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Revue de presse du 11 octobre 2007

jeudi 11 octobre 2007 par JOSEPH Didier

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Les Français hostiles aux franchises, un peu moins réticents à une augmentation de la CSG

Les Français sont opposés aux franchises médicales. On s´en doutait un peu. Le sondage commandé par le Collectif inter associatif sur la santé (Ciss) le confirme, ils sont 70 % à ne pas souhaiter leur application, et dans le cas où elles le seraient, les deux tiers des personnes interrogées (64 %) refuseraient le fait que le montant des frais de santé non remboursé ne soit pas non plus pris en charge par les couvertures complémentaires sous prétexte de responsabiliser les patients. Et parmi les bénéficiaires d´une mutuelle qui n´admettent pas une telle responsabilisation, moins d´un sur trois accepterait de voir augmentée sa cotisation à un organisme complémentaire. En revanche, toujours dans le cadre de franchises, trois français sur cinq (60 %) accepteraient que le montant non remboursé varie en fonction des revenus de l´assuré. A noter que le système de franchises médicales divise les sympathisants UMP (51 % de favorables, 46 % de défavorables).

De manière générale, les Français rejettent une augmentation de la part de prise en charge laissée à chaque patient ou la création de nouvelles taxes sur la consommation. Seule une augmentation du taux de la CSG rencontre un peu moins d´hostilité : 60 % de contre au regard de 70 % et 75 % pour les deux précédentes solutions au financement de notre système de santé. On ne s´étonnera pas non plus si une très faible partie des sondés (15 %) se prononcent pour un système « où chacun paierait pour sa propre assurance santé, avec un coût défini en fonction de l´état de santé et de l´âge de la personne et un niveau de remboursement variable selon la cotisation payée. » Les autres demeurent attachés au système actuel de solidarité.

En ce qui concerne l´accès aux soins, près d´un tiers des Français (32 %) déclarent avoir dû renoncer à des soins chez un spécialiste « en raison de difficultés à obtenir un rendez-vous dans un délai suffisamment rapide » ; ils sont encore 23 % à avoir renoncé à voir le généraliste pour les mêmes raisons. Un peu moins, déclarent avoir renoncé aux soins en raison du coût de la consultation (5 % pour le généraliste, 13 % pour le spécialiste) ou en raison de l´éloignement géographique (respectivement 6 % et 9 %). Peu de patients ont été confrontés à des dessous de table (3 % seulement). En revanche, un Français sur trois a dû, au cours des trois dernières années, verser un supplément non remboursé par la Sécurité sociale, mais faisant l´objet d´une facturation. Seul, un Français sur deux (51 %) bénéficie de la prise en charge de ces dépassements par sa complémentaire, et parmi eux, un sur cinq bénéficie d´une prise en charge intégrale. L´un dans l´autre, 63 % estiment avoir des restes à charge compris entre 1 et 40 euros par mois et par personne. « Ceci, commente le Cidd, malgré l´accès de 90 % d´entre eux à une complémentaire santé, dont le coût est évalué à plus de 30 euros par mois ». Plus instructif peut-être le fait que seuls 12 % des personnes affiliés à une complémentaire en profitent dans le cadre du dispositif d´aide à son acquisition. Seuls, 16 % des non bénéficiaires d´une couverture complémentaire savent qu´un dispositif existe pour aider les personnes à faibles revenus à y accéder. Il est vrai aussi que 32% des personnes non couvertes pensent qu´elles n´en ont pas besoin…

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Roselyne Bachelot s´attaque à la dépression

La ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a présenté ce matin un bilan du plan « psychiatrie et santé mentale » lancé en 2005 par Philippe Douste-Blazy. Doté de 1 150 millions d´euros pour la période 2005-2008, il avait pour objectif d´ « impulser les nécessaires évolutions de l´offre de soins en psychiatrie et des services d´accompagnement et d´accueil sociaux et médico-sociaux, pour une amélioration du soin et de l´insertion des patients ».

Malgré les plaintes régulières des syndicats professionnels, dénonçant le manque de moyens dont souffre la psychiatrie, notamment en personnel, Roselyne Bachelot a estimé que le bilan était bon. Et fait remarquer que 60 % des actions prévues avaient déjà été réalisées ou engagées. « 173 postes de médecins ont été créés ainsi que 1 433 postes de professionnels non-médicaux et paramédicaux », a-t-elle précisé. 100 postes de médecins et 800 postes de non-médecins supplémentaires doivent encore voir le jour chaque année.

Le ministère s´est fixé trois priorités pour 2008 : l´amélioration des structures sur le territoire et le renforcement du nombre de professionnels ; la mise en œuvre de programmes spécifiques à des destinations des populations vulnérables (jeunes, homosexuels, personnes âgées) ; la réforme de la loi du 27 juin 1990 sur les droits des malades mentaux.

Enfin, Roselyne Bachelot a donné le coup d´envoi d´une campagne d´information sur la dépression, maladie qui touche chaque année près de 8 % des Français de 15 à 75 ans.

Pour améliorer l´information du grand public, un site internet (www.info-depression.fr) vient d´être mis en ligne et 100 000 exemplaires d´un guide sur la maladie seront disponibles chez les professionnels de santé et les réseaux de prévention. Des témoignages de patients et de familles seront diffusés à la radio et un film d´animation a été conçu pour la télévision.

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Fin de vie : un rapport préconise un congé d´accompagnement rémunéré

Mettre en place un congé d´accompagnement rémunéré de deux semaines pour les personnes qui souhaitent accompagner un proche en fin de vie : telle est l´une des principales propositions du rapport annuel du comité national de suivi des soins palliatifs et de l´accompagnement de la fin de vie. Actuellement un tel congé existe, mais il n´est pas rémunéré.

