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Revue de presse du 12 Juillet 2008

vendredi 11 juillet 2008 par JOSEPH Didier

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Médecins : des majorations d’honoraires annulées par le Conseil d’Etat

Annulation de trois avenants par le Conseil d´Etat : MG-France sème la zizanie

Gaëlle Desgrées du Loû

Le temps de l´apaisement entre partenaires conventionnels, réunis jeudi autour de la table des négociations pour la première fois depuis sept mois, n´aura que peu duré. L´annonce, hier, de l´annulation rétroactive de trois avenants par le Conseil d´Etat - parmi lesquels l´avenant 19 qui prorogeait pour l´année 2007 le dispositif de la majoration pour les consultations spécialisées de 2 euros (dite MPC) - a fait l´effet d´une bombe. La Confédération des syndicats médicaux français (Csmf) dénonce « le comportement infâme » du syndicat MG-France, qualifiant l´organisation d´ « ennemi n°1 des médecins ». Michel Chassang laisse exploser son courroux : « A trop vouloir jouer les docteurs No, l´équipe de MG-France vient d´envoyer plusieurs scuds contre tous les médecins y compris généralistes (…). Pendant que certains avancent, d´autres pratiquent le rétropédalage conventionnel et sont prêts à vendre la profession au moment où celle-ci est fragilisée ».

Car c´est bien à l´initiative de MG-France, en janvier 2007, que la plus haute juridiction administrative française a pris cette décision. A l´époque, le syndicat de généralistes avait demandé l´annulation des arrêtés ministériels au nom d´une « procédure irrégulière » et déposé un recours auprès du Conseil d´Etat, pour dénoncer le fait de n´avoir pu exercer son droit d´opposition. MG-France réclamait le bénéfice de la MPC pour les médecins généralistes et criait alors à la discrimination des spécialistes en médecine générale. Dans une stratégie globale, il s´opposait également aux avenants 14 et 15 qui instaurent pour les généralistes la majoration grand enfant (MGE) aux visites effectuées chez les enfants de 2 à 6 ans (depuis le 8 novembre 2006) et la visite à 21 euros du 8 novembre 2006 au 4 mai 2007(date à laquelle la lettre clé V a été portée à 22 euros) et prévoient pour les stomatologues des mesures spécifiques.

Plus d´un an après, le Conseil d´Etat a donc donné raison à MG-France, en estimant que « l´opposition formée par ces organisations (MG-France, Espace généraliste et l´Union collégiale des chirurgiens, médecins et spécialistes français, Ndlr) faisait obstacle à la mise en œuvre de cet avenant ». Sans faire de triomphalisme, Martial Olivier-Koehret, président de MG-France, n´y voit que justice : « Nous avions menacé d´exercer notre droit d´opposition, nous avions raison sur ce point. Il s´agit aujourd´hui des dommages collatéraux d´une période noire, où nous avions été jetés dehors de façon particulièrement violente », explique-t-il à Egora. Il se défend de s´être « tiré une balle dans le pied », comme le prétend la Csmf : « Cette décision ne peut poser problème qu´à ceux qui ont porté une politique d´exclusion et ont négocié des avenants en catimini », dit-il.

Il se veut rassurant s´agissant des retombées financières pour les praticiens. En théorie, la consultation des médecins spécialistes de secteurs 1 et 2 ayant souscrit l´option de coordination ou soignant des patients en CMU, ne peut plus être majorée de 2 euros et de 2,70 euros pour les psychiatres. Elle passe donc de 28 à 26 euros. Les caisses primaires d´assurance maladie sont même en droit d´exiger auprès des praticiens des remboursements des sommes reçues durant ces périodes. « La situation va être analysée de manière juridique », indique le président du syndicat de généralistes. « Il ne faut pas faire de cette affaire le centre de la discussion. Les temps ont changé, nous sommes désormais partenaires conventionnels, tous les syndicats sont autour de la table et nous entendons participer aux discussions, alors que les Egos ont été un modèle de concertation », ajoute-t-il.

L´Unof – branche généraliste de la Csmf – ne s´est pas privé de brocarder « le comportement systématique de dénigrement du système conventionnel » (…) par un syndicat « qui ne veut pas de revalorisation de notre profession. Sa présence depuis décembre 2007 n´avait rien apporté aux médecins. On peut dire maintenant que l´ensemble des médecins généralistes perdent grâce à lui. Il faut que les Médecins Généralistes prennent conscience qu´avec un tel défenseur, la négociation qui est engagée leur fait courir le plus grand danger », prévient le frère ennemi de MG France. Affiliée également à la Csmf, L´Union nationale des médecins spécialistes confédérés (Umespe), a fait part de sa « consternation ». Elle rappelle que la majoration de 2 euros avait été obtenue en 2003 pour les médecins spécialistes « en miroir des augmentations obtenues en 2002 pour les médecins généralistes avec le passage du C à 20 euros ». Dans le camp d´en face, Espace Généraliste ne tait pas sa « satisfaction ». C´est dans ce champ miné que reprennent donc les négociations.

Avenants n°14 et 15 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes (arrêté du 27 octobre 2006)

Pour lire les avenants cliquez ici : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_...

Avenant n° 19 (arrêté du 16 janvier 2007) Pour lire l´avenant cliquez ici : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_...

