Revue de presse du 13 Mars 2008

 Quand la préservation du secret médical s’arrête aux portes des caisses d’assurance maladie

à lire sur (abonnement gratuit pour les médecins) :

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Souffrance au travail

Le gouvernement réfléchit, les médecins sont en première ligne

 Des consultations pour orienter

Le stress s’installe dans les entreprises. Xavier Bertrand pourrait créer une instance pour en mesurer l’ampleur, comme le lui suggère le D^r Patrick Légeron dans le rapport sur la souffrance au travail qu’il vient de remettre au ministre. Le D^r Alexandra Trichard, qui anime à Lille une consultation « mal-être et activité professionnelle », oriente et rappelle à ses patients qu’il peut être « normal de ne pas aller bien ».

LE STRESS AU TRAVAIL peut tuer. Dans le cas de Christian Arnoldy, 52 ans, il a été le facteur déclenchant d’un infarctus du myocarde mortel sur son lieu de travail, le 31 janvier 2007. Le médecin conseil de la caisse primaire d’assurance-maladie de l’Oise y a vu la « suite » de « multiples efforts » et du « stress chronique engendré » par la « fonction de chef d’équipe » qu’assurait la victime*. Par ailleurs, de 300 à 400 salariés mettraient fin à leurs jours chaque année pour des raisons professionnelles. Plus globalement, et de manière moins tragique, la souffrance en entreprise touche plus de trois actifs sur cinq, avec, pour près d’un sur cinq (18 %), des répercussions graves sur la santé, selon l’OMS, qui classe la France derrière l’Ukraine et les Etats-Unis, où l’on dénombre le plus de dépressions au travail.

Face à ce constat, le gouvernement entend ouvrir des pistes pour déstresser l’activité salariale. Le rapport du D^r Patrick Légeron et de l’économiste Philippe Nasse sur « la détermination, la mesure et le suivi des risques psychosociaux au travail », remis hier à Xavier Bertrand, suggère la création d’un outil, ou d’une instance, combinant ergonomie et médecine, afin d’évaluer le phénomène. Il préconise, en outre, une « révolution » de la politique managériale, de façon à placer le travailleur au coeur de l’entreprise. Dans le même esprit, le Conseil économique et social (CES) souhaite que la médecine du travail, dont la gouvernance serait placée sous l’autorité de l’assurance-maladie, développe une « culture de la prévention » en entreprises. Le CES juge aussi indispensable que l’employeur fournisse une réponse écrite aux suggestions faites par le médecin du travail.

Un examen paraclinique. En ce qui concerne l’accompagnement des victimes du stress, des consultations souffrance et travail (CST) se développent depuis une douzaine d’années dans quelques centres hospitaliers (voir encadré).

A Lille, dans le service de pathologies professionnelles du P^r Paul Frimat, la création de la consultation remonte à l’automne 2005. Le D^r Alexandra Trichard, 34 ans, y consulte deux demi-journées par semaine, à raison de trois patients en moyenne par matinée. Médecin du travail, elle « oriente » et « fournit un avis qui ne s’impose pas ». « Je fais un examen complémentaire, paraclinique », explique-t-elle au « Quotidien ». Les personnes en état de souffrance qui viennent à elle de leur propre initiative ne sont guère plus de 5 %. Elles lui sont adressées en majorité (70 %) par le médecin du travail, les autres étant envoyés par le médecin-conseil (10 %), par un spécialiste ou le médecin traitant (15 %). Très souvent, le praticien d’entreprise se pose des questions sur l’incapacité au travail d’un salarié, voire sur la reconnaissance d’une maladie professionnelle (MP), tout en sachant que l’« état de souffrance » ne constitue pas une pathologie répertoriée et qu’il faut une incapacité permanente partielle d’au moins 25 % pour qu’une inaptitude soit prise en compte par le comité régional de reconnaissance des MP. « Il ne m’appartient pas de préciser si un harcèlement est à l’origine de la souffrance », souligne la praticienne lilloise.

Parmi le type de cas vus dans sa consultation, le médecin cite « l’exemple d’une femme-cadre dynamique, mère de famille de 45ans. Appelons-la MmeX. Son entreprise connaît des bouleversements, caractérisés par une fusion et un “changement d’orientation”. A cela s’ajoutent quelques soucis personnels, familiaux. Un déséquilibre s’opère entre son investissement professionnel, sans réserve, et la reconnaissance patronale qui en est faite. Mise en inaptitude temporaire, lors de la visite médicale annuelle d’entreprise, MmeX présente un syndrome dépressif réactionnel. Elle ne peut assumer la charge mentale qui s’exerce sur elle et décompense sur un mode dépressif. Elle se laisse aller, abandonne ses activités sportives et artistiques ».

