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Revue de presse du 14 Mars 2008

vendredi 14 mars 2008 par JOSEPH Didier

Sommaire

L’hôpital fait grimper les dépenses de médicaments

En 2007, le régime général de l’Assurance-maladie a remboursé des médicaments à hauteur de 15,2 milliards d’euros (l’ensemble des régimes totalisent 20 milliards d’euros). Ce poste des dépenses de soins de ville a progressé de + 4,8 % par rapport à 2006, soit une augmentation de + 700 millions. Selon la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), « les prescriptions des médecins hospitaliers représentent près de la moitié (49 %) de la croissance des dépenses de médicaments en ville », que ces prescriptions soient délivrées par l’hôpital (rétrocession) ou dans une officine libérale (sortie de réserve hospitalière).

Il est vrai que plus de la moitié de la croissance des dépenses enregistrée l’an passé est due aux médicaments de spécialités prescrits dans le cadre de pathologies lourdes (cancers, sclérose en plaques, sida, polyarthrite rhumatoïde…). Derrière les médicaments de spécialités (dépenses en hausse de 11 % par rapport à 2006), le poste hétérogène des « autres médicaments », comme les produits d’ophtalmologie et les vaccins, a enregistré le plus fort taux de croissance (+ 6,2 %). Le plan médicament (baisses de prix), l’essor des génériques et les efforts de maîtrise médicalisée ont modéré en revanche la croissance des dépenses de médicaments chroniques (+ 2,9 % en 2007) ou aigus (+ 1,7 %), tandis que les dépenses d’antidépresseurs et de psychotropes ont baissé de 2 %.

Globalement, la CNAM relève que ce sont les nouveaux médicaments qui tirent 85 % de la croissance des dépenses…

> A. B.

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Le projet de diminution des secteurs de garde

La colère des médecins ruraux

Dans plusieurs départements, notamment ruraux et de montagne, la circulaire de Roselyne Bachelot aux préfets leur demandant de baisser le nombre de secteurs de garde passe très mal chez les médecins, qui parlent de diminution comptable ne tenant pas compte des réalités de terrain. Tous annoncent un désengagement massif des généralistes impliqués dans la PDS.

LA RESECTORISATION de la permanence des soins (PDS) voulue par Roselyne Bachelot (« le Quotidien » du 11 mars dernier) n’en finit manifestement pas de poser des problèmes aux acteurs départementaux de la PDS.

Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) avait, dès la publication de la circulaire ministérielle relative à cette resectorisation, manifesté sa franche opposition au projet. Selon le D^r André Deseur, chargé de la communication au CNOM, les départements ruraux dans lesquels la circulaire pose le plus de problèmes sont la Haute-Vienne, les Deux-Sèvres, le Cher, la Nièvre, les Pyrénées- Atlantiques, les Pyrénées-Orientales, les Hautes-Pyrénées, le Gers, la Gironde, la Creuse, la Dordogne, le Tarn, la Loire, la Savoie et les Alpes-de-Haute-Provence.

Encore ne s’agit-il là que d’une liste provisoire, certains conseils ayant fort bien pu ne pas encore avoir fait remonter leurs inquiétudes jusqu’à l’instance nationale.

Ces départements inquiets sont tous essentiellement ruraux, et ce n’est pas le moindre des paradoxes de cette circulaire ministérielle. Car à y regarder de près, ce sont sur ces contrées que l’on fait porter les plus gros efforts. Il en va ainsi, par exemple, pour les Alpes-de-Haute-Provence, où la circulaire ministérielle prévoit de faire passer le nombre de secteurs de vingt à six, ou encore pour le Gers, où les secteurs devraient passer de trente et un à huit, ou enfin pour les Hautes-Pyrénées, invitées à passer de vingt à onze secteurs. Mais, dans le même temps, dans les Hauts-de-Seine, où la PDS ne rencontre évidemment pas les mêmes problèmes, la circulaire ministérielle autorise théoriquement ce département à passer de treize à cinquante secteurs.

Au ministère de la Santé, on peine un peu à expliquer cet état de fait, et on se borne à expliquer qu’il s’agit là d’« objectifs cibles » et que les départements dans lesquels le nombre de secteurs est déjà inférieur à cet objectif ne sont nullement tenus de modifier leur sectorisation.

Une diminution comptable. Il n’empêche que, dans les départements ruraux, on vit mal cette circulaire, comme dans la Creuse, par exemple. Pour le D^r Michel Trabuc, président du conseil départemental de l’Ordre des médecins de ce département situé au centre de la France, « la circulaire passe très mal chez nous car il s’agit d’une diminution comptable qui nous fait hurler ». Il est en effet demandé à ce département, qui avait déjà effectué un important travail de resectorisation, en passant de vingt-deux à quinze secteurs, de passer maintenant à six secteurs au maximum. Selon le D^r Trabuc, une réunion a eu lieu mardi soir à l’Ordre départemental, et de nombreux médecins impliqués dans la permanence des soins (111 volontaires sur les 126 médecins libéraux du département) auraient manifesté leur souhait de cesser la PDS le samedi après-midi plutôt que d’être obligés de travailler sur ces bases. Pour Michel Trabuc, « cette nouvelle sectorisation condamnerait les médecins de garde à tripler les longueurs de déplacements au cours d’une garde. Que deviennent les patients dans tout ça ? ». Et il s’interroge : « Roselyne Bachelot a travaillé cette circulaire au sabre. Car on voit bien qu’il est demandé beaucoup plus aux départements ruraux. Le ferait-elle exprès pour bousculer les choses ? »

Dans le même département, à la DDASS (Direction départementale de l’action sanitaire et sociale), on indique pudiquement qu’un « important travail de resectorisation a déjà été mené à bien dans la Creuse aller plus loin paraît difficile ».

Tandis que le D^r Marie-Elise Leycure, médecin généraliste de la Creuse impliquée dans la PDS, conclut ironiquement : « Une idée comme ça, il fallait la clamer, l’afficher, l’exporter, et non essayer de la faire passer en douce, en catimini, à la honteuse. »

Roselyne Bachelot a récemment annoncé la mise en place d’une commission nationale de la resectorisation, dont la mission, indique le ministère, sera de « réfléchir aux solutions permettant de pallier les difficultés de la permanence des soins ». Au ministère de la Santé, on n’est pas encore en mesure de préciser la date de la première réunion de cette commission.