Lire la décision du Conseil d´Etat :

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Gouvernance hospitalière : Les propositions « décapantes » de Guy Vallancien

P-Y.P.

Missionné par Roselyne Bachelot pour « analyser la place et le rôle du directoire, du conseil de surveillance et de la commission médicale d´établissement, notamment dans un projet de communauté hospitalière de territoire », Guy Vallancien vient de remettre ses « réflexions et propositions sur la gouvernance hospitalière et le poste de président du directoire ». Si la ministre de la Santé attendait des idées, elle n´aura pas été déçue. Le professeur d´urologie à l´Université Paris Descartes et président du cercle Santé société, est connu pour son franc-parler.

D´entrée de jeu, le ton est donné : « En 2008, l´hôpital est administré, mais il n´est toujours par gouverné », écrit Guy Vallancien pour qui, « seule une révision profonde des modes de gouvernance basée sur le contrat et l´autorité réelle de ses dirigeants, plus que sur le règlement et les aides de l´Etat, facilitera le passage d´une culture administrative à une culture de management. »

L´organigramme de gouvernance qu´il préconise, se calque sur le modèle entrepreneurial d´une société à directoire. En d´autres termes, les dirigeants de l´hôpital doivent jouir de marges de manœuvre importantes, mais être évalués et avoir des comptes à rendre. Il s´articule à la communauté hospitalière de territoire (CHT), notion portée par la mission Larcher.

Le schéma de Guy Vallancien est le suivant. L´agence régionale de santé définit les grandes priorités sanitaires régionales. En son sein, un comité exécutif, voire « une assemblée des représentants des citoyens », nomme les membres du conseil de surveillance de la CHT. Ce conseil de surveillance « est à la fois l´organe d´orientation de la politique générale des établissements qui s´associeront dans la communauté hospitalière et le garant de leur bonne santé financière ». Organe « purement professionnel », il est composé d´élus locaux, d´administrateurs d´établissements, de médecins, d´un représentant de l´assurance maladie, d´un représentant des usagers, de personnalités qualifiées. Mais il revient au directoire de mettre en place la politique de la communauté hospitalière, de proposer un projet, et d´évaluer les résultats des actions engagées et la production de soins des établissements. Ce directoire, composé d´au moins deux directeurs et de trois médecins, a autorité sur la totalité des personnels de la communauté, « administrateurs et médecins y compris ». C´est « le poste de commandement de la communauté hospitalière ». Il est révocable « à tout moment » par le conseil de surveillance.

Le directoire « s´appuie » sur les conseils exécutifs, tels qu´ils existent actuellement dans chaque site composant la communauté hospitalière. Ils seront réunis en un comité exécutif des établissements, de même que les comités consultatifs médicaux seront réunis en une commission médicale des établissements. Cette dernière qui pourrait devenir « un Conseil scientifique et médical », aura en charge l´élaboration du projet médical, la qualité des soins et l´éthique de production. « Ces deux instances aideront le directoire dans ses choix et dans le pilotage quotidien de sa politique sanitaire ». Le conseil d´administration de chaque hôpital disparait « au profit de la nomination des élus au conseil de surveillance de la communauté hospitalière. »

A priori, cet organigramme peut sembler compliqué. Mais il vise à la fois à maintenir la cohésion de la communauté hospitalière de territoire et à garantir aux petits établissements qu´ils ne feront pas « avaler » par les gros. « Il ne saurait être question de placer au directoire les directeurs des établissements concernés par la communauté hospitalière, sous peine de reproduire un schéma clanique sans capacité de décision forte… », précise Guy Vallancien. Cet organigramme colle également à la répartition des rôles attribués à chaque hôpital de la communauté de territoire. « Il n´y aura pas dans cette nouvelle gouvernance de petits et de gros établissements qui font tous les mêmes prestations, note en conclusion l´auteur du rapport, mais une spécialisation de chacun d´entre eux dans des missions répertoriées et évaluées. »

La question du statut des personnels médicaux est également évoquée. « De nouveaux statuts leur seront proposés », basés sur la notion de « contrat global d´exercice ». Dans cette hypothèse, médecins et manageurs seraient rémunérés « en fonction de leur implication dans les établissements et selon un profil de carrière attractif… » « Un plan de carrière évolutif sera négocié tous les trois ans entre le médecin hospitalier et sa direction », imagine le professeur d´urologie qui exerce dans un établissement à but non lucratif.

Enfin, « les rapport entre l´université et la communauté hospitalière de territoire seront revus pour permettre à tous les établissements de participer à la formation initiale et continue des médecins. »

Il s´agit là de propositions. Rien n´indique qu´elles seront suivies à la lettre, tant elles risquent de soulever un chœur de protestations. Elles ont en tous cas le mérite d´être argumentées sans langue de bois et précautions de langage. Pour leur auteur, seule une gouvernance forte, aux objectifs clairement affichés et assumés, aux actions évaluées, peut sortir l´hôpital des « pollutions internes et externes multiples qui perturbent au quotidien » son fonctionnement.