Après une heure d’entretien, M^me X apparaît « requinquée ». « Je m’emploie toujours à rappeler que les super-femmes n’existent qu’à la télévision, dans les séries américaines, poursuit le D^r Trichard. J’insiste sur le bien-fondé des “limites” qui caractérisent chacun d’entre nous, et je fais comprendre que c’est en les acceptant qu’on va mieux. Il revient alors à MmeX de savoir quelle place elle doit donner à son activité professionnelle, et de prendre du recul, tout en ayant à l’esprit, comme je m’efforce de le lui signifier, qu’il existe toujours des solutions. Quelle que soit la difficulté du moment, il y a des portes de sortie, sans passer obligatoirement par l’inaptitude professionnelle. Quant au confrère, médecin du travail, qui m’a envoyé MmeX, je lui rappelle également, par courrier, qu’il est normal de ne pas aller bien. Je mets des mots sur la dégringolade psychologique de la patiente et j’indique des outils à utiliser pour accompagner cette dernière, qu’il s’agisse de la réorganisation du poste de travail ou d’une prise en charge médicale. Dans la situation évoquée, je mets l’accent sur une psychothérapie cognitivo-comportementale, du style affirmation de soi. Mais, j’insiste, je ne pratique pas de soins. »

La première consultation hospitalière consacrée à la souffrance au travail, ouverte à l’hôpital Max-Fourestier de Nanterre (Hauts-de-Seine) en 1995, offre, pour sa part, une prise en charge thérapeutique. Marie Pezé, psychanalyste-docteur en psychologie, son animatrice, travaille en association avec des médecins de la douleur, des kinésithérapeutes et des chirurgiens.

> PHILIPPE ROY

* Christian Arnoldy , salarié de l’usine de pneumatiques Continental France de Clairoix (Oise), est décédé en réanimation sans avoir repris connaissance, le 19 février 2007 (« le Quotidien » du 10 septembre 2007).

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Tarifs, dépassements, secteur optionnel

 Les chirurgiens s’inquiètent

L’assurance-maladie et les complémentaires santé ont discrètement repris contact en vue de la création du secteur optionnel. Des discussions informelles ont débuté avec la CSMF. La FMF est reçue au ministère de la Santé sur le sujet. Les chirurgiens, concernés au premier rang, sont en alerte. Les enjeux ne sont pas minces : tarifs des actes lourds, remboursement et sort du secteur II.

Le statu quo paraît très difficile (S. TOUBON/« LE QUOTIDIEN »)LES MANOEUVRES s’accélèrent en prévision de la création d’un nouveau secteur d’exercice dit « optionnel » censé octroyer à certains spécialistes des « suppléments de rémunération » (on ne parle plus de dépassements) encadrés et remboursés en contrepartie d’engagements sur la qualité des pratiques.

Le sujet est d’importance puisque ce nouveau secteur devra permettre de favoriser l’accès aux soins chirurgicaux (solvabilisation des patients), d’accroître la transparence tarifaire, de limiter les dépassements sur certains actes lourds, tout en procurant à certains praticiens une soupape de liberté. Des objectifs difficiles à atteindre en même temps, promesse d’une négociation au couteau.

Quoi qu’il en soit, le dossier du secteur optionnel, en jachère pendant un an, revient à l’ordre du jour. L’impulsion a été donnée le 18 février par Nicolas Sarkozy.

Lors de son entretien avec la CSMF, le chef de l’Etat avait demandé à ses conseillers de s’atteler au chantier du secteur optionnel en commençant par les cliniques (« le Quotidien » du 22 février).

Depuis, les partenaires impliqués (assurance-maladie, complémentaires santé, syndicats médicaux représentatifs ou pas) multiplient les contacts, même si le « gong » marquant l’ouverture de négociations n’a pas retenti.

Dans les milieux chirurgicaux, des organisations haussent le ton depuis quelques jours, pétition à l’appui, pour être associées aux discussions et ne pas laisser le champ libre aux partenaires conventionnels (lire ci-dessous). Selon nos informations, l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) et l’Union nationale des organismes d’assurance-maladie complémentaire (UNOCAM, qui réunit mutuelles, assurances privées et institutions de prévoyance) ont repris langue en début de semaine sur le secteur optionnel. Le fait que les deux payeurs discutent des modalités techniques et financières du projet est significatif de la volonté d’avancer. « Concernant le périmètre du secteur optionnel, nous sommes prêts à entrer dans une négociation qui traiterait en priorité de groupes d’actes des spécialités de plateaux techniques », confirme-t-on à l’UNOCAM. 

La CSMF, qui voudrait absolument donner une perspective à « toutes les spécialités », reconnaît des contacts « informels ».

La Fédération des médecins de France (FMF, deuxième organisation de spécialistes) est également dans la course : elle devait être reçue hier à la CNAM et aujourd’hui au ministère de la Santé pour exposer sa vision du dossier. Si les pouvoirs publics espèrent associer la FMF aux discussions, le syndicat se montre réticent au projet de secteur optionnel. « Il y a un tel décalage à combler sur les tarifs des chirurgiens qu’il ne sert à rien de faire du bricolage », argumente le président Jean-Claude Régi, partisan d’une nomenclature « réaliste ». Quant à la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), elle n’est pas absente d’une réflexion qui pourrait se traduire par une refonte des tarifs des soins lourds, avec un premier étage remboursé par le régime obligatoire et un second par les complémentaires santé. Aujourd’hui, sur 2 milliards d’euros de dépassements d’honoraires, les deux tiers pèsent sur les ménages, selon un rapport de l’IGAS.

Pierre d’achoppement. L’avenir du secteur à honoraires libres reste la principale pierre d’achoppement. Même si dans ses déclarations Roselyne Bachelot a pris soin de ne jamais condamner l’existence du secteur II, le statu quo semble difficile.Les complémentaires santé ne conçoivent pas d’aboutir sur le secteur optionnel sans une « régulation » du secteur à honoraires libres. « Si le secteur optionnel aboutit à vider le secteurI sans toucher au secteurII, on sera bien avancé », explique-t-on. Parmi les options imaginées : limiter davantage les entrées dans le secteur II ou même interdire totalement l’accès à ce secteur dans les zones surdotées… Après les élections municipales, le débat reprendra donc avec (un peu) moins de chances de s’enliser que par le passé.

