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Revue de presse du 11 Avril 2008

vendredi 11 avril 2008 par JOSEPH Didier

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Réforme de l’hôpital : Nicolas Sarkozy assigne aux préfets un « rôle essentiel »

PDS une réalité fragile,un avenir ubuesque

"L’heure de la réforme est venue !"

Cloture des Egos :

Le discours de Roselyne Bachelot du 9 avril 2008

Je voudrais tout d’abord saluer et remercier chaleureusement Annie Podeur et Yvon Berland qui ont piloté ces EGOS avec lucidité et ténacité pendant plus de quatre mois, ainsi que tous les membres des groupes de travail. Je suis profondément reconnaissante à leur égard. Ces états-généraux, dont la méthodologie et le champ étaient conçus comme différents des autres chantiers lancés à la demande du Président de la République, étaient nécessaires. A côté de la mission confiée à Gérard Larcher, de celle que j’ai confiée à Philippe Ritter, il nous fallait cette dialectique des états-généraux pour progresser ensemble. Certains, au départ, étaient sceptiques ; ils ne le sont plus. La situation imposait l’ouverture d’une large concertation. Ces états-généraux ont été plus qu’utiles, et vos conclusions le prouvent. L’heure de la réforme est venue. L’avenir de notre système de santé préoccupe nos concitoyens. Leurs inquiétudes sont fondées. Vous le savez aussi bien que moi, vous qui êtes à leur contact. Les Français n’ont pas besoin qu’on leur dise ce qu’il faut faire : ils le savent. Si le terme d’efficience n’appartient pas nécessairement au vocabulaire ordinaire, chacun saisit les effets des lacunes au quotidien qui sont autant de brèches dans le pacte de 1945 : répartition inégale des moyens, permanence des soins parfois mal assurée, saturation des urgences par endroit, parcours de soins souvent difficiles, insuffisante coordination entre les professionnels de santé. Qualité, proximité, sécurité : tels sont les maîtres mots d’une réforme qui vise à améliorer l’accès aux soins pour l’ensemble de la population. Afin de satisfaire ces exigences, nous devons agir, aujourd’hui, maintenant, tous ensemble.

Vos échanges éclairent utilement notre chemin. Il apparaît, ainsi, que l’évolution de vos métiers détermine bien des progrès. La qualité de notre système de soins dépend pour beaucoup du travail de celles et de ceux qui ont choisi de placer leurs compétences et leur énergie au service des malades. Comment mieux travailler pour mieux soigner ? Telle est, concrètement, la question qui se pose à nous. Je veux, aujourd’hui, avec vous, y répondre. Cette réponse sera pragmatique. Cette réponse est, en effet, d’abord induite de vos analyses et de votre expérience : une expérience dont les E.G.O.S ont permis de restituer clairement le contenu. La réforme que notre pays attend ne sera donc pas imposée d’en haut, préfabriquée, abstraite et technocratique. Elle devra incarner, pour réussir, une volonté commune. La méthode que j’ai choisie implique une conviction partagée, un engagement solidaire. Si j’ai souhaité vous écouter, après avoir recueilli les fruits d’une expertise de grande qualité, c’est pour mieux répondre aux attentes de nos concitoyens. Cette réponse, en effet, vous seuls, par votre travail, par vos pratiques au quotidien, en démultiplierez l’écho, en traduirez les bénéfices. Une réforme dont vous supporteriez les conséquences, au détriment des patients eux-mêmes, serait une mauvaise réforme. Une bonne réforme, au contraire, est une réforme dont la nécessité est comprise, assumée par ses principaux maîtres d’œuvre. Aussi, m’adressant aujourd’hui à vous, c’est d’abord à l’effectivité des mesures que nous prendrons que je pense.