La suggestion faite par le comité national contribuerait, selon le D^r Régis Aubry, auteur du rapport, à faciliter le maintien à domicile des malades en fin de vie et à prévenir les deuils compliqués, fréquents chez les personnes qui perdent un proche sans avoir pu l´accompagner. Le rapport Aubry préconise aussi la signature de conventions entre les établissements d´hébergement pour personnes âgées dont le rôle va être croissant, les établissements hospitaliers de proximité et les équipes mobiles de soins palliatifs (qui sont plus de 300 et interviennent dans plusieurs établissements) ainsi que les réseaux de soins palliatifs.

Une meilleure formation des professionnels de santé (médecins et infirmiers notamment) à la fin de vie s´impose également, selon l´auteur du rapport qui souhaite aussi développer l´information « en direction du grand public sur la fin de vie, la mort, la définition et les enjeux des soins palliatifs ».

Le rapport du D^r Aubry est consultable sur le site www.sante.gouv.fr

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"Avec les franchises médicales, l’inégalité devant les soins va s’accroître"

pseite : N’est-on pas déjà devant une santé à deux vitesses ?

Pierre Volovitch : Si on parle de l’état de santé, on est déjà dans un système au moins à plusieurs vitesses, puisqu’on sait que l’espérance de vie d’un travailleur manuel est inférieure à celle d’un cadre de sept ans. Et pour l’ensemble des pathologies, l’état des populations modestes est moins bon que celui des populations plus privilégiées. Si c’est sur l’accès aux soins, on a des données qui montrent que plus la personne appartient à une catégorie modeste, et plus l’accès aux soins est tardif, et plutôt orienté vers l’hôpital que vers la médecine de ville. Le service statistique du ministère de la santé publie régulièrement des données qui confirment ce constat. On a aussi mesuré que la durée de la consultation est plus courte quand la personne appartient à une catégorie plus modeste. On est donc déjà dans un système où il n’y a pas d’égalité, ni d’état de santé ni d’accès. La question est de savoir si l’on diminue ces inégalités ou si on les renforce encore….

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Tarification à l’activité et CCAM

Les médecins libéraux ont parfois du mal à s’impliquer

Pour la troisième édition de son colloque sur la tarification à l’activité et la classification commune des actes médicaux, l’union régionale des médecins libéraux (URML) des Pays de la Loire a voulu mettre en valeur les conséquences de ces évolutions sur l’activité des médecins.

Un thème délicat pour des praticiens libéraux qui doivent se familiariser avec un langage administratif qu’ils ont souvent du mal à maîtriser et une culture parfois très éloignée de la leur….

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La MSA veut familiariser les jeunes généralistes au milieu rural

« Surpris » par la grève des internes, les responsables de la Mutualité sociale agricole (MSA) veulent attirer les futurs généralistes en zone rurale par le biais des stages et du regroupement en maison de santé pluridisciplinaire. Elle souscrit à l’article du PLFSS sur les installations, mais pas aux franchises.

COMME LA CAISSE nationale d’assurance-maladie (CNAM), la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA) ne voit pas d’un bon oeil les franchises médicales prévues par le budget de la Sécu (PLFSS) dès 2008. Les franchises ne correspondent pas à « ses valeurs », « ne responsabilisent pas les malades » et « pénalisent les familles les plus modestes en se cumulant aux autres forfaits », a expliqué le président de la CCMSA, Gérard Pelhate, lors d’une conférence de presse.

Selon le deuxième régime d’assurance-maladie (après le régime général), la responsabilisation des usagers et des acteurs passe plutôt par les actions de prévention, telles que les « ateliers thérapeutiques » (à l’intention de certaines catégories de malades) ou les « ateliers du bien-vieillir », dont la MSA a eu l’initiative.

En revanche, le débat actuel sur la démographie médicale soulevé par le PLFSS 2008 n’est pas pour déplaire à la MSA. Elle note que l’écart des densités départementales de médecins libéraux est resté inchangé depuis 1971. « C’est inacceptable ! », a lâché Pierre-Jean Lancry, directeur santé du régime agricole….

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Après le rapport de l’IGAS sur l’Ordre de Paris

Le D^r Rougemont quitte la présidence de la commission de contrôle des comptes

Le rapport préliminaire de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) sur le fonctionnement de l’Ordre des médecins de Paris a mis en évidence « une situation de conflit d’intérêts ».

En effet, le D^r Didier Rougemont est le président de l’Ordre parisien après en avoir été le trésorier, et cette institution est montrée du doigt par l’IGAS pour avoir versé des rémunérations jugées « d’une nature juridique incertaine » et « susceptibles d’être pénalement qualifiés » (« le Quotidien » du 12 septembre).

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Les Français plébiscitent le système actuel de solidarité

Selon un sondage IPSOS pour le CISS (Collectif interassociatif sur la santé), les Français sont massivement attachés (84 %) au système actuel de solidarité ; seulement 15 % se prononcent pour un système où chacun paierait pour sa propre assurance santé. L’enquête révèle que 35 % d’entre eux ont dû verser un dépassement d’honoraires facturé au cours des trois dernières années…

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Christian Lajoux (LEEM) se félicite des choix du gouvernement

Pour le président du LEEM (Les Entreprises du Médicament), le gouvernement émet actuellement des « signaux positifs » qui montrent « une prise de conscience » des enjeux de la politique du médicament. Christian Lajoux relève notamment que l’ONDAM 2008 « intègre mieux que par le passé les demandes de santé et le PLFSS est plus structurant qu’il n’en a l’air ». Fort de cette nouvelle écoute gouvernementale, le président du LEEM souhaite un Grenelle de la santé.