> CYRILLE DUPUIS

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 D^r Cuq (UCDF) : le tarif opposable n’est pas viable

LE QUOTIDIEN – Vous lancez une pétition intitulée « Pas de négociation sur la chirurgie sans les chirurgiens ». Vous ne faites pas confiance aux syndicats représentatifs ?

D^r PHILIPPE CUQ – La logique et la raison commandent qu’on fasse appel aux chirurgiens de terrain pour entreprendre des négociations… sur la chirurgie. Résoudre une problématique sans les acteurs légitimes aboutit à l’échec. Tout le monde sait que les chirurgiens sont peu ou mal représentés par les centrales polycatégorielles, même si elles ont constitué des pôles chirurgicaux. C’est quand même simple de discuter avec nous. L’important n’est pas la forme mais le contenu : résoudre les difficultés de l’exercice chirurgical libéral. L’UCDF fera des propositions fortes et crédibles dans les prochains jours. Je ne prétends pas à être interlocuteur sur les maisons médicales, mais sur la chirurgie, si !

Notre projet repose sur trois fondamentaux : premièrement l’accès aux soins chirurgicaux, ce qui signifie solvabilisation des patients. Les complémentaires ont un rôle important à jouer mais l’assurance-maladie obligatoire aussi car on ne va pas financer la chirurgie avec les seules assurances privées.

Deuxièmement, nous voulons garantir la transparence tarifaire : aucun Français n’est capable de dire quel est le prix d’une opération aux tarifs Sécu, ni de comprendre le remboursement de sa complémentaire santé.

Le troisième critère est la qualité de la pratique : la grande majorité des chirurgiens libéraux français se lancent dans l’accréditation. Nous sommes prêts à lancer une démarche très précise de prévention et de gestion des risques opératoires.

Le secteur optionnel est-il une voie d’avenir ?

Le secteur optionnel tel qu’il est conçu aujourd’hui est une impasse. Des chiffres ont été évoqués : 15 % de complément de rémunération, c’est totalement inadapté à notre pratique ! Abandonner les praticiens dans un secteur I paupérisé est une anomalie majeure. C’est même insupportable de dire que le tarif opposable est le tarif réel de la chirurgie. Le coût de la pratique a été sous-évalué. La technologie, les critères d’exigence et de sécurité, les charges font que le tarif opposable de la chirurgie n’est pas économiquement viable. Dans ces conditions, on ne peut pas bricoler…

Les complémentaires exigent une régulation du secteur II actuel…

Le « no limit », n’importe quoi n’importe comment, ne convient plus. Mais nous voulons clarifier la situation sur des bases objectives. Les chirurgiens exercent aujourd’hui dans un climat anxiogène. Nous nous inscrivons dans une logique de propositions responsables en prévision du projet de loi de modernisation de la santé prévu à l’automne.

> PROPOS RECUEILLIS PAR C. D.

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 Les médecins : pas touche au secteur II

DANS UN CONTEXTE de tractations tous azimuts, les spécialistes et plus principalement les chirurgiens s’inquiètent d’une possible remise en cause du secteur II. Ils font bloc pour demander son maintien dans son cadre actuel. « Après le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales sur les dépassements tarifaires et la campagne de presse grand public qui a suivi, on assiste à un effet boomerang, affirme le D^r Jean-François Rey, président de l’Union nationale des médecins spécialistes (UMESPE-CSMF). Les chirurgiens ont de plus en plus de difficultés avec des patients qui acceptent mal les dépassements. »

Face aux pressions, le Syndicat national de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique (SNCPRE) demande que les syndicats de médecins et l’assurance-maladie se concertent pour « définir un ratio qui délimiterait clairement le tact et la mesure ».

« Une régulation bien conduite est préférable à une suppression ou à un étranglement du secteurII qui poussera les opérateurs désabusés à la grève », indique le D^r Yves Hepner, secrétaire général du SNCPRE. Cette initiative fait débat au sein de la profession. « Si on touche au secteurII, la grande majorité des chirurgiens mettront la clé sous la porte car ils ne pourront plus travailler dans de bonnes conditions,affirme le D^r Jacques Caton, président du Syndicat national des chirurgiens orthopédistes (SNCO). Plus de 80% des chirurgiens exercent en secteurII. Il faut se battre pour son maintien et mettre en place un secteur optionnel qui permettrait aux médecins de réaliser une partie de leurs actes aux tarifs conventionnés. »

Pas question pour le D^r Caton de délimiter le tact et la mesure. « Encadrer le secteurII n’a pas de sens. Je refuse d’en discuter avec l’assurance-maladie et l’Ordre, dit-il. Ce sont les praticiens qui doivent le définir en fonction de leur lieu de travail et des possibilités financières de leurs patients. » En attendant une réévaluation significative des tarifs opposables, le Syndicat national des oto-rhino-laryngologistes (SNORL) rappelle « l’impérieuse nécessité du maintien du secteur à honoraires libres, indispensable à la survie de nombreux cabinets ». Le sujet des dépassements d’honoraires et des problèmes d’accès aux soins dans les grandes villes préoccupe l’Ordre des médecins. Une réunion a d’ailleurs réuni les conseils franciliens cette semaine. « Définir le tact et la mesure est impossible, confie le D^r André Deseur, délégué général de la communication au CNOM, mais nous pouvons définir des éléments indicatifs sur ces dépassements. L’Ordre demande depuis des années que les caisses qui constatent des abus itératifs nous donnent leurs données, par exemple. » Avec la reprise des discussions sur le secteur optionnel, nul doute que le débat devrait se focaliser dans les prochaines semaines sur le maintien en l’état du secteur II.