Je partage avec vous la conviction que seule une évolution des pratiques favorable aux professionnels de santé peut favoriser, au bénéfice des patients, l’amélioration au long cours de notre système de soins. La qualité du service rendu dépend d’abord, très concrètement, de l’organisation globale de nos ressources. Ainsi, il est indispensable de desserrer les contraintes auxquelles médecins et soignants sont trop souvent assujettis pour permettre à chacun de mieux satisfaire les exigences spécifiques à ses missions. Vos activités, comme chacun sait, sont, par construction, dévoreuses de temps. Votre travail est d’autant plus menacé par l’émiettement que votre isolement vous interdit de consacrer votre énergie à exercer au mieux vos fonctions propres. Chacun souhaiterait pouvoir se concentrer davantage sur son cœur de métier. Les médecins, par exemple, doivent pouvoir s’affranchir davantage des tâches administratives. Chacun voudrait être en mesure d’exploiter au mieux ses compétences. Très concrètement, les infirmiers effectuent un trop grand nombre d’actes qui occupent leur temps sans solliciter leurs compétences propres, tels que le nursing, quand, dans le même temps, les médecins sont débordés par des actes de suivi qui pourraient être assurés par d’autres. Dans cette optique, le projet de loi que je porterai, dès l’automne, devant le Parlement, accordera la place qu’elle mérite à la question du partage des compétences. Comment faire pour disposer des meilleures ressources, au meilleur endroit, au meilleur moment ? Comment faire pour tirer vers le haut l’exercice de vos métiers respectifs ? Ces deux questions se rejoignent.

Pour garantir à chacun de meilleures conditions d’exercice, le partage du travail, valorisant au mieux les compétences de chacun, doit être mis en œuvre. L’installation de maisons de santé pluridisciplinaires permettra ainsi l’émergence de formes inédites d’exercices regroupés. Ces maisons de santé procèderont, faut-il le souligner ?, d’initiatives libérales. Aujourd’hui déjà, les professionnels libéraux se regroupent dans des pôles de santé, par exemple. Le Gouvernement veut, dans l’avenir, accompagner et faciliter de tels regroupements. J’ai déjà annoncé le financement de cent projets pour 2008. Cet effort sera poursuivi et amplifié. Ces regroupements constituent, en effet, le substrat nécessaire à une nouvelle organisation du travail. C’est bien, en effet, dans les maisons de santé pluridisciplinaires que se fera le transfert de tâches pour la médecine de premier recours. De manière à harmoniser leur répartition sur le territoire, il faudra, bien entendu, veiller à assurer la convergence des financements issus de l’Etat, de l’assurance maladie, mais aussi des collectivités locales et territoriales. Il est inconcevable que trois projets concurrents puissent voir le jour sur un même territoire, l’un financé par le conseil régional, l’autre par une commune, et un troisième par l’assurance maladie. Pour cette raison, je reprendrai et soutiendrai votre idée d’organisation de l’offre de soins de premier recours même si ce point devra être précisé dans le cadre de la réflexion sur les ARS.

Dans une même perspective, il nous revient d’apprécier l’opportunité d’un transfert maîtrisé de l’activité du médecin vers ses partenaires. Notre seul objectif est, ici, d’améliorer la qualité de la prise en charge globale des patients sur l’ensemble du territoire. Une telle évolution suppose un changement de paradigme. Il faut ainsi mettre un terme aux habitudes liées à l’hospitalo-centrisme. Quand un patient sort de l’hôpital, par exemple, infirmières et pharmaciens doivent être partie prenante et pouvoir se préparer à participer étroitement à son suivi. Je souhaite aussi qu’à l’instar d’autres pays nous arrivions à instituer un système d’« interlocuteur de sortie » pour les patients et les professionnels libéraux. De même, nous devons tirer vers le haut, pour le plus grand bénéfice des patients, les compétences de chacun. A titre d’exemple, j’ai réformé, en dépit des résistances, pour qu’une infirmière ou un infirmier puisse pratiquer un rappel de vaccination anti-grippale. Médecins, infirmiers, sages-femmes, ne sont pas totalement substituables, bien sûr. Il convient, cependant, de mieux tirer parti de leur complémentarité, de construire des ponts, quand c’est nécessaire. La revalorisation de la médecine de premier recours suppose, de toute évidence, l’invention de nouvelles formes de coopération. S’agissant des spécialités, il convient d’envisager, pour certains actes techniques, et dans des cas très spécifiques, une évolution des modes de collaborations des médecins et des chirurgiens avec d’autres professionnels de santé. Je pense, par exemple, à la gynécologie-obstétrique, l’ophtalmologie, à l’anesthésie, la chirurgie ou encore l’odontologie. N’oublions pas, enfin, d’accorder aux pharmaciens toute l’attention qu’ils méritent, compte tenu de leurs compétences propres et de leurs fonctions spécifiques, de manière à repenser leur rôle dans l’accès aux soins de premier recours. On peut imaginer, par exemple, qu’un pharmacien puisse apporter son conseil au projet thérapeutique des patients admis en EPHAD. De même, il est difficile de concevoir une politique d’éducation thérapeutique et une politique de prévention véritablement efficientes sans leur concours actif.

