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Revue de presse du 11 Décembre 2007

mardi 11 décembre 2007 par JOSEPH Didier

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Ouverture jeudi des discussions conventionnelles

Relancer une machine grippée

L’assurance-maladie et les trois syndicats signataires de la convention – CSMF, SML et Alliance – se retrouvent jeudi pour dresser le bilan 2007 de la maîtrise médicalisée et évoquer les priorités d’action de 2008, y compris tarifaires.

À L’HEURE des retrouvailles conventionnelles, jeudi, au siège de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), les partenaires pourront mesurer l’ampleur et la difficulté de leur tâche.

Car si les négociations annuelles caisses-médecins n’ont jamais ressemblé à une sinécure, ce nouveau « round » s’annonce corsé.

Trois ans après sa signature, en janvier 2005, la convention qui a mis en musique la réforme du médecin traitant et des parcours de soins est au milieu du gué. A bout de souffle, corrigeront les plus sévères. Malgré d’indéniables résultats depuis deux ans (1), la maîtrise médicalisée donne des signes de fatigue au point que le gouvernement a renforcé dans la loi les instruments de la régulation économique. « Des efforts ont été faits au niveau de la maîtrise médicalisée mais on peut faire mieux », résumait hier Roselyne Bachelot dans nos colonnes.

D’innombrables dossiers restent en souffrance (lire ci-dessous). A l’inverse, les rares avenants récemment signés au bénéfice des spécialistes (prolongation de la MPC de 2 euros ; revalorisation programmée de la grille des actes techniques) ont déclenché une polémique au point que la CFDT, qui préside la CNAM, a demandé au gouvernement… de ne pas agréer cet accord ! Au moins les partenaires conventionnels ne sont-ils pas responsables du fiasco du dossier médical personnel (DMP)…

De l’avis des parties signataires en tout cas, il est urgent de relancer une machine grippée. « Je souhaite que les années 2008 et 2009 nous permettent de (…) démontrer notre capacité collective à contribuer à la modernisation de notre système de soins »,propose le directeur général de la CNAM, Frédéric Van Roekeghem, dans son courrier d’invitation aux syndicats. Parmi les « défis » qu’il énumère : « faciliter » l’accès aux soins, « accentuer » les efforts de maîtrise médicalisée, « contribuer » à une meilleure répartition géographique ou encore « simplifier » les contraintes administratives. Malgré leurs critiques récentes, plus ou moins sévères, la CSMF et le SML sont disposés à s’impliquer dans ce chantier de la relance. La réunion de jeudi sera le premier test.

Manque de carburant. Mais rien ne sera simple. En premier lieu parce que les partenaires conventionnels continuent d’agir dans un contexte financier très contraint. Avec un déficit de la branche maladie de 6,2 milliards d’euros attendu en 2007, que le gouvernement veut réduire de 2 milliards en 2008, avec surtout un objectif de dépenses « soins de ville »limité à 2 % l’an prochain (3,2 % en tenant compte de l’effet des franchises), les marges de manoeuvre seront étroites, faute de carburant. Le directeur de l’assurance-maladie devra opérer des choix draconiens pour éviter une nouvelle intervention du comité d’alerte en 2008. Le C à 23 euros sera-t-il accessible en 2008 ? Le gouvernement affiche sa prudence sur la hausse et conditionne ce calendrier à la réalisation des engagements de maîtrise médicalisée.

La deuxième raison des difficultés probables tient à certaines mesures incluses dans la loi Sécu pour 2008. Qu’il s’agisse du mécanisme des « stabilisateurs » (qui permettra de différer les revalorisations) ou des nouveaux contrats individuels caisses-médecins rémunérés à la performance (contournant les syndicats), la convention ne sort guère renforcée par cet épisode législatif. Mais les partenaires s’efforceront de montrer qu’ils peuvent surmonter ces obstacles avec un peu d’habileté et de pragmatisme.

Enfin, les états généraux de l’organisation de la santé (EGOS) changent la donne en élargissant le champ des partenaires possibles pour les réformes. Depuis 2005, les signataires de la convention ont négocié en quasi-totale autonomie, peu sensibles au « bruit de fond » extérieur. Avec les états généraux, les opposants retrouvent une tribune de choix. MG-France, la FMF et consorts reviennent dans le débat, disposés à se faire entendre. En 2008, il n’y aura pas de cloison totalement étanche entre les conclusions de ces états généraux et les négociations conventionnelles. Ce qui annonce peut-être une période nouvelle.

> CYRILLE DUPUIS

(1) En 2005, les économies réalisées s’élevaient à 721 millions d’euros sur un objectif conventionnel de 998 millions. En 2006, les économies réalisées ont atteint 581 millions d’euros sur un objectif de 791 millions. Au total, la maîtrise médicalisée a procuré plus de 1,3 milliard d’euros d’économies en deux ans (soit environ les trois quarts des objectifs).

Le Quotidien du Médecin du : 11/12/2007

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Maîtrise médicalisée et PDS en apéritif

INVENTAIRE des principaux dossiers en jeu lors des négociations conventionnelles qui vont s’ouvrir.

Bilan 2007 de la maîtrise

Avant toute chose, les parties signataires doivent établir le bilan de l’engagement des médecins libéraux en 2007 dans la maîtrise médicalisée. Poste par poste (arrêts de travail, antibiotiques, statines, IPP, actes diagnostiques et thérapeutiques, transports sanitaires…), il s’agit de vérifier les résultats obtenus au regard des objectifs fixés l’an passé – y compris ceux qui font l’objet d’une déclinaison individuelle –, mais aussi d’examiner la « dynamique » en cours. De cet « audit » dépend une partie des marges financières à disposition de la CNAM pour 2008. Selon nos informations, les objectifs 2007 n’ont été remplis par les médecins libéraux qu’aux deux tiers environ. La caisse demandera donc d’accentuer les efforts.