> HENRI DE SAINT ROMAN

La montagne gronde aussi

Dans le département de la Savoie, si la problématique est différente, la contestation de la circulaire ministérielle est la même. Ce département, aux voies de communication compliquées par son caractère montagneux, voit sa population quasiment tripler lors des vacances de neige. Actuellement, suite à un premier redécoupage issu d’une concertation avec les acteurs locaux de la PDS, on compte environ 36 secteurs permanents plus 16 saisonniers. Le D^r Jean-Louis Vangi, secrétaire général de l’Ordre départemental, est aussi régulateur libéral au SAMU. Pour lui, « en période touristique, les gens ont déjà du mal à concevoir que, dans certaines stations, il n’y ait pas de médecin de garde. Alors, passer à 18 secteurs, comme le demande la circulaire, c’est infaisable ». Si bien qu’il craint que cette décision parisienne « crée des conflits et provoque un désengagement massif des médecins. Car, au ministère, s’ils étaient venus voir la réalité en Savoie, ils auraient constaté que leur projet est irréalisable ». Pourtant, le D^r Vangi ne ferme pas la porte à des aménagements de la sectorisation, mais « de façon raisonnable et pas utopique ». Dans le département des Pyrénées-Orientales, enfin, composé tout à la fois de plaines et de montagnes, la tonalité reste toujours la même. La sectorisation mise en place voici trois ans « marche très bien avec ses 26 secteurs », selon le D^r Jean-Louis Bolte, président de la commission des gardes et urgences du conseil départemental de l’Ordre, mais la circulaire ministérielle prévoit de les faire passer à 14. Mission impossible, dit en substance le D^r Bolte, qui veut bien « faire quelque chose pour essayer de passer à une vingtaine de secteurs », mais le chiffre de 14 lui semble impossible à atteindre, au risque de faire « exploser le système », à cause notamment des distances énormes qu’auraient à parcourir les médecins la nuit. Le sentiment qui domine est celui de la méfiance : « On met en place un système qui fonctionne et, à chaque fois, on nous demande de remettre un tour de vis supplémentaire, c’est un peu du chantage, c’est sans fin », regrette Jean-Louis Bolte. Quant à l’annonce de l’installation prochaine d’une commission nationale de la resectorisation (« le Quotidien » du 11 mars), elle n’enchante guère l’élu ordinal qui craint qu’elle ne soit là « pour décider à la place des instances départementales : ça serait le comble »

> H. S. R.

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Escroquerie à la Sécu

Plus de cent personnes renvoyées en correctionnelle

Plus d’une centaine de personnes, membres présumés d’un réseau d’ex-Yougoslaves accusés d’avoir détourné en cinq ans plus de 1,3 million d’euros dans dix caisses d’assurance-maladie (dont celle de Paris), sont renvoyées en correctionnelle.

Le réseau mis en cause est soupçonné d’avoir, entre décembre 2000 et juin 2005, trompé les caisses d’assurance-maladie en se faisant payer des prestations d’assurance-maladie ou d’accident du travail à partir de faux dossiers composés de fausses attestations salariales, faux bulletins de salaires et faux arrêts de travail.

Parmi les personnes renvoyées en correctionnelle figurent les membres d’une même famille présumée être au centre de la fraude, deux faussaires présumés, deux médecins et leurs secrétaires médicales et près d’une centaine de bénéficiaires d’indemnités frauduleusement perçues.

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Secteur optionnel

Les conditions des complémentaires

PREUVE que les tractations vont bon train sur le nouveau secteur « optionnel » (« le Quotidien » du 13 mars), l’Union nationale des organismes d’assurance-maladie complémentaire (UNOCAM – mutuelles, assurances, institutions de prévoyance) publie une lettre ouverte dans laquelle elle détaille sa position. « Il est possible de reprendre la négociation [interrompue au printemps 2007]. Les complémentaires santé, pour leur part, y sont prêtes », peut-on lire. Une négociation qui se faire dans un cadre « nécessairement tripartite » (avec l’assurance-maladie et les syndicats de médecins).

Sur le périmètre du secteur optionnel, l’UNOCAM estime que la négociation doit traiter « en priorité les spécialités utilisant les plateaux techniques ». Chaque mot compte : avec cette formulation en forme de premier pas, l’UNOCAM inclut dans la négociation, initialement centrée sur les seuls chirurgiens, les anesthésistes, les obstétriciens et toute autre discipline pouvant intervenir sur des actes lourds. L’UNOCAM plaide pour une mise en place « progressive » du secteur optionnel. Elle prendrait la forme de « compléments de rémunérations à des actes techniques ou groupes d’actes à préciser et à négocier ».

Les complémentaires santé avancent néanmoins une demande importante concernant le remboursement dans le cadre du secteur optionnel. Elles veulent « conserver la liberté d’inclure ce nouveau dispositif dans leurs garanties », sans réglementation contraignante. « Si le secteur optionnel constitue un plus pour les assurés, nul doute que la majorité des complémentaires le solvabilisera », lit-on dans la lettre ouverte. Mais pas forcément tous les contrats d’entrée de gamme…

Majoration « définie ». La troisième exigence porte sur les engagements de transparence et de qualité (référentiels, recommandations…) que devront respecter les praticiens dans le secteur optionnel. Dès lors que ce secteur procure – au-delà du tarif opposable – des compléments de revenus remboursés, les complémentaires réclament des « contreparties mesurables » améliorant le service rendu et l’accès aux soins. Des engagements qui, précise l’UNOCAM, devront être « compréhensibles par les assurés », mais aussi « vérifiables par les financeurs dans le respect du secret médical ». Dans cette optique, la « majoration d’honoraires » devra être « définie ».

L’ultime requête des complémentaires, pas la moindre, est connue : pas question de mettre sur pied un nouveau secteur d’exercice sans « régulation » du secteur II. Quel encadrement ? Pour l’UNOCAM, « la restriction des entrées en secteurII doit s’opérer en fonction de l’accès aux soins et donc se fonder sur la répartition observée des médecins entre les deux secteurs d’exercice pour chaque discipline et pour chaque territoire ». En filigrane : une interdiction des installations en secteur II dans les zones et disciplines où ce secteur est omniprésent.

Faut-il y voir un signe que les parties se rapprochent ? L’UMESPE (branche spécialiste de la CSMF) a relevé l’« esprit d’ouverture » de l’UNOCAM. Tout en soulignant qu’il faudra traiter la situation des anciens chefs de clinique bloqués en secteur I.

> CYRILLE DUPUIS

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Réforme de la première année des études médicales

Le gouvernement reprend les principales propositions du rapport Bach

DEUXIÈME ÉTAPE pour la réforme de la première année des études médicales, le PCEM1. Après les conclusions du rapport de Jean-François Bach (« le Quotidien » du 25 février) chargé de faire des propositions, les deux ministres en charge du dossier, Valérie Pécresse pour l’enseignement supérieur et Roselyne Bachelot pour la santé, ont présenté lors du Conseil des ministres de mercredi dernier un ensemble de mesures afin d’éviter que cette première année « qui connaît un taux d’échec de 80% ne soit une véritable impasse pour les étudiants ».

Les deux ministres ont repris les propositions du rapport Bach, et notamment celle qui permettrait aux étudiants de première année, de passer quatre concours distincts : médecine, odontologie, pharmacie et sage-femme. Chaque étudiant pourra choisir de passer un ou plusieurs de ces concours. Cette première année d’études médicales deviendra ainsi une première année de « licence santé ».

Lancement de la concertation. On se souvient que le rapport Bach prévoyait aussi de réorienter, en cours d’année vers d’autres filières, les étudiants qui auront obtenu moins de 7 sur 20 aux premiers examens.