Sur tous ces sujets, il nous revient aujourd’hui de faire preuve à la fois d’audace et de pragmatisme. Pour infléchir nos pratiques et améliorer ainsi la qualité de l’offre de premier recours, nous devrons modifier sensiblement le système de formation initiale et continue actuellement en vigueur. Vous l’avez souligné, avec netteté et insistance, lors de ces états généraux, la formation initiale doit, en amont, favoriser le décloisonnement préjudiciable entre la ville et l’hôpital, qui est préjudiciable au patient. Et ancrer fortement le principe d’une collaboration active entre tous les professionnels, quelles que soient leurs fonctions spécifiques. Il faut apprendre à travailler ensemble dès le départ ! Dans le même esprit, la formation continue de tous les professionnels de santé doit favoriser l’acquisition de nouvelles compétences et la maîtrise de nouvelles techniques. J’ajusterai, dans cette perspective, le dispositif de formation continue, qui sera redéfini dans le cadre du projet de loi que je porterai devant la représentation nationale, dès l’automne.

Je suis particulièrement heureuse que les états généraux aient donné aux professionnels de santé l’occasion de penser par eux-mêmes l’avenir de leur métier. Les E.G.O.S constituent le point d’orgue d’un cycle de réflexion, d’une ampleur inédite, sur l’organisation du premier recours. Les fruits de cette réflexion, je vous le garantis, vous les retrouverez dans le projet de loi que je défendrai dans quelques mois. Vous les retrouverez aussi dans les négociations conventionnelles qui s’ouvriront.Je voudrais, pour terminer, m’adresser plus particulièrement aux jeunes et à tous ceux qui assument la responsabilité cruciale de leur formation. Les réponses que nous voulons apporter aux questions que je viens d’esquisser engagent votre avenir. Elles engagent l’avenir de notre système de soins. Il s’agit de notre patrimoine commun, d’un patrimoine dont nos concitoyens sont fiers, à juste titre. C’est ensemble qu’il nous revient aujourd’hui d’en consolider les fondements et d’en assurer l’adaptation, comme si nous étions placés sous le regard des générations futures. C’est avec vous, c’est à votre écoute, que je veux établir, dans un esprit de concorde, les conditions favorables à l’évolution de vos pratiques. C’est ainsi que je souhaite, par la voie d’une réforme utile, préparée dans la concertation, améliorer la qualité du service rendu à nos concitoyens.

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Les conclusions des états généraux de l’organisation de la santé

Bachelot évite les sujets qui fâchent

En clôture des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS) à Paris, la ministre de la Santé a repris les propositions consensuelles (évolution des cursus de formation, coopération, transfert de tâches, maisons de santé) mais est restée très discrète sur tous les sujets susceptibles de fâcher (contraintes, régulation dans les zones surdotées, contrats individuels). La question des moyens reste en suspens.

AU TERME de quatre mois de « brainstorming » national sur l’organisation des soins de premier recours, Roselyne Bachelot n’avait pas l’intention de gâcher, par des propos trop incisifs, la journée de restitution des travaux des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS). Dans son discours de clôture en présence d’élus, de professionnels, de patients, de représentants des syndicats de praticiens installés et de jeunes médecins, la ministre de la Santé a énuméré les propositions les plus consensuelles émanant de la synthèse des travaux (adaptation des cursus de formation, renforcement de la coopération interpro, maisons de santé, transfert maîtrisé de tâches), évitant soigneusement d’aborder les sujets de friction potentiels (régulation éventuelle dans les zones surdotées, contraintes pour les médecins déjà installés…) de même que la question pourtant cruciale des moyens financiers à sa disposition. Des précautions qui n’ont pas empêché son intervention d’être perturbée pendant plusieurs minutes par les protestations de quelques dizaines de représentants des infirmières (voir encadré).