Honoraires : les perspectives pour 2008

La CNAM évaluera dans les prochaines semaines l’enveloppe à sa disposition pour l’évolution des honoraires en intégrant tous les paramètres financiers : le budget voté par le Parlement pour les « soins de ville » en 2008 (70,7 milliards d’euros) ; les résultats 2007 de la maîtrise ; l’augmentation tendancielle des dépenses. L’équation est difficile et l’assurance-maladie devra faire des choix pour se prémunir de tout nouveau dérapage des comptes (d’autant que les autres professions de santé libérales ont aussi des doléances…). Parmi les principales revendications des médecins : la hausse du C à 23 euros « au 1erjuin 2008 » (en pratique impossible puisque toute revalorisation sera désormais assortie d’une période d’observation de six mois) ; des compensations pour les spécialités pénalisées par le médecin traitant (il peut s’agir de mesures de nomenclature à effet rapide). La CNAM de son côté pourrait défendre d’autres pistes (forfaits) permettant de prendre en considération la prévention ou l’accompagnement thérapeutique. Plus largement, l’adaptation des modes de rémunération fera partie des discussions. Quant au serpent de mer de la réforme des consultations (CCAM clinique dont la base sera le C à 23 euros), les partenaires devront surmonter les difficultés de méthode pour s’entendre sur les modalités et le rythme de la montée en charge.

PDS : déblocage en vue

C’est le seul sujet bien avancé. Il s’agit, conformément au décret de décembre 2006, de permettre la rémunération des astreintes du samedi après-midi et des ponts fériés. Les partenaires espèrent sortir de l’ornière avant la fin de l’année.

Les syndicats de spécialistes réclament de leur côté l’indemnisation de tous les médecins d’astreinte dans les établissements (quelle que soit leur discipline et pas seulement les anesthésistes, les obstétriciens et les chirurgiens dans les UPATOU).

Les nouveautés du PLFSS

La loi Sécu a plusieurs répercussions sur la vie conventionnelle que les partenaires ne peuvent ignorer. Comment composer avec les stabilisateurs économiques qui reportent toutes les revalorisations d’au moins six mois ? Une solution, selon la CSMF, serait de négocier les futures augmentations dans un cadre pluriannuel. Deuxième nouveauté : les contrats individuels sur objectifs rémunérés à l’intéressement. Les syndicats ne réclament pas seulement un droit de regard (avis), mais aussi une validation.

Enfin, la loi a renvoyé à la convention le soin de fixer le montant d’une nouvelle contribution forfaitaire (taxe) sur les feuilles de soins papier pour les professionnels récalcitrants à la télétransmission.

Secteur optionnel

Ce dossier totalement bloqué, qui remonte à l’accord chirurgiens d’août 2004, implique aussi (surtout) les complémentaires santé. L’objectif est de créer une nouvelle option d’exercice permettant à certains spécialistes de facturer des compléments d’honoraires plafonnés et remboursés en contrepartie d’engagements de transparence et de qualité. Les discussions ont achoppé sur deux points : le périmètre du secteur optionnel (les financeurs veulent le limiter aux seuls chirurgiens) et l’avenir du secteur II actuel. Peu de chance que ce dossier très politique progresse avant plusieurs mois.

> C. D.

Le Quotidien du Médecin du : 11/12/2007

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Les dividendes des SEL dans le calcul des cotisations retraite

Le Conseil d’Etat annule la décision de la CARMF

Le Conseil d’Etat a annulé une délibération de la caisse de retraite des médecins de France visant à intégrer les dividendes distribués par les sociétés d’exercice libérales dans l’assiette des cotisations des médecins. Une mauvaise nouvelle pour la CARMF qui va devoir rembourser de nombreux praticiens. Le D^r Gérard Maudrux, président de la caisse, renvoie la balle aux pouvoirs publics, coupables selon lui de ne pas avoir légiféré en la matière.

MAUVAISE NOUVELLE pour la caisse de retraite des médecins de France (CARMF) qui va devoir rembourser plusieurs dizaines, voire plusieurs centaines de médecins (certains parlent même de milliers, mais cela semble légèrement exagéré) après la décision du Conseil d’Etat qui a donné raison à l’Association nationale des sociétés d’exercice libéral (ANSEL).

Celle-ci avait déposé devant cette juridiction un recours contre une délibération de la caisse de retraite de 2005 qui visait à intégrer les dividendes versés par les SEL à leurs associés, dans le calcul des cotisations des régimes de retraite de base et complémentaire des praticiens libéraux. Une décision qui a son importance, dans la mesure où elle devrait faire jurisprudence et concerner demain l’ensemble des professionnels libéraux membres des SEL.

Dans son attendu, le Conseil d’Etat estime que les « dividendes versés aux associés des sociétés d’exercice libéral de médecins ne sauraient être regardés comme des revenus professionnels » et que en conséquence, en décidant « d’intégrer ces dividendes dans la base des cotisations des régimes de base et complémentaire du régime d’assurance- vieillesse, le conseil d’administration de la caisse de retraite des médecins de France a illégalement » transgressé la réglementation française.