Les deux ministres sans reprendre cette idée de « note barre » très contestée par l’Association nationale des étudiants en médecine (ANEMF), confirment cependant ce principe de sélection en cours d’année, en proposant que les étudiants dont « les résultats sont trop faibles » aient la possibilité de se réorienter dès le mois de janvier « vers une autre licence, puis de revenir s’ils le souhaitent en première année licence-santé, après avoir validé deux années de sciences et s’être remis à niveau ». On appréciera la nuance…

Roselyne Bachelot et Valérie Pécresse ont également adopté l’une des propositions de Jean-François Bach – contestée également par les étudiants – qui consiste à organiser, à titre expérimental, un concours distinct pour les bacheliers des séries non scientifiques (littéraire, économique ou technologique). A l’inverse, les titulaires d’un master de sciences, d’un doctorat, d’un diplôme de grande école ou d’un diplôme de professions paramédicales « bénéficieront de certaines facilités pour accéder aux études médicales ».

Ces mesures, selon le communiqué du Conseil des ministres, « seront soumises à la concertation associant notamment les doyens et les étudiants ». Les premières réunions devaient commencer dès hier.

> J. D.

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Convention du CNPS

Les libéraux ouvrent le débat sur les ARS

LE CENTRE NATIONAL des professions de santé (CNPS), qui regroupe 28 organisations syndicales et veut désormais faire davantage entendre sa voix dans le paysage sanitaire, organise aujourd’hui sa deuxième convention. Après sa première convention consacrée aux soins de proximité le 31 janvier dernier, le CNPS a convié une fois de plus ses cadres de terrain et un certain nombre de personnalités pour débattre autour d’un autre thème d’actualité : « Régionalisation du système de santé et création des ARS [agences régionales de santé] : les libéraux de santé agissent. »

La ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a annoncé sa venue en ouverture de cette journée. Le CNPS y voit « un signal fort pour les libéraux de santé qui veulent plus que jamais compter en faisant entendre leurs positions et en mettant leurs propositions dans le débat des réformes à venir ».

La réforme des ARS (à compter de 2009) fera l’objet d’un chapitre du projet de loi sur la modernisation des soins attendu l’été prochain. En attendant, trois tables rondes traiteront respectivement de leurs champs de compétences, de leurs outils et moyens d’action, de leur gouvernance au niveau régional et sur le plan national.

Cette convention du CNPS accueillera notamment, parmi les intervenants, les auteurs des deux rapports publiés récemment sur la création des ARS : le préfet honoraire Philippe Ritter et Yves Bur, député UMP du Bas-Rhin et président de la mission d’information ARS à l’Assemblée nationale. De nombreuses personnalités interviendront également dont Frédéric Van Roekeghem (directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie), Claude Le Pen (économiste de la santé, professur à l’université Paris-Dauphine), le D^r Claude Pigement (responsable national à la santé du PS), Didier Tabuteau (directeur de la chaire santé de Sciences-Po) et le D^r Dinorino Cabrera (président du SML et de l’Union nationale des professions de santé)…

> A. B.

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FMC obligatoire

La profession s’organise

La formation médicale continue (FMC) obligatoire peine à se mettre en place, mais le milieu associatif semble décidé à ne plus attendre.

Le décret devant lancer la première période quinquennale de FMC et d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) vient d’être rejeté par un avis de la commission juridique du Conseil d’Etat (« le Quotidien » du 10 mars). Malgré l’absence de cadre juridique, l’Union nationale des médecins spécialistes confédérés (UMESPE-CSMF) vient de présenter un « outil opérationnel » d’évaluation. Après la confédération la semaine dernière, le D^r Jean-François Rey a demandé à la ministre de la Santé de lancer sans plus attendre la première période quinquennale de formation et d’évaluation. « Si le démarrage de la FMC obligatoire est repoussé à l’adoption de la loi de modernisation de l’organisation de la santé en octobre, il faudra ensuite des décrets d’application, et on attendra toujours en 2009… » Ne mâchant pas ses mots, le D^r Rey a fustigé « les politiques de droite et de gauche, ridicules sur ce dossier depuis les ordonnances Juppé de 1996 ». Le président de l’UMESPE souligne que chaque cabinet ministériel a apporté une modification au dispositif antérieur. « On a eu l’EPP, l’accréditation et la certification des établissements… Plus personne n’y comprend rien. »

Double tranchant. Pour le président de l’UMESPE, cette absence de lisibilité entraîne une désaffection des réunions de formation : « Le praticien qui entend tout et son contraire ne croit plus personne et fait le minimum, ça se ressent dans la maîtrise médicalisée. » En dépit de ce flou artistique autour de la réglementation de la FMC, les associations de formation continuent de s’organiser. L’UMESPE a ainsi présenté un dossier médical informatique pour les gastro-entérologues qui leur permettrait de gérer leurs dossiers médicaux et, dans le même temps, de satisfaire à leur obligation d’évaluation. « Faisons de la qualité au quotidien », a souligné le D^r Rey, en présentant ce logiciel qui permet au praticien de produire un compte rendu complet en appliquant les référentiels de bonnes pratiques. Le président de l’UMESPE souligne que, avec cet outil et son DMP Pro, la CSMF entend « booster les outils de formation des médecins spécialistes ». « Chaque spécialité doit développer sa propre démarche », indique le D^r Rey. « Ces initiatives sont menées pour mettre la pression sur le gouvernement, commente un expert du dossier. La profession veut s’organiser toute seule, mais, attention, cela est à double tranchant. »

> CH. G.

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Médecins hospitaliers

Les CME de CHU pour la contractualisation

ACCEPTABLE ou pas, la création de contrats de droit privé entre hôpitaux et médecins pour faciliter les recrutements en zone sous-médicalisée ?

Le sujet agite la communauté hospitalière, depuis que Roselyne Bachelot a manifesté un intérêt pour la question. Les directeurs généraux des CHU et l’Association des directeurs d’hôpital poussent en ce sens (« le Quotidien » du 12 mars). La conférence des présidents de CME de CH y est favorable à certaines conditions (« le Quotidien » du 10 mars). Prenant à son tour position, la conférence des présidents de CME de CHU soutient également cette piste étudiée par la commission Larcher.

Favorable à des recrutements contractuels, cette conférence l’est à condition que l’objectif ne soit pas uniquement financier, et que le président de la CME, garant de la qualité des soins, ait son mot à dire sur le contenu du contrat. Cette contractualisation « devra préciser le projet médical, les objectifs du médecin, les moyens mis à sa disposition » et « les modalités de rémunération », indique le président de la conférence, le P^r Alain Destée, dans un courrier à Gérard Larcher.

Ballon d’essai ? Mais le sujet est hautement polémique. Certains syndicats médicaux sont très opposés à cette perspective, et espèrent que la mission Larcher ne retiendra pas cette piste dans son rapport final. Le SNPHAR (anesthésistes- réanimateurs) dénonce « une officialisation du mercenariat médical ». Le SNPH-CHU (praticiens des CHU) voit dans ce débat, surgi entre les deux tours des municipales, « un ballon d’essai visant à démanteler le statut de praticien hospitalier ».