LE QUOTIDIEN. – Aujourd’hui se déroule le forum de l’innovation, à quelques jours de la Semaine du médicament que vous organisez pour la deuxième fois. Le LEEM a beaucoup investi dans cette manifestation, qu’en attendez-vous en retour ???

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Inégalités territoriales : le Sénat convaincu par les maisons de santé

S´il est une solution qui a retenu l´attention du Sénat pour « réduire la fracture territoriale en matière d´offres de soins », c´est bien la maison de santé, lieu d´exercice regroupé pour les professions médicales et paramédicales. Dans un rapport rendu public mercredi et qui sera présenté le 17 octobre à la ministre de la Santé, le sénateur UMP Jean-Marc Juilhard (Puy-de-Dome) propose la création d´un « label maison de santé », destiné à faciliter la reconnaissance officielle de ces structures et à en clarifier le statut juridique. Ce label pourrait être délivré « sur la base d´un cahier des charges fixant les obligations de la maison de santé en matière de fonctionnement (horaires d´ouverture, participation à la permanence des soins) et déterminant des indicateurs chiffrés de suivi de l´activité médicale et paramédicale (vaccination antigrippale, dépistage du cancer du sein, etc.) », précise le rapporteur, secrétaire de la commission des affaires sociales….

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« Les médecins réticents sur la fin du certificat prénuptial »

Le Figaro constate que « le certificat prénuptial n’est plus. Sacrifiée sur l’autel des économies budgétaires, cette vieille loi de 1942 a été supprimée hier par les députés lors de l’examen d’une proposition de loi UMP visant à simplifier le droit en abrogeant ses textes obsolètes ».

Le journal rappelle que « le certificat médical avait été rendu obligatoire pour le mariage civil afin de prévenir, contrôler et éduquer les couples sur l’hygiène de vie, les maladies sexuellement transmissibles, la contraception, etc. ».

« Aujourd’hui, la consultation consiste davantage à faire des recherches sur la rubéole et la toxoplasmose pour les femmes de moins de 50 ans, en vue d’une grossesse, et à déterminer les groupes sanguins pour dépister d’éventuels problèmes de consanguinité », remarque le quotidien.

Le Figaro cite Étienne Blanc, député de l’Ain et rapporteur de la loi, qui a déclaré que « ce certificat n’a plus lieu d’être. S’il était très utile à l’époque où le mariage était la règle, ce n’est plus du tout le cas aujourd’hui : 80 % des couples qui se marient vivent ensemble depuis des années, et 50 % des naissances ont lieu hors mariage. Quant aux informations sur la grossesse, elles sont devenues bien plus facilement accessibles ».

« Surtout, le certificat prénuptial, qui a un coût élevé, permettrait de faire des économies substantielles. Pas moins de « 14 millions d’euros par an pour la Sécurité sociale », selon le député », note le journal.

Le Figaro indique cependant que « du côté des médecins, la fin du certificat prénuptial engendre incompréhension et interrogations sur le rôle essentiel de la prévention ».

Le quotidien note que selon le D^r Vincent Rébeillé-Borgella, vice-président de MG France, « cette consultation est non seulement très souvent la seule du genre pour les femmes mais aussi pour les hommes qui, désormais, ne peuvent plus s’appuyer sur le contrôle du service militaire ».

Le praticien déclare ainsi : « Supprimer le seul examen dédié à ces problématiques sans le remplacer me paraît une grande erreur. La médecine n’est pas seulement curative mais préventive aussi ».

Le Monde note aussi, sur quelques lignes que « le certificat prénuptial pourrait être supprimé ».

Le journal cite toutefois Hélène Gaumont-Prat, professeur de droit privé à Paris-VIII, qui déclare que « le certificat ne contient aucune indication médicale, l’examen est secret, […] mais son utilité réside dans le fait de placer chacun des époux face à ses responsabilités. Il constitue à ce titre une mesure de dépistage individuel ».

Jeunes Médecins : les raisons d’un mouvement

par Fabien Quédeville, et Martin Winckler

Article mis en ligne le 7 octobre 2007

Les jeunes médecins (externes, internes, chefs de clinique et assistants) ont entamé depuis plusieurs jours un mouvement de protestation contre les mesures inscrites dans le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale, remettant en cause la liberté d’installation des praticiens. Ce mouvement n’est pas un mouvement corporatiste pour défendre un quelconque privilège, mais son but est bien de défendre le système de soins solidaire, contre la menace d’une médecine à deux vitesses.

Afin de résoudre les inégalités de répartition des médecins sur le territoire, le gouvernement souhaite mettre en place des mesures limitant l’installation des médecins dans les zones les plus dotées. De telles mesures auraient un seul effet : détourner les étudiants de l’exercice libéral et notamment de la médecine générale. Des expériences concrètes chez nos voisins européens nous le prouvent, notamment en Allemagne, où de telles mesures ont entraîné une crise des vocations et d’énormes difficultés d’accès aux soins pour les patients….

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Financement des syndicats : Chérèque pour une réforme

L’affaire Gautier-Sauvagnac jette la « suspicion » sur les partenaires sociaux, a déploré à plusieurs reprises le leader de la CFDT. DR

Au "Grand Jury" RTL- Le Figaro-LCI hier, le leader de la CFDT a demandé à Denis Gautier-Sauvagnac de « dire ce qu’il a fait » de l’argent retiré en liquide.

