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Revue de presse du 12 Mars 2008

mercredi 12 mars 2008 par JOSEPH Didier

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Une refonte de la carte hospitalière se prépare pour l’après-municipales

Réunion « nomenclature » sur la CCAM clinique

La réforme des consultations à l’ordre du jour

La commission de hiérarchisation des actes et des prestations (CHAP) examine aujourd’hui un sujet délicat : la refonte de la tarification des consultations. Une enquête doit être lancée pour évaluer le temps passé par acte. La CCAM clinique, en jachère pendant des années, va-t-elle sortir des limbes ?

LE TRAIT D’HUMOUR du D^r Michel Combier, président de l’UNOF (généralistes de la CSMF), en dit long : « Les réunions sur la CCAM clinique (1), c’est comme la comète de Halley, il ne faut surtout pas les rater car ça ne repasse pas très souvent. » Tout arrive, néanmoins : la commission de hiérarchisation des actes et des prestations (CHAP, composée de représentants des syndicats et de l’assurance-maladie) se réunit cet après-midi, avec, à l’ordre du jour, la refonte de la tarification des consultations qui concernera à terme les médecins généralistes et les spécialistes cliniciens.

Si le chantier prometteur de la CCAM clinique est cité dans plusieurs avenants à la convention, force est de constater qu’il a peu avancé depuis 2004. Le manque de volonté politique, les obstacles méthodologiques et la faiblesse des marges de manoeuvre financières pour amorcer ce projet coûteux (qui vise à valoriser la dimension intellectuelle de l’acte) expliquent cette inertie. « Dès que vous touchez au C et au CS, même à la marge, c’est très très cher »,confirme un expert. Un autre observe pour s’en amuser qu’il avait fallu dix ans pour mettre sur pied la CCAM des actes techniques.

Quelques niveaux de départ. Cette fois, le chantier pourrait repartir sur des bases plus solides.

D’abord, parce que l’impulsion politique a été donnée au plus haut niveau de l’Etat. En recevant la CSMF à l’Elysée, Nicolas Sarkozy a cité comme une « bonne idée » la mise en place rapide d’une hiérarchisation des consultations. « Il est juste et légitime de ne pas rémunérer de la même façon une consultation courte au cours de laquelle on renouvelle une ordonnance et une consultation complexe qui nécessite plus de temps »,aurait déclaré le chef de l’Etat, selon les propos rapportés par la délégation de la confédération. Consigne a été donnée de reprendre langue sur ce sujet.

La deuxième raison est d’ordre méthodologique. Depuis 2004, les discussions ont toujours achoppé sur la manière de construire cette nouvelle grille tarifaire des consultations. Initialement, la CNAM avait présenté un projet consistant à réutiliser les mêmes paramètres que ceux de la CCAM technique pour établir la hiérarchie des consultations (durée, technicité, stress, effort mental). Un schéma unanimement rejeté par les syndicats car jugé inadapté aux réalités quotidiennes.

La plupart des syndicats seraient aujourd’hui disposés à « faire simple et pragmatique »,veut croire le D^r Serge Larue-Charlus, qui préside la CHAP. Comme d’autres, il plaide pour une « vraie » négociation sur la CCAM clinique, avec un « calendrier précis » permettant d’« atterrir dans dix mois, par exemple » autour de quelques niveaux de consultation « cohérents et traçants ».Une enquête externe à grande échelle devrait être décidée aujourd’hui afin d’évaluer le temps passé pour chaque acte clinique (médecine générale et spécialisée). De quoi éclairer les futures négociations.