Pour la conférence des présidents de CME de CHU, cette contractualisation, si elle voit le jour, doit s’accompagner d’autres mesures : reconnaissance des activités propres aux CHU (enseignement et recherche), maintien de la nouvelle gouvernance hospitalière – « Le copilotage permet un regard médical dans la prise de décisions » –, création d’un poste de directeur médical, à condition que le président de la CME occupe la fonction, création d’établissements territoriaux de santé, à condition d’« éviter un regroupement et une organisation exclusivement administratifs ».

Pas d’enthousiasme débridé, en revanche, à l’idée de voir les cliniques privées autorisées à former les internes en médecine – une autre piste qu’étudie la commission Larcher afin de multiplier les terrains de stage. L’élargissement du champ de formation doit « d’abord » concerner les centres hospitaliers, insistent les présidents de CME de CHU, qui conseillent de limiter le recours des cliniques aux formations qui ne peuvent être réalisées dans le secteur public.

> D. CH.

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Le "bouclier" du pauvre

Quand il parle du bouclier sanitaire, Martin Hirsch prend soin de souligner que, bien sûr, il n’est pas ministre de la Santé… Et qu’il n’a aucune intention de le devenir. Une précision qui n’est pas qu’une coquetterie de sa part, tant le haut commissaire aux Solidarités actives semble tenir à ce titre, qui lui autorise bien plus d’audace que s’il était « simple » ministre. A Paris, il partage d’ailleurs ses locaux – à deux pas du ministère de la Santé – avec la Commission Attali : là encore tout un symbole de cette indépendance qui fait à la fois la force et la faiblesse des agitateurs d’idées.

Pourtant, en écoutant Martin Hirsch discourir sur le « bouclier sanitaire », on se demande si, mine de rien, la grande réforme de la santé, ce n’est pas lui qui la porte. En un mot, le concept vise à plafonner les dépenses de santé non remboursées, en protégeant davantage les plus pauvres. On en a fait une réponse aux franchises médicales, mais c’est bien plus que cela. Ce nouveau régime, commun à tous, sonnerait en effet la fin du 100 %. Un régime ALD vieux comme la Sécu, mais qui, en soi, ne couvre plus si bien les plus malades, ni ne permet de mieux les soigner. Au-delà, le déploiement du bouclier supposerait aussi de repenser le rôle des complémentaires et leurs relations avec l’assurance-maladie.

Une petite révolution donc… et qui prendra du temps ! Le rapport Briet-Fragonard l’a dit l’été dernier. Et d’aucuns en tirent prétexte pour jouer la montre et enterrer le dispositif. Au sein du gouvernement, c’est peu de dire que Roselyne Bachelot n’a pas paru enthousiasmée. Et quant au ministre du Budget, Eric Woerth, il a exprimé ses réserves sans fard dans ces colonnes. Pour les partisans du « bouclier », le temps presse, car si la décision n’est pas prise avant l’automne, elle risque fort d’être repoussée aux Calendes. Martin Hirsch l’a bien compris qui reprend son bâton de pèlerin. Dans le petit monde des experts de la santé, il a pour ainsi dire gagné la partie. D’autant qu’à la différence du dispendieux « revenu de solidarité active » – son autre projet – le « bouclier sanitaire » se révèle aussi un bon moyen de réguler les dépenses de la Sécu. Le problème pour lui est de persuader désormais le grand public et les blouses blanches des vertus de ce dispositif. Pas si simple, en réalité. Il en va de cette idée comme naguère de la CSG. C’est sans doute la meilleure, la plus juste et la plus rentable invention du monde ; pourtant, devant la complexité du mécanisme, chacun a le sentiment diffus de se faire flouer… Cette croisade dans l’opinion, Martin Hirsch semble pourtant bien décidé à la mener avec les talents de pédagogue qui le caractérisent. Reste auparavant à remporter la bataille idéologique qui se joue au sein même du gouvernement. « Bouclier sanitaire » contre « bouclier fiscal » ? Dans le premier cas, il s’agit de faire payer un peu plus les riches. Dans le second, d’éviter de trop les solliciter. Entre sa gauche et sa droite, Sarkozy va devoir choisir…

Jean Paillard

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MARTIN HIRSCH

HAUT COMMISSAIRE AUX SOLIDARITÉS ACTIVES CONTRE LA PAUVRETÉ

Le « bouclier sanitaire » s’imposera-t-il malgré les réticences de Bercy et du ministère de la Santé ? En tout cas, Martin Hirsch ne laisse pas tomber. Pour lui, ce dispositif de plafonnement annuel du reste à charge est la bonne réponse notamment aux franchises. Il tente aussi de convaincre médecins et assurés que la disparition du régime ALD sera un mieux sur le plan social et médical.

Hirsch défend "son" bouclier sanitaire

Le Généraliste Les renoncements aux soins sont-ils un facteur majeur d’exclusion en France, au même titre que les difficultés d’accès au logement ou à l’emploi ?

Martin Hirsch Il y a des gens qui renoncent à la prévention et aux soins pour des raisons financières. Il existe des problématiques de santé, comme l’obésité ou les soins dentaires, qui sont mal prises en charge dans certaines populations. C’est un facteur important d’exclusion que je place juste après les questions de logement et de chômage. D’autant que l’écart d’espérance de vie entre catégories sociales est un mal français très marqué.

L’instauration des franchises a provoqué la grève de soins de certains patients. Ce dispositif vous paraît-il toujours un frein à l’accès aux soins ?

M. H. J’avais émis des réserves en mai, avant, et aussi trois jours après ma nomination. A l’époque, on évoquait un système de franchise stricto sensu, donc un système dans lequel les premiers soins ne sont absolument pas pris en charge. Finalement, ce n’est pas ce qui a été choisi, mais un dispositif qui s’apparente plus à une nouvelle forme de ticket modérateur ou de forfait. Et les patients sous CMU ne sont pas concernés. Cela dit, ces nouvelles « franchises » ont ravivé un débat qui se serait posé de toute manière, car elles s’ajoutent à différentes participations aux soins. Ce ne sont pas les dernières franchises en elles-mêmes, mais ce cumul qui pose un vrai problème. Et certaines catégories de patients ont incontestablement des difficultés financières.

D’aucuns au gouvernement émettent des réserves sur le « bouclier sanitaire ». Pourquoi y tenez-vous tant ?