Arbitrages. Le gouvernement dispose en tout cas d’un « kit » complet de recommandations dans tous les domaines pour rénover les soins de premiers recours et garantir une égalité d’accès aux soins par une meilleure répartition des professionnels (lire ci-dessous). Le travail ne manque pas d’allure mais son sort reste incertain. « Les fruits de cette réflexion, je vous le garantis, vous les retrouverez dans le projet de loi que je défendrai dans quelques mois [à l’automne, NDLR], a assuré Roselyne Bachelot. Vous les retrouverez aussi dans les négociations conventionnelles. » Les arbitrages ne sont pas rendus et il faudra attendre la double traduction législative et conventionnelle pour vérifier l’impact concret des EGOS.

La ministre a du moins confirmé sa volonté d’avancer sur la coopération interprofessionnelle et le transfert « maîtrisé » de certaines tâches (« le Quotidien » du 7 avril). « Les médecins sont débordés par des actes de suivi qui pourrait être assurés par d’autres. »

Elle a également rassuré les médecins de ville en garantissant que les maisons de santé pluridisciplinaires « procéderont d’initiatives libérales ».Cent projets seront soutenus financièrement pour 2008, à hauteur de 50 000 euros par projet, un « effort qui sera poursuivi et amplifié ». Pour Roselyne Bachelot, ces regroupements constituent « le substrat nécessaire à une organisation du travail ».

La ministre reprend également à son compte la notion d’« organisation de l’offre de soins de premiers recours ». Et, pour la première fois, elle avance l’idée d’un « interlocuteur de sortie » pour orienter les patients après une hospitalisation dans le maquis des soins libéraux. Cette nouvelle fonction de « coordinateur » sera-t-elle rémunérée ? On n’en saura pas plus. D’autres retouches sont à l’étude. Les cursus de formation initiale des professions de santé devront favoriser le « décloisonnement ville-hôpital ».Quant au lancement du dispositif de formation continue obligatoire, il est (une nouvelle fois) reporté et sera redéfini dans le cadre du projet de loi « dès l’automne ».

Roselyne Bachelot n’ayant cité explicitement aucune mesure contraignante (ni sur l’installation dans les zones désertées ni pour les médecins installés dans les zones surdotées), les réactions du monde médical traduisent, à l’exception de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français), une bienveillante neutralité.

La retenue des médecins.« Il ne pouvait pas sortir de grandes choses de ces EGOS, juge le D^r Dinorino Cabrera (Syndicat des médecins libéraux, SML). Il y a eu beaucoup d’auditions, la médiatisation d’un débat, place aux négociations. » Pour MG-France, les travaux marquent une étape qui formalise mieux l’échelon des soins primaires. « L’ensemble des problèmes posés est d’une telle ampleur qu’ils nécessitent une réforme ambitieuse, commente son président, le D^r Martial Olivier-Koehret. Il faudra de nombreuses mesures pendant une période prolongée et une volonté politique forte pour répondre à la crise. » Emmanuel Gallot, président des internes de médecine générale (ISNAR-IMG) est persuadé que la réforme demandera du temps : « Nous avons esquissé des solutions qui nécessiteront des outils conventionnels et législatifs. » Pour le D^r Jean-Claude Régi, président de la FMF (Fédération des médecins de France), « c’est une plate-forme solide pour débuter les négociations ».

Seule la CSMF exprime ouvertement ses « doutes ». « Les états généraux ne doivent en aucun cas déboucher sur des mesures pénalisant les médecins déjà installés », met en garde le D^r Michel Chassang. Le président de la Confédération s’inquiète également des « capacités de l’Etat à financer les promesses des EGOS après l’annonce d’un plan de rigueur pour la Sécu par le ministre du Budget ».

> C.D. et CH.G.

Les infirmières brouillent le message de la ministre

Une quarantaine d’infirmières de la Fédération nationale des infirmières (FNI) et de l’Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (ONSIL) ont manifesté bruyamment leur mécontentement lors de la clôture des états généraux. Faisant retentir des cornes de brume, elles ont rendu inaudible le début du discours de Roselyne Bachelot. « Ces concertations n’ont laissé aucune place aux vrais débats pour ne pas déroger à la pensée unique du moment », commentait à la sortie de la Maison de la chimie, Philippe Tisserand, président de la FNI. La Fédération et l’ONSIL estiment ne pas avoir eu l’occasion d’exprimer leur avis pendant ces états généraux. « Ces conclusions proposent une vision passéiste de l’infirmière », décrie l’ONSIL, pour qui les états généraux se résument à « la promotion des maisons de santé avec à terme le salariat pour les infirmiers libéraux ». « Nous n’avons pas eu l’occasion de revenir sur le démantèlement de notre profession en réintroduisant la ré-ingénierie des diplômes, vaste chantier de démolition et d’éclatement de notre profession », affirme Jean-Michel Elvira, président de l’ONSIL. Les deux associations d’infirmières demandent une nouvelle concertation. Elles déplorent que l’Union nationale des professionnelles des professions de santé (UNPS) ait chapeauté la deuxième phase des EGOS, « sans tenir compte des critères de représentativité syndicale ». « Tous les membres de l’UNPS ont été concertés et la FNI a refusé de présider une table ronde lors de la réunion conclusive », assure le D^r Cabrera, président de l’UNPS.