« LA CFDT n’a pas touché un euro de cet argent-là. » Alors que les soupçons de financement syndical occulte planent sur l’« affaire Gautier-Sauvagnac », l’un des principaux leaders syndicaux s’est exprimé sur le sujet, pour la première fois, hier soir. Invité du « Grand Jury » RTL-Le Figaro-LCI, François Chérèque a assuré que son syndicat n’avait pas bénéficié des fonds retirés massivement en liquide, depuis des années, sur les comptes de la fédération patronale de la métallurgie. Le secrétaire général de la CFDT propose que « les enquêteurs de la brigade financière viennent contrôler nos comptes et ceux de la CFDT-Métallurgie ».

« C’est une catastrophe »

François Chérèque ne cache toutefois pas le profond embarras dans lequel cette affaire plonge les partenaires sociaux. « C’est une catastrophe. Cet élément de suspicion est quelque chose d’insupportable (…), d’autant plus préjudiciable que nous avons ouvert une négociation primordiale » sur le marché du travail….

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Nicolas Sarkozy prépare un discours choc sur la santé

Alors que ses propos sur la liberté d’installation ont mis les internes dans la rue, et que la baisse de leurs tarifs en 2008 a jeté un froid dans les hôpitaux publics, le président de la République s’apprête une nouvelle fois à reprendre la main. A la fin octobre, il prononcera un discours important sur la santé, où chaque acteur du système de santé sera en quelque sorte remis à sa place….

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Entretien avec le président de la FMF

Jean-Claude Régi : « Le gouvernement ne s’attaque pas aux vrais problèmes »

Très critique vis-à-vis du PLFSS 2008, le D^r Jean-Claude Régi, président de la Fédération des médecins de France (FMF), doute des redistributions de la franchise vers la médecine de ville, s’oppose aux contrats à la performance individuel et s’inquiète d’une remise en cause brutale de la liberté d’installation.

LE QUOTIDIEN – Quel regard portez-vous sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS 2008) qu’examine jeudi le conseil des ministres ?

« L’exercice isolé n’attire plus personne » D^r JEAN-CLAUDE RÉGI – Ce PLFSS affiche des objectifs de dépenses a priori audacieux avec un affichage identique de + 3,2 % pour les hospitaliers et le privé si on y intègre l’effet des franchises (+ 1,2 %). Cela ne correspond pas tout à fait à nos attentes dans la mesure où l’on peut s’interroger sur la redistribution in fine de ces franchises. Elles devraient être réservées au financement de besoins nouveaux comme le plan Alzheimer. Nous pouvons nous demander si cette enveloppe ne va pas retourner en partie vers le système hospitalier. On est toujours dans une insuffisance de financements de l’assurance-maladie. Le gouvernement met des rustines à droite et à gauche mais ne s’attaque pas au vrai problème, celui des recettes. Toutes les conditions sont réunies pour aboutir au déclenchement d’un comité d’alerte en juin prochain.

Plusieurs rapports demandent de limiter les dépassements d’honoraires. Le maintien du secteur II se justifie-t-il ?

Il y a un décalage énorme entre la prise en charge par la collectivité nationale et le réel coût des prestations. Le secteur II permet de se sortir de ce carcan. La majorité des praticiens sont soucieux du respect des règles. Mais tout le monde n’a pas tenu ses engagements. Le point 9 de l’accord des chirurgiens signé en 2004 prévoyait la création d’un secteur optionnel. Or les discussions sur ce nouveau secteur s’enlisent. Pour en sortir, nous proposons depuis plusieurs années la création d’un secteur unique à honoraires libres modulables.

Approuvez-vous la proposition, inscrite dans le PLFSS, de contrats à la performance passés entre les médecins et les caisses ?

Ces contrats ne répondent pas à l’éthique professionnelle. Les médecins ne peuvent pas être récompensés parce qu’ils restent dans des clous. Je m’inscris en faux contre cette évolution. A terme, cela nuira à la qualité des soins. On met les médecins en conflit d’intérêt avec les patients, c’est inacceptable. Mettre le doigt dans un tel engrenage serait préjudiciable à l’exercice de la médecine libérale et à la qualité des soins.

Le gouvernement demande aux partenaires conventionnels de limiter l’installation des médecins dans les zones où ils sont trop nombreux. Internes, chefs de clinique et étudiants sont en grève contre cette réforme. Que proposez-vous ?

Nous soutenons le mouvement de contestation de nos jeunes confrères. On ne réglera jamais un problème aussi grave que la désertification de certaines zones par des méthodes coercitives, quelles qu’elles soient. Nous essayons d’entrer dans une phase de propositions. Nous ne devons pas rester ancrés sur des positions frileuses. Le problème peut se régler avec des incitations fortes et en revenant à de nouvelles conceptions d’aménagement du territoire. Ce sujet ne doit pas rester strictement du domaine conventionnel mais se régler à partir de projets de terrain avec des partenaires institutionnels locaux. C’est ce que nous proposons avec le pôle de santé libéral.

Pouvez-vous nous en dire plus sur ce projet ?

L’exercice isolé n’attire plus personne. Il faut en tenir compte. Les mesures ponctuelles, qui n’ont pas toujours été mises en place, semblent également ne pas correspondre aux attentes de la profession. C’est un échec. Il faut de nouvelles propositions, s’appuyer sur les dynamiques locales, consolider l’existant en tenant en compte des attentes des jeunes. Il nous faut répondre au manque d’attractivité de certains territoires. Les problèmes ne sont pas les mêmes dans les grandes métropoles et les petites bourgades. Cette notion sous-entend que les professionnels de santé se regroupent dans des maisons de santé. Mutualiser les moyens, optimiser le temps médical, cela répond à la problématique actuelle. La vraie question est de savoir par qui nous serons soignés demain. Le reste n’est que verbiage.

