Revue de presse du 12 Décembre 2007

La Haute Autorité de santé veut une refonte totale de la prise en charge des maladies graves

Jugeant que le débat est mûr, la Haute Autorité de santé se jette à l’eau. En mai 2006, la HAS avait appelé à une « réflexion » sur la prise en charge à 100 % des pathologies graves : cancer, diabète, etc. Mais elle n’était pas soutenue par le gouvernement, et avait continué de plancher sur l’évolution des critères médicaux d’admission au dispositif des affections de longue durée (ALD), qui garantit une prise en charge complète à quelque 8 millions de personnes et représente les deux tiers des dépenses de l’assurance-maladie. Ayant achevé ces travaux pour une vingtaine de ces pathologies, elle est arrivée à la conclusion que le système n’est pas réformable par de « simples aménagements » et qu’il vaut mieux le supprimer. Dans un avis publié hier, la Haute Autorité « confirme que le système actuel est inadapté. Il s’efforce en effet de poursuivre à l’aide d’un même outil deux objectifs distincts : un objectif social (exonération du ticket modérateur) et un objectif médical (protocolisation des parcours de soin). » Sans succès sur les deux tableaux : les sommes restant à la charge de certains patients en ALD sont élevées, et le suivi médical n’est pas forcément meilleur.

Un « bouclier sanitaire » Elle préconise, dès lors, une « réforme d’ensemble rapide du dispositif » en définissant « des outils appropriés pour chacun des objectifs ». Le niveau de la prise en charge ne serait plus lié à la nature de la pathologie : le volet social « devrait reposer sur une mesure objective des coûts supportés par l’assuré. Il ne devrait pas faire intervenir des critères de nature médicale. Le « bouclier sanitaire » répondrait à cet objectif. » Défendu par Martin Hirsch, haut commissaire aux Solidarités actives contre la pauvreté, ce bouclier garantirait que les sommes restant à la charge d’une personne pour sa santé seraient plafonnées annuellement. Le rapport Briet-Fragonard, publié en septembre, préconise que ce plafond soit fonction du revenu. Le volet médical, quant à lui, devrait reposer sur « des modalités nouvelles plus diversifiées, moins formalistes et plus efficaces que les protocoles d’ALD individuels actuels ».

La Haute Autorité de santé propose deux autres scénarios d’évolution au gouvernement, tout en les critiquant. La simple actualisation médicale des critères des ALD « figerait durablement une situation très peu satisfaisante ». Autre option : retirer de la liste une partie des 32 ALD, en ne conservant que les « affections chroniques évolutives ». L’hypertension artérielle serait par exemple retirée. De même, les formes non compliquées de certaines maladies (diabète) ne donneraient plus droit à la couverture à 100 % afin de circonscrire cette prise en charge aux parcours de soins les plus coûteux. Mais ce scénario serait « fragile compte tenu de l’absence de définition explicite des soins particulièrement coûteux », et « contradictoire avec l’objectif de santé publique qui reste d’éviter les complications grâce à une prise en charge de qualité aussi précoce que possible ». Le bouclier sanitaire, qui implique la suppression pure et simple du système des ALD, a trouvé un nouveau défenseur de poids.

ÉTIENNE LEFEBVRE

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Roselyne Bachelot ouvre une mission de réflexion

La relance du DMP prendra six mois

La ministre de la Santé a repoussé « à la fin du printemps » le séminaire qui doit clore une phase de concertation et fixer une nouvelle feuille de route au DMP. Roselyne Bachelot mandate une task-force pour une mission de réflexion et conforte la direction du GIP-DMP. Elle souhaite aussi lancer un débat éthique sur l’informatisation des données de santé.

LA NOUVELLE FEUILLE de route du dossier médical personnel (DMP) verra le jour non pas en mars, mais « à la fin du printemps 2008 », a annoncé Roselyne Bachelot-Narquin lors des 3^es Rencontres parlementaires du DMP, organisées par les députés Jean-Pierre Door (UMP) et Jean-Marie Le Guen (PS) à la Maison de la chimie à Paris. Devant un parterre d’élus, d’industriels et d’acteurs de terrain, la ministre de la Santé a déroulé le programme de la relance du chantier DMP qui prendra six mois.

Cette relance passera tout d’abord par une phase de réflexion, en préambule à la phase de concertation promise en novembre par Roselyne Bachelot au moment de la publication du rapport d’audit sur le projet DMP (*). La ministre vient donc de « mandater une équipe resserrée » pour lui « faire des propositions d’ici trois mois » sur trois sujets : le cadre stratégique, l’amélioration de la gouvernance du projet DMP et l’organisation de la concertation. Placée sous la houlette de Michel Gagneux (inspecteur de l’IGAS et coauteur du rapport d’audit), cette task-force sera composée des « principaux responsables du projet, avec un médecin, un représentant des usagers, des consultants », a précisé Roselyne Bachelot.

Dans un deuxième temps, la task-force s’effacera pour laisser place à la concertation, « organisée autour de groupes de travail thématiques, pilotés par des personnalités reconnues ». Celle-ci devra se focaliser sur l’utilité du DMP (pour les professionnels de santé et les patients) et des modalités « pertinentes » de déploiement. Ce sera l’occasion d’aborder « des questions très concrètes, mais capitales », comme les modalités de masquage de données sensibles par le patient, celles du consentement du patient, ou encore « la place et le rôle du médecin traitant ».

Séminaire de deux jours. Enfin, comme prévu, la ministre envisage de conclure la phase de concertation par « un séminaire de deux jours », censé « définir un cadre stratégique et un plan d’action qui soient clairs pour tous, crédibles, et qui nous engagent ». Des expérimentations grandeur nature devront ensuite tester sur le terrain « un ou des prototypes complets de DMP, conçus en étroite association avec les professionnels de santé et les patients », avant un déploiement progressif « sur plusieurs années ».