La FNI envisage de lancer un mot d’ordre d’arrêt de la permanence des soins infirmiers lors des ponts du mois de mai. « Nous demandons à renégocier notre rôle de premier recours », confie Philippe Tisserand.

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Un kit pour charpenter le projet de loi « santé » et la convention

Les EGOS fournissent au gouvernement une boîte à outils assez complète en vue des prochains mécanos législatifs et conventionnels.

FRUIT DE QUATRE MOIS de travaux, la synthèse des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS I et II) suggère une batterie de mesures plus ou moins audacieuses susceptibles de nourrir le chapitre « accès aux soins » du futur projet de loi de modernisation de la santé (texte que Roselyne Bachelot présentera à l’automne au Parlement). Certaines conclusions des EGOS doivent également « cadrer » les prochaines négociations conventionnelles.

Plongée dans la « boîte à outils » des EGOS désormais à disposition du gouvernement et de la Caisse nationale d’assurance-maladie.

Missions

– Dans le code de la Santé publique, définir clairement les soins de premier recours et expliciter les missions du médecin généraliste de premier recours (MGPR). Ce dernier devra contribuer à l’offre de soins ambulatoire sur un territoire donné – y compris dans les hôpitaux locaux et dans les structures d’hospitalisation à domicile –, orienter le patient, assurer ou organiser le dépistage et la prévention, veiller à l’application individualisée des protocoles de soins de longue durée, contribuer au suivi des maladies chroniques, assurer la synthèse des informations, mais aussi participer à la permanence des soins du territoire de santé.

– Promouvoir un nouveau pacte social de santé ; dans ce cadre notamment, tous les patients relevant d’une maladie chronique pourraient bénéficier d’un plan annuel personnalisé de prévention et de soins coordonnés(incluant des conseils de prévention adaptés, les actes à effectuer durant l’année, les coordonnées des autres professionnels de santé intervenant dans la prise en charge…).

– Instaurer un schéma régional d’organisation des soins de premier recours concerté(maisons de santé, réseaux, centres de santé, hôpitaux locaux…).

– Confier à une instance indépendante l’évaluation de la qualité de la réponse aux besoins de prise en charge sanitaire sur le territoire.

Cursus

– Mettre l’accent sur la formation initiale du médecin généraliste de premier recours : à court terme, mobiliser davantage les capacités formatrices – enseignants, maîtres et terrains de stage ; permettre à tous les étudiants de connaître mieux et plus tôt l’exercice de la médecine générale (stages) ; à moyen terme, ouvrir la réflexion sur la transformation des ECN en épreuves classantes interrégionales ; muscler la nouvelle spécialité de médecine générale de premier recours (formation spécifique qui durerait quatre ans au lieu de trois) dans le cadre d’une filière universitaire plus attractive ; organiser un post-internat à cette filière de médecine générale (inciter dans ce cadre les étudiants à un exercice regroupé notamment au profit des zones sous-dotées via un contrat de trois ans salarié).

– Adapter la formation des autres professions de santé (assurer un lien systématique entre les missions, les compétences et les maquettes de formation dans le cadre d’une double tutelle entre les ministères de la Santé et de l’Enseignement supérieur).

– Promouvoir les actions de formation continue dans un cadre interprofessionnel.

Coopération, coordination

Ce nouveau chapitre concrétise l’apport de la deuxième phase des EGOS (« le Quotidien » du 7 avril). Parmi les principales mesures suggérées :

– Assouplir le cadre juridique qui régit l’exercice des auxiliaires médicaux : le décret qui établit la liste des actes autorisés serait remplacé par une description des missions et de leurs limites (et un référentiel d’actes plus facilement actualisé).