M. H. Le « bouclier sanitaire », c’est une assurance contre les catastrophes sanitaires. Ce système de plafonnement – a priori variable en fonction du revenu – du reste à charge de l’assuré a plusieurs vertus. C’est d’abord beaucoup plus simple pour l’assuré qui peut se repérer et prévoir ce qu’il va avoir comme dépense. Aujourd’hui, face à un malade qu’il hospitalise ou à qui il prescrit tel ou tel examen, un médecin n’est pas à même de lui dire : « Cela va vous coûter telle somme ». Le système est devenu terriblement complexe, notamment pour les personnes qui ont des revenus modestes. C’est angoissant de plonger dans l’inconnu, c’est finalement le contraire de la Sécurité sociale. Deuxièmement le « bouclier sanitaire » a l’avantage de l’équité. Actuellement, certaines personnes consacrent une fraction infime de leurs revenus aux soins alors que pour d’autres cela représente une partie non négligeable. Ce n’est pas juste. Pas plus que ne l’est le fait qu’en fonction du type de pathologies ou d’actes, la participation aux frais puisse être plus ou moins élevée. Plus simple, plus juste, le « bouclier sanitaire » est enfin plus compatible avec la maîtrise des dépenses. Il peut être à la fois un instrument de répartition beaucoup plus juste de l’effort et un curseur assez puissant et facilement maniable de rééquilibrage des comptes de l’assurance-maladie. Sous cet angle triple, les adeptes de la maîtrise des dépenses, mais aussi beaucoup de patients devraient s’y montrer favorables.

Cela induirait la suppression du 100 % des ALD. Est-ce acceptable pour les huit millions de malades concernés. Et qu’est-ce que cela changerait pour les généralistes ?

M. H. Les ALD aujourd’hui sont une fausse garantie, une fausse protection pour beaucoup de personnes. On peut être sous ALD et avoir des restes à charge très élevés. Et personne ne peut prétendre sérieusement une seule seconde qu’on fait, grâce aux ALD, de la médicalisation du traitement. D’ailleurs, si l’ALD correspondait à la prise en charge de tous les patients chroniques, il y en aurait beaucoup plus que huit millions sous ce régime.

Comme tout système social administratif, bureaucratique et binaire, le régime ALD va à l’encontre de la réalité médicale et le système de l’ordonnancier bizone n’a aucune valeur ajoutée sanitaire. Sa suppression rendrait les choses infiniment plus simples et valorisantes pour les généralistes, en permettant amélioration du suivi et prise en charge sur mesure : pouvoir faire rentrer plus tôt un malade chronique dans un protocole, sans attendre la qualification en ALD ou, au contraire, ne pas ouvrir de protocole parce qu’on pense que la maladie ne va pas beaucoup évoluer. C’est cela l’art médical ; plutôt que de classer ses petites fiches pour savoir qui est sous ALD et qui ne l’est pas. S’agissant des associations, je ressens des interrogations, mais pas d’hostilité. Le « bouclier sanitaire » n’a pas encore vraiment été débattu. Si on veut aller plus loin, il faut en discuter, faire comprendre, par exemple, que concernant les gens modestes actuellement en ALD la plupart se retrouveront avec un reste à charge moins important dans le niveau système plafonné, qu’actuellement du fait de l’ordonnancier bizone. Le « bouclier » induira néanmoins une redistribution des cartes, et, pour certains, ce sera moins protecteur qu’aujourd’hui. Ce qui compte est de s’assurer que les personnes qui seront mieux protégées sont celles qui le justifient le plus.

Le « bouclier sanitaire » ne risque-t-il pas de faire voler en éclats le pacte social de 1945, « chacun cotisant selon ses revenus et tout le monde bénéficiant selon ses besoins » ? N’est-ce pas une assurance-maladie sous condition de ressources qui se dessine ?

M. H. On est déjà dans un système où certains ne peuvent plus se faire soigner selon leurs besoins ! Il a bien fallu créer la CMU, avec une couverture qui est fonction des revenus. Le « bouclier sanitaire », ce n’est pas du tout l’assurance-maladie sous condition de ressources. La variable ressources joue, mais sur les marges, sur ce qui reste à charge. On n’est pas en train de détruire l’édifice d’après-guerre pour le remplacer par une construction baroque, inspirée de je ne sais quel pays. En réalité, le temple qui a été édifié après-guerre a été ébranlé par mille secousses successives. Avant qu’un tremblement de terre ne le fasse tomber pour de bon, il faut le consolider en l’adaptant au monde du XXI^e siècle.

Les experts estiment qu’un plafond variable selon les revenus sera long à mettre en place. Dans ces conditions, le jeu en vaut-il la chandelle ?

M. H. Entre la décision politique et la bonne application du système, dix-huit mois à deux ans seront nécessaires. C’est très bien décrit dans le rapport Briet-Fragonard d’août 2007. Les experts considèrent donc que c’est envisageable début 2010. Partant de là, de deux choses l’une. Soit, on considère que le « bouclier sanitaire », c’est une anecdote, et alors deux ans, c’est trop long. Soit, on pense que c’est une réforme profonde, une façon de remédier durablement à vingt ans de bricolage et, à ce moment-là, ça vaut le coup d’y consacrer deux ans. On peut d’ailleurs procéder par étapes, quitte à envisager quelque chose d’un peu rustique au départ, par exemple en distinguant dans un premier temps entre ménages imposables et ceux qui ne le sont pas. Si on rentre dans ce processus, on le fait sur plusieurs années. Et, on pourrait en profiter pour remettre progressivement de l’ordre dans les différentes participations, par exemple le forfait hospitalier.

Les dépassements d’honoraires inquiètent le président de la République ? Est-ce, selon vous, un problème qui prend de l’ampleur ? Et comment y remédier ?

M. H. C’est un phénomène qui s’accroît et s’aggrave. J’ai ainsi eu connaissance du dossier de surendettement d’une caissière de supermarché qui portait sur plusieurs dizaines de milliers d’euros, du fait des dépassements d’honoraires, pour les traitements de sa fille en secteur libre à l’hôpital public ! Il y a une sorte de course aux dépassements, notamment en chirurgie, qui est anormale et qui, à mon avis, décrédibilise une partie de la profession médicale. Si on considère que la rémunération des médecins par les tarifs opposables n’est pas bonne, il faut la revoir. Mais la logique selon laquelle ils se rattraperaient sur les dépassements n’est pas saine…

Concernant l’AME ou la CMU, faut-il renforcer la lutte contre les abus, comme l’envisage le gouvernement ?

M. H. Quand on regarde les chiffres, la consommation des patients sous CMU n’est pas supérieure à la moyenne. Donc, il n’y a pas d’abus, pas de surprotection aboutissant à la surconsommation. En plus, j’observe que dans certains départements, 20 %, 30 %, voire 40 %, des bénéficiaires potentiels de la CMU ne l’ont pas en réalité. Cela pose problème car cela peut retarder l’entrée dans le système de soins. Quant à la fraude, je ne pense pas qu’elle soit spécifique à la CMU. Je déteste la fraude, donc je pense qu’il faut une politique contre la fraude sociale ou fiscale, mais je suis contre la stigmatisation de la fraude la plus facile à dénoncer. Et puis, quand un système est contourné, c’est souvent qu’il a été mal conçu. Ainsi, quand des personnes sous-déclarent leurs revenus pour bénéficier de tel ou tel système avantage, c’est parfois pour éviter un effet de seuil. Avec le « bouclier sanitaire », je serai favorable à ce qu’une participation, au moins symbolique, soit demandée aux plus faibles revenus. Les soins ne seraient gratuits pour personne, mais supportables pour tout le monde.