Dans un avis, l’Ordre indique que la cotation CS du médecin spécialiste en médecine générale ne déroge pas aux prescriptions du code de déontologie médicale. Allez-vous, comme MG-France, appeler les omnipraticiens qualifiés à coter CS et à prendre 23 euros pour une consultation ?

La FMF comprend difficilement que l’on puisse jongler avec les textes. Nous sommes satisfaits de la position de l’Ordre qui a reconnu qu’il n’y avait rien d’illégal à ce que les spécialistes de médecine générale cotent CS. C’est le message que nous avons fait passer à tous les médecins en les invitant à demander leur qualification en médecine générale. Dès lors, ils seront autorisés à coter CS. C’est même leur devoir car un médecin ne peut pas déroger au code de déontologie en sous-cotant ses actes.

L’assurance-maladie n’a pas la même interprétation que l’Ordre sur ce point.

On pouvait s’y attendre mais nous, nous avons la même lecture que l’Ordre. Je ne vois pas par quel artifice on pourrait empêcher les spécialistes de médecine générale de coter CS. Nous demandons aux médecins de respecter les dispositions réglementaires et de coter comme les textes leur permettent.

La branche généraliste de la FMF et Espace Généraliste appellent à la création d’un syndicat qui aurait une autonomie de décision et de signature au sein de la FMF. Y êtes-vous favorable ?

Nous sommes dans le cadre d’une convention unique et d’une signature unique. Je ne pense pas que ces fondamentaux soient oubliés par la FMF. La Fédération est satisfaite que des rapprochements aient lieu avec Espace Généraliste pour renforcer le pôle généraliste et essayer de trouver des points de convergence. Du reste, ce dialogue existe également dans le cadre de l’Intersyndicale majoritaire. Les voies et les moyens de rapprochement ne doivent pas passer par des signatures séparées. Nous nous éloignerions de ce qui est le principe de notre centrale polycatégorielle. En 2010, nous devrons rediscuter d’une nouvelle convention. Il faudra voir quelle sera la nouvelle donne et comment nous nous présenterons pour obtenir la représentativité.

La FMF organise ses 4^e tribunes libérales du 16 au 18 novembre. Quels sujets majeurs y aborderez-vous ?

Le thème en sera « Rompre avec le passé, préparer l’avenir ». Nous avons invité Roselyne Bachelot et nous espérons qu’elle sera présente à ces assises. Nous ouvrirons le débat avec les unions régionales des médecins libéraux. Nous souhaitons que les URML participent aux futures agences régionales de santé (ARS). C’est là que les décisions seront prises en termes de démographie médicale.

> PROPOS RECUEILLIS PAR CHRISTOPHE GATTUSO

S. TOUBON/« LE QUOTIDIEN »

Le Quotidien du Médecin du : 08/10/2007

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La MSA veut attirer les professionnels de santé vers la médecine rurale

Le conseil central de la Mutualité sociale agricole (MSA), n´a pas approuvé le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2008 (Plfss), au motif qu´ il va mettre en place des franchises sur les remboursements. Aux yeux de M. Pelate, le président du conseil de la caisse nationale qui tenait ce matin une conférence de presse de rentrée, « les franchises feront peser un poids supplémentaire sur les plus modestes, car elles s´additionneront aux autres franchises déjà en place et elles changeront le sens du parcours de soins tout en ne responsabilisant pas les malades ».

La responsabilisation des patients, la MSA l´envisage plutôt par le biais d´une politique de prévention bien ciblée, thème qu´elle met en place depuis des années et qui « porte ses fruits ». Dans les ateliers thérapeutiques, les malades apprennent à être « acteurs de leurs traitements » et le principe des « ateliers du bien vieillir » ont été repris par le gouvernement dans le plan qui porte le même nom. « Nous avons le projet de toucher, d´ici 2 010, 50 000 personnes par an et de former 15 000 animateurs », expliquait M. Pelate, qui se félicite qu´ainsi, le pourcentage de ressortissants de la MSA qui se plie aux divers dépistages et aux vaccinations soit « plus élevé » que dans d´autres régimes.

Caisse nationale très implantée dans les zones rurales et dont certaines se désertifient, assureur d´une population vieillisante, la MSA est très soucieuse de l´accès aux soins alors que les professionnels de santé rechignent à s´installer et à rester dans certains territoires ruraux isolés. La caisse des agriculteurs défend ainsi l´idée d´un regroupement des professionnels dans des maisons médicales pluridisciplinaires rurales, qui leur offriront de meilleures conditions d´exercice. La caisse appuie actuellement une quinzaine de projets de maisons de santé rurales (MSR).

« Il faut faire connaître la médecine générale rurale », expose Pierre-Jean Lancry, le directeur médical de la caisse des agriculteurs. La caisse plaide ainsi pour une « incitation des médecins généralistes à devenir maîtres de stages », pour le développement des stages chez les médecins ruraux et une « universitarisation » des MSR, notamment celles qui sont implantées près des hôpitaux locaux, qui pourraient aussi proposer aux médecins, un « panachage des statuts » : libéraux, salariés, etc. La caisse veut également développer le travail en réseaux, notamment gérontologiques, « qui sont en phase d´industrialisation à la MSA ».

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Arrêt de travail : « flicage » ou « non flicage »

Dans son bulletin Csmf actu, le syndicat du D^r Chassang pointe un article du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, permettant d´expérimenter un dispositif de contrôle des arrêts de travail. Selon cet article, le constat médical réalisé dans le cadre d´une contre visite organisée par l´entreprise pourra entraîner une suspension des arrêts de travail si le médecin diligenté par l´employeur conclut à la non justification de l´arrêt. Toutefois le contrôle médical des caisses peut toujours passer outre cet avis. Malgré cette précision, le Csmf dénonce ce qu´elle appelle « le flicage des arrêts de travail par les privés ».