– Valoriser la fonction de coordination des soins assurée principalement par le médecin généraliste (deux cas de coordination sont identifiés : patient atteint de pathologie chronique, ou personne âgée souffrant de polypathologies ; sortie de l’hôpital).

– Mettre en place à l’échelle d’un bassin de vie ou dans les zones urbaines d’un quartier des protocoles sur les modes de collaboration entre les différentes professions de santé.

Installation

Plusieurs mesures visent à augmenter ou à conforter l’offre de soins dans les zones sous-dotées ou fragiles.

– Créer dans chaque région un guichet unique d’aide à l’installation des professionnels, aisément identifiable. Ce guichet centraliserait toutes les informations sur les aides existantes, l’environnement local, le bassin de vie ; il conseillerait les professionnels sur l’installation, puis les accompagnerait dans les premiers mois d’exercice (guide, contacts).

– Organiser un accueil personnalisé dans les zones sous-dotées (mise à disposition de locaux à tarifs préférentiels, sécurisation des cabinets, dispositif de recherche d’emploi pour le conjoint, de lieux de scolarisation).

– Appliquer et diffuser les mesures financières d’aides à l’installation en médecine générale. Certaines mesures s’adresseraient spécifiquement aux jeunes diplômés comme la mise en place d’un complément de ressources sur trois à cinq ans.D’autres aides seraient ciblées sur les zones sous-dotées : contrats d’engagement entre les étudiants et les collectivités ;contrats territoriaux d’installation (récapitulant les aides, le soutien matériel, l’accompagnement…) ; salariat de trois ans pour les jeunes généralistes en maison de santé.

Modes d’exercice

– Promouvoir dans le cadre conventionnel les modes d’exercice regroupé et pluridisciplinaire sans modèle unique (cabinets de groupe, maisons de santé, pôles de santé libéraux…).

– Soutenir en particulier la création de maisons de santé pluridisciplinaires prioritairement dans les zones sous-dotées (cahier des charges obligatoire, projet de soins, participation à la PDS, collaboration interprofessionnelle). Roselyne Bachelot a déjà annoncé le financement de 100 projets pour 2008. Le financement de ces maisons de santé devrait être pérennisé en mobilisant tous les « payeurs » potentiels (collectivités, Etat, assurance-maladie).

– Développer et mutualiser le financement de fonctions supports d’exercice des professions de premier recours (secrétariat, gestion du dossier patient, formulaires, informatisation…).

Zones surdotées

– Identifier dans chaque région les zones de surdensité (cantons, bassins de vie) ; dans ces zones excédentaires, négocier un contrat « santé-solidarité » avec chaque médecin généraliste concerné l’engageantà « répondre à des besoins de santé non couverts » à proximité :participation à la PDS, activité à temps partiel dans un secteur sous-doté, participation à des réseaux de santé.

– Envisager dans ces secteurs surdotés des mesures de régulation conventionnelle (prise en charge modulée des charges sociales, par exemple) applicables à tous les médecins généralistes de premier recours.

PDS

– Unifier à l’échelon régional le pilotage de la PDS sous l’égide des agences régionales de santé (ARS).

– Sortir le financement du dispositif conventionnel (et substituer d’autres modalités comme le paiement forfaitaire à l’échelle du territoire).

– Recentrer l’activité de la PDS libérale sur la tranche horaire 20 h-24 h.

Rémunération

– Expérimenter (comme le prévoit la loi) de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ayant vocation à « compléter le paiement à l’acte, voire à s’y substituer » (capitation, forfait par pathologie, paiement horaire, incitations à la réalisation d’objectifs de santé publique, collaboration salariée). Ces expérimentations visent les médecins généralistes, les sages-femmes et autres professionnels paramédicaux.

– Valoriser sur le plan conventionnel les nouveaux statuts de collaborateur libéral et de collaborateur salarié.