Le mur du C à 23 euros. Si la recherche d’un consensus méthodologique progresse, chaque syndicat garde néanmoins sa « marque de fabrique ». La CSMF défend depuis le début « trois ou quatre niveaux –C1, C2, C3…– accessibles à toutes les disciplines » (15 % d’actes inclassables) prenant en compte la charge de travail. Le D^r Combier cite « la première consultation complexe pour une ouverture de dossier, la consultation de suivi pour un malade chronique, les consultations à objectifs multiples qui sont en forte progression… ».Un schéma compatible avec celui du SML (pathologies simples à complexes). Le projet de la FMF repose sur « quatre paramètres de travail médical » (accueil, examen clinique, choix paraclinique, traitement), chaque critère comprenant plusieurs niveaux (soit une grande variété de combinaisons et de tarifs possibles). Quant à MG-France, son schéma combine quatre grandes classes de consultations : C « soins primaires » ; « expertise » ; « contenu identifié » ; durée « particulièrement longue ». « Pour nous, la nomenclature clinique doit être un outil d’orientation dans le système de soins, argumente le D^r Claude Leicher, chargé du dossier à MG-France. Le problème de la CSMF, c’est qu’elle dit à l’avance que les généralistes feront beaucoup de C1 et les spécialistes beaucoup de C3 ! »

Malgré leurs divergences, les syndicats pourraient trouver un terrain d’entente pour « amorcer la pompe » de la CCAM clinique, une grille de tarifs qu’il faudra ensuite « enrichir ».Selon un membre actif de la CHAP, « le principal obstacle n’est plus syndical, il est purement financier ».Une affirmation sans doute justifiée lorsque l’on rappelle que le tarif plancher de la future CCAM clinique sera, de l’avis général, le C à 23 euros. Un tarif que la caisse n’est sans doute pas pressée d’accorder…

> CYRILLE DUPUIS

(1) Classification commune des actes médicaux.

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Une piste controversée étudiée par Larcher

Les CHU rêvent d’embaucher les médecins en CDD

Et si, demain, les CHU pouvaient librement recruter les médecins par des contrats de droit privé pour une durée de trois années ? C’est le doux rêve que caressent les patrons de ces gros navires hospitaliers, qui ont transmis cette proposition à la commission Larcher.

RÉUNIS au sein d’une conférence nationale, les directeurs généraux des CHU profitent de ce que l’hôpital est à la veille d’une grande réforme pour essayer d’obtenir l’autonomie qu’ils réclament depuis des années.

Le 27 février, le président de cette conférence, Paul Castel, a donc écrit à Gérard Larcher pour lui proposer de transformer l’hôpital public en EPIC (établissement public industriel et commercial). A la clé, plus de souplesse dans les achats, la gestion, mais aussi le recrutement et la rémunération des personnels.

Gérard Larcher préside une commission qui doit redéfinir les missions des hôpitaux. Son rapport, publié en avril, reprendra-t-il le souhait des DG de CHU ? Il est trop tôt pour le dire, même si Roselyne Bachelot, dans une récente entrevue avec Gérard Larcher, s’est montrée intéressée par l’idée d’une contractualisation entre les hôpitaux et les médecins (« le Quotidien » du 10 mars).

Dans le document transmis à Gérard Larcher, la conférence des DG de CHU précise sa pensée. Une pensée quelque peu révolutionnaire, puisqu’elle ferait perdre leur statut de droit public aux nouvelles recrues hospitalières, en les soumettant au droit privé.

Plus souples encore que des CDI, les directeurs de CHU préconisent l’instauration de contrats à durée déterminée pour les médecins. Extraits de leur document : « Les CHU souhaitent pouvoir disposer d’une plus grande marge de manoeuvre dans le recrutement [des médecins, NDLR] et dans leur rémunération pour éviter “l’hémorragie” » vers le secteur privé. Aussi demandent-ils la possibilité « de recruter par voie contractuelle des praticiens hospitaliers (…) qui auraient démissionné de leur statut actuel », en leur offrant « de meilleures conditions de rémunération ». Ces futurs contrats, ajoute la conférence des DG de CHU, comporteraient « un certain nombre d’objectifs à réaliser sur une période déterminée, par exemple trois ans ». La nature de ces objectifs – quantitatifs, qualitatifs ? – n’est pas spécifiée.

La même recette (des contrats de droit privé) est proposée pour le personnel hospitalier non médical. La conférence des DG de CHU s’explique : « Les nouveaux personnels recrutés seraient soumis à un régime de conventions collectives. Cela ne soulèverait pas de difficulté majeure quant à la mise en oeuvre, la Fédération hospitalière de France [FHF, NDLR] étant prête à devenir le représentant des employeurs et le devenant pour tous les nouveaux personnels recrutés sous statut de droit privé. » Les CHU, écrivent leurs DG, sont conscients que ce changement statutaire « pourrait apparaître inacceptable au personnel ». En contre-partie, il est proposé de maintenir le statut de fonctionnaire pour les agents hospitaliers en poste.