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Rythme d´enfer pour les négociations conventionnelles

C. L B

Après avoir été mainte fois reportées, les négociations conventionnelles ont finalement repris hier. Mais ces retrouvailles se sont résumées à une réunion technique où assurance maladie, syndicats médicaux et représentants des syndicats d´étudiants et d´internes ont établi un programme extrêmement chargé de réunions d´ici le 25 juillet prochain. Tellement chargé qu´il est permis de douter de sa faisabilité.

Cinq thèmes ont été retenus, tous aussi complexes les uns que les autres, alors que les marges de manœuvres financières sont quasiment nulles.

Spécialités cliniques, situation de la médecine générale, C à 23 euros (16 juillet)

Spécialités techniques, exercice avec plateaux techniques lourds (éligibles au secteur optionnel), et permanence des soins en établissement (18 juillet)

Régulation démographique pour les médecins généralistes (concrétisation des engagements des Etats généraux de l´organisation de la santé)

Maîtrise médicalisée

Contrats individuels portant sur l´optimisation de la prescription avec prime d´objectif. « Après un an d´inertie, il était temps de se remettre au travail relève la Confédération des syndicats médicaux français (Csmf). La mise au point d´un calendrier chargé est le signe que les deux parties veulent avancer vite ». Le syndicat s´inquiète néanmoins – tout comme le Syndicat des médecins libéraux – de la position du gouvernement qui vient de faire un virage sur l´aile en annonçant, pour le 30 juillet, un plan d´économies de 700 millions (alors qu´il en avait écarté l´idée un jour avant), et vient d´alourdir encore plus la barque en exigeant au delà des 3 milliards évoqués initialement, 4, voire 5 milliards d´euros d´économies sur l´assurance maladie en 2009 pour retrouver l´équilibre en 2011. « On ne sait pas, dans ces conditions, comment la discussion va s´articuler », explique-t-on au SML. En effet, les mesures de régulation démographique, par exemple, doivent figurer dans la prochaine loi Patients, santé, territoire, dont la présentation et la discussion ne sont prévues qu´à l´automne. « Il n´y a pas concordance de calendrier », ajoute le SML après avoir insisté sur l´aspect « irréalisable dans le cadre actuel » de l´objectif d´économies affiché pour l´an prochain. Le syndicat estime qu´il est « indispensable » que le gouvernement s´attelle au volet recette, trop négligé dans l´objectif de retour à l´équilibre des comptes de l´assurance maladie.

Selon MG France, la situation est bloquée. « Il ne s´est rien passé depuis le mois de décembre, nous avons perdu sept mois depuis les Egos », explique son président, Martial Olivier-Koerhet. Si nous n´arrivons pas trouver une solution d´ici le mois de juillet, il faudra réfléchir à une solution alternative nous permettant de concrétiser les avancées des Egos, en dehors de la convention ». Cette situation est « révélatrice de dysfonctionnements », et « la crise s´amplifie » ajoute-t-il.

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Nouveaux effets positifs de la resectorisation

La mission d’appui à la mise en œuvre de l’avenant 27 a permis de mettre en évidence et de dénoncer comme prétexte à géométrie variable, le principe de l’adaptation de l’organisation de la permanence des soins à la nécessité d’une rigueur économique.

Le CNOM insiste sur ce point dans sa dernière prise de position sur la permanence des soins.

A ce sujet on aurait aimé que soient abordés et chiffrés le coût des interventions de SOS médecin comme celui de certaines maisons médicales de garde, là où la régulation est des plus symbolique. On aurait aimé avoir une estimation du coût de la PDS , en moyenne pour les habitants du fin fond de la Creuse et pour celui des grandes villes où fleurissent les SAU, les SOS médecins et les MMG libéralisées.

Comment justifier la réduction du nombre comme du montant des astreintes versées à des médecins qui se dévouent nuit et jours à leurs patients tout en fermant les yeux sur la multiplication des actes de nuit et de weekend de certaines structures dispendieuses et en applaudissant devant les étincelants équipements des SMUR-SAMU alors que leur nombre de sortie moyen en primaire est de moins de 4 par 24 heures ?

Les départements désignés volontaires pour réduire le nombre de leurs secteurs vont bientôt basculer dans la pénurie médicale que cette mesure ne fera que précipiter.

Que vont devenir les patients souvent âgés et dépendants alors qu’aucune solution alternative en dehors des très virtuels pôles de santé n’est programmée ni même imaginée ?

Les ARS, les ARS, les ARS, autre formule magique en réponse évasive à un questionnement réel.

A ce niveau de compréhension du problème, la PDS peut effectivement être repensée comme un entraînement de rugby.

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Position CNOM sur la permanence des soins.

Le CNOM à l’issue de sa participation à la Mission d’appui à la mise en œuvre de l’avenant 27 à la convention nationale exprime sa position, critique quant aux critères retenus de limitation du nombre de secteurs essentiellement fondée sur une division numérique de la population par tranches de trente mille habitants, avec un objectif clairement comptable.

Le CNOM demande que ne soit pas mise en péril immédiat l’organisation actuelle et que les médecins qui y participent puissent entrer dans le dispositif conventionnel sans être pénalisés au seul motif que les moyens nécessaires à une nouvelle sectorisation ne sont pas encore en place.