> CHRISTOPHE GATTUSO

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1 000 présidences de CA d’hôpital à pourvoir

 Gérard Vincent (FHF) : des novices « angoissés et fascinés »

Les élections municipales sont, indirectement, synonymes de renouvellement des présidences des conseils d’administration de quelque 1 000 hôpitaux publics, ces sièges étant, de droit, réservés aux maires. Le délégué général de la Fédération hospitalière de France, Gérard Vincent, revient sur cette règle.

LE QUOTIDIEN – A-t-on une idée du nombre de conseils d’administration (CA) effectivement présidés par des maires à l’hôpital public ?

GÉRARD VINCENT – A vue de nez, c’est le cas dans au moins 95 % des établissements – et quand le maire n’est pas président, c’est un de ses adjoints qui l’est. Cette situation montre bien l’attachement des maires à l’hôpital public.

La question de la fin de la présidence de droit est-elle toujours d’actualité ?

Dans les réflexions en cours, une des hypothèses est que le président puisse être élu par le CA parmi ses membres non salariés (ce qui écarte les personnels et les médecins) : il pourrait être un élu ou une personnalité qualifiée.

Quant au problème plus général de la légitimité du politique à présider un CA, nous avons toujours soutenu, à la FHF, que la présidence d’un hôpital public est « politique », dans la mesure où l’hôpital assure la permanence des soins.

Un maire ne peut pas se désintéresser de l’offre de soins de son territoire – on voit d’ailleurs de plus en plus de maires se pencher sur ce sujet dans le secteur libéral.

Offre de soins, offre d’emplois, les maires font-ils toujours la différence ?

L’hôpital public représente 5 % du PIB et, dans une ville, il est toujours le premier employeur. Alors, bien sûr, quand on a dit cela, on arrive sur le versant le plus controversé de cette présidence du CA par le maire. On se dit qu’un maire ne défend pas un hôpital pour ce qu’il représente en termes de soins mais pour ce qu’il apporte à sa commune en termes d’emplois. Mais, d’une part, les dernières réformes et notamment la T2A [tarification à l’activité, NDLR] font qu’il y a de moins en moins de prises directes sur la gestion quotidienne des emplois hospitaliers (c’est la pertinence de l’offre qui prime). Et, d’autre part, la légitimité du maire au sein de l’hôpital lui est accordée au regard de l’analyse des besoins de soins qu’il est capable de faire pour son territoire et de la définition de la réponse qui peut être apportée à ces besoins.

Présider un CA d’hôpital, est-ce un exercice difficile ? Est-ce que ça s’apprend ?

L’hôpital est un milieu complexe et les maires qui débarquent pour un premier mandat en bavent. Les professeurs de gestion des grandes écoles de commerce disent volontiers : « Des grandes entreprises au fonctionnement compliqué, on en connaît, mais aucune n’est aussi compliquée que l’hôpital ». Parce que la ligne hiérarchique y est moins forte qu’ailleurs, parce qu’y coexistent énormément de métiers, parce que l’indépendance des médecins y est très importante…

Une fois que les maires s’y mettent, ils découvrent une école de vie. Et ils se rendent compte que l’hôpital est un amortisseur de crise sociale fantastique, presque un exutoire. Parfois, à certaines heures, même le commissariat est fermé et seul l’hôpital est ouvert. C’est l’endroit où la population trouve toujours une réponse, quelle que soit sa question (y compris quand l’hôpital n’est pas fait pour y répondre). Raison pour laquelle, d’ailleurs, la tâche confiée au départ à la mission Larcher – redéfinir les missions de l’hôpital public – me paraissait étrange. Une fois qu’on aura dit l’hôpital fait ci, ne fait pas ça, que fera- t-on ? So what ? L’hôpital fait le plus sophistiqué en greffant des mains par exemple et il accueille le clochard dont on ne sait pas quoi faire. Grandeur et misère du service public. Mais il s’agit aussi, à mon avis, d’une grande réussite de la V^e République.

Vous le laissez entendre, on voit après les scrutins municipaux débarquer des « bleus » dans les CA des hôpitaux ?

Il arrive effectivement que des gens n’y connaissent rien du tout, c’est vrai. En général, ils font confiance au directeur qui, avec le président de CME, font une sorte d’accompagnement du nouveau venu. Souvent, les novices sont surpris de ne pas avoir plus de pouvoir. Car, à l’hôpital, la compétence générale (équilibrée par l’action des syndicats) est aux mains des directeurs ; le CA n’a qu’une compétence d’attribution. Alors les nouveaux présidents sont à la fois angoissés et fascinés par ce qu’ils découvrent et déçus de voir qu’ils ne vont pas, par exemple, recruter le personnel –, ce qu’ils font à la mairie et c’est logique puisqu’ils y lèvent l’impôt.

Quelles sont les qualités que doit avoir un bon président de CA ?