En outre, Roselyne Bachelot-Narquin a exprimé le souhait d’un « débat éthique sur le DMP », et en particulier sur « les modalités du masquage des données par le patient ». Il s’agit de concilier à la fois « les meilleures conditions de travail » pour le médecin, la sécurité et le respect des droits du patient. Dans ce cadre, l’accompagnement du masquage du patient par un professionnel de santé, suggéré début 2007 par le rapport Fagniez, pourrait être soumis au débat. La ministre a l’intention de toute façon d’élargir ce débat éthique « aux questions soulevées par l’informatisation des données de santé » en général (en termes de sécurité et de libertés publiques) en saisissant le Comité consultatif national d’éthique (CCNE). Roselyne Bachelot satisfait ainsi une demande de la Conférence nationale de santé (CNS), présidée par Christian Saout du CISS (collectif d’associations de patients et d’usagers), même si l’avis de la CNS évoquait plutôt une « saisine conjointe » du CCNE et de la Commission nationale consultative des droits de l’homme sur ces questions (« le Quotidien » du 3 décembre).

Equipe maintenue. Au-delà de ces nouvelles orientations, la ministre veut « tirer les leçons du passé (sans) en faire table rase ». Parmi « les acquis à souligner », elle a cité « la forte popularité du DMP » – ce qui semble écarter la piste d’un changement de nom de l’outil –, mais aussi et surtout l’équipe du Groupement d’intérêt public concerné (GIP-DMP). Le limogeage attendu par certains acteurs du terrain n’aura manifestement pas lieu. De même, la ministre « ne doute pas une seconde du succès final » de la démarche amorcée par le GIP en direction du portail sécurisé d’accès au DMP, du rôle du tiers de confiance (confié à la Caisse des dépôts) et de l’élaboration de normes d’interopérabilité.

En revanche, Roselyne Bachelot a remis les points sur les « i » à propos des objectifs du DMP. L’outil prévu par la loi Douste-Blazy de 2004 « ne se substitue pas aux dossiers professionnels [comme le dossier pharmaceutique, le dossier communicant cancer ou les dossiers de réseaux, NDLR] : il les complète ». « Ce serait donc une erreur d’opposer le dossier partagé et le dossier personnel, a poursuivi la ministre. Même dans les dossiers médicaux actuels, les données des patients ne peuvent être partagées sans leur consentement. C’est justement parce que le DMP est “personnel” qu’il peut être “partagé”. C’est parce que le patient peut s’approprier son dossier qu’il y mettra, en confiance, ses données. »

Le directeur du GIP-DMP « s’est réjoui » pour sa part du discours de la ministre, à l’heure où le projet traverse « une phase critique » et où « certains veulent encore sa mort ». A l’instar du président de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) qui a plaidé en faveur d’un accroissement de ses moyens en juillet dernier, Jacques Sauret a souligné le caractère « sous-dimensionné » du GIP – en effectifs et compétences – pour piloter un projet national de l’envergure du DMP.

> AGNÈS BOURGUIGNON

(*) Mission d’audit menée par les Inspections générales des affaires sociales (IGAS) et des Finances (IGF), avec l’appui du conseil général des technologies de l’information (CGTI).

Le Quotidien du Médecin du : 12/12/2007

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Critères médicaux d’admission aux ALD

La HAS rend son avis

LA HAUTE AUTORITÉ de santé (HAS) a rendu à la ministre de la Santé un avis sur la liste et les critères médicaux d’admission en affection de longue durée (ALD). Cet avis de la HAS (qui porte sur la vingtaine de maladies pour lesquelles la HAS a publié des guides et des listes d’actes et de prestations) « confirme que le système actuel est inadapté », précise un communiqué de la Haute Autorité (« le Quotidien » du 20 novembre).

La HAS formule des propositions « qui visent à éclairer les choix des pouvoirs publics » sous la forme de « trois scénarios ». Le premier est une « simple actualisation médicale des critères actuels » n’impliquant « aucune modification significative du périmètre d’admission en ALD ».

Le deuxième scénario consiste en une « refonte partielle visant à assurer une meilleure adéquation de la liste à la définition législative des ALD et conduisant à modifier la liste des critères d’entrée pour plusieurs maladies ». Ainsi « trois ALD, dont l’hypertension artérielle sévère, seraient retirées de la liste ». « Pour quatre affections du champ cardio-vasculaire dont le diabète de type2, la prise en charge à 100% serait circonscrite aux situations de gravité clinique avérée qui correspondent aux parcours de soins les plus coûteux », ajoute la HAS. Elle souligne la nécessité d’« une amélioration de la qualité du suivi médical des patients chroniques qui échapperaient au régime des ALD ».

Enfin, le troisième scénario revient à maintenir « en l’état des critères, dans l’attente d’une réforme rapide du dispositif ». La HAS ne cache pas sa préférence pour ce scénario qui donne la « priorité à cette réforme, avec pour objectif de dissocier, d’une part, un outil plus équitable de neutralisation des gros restes à charge pour le volet social et, d’autre part, un dispositif plus efficace d’amélioration du suivi des malades chroniques pour le volet médical ».

> A. B.

Le Quotidien du Médecin du : 12/12/2007

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Un dispositif à revoir

La FMC en questions

Le ministère de la Santé envisage de supprimer les conseils régionaux de FMC (CRFMC). Cette modification réglementaire pourrait avoir d’énormes incidences sur l’avenir de la formation médicale continue obligatoire. « Le Quotidien » présente les principaux enjeux de ce dossier.

Le dr Bernard Ortolan, président du conseil national des libéraux(S. toubon/« le quotidien »)Pourquoi changer maintenant les règles du jeu ?