Le CNOM souligne que la Mission d’appui n’a pas reçu des départements qui sont concernés par la réduction de secteurs imposée par la circulaire ministérielle. Ce sont des départements à nombre élevé de secteurs aussi bien que d’actes réalisés notamment en visite. Y sont actives des associations de médecins spécialisées dans la réponse aux demandes 24 h sur 24. Le CNOM estime qu’une appréciation de l’activité dans ces départements et de l’incidence d’une absence de régulation par le Centre 15 font défaut au travail de la Mission d’appui et par conséquent aux propositions qu’elle peut émettre, ne permettant pas ainsi le traitement équitable des départements.

Le CNOM réitère sa remarque que se trouvent en difficulté des départements déjà défavorisés par leur démographie, leur géographie et souffrant souvent en matière d’aménagement du territoire alors que des départements à prédominance urbaine « consomment » au titre de la Permanence de Soins, en termes d’actes et d’astreintes, des montants importants, sans que cela corresponde à une situation sanitaire différente et préoccupante.

Il a pu être constaté lors de l’audition de trente deux départements sur les cinquante six qui selon la circulaire ministérielle du 8 février 2008 doivent réduire, souvent de manière drastique leur sectorisation, que globalement le service à la population est assuré, grâce au dévouement des praticiens et à l’activité des Conseils départementaux de l’Ordre. La bonne coopération entre le Préfet et les Services de l’État, l’Ordre, les médecins et leurs représentants syndicaux, le Centre 15, les CPAM est le moteur d’une organisation efficace.

Une bonne organisation de la Permanence des Soins est régulièrement estimée nécessaire au maintien de praticiens dans les zones de faible démographie et encore plus à la venue de nouveaux praticiens pour leur succéder.

Le point fort du travail de la Mission d’appui aura été de mettre en évidence la fragilité extrême d’organisations actuellement satisfaisantes, fragilité tenant au petit nombre de praticiens participant à la régulation lorsqu’elle existe, et à l’âge des effecteurs dont une importante proportion est proche de l’âge de la retraite, qu’un incident de santé peut réduire à néant.

Il a été également constaté que dans un bon nombre de secteurs défavorisés l’apport financier des indemnisations au titre de la participation à la Permanence des Soins (PdS) était signalé comme un élément important de l’équilibre financier des cabinets, permettant leur existence ou leur maintien. Si ce n’est pas là le rôle de l’indemnisation au titre de la PdS , il convient de prendre garde à ne pas, en la supprimant, faire très rapidement disparaitre une présence médicale dans ces secteurs, la mise en œuvre d’autres dispositifs devant précéder cette éventuelle suppression.

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De la régulation.

Il a été de nouveau constaté que l’existence d’une régulation médicale effective est un préalable indispensable. La participation de médecins généralistes rompus à l’exercice ambulatoire est nécessaire aux côtés des régulateurs réanimateurs de l’Aide Médicale Urgente (AMU). Il est souhaitable que cette régulation généraliste soit active en période de « nuit profonde » y compris lorsqu’il n’existe pas d’effecteur au titre de la PdS pour cette période et que l’effection est transférée vers les effecteurs de l’AMU. Une organisation de régulation commune à plusieurs départements est possible, notamment pour ces périodes.

Un lieu unique de régulation au Centre 15 est souhaitable, commun à PdS et AMU, avec un front commun de PARM. Toutefois les données de géographie, de démographie peuvent conduire à une organisation « déportée » ou « délocalisée » qui a fait ses preuves dans dives départements, permettant la participation d’un plus grand nombre de régulateurs dans des conditions de fiabilité et de sécurité équivalentes.

L’unicité de numéro d’appel (15) ou l’attribution d’un numéro spécifique à la PdS devrait être appréciée en fonction des départements et de leur organisation. Dans tous les cas le traitement initial de l’appel doit être assuré par une équipe commune de PARM et le transfert instantané du régulateur de PdS au régulateur AMU assuré, ainsi que sa réciproque.

Des horaires et de la « nuit profonde »

Pour ce qui concerne les horaires l’extension du dispositif aux samedis après-midis et aux jours de pont est nécessaire. Par contre la nuit profonde (minuit - huit heures du matin) semble devoir, sauf exceptions particulières, être confiée aux effecteurs de l’AMU, d’autant que le nombre de recours est très faible et que les moyens de la PdS sont le plus souvent inadaptés, hormis la régulation et le conseil qui être assuré par le médecin régulateur. Le transfert de la nuit profonde vers le secteur hospitalier public ou privé doit donc être organisé et prévu par les cahiers des charges départementaux, décliné secteur par secteur.

Des « points-garde » et du transport des personnes

La réduction du nombre de secteurs implique leur extension territoriale avec deux corollaires : la création pour chaque secteur d’un « point-garde » central et l’organisation du transport des personnes vers ce lieu.

Il est indispensable de permettre une activité postée du médecin généraliste effecteur qui ne pourrait pour des motifs de pénibilité, de sécurité, de gestion du temps, couvrir en se déplaçant un large secteur en y « faisant l’essuie-glace ». La création d’un lieu central d’accueil de la PdS , identifié, accessible, sécurisé pour les consultants et les médecins, le plus souvent proche d’un site hospitalier d’accueil des urgences public ou privé est donc nécessaire. Pour des secteurs « désertifiés » leur implantation au sein d’une maison pluridisciplinaire peut être pertinente. Le financement pérenne de ces points de garde non sophistiqués doit être assuré (personnel, locaux, fluides, entretien).