Propos recueillis par Jean Paillard et Catherine Sanfourche.

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Sondage 59 % des médecins de famille ne font pas confiance à leur ministre selon notre sondage Stethos-Exafield. A l’inverse, dans le grand public, 54 % des Français plébiscitent l’action de Roselyne Bachelot, selon une enquête Metro-Opinion Way.

Les Français l’adorent, les généralistes la boudent

Omniprésente sur les chaînes de télé du service public dimanche soir dernier, Roselyne Bachelot estime que le premier tour des municipales n’est « absolument pas » une sanction pour le gouvernement. Est-ce parce qu’elle n’est engagée dans aucune bataille électorale cette fois, ou parce que le score pour la majorité a été moins calamiteux que prévu ? Sur le petit écran, elle est en tout cas apparue aussi sereine qu’indispensable à la majorité . Et, prête à partager sa popularité, elle devait hier, jeudi, aller soutenir Françoise de Panafieu qui, à Paris, en a bien besoin.

A la veille du second tour, Roselyne Bachelot n’apparait décidément pas comme un ministre menacé. Si remaniement il devait y avoir, elle est de toute façon donnée restante au gouvernement. Et elle-même paraît espérer conserver le portefeuille de la Santé. Proche de François Fillon, bien appréciée de l’Elysée, Roselyne Bachelot bénéficie d’ailleurs d’une forte cote auprès des Français. Dans le baromêtre mensuel Figaro Magazine-TNS Sofres des personnalités politiques, elle tient une solide quinzième place. Son niveau de popularité, en hausse de trois points dans celui de mars, lui vaut même d’être à la cinquième place des ministres. Et le baromêtre Opinion Way, publié mercredi dans le journal Metro, la crédite d’un indice de satisfaction de 54 %. En un mois, elle est la seule ministre avec Bernard Kouchner à progresser (+ 1 %) dans le coeur des Français.

2 % de généralistes aficionados

Connue et reconnue dans le grand public, malgré l’introduction en janvier de franchises médicales qui ne sont pas la tasse de thé des Français, la popularité de la ministre de la Santé laisse toutefois à désirer auprès des médecins. Notre sondage montre même que 59 % des généralistes boudent désormais osten-siblement leur ministre et ne lui font pas confiance pour mener la grande réforme attendue pour l’automne prochain. Un quart de récalcitrants ne lui faisant même « pas du tout » crédit. Entre la ministre et les médecins de famille, le décalage est accentué par un pourcentage significatif de sondés indécis qui ne se prononcent pas (12 %). Au total, il ne reste qu’un petit tiers de généralistes confiants qui se répartissent entre 2 % seulement d’aficionados qui la suivraient « tout à fait » les yeux fermés et 27 % de « plutôt » confiants.

Ce désaveu des généralistes est à rapprocher d’un sondage Ifop-Quotidien du Médecin paru le 28 février et qui montrait que 53 % des médecins libéraux (généralistes et spécialistes) ne faisaient plus crédit à leur ministre. En rapprochant les deux enquêtes, on peut donc en retenir que le désamour est plus marqué chez les 55 000 médecins généralistes que chez leurs confrères spécialistes.

Pourquoi tant de défiance chez les médecins de famille, alors même que Roselyne Bachelot fait plus montre de compréhension que d’agressivité à leur égard ? Malgré un Plfss 2008 critiqué par les syndicats, on ne peut pas dire, en effet, que les généralistes aient été malmenés par le gouvernement. Peut-être sanctionnent-ils, en revanche, l’absence de réponse sur leurs revendications du moment : la résolution de la PDS qui n’en finit pas, des Egos qui trainent en longueur, un dossier démographique qui n’est pas tranché et la grande prudence de la ministre sur le C à 23 euros… Malgré cela, l’intéressée semble avoir goût à ses fonctions de ministre de la Santé : qu’il s’agisse de la concertation sur les ARS prévu en mai, du retrait des sucreries des caisses des hypermarchés planifiés pour juin ou du projet de loi sur l’accès aux soins pour septembre, Roselyne Bachelot utilise surtout le futur pour décrire son action…

Faites-vous confiance à Roselyne Bachelot pour mener la réforme du système de santé, annoncée pour l’automne 2008 ?

Oui, tout à fait 2

Oui, plutôt 27

Non, plutôt pas 35

Non, pas du tout 24

Nsp 12

Fiche tehnique : sondage Stethos Exafield réalisé auprèsde 199 médecins généralistes représentatifs de la profession interrogéspar Internet du 23 février au 1^er mars 2008.

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Les internes veulent un droit de grève garanti

Echaudés par les pressions qu’ils déclarent avoir subi de leur hiérarchie, lors de leur mouvement de grève d’octobre 2007, les internes, représentés par l’Isnar-Img, ont remis aux services de la Direction des hôpitaux un document de huit pages, constitué de propositions destinées à garantir leur exercice du droit de grève. « Je rappelle que certains d’entre nous ont dû faire face, à différentes menaces comme la non-validation de leur stage ou la non-attribution de poste d’assistant pour les DESC. Pire, des directions d’hôpitaux ont même exercé des pressions sur des praticiens hospitaliers qui soutenaient notre mouvement », souligne le porte-parole de l’Isnar, Lionel Michel.

Parmi les mesures proposées, donc, le syndicat des internes de médecine générale suggère, entre autres, un délai de préavis de cinq jours francs, sauf dans le cas d’un conflit direct entre les internes et leurs centres hospitaliers d’affectation, et le respect du fait que « les internes grévistes ne peuvent être assignés pour leurs gardes et leurs astreintes que si la charge de travail pesant sur le personnel médical non gréviste devient incompatible avec les règles de sécurité ». Et, en cas d’assignation, leur rémunération doit être la même que lors du fonctionnement habituel du système de garde.

Rien a priori de très excessif. Seulement, depuis qu’ils ont transmis leurs propositions voilà près de deux mois, les internes n’ont eu aucun retour de la Dhos. D’où, leur récent communiqué en forme de piqûre de rappel. « D’autant que la traduction effective de ce que nous demandons peut se faire par décret, ce n’est pas la peine d’attendre le texte de loi sur l’organisation du système de soins attendu pour cet été », insiste Lionel Michel.

François Petty

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Polémique syndicale sur le burn-out

MG-France Créer un numéro de téléphone dédié pour les généralistes en détresse, reconnaître le surmenage comme maladie professionnelle, former les médecins à la prise en charge de confrères victimes de burn-out… Autant dire que les récents propos de Martial Olivier-Koehret (photo), président de MG-France, sur le thème « Médecins généralistes en souffrance. Réalités et remèdes », annonçait clairement la couleur. Reste que si la réalité de l’épuisement professionnel chez les généralistes est bien réelle, comme en attestait, entre autres, une récente étude publiée par l’Urml d’Ile-de-France qui dressait le profil type du médecin menacé de burn-out (un généraliste de secteur 1, célibataire dans 66 % des cas, et dont l’âge se situe entre 45 et 50 ans), la concomitance de la communication de MG-France et de son entrée dans la convention a suscité des réactions pour le moins vives chez les autres syndicats.