L´indignation de la Csmf n´est pas entièrement partagée par le président d´Espace généraliste, Claude Bronner. Selon lui, la première mouture de l´article visé était autrement plus alarmante puisqu´elle prévoyait que l´avis du médecin de l´employeur s´impose. Le gouvernement aurait fait marche arrière et serait revenu à une version plus pondérée. Ainsi rédigée, cette version ne choque pas Claude Bronner qui fait remarquer que les contrôles réalisés par un médecin envoyé par l´employeur concluent moins souvent à un arrêt de travail injustifié, que ceux effectués par les médecins des caisses d´assurance maladie. Et le président d´Espace généraliste de conclure : « Si c´est la seule chose à laquelle la Csmf trouve à redire dans le Plfss…. »

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PLFSS : Contrats individuels : la révolution en marche

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2008 permet aux médecins libéraux volontaires de signer directement avec leur caisse des contrats sur des engagements individualisés de prescription, de prévention, de participation à la permanence des soins ou d’amélioration des pratiques. A la clé, une rémunération (forfaitaire) liée aux résultats, « à la performance ». Opportunité ou menace ? Le système conventionnel, la relation médecin-patient, mais aussi le rôle des syndicats représentatifs sont en jeu.

Une réforme qui, si elle est adoptée, pourrait modifier le rapport médecin-patient(S Toubon/"le Quotidien") SUJET D’ÉTUDE pour l’assurance-maladie : comment développer de nouveaux contratsavec les médecins de ville permettant de mieux maîtriser la consommation de médicaments et de tester une rémunération alternative au paiement à l’acte, jugé inflationniste ? En juillet, la CNAM avait rendu sa copie. Elle avait suggéré au gouvernement d’autoriser dès 2008 des expérimentations « autour de la mise en oeuvre de contrats individuels » prévoyant des engagements ciblés et une « rémunération à la performance » des médecins. L’idée a cheminé : elle s’incarne aujourd’hui dans un article du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2008, qui pourrait avoir des répercussions majeures.

Que prévoit-il ?

Les caisses primaires d’assurance-maladie (CPAM) pourront proposer directement aux médecins libéraux de leur ressort de signer un contrat comportant des « engagements individualisés ». S’il revient à l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (Uncam) d’élaborer un « contrat type » (définissant l’ensemble des thèmes possibles), le champ de ces nouveaux accords caisse-médecin semble infini : engagements sur des volumes de prescription ; investissement dans des actions de dépistage, de prévention, de continuité et de coordination des soins ; mais aussi participation à la permanence des soins, au contrôle médical, ainsi qu’à toute action d’amélioration des pratiques, de la formation et de l’information des professionnels.Ces accords, précise le projet de loi, déterminent les « contreparties financières » liées à la réalisation des objectifs, autrement dit, les modalités d’une rémunération à la performance (forfaitaire, complémentaire du paiement à l’acte). Les médecins seraient payés directement par les caisses. Instructif, l’exposé des motifs de l’article explique que ces contrats s’adressent aux praticiens qui « souhaitent aller plus loin » dans tous les domaines précités. Efforts accrus, culture de l’évaluation et du résultat, paiement au mérite : Nicolas Sarkozyne renierait sans doute pas ces objectifs, et la sémantique qui les accompagne.

Yves Bur (UMP) : il faut des réformes « plus efficaces ». Jean-Pierre Door, député UMP et rapporteur du PLFSS sur le volet « maladie » prévient : l’article sur les contrats individualisés n’est ni anodin ni conjoncturel. « Il pourrait amener un changement radical du système conventionnel. »

Ce serait même un avant-goût du débat en préparation (2008) sur une nouvelle organisation des soins (qui passe par la création d’agences régionales de santé). « Certains ont parlé trop vite d’un PLFSS de transition, analyse Jean-Pierre Door. En réalité, le gouvernement tenait à ce que cet article structurel soit dans le projet de loi, c’est une façon d’amorcer un débat plus profond. »

Le député insiste sur le caractère « expérimental » des contrats spécifiques. « Nous devrons faire des essais, explique-t-il, etvoir avec les professionnels jusqu’où on peut aller sans casser le système conventionnel. »

Pour le député UMP Yves Bur, également rapporteur du PLFSS pour l’équilibre financier, ces contrats individualisés pourraient jouer un rôle de catalyseur de la maîtrise médicalisée, dont les résultats sont jugés inégaux par la majorité. « Nous devons aller plus loin, plus vite, pour que les réformes soient plus efficaces, met-il en garde. Cela passe sans doute par une responsabilisation individuelle accrue. Nicolas Sarkozy nous demande d’innover, d’expérimenter et ensuite de généraliser, si ça fonctionne. » Quitteàcourt-circuiter les organisations représentatives ? Le même député constate que « le paysage des syndicats médicaux est morcelé et peu de professionnels se sentent engagés par la signature de l’un ou de l’autre. Il ne doit plus y avoir de chasse gardée ». Une façon de prévenir que l’efficacité d’une politique se juge d’abord aux résultats.