Quelle définition ? En fait, le différend porte sur la définition donnée à ces dividendes : s’agit-il de revenus professionnels, comme tendent à l’affirmer les responsables de la CARMF, auquel cas rien ne s’opposerait à ce qu’ils soient insérés dans le calcul des cotisations retraite ou, au contraire, s’agit-t-il de revenus liés à la gestion des SEL, auquel cas le recours de l’ANSEL serait tout à fait recevable ? Le Conseil d’Etat a tranché pour la deuxième solution, mais il n’est pas inintéressant de constater que la commissaire du gouvernement (qui, contrairement à ce que l’on pourrait croire n’a aucun lien avec le gouvernement), chargée d’apprécier en toute indépendance le recours en question, notait dans ses conclusions que « pour les professionnels libéraux associés, la SEL n’est qu’une autre forme de leur exercice libéral et les revenus qu’ils en tirent notamment via la distribution des dividendes trouvent bien leur origine dans leur exercice professionnel ». En conséquence, poursuivait-elle, « il ne serait donc pas a priori hors de portée de qualifier les revenus en cause de revenus professionnels ». La commissaire du gouvernement reconnaît que d’autres arguments peuvent plaider cependant en faveur du recours de l’ANSEL et, tout en regrettant « cette situation inextricable », elle propose « sans enthousiasme » d’annuler « la délibération de la CARMF (…) cette caisse n’ayant pas compétence pour modifier les éléments d’assiette des cotisations de retraite ».

Situation « ubuesque ». La messe est donc dite et la CARMF devra donc rembourser, pour les sommes concernées, les médecins libéraux qui auront déclaré les dividendes des SEL pour le calcul de leurs cotisations.

Le président de la caisse ne veut pas pour autant dramatiser. « Cela ne devrait concerner, explique le D^r Gérard Maudrux, que quelques dizaines de médecins, mais ne mettra pas la caisse dans un embarras profond et cela ne nous causera pas de réels problèmes ». Mais surtout, le président de la caisse en veut quelque part aux pouvoirs publics et au gouvernement qu’il avait alertés. « La carence du gouvernement, qui n’a pas compris qu’il fallait légiférer, fait que nous connaissons aujourd’hui cette situation, insiste-t-il. Et c’est très regrettable. »

Pour le président de la CARMF, la situation est d’autant plus ubuesque, ajoute-t-il, que « la commissaire du gouvernement a tout compris. Les dividendes des SEL, je persiste sur ce point, sont bien tirés d’une activité professionnelle et ne sont en aucun cas un revenu du capital. Aux pouvoirs publics de tirer les conclusions de cette affaire ». Du côté des partisans des SEL, on a bien évidemment une autre vision. Le site de l’ANSEL sur Internet répertorie tous les cris de victoire des médecins membres ou non de cette association. Tous sont très satisfaits de la décision du Conseil d’Etat, et notamment du fait que les attendus de cette juridiction vont beaucoup plus loin que les conclusions de la commissaire du gouvernement, qui, on l’a vu, avait montré peu d’enthousiasme à suivre l’ANSEL sur la voie que cette association avait choisie.

Loi ou pas. Mais, surtout, un autre combat risque de se déclarer rapidement. Il est évident que les vainqueurs d’hier réagiraient vivement si le législateur s’emparait de cette affaire.

Le gouvernement réfléchit en tout cas à cette possibilité. Car la jurisprudence créée par ce recours peut l’inciter à agir rapidement. D’autant que le nombre de remboursements à la charge de la CARMF risque d’être bien plus important que celui annoncé par le D^r Maudrux. « Plusieurs centaines, sans aucun doute, affirme un expert. Certains disent même des milliers, mais je pense que c’est largement exagéré. Mais, en tout état de cause, la facture sera plus importante que celle annoncée par le président de la caisse. » D’où l’urgence d’une solution.

> JACQUES DEGAIN

Le Quotidien du Médecin du : 11/12/2007

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Qualification de spécialiste de médecine générale

L’Ordre réaffirme son analyse juridique

Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) vient de réaffirmer sa position quant à l’utilisation de la nomenclature spécialisée par les omnipraticiens qualifiés spécialistes de médecine générale.

Le CNOM avait déjà exprimé un avis en septembre dans une circulaire nationale adressée à ses conseils départementaux et régionaux (« le Quotidien » du 28 septembre). Dans une lettre adressée au président du conseil départemental de l’Eure, le CNOM renouvelle son message. « Nous maintenons sans polémique notre argumentation juridique qui conclut que la cotation CS par un médecin spécialiste en médecine générale ne déroge pas aux prescriptions du code de déontologie médicale », écrit le CNOM. La CNAM a récemment donné des consignes de fermeté aux directeurs de caisses. « Le tarif de la consultation, c’est 22euros », martèle-t-on à l’assurance-maladie. Les médecins contrevenants, qui cotent 23 euros, s’exposent à des procédures en contentieux, de l’avertissement pouvant aller jusqu’au déconventionnement. L’Eure figure parmi les départements en pointe dans la contestation tarifaire. Une trentaine de généralistes du département cotent en CS, selon un responsable syndical local.

> CH. G.

Le Quotidien du Médecin du : 11/12/2007

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Maîtrise médicalisée

Bientôt un coup de frein sur les dispositifs médicaux

ALORS QU’UN NOUVEAU round de négociation conventionnel va commencer jeudi (lire page 3), la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) a déjà annoncé que son prochain programme de maîtrise médicalisée sera étendu aux dépenses de dispositifs médicaux.

L’assurance-maladie veut « sensibiliser prescripteurs et patients pour s’assurer que les dispositifs médicaux ciblés soient prescrits et utilisés dans les indications prévues ».