La formation médicale continue obligatoire est programmée par le plan Juppé de 1996 et réaffirmée par la loi Kouchner du 4 mars 2002. Depuis le changement de gouvernement en juin, le ministère de la Santé s’est emparé pour la première fois du dossier de la formation. Il a annoncé aux conseils nationaux de FMC (CNFMC), à l’Ordre des médecins (CNOM) et à la Haute Autorité de santé (HAS) qu’il envisageait la suppression des CRFMC au motif d’une simplification du dispositif de formation et d’évaluation (« le Quotidien » du 10 décembre). Le D^r Michel Legmann est satisfait de cette orientation « pragmatique ». « Pourquoi faudrait-il un intermédiaire entre l’organisme agréé qui a assuré la formation et les CNFMC ? », se demande le président du CNOM. D’aucuns avancent que les CRFMC constituaient un échelon administratif lourd à mettre en place… et surtout très coûteux.

Les CNFMC peuvent-ils valider aujourd’hui les obligations quinquennales ?

La suppression des CRFMC, initialement chargés de valider les actions de formation et d’évaluation des 200 000 médecins de l’Hexagone, va nécessairement entraîner de profonds changements. Les conseils nationaux devraient hériter des prérogatives des CRFMC. Ils envisagent de s’appuyer sur un portail informatique dont l’Ordre des médecins doit assurer l’appel d’offres privé avec les CNFMC et la DHOS. « Cet appel d’offres a été mis en veilleuse ces derniers mois, mais devrait être lancé au début de l’année 2008 », affirme le D^r Legmann. Le ministère de la Santé table sur une mise en place du système informatique « dans cinq ou six mois ». Les médecins ou les organismes agréés pourraient faire parvenir aux CNFMC, via ce portail informatique, les attestations de formation.

Quelles adaptations réglementaires sont-elles nécessaires ?

C’est le point noir de cette « simplification ». La suppression des CRFMC nécessite de revoir l’ensemble des textes de loi – ils sont quatre – qui leur ont confié des prérogatives, particulièrement la loi du 4 mars 2002 qui prévoyait leur création. Les services de la DHOS en charge de trouver un artifice juridique « s’arrachent les cheveux », confie un conseiller national.

Le ministère de la Santé fait valoir que la loi sur l’accès aux soins, attendue en juin, pourrait constituer un « bon créneau » pour porter ces modifications réglementaires. Le décret qui doit lancer officiellement la FMC obligatoire va être soumis au Conseil d’Etat. « Le texte pourrait ainsi être adopté au premier trimestre2008 », confie-t-on avenue de Ségur, où on affiche « l’objectif d’ouvrir la période quinquennale et de lancer le dispositif le plus rapidement possible ». Le D^r Bernard Ortolan, président du CNFMC des médecins libéraux, est persuadé qu’un décret peut prévoir le lancement de la FMC obligatoire au 1^er janvier 2008. « Modifier la loi va prendre forcément du temps », confesse le P^r Dominique Bertrand, président du CNFMC des hospitaliers.

Peut-on lancer le dispositif de FMC au 1erjanvier prochain ?

Difficile à dire. Le lancement de la FMC obligatoire a été repoussé tellement de fois que même les plus optimistes défenseurs du dossier s’expriment avec les plus grandes réserves. Toutes les demandes d’agrément envoyées par les organismes de formation aux CNFMC n’ont pas été traitées. De plus, un grand travail d’information sera nécessaire dans les prochaines semaines pour informer les médecins et le milieu associatif du changement des règles du jeu. « On peut craindre le pire, confie un conseiller national des libéraux. Les CNFMC ont pris un grand risque en acceptant de sacrifier les CRFMC pour avoir le lancement du dispositif en 2008. Cette position est périlleuse, mais il n’y avait pas d’autre issue ».

Quid de la charte sur le financement signée par le ministère de la Santé et le LEEM, c’est-à-dire l’industrie pharmaceutique ?

Cette charte est toujours valide. Le ministère de la Santé n’a pas « pour l’instant » l’intention de revenir sur ce document signé par Xavier Bertrand et Les Entreprises du médicament (LEEM). Avec ce code de bonnes pratiques sur le financement de la formation médicale continue, les industriels garantissent l’indépendance scientifique et pédagogique des organismes, la transparence de leurs financements et le principe d’une évaluation externe du dispositif de formation.

Que faire des 288 médecins qui devaient siéger aux CRFMC ?

Connus depuis six mois, les médecins retenus ne seront jamais officiellement nommés. « Il faut qu’on trouve une combine pour leur confier une mission, indique un responsable de CNFMC. Ces médecins vont être vexés mais ce n’est pas un rôle de premier plan ou politique majeur. Il faudra compter sur ces gens-là pour intervenir dans 3 ou 4 ans quand on aura identifié des difficultés avec les médecins qui n’ont pas rempli leurs obligations. »

> CHRISTOPHE GATTUSO

Le Quotidien du Médecin du : 12/12/2007

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Un nouveau syndicat dans le giron confédéral

La CSMF se donne un coup de jeunes

La CSMF, parfois accusée de ne s’adresser qu’aux praticiens seniors, a lancé sa branche « jeunes médecins » ouverte aux généralistes et spécialistes de moins de 40 ans, jeunes installés, remplaçants, thésés ou non. Une offensive habile qui intervient après la mobilisation des juniors pour défendre leur liberté d’installation et au début des états généraux.

LA CSMF, que ses détracteurs qualifient parfois de centrale syndicale vieillissante, du moins tournée essentiellement vers les praticiens installés, vient de réaliser un joli coup en lançant sa branche « jeunes médecins », quelques semaines après la mobilisation des « juniors » pour défendre leur liberté d’installation.

Le nouveau syndicat « CSMF jeunes médecins » a vocation à accueillir les praticiens confédérés de moins de 40 ans, jeunes installés et remplaçants, thésés ou non. Deux anciennes figures emblématiques des internes se retrouvent aux commandes de cette structure qui revendique d’emblée 500 adhérents partagés entre médecins généralistes et spécialistes. Ainsi, le D^r François-Charles Cuisigniez, 29 ans, médecin généraliste remplaçant dans les Yvelines, ex-chef de file de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG), qu’il a quittée en juin 2007, a été élu président de CSMF jeunes médecins. La vice-présidence a été confiée à Gabriel Ko, médecin biologiste à Paris, qui était récemment un des fers de lance du mouvement des jeunes médecins pour la liberté d’installation, à la tête du Syndicat des internes des hôpitaux de Paris (SIHP).