Le sens de l’intérêt général. Le sens de l’écoute. Ne pas être partisan. A la FHF, nous disons aux maires qu’il faut être conscient des enjeux et des limites de son hôpital, ne pas défendre une cause perdue. Par exemple va se poser prochainement la question du maintien des petits services de chirurgie. Les maires doivent admettre que l’avenir de l’hôpital public ne repose pas seulement sur la chirurgie. Cela étant, on accuse souvent les maires de bloquer les évolutions mais, il faut être honnête, les administrations hospitalières le font aussi, souvent d’ailleurs en utilisant le politique.

L’HOPITAL PUBLIC REPRESENTE 5% DU PIB, ET DANS UNE VILLE IL EST TOUJOURS LE PREMIER EMPLOYEUR

Les étiquettes politiques de leur président de CA ont-elles un impact dans les hôpitaux ?

L’étiquette joue seulement quand il s’agit d’intervenir au ministère pour obtenir une rallonge budgétaire. Une pratique très marginale et qui va disparaître avec la T2A puisque demander une rallonge dans ce nouveau contexte, c’est d’abord une opération one shot, c’est ensuite reculer pour mieux sauter. Ce type d’intervention devient de moins en moins nécessaire et surtout de moins en moins payant.

Avec les élections, on a vu l’agitation monter dans les communes où des petits hôpitaux sont menacés. Quoi qu’on en dise, les maires n’ont pas l’air d’évoluer tant que ça sur ces questions…

Il y a deux cas de figure : ceux qui ont dit « ne m’embêtez pas avant les élections mais, ensuite, je suis d’accord pour que les choses évoluent » ; et ceux qui vont être élus précisément parce qu’ils défendent l’hôpital de la ville et qui, logiquement, vont continuer à se braquer après les élections. Auprès des seconds – qui vont nous dire à nous FHF « on vous paie une cotisation et après vous nous lâchez »–, il va falloir réargumenter, convaincre. Mais je crois que les maires, la plupart du temps, ont compris qu’il fallait évoluer.

> PROPOS RECUEILLIS PAR KARINE PIGANEAU

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 A l’AP-HP, le maire de Paris délègue

Pour le maire de Paris, la présidence du conseil d’administration de l’hôpital public de sa ville est un poste monstre.

Car l’établissement en question, c’est l’AP-HP. Trente-sept hôpitaux, 750 services médicaux organisés en 173 pôles, près de 23 000 lits… Des dossiers sanitaires, bien sûr, mais aussi urbanistiques, immobiliers… Bref, tout sauf une sinécure.

Du coup, comme l’avaient fait Jacques Chirac et Jean Tiberi avant lui, Bertrand Delanoë n’a pas, depuis sept ans, effectivement présidé le conseil d’administration de l’Assistance publique des Hôpitaux de Paris. En avril 2001, il a confié cette tâche à un conseiller municipal, Alain Lhostis. Ce faisant, le maire socialiste a toutefois ajouté une pointe d’originalité à la manoeuvre en portant son choix sur un « président délégué »… communiste.

A l’hôtel de ville, le transfert s’est apparemment fait sans heurt, Bertrand Delanoë se mêlant assez peu des questions sanitaires. Mais à l’AP-HP, cette délégation s’est télescopée avec l’arrivée à la direction générale de Rose-Marie Van Lerberghe, ancienne DRH de Danone, au profil plutôt libéral. Cocktail détonnant. D’exercice en exercice, de plan d’économies en plan stratégique, de fermeture de sites en cession de terrains…, le président du conseil d’administration et la direction n’ont pas franchement tiré l’institution dans le même sens. Alain Lhostis est souvent monté au créneau pour défendre ses convictions (« L’AP-HP va vendre ses bijoux de famille ! », s’alarmait-il, par exemple en 2003) quand la directrice se montrait particulièrement pugnace pour faire avancer ses projets. Sur la forme aussi, il y a eu bras de fer, le président suppléant reprochant à la directrice de transformer le conseil d’administration en « chambre d’enregistrement ». On peut malgré tout considérer que les affrontements ont été constructifs. Alain Lhostis n’a d’ailleurs manifestement pas démérité de la patrie, puisqu’il a été fait, en juillet 2005, chevalier de la Légion d’honneur.

> K. P.

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Médicaments non remboursables

 Vente en libre accès : posologie et mode d’emploi

Un document de travail de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) liste 226 molécules susceptibles d’être mises en vente libre dans les pharmacies. Un décret précisera l’ensemble des conditions, nombreuses, qu’un médicament devra remplir pour être délivré dans ces conditions.

VOULUE PAR ROSELYNE Bachelot, la mesure destinée à permettre à plus de 200 médicaments sans prescription médicale obligatoire de se retrouver en libre accès dans les officines entrera en vigueur dès le mois de mai.

Mardi, « le Figaro » publiait un document de l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) précisant les principes actifs des 226 spécialités qui pourraient être concernées. Mais, selon l’agence, cette liste, qui comprend des antalgiques, des antitussifs, des médicaments ORL, des dermatologiques, des spécialités indiquées en gastro-entérologie, en ophtalmologie, et pour le sevrage tabagique, n’est qu’un « document de travail non finalisé et susceptible d’évoluer sensiblement ».

On y trouve néanmoins quelques molécules correspondant à des spécialités délivrées seulement sur ordonnance, comme l’aciclovir ou la cimétidine.

