulter le rapport de la mission Larcher sur interro_liens_callback

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