Affinités auvergnates. Il y a quelques mois déjà, le site Internet remanié de la CSMF consacrait une rubrique spécifique aux jeunes médecins avec des guides de l’installation et du remplacement. La création de la CSMF jeunes est une étape supplémentaire du lifting confédéral. Une façon aussi de répliquer à MG-France, qui avait largement ouvert ses listes aux jeunes médecins lors des élections professionnelles de 2006 et dont l’image est à la fois plus jeune et plus féminisée.

« C’est une vieille histoire, cette idée couvait depuis longtemps, relativise le D^r Michel Chassang, président de la CSMF. Ce n’est pas que la CSMF n’écoute pas les jeunes, mais il s’avère que leurs problèmes spécifiques méritent d’être davantage pris en considération. » Le patron de la Confédération va plus loin. « Il s’agit de préparer la relève. Nous créons avec ce syndicat une sorte d’école de la CSMF, un vivier confédéral… »

S’il était en gestation, le contexte politique a accéléré la naissance de ce syndicat. La révolte récente des jeunes médecins, qui a mobilisé dans la rue plusieurs milliers de blouses blanches, a donné une visibilité forte et inédite aux préoccupations de la nouvelle génération ; de même, l’organisation d’états généraux de la santé, où les jeunes sont représentés de façon autonome (contrairement aux négociations avec l’assurance-maladie), est une façon de rendre la parole aux jeunes, notamment sur les thématiques centrales de la démographie et de l’accès aux soins.

Dans ce climat d’ébullition, la création de la CSMF jeunestombe à point nommé… Son président trentenaire, le D^r Cuisigniez, justifie le choix du giron confédéral : « Il sera très utile d’être adossé à un syndicat national fort et polycatégoriel, or il n’y en a pas 12000 ! Il ne s’agit pas d’ajouter de la division mais de faire entendre par les anciens la voix des jeunes médecins et des remplaçants de la manière la plus efficace possible et de peser sur la ligne politique. » Les affinités auvergnates des D^rs Chassang et Cuisigniez ne seraient pas non plus étrangères à cette nouvelle idylle. « J’ai grandi dans le Cantal, précise ce dernier. Le syndicalisme est une histoire d’hommes et de hasard. » La CSMF se défend en tout cas d’avoir opportunément « récupéré » d’anciens leaders des internes recyclés. Ce n’est pas l’avis de l’ISNAR-IMG, qui ne cache pas son malaise, insiste sur son « indépendance politique et syndicale » et rappelle avec intransigeance son « autonomie ».

La CSMF jeunes médecins devrait travailler en priorité sur les dossiers du remplacement, de l’installation (modalités, exercice…), de la démographie et de la permanence des soins.

> CYRILLE DUPUIS

Le Quotidien du Médecin du : 12/12/2007

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Avocat du bouclier sanitaire, la HAS veut bouleverser le système des ALD

Gaëlle Desgrées du Loû

Faisant face à « l´inadaptation croissante » du système actuel des affections longue durée (ALD) - du point de vue social comme du point de vue médical - la Haute Autorité de santé (HAS) propose une refonte profonde du dispositif, qui ne ferait plus reposer le niveau de la prise en charge sur la nature des pathologies et s´appuierait sur l´instauration du « bouclier sanitaire » (lire l´article associé). Sans en prononcer le mot, la HAS préconise tout bonnement la suppression des ALD, car le remboursement des restes à charge en matière de santé (c´est-à-dire de ce qui n´est pas remboursé par l´assurance maladie) ne serait plus lié aux critères médicaux des 32 ALD listées comme telles, mais au montant de ce reste à charge qui devrait être variable selon les revenus. C´est du moins le scénario qui recueille prioritairement sa faveur, parmi les trois canevas qu´elle a élaborés.

Dans un avis adressé lundi à la ministre de la Santé sur la liste et les critères médicaux d´admission en affection longue durée, l´instance reprend sa réflexion menée en mai 2006 et confirme son constat de « l´épuisement » du système actuel. Mis en place afin de permettre une prise en charge à 100 % des maladies longues et coûteuses (cancer, diabète, hypertension artérielle, etc.), le dispositif qui concerne près de 8 millions de personnes et représente 60 % des dépenses de l´assurance maladie, pêcherait par ses objectifs contradictoires. La HAS pointe ainsi « la confusion qui existe entre le dispositif d´ALD entendu comme mécanisme d´exonération du ticket modérateur (c´est-à-dire comme dispositif d´obtention d´un avantage social) et comme mécanisme de protocolisation des parcours de soins (c´est-à-dire en théorie comme outil de la qualité du suivi médical) ». Elle souhaite que que le volet médical et le volet social soient dorénavant distincts et qu´il y ait d´une part « un dispositif juste de neutralisation des restes à charge importants » et d´autre part « un dispositif efficace d´amélioration de la qualité du suivi des malades chroniques ». En effet, constate le collège d´experts, « ciblage médical et ciblage social répondent en l´espèce à des logiques totalement distinctes, au point que l´on ne peut pas améliorer significativement l´un sans dégrader substantiellement l´autre ».

La HAS déplore par ailleurs « l´impossibilité de mettre en œuvre de façon rigoureuse et incontestable la notion de soins particulièrement coûteux », quand les coûts à pathologie constante se révèlent particulièrement variables dans le temps et selon les pathologies. L´inéquité du système est pointée du doigt. Sur le plan du suivi médical, la HAS relève une « incohérence des objectifs » en matière de qualité de la prise en charge médicale. Un exemple ? « Parmi les facteurs de risque cardio-vasculaire majeurs, médicalement contrôlables, certains sont aujourd´hui pris en charge en ALD (diabète non compliqué) alors que d´autres ne le sont pas toujours (hypertension artérielle sévère), voire jamais (dyslipidémies isolées) », écrit-elle.