Ainsi, le SML « s’étonne » de la volonté de « récupérer le burn-out par une organisation qui semble découvrir ce difficile problème », le D^r Jean-Paul Hamon, chef de file de la FMF-G, se déclare « un peu irrité que MG lie la question du burn-out à celle de la capitation. Ce n’est pas la logique du paiement à l’acte qui est en cause, mais bien la mauvaise organisation de la permanence des soins et le harcèlement administratif », estime-t-il. Quant à l’Unof, son président, le D^r Michel Combier s’interroge : « Il n’y a pas de polémique sur le fond du sujet qui est sérieux, mais je ne comprends pas vraiment pourquoi MG-France communique sur ce thème maintenant, ce n’est pas la peine de manipuler ce problème ». A moins de vouloir occuper le devant de la scène et de se faire le champion des généralistes « burn-outés ». Mais il reste encore à faire adopter par les pouvoirs publics les préconisations du syndicat. Pour cela sans doute faudra-t-il attendre la phase conclusive des Etats généraux de l’offre de soins. Premiers éléments de réponse le 9 avril prochain.

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Les Cnfmc haussent le ton

Saisie par le gouvernement, la mission juridique du Conseil d’Etat a rendu son avis sur la suppression des Crfmc. Dans le Landerneau de la FMC, c’est l’émoi, le ministère ayant signifié qu’il faudrait attendre l’automne et la loi réformant l’organisation de la santé pour les supprimer législativement. Et que, donc, le décret mettant le dispositif de FMC sur les rails ne verrait le jour qu’à ce moment-là. « Contrairement à ce que nous dit le cabinet de Roselyne Bachelot, il est tout à fait possible de sortir dès à présent le décret qui permettra l’ouverture de la première période quinquennale de FMC, affirme Alain Beaupin, président du Cnfmc des médecins salariés. C’est d’ailleurs l’analyse de la DHOS. » Et Bernard Ortolan (photo), le président du Cnfmc des libéraux, renchérit, sans cacher sa colère. « La DHOS a demandé un avis à la mission juridique du Conseil d’Etat, qui a fait les observations attendues. Face à cet avis, Madame Bachelot est devant un choix politique. Elle peut décider d’attendre, planter la FMC un an de plus, et prendre ainsi la responsabilité de signifier qu’il n’est pas urgent d’améliorer la qualité des soins en France. Ou elle sort le décret attendu, ce qu’elle peut parfaitement faire, et le dispositif peut démarrer sans tarder. »

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Croix verte - caducée, un nouveau deal ?

Alors que leur monopole sent régulièrement passer le vent du boulet – récemment encore, le rapport Attali préconisait la vente des médicaments sans ordonnance hors des officines – et tandis que la crise démographique sévit chez les médecins, les pharmaciens affirment haut et fort que, bac + 6, ils sont autre chose que des « marchands de médicaments », et qu’ils pourraient prendre toute leur place dans la chaîne des soins. Ils ont d’ailleurs peu apprécié de n’être pas conviés aux EGOS. « Dans des états généraux consacrés à l’organisation de la santé, tous les professionnels de santé étaient en droit d’être consultés, notamment les pharmaciens, surtout dans une logique de premier recours », relève Philippe Gaertner, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF). Ils ont été entendus et participent à la deuxième phase des EGOS.

Les pharmaciens n’entendent pas rester derrière leurs comptoirs et le font savoir. Ainsi, un « Livre blanc » que vient de publier l’Ordre décline les « nouveaux rôles » que les pharmaciens souhaitent endosser dans les domaines de l’observance, du dépistage, de la prévention, de l’éducation thérapeutique, du maintien à domicile. Sans compter que l’autorisation récente donnée par Roselyne Bachelot de mettre en libre-service plus de 200 médicaments à prescription facultative est une invitation à la prise en charge par les pharmaciens, « en premier recours », des « petites » pathologies (lire article p. 43). Ce qu’ils font déjà largement d’ailleurs : qui n’est jamais entré dans une pharmacie en quête d’un traitement pour un mal de gorge, un mal de tête, une blessure légère… ? « On a plus de chance d’entrer d’abord dans une pharmacie que d’aller chez un médecin, commente Claude Japhet, président de l’Union nationale des pharmacies de France. Environ 25 % des personnes qui entrent dans une de nos officines le font en dehors d’un achat volontaire, pour avoir un conseil, poser une question. Nous sommes des sentinelles de prévention en accès libre et consultation gratuite ! »

Incidents de frontière

Mais ces extensions du domaine d’intervention revendiquées par les pharmaciens peuvent occasionner des « incidents de frontière » avec les médecins. Pour Claude Japhet, cela ne devrait pas poser de problèmes. « Le généraliste devenu médecin traitant voit se multiplier ses responsabilités ; du fait de la démographie médicale, ses consultations s’accroissent en nombre, mais se réduisent en temps, et il ne fait quasiment plus de visites. Dans ce contexte, le pharmacien pourrait, dans le cadre de ses missions, intervenir dans un certain nombre de domaines. »

« Je suis dans une logique de bonne entente avec les médecins, renchérit Philippe Gaertner, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques français, dans laquelle chacun doit trouver sa place. Nous devons travailler davantage ensemble. Ainsi, je suis favorable à l’accès des médecins au dossier pharmaceutique, mais en retour, je peux avoir besoin d’accéder à des données de biologie d’un patient dans le cadre d’un traitement anticoagulant, par exemple. Dans le suivi des malades chroniques, les compétences des pharmaciens sont indubitablement sous-utilisées en ce qui concerne l’observance des traitements notamment. Dans le domaine du maintien à domicile, dispositif souvent mis en place après la survenue d’un accident, le pharmacien pourrait être davantage impliqué comme celui qui peut repérer, dans son officine, des signes d’alerte chez certaines personnes, comme des pertes de mémoire, des difficultés d’orientation, etc. »

Membre du réseau de santé Paris Nord, Alain Gaubert est de ces pharmaciens investis qui pensent qu’il faut « sortir de l’officine », parce qu’« on rencontre des gens formidables, et c’est comme ça qu’on se fabrique du réseau ». Engagé notamment dans la prise en charge des toxicomanes en substitution, dans le suivi des patients cancéreux, il n’envisage pas de pouvoir travailler sans des contacts fréquents avec les médecins, les meilleurs du monde la plupart du temps, même s’il arrive que « certains échanges soient “hots” ». Lui aussi pense que, étant donnée la démographie médicale actuelle, les médecins n’auront plus le temps de tout prendre en charge, et que les pharmaciens sont à même de prendre le relais. « Cela étant, je peux comprendre l’inquiétude des médecins qui peuvent légitimement se demander si nous y sommes prêts, si nous en avons les compétences. A nous de leur prouver que nous le pouvons. Pour m’être investi dans le suivi de traitements en cancérologie, je peux témoigner que cela demande une formation avec les spécialistes, des hospitaliers en l’occurrence. »