L’autre corollaire d’une nouvelle sectorisation est l’organisation du transport des personnes vers ce lieu d’accueil, « point-garde » plutôt que « Maison Médicale de Garde », si leur situation le nécessite, déclenché par le régulateur. De telles organisations existent (Manche, Calvados, Boulogne-sur-Mer), sont efficaces et satisfont la population et les médecins sans engendrer un coût élevé grâce à la régulation, très largement compensé par l’économie réalisée grâce à l’extension des secteurs et la réduction de leur nombre, l’activité postée du médecin. Cette organisation peut recourir à la garde ambulancière peu sollicitée, sans perturber son fonctionnement grâce à la régulation, les interventions

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au titre de la PdS n’impliquant pas un déplacement immédiat contrairement à l’AMU. Elle peut aussi se faire par contractualisation avec des taxis. Le transport en retour vers le domicile du consultant et le passage à la pharmacie de garde doivent être prévus.

Des actes incompressibles et des correspondants SAMU

Il est indispensable de mettre en œuvre ou développer des réseaux de correspondants SAMU pour certains secteurs afin de protéger l’AMU lorsqu’elle est assurée encore actuellement en prémices par le médecin de PdS. Les contrats et la rémunération de ces médecins semblent devoir être revus et améliorés. Ces médecins pourraient participer à la prise en charge des actes estimés incontournables de « visites incompressibles » ou en nuit profonde.

Le nombre très restreint de ces actes incompressibles doit permettre qu’ils soient prises en charge par les effecteurs de l’AMU y compris avec un transfert vers un lieu d’AMU. L’organisation de la continuité des soins au sein des EHPAD, structures d’HAD, doit les limiter.

Des gardes à vue

L’organisation des actes médicaux de caractère administratif (examens de gardés à vue ou de personnes en centres de rétention administrative) doit être assurée sans impacter celle de la PdS. Le CNOM souligne que le travail entrepris avec la Chancellerie en cette matière, qui avait progressé et aboutissait à des conclusions consensuelles, a été mis en suspens depuis un an sans explication et le déplore vivement.

Des contrats et de la Mission de Service Public

Il convient certainement de clarifier et surtout uniformiser le lien contractuel entre le régulateur d’origine libérale et le Centre 15 avec ses conséquences en termes de modalités d’engagement de responsabilité et de couverture assurancielle.

L’incidence du caractère de mission de service public de l’activité de l’effecteur libéral doit être définie notamment en matière de couverture assurancielle et recherche de responsabilité. Il ne s’agit pas uniquement de la Responsabilité Civile Professionnelle du praticien obligatoirement assurée mais des sinistres concernant sa personne et ses biens. Des accidents devenus anciens ne sont toujours pas résolus. (Assurances personnelles facultatives et/ou récusant leur responsabilité ; conséquences du caractère de mission de service public).

De l’évaluation

Une évaluation doit être organisée

· de la régulation (qualitative et quantitative),

· de l’effection, non exclusivement financière

· de l’impact sur l’activité hospitalière de nuit profonde.

En conclusion

Au-delà de ces remarques le représentant du CNOM au sein de la Mission d’appui tient à souligner la qualité du travail réalisé malgré le contexte difficile et contraignant de la circulaire ministérielle, la coopération entre les participants tant de la composante administrative et issue de la CNAM que de la composante professionnelle. La qualité des apports des représentants syndicaux en termes d’expérience du terrain doit être signalée. L’apport et le savoir-faire du Président de la Mission d’appui doivent être salués.

Pour conclure le CNOM affirme que la nouvelle organisation qui s’impose ne peut être mise en œuvre de manière fragmentaire. La mise en route d’un « grand secteur » ne peut se faire qu’en un seul p. 3

temps avec la régulation médicale, le lieu central d’activité postée, le transport des personnes lorsqu’il est nécessaire après régulation.

Enfin le CNOM affirme qu’il estime injuste et générateur de conflits aboutissant au désengagement de la PdS des médecins le fait que des départements ne puissent voir appliquer les dispositions de l’avenant 27 alors qu’une nouvelle sectorisation si elle est nécessaire n’est pas empêchée de leur fait mais au motif de ce que l’organisation des points-garde et du transport des personnes n’est pas réalisée alors qu’elle ne relève pas d’eux.

D^r André Deseur Président de la Commission Nationale Gardes et Urgences

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Le Conseil d’État jette le trouble

Après avoir déjà fait « tomber » deux conventions (celles de 1990 et de 1997) et invalidé plusieurs dispositifs conventionnels (en 1999 et en 2005), le Conseil d’État vient de jeter à nouveau le trouble chez les médecins libéraux (voir article du 10 juillet paru sur www.quotimed.com).