La HAS, qui estime que le système « réclame davantage que de simples aménagements », affiche sa préférence pour une réforme rapide du dispositif, construite autour du « bouclier sanitaire » imaginé par Martin Hirsch, haut commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté et défendu par le rapport Briet-Fragonard. « Le volet social devrait reposer sur une mesure objective des coûts supportés par l´assuré. Il ne devrait pas faire intervenir des critères de nature médicale. Le bouclier sanitaire – dont le champ serait au demeurant plus large que les ALD – répondrait à cet objectif », détaille l´institution. Quant au volet médical, il devrait se fonder sur « des modalités nouvelles plus diversifiées, moins formalistes et plus efficaces que les protocoles ALD actuels ».

Deux autres scénarios ont été soumis à Roselyne Bachelot. Le premier consiste en une « simple actualisation médicale des critères actuels » d´admission en ALD, mais il contribuerait à « figer durablement une situation très peu satisfaisante ». Le deuxième scénario envisage de retirer un certain nombre d´affections de la liste des ALD, telles que la lèpre, la bilharziose compliquée, la tuberculose et l´hypertension artérielle qui est estimée comme un facteur de risque cardio-vasculaire plus que comme une maladie au sens strict. « En réservant la prise en charge financière améliorée aux situations de gravité clinique avérée, ce scénario est susceptible d´être perçu comme contradictoire avec l´objectif de santé publique, qui reste d´éviter les complications grâce à une prise en charge médicale de qualité aussi précoce que possible », tempère la HAS.

Dans un communiqué publié lundi, la ministre de la Santé se contente de prendre acte de l´avis, en affichant sa volonté d´une décision « réfléchie et concertée », assortie auparavant d´une réflexion sur les restes à charge des patients et les dépassements d´honoraires. Roselyne Bachelot s´engage à rencontrer « les acteurs concernés par toute réforme en ce domaine au cours du 1^er trimestre 2008 ».

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DMP : Roselyne Bachelot précise sa stratégie

C. L

Touché par les banderilles meurtrières du rapport conjoint de l´Inspection générale des affaires sociales (Igas), de l´Inspection générale des finances (IGF) et du Conseil général des technologies de l´information (Cgti), le dossier médical personnel (DMP) est au point mort. Dénoncé par ces experts gouvernementaux, comme une catastrophe industrielle majeure victime d´un calendrier « irréaliste » et « politique », le chantier du DMP doit repartir quasiment de zéro. C´est la tâche à laquelle s´emploie Roselyne Bachelot, qui est venue hier lundi présenter en ouverture des troisièmes journées parlementaires sur le DMP, les conditions de la renaissance de ce chantier monumental issu de la réforme de l´assurance maladie élaborée par Philippe Douste-Blazy en 2004.

Tout d´abord, la ministre qui a pris la mesure des erreurs du passé, affiche clairement son nouvel objectif : prendre son temps. « Je souhaite que nous ayons un débat éthique sur le DMP », a-elle annoncé. Ce débat portera d´abord sur les conditions dans lesquelles les patients pourront masquer certaines de leurs données de santé et « masquer ce masquage ». Cette possibilité doit, selon la loi de financement de la sécurité sociale 2 008, être « encadrée ». Se référant au rapport Fagniez sur le sujet, la ministre a confié son intérêt pour l´accompagnement du patient par un professionnel de santé qui pourrait le conseiller sur l´opportunité du masquage. Le deuxième thème du débat évoqué par la ministre a été confiée au Comité consultatif national d´éthique (Ccne) et porte sur l´informatisation des données de santé. Il s´agit de savoir « comment mettre l´informatisation des données de santé au service de la qualité des soins et de la santé publique, dans des conditions satisfaisantes de sécurité et de libertés publiques pour les patients et pour les professionnels de santé ». Un thème qui doit également être abordé dans le cadre de la concertation large sur le DMP qui sera organisée au printemps prochain.

Cette concertation annoncée obéit à la volonté de « remettre les patients et les professionnels de santé au cœur du projet ». Elle aura pour objectifs de préciser la feuille de route du DMP et de faire en sorte que cette feuille de route - qui n´a jamais été finalisée jusqu´à présent – fasse l´objet d´un large consensus et entraîne l´adhésion des acteurs.

Aussi, la ministre envisage-t-elle d´organiser la concertation autour de deux types de questions : d´une part, comment rendre le DMP le plus utile possible pour les professionnels de santé et pour les patients ? La question du masquage pourra être abordée à cette occasion, ainsi que celle du consentement du patient et de la place du médecin traitant. D´autre part, quelles sont les modalités de préparation et de déploiement du DMP « les plus pertinentes possibles ». Les objectifs en termes d´interopérabilité, de stratégie de déploiement et de démarche d´accompagnement du changement, notamment auprès des professionnels de santé seront alors posés.

Cette phase de concertation organisée autour de groupes de travail thématiques, « pilotés par des personnalités reconnues », se terminera à la fin du printemps par un séminaire de deux jours. C´est, selon Roselyne Bachelot, ce séminaire qui permettra, de « caler la feuille de route du DMP » sous forme de cadre stratégique et de plan d´action « clairs et crédibles ».

Mais la concertation, a également la ministre, « doit être préparée pour aboutir à un résultat concret ». C´est ainsi que, placés sous la houlette de Michel Gagneux, inspecteur de l´Igas, une équipe resserrée constituée de responsables du projet, d´un médecin,d´ un représentant des usagers et de consultants, a été mandatée par la ministre pour, d´ici trois mois, « mener une réflexion préalable sur trois sujets » : le cadre stratégique du projet, l´amélioration de la gouvernance et l´organisation de la concertation.