« Dans un premier temps », elle vise « les lits médicalisés, les appareils de traitement de l’apnée du sommeil et les stents coronaires ». En concertation avec la Société française de cardiologie, la CNAM souhaite organiser au premier semestre 2008 « des entretiens confraternels avec les cardiologues interventionnels », qui assurent la pose des stents « actifs » (75 % des remboursements de stents aujourd’hui).

Etat des lieux. Dans un second temps, la CNAM envisagera des actions « pour veiller à une utilisation appropriée des produits d’autocontrôle du diabète et de nutrition orale ».

La caisse nationale a décidé de prendre ces dispositions au vu de son tout premier état des lieux détaillé sur les dépenses des dispositifs médicaux dans le secteur des soins de ville (grâce au codage mis en place en 2005). Formant un ensemble hétéroclite, les quelque 3 000 dispositifs (fauteuils roulants, lits médicalisés, stimulateurs cardiaques, prothèses, bas de contention, pansements…) concernent 12 millions d’assurés. Ils ont été remboursés à hauteur de 4,2 milliards d’euros en 2006, tous régimes d’assurance-maladie confondus.

Bien que ce poste soit bien inférieur à celui des dépenses de médicaments (20,3 milliards d’euros), il tend à progresser plus vite, au rythme de « +10% en moyenne par an sur la période 2000-2006, contre +6% pour les médicaments ». En 2006, les dispositifs de la liste des produits et prestations (LPP) ont « contribué à hauteur de 15% à la croissance des soins de ville », rappelle la CNAM.

La moitié des dépenses liées à la LPP concernent les matériels de maintien à domicile « dont les remboursements ont doublé entre 2000 et 2006, passant de près de 800millions à 1,6milliard d’euros ».

D’autre part, précise la caisse nationale, « 35% des dépenses de dispositifs médicaux, soit 1,4milliard d’euros, se partagent à parts égales entre les dispositifs permettant de corriger un handicap (prothèses externes, orthèses, audioprothèses, optique…) et les produits implantables (prothèses de hanche, greffons osseux, valves cardiaques…) ».

Le poste des dispositifs pour le diabète figure en tête dans la LPP, avec 385 millions d’euros remboursés en 2006. L’assurance-maladie note qu’ils ont progressé de « 12% sur le premier semestre 2007, par rapport à la même période de 2006 », notamment en raison de l’utilisation croissante de bandelettes d’autocontrôle.

> AGNÈS BOURGUIGNON

Le Quotidien du Médecin du : 11/12/2007

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Statuts, carrières, temps de travail…

L’INPH reçoit des « mauvais signaux »

Pour décider de l’avenir de l’hôpital, Rachel Bocher refuse de « bâcler »(S. Toubon/« le Quotidien »)NEUF MOIS APRÈS l’installation du gouvernement Fillon, l’INPH (Intersyndicat national des praticiens hospitaliers) se dit cruellement en mal de « concret ». La présidente de l’organisation, Rachel Bocher, a bien « entendu le président de la République déclarer que 2008 serait l’année de l’hôpital public » ; elle ne sait pas si elle doit considérer cette annonce « comme une chance ou comme un risque ». Il est, commente-t-elle, « trop tôt pour le dire ».

Le D^r Bocher formule toutefois quelques « réserves », qui ont trait tout d’abord aux hommes et aux méthodes. « On refait la même chose qu’Hôpital2007, regrette-t-elle, avec les mêmes personnes aux mêmes commandes. » La présidente de l’INPH s’alarme également de l’absence des PH aux états généraux de l’organisation de la santé. « Nous n’y sommes pas conviés au prétexte de l’existence d’une mission sur l’hôpital [la mission Larcher, NDLR]. Mais des questions comme la démographie médicale, la liberté d’installation… sont aussi au coeur de nos préoccupations. » Quant aux réflexions pilotées par Gérard Larcher, elles inquiètent l’INPH : le syndicat n’a pas encore été auditionné mais il sait déjà que son rendez-vous, en janvier, durera trois quarts d’heure. « Nous allons bâcler l’ensemble des enjeux et des défis qui se posent aujourd’hui à l’hôpital public ! », s’emporte sa présidente. Pour elle, les « premiers signaux » envoyés par le gouvernement aux PH « sont insuffisants, pour ne pas dire mauvais ».

Les comptes épargne-temps (CET), le temps de travail, le sort des PH à temps partiel (à qui Xavier Bertrand a promis monts et merveille en quittant en mars dernier le ministère de la Santé mais qui ne voient toujours rien venir), la retraite, le statut… : l’INPH déroule une liste quasi sans fin des dossiers qui doivent être impérativement traités par le gouvernement. En attendant qu’ils soient, comme elle l’espère, ouverts l’un après l’autre, Rachel Bocher « lance un appel à la vigilance » à l’ensemble des praticiens hospitaliers.

> K. P.

Un nouveau syndicat vient de rejoindre l’INPH. Il s’agit du SYFMER (Syndicat national de médecine physique et rééducation fonctionnelle).

Le Quotidien du Médecin du : 11/12/2007

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DMP : mission de réflexion avant concertation

La ministre de la Santé a repoussé « à la fin du printemps 2008 » le séminaire qui doit clore la phase de concertation et fixer une nouvelle feuille de route pour le DMP.