SAISIE PAR LE SYNDICAT de médecins généralistes MG-France, la Haute Juridiction a annulé finalement les deux arrêtés ministériels qui avaient approuvé les avenants n° 14, 15 et 19 à la convention portant respectivement sur la revalorisation de la visite, l’accès spécifique aux stomatologistes et l’extension de la majoration MPC des spécialistes à tarifs opposables (soit 2 euros et 2,70 pour les psychiatres). Signés en 2006 par les syndicats CSMF, SML et Alliance, ces trois avenants conventionnels avaient alors fait l’objet d’une procédure d’opposition, déclenchée en vain par une coalition syndicale formée par MG-France, Espace Généraliste, la Fédération des médecins de France (FMF) et l’Union collégiale des chirurgiens, médecins et spécialistes français (UCCMSF). Dans ses deux arrêts datés du 8 juillet, le Conseil d’État considère que les ministres de l’époque (en l’occurrence l’ex-ministre de la Santé Xavier Bertrand et son ministre délégué à la Sécurité sociale Philippe Bas) ont bafoué le droit d’opposition tel qu’il existait avant les restrictions apportées par l’amendement Vasselle dans la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS 2007). Pour la haute juridiction, l’opposition d’« organisations syndicales majoritaires », compte tenu des résultats des élections professionnelles de juin 2006, « fait obstacle » à la mise en œuvre des trois avenants contestés.

Les répercussions concrètes de cette péripétie juridique sont diversement appréciées par les syndicats médicaux. La Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) se gardait elle-même encore de tout commentaire en fin de semaine. Selon MG-France, le Conseil d’État a biffé de la nomenclature la liste des spécialités pouvant bénéficier de la majoration MPC en secteur I (et en secteur II dans certains cas : patients en CMU complémentaire et option de coordination). Pour la CSMF, rien ne change pour les mesures conventionnelles qui ont été actualisées depuis par d’autres avenants, à savoir : la majoration MPC (prolongée jusqu’à la fin de la convention) et la visite à domicile (revalorisée à 21 euros par l’avenant n° 14 et augmentée à 22 euros à partir du 4 mai 2007). En revanche, la Confédération prévient qu’en théorie, « les Caisses sont en droit d’exiger auprès des médecins des remboursements d’indus » pour les périodes litigieuses. Surtout, un des arrêts du Conseil d’État ne permet plus aux généralistes d’appliquer la majoration grand enfants (MGE) aux visites effectuées chez les enfants de 2 à 6 ans, souligne la CSMF. De même, le Conseil d’État a supprimé les règles de l’avenant n° 15 sur les modalités d’accès des patients aux stomatologistes, que ce soit en accès spécifique (ou accès direct sans pénalité financière) ou dans le cadre du parcours de soins coordonnés… Aux partenaires conventionnels de combler rapidement maintenant le vide juridique ainsi créé.

> AGNÈS BOURGUIGNON

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Réforme de l’hôpital

M^me Bachelot inaugure le nouvel hôpital d’Annecy, "l’hôpital de demain"

Un projet de l’AP-HP préconise le regroupement des établissements

Benoît Leclerc, directeur général de l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP) et le P^r Pierre Coriat, président de la commission médicale d’établissement de cette institution, viennent de faire parvenir aux directeurs des hôpitaux concernés, aux doyens des facultés de médecine et aux présidents des commissions médicales une note, que « le Quotidien » s’est procurée, qui préconise un regroupement des divers établissements au sein de plusieurs sites hospitaliers.

IL S’AGIT, écrivent les deux auteurs, d’engager au cours de l’année 2008 « une politique de changement fort de notre institution, destinée à nous donner les moyens d’améliorer les services et la qualité que nous devons à nos patients, dans un contexte de convergence économique pour 2012 ».

Cette réforme, qui est dans la droite ligne des projets envisagés par le gouvernement pour la réforme hospitalière, devrait notamment concerner « la gouvernance medico-administrative, le mode de financement de nos activités, et l’organisation territoriale de soins ». L’AP-HP qui compte aujourd’hui trente-huit établissements (dans la seule région parisienne) voudrait désormais les regrouper en treize entités principales. Ainsi, chaque hôpital sera intégré dans un groupe hospitalier, les hôpitaux d’un même groupe devront relever d’une seule faculté de médecine (sauf exception, dit la note en question), les groupes hospitaliers devront avoir une taille critique suffisante mais rester gouvernables. Enfin, ce projet ne concernera pas les établissements de l’AP-HP qui sont situés hors de la région Île-de-France et « qui seront traités de façon particulière ».

Selon le projet, on pourrait assister ainsi à un regroupement entre les hôpitaux de Bichat, de Beaujon et de Bretonneau ; entre ceux de Bicêtre, de Paul-Brousse et d’Antoine-Béclère, entre Ambroise-Paré, Raymond-Poincaré et Sainte-Périne, entre l’hôpital Pompidou et ceux de Corentin-Celton et de Vaugirard, ou encore entre Cochin, Hôtel-Dieu et Broca, ou Lariboisière, Saint-Louis et Paul-Doumer…

Le projet commence à faire des vagues puisque plusieurs syndicats de personnels s’émeuvent et dénoncent des restructurations qui remettent en cause, disent-ils, « l’unicité de l’AP-HP en tant qu’établissement hospitalier un et indivisible et par la même du statut des personnels ».

La direction de l’AP-HP a décidé de convoquer les directeurs des différents hôpitaux, les doyens et les responsables des commissions médicales à une réunion le 18 septembre à Pompidou. De leur côté, les syndicats appellent leur membres à se rassembler en conférence de délégués syndicaux des hôpitaux de l’AP-HP dès le 16 septembre. La rentrée s’annonce agitée à l’Assistance publique des hôpitaux de Paris.