Ce projet de relance du DMP, se fera, selon la ministre « au cours des six prochains mois ». Ensuite, des expérimentations grandeur nature, sur le terrain seront menées, qui serviront à tester les prototypes et à les adapter aux « besoins réels des utilisateurs, y compris dans leurs détails pratique, ergonomiques ». Le déploiement se déroulera « sur plusieurs années, en donnant la priorité aux patients et aux professionnels de santé à qui le DMP apporte le plus », a précisé Roselyne Bachelot.

Tous les acteurs présents à ces troisèmes rencontres parlementaires se sont félicités de cette clarification. « Les difficultés sont encore devant nous », devait néanmoins tempérer Dominique Coudreau, président du GIP-DMP, la structure chargée de déployer le dossier personnel. Il estime qu´il faut trouver une méthode permettant aux professions de santé de travailler ensemble « ce que nous ne savons pas faire correctement », à l´Etat et aux industriels d´en faire autant alors que l´absence de culture des hauts fonctionnaires en matière d´e-santé (c´est « un véritable désert culturel » estime Dominique Coudreau), a empêché la réalisation d´un consensus. Le président du GIP-DMP a reconnu la réalité des problèmes de pilotage que le chantier du DMP a connus, tant au niveau politique qu´à celui de la maîtrise d´ouvrage.

« Il faut dépasser la phase politique, mais nous avons droit à des explications concernant la distance entre le discours et la réalisation. Nous avons été victimes, depuis 2 004, d´un grand mensonge. Or, nous sommes dans une société ouverte, il faudra bien rendre des comptes », a souligné pour sa part Jean-Marie Le Guen. Le député de Paris et vice-président (PS) de l´Assemblée nationale, co-organisateur de cette journée, envisage pour sa part, le nouveau DMP sous la forme d´un projet évolutif, aux ambitions revues à la baisse mais mieux ciblées, qui doit être mené « dans la transparence sur 20 à 40 ans « en faisant preuve de « modestie ».

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Professions de santé : le Cnps se remobilise

B.K

Hostile à plusieurs dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale (Lfss) pour 2008, le Centre national des professions de santé (Cnps) a décidé de se « réactiver » pour « faire respecter les professions libérales de santé » et « sauver le système conventionnel » qui régit les relations entre l´assurance maladie et ce secteur d´activité.

Le Cnps qui est un regroupement syndical représentant 28 organisations de professionnels de santé libéraux estime qu´il est « en capacité de se mobiliser pour défendre collectivement » ces professions à la différence de l´Union nationale des professions de santé (Unps) qui est une instance officielle chargée notamment de négocier d´éventuels accords cadre avec l´assurance maladie.

Les professions de santé « ont été méprisées par le gouvernement » lors de l´élaboration de la Lfss a souligné, mardi, le D^r Michel Chassang, président de cette instance et également président de la Confédération des syndicats médicaux français. Le Cnps entend tout faire, pour « sauver le système conventionnel ». Un système menacé, selon le D^r Chassang, par la création de contrats individuels qui pourraient être passés directement entre l´assurance maladie et les praticiens, ce qui est contraire à la « contractualisation collective ». Le Cnps estime également que la mise en place de stabilisateurs économiques permettant de différer ou de suspendre des revalorisations d´honoraires négociées entre l´assurance maladie et les syndicats « rend illusoire toute avancée conventionnelle ».

Cette structure interprofessionnelle compte « agir au niveau de la rédaction des décrets d´application » de la LFSS pour tenter d´en atténuer les « effets nocifs ». Elle souhaite également réactiver les centres départementaux des professions de santé afin de démultiplier les actions lobbying et se doter de puissants outils de communication.

Le Cnps a enfin annoncé son intention d´organiser deux conventions.La première sur l´offre de soins de proximité vise à nourrir le débat des Etats généraux de l´organisation de la santé et aura lieu le 31 janvier. La seconde sur le thème de la régionalisation aura lieu le 14 mars, en même temps que les traditionnelles assises du Cnps.

http://www.egora.fr/commun/script/w...

   

Inquiétudes quant au financement du Plan Alzheimer

Le Plan Alzheimer 2008-2012 proposé en novembre par la Commission Ménard et présenté à grand renfort de présence médiatique par le gouvernement aura-t-il l’efficacité escomptée ? Sur le papier, de véritables innovations sont promises. Dans les faits, sans mesures de financement adéquates, le nouveau plan, à l’instar des deux autres qui l’ont précédé depuis 2001, risque fort de faire long feu.

Un Plan Alzheimer sans financement ? En principe, l’application des franchises médicales à compter du 1^er janvier 2008 devrait permettre de financer le Plan Alzheimer, mais aussi la lutte contre le cancer et le développement des structures de soins palliatifs. Or le gouvernement espère récolter à l’aide de ces franchises environ 800 millions d’euros par an. Coquette somme, mais bien insuffisante pour mettre en œuvre comme il se doit les mesures annoncées. Pour mémoire, au printemps dernier M. Nicolas Sarkozy évoquait la nécessité, pour financer le plan de lutte contre la maladie d’Alzheimer, de mobiliser chaque année une somme de 1,5 milliards d’euros. « Il est difficile de chiffrer le plan Alzheimer », affirmait il y a peu le responsable de la Fédération Hospitalière de France, « mais il est clair que les franchises ne sont pas à la hauteur des enjeux et qu’à l’évidence, ce plan n’est pas financé pour l’instant. »

Le souhait des Français : une meilleure prise en charge de la dépendance Victime de son succès, l’APA ne suffit plus à présent à remplir le rôle qui lui avait été assigné à l’origine. En effet, alors que le nombre de bénéficiaire est en hausse constante, l’Etat laisse chaque département faire face à l’explosion des dépenses, ce qui entraîne des montants moyens versés fort différents d’un conseil général à l’autre. Il y a de plus une forte demande des familles de revalorisation de l’APA, de façon à permettre une meilleure prise en charge financière des situations de dépendance.