Contactée par « le Quotidien », Christelle Ratigner, responsable au sein de l’AFSSAPS du département des médicaments de prescription facultative, confirme que ces molécules correspondent à des spécialités qui peuvent être à prescription obligatoire pour certaines et à prescription facultatives pour d’autres.

Espace réservé et identifié. Mais, précise-t-elle, « celles qui seront retenues devront toutes être reconnues comme pouvant être délivrées sans prescription obligatoire ».

Et de préciser qu’un décret « est en cours de finalisation ». Ce texte précisera l’ensemble des critères à remplir pour qu’un médicament puisse être délivré en libre accès. Le lieu de vente dans l’enceinte de l’officine devra tout d’abord être « un espace réservé et clairement identifié, situé de façon à permettre le contrôle effectif du pharmacien, à proximité immédiate des postes de dispensation des médicaments ».

La durée du traitement et la posologie devront clairement figurer sur la notice de la spécialité en question et le conditionnement devra être très précisément adapté. Par exemple, pour un traitement prévoyant deux comprimés par jour pendant cinq jours, le conditionnement devra être de dix comprimés. La notice devra également « remplir tous les critères requis en matière d’information patient et de conseils sanitaires ».

Enfin, l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ne devra pas faire mention d’interdiction de publicité auprès du public.

Reste la question de l’inviolabilité des conditionnements, importante pour des médicaments vendus en libre-service. Le film plastique transparent protecteur se révélerait onéreux et rendrait illisible les indications figurant en braille sur les conditionnements. Il semble donc que l’on s’oriente vers des pastilles autocollantes permettant de sceller le dispositif d’ouverture de l’emballage.

Ce n’est qu’une fois remplies toutes ces conditions que les médicaments pourront être vendus en libre accès dans les officines. Mais l’AFSSAPS précise que les officinaux seront libres d’installer ou non chez eux un espace en libre-service. Cette disposition ne fait pas l’unanimité chez les officinaux qui redoutent parfois d’être amenés à délivrer des médicaments entre des couches-culottes et des crèmes amincissantes.

Pour le secrétaire général de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO), Gilles Bonnefond, il faut « créer un espace-conseil, et en aucun cas une zone de libre consommation ». Tandis que pour le président de l’Union nationale des pharmacies de France (UNPF), Claude Japhet, il vaut mieux prévoir un meilleur accès dans un secteur sécurisé comme l’officine plutôt que de voir ces produits vendus hors officine « sans aucun contrôle pharmaceutique ».

Reste la finalité de l’opération. Roselyne Bachelot attend de cette mesure « une amélioration de l’information, plus de choix et une baisse importante des prix publics de ces médicaments ». Il reste qu’un accord de bonnes pratiques commerciales sur le prix des médicaments non remboursables est en cours de négociation entre les industriels et les syndicats d’officinaux (« le Quotidien » du 4 mars dernier). Selon l’USPO, « l’objectif est de rompre avec des pratiques qui consistent, pour l’industrie pharmaceutique, à avoir des prix catalogues surévalués et à axer la communication auprès des pharmaciens sur des remises importantes. Le nouveau mécanisme devra permettre une baisse des prix et une plus grande homogénéité entre les pharmaciens ». Cet accord, déjà signé par l’USPO, l’UNPF (Union nationale des pharmacies de France) et l’AFIPA (Association française de l’industrie pharmaceutique pour une automédication responsable), devrait être prochainement approuvé par le LEEM (Les Entreprises du médicament). Son président, Christian Lajoux, indique au « Quotidien » qu’il est « favorable à cet accord », mais qu’il veut d’abord « en discuter avec les industriels concernés ».

> HENRI DE SAINT ROMAN

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 Bertrand lance la bataille contre le stress au travail

Xavier Bertrand va appliquer l’ordonnance du D^r Patrick Légeron, à savoir les mesures recommandées dans le rapport sur « la détermination, la mesure et le suivi des risques psychosociaux au travail » que lui ont remis le médecin et l’économiste Philippe Nasse. La première mesure est le lancement d’une grande enquête nationale sur le stress au travail, dont les premiers résultats devraient être connus au début de l’année prochaine. L’objectif est d’identifier les secteurs à risques. Mais sans attendre, le ministre du Travail va proposer, lors de la prochaine conférence avec les partenaires sociaux sur les conditions de travail, en avril, l’idée de négociations obligatoires pour la détection et la prévention du stress dans les secteurs les plus touchés. Toutes les propositions du rapport Légeron-Nasse seront discutées lors de cette conférence. Outre la mise au point d’un indicateur global et d’indicateurs spécifiques, elles suggèrent des expériences pilotes dans la fonction publique, une campagne d’information, un portail Internet. En ce qui concerne les suicides liés aux conditions de travail, c’est l’Institut de veille sanitaire qui sera chargé du suivi épidémiologique.

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 CompuGROUP affiche des résultats exceptionnels pour 2007 et prévoit pour 2008 une année tout aussi bonne

à lire sur : http://www.i-med.fr/spip.php?article94

 Secteur optionnel : l´Unocam dit oui à condition d´encadrer le secteur 2

G.D.L

Alors que le secteur optionnel revient au goût du jour, propulsé notamment par la Confédération des syndicats médicaux français (Csmf), l´Union nationale des organismes d´assurance maladie complémentaire (Unocam) encourage à la reprise des négociations mais pose ses conditions. Dans une lettre ouverte, rendue publique ce mercredi, les complémentaires santé qui s´étaient engagées il y a plus d´un an dans la négociation tripartite avec l´assurance maladie et les syndicats de médecins – avant une pause au printemps 2007 en raison du calendrier électoral- soulignent que « la régulation du secteur 2 est indissociable de la mise en place de ce nouveau secteur ».