Pour une rémunération du pharmacien

Reste que les pharmaciens n’entendent pas remplir gratuitement ce nouveau rôle dans la chaîne de soins. « Il faudra bien qu’il y ait une rémunération du pharmacien pour certains actes, souligne Alain Gaubert. S’occuper du traitement d’un patient cancéreux, c’est lourd et cela prend du temps. » Dans plusieurs pays étrangers, il existe une rémunération pour certains « actes pharmaceutiques » cités dans le Livre blanc de l’Ordre des pharmaciens. Au Québec, « l’émission d’une opinion pharmaceutique ou le refus de délivrer sont des actes rémunérés ». La Belgique a mis en place depuis un an un système de paiement de l’officinal « qui inclut un système d’honoraires fondé sur des actes pharmaceutiques ». Pour analyser le bon usage des médicaments par le patient (Medicine Use Review) et pour le renouvellement d’ordonnances dans le cas de traitements chroniques (un droit récemment reconnu aux pharmaciens français par la Lfss 2007), les pharmaciens britanniques sont rémunérés. Enfin, depuis 2004, une des plus importantes caisses d’assurance-maladie allemandes prend en charge certains actes assurés par « le pharmacien de famille », comme les tests de la glycémie ou du cholestérol. Pourquoi la France resterait-elle dans un système où la rémunération du pharmacien est uniquement fondée sur la dispensation des médicaments à l’officine ? « Il faudra arriver à la création d’une lettre-clé du pharmacien, on ne peut pas continuer à assurer du service associé sans rémunération », résume Philippe Gaertner.

Sans doute cela mettrait-il fin à cette situation à part qu’occupent les pharmaciens dans notre système de santé, du fait qu’ils sont régis par le Code du commerce, quand les médecins le sont par la convention médicale. « De ce fait, nous avons eu des évolutions séparées, analyse Martial Olivier-Koehret, et nous sommes très en retrait de ce qu’on pourrait faire ensemble au plan organisationnel. » Pour le président de MG France, il n’est pas trop tard, et même, deux évolutions majeures constituent aujourd’hui une opportunité : « La démographie des généralistes implique de faire des choix pour l’utilisation du temps médical, et le métier de pharmacien est en train d’évoluer très vite. Ça bouge ! Mieux vaut organiser que subir, travaillons ensemble ! Les généralistes souhaitent des évolutions concertées, dans l’intérêt du patient, et dans un partage de l’information. » A cet égard, il émet un petit regret au sujet du Dossier pharmaceutique élaboré par les pharmaciens : « On aurait pu le construire ensemble ce DP, mais en France, on reste toujours un peu dans l’idée que celui qui a l’information a le pouvoir… Or, il n’y aura pas de solution pour les médecins tout seuls, ou pour les pharmaciens tout seuls. La clé est dans la définition des missions des différents acteurs du système. » Une idée que Michel Combier, le président de l’Unof, formule un rien différemment : « Le tout est de savoir qui fait quoi et qui a envie de faire quoi ». Partant, les nouvelles tâches revendiquées par les pharmaciens, « si ça ne va pas contre le contenu de la compétence du médecin généraliste, je n’ai rien contre ». « Les pharmaciens peuvent apporter leur pierre dans le réseau de proximité, admet bien volontiers Michel Combier, qui prévient néanmoins : « Les généralistes ne sont pas prêts à se faire dépecer ! »

« Les soins aux toxicomanes ont révolutionné ma façon de travailler avec les pharmaciens, que je considérais comme des vendeurs de médicaments, reconnaît Claude Bronner, président d’Espace Généraliste. J’ai découvert des vrais professionnels de santé avec lesquels j’aime travailler. Pour autant, le conseil développé du pharmacien me pose problème dans le système de santé actuel fondé sur le paiement à l’acte. Je ne suis pas favorable à ce qu’on leur confie de nouvelles tâches dans le système actuel : pour vivre, moi, généraliste, j’ai besoin de “petites” consultations faciles, assez rapides et valorisantes. Alors, ou l’on revalorise l’acte médical, ou l’on change de système. » A cette réserve près, Claude Bronner est volontaire pour aller plus loin dans la collaboration entre médecins et pharmacien. « Je pense même que la reformulation des rôles médecin/pharmacien mériterait un traitement à part entière. »

(*) « La pharmacie d’officine en France, bilan et perspectives ».

Dossier réalisé par Catherine Sanfourche.

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La substitution dix ans après

C’est à la fin de l’année 1998 que les pharmaciens ont acquis le droit de substitution. Une liberté qui n’a pas été bien vécue à l’époque par les médecins peu enclins à voir remettre en cause leurs prescriptions, fut-ce par les professionnels du médicament. « Il y a dix ans, 80 % des médecins y étaient opposés, aujourd’hui, ils ne sont plus que 20 %, estime Claude Japhet, président de l’Unpf. Mais ça perturbe un peu les médecins qui n’ont pas la culture DCI comme les pharmaciens. »

A l’heure actuelle, un peu moins des trois quarts (72 %) des produits substituables sont substitués. Les produits substituables le sont, soit après que leur brevet est tombé dans le domaine public, soit parce que l’Etat décide de les inscrire sur cette liste qu’on nomme Le Répertoire, et qui représente un tiers (33 %) du marché du remboursable.

3,2 milliards d’euros d’économies

« Depuis 2000, indique Philippe Gaertner, le président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France, les substitutions ont généré une économie totale de 3,2 milliards d’euros ». Pour la seule année 2007, cette économie s’élève à presque un milliard d’euros, résultat lié à l’expiration de plusieurs brevets de molécules onéreuses.

« Si les pharmaciens ne substituaient pas, nous serions très loin de ces résultats, car il ne doit guère y avoir plus de 3 % des ordonnances qui sont rédigées en DCI par les médecins. Je sais que ce n’est pas leur culture, mais ils pourraient sans doute faire un effort, d’autant qu’ils utilisent souvent des logiciels qui peuvent les y aider, souligne Alain Gaubert, (photo) pharmacien à Paris. Mais l’essentiel est que beaucoup d’entre eux nous font confiance aujourd’hui pour substituer, et c’est une grande révolution ! En ce qui me concerne, je réfléchis parfois longuement avant de choisir le bon substitut, qui soit l’exact équivalent du médicament princeps. Dernièrement, pour satisfaire un patient réticent, j’ai même réussi à trouver un générique avec un semainier, comme il le souhaitait. »

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Du rififi sur les IJ

Espace Généraliste met en garde ses confrères : la motivation « état de santé incompatible avec le travail » suffit sur les formulaires d’IJ. Selon le syndicat, certaines Cpam exigeraient des précisions médicales de la part des prescripteurs.

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Une vaste enquête sur le stress au « boulot »