Roselyne Bachelot, qui déroulait le programme de relance du DMP lors des 3^es rencontres parlementaires organisées lundi à la Maison de la Chimie à Paris, a en effet décidé de lancer une mission de réflexion avant la phase de concertation (promise en novembre par la ministre). Elle vient de mandater pour cela une « équipe resserrée », placée sous la houlette de Michel Gagneux (inspecteur de l’Igas et coauteur du rapport d’audit), chargée de lui faire des propositions d’ici à trois mois. Elles porteront sur trois thèmes : le cadre stratégique, l’amélioration de la gouvernance du projet de DMP et, enfin, l’organisation de la concertation qui prendra le relais.

La ministre souhaite relancer le DMP « en évitant toute précipitation » et « établir les conditions qui permettront le succès du projet ». Devant un parterre d’élus, d’industriels et d’acteurs de terrain, Roselyne Bachelot en a profité pour rappeler qu’« il n’y a pas lieu d’opposer dossier médical personnel et dossier médical professionnel ou partagé ». Pour la ministre, le DMP « ne se substitue pas aux dossiers professionnels (dossier pharmaceutique, dossier communicant cancer, ndlr) » mais « il les complète ». Elle souhaite par ailleurs lancer un débat éthique sur l’informatisation des données de santé, et en particulier sur le masquage des données par le patient, en saisissant le Comité consultatif national d’éthique (CCNE).

Quotimed.com, le 10/12/07

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ALD : la HAS rend son avis

La Haute Autorité de Santé vient de rendre son avis sur la liste et les critères médicaux d’admission en affection de longue durée (ALD). Cet avis (qui porte sur une vingtaine de maladies pour lesquelles la HAS a depuis publié des guides et des listes d’actes et de prestations) « confirme que le système actuel est inadapté », indique un communiqué. La HAS formule donc des « propositions qui visent à éclairer les choix des pouvoirs publics » sous la forme de trois scénarios.

Dans le premier, « les critères seraient simplement mis à jour et n’emporteraient aucune modification significative du périmètre d’admission en ALD ».

Dans le second, une refonte partielle serait opérée « conduisant à modifier la liste des critères d’entrée pour plusieurs maladies » : trois ALD, dont l’hypertension artérielle sévère, seraient retirées de la liste et, pour quatre affections du champ cardiovasculaire (dont le diabète de type 2), la prise en charge à 100 % serait circonscrite aux situations de gravité clinique avérée qui correspondent aux parcours de soins les plus coûteux. « Ce scénario nécessite une amélioration de la qualité du suivi médical des patients chroniques qui échapperaient au régime des ALD », note la HAS.

Enfin, le troisième scénario consisterait au « maintien en l’état des critères dans l’attente d’une réforme rapide du dispositif ». Priorité serait donnée à cette réforme, avec pour objectif de dissocier, d’une part, « un outil plus équitable de neutralisation des gros restes à charge » (pour les patients) et, d’autre part, « un dispositif plus efficace d’amélioration du suivi des malades chroniques » (pour le volet médical).

Roselyne Bachelot a « pris acte » de l’avis de la HAS et souhaite étudier ces trois scénarios « attentivement ». Consciente que « toute décision en ce domaine doit être réfléchie et concertée », la ministre de la Santé rencontrera « les acteurs concernés par toute réforme en ce domaine » au cours du « premier trimestre 2008 ».

C.C. - Quotimed.com, le 10/12/07

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Les soins psychiatriques dans les prisons jugés "indignes"

Vers un statut pour les enseignants de médecine générale

G.D.L

Le Sénat examinera mercredi une proposition de loi qui a le soutien du gouvernement et qui crée un corps d´enseignants de médecine générale. Déposé par le sénateur UMP Francis Giraud et par près de 80 de ses collègues, le texte qui était attendu depuis plusieurs mois va donner une base législative à la filière universitaire spécifique à la médecine générale. La proposition vise à définir ce nouveau corps de personnel universitaire et réserve au Conseil d´Etat le soin de fixer les modalités d´application. Comme pour les autres spécialités médicales, la proposition de loi crée un statut qui s´appuie sur la triple mission enseignement/recherche/soins. Qu´ils soient titulaires ou remplaçants, les membres du personnel enseignant « exercent conjointement les fonctions d´enseignement, de recherche et de soins en médecine générale », dit l´article. Les parlementaires tiennent par ailleurs compte des spécificités de la médecine générale, en imposant que l´activité de soins soit réalisée non pas au sein des centres hospitaliers universitaires (CHU) mais en médecine ambulatoire : « Ils consacrent à leurs fonctions de soins en médecine générale, à l´enseignement et à la recherche la totalité de leur activité professionnelle, sous réserve des dérogations qui peuvent être prévues à leur statut. Ils exercent leur activité de soins primaires en médecine ambulatoire ». En effet, comme le précise le rapport de la Commission des affaires culturelles du Sénat adopté le 6 décembre, l´Organisation mondiale de la santé (OMS) caractérise la médecine générale, comme impliquant le caractère continu de la prise en charge du patient, dans son cadre de vie ordinaire, alors que l´hospitalisation concerne la phase aiguë de l´infection et une prise en charge extérieure au cadre ordinaire.

Les modalités d´application sont quant à elles renvoyées à un décret en Conseil d´Etat, tels que la fixation du statut de ces enseignants, les conditions de leur recrutement et d´exercice de leurs fonctions, ainsi que les mesures transitoires et les conditions dans lesquelles les enseignants associés de médecine générale peuvent être recrutés ou demander à être intégrés dans les nouveaux corps.