Ce projet rejoint une autre proposition, soumise à la réflexion de la commission Larcher par l’Association des directeurs d’hôpital. L’ADH souhaite que tout personnel hospitalier puisse « choisir entre le statut actuel et un contrat de droit privé, dans le cadre d’une convention collective gérée par la FHF et négociée par celle-ci avec les partenaires sociaux ».

Le débat, jusqu’à présent, n’a pas gagné la place publique. Lundi prochain, la mission Larcher entame une tournée des régions avant de finaliser son rapport, pour échanger en direct avec les équipes hospitalières. Si l’idée d’une contractualisation leur est proposée, sans doute faut-il s’attendre à une ambiance mouvementée.

> DELPHINE CHARDON

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Pour déduire forfaitairement vos frais de voiture ou de moto

Le barème kilométrique est publié

Vous savez que pour déduire vos frais de voiture ou de moto, vous avez le choix entre la déduction des frais réels et leur évaluation forfaitaire selon un barème kilométrique que l’administration publie chaque année. Ce qu’elle vient de faire dans « le Bulletin officiel » des impôts du 8 février.

Frais réels ou forfait selon le barème kilométrique, deux moyens de déduire le coût de vos déplacements(S. Toubon/« le Quotidien »)Vous pouvez utiliser le barème kilométrique pour les véhicules dont vous êtes propriétaire ou locataire, mais pas pour ceux qui vous sont prêtés.

Compris ou non

Le barème recouvre les dépenses suivantes :

– l’amortissement du véhicule ;

– les primes d’assurance ;

– les dépenses courantes d’entretien et de réparations ;

– les pneumatiques ;

– le carburant ;

– l’achat d’un casque pour les motos.

Vous pouvez déduire en plus de ce barème :

– les frais de garage et de parking ;

– les frais de péage ;

– les intérêts d’un emprunt contracté pour l’achat du véhicule professionnel, ainsi que les réparations exceptionnelles (par exemple, la franchise en cas d’accident), au prorata de l’utilisation professionnelle, mais à condition que le véhicule soit inscrit sur le registre des immobilisations (ce qui peut entraîner l’imposition d’une plus-value à la revente du véhicule).

Règles de calcul

Vous devez utiliser, pour une année donnée, le barème pour tous vos véhicules. En revanche, les frais forfaitaires doivent être calculés de façon séparée au titre de chaque véhicule. En effet, l’instruction indique qu’il ne doit pas être fait masse des kilomètres parcourus par l’ensemble des véhicules pour déterminer les frais correspondants.

Si, par exemple, vous avez fait dans l’année 3 000 km avec une voiture et 6 000 km avec une autre, vous ferez le calcul sur 3 000 km et 6 000 km, et non 9 000 km.

Attention, si vous optez pour le barème kilométrique, vous ne devez pas comptabiliser des dépenses afférentes à votre véhicule à la rubrique « frais de voiture ». Si vous avez payé certaines de ces dépenses avec le chéquier professionnel, vous devez impérativement les comptabiliser en « prélèvement personnel ». Prenez par conséquent l’habitude, lorsque vous utilisez le barème forfaitaire, de payer vos frais de voiture avec votre compte bancaire privé.

L’instruction indique en conclusion que « les éléments qui figurent dans ces tableaux ne présentent qu’un caractère indicatif. Les contribuables peuvent faire état de frais plus élevés, à condition, bien entendu, d’apporter les justificatifs nécessaires ». Il faut alors opter pour la déduction des frais réels, l’administration n’étant pas en droit de plafonner le montant des frais réels en s’appuyant sur le barème kilométrique.

> JACQUES-CARRERE

Barème : http://www.quotimed.com/DocumentRoo... http://www.quotimed.com/DocumentRoo... http://www.quotimed.com/DocumentRoo...