Le nouveau secteur tarifaire que l´Unocam appelle de ses vœux est conçu pour permettre aux médecins, en contrepartie de certains engagements, de bénéficier de dépassements d´honoraires plafonnés, encadrés et remboursés par les organismes complémentaires. L´Unocam plaide, dans sa lettre ouverte, pour une « restriction des entrées en secteur 2 (qui) doit s´opérer en fonction de l´accès aux soins et donc se fonder sur la répartition observée des médecins entre les deux secteurs d´exercice pour chaque discipline et pour chaque territoire ». Il souligne que si les entrées en secteur 2 restent libres pour tous les anciens chefs de clinique, le secteur 1 « verra son déclin s´accélerer alors que le secteur optionnel peinera à s´imposer ».

L´Unocam insiste par ailleurs sur la nécessité de « contreparties qualitatives mesurables ». Ces contreparties doivent permettre « d´améliorer le service rendu aux patients, de faciliter l´accès aux soins et de renforcer l´efficience de notre système de santé ». Quant aux compléments de rémunérations, ils doivent être, selon l´organisme représentant les complémentaires, « compréhensibles par les assurés » et « vérifiables dans le respect du secret médical par les financeurs ». L´Unocam précise aussi que le montant des honoraires devra être connu à l´avance par le patient.

L´Union des complémentaires refuse également que les organismes d´assurance maladie complémentaires ( Ocam) soient obligés de solvabiliser l´ensemble des nouveaux tarifs mis en place dans le cadre du futur secteur optionnel. « Les Ocam veulent conserver la liberté d´inclure ce nouveau dispositif dans leurs garanties », déclare l´Unocam. Dernier point d´importance : les complémentaires santé rappellent que la négociation « doit s´attacher à traiter en priorité les spécialités utilisant les plateaux techniques », au premier rang desquels les chirurgiens.

L´Union nationale des médecins spécialistes confédérés (Umespe) n´a pas tardé à répliquer, en expliquant que « si les spécialités à plateaux techniques constituent un objet prioritaire, il n´est pas exclusif face à la situation des anciens chefs de clinique ayant choisi d´exercer en secteur 1, toutes spécialités confondues ». Le syndicat présidé par le D^r Jean-François Rey qualifie par ailleurs d´ « éléments secondaires » la remise en cause par l´Unocam des modalités d´exercice en secteur 2 et la liberté revendiquée par les organismes complémentaires de participer à cet objectif.

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 Les hépato-gastroentérologues prennent en main leur EPP avec leurs outils

Gaëlle Desgrées du Loû

On n´est jamais mieux servi que par soi-même. Le syndicat de spécialistes de la Csmf (Confédération des syndicats médicaux français) a fait sien ce dicton, en lançant ses propres outils de formation médicale continue (FMC) et d´évaluation des pratiques professionnelles (EPP), malgré l´absence de cadre juridique. « Les politiques sont en train de casser la dynamique de la formation médicale continue des spécialistes, qui leur est pourtant indispensable », a regretté mercredi devant la presse, Jean-François Rey, président de l´Union nationale des médecins spécialistes confédérés (Umespe). « De grâce, publiez la date de départ de la FMC obligatoire ! », a-t-il ajouté, à l´adresse de la ministre de la Santé, en faisant référence au retard pris dans la publication des décrets qui doivent lancer le top départ de l´obligation quinquennale de FMC-EPP. « Une partie des insuffisances de la maîtrise médicalisée des dépenses vient du fait qu´on n´applique pas bien les référentiels », a par ailleurs souligné le président de l´Umespe, en utilisant l´argument économique. A l´instar de la Csmf, Jean-François Rey a appelé les pouvoirs publics à faire appliquer la loi portant obligation de FMC, votée en avril 1996, et a déploré le manque de lisibilité dans les dispositifs actuels de FMC-EPP.

En attendant un sursaut politique, la profession s´engouffre dans la brèche et prend elle-même en charge l´obligation de formation et d´évaluation. C´est avec son autre casquette de président du Syndicat national des médecins spécialistes de l´appareil digestif (Synmad) que le D^r Rey a également présenté les outils d´évaluation élaborés par le Collège d´évaluation des pratiques professionnelles en hépato-gastroentérologie (EPP-HGE). Avec la bénédiction de la Haute Autorité de Santé. « La HAS nous a sollicités pour que nous transformions nos logiciels en outils d´EPP », a indiqué le D^r Rey.

Créé par le Synmad et en cours d´agrément pour la FMC, le Collège EPP-HGE est un organisme agréé permettant de valider les actions EPP. A ce titre, il a développé un outil informatique portant sur la bonne pratique de la coloscopie. Objectif : être en adéquation avec les indications recommandées par les référentiels dans le cadre du suivi des polypectomies réalisées au cours d´une coloscopie. Le logiciel en question, appelé Mehge (Module d´évaluation d´hépato-gastro-entérologie), est le fruit de la collaboration depuis quatre ans du Synmad avec la société Cegedim Logiciel Médicaux. Il permet de faire remonter des données anonymisées et de parvenir, « en deux ou trois minutes », à la rédaction automatisée des comptes-rendus de la coloscopie et de la gastroscopie. « Il produit un compte-rendu complet, en bon français, avec une pertinence médicale. Nous n´avons pas fait une usine à gaz. C´est un outil d´EPP intégré à la pratique quotidienne », commente le D^r Franck Devulder, membre du bureau du Synmad.