> J. D.

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Vives réactions syndicales après l’invalidation des avenants

Les trois arrêts du Conseil d’Etat invalidant les avenants 14, 15 et 19 ont donné lieu à de très vives réactions des syndicats de médecins libéraux.

• D^r Martial Olivier-Koehret (MG-France) : « Exercer notre droit d’opposition était en 2006 le seul moyen dont nous disposions pour nous faire entendre. Le Conseil d’Etat reconnaît le fait que l’on ne peut pas prendre de décision conventionnelle sans que tous les acteurs y soient associés. Le champs conventionnel est en faillite de tous les côtés. Nous sommes prêts à nous mettre au travail pour reconstruire l’offre de soins sur le territoire dans les négociations conventionnelles et ailleurs. Mettons en place un plan pour la médecine générale qui reprenne les orientation des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS). »

• D^r Michel Chassang (CSMF) : « L’attitude de MG-France est lamentable. En demandant l’annulation de ces avenants, MG France s’est tiré une balle dans le pied et fait perdre des avancées tarifaires. C’est une honte de faire du syndicalisme comme ça. Le rôle d’un syndicat, c’est de défendre les intérêts moraux et matériels d’une profession, pas de cogner dessus. »

• D^r Dinorino Cabrera (SML) : « Ce qu’a fait MG-France est son droit le plus strict mais il est surprenant que le même syndicat dépose ces recours puis signe la convention. Il fallait qu’il attende les résultats de son procès avant d’adhérer ou qu’il renonce à son procès après avoir adhéré. Le système conventionnel n’a plus aucun sens. Il serait temps de mettre les choses au point avant la loi Bachelot. »

• D^r Jean-Claude Régi (FMF) : « On ne peut que regretter une telle décision qui a des conséquences catastrophiques pour les médecins spécialistes. Mais je ne jette pas l’anathème sur MG-France qui a engagé ce recours car la médecine générale était la seule spécialité à ne pas pouvoir bénéficier de la MPC. »

> PROPOS RECUEILLIS PAR CH. G.

http://www.quotimed.com/flashs/inde...

FMC Somatisation et arrêt de travail.

L’étude clinique qui suit est le résultat du travail d’une association "MUID" de médecins généralistes. Je ne sais pas si cette association existe encore. En effet ce document est très ancien. On s’en apercevra au vu des traitements proposés. Les problèmes soulevés dans cette histoire médicale restent cependant actuels. Aucun progrès n’a été fait !!

Il s’agit d’un "jeu" (comme un jeu de l’oie) proposé pour l’animation d’un groupe de FMC de médecins.

Il est basé sur l’histoire "naturelle et véridique" d’un patient que l’on soigne et dont on suit les pérégrinations dans le système médico-social.

lire la suite sur : http://www.fdn.fr/~amagnouat/metge/...

Vaccin contre le cancer du col de l’utérus : le Cervarix est remboursé

Un plan interministériel de lutte contre les addictions

Paris, le 11 juillet 2008. Le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies (2008-2011) a été présenté mercredi dernier par Etienne Apaire, président de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT). Il contient 139 mesures, représentant un coût estimé à 87,5 millions d’euros. L’objectif affiché est la « baisse du nombre d’usagers de produits illicites et de personnes ayant une consommation problématique d’alcool d’ici à 2011 ». Ce nouveau plan se veut en rupture avec les précédents dont l’échec relatif tiendrait, selon Etienne Apaire, à une focalisation « sur les usages problématiques de drogues au détriment de la prévention des usages simples ». La MILDT estime ainsi que les premières consommations ont été banalisées. L’accent est donc mis sur les moyens d’éviter l’entrée des jeunes dans la consommation d’alcool et de stupéfiants. Les campagnes d’information viseront avant tout à alerter les parents sur les dangers des drogues et les « aider à se réapproprier une parole porteuse de règle ». Parmi les mesures annoncées, le plan 2008-2011 prévoit notamment de tripler le nombre de « consultations cannabis » et de renforcer la lutte contre « les cannabiculteurs ».

http://www.jim.fr/en_direct/pro_soc...

Cancer du col : Cervarix fera-t-il décoller la vaccination ?

Acomplia : nouvelle mise en garde des autorités sanitaires françaises

L’Agence française de Sécurité sanitaire des Produits de Santé (AFSSaPS) annonce une nouvelle modification du Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) d’Acomplia (rimonabant), indiqué chez les patients obèses.

Travailler plus pour déprimer plus

Menée entre 1997 et 1999, la Hordaland Health Study, vaste étude norvégienne sur un vaste sujet, s’est intéressée aux niveaux d’anxiété et de dépression au travail, en particulier en cas d’heures supplémentaires. Les scores de dépression et d’anxiété, évalué par l’échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) de 1 350 sujets ayant rapporté faire des heures supplémentaires payées, avec une durée de travail hebdomadaire allant de 41 à 100 heures, ont été comparés à ceux de 9 092 travailleurs n’ayant pas dépassé leur quota habituel (durée de travail de 35 à 40 heures pour les hommes et de 32 à 40 heures pour les femmes).