Claude Le Pen (économiste de la santé) : une brèche. L’économiste de la santé Claude Le Pen juge que l’article sur les contrats individuels, passé plutôt inaperçu avec la polémique sur la liberté d’installation, est « spectaculaire et restructurant » pour l’offre de soins. « On y retrouve plusieurs idées, analyse-t-il. Le conventionnement sélectif de Gilles Johanet [ancien directeur de la CNAM], le médecin référent, avec la volonté, cette fois, de contourner les syndicats, la logique de résultat individuel… c’est une petite agression contre le système conventionnel, en tout cas, ça ouvre une brèche. »

Ce mécanisme de rémunération à la performance est-il au moins efficace pour diminuer les dépenses dans les pays où il est appliqué ? « On obtient parfois une meilleure maîtrise de la prescription, mais c’est un sujet de controverse sans fin », nuance Claude Le Pen.

Du côté de la caisse, on se refuse pour l’instant à commenter le projet de loi, a fortiori de préciser les modalités d’une rémunération à la performance (modalités, montant). « Le texte n’est pas voté. Il y aura des modifications », explique-t-on.

L’éthique menacée ?Les représentants de la profession sont déjà sur leurs gardes. Dans le camp des opposants les plus déterminés, le D^r Michel Chassang, président de la CSMF, affirme que l’« intéressement individuel à la réalisation des objectifs d’économie » conduira à un « conflit d’intérêt médecin-patient », dèslors qu’il s’agira de limiter certaines prescriptions. Outre le risque d’altération du colloque singulier,ces contrats sur objectifs seraient la première marche vers « la disparition de la convention nationale » ouvrant la voie au « conventionnement individuel » par les caisses. Certains objecteront que l’avenant n° 23 à la convention (signé en mars par la CSMF, le SML et Alliance) a ouvert une faille, en introduisant des objectifs déclinés individuellement pour chaque médecin traitant (dépistage du cancer du sein, vaccination antigrippale chez les personnes âgées). « Il s’agissait d’objectifs pédagogiques, négociés dans un cadre collectif national, cela n’a rien à voir », argumente Michel Chassang.

La Fédération des médecins de France (FMF) est également hostile à cette innovation. « Ces contrats ne répondent pas à l’éthique, affirme le président Jean-Claude Régi. Il n’est pas question de récompenser des médecins parce qu’ils restent dans des clous. » Le SML a un avis plus nuancé. Lors des négociations conventionnelles, ce syndicat avait défendu un projet de « maîtrise plus » procurant une rémunération complémentaire aux médecins qui acceptent de s’engager davantage (sur la prévention, la santé publique, le suivi des ALD…). Mais, insiste le président Dinorino Cabrera, « cela ne peut se concevoir que dans le cadre d’une négociation collective et sur un champ précis ». Ce qui n’est pas le cas. Le projet du gouvernement en l’état, dénonce le D^r Cabrera, « écarte » les syndicats et soumettra chaque médecin à la tutelle des directeurs de caisse. Or l’histoire a montré que certains s’illustrent par un zèle tout particulier. C’est la crainte de l’Union nationale des professions libérales (UNAPL) : les libéraux de santé « n’ont pas vocation à devenir les fonctionnaires ou les exécutants des CPAM ».

Malgré ces réticences syndicales, rien ne dit que des médecins ne seront pas intéressés par ces nouveaux contrats. Ceux notamment qui, pour reprendre les termes volontaristes du projet de loi, souhaitent « aller plus loin ».

> CYRILLE DUPUIS

Pay for performance, so british

Vu de France, c’est une révolution, mais en Grande-Bretagne, reine de la culture du résultat, les médecins n’y trouvent rien à redire : cela fait des années qu’ils doivent rendre des comptes et qu’ils sont personnellement jugés sur la qualité du service rendu. C’est Tony Blair qui a instauré le « pay for performance » pour les médecins exerçant au National Health Service (NHS), le système public de santé, peu après son élection en 1997. Objectif : réduire les listes d’attente et booster la qualité des soins. Depuis, chaque médecin signe un contrat annuel avec l’Etat sur la base d’objectifs précis : réduction des délais de rendez-vous, des infections nosocomiales, durée de la consultation, nombre de patients opérés, amélioration des prescriptions… Les sociétés savantes ont édicté des dizaines de « guidelines ». Les médecins sont tenus de suivre à la lettre ces directives, sous peine de se voir refuser un bonus financier au terme d’une évaluation annuelle très poussée. La prime au mérite peut représenter le quart, voire la moitié, des revenus. Une autre mesure incite à la qualité : les médecins sont classés chaque année sur la base de leur évaluation. Des tableaux sont publiés, avec, dans chaque spécialité, un premier et un dernier… Voilà qui apparaîtrait comme une autre révolution en France.

D. CH.

Le Quotidien du Médecin du : 09/10/2007

http://www.quotimed.com/journal/ind...

Fronde antifranchises

La CPAM du 93 bascule et MG-France fait les comptes

LE CONSEIL de la caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis s’est à l’unanimité prononcée contre le projet gouvernemental d’instauration de franchises médicales qu’il qualifie d’« étape supplémentaire vers une médecine à deux vitesses ».

La caisse du 93 rejoint ainsi la fronde amorcée il y a dix jours au sein de l’assurance-maladie par des caisses normandes puis par l’ensemble des CPAM des huit départements de Midi-Pyrénées.

Alors que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2008 prévoit d’instaurer des franchises sur les médicaments (50 centimes), les actes paramédicaux (50 centimes) et les transports sanitaires (2 euros) – le tout représentant une « économie » totale de 850 millions d’euros par an –, le conseil de la CPAM de Seine-Saint-Denis écrit dans un communiqué que ce dispositif instaure « une contribution supplémentaire restant à la charge des personnes les plus malades », et certaines « peuvent renoncer à des soins du fait même de ces mesures ». Pour la caisse, « ces déremboursements successifs et l’augmentation constante du reste à charge constituent une étape supplémentaire vers une médecine à deux vitesses et un glissement vers des systèmes assurantiels privés ». La caisse du 93 « invite l’ensemble des caisses d’Ile-de-France » à prendre la même position qu’elle.