Une nouvelle branche de sécurité sociale résoudra-t-elle le problème du financement ? Constatant le succès de l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie ), le Président Sarkozy avait annoncé la création d’une cinquième branche de la sécurité sociale, destinée justement à organiser et gérer le financement de la dépendance. Or il n’est pas prévu de financement spécifique de la cinquième branche. Autrement dit, celle-ci ne serait qu’un réaménagement administratif de la gestion actuelle de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie, la CNSA. De plus, la réforme devant aboutir à la création de cette cinquième branche d’assurance maladie n’a pas avancé depuis plusieurs mois.

Les établissements d’accueil pour personnes âgées réclament des budgets appropriés Les organisations de directeurs de maisons de retraite et d’établissement d’accueil pour personnes âgées ont récemment lancé un appel au gouvernement en réclamant des financements adéquats, de façon à « mettre en cohérence les annonces gouvernementales et les budgets à venir. » Ces professionnels estiment à 850 millions d’euros les crédits nécessaires chaque année à la mise en oeuvre du plan solidarité grand âge et à 400 millions d’euros le renforcement des personnels soignants selon le programme initié début 2007 par l’ancien ministre de la Santé, M. Xavier Bertrand. Ils ont également appelé les pouvoirs publics à ne pas « décevoir les milliers de familles qui attendent la pleine réussite du plan Ménard », en précisant les financements prévus à cet effet.

http://blog.capretraite.fr/2007/12/...

   

Bouclier fiscal et contribution salariale sur les stock-options

[ 11/12/07 ]

Le législateur aurait-il déjà oublié en novembre l’existence du bouclier fiscal révisé par ses soins trois mois plus tôt ? On serait porté à le croire au vu des décisions que le projet de loi du financement de la Sécurité sociale pour 2008 vient d’adopter dans le domaine des stock-options et des attributions gratuites d’actions (AGA).

Une contribution sociale patronale est instituée par ce texte sur la valeur des options accordées aux salariés et dirigeants, de même que sur la valeur des actions attribuées gratuitement. Son fait générateur est la décision d’octroi de ces avantages. Cette contribution a vocation à peser rétroactivement sur les attributions accordées à compter du 16 octobre 2007.

Les bénéficiaires des options et des attributions gratuites sont appelés à être eux aussi soumis à une contribution sociale spéciale le jour où ils tireront profit des attributions qui leur auront été faites à compter du 16 octobre 2007. Cette contribution de 2,5 % aurait pour base de calcul, s’agissant des options, le montant de la plus-value d’acquisition devenue imposable sous l’effet de la cession des titres, et, s’agissant des actions gratuites, la valeur que comportaient les actions lors de leur attribution.

La nouvelle contribution emprunte les règles d’assiette et d’exigibilité des prélèvements sociaux (CSG, CRDS et prélèvement social, total 11 %) auxquels sont déjà soumis les profits concernés. Ces règles sont celles fixées par le Code de la Sécurité sociale pour les revenus du patrimoine. Au sein de cette famille de revenus, qui est notamment celle des revenus fonciers et des revenus mobiliers, les profits d’options et d’AGA ont donc été jugés devoir mériter un sort spécial. Cette différenciation est-elle bien justifiée sous l’angle constitutionnel ?

On pourrait avancer que, sous leur habit de revenus du patrimoine, ces profits représentent un avantage salarial se prêtant à une taxation renforcée. Mais il se trouve que le Code de la Sécurité sociale a expressément écarté cette qualification (même lorsque le titulaire des stock-options demande à se faire imposer suivant le régime des salaires), et cela, non par clémence, mais au contraire pour éviter que les profits en cause ne profitent de la CSG plus faible des revenus d’activité (7,5 % au lieu de 8,2 %) et de la dispense du prélèvement social de 2,3 %. Revenus du patrimoine ils sont. La solidarité ne peut donc valablement être invoquée pour faire peser sur eux une charge spécifique sans rapport avec l’objet des ponctions sociales opérées sur les revenus classés dans la catégorie, tous reliés à la détention de droits en capital. Voilà qui pourrait être une première source d’embarras pour le Conseil constitutionnel, si, comme il s’est plu à le faire récemment, il s’invitait dans le contrôle du respect par la mesure en cause des exigences forgées par sa jurisprudence.

Mais là n’est pas le seul point d’ombre jeté par la disposition nouvelle. Par cette contribution, le législateur élargit la gamme des impositions directes assises sur le revenu. Sauf à ouvrir une première brèche dans le bouclier fiscal sorti renforcé du vote de la loi d’août dernier, il aurait dû veiller à faire figurer cette contribution dans l’énumération des impositions restituables, ce qu’il s’est gardé de faire. Le Conseil constitutionnel a déclaré solennellement en 2005 que la limitation de la pression fiscale, loin de méconnaître l’égalité devant l’impôt, tend à éviter une rupture caractérisée de l’égalité devant les charges publiques. L’omission relevée paraît donc être en elle-même de nature à entraîner une censure constitutionnelle.

Or, même ce manque étant réparé, la disposition nouvelle pose une autre difficulté, inédite. Lorsqu’ils atteignent une certaine importance, les profits sur stock-options visés par la contribution spéciale relèvent d’une imposition forfaitaire de 40 % au titre de l’impôt sur le revenu, sur laquelle se greffent les prélèvements sociaux s’élevant à 11 %. A ce niveau, la pression fiscale qui s’exerce sur le revenu en cause (et qui risque de se propager sur l’ensemble du revenu annuel des contribuables à l’égard desquels ce revenu sera prépondérant) dépasse déjà la limite de 50 % que retient le bouclier fiscal révisé. Cette situation est le produit d’une succession de relèvements décidés avant la loi d’août 2007, à un moment par conséquent où le législateur n’était encore pas contraint dans son choix des taux. Mais, en novembre 2007, il est loin d’être sûr que la décision d’élever de 51 % à 53,5 % le taux de l’imposition directe potentiellement due sur un revenu déterminé respecte l’interdiction constitutionnelle des prélèvements confiscatoires en application de laquelle la loi a prévu que les impôts directs payés par un contribuable ne peuvent être supérieurs à 50 % de ses revenus. Cette décision paraît en tout état de cause manquer à l’exigence de rationalité commandée à la loi, car prélever une imposition que l’on sait avoir toutes chances, dans bon nombre de situations, de devoir être remboursée au contribuable revient plutôt à alourdir les charges publiques (coût administratif du recouvrement puis de la restitution) qu’à enrichir la collectivité…