Les sénateurs peuvent d´ores et déjà compter sur l´appui de la ministre de l´Enseignement supérieur et de la Recherche, Valérie Pécresse. Son entourage assure qu´ « elle fera tout pour rendre effective la proposition de loi dans les meilleurs délais », en publiant rapidement un décret d´application. La Commission des affaires culturelles du Sénat, qui a approuvé ce texte, a formé le vœu que « ces dispositions permettent d´améliorer l´enseignement et la recherche dans ce domaine et qu´elles contribuent au renforcement de l´attractivité d´un mode d´exercice de la médecine aussi essentiel dans notre dispositif de soins ». Il s´agissait pour le Sénat d´une « urgente nécessité » car la nomination début novembre de 20 chefs de clinique (parmi les 48 enseignants en médecine générale) supposait la création d´une filière universitaire spécifique. Accueillis dans les services, leur situation n´était jusque là pas régularisée, alors que près de 8 000 étudiants en médecine générale doivent être formés durant trois ans.

Le Syndicat national des enseignants de médecine générale (Snemg) se dit pour sa part « très satisfait » de cette initiative parlementaire et appelle de ses vœux la publication rapide du décret. « Nous ne l´attendions plus, ironise Vincent Renard, président du syndicat. Nous sommes ô combien favorables à ce texte qui réaffirme le triptyque soins/enseignement/recherche à l´instar des autres spécialités et réaffirme que l´exercice de soins doit se faire en ambulatoire, ce qui est consubstantiel à la médecine générale. Tout l´enjeu repose désormais sur le décret à venir ». Le syndicat réclame la même rémunération pour les enseignants de médecine générale que pour ceux des autres spécialités.

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La Csmf lance sa branche « jeunes médecins »

G.D.L

La Confédération syndicale des médecins français (Csmf), première centrale syndicale de médecins, a créé ce week-end sa « branche jeunes », présidée par le D^r François-Charles Cuisigniez, qui fut président jusqu´en juin 2007 de l´Isnar-Img (syndicat des internes en médecine générale). « L´objectif est de mieux prendre en considération les problèmes des jeunes médecins toutes spécialités confondues, qu´ils soient installés, remplaçants, thésés ou non, aussi bien sur le plan de la formation médicale que sur le plan de leur installation », explique le D^r Michel Chassang, président de la Csmf. Le nouveau syndicat, assure-t-il, compte déjà 500 adhérents.

« Il n´y a aucun filiation et aucun soutien de notre part », a immédiatement réagi Emmanuel Gallot, président actuel de l´Isnar-IMG en fustigeant dans un communiqué « les tentatives de récupération » qui visent à « écorner notre belle autonomie ». En clair, si l´ancien leader de l´Isnar-IMG a rejoint les rangs de Michel Chassang, l´intersyndicale, elle, revendique son indépendance syndicale et politique. Une polémique jugée « ridicule » par le patron de la Csmf, qui rappelle que le D^r Cuisigniez n´est plus interne et a bien le droit de reprendre un engagement syndical.

Plus globalement, à propose de la création de cette nouvelle structure, l´Isnar-IMG fait part d´un sentiment mitigé. « Nous osons espérer que cela apportera un bénéfice pour les jeunes médecins, mais nous craignons que ce syndicat marche sur les plates-bandes des autres », remarque Emmanuel Gallot.

Le syndicat national des jeunes médecins généralistes (Snjmg) balaye quant à lui le sujet d´un revers de la main : « C´est une information anecdotique. Nous sommes concentrés sur les états généraux de l´organisation de la santé en février, nous ne sommes pas dans la même problématique. Par ailleurs, ce syndicat est fortement marqué politiquement et nous nous sommes indépendants de l´industrie pharmaceutique », glisse le D^r Fabien Quédeville.

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MG-France mise sur les Etats généraux

Réuni en assemblée générale samedi et dimanche, le syndicat MG-France, opposé à la convention depuis 2005, a approuvé largement la ligne politique menée par depuis un an. Le comité directeur, qui a été « rajeuni et féminisé », a réélu à l´unanimité à la tête du syndicat le D^r Martial Olivier-Koehret et confirmé sa participation active aux Etats généraux de l´organisation de la santé. « Nous ne pourrons pas avoir d´efficience dans la maîtrise des dépenses de santé et l´organisation de notre système de soins sans que soient mieux définies les missions des uns et des autres, et en particulier les soins de premiers recours. Le dossier médical prend place dans cette articulation, non comme un outil de réduction des dépenses mais comme un outil de transmission des informations », rappelle le D^r Vincent Rébeillé-Borgella, vice-président de MG-France.

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Médecin consultants : la Csmf s´impatiente

Le D^r Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux français (Csmf) vient d´écrire à Roselyne Bachelot pour demander à la ministre de la Santé de publier rapidement le texte réglementaire permettant de rendre effectives les nouvelles modalités d´application du C2, c´est-à-dire du tarif de consultation (44 euros) que peuvent pratiquer les spécialistes qui interviennent en tant que consultant dans le cadre du « parcours de soins ». L´assouplissement des modalités d´application du C2 figurait dans un avenant approuvé cet été par l´assurance maladie et les syndicats de praticiens signataires de la convention médicale. Il a été avalisé par la commission de hiérarchisation des actes et des prestations (la « commission de la nomenclature ») et « plus rien en s´oppose » à la parution de cette modification au journal officiel, souligne le D^r Chassang dans sa lettre à Roselyne Bachelot.

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Travailler plus pour soigner moins bien ?