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Génériques antiépileptiques : l’Afssaps prend position

Substituer le princeps par le générique ? Oui, mais au cas par cas. L’étude effectuée par le D^r Biraben, neurologue au CHU de Rennes, auprès d’un peu plus de 300 membres de l’Association des neurologues libéraux de langue française, a révélé que peu de médecins prescrivaient eux-mêmes des génériques. Pour 70 % d’entre eux, la substitution d’un antiépileptique s’était accompagnée d’appels téléphoniques et de signes d’inquiétude de leurs patients. Un tiers signalaient une récidive de crise ou l’apparition d’effets indésirables. Suite aux conclusions de cette étude et après avoir consulté ses homologues européens, l’Afssaps, a engagé, en avril 2007, une évaluation des effets de la substitution pour les antiépileptiques. Ses recommandations, aujourd’hui, ne remettent pas en cause l’efficacité et la sécurité des génériques de ces médicaments. Néanmoins, puisque l’anxiété anticipatoire est un facteur à prendre en compte, elle recommande la nécessité d’un dialogue entre le médecin et le patient sur la possibilité d’une substitution. Si des réticences, voire des craintes, sont ressenties, l’Agence rappelle que le médecin peut s’opposer à la substitution en mentionnant sur l’ordonnance : antiépileptique « non substituable ».

> P. T.

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Journaliste d’investigation sur les OGM, le trafic d’organes, les "écoles" de torture : Marie-Monique Robin.

Premier vote pour le Conseil de l’ordre infirmier

Les conditions de travail des infirmières en France

Valérie Fourneyron, une pour tous

Plus de 200 médicaments en vente devant le comptoir au printemps

G.D.L

Les différents représentants de la profession pharmaceutique et de l´industrie du médicament ont rendez-vous mercredi au ministère de la Santé pour parvenir à une version finalisée des décrets sur la vente en libre-service d´une liste de plus de 200 médicaments. Objectif : respecter le calendrier fixé par Roselyne Bachelot qui prévoit une entrée en vigueur de cette mesure fin avril-début mai. Les décrets sur la mise en accès direct des médicaments de prescription médicale facultative seront publiés « dans un mois et demi à deux mois », a confirmé le ministère. Actuellement visés par le Conseil national de l´Ordre des pharmaciens en vue de leur adoption (avant leur envoi au Conseil d´Etat), les textes précisent qu´un espace organisé dans l´officine doit être dédié à la vente de ces médicaments sans ordonnance. Celui-ci étant bien différencié de l´espace consacré aux produits de parapharmacie. Les différents syndicats de pharmaciens insistent, de leur côté, pour que le rôle de conseil et de contrôle des pharmaciens soit valorisé pour la vente de ces médicaments sans ordonnance. Ils réclament aussi un dispositif permettant l´inviolabilité des boîtes.

Comme l´a révélé Le Figaro dans son édition du 11 mars, une liste provisoire de 226 molécules a été établie par l´Agence de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Celle-ci devrait s´enrichir dans les mois qui viennent, en fonction des demandes des laboratoires pharmaceutiques. Le panel est large. Il sera ainsi possible d´acheter librement des produits indiqués en cas d´irritations dermatologiques, de diarrhées, de nausées, de rhinites, de toux, de problèmes ophtalmologiques ou de sevrage tabagique. Parmi les molécules autorisées, on retrouve notamment le paracétamol, l´aspirine, l´hydrocortisone, l´hydroxyde de magnésium, la tétracaïne, le camphre, l´ibuprofène ou le bicarbonate de sodium. Le conditionnement devrait être adapté à la posologie et à la durée du traitement.

Les pouvoirs publics n´ont pas caché qu´ils attendaient cette nouvelle pratique une baisse du prix de ces médicament, les consommateurs pouvant plus facilement comparer les prix et faire jouer la concurrence. Quant au Leem (représentant des industries du médicament), qui espère « la simplification d´une relation entre le patient et le médicament », il devrait bientôt signer une charte des bonnes pratiques commerciales. Les professionnels signataires du texte s´engageraient alors à vendre leurs médicaments non remboursables au meilleur coût pour le consommateur. « C´est une étape dans la construction du parcours de soins, tant pour continuer à améliorer le niveau de santé publique, que pour gérer son économie au meilleur coût », faisait valoir le Leem, début janvier.