Le bouclier fiscal avait déjà la vertu, on le sait, de dédommager les victimes d’un excès de leurs charges fiscales. S’il pouvait avoir en outre celle de freiner le législateur dans ses tentatives d’élargissement du cercle des victimes, la boucle serait bouclée. L’occasion se présente de lui reconnaître cette seconde vertu. Aux sages de décider.

JEAN-YVES MERCIER est avocat associé, CMS Bureau Francis Lefebvre.

http://www.lesechos.fr/info/analyse...

   

Le vrai visage de l’information.Doc

Paris, le mardi 11 décembre 2007 –

Internet est-il un démiurge de l’information sur la santé qui va remplacer les médecins dans le cœur des Français ? La réponse est non, si l’on en croit les résultats d’une enquête IPSOS réalisée entre les 5 et 16 octobre derniers auprès de 929 personnes à la demande de la Fédération nationale de l’information médicale (FNIM). Pour 91 % des Français, c’est toujours le médecin traitant qui est « l’acteur le plus légitime » lorsqu’on souhaite disposer d’une information médicale, bien loin devant internet qui n’est cité que par 19 % des personnes interrogées.

Malentendu général ! Cette préférence conservée pour le praticien ne signifie pas pour autant que les patients ne consultent pas internet : il est même le « moyen le plus utilisé » lorsqu’on se pose des questions santé précises de l’aveu de 67 % des personnes interrogées, tandis que le médecin traitant n’est une source d’information que pour 46 % des sondés (en seconde position). Si ces résultats confirment la place centrale d’internet, il apparaît que les 200 omnipraticiens également consultés par IPSOS nourrissent cependant des sentiments exacerbés par rapport à la réalité. Ils citent en effet pour 90 % d’entre eux internet comme le principal moyen d’information utilisé par les patients ! Cette différence entre la situation réelle (ou avouée par les sondés) et la perception des praticiens apparaît également quand on observe que 57 % des Français se déclarent « pro actifs dans la recherche d’information dans le domaine de la santé », quand les médecins estiment pour leur part que 70 % des Français sont « pro actifs » ! De même, on retiendra que l’opinion des Français est meilleure que celle des médecins quant à la qualité et à l’efficacité (« en terme de réponses à leurs questions » précisent IPSOS et la FNIM) de l’information dont ils disposent. Les personnes interrogées sont en effet 69 % à la juger de « très bonne qualité », quand cette appréciation très positive n’est partagée que par 51 % des omnipraticiens. En outre, 68 % des Français assurent que les informations qu’ils glanent « répondent aux questions qu’ils se posent », quand seuls 46 % des médecins généralistes en sont pour leur part persuadés ! Le décalage est également remarquable quand on interroge les Français sur les « informations » qui leurs font défaut : ils citent dans 46 % des cas « les effets indésirables et les effets secondaires de certains médicaments », alors que les médecins jugent de façon candide que les Français attendent d’abord des données « sur les bonnes pratiques de prévention » (cité par 51 % des omnipraticiens) !

Mais une bonne perception des questions d’argent ! Il n’est finalement qu’un seul point sur lequel les praticiens ne méjugent pas des dispositions de leurs patients à la recherche d’information médicale. Les personnes interrogées ne sont que 24 % à se déclarer prêtes à payer pour des renseignements de qualité : les médecins l’auraient parié, ils estiment que seuls 20 % des Français seraient d’accord pour dépenser plus pour en savoir plus (et mieux !).

A.H.

http://www.jim.fr/en_direct/pro_soc...

   

Santé - Le prix des mutuelles grimpent aussi

Marie-Eve Wilson-Jamin

le mardi 11 décembre 2007

Les « complémentaires santé » accuseront une hausse de 3 % en moyenne en 2008 pour les contrats individuels et de 4 % pour les contrats collectifs.

« Les mutuelles ne font que répercuter les transferts de charges et augmentations des dépenses de santé dans leurs cotisations », a expliqué Daniel Lenoir, directeur général de la Mutualité française. Des raisons qui n’étonnent personne. Il évoque cependant une progression « plus modérée que les années précédentes ».

Cette hausse programmée pénalise en premier lieu les ménages, ainsi les arguments de Daniel Lenoir ne risquent pas de convaincre les assurés. Car même si l’augmentation est moindre, elle s’ajoute aux autres augmentations récentes (le gaz, le pétrole, le tabac…).

Les franchises médicales en sus Avec la mise en place des franchises médicales qui concernent tous les patients (excepté les bénéficiaires de la CMU) et qui ne seront pas remboursées par les mutuelles, le pouvoir d’achat risque de se réduire comme peau de chagrin. La complémentaire santé, bien qu’indispensable, devient chère. D’autant que la concurrence joue peu. Pour se différencier, chaque complémentaire veut offrir des services de prévention aussi divers possible. Mais cette offre de services supplémentaires ne règle pas la préoccupation de base : la cherté de l’assurance.

Les assureurs ont bien compris qu’ils ne pourront plus ajouter de la hausse à la hausse. Certains seraient donc contraints et forcés de choisir une assurance à bas coût et par conséquent des services minimum. En 2008, il faudra donc dépenser plus pour simplement continuer à se soigner normalement.

Edition France Soir du mardi 11 décembre 2007 n°19667 page 12

http://www.francesoir.fr/societe/20...