Bruxelles, le vendredi 7 décembre 2007 –

Certains internes particulièrement fatigués pourraient considérer que les études démontrant le bénéfice pour les patients (et les médecins !) d’un temps de repos après ou pendant une garde sont plus nombreuses que les nuits réparatrices d’un étudiant en médecine pendant sa période d’internat ! Ce type de démonstration s’est en effet multiplié ces dernières années et à titre d’exemple, pour rappeler le danger d’une nuit de garde sans transition avec une journée de travail, le président de la Fédération européenne des médecins salariés (FEMS) rappelle : « Après 24 heures de travail sans sommeil, vous êtes considéré comme un conducteur avec 1,5 gramme d’alcool dans le sang ». Ces arguments n’ont pourtant pas emporté l’adhésion de l’Union européenne qui, avec le mérite de la persévérance, a présenté au cours de six présidences successives, un projet de directive visant à très fortement libéraliser le temps de travail des praticiens. Selon ce texte, il serait possible pour chaque médecin de renoncer (en son nom) au plafond des 48 heures hebdomadaires (fixé dans une autre directive européenne). S’il le préfère, le praticien pourrait si le texte était adopté ne plus effectuer le repos obligatoire après 24 heures de travail d’affilé. Enfin, le projet de directive prévoit que la période « inactive » pendant les gardes ne soit plus considérée comme du temps de travail, une vieille antienne de l’Union européenne. Face à ce texte, qui a remporté cette semaine l’adhésion de l’ensemble des ministres de l’Emploi de l’Union européenne à l’exception des ministres espagnols et italiens, la colère et l’inquiétude des médecins européens est elle aussi presque unanime.

L.C.

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La Csmf entre colère et scepticisme

PANORAMA DU MEDECIN du 10 décembre 2007

Catherine Le Borgne

Le président de la Csmf réaffirme son hostilité face aux « dispositions perverses » de la Lfss, conteste la méthode des États généraux de l´organisation des soins et s´interroge sur le rôle des futures agences régionales de santé.

À quelques jours de la reprise des négociations conventionnelles, le président de la Csmf, Michel Chassang, explique quelle sera sa stra - tégie face à l´assurance maladie. Et critique les États généraux de l´organisation de la santé destinés, selon lui, à ramener au bercail les syndicats de praticiens non signataires de la convention médicale.

PANORAMA DU MÉDECIN : Vous allez vous retrou - ver face à l´assurance maladie le 13 décembre, alors que le paysage a été transformé par le vote de la loi de financement de la Sécurité sociale (Lfss) pour 2008. Dans quel état d´esprit abordez- vous cette rencontre ?

MICHEL CHASSANG : Pour nous, rien désor mais ne sera plus comme avant. Les médecins ne vont pas tarder à s´apercevoir de la nocivité extrême de cette loi, qui instaure deux dispositions particulièrement perverses. Premièrement, tout accord tarifaire conventionnel ne pourra être mis en application que six mois au minimum après la signature et l´approbation par le ministre, c´est-à-dire au bout de neuf mois si l´on tient compte du temps nécessaire aux diverses consultations réglementaires. S´il existe par ailleurs un risque sérieux de déclenchement du comité d´alerte sur les dépenses d´assurance maladie, les revalorisations seront automatiquement reportées au 1^er janvier de l´année suivante. Deuxièmement, des contrats individuels placés en dehors du système conventionnel seront proposés à la signature de chacun des médecins, après « avis » des partenaires conventionnels. Ces contrats, qui sont assortis d´un intéressement financier direct aux économies, mettent ainsi le médecin en opposition avec son patient, ce qui ne va pas sans soulever des problèmes éthiques. Certes, l´ensemble des professionnels de santé s´est exprimé contre ce Plfss, notamment par le biais du Centre national des professions de santé (Cnps). Mais je ne peux que regretter d´avoir été bien seul parmi les médecins à essayer d´inverser le cours des choses.

Qu´allez-vous défendre face à l´assurance maladie ?

On voit bien que la consultation à 23 euros au 1^er juin prochain est compromise. Ceci n´est pas dû aux partenaires conventionnels mais à la loi. Aussi, nous allons proposer à l´Union nationale des caisses d´assurance maladie (Uncam) d´entamer une négociation tarifaire pluriannuelle pour les médecins généralistes et spécialistes, qui vaudra jusqu´à la fin de la convention, d´ici à deux ans et demi. Si on va dans ce sens-là, le délai de six mois ne s´appliquera plus. Nous allons aussi défendre la rémunération de la permanence des soins le samedi aprèsmidi et les ponts, la permanence des soins en établissement, le secteur optionnel, la maîtrise médicalisée, la nouvelle nomenclature (Ccam) clinique. Tous ces éléments sont à négocier. Et j´imagine que la caisse va nous parler de ces fameux contrats individuels. On va nous demander notre avis, alors nous émettrons notre avis sur le projet qui nous sera présenté. S´il s´agit de mettre en place des contrats individuels en matière de prévention ou de santé publique, on peut en discuter, nous avons toujours dit que nous n´étions pas contre. Mais il en va autrement de contrats individuels d´économies avec intéressement mettant en contradiction les intérêts du médecin et de son patient.

OPÉRATION DE SÉDUCTION

Le groupe permanent de concertation sur les États généraux de l´organisation de la santé réunit entre autres des syndicats d´internes et de jeunes médecins, des syndicats représentatifs et non représentatifs, signataires et non signataires de la convention. Que pensez-vous de cette initiative ?