Les praticiens qui utilisaient déjà le logiciel Crossway Ville version Gastro pourront automatiquement bénéficier de cette fonctionnalité. Le Synmad a d´ores et déjà garanti la compatibilité avec le futur dossier médical personnel professionnel (DMP-Pro), annoncé par la Csmf (voir article associé). Quant aux autres, ils peuvent remplir leur obligation d´EPP en achetant ce module, pour un prix de 38 à 49 euros par mois. Devançant les critiques, Jean-François Rey assure qu´il n´y a aucun problème de conflit d´intérêt puisque les développeurs des outils ne seront pas les mêmes que ceux qui procèdent à la certification.

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 Réforme des études médicales : le gouvernement ouvre la concertation le 13 mars

G.D.L

La ministre de l´Enseignement supérieur et la ministre de la Santé ont confirmé leur volonté, mercredi en conseil des ministres, de vouloir transformer la première année d´études médicales en année de « licence santé » commune aux étudiants en médecine, en pharmacie, en odontologie et aux futures sages-femmes, d´ouvrir un deuxième concours, à titre expérimental, à d´autres profils d´étudiants et de mettre en place un dispositif dit de la « deuxième chance ». Valérie Pécresse et Roselyne Bachelot soumettront ces mesures à la concertation des doyens et des associations d´étudiants à partir de jeudi 13 mars.

Comme l´avait suggéré le rapport sur la réforme de la première année des études médicales du Professeur Jean-François Bach, secrétaire perpétuel à l´Académie des sciences, remis le 21 février au gouvernement, la première année « Licence santé » devrait déboucher sur quatre concours distincts (avec possibilité de s´inscrire à un ou plusieurs concours) et la réforme s´accompagnera d´un renforcement de l´information au lycée et du tutorat pendant les études. Pour les élèves « dont les résultats sont trop faibles », après les examens du premier trimestre, il devrait être mis en place un dispositif leur permettant de se réorienter dès le mois de janvier vers une autre licence de sciences. S´ils le souhaitent, les étudiants concernés pourraient alors revenir vers la filière santé mais seulement après avoir validé deux années de sciences et s´être « remis à niveau ».

Quant à la diversification des profils, les deux ministres de tutelle précisent qu´elle se développera de deux manières. D´une part, un autre concours sera réservé aux titulaires d´un bac autre que scientifique. D´autre part, les titulaires d´un master de sciences, d´un doctorat, d´un diplôme de grande école ou d´un diplôme de professions paramédicales pourront accéder aux études médicales « dans des conditions à déterminer ».

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 Le Forum de Kampala dresse des mesures pour faire face à la pénurie du personnel de santé

à lire sur : http://www.brazzaville-adiac.com/in…

 Nanotechnologies : Bruxelles prêt à légiférer en cas de danger pour la santé

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 CH/Coûts de la santé : la hausse ne serait pas due au vieillissement

à lire sur : http://www.romandie.com/infos/news2…

 MTV aime le social…engineering

Par Christophe Elise, le 11 mars 2008 à 13:06:16.

Les informations de 5000 employés ont été subtilisées grâce à une simple technique d’ingénierie sociale et un cheval de troie.

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 Mission Larcher sur l’hôpital : dossiers à hauts risques

à lire sur : http://www.jim.fr/en_direct/pro_soc…

 Québec veut ramener au secteur public les infirmières parties au privé

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 L’industrie chinoise au centre des soupçons

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 La santé, un marché très convoité par les groupes high-tech

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 La réforme du PCEM1 au Conseil des ministres

Valérie Pécresse, ministre de l’Enseignement supérieur, et Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, ont présenté lors du conseil des ministres de ce jour une communication sur la réforme de la première année d’études de médecine. Comme « le Quotidien » l’avait notamment annoncé dans son édition du 25 février, cette réforme prévoit l’organisation de quatre concours distincts (médecine, pharmacie, chirurgie-dentaire et sages-femmes) auxquels les étudiants pourraient librement s’inscrire ; une meilleure information des lycéens sur les professions médicales et la difficulté des études ; la possibilité pour les étudiants de PCEM1 de quitter en janvier la filière médecine pour se réorienter vers d’autres études ; enfin, l’organisation d’un deuxième concours ouvert aux bacheliers non scientifiques. La concertation avec les étudiants et les doyens devrait commencer dès demain, 13 mars, ont précisé les ministres.

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 "Une refonte de la carte hospitalière se prépare pour l’après municipales"

Les Echos - 12 mars 2008

"En plein entre-deux-tours, l’exécutif ne souhaite guère évoquer le dossier, mais la refonte de la carte hospitalière se prépare activement", soulignent Les Echos…

à lire sur : http://www.univadis.fr/medical_and_…

 Vers une réforme de la première année d’études médicales

à lire sur : http://fr.news.yahoo.com/rtrs/20080…

 Héparine : aucun signalement d’effet indésirable en France, selon l’Afssaps

à lire sur : http://fr.news.yahoo.com/afp/200803…