« Une coûteuse désorganisation des soins ». Du côté des médecins, MG-France estime dans un communiqué que non contentes de restreindre l’accès aux soins les franchises vont au bout du compte… coûter cher à l’assurance-maladie.

« La généralisation du système des franchises provoque une désorganisation des soins, explique le syndicat. Retarder le premier recours aux soins entraîne systématiquement un contournement par accès direct hospitalier, ou un second retour différé, après aggravation de la maladie. Cette désorganistion étant plus coûteuse, au final, les franchises aggraveront le déficit au lieu de le combler. »

Le Quotidien du Médecin du : 09/10/2007

http://www.quotimed.com/journal/ind...

Dans le collimateur des lobbies

Par Jean-Raymond Teyssier, professeur à l’université de Bourgogne

Comment sauvegarder l’égalité d’accès au système de soins ? L’incapacité à réguler les pratiques médicales a conduit non seulement à un déficit de l’assurance maladie flirtant avec les dix milliards d’euros, mais surtout à une situation de la démographie médicale qualifiée par l’Ordre national des médecins de « cataclysme ». Cette situation, qui fait payer aux populations les plus démunies les coûts de la qualité de vie des praticiens, menace directement le principe de l’égalité de l’accès aux soins. La réforme Douste-Blazy qui est en train d’échouer a surtout permis de satisfaire les revendications financières des médecins en période préélectorale contre la simple promesse de promouvoir la fameuse « maîtrise médicalisée »….

la suite : http://www.humanite.fr/2007-10-06_T...

Franchise médicale ? Soyons clairs Faire payer le malade ne réglera pas le déficit de la "Sécu", par Martial Olivier-Koehret

LE MONDE | 08.10.07 |

Est-ce nouveau dans la santé ? Non. Les gouvernements successifs de droite et de gauche ont eu recours à ces mécanismes financiers faisant payer le malade : forfait hospitalier, 1 euro sur les consultations, ticket modérateur sur les actes techniques, etc. Les déremboursements successifs de médicaments participent de la même logique économique, en rupture avec le pacte social de 1945. Le financement des soins glisse du cotisant et du contribuable vers le malade. Alors, pourquoi les franchises médicales suscitent-elles un tel rejet, de la population, de la société civile et de politiques de tout bord ? Peut-être justement parce qu’il est dit franchement que désormais le malade doit financer les soins !

Peut-on attendre un quelconque effet positif de ces franchises médicales ? Non plus ! Le malade n’est pas un consommateur et ne réagira pas pour sa santé comme pour la carrosserie de sa voiture. Toutes les études internationales montrent un effet nul sur la consommation. Et pour équilibrer le déficit, il faudrait des franchises de plusieurs milliers d’euros par malade et par an. Les sommes espérées, 850 millions d’euros, sont sans commune mesure avec le déficit. Il est donc probable que les franchises seront étendues, augmentées à l’image du forfait hospitalier.

En outre, les franchises sont socialement inacceptables, alors que les dépenses de santé sont financées par les cotisations et impôts à l’un des plus hauts niveaux du monde : faudrait-il payer deux fois, une fois sur les cotisations et impôts et une autre fois lorsqu’on est malade ? Les plus pauvres financeront par la non-consommation, et les classes moyennes par une nouvelle ponction qui mettra à mal le lien social.

Les franchises peuvent-elles avoir un impact négatif ? Oui, bien sûr ! Elles aggraveront d’abord les difficultés d’accès aux soins, socialement injustes dans un système solidaire. Surtout, leur généralisation provoquera une nouvelle désorganisation de ceux-ci. Le premier recours aux soins retardé par les franchises provoque toujours un recours par contournement - accès direct à l’hôpital - ou un second recours différé après une aggravation de la maladie.

Cette dérive est toujours beaucoup plus coûteuse. C’est d’ailleurs bien la cause du déficit actuel des dépenses de santé. Les franchises médicales par la désorganisation des soins ne peuvent au final qu’aggraver le déficit déjà historique de la Sécurité sociale.

Ce même mécanisme d’aggravation du déficit se retrouve avec la fausse bonne idée de l’automédication, qui va de pair avec les franchises médicales : on retarde les soins, on se traite par l’automédication. Certaines complémentaires, au nom de l’automédication, conseillent un médicament pour un symptôme. Mais la maladie vraiment installée coûte plus cher, donc accroît le déficit.

Alors que faire de ce déficit historique et récurrent ? Organiser la distribution des soins. Identifier et nommer le premier recours. Donner un mode d’emploi clair aux Français : "Vous êtes malade, vous pensez être malade, vous craignez d’être malade : consultez votre médecin traitant !" Ce médecin traitant remplira les fonctions cardinales du médecin généraliste pour peu qu’il en ait les moyens professionnels (temps, personnel, plateau technique, informatique…).

A l’image de pays étrangers où la médecine générale et les soins primaires constituent la pierre angulaire d’un vrai système de santé. Ces fonctions sont connues : premier recours, synthèse, coordination des soins pour accueillir le patient, analyser la demande de soin, identifier le besoin, organiser l’intervention des autres professionnels (pharmaciens, biologistes, infirmières, médecins, spécialistes), voire, dans les cas les plus graves, hospitaliser. C’est la seule voie de régulation du système de soins qui concilie la qualité des soins et les équilibres économiques. Sans franchise bien sûr pour les malades qui suivent les préconisations de leur médecin traitant.