Ces États généraux suivent une période de troubles consécutive à la tentative imprudente et autoritaire du gouvernement de vouloir imposer une régulation à l´installation des médecins sans avoir épuisé toutes les mesures incitatives qui commencent tout juste à entrer en vigueur. Mais le gouvernement a modifié l´intitulé de ces États généraux qui, de l´offre de soins, sont devenus « de la santé ». La première réunion nous laisse penser que l´on va traiter du versant géographique de l´offre de soins, alors qu´il est plus important de mener une réflexion sur la répartition par discipline. Il y a de véritables carences concernant les chirurgiens, les obstétriciens, les anesthésistes qui vont poser des problèmes de santé publique. Ces États généraux vont concerner l´offre de soins de premier recours, et à la Csmf nous pensons que les médecins généralistes ne sont pas les seuls concernés et qu´un certain nombre de spécialités sont également des spécialités de premier recours, d´accès primaire. C´est la raison pour laquelle l´ophtalmologie, la gynécologie, la pédiatrie, la psychiatrie représentent des exceptions dans le parcours de soins. À travers ces États généraux qui vont dépasser le cadre de la démographie stricte et ne traiter que de l´offre de soins primaires, on voit bien in fine, qu´il s´agit de trouver l´habillage nécessaire pour que MG France ou la Fédération des médecins de France rejoigne le système conventionnel. Ce n´est rien d´autre qu´une opération de séduction à l´intention des syndicats non signataires de la convention médicale. Mais, comme toujours, la Csmf est responsable. Nous avons fait une liste de dix propositions très concrètes que nous avons envoyée à la ministre. Nous irons donc apporter notre contribution en ce qui concerne l´organisation et l´exercice médical du premier recours qui, pour nous, concerne tous les médecins, la ville, l´hôpital et aussi les autres professionnels de santé au premier chef. L´idée d´avoir conçu des États généraux exclusivement médicaux dans un premier temps puis pour les professions de santé dans un deuxième temps à une date qui n´est toujours pas fixée est à mon avis une erreur. Il eût mieux valu faire coïncider les deux et organiser une rencontre unique.

Le Premier ministre a annoncé pour l´été prochain la présentation d´une grande loi pour la santé comportant trois volets : l´offre de soins, les nouvelles missions de l´hôpital et les agences régionales de santé. Qu´attendez-vous de cette nouvelle réforme ?

Il n´est pas anormal que l´État ré - for me, mais cette régionalisation nous laisse sceptiques. Nous nous demandons s´il ne s´agit pas d´un nouvel écran de fumée, d´un nouveau « machin », qu´il faudra faire coïncider avec le système conventionnel, en organisant une articu - lation entre les niveaux régional et local. Mais nous ne refusons pas la réforme, nous avons toujours dit que la réforme de 2004 était incomplète et qu´il lui manquait deux éléments : le financement de l´assurance maladie, ce qui est essentiel et je ne suis pas certain qu´on en débatte à cette occasion-là. Et, deuxièmement, la réforme de l´hôpi - tal. Or, j´ai la désagréable impression aujourd´hui que tous les tirs croisés, toutes les réformes ne concernent que la médecine de ville à qui on impose un traitement de choc alors qu´on réserve à l´hôpital, que l´on protège, un traitement de choix. Les maires étant présidents des conseils d´administration des hôpitaux, j´espère qu´une fois les élections municipales passées nous allons enfin pouvoir réformer, car il y a là des marges financières qui sont extrêmement importantes.

EN SAVOIR PLUS

Michel Chassang a qualifié d´« élucubrations » les protestations de la Cfdt (qui préside le conseil de la Cnam et l´Uncam) contre la mise en place, au 1^er décembre dernier, d´une nouvelle tranche de la nomenclature des actes techniques, qui se traduit par des augmentations de certains tarifs. Paru au Journal officiel du 2 mai 2007, cet accord résulte de l´avenant 23 à la convention médicale et doit se traduire, rappelle le D^r Chassang, par une « économie de 15 millions d´euros », du fait de la révision à la baisse de la valeur de certains autres actes.

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Santé : L’état dope la région !

Le Nord-Pas de Calais est mal loti sur le plan santé.

Indices de mortalité les plus élevés de France Métropolitaine, mortalités précoces, effets de la pollution, des maladies professionnelles, de la précarité, de manques de moyens etc …

De plus, pour noircir le tableau, et beaucoup d’entre nous en ont fait les frais, la région compte moins de médecins qu’ailleurs (un pour 340 habitants contre un pour 291 pour le reste de la France en moyenne).

Si la région prend en compte ces problèmes de santé publique depuis 20 ans, les Programmes Régionaux de Santé souffrent cruellement de moyens pour aborder efficacement certaines thématiques.

Tout ceci n’est pas récent, mais la nouveauté est que l’état, enfin, semble s’en rendre compte en lançant un plan régional de santé d’un montant de 76,5 millions d’euros pour la période 2007-2011. Soit une enveloppe en hausse de 18 % par rapport au plan précédent.

Ce programme financera des actions de lutte contre les pratiques addictives (alcool, tabac, drogue …), des actions générales d’éducation à la santé (11%), passant en particulier par la promotion d’une alimentation équilibrée et de l’activité physique, ainsi que des actions spécifiques à destination des jeunes et des enfants (la prévalence de l’obésité est deux fois plus élevée dans le Nord-Pas-de-Calais que dans les régions du sud).

En termes de pathologies, 10% de l’enveloppe ira à la lutte contre les cancers, le nombre de décès correspondant dans la région étant supérieur de 41% à la moyenne nationale chez les hommes et de 16% chez les femmes.

L’Etat et l’assurance maladie financeront la plus grande partie du plan (56,5 millions d’euros).

La région et les deux départements apporteront le solde sur une base volontaire.

Rédigé par ericx62