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Arrêts de travail : Espace Généraliste appelle au respect de la loi

Pour protéger les médecins face aux « menaces à peine voilées » de la Caisse nationale d´assurance maladie (Cnam), concernant la prescription d´arrêts de travail, le syndicat Espace Généraliste recommande d´utiliser la formulation « Etat de santé incompatible avec le travail ».

Le D^r Claude Bronner, président du syndicat non représentatif, souligne que cette expression permet à la fois de répondre aux obligations réglementaires « sans léser les patients qui seraient pris en charge par les caisses d´assurance maladie » et de ne prendre aucun risque personnel en écrivant directement le diagnostic sur l´arrêt de travail. Le syndicat précise en effet qu´un médecin est actuellement poursuivi devant le conseil régional de l´Ordre pour avoir indiqué sur l´arrêt de travail le diagnostic qu´elle avait posé pour une patiente. « Ces précautions s´avèrent particulièrement fondées lorsqu´on voit dans une émission télévisée de grande écoute (Capital) les employés administratifs d´une Cpam (Gard) avoir librement accès à la partie des formulaires pourtant réglementairement réservée au service du contrôle médical », fait valoir le syndicat de généralistes.

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Le Medec 2008 dans le vent des réformes du système de santé

G.D.L

Alors que 2008 est annoncée comme l´année des réformes pour la santé, les thèmes d´actualité professionnelle seront largement abordés les 18, 19 et 20 mars au Palais des Congrès, à Paris, à l´occasion du salon de la médecine (le Medec).

La conférence inaugurale du mardi 18 mars portera sur la régionalisation du système de santé, en lien avec la création des Agences régionales de santé destinées à décloisonner les soins ville-hôpital et l´activité médico-sociale. De Philippe Ritter à Claude Evin, en passant par Frédéric Van Roekeghem, Annie Podeur ou par les responsables des syndicats médicaux, les invités interviendront au nom de la profession, des pouvoirs publics, des caisses d´assurance maladie et de la Direction de l´hospitalisation et de l´organisation des soins (Dhos).

L´influence de la protection sociale sur la pratique médicale, alors que les médecins généralistes doivent composer avec l´apparition des franchises, les déremboursements de médicaments et l´évolution de l´intervention des complémentaires fera également l´objet d´un débat. Avant la clôture de la deuxième session des Etats généraux de l´organisation de la santé (Egos), qui réunit jusqu´en avril le groupe des médecins spécialistes et des autres professionnels de santé autour de la question de la répartition de l´offre de soins, le Medec consacrera une séance à cette thématique. Le président de l´observatoire national de la démographie des professionnels de santé, Yvon Berland, et le président de MG-France, Martial Olivier-Koehret participeront à un débat particulièrement centré sur le médecin généraliste et l´accès aux soins.

Enfin, un dernier rendez-vous est organisé sur la relation entre médecine de ville et médecine hospitalière, avec la participation de Danièle Sommelet, présidente de la Société française de gériatrie et de Pierre Monod, ancien président de la Conférence nationale des présidents des Urml (Unions régionales des médecins libéraux). Il sera ici également question également de l´apport du dossier médical personnel, dont la nouvelle feuille de route devrait être présentée avant l´été.

Comme chaque année de très nombreuses conférences seront consacrées à des thèmes médicaux, notamment à la morbi-mortalité cardiovasculaire, aux maladies du vieillissement et aux nouveaux risques infectieux.

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Note2bib prêt à passer la main à l’Ordre des Médecins ?

Outlook 2000, 2002, 2003 et 2007 : Comment signer avec sa CPS ?

Santé : le recours à l’assurance privée, loin d’être une solution

200 médicaments en libre-service dans les pharmacies à partir de mai

Le ministère de la Santé a confirmé mardi que quelque 200 médicaments seraient disponibles en libre-service dans les pharmacies au mois de mai. Il s’agit de traitements contre le mal de gorge ou les maux de tête qui sont déjà délivrés sans ordonnance, derrière le comptoir, et souvent non remboursés. Cela doit permettre de faire baisser les prix. Les pharmaciens redoutent une moins bonne information des malades.