Au total, les 1 099 hommes et 251 femmes ayant déclaré avoir travaillé plus de 40 heures par semaine, avaient des scores d’anxiété et de dépression supérieurs au groupe d’hommes et de femmes n’ayant pas signalé d’heures supplémentaires, pris comme référence (n = 5 113 hommes et 3 979 femmes).

Ainsi, chez les hommes ayant travaillé de 41 à 48 heures hebdomadaires (n = 458), le score d’anxiété moyen était plus élevé que dans la population de référence, mais la prévalence des troubles anxieux et dépressifs n’était pas significativement accrue. C’est dans ce groupe que l’étude recense les travailleurs à plus hauts niveaux de compétence (64 % versus 54 %), ayant achevé leur scolarité au lycée ou un niveau universitaire, avec plus de travailleurs à horaires variables et de travailleurs de nuit que dans le groupe de référence (30 % versus 21 %). Chez ceux travaillant de 49 à 100 heures par semaine (n = 641), les niveaux d’anxiété et de dépression étaient également significativement plus élevés que chez les travailleurs n’effectuant pas d’heures supplémentaires, et les prévalences des cas possibles d’anxiété et de dépression étaient significativement accrues, avec un trouble anxieux possible dans 21 % des cas et un trouble dépressif possible chez 13 %. Ce groupe comptait plus de travailleurs effectuant des tâches manuelles lourdes (19 % versus 6 %), plus de travailleurs à horaires variables et de travailleurs de nuit (39 % versus 21 %) que le groupe de référence, le niveau de compétence étant le plus faible, et les revenus plus bas que ceux des travailleurs du groupe ayant effectué des heures supplémentaires à dose modérée.

Chez les femmes ayant effectué des heures supplémentaires, en comparaison du groupe de référence, les niveaux d’anxiété et de dépression étaient significativement plus élevés et les prévalences de troubles anxieux et dépressifs étaient significativement augmentées. Les femmes ayant travaillé en heures supplémentaires avaient soit le niveau de compétence le plus haut, soit le moins élevé, avec une proportion de travailleuses à horaires variables et de nuit et un niveau d’activité physique au travail plus important que dans le groupe de référence.

Dans un contexte où de nombreux travaux attirent l’attention sur les risques, en termes de santé, et de sécurité au travail, liés aux longues durées de travail, cette étude relie heures supplémentaires et anxiété et dépression, avec peut-être une relation dose-réponse entre heures travaillées et survenue de ces troubles. Elle montre, chez les femmes et les hommes ayant travaillé en heures supplémentaires, avec des durées hebdomadaires de travail allant de 41 à 100 heures, des niveaux d’anxiété et de dépression significativement supérieurs à ceux des hommes travaillant de 35 à 40 heures par semaine et des femmes travaillant de 32 à 40 heures par semaine, avec des différences, notamment selon les revenus et selon la dureté des tâches manuelles.

D^r Claudine Goldgewicht

http://www.jim.fr/medecin/11_med_ge...

Bioéthique

Un III^e cycle de bioéthique sous le patronage de Jérôme Lejeune Entretien avec le P^r Emmanuel Sapin*

Pour préparer la révision des lois de bioéthique, la Fondation Jérôme-Lejeune a lancé, en coopération avec l’Institut politique Léon-Harmel, le troisième cycle de bioéthique Jérôme-Lejeune. Dans le but de former les consciences et d’armer les professionnels face aux défis posés par la médecine moderne, dans une perspective personnaliste, elle propose dès septembre 2008 des modules spécifiques. Intervenant dans cette formation, le P^r Emmanuel Sapin, chef du service de chirurgie pédiatrique au CHU de Dijon, répond à nos questions.

Certains étudiants de médecine seront repêchés

Les étudiants de deuxième année de médecine ayant obtenu une moyenne de 12/20 pourront passer en deuxième, malgré le numerus clausus, annoncent ce vendredi les quotidiens Sud Presse. La mesure sera valable jusqu’à l’année prochaine.

La certification en santé au travail : « une idée simple et pratique »

D^r Grégoire radié de nouveau

PÉNURIE DE MAIN-D’OEUVRE

"On est condamné à l’excellence"

Caroline Barrière

Logiciels connectés DP

Alliance Plus numéro 1

1384. C’est le nombre d’officines reliées au DP et équipées des logiciels du groupe Alliadis. C’est aussi le meilleur score puisqu’il représente 61% des 2273 officines équipées DP. 1384. C’est le nombre d’officines reliées au DP et équipées des logiciels du groupe Alliadis. C’est aussi le meilleur score puisqu’il représente 61% des 2273 officines équipées DP. Les 2^e et 3^e places en termes d’équipements étant occupées respectivement par le LGPI et CIP-GS. De même sur les 22 régions couvertes par le déploiement du DP, Alliance plus arrive premier pour 20 d’entre elles, les 2 autres régions étant couvertes par Caduciel pour la Franche Comté, et LGPI pour la Lorraine. En revanche s’agissant des logiciels de gestion d’officine ayant alimenté le plus de médicaments non prescrits dans les DP c’est le LGPI qui remporte la palme.

Patrick Guetta

http://www.impactmedecine.fr/index....