> CYRILLE DUPUIS

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La médecine générale, prestigieuse mais peu attractive, selon l’Académie

À L’OCCASION des états généraux, l’Académie de médecine a rendu publique les résultats d’une enquête sur le rôle et la place du médecin généraliste en France. Réalisée par l’institut BVA en février auprès d’un panel de 1 004 Français et de 503 médecins généralistes et jeunes internes, cette enquête met en lumière une grande préoccupation pour la santé et la Sécurité sociale, deuxième domaine prioritaire pour les Français après l’emploi. Quelque 69 % des personnes interrogées et 82 % des généralistes ont le sentiment que « le système de soins va se détériorer dans les années à venir ». L’enquête révèle un grand paradoxe. La profession de médecin est en effet jugée la plus prestigieuse de toutes par les Français. Ils sont 58 % à la plébisciter devant le métier d’enseignant (36%), d’infirmier (31 %), de chef d’entreprise (23 %)… Ainsi, 91 % des Français ont une bonne opinion de leur médecin généraliste – contre 90 % pour les médecins spécialistes et 88 % pour les médecins hospitaliers. Mais un sondé sur deux estime que l’image des omnipraticiens s’est détériorée depuis dix ans. Le métier est devenu peu attractif puisque seulement 14 % des Français ont déjà envisagé de l’exercer. Les études sont jugées trop longues et difficiles par le grand public et l’installation est perçue comme « une étape abstraite, dramatisée ». Pourtant, les médecins généralistes, jeunes et plus âgés, ont une image positive de leur propre profession. Aucun, malgré les difficultés rencontrées, ne regrette d’avoir choisi celle-ci. « Il est urgent de revaloriser la médecine généraliste et essentiel de communiquer sur la réalité de cette profession », commentent les auteurs de cette étude. Parmi les propositions plébiscitées par les Français pour redorer le blason de la médecine générale, arrivent en tête les maisons de santé (89 %), la collaboration libérale et le travail en réseau (79 %), la mise à disposition d’un local professionnel par la municipalité (74 %), la prime à l’installation pour les médecins s’installant en zones sous-médicalisées (64 %)… L’Académie formule pour sa part plusieurs propositions pour revaloriser la médecine générale. Estimant qu’il y a aujourd’hui une « surévaluation du sacrifice et de la responsabilité demandés par le métier », l’institution souhaite une meilleure communication sur la qualité de vie des médecins généralistes et sur les dernières dispositions réglementaires concernant la permanence des soins, par exemple. Elle recommande de favoriser les cabinets de groupe et les maisons de professionnels de santé. L’Académie suggère par ailleurs de repenser le mode de rémunération et d’indemniser la prévention et le dépistage. Ces réflexions seront poursuivies à l’Académie de médecine au sein de commissions présidées par Daniel Loisance et Pierre-Ambroise Thomas.

> CHRISTOPHE GATTUSO

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Expérimentations du DMP

Le dossier partagé testé en Aquitaine

LE CHANTIER NATIONAL du dossier médical personnel (DMP) est toujours en panne en attendant les conclusions de la mission Gagneux (ou « task force » d’experts) qui doit proposer des orientations stratégiques pour le relancer. Avec plusieurs semaines de retard sur le calendrier initial, le rapport Gagneux pourrait être cependant remis la semaine prochaine à la ministre de la Santé.

L’expérimentation présentée aujourd’hui à Anglet (Pyrénées-Atlantiques) par l’association AquiDMP vise, quant à elle, à préparer la généralisation future du dossier médical personnel en Aquitaine. Elle s’inscrit dans le cadre de l’appel à projets lancé en 2007 par le Groupement d’intérêt public (GIP) en charge du DMP (1).

La région avait déjà joué un rôle pionnier il y a 18 mois, lors des toutes premières expérimentations du DMP autorisées par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) sur 17 sites pilotes. « Trois mille sept cents dossiers (y) avaient été ouverts fin 2006 », rappelle le D^r Jean-Claude Labadie, président de l’association AquiDMP et de l’union régionale des médecins libéraux d’Aquitaine (URMLA). Mais, compte tenu du court délai accordé aux premières expérimentations, la plupart des dossiers créés s’apparentaient à des coquilles vides. Il s’agit maintenant de « passer à une phase qualitative », explique le président d’AquiDMP. A cette fin, l’association a sollicité les patients qui avaient participé à l’aventure DMP en Aquitaine à l’automne 2006. « On a leur demandé s’ils étaient d’accord pour que l’on réactive leur DMP et que l’on puisse travailler dessus », poursuit le D^r Labadie. Ceux ayant répondu « oui » (soit la majorité d’entre eux) ont été invités à lister le nom des praticiens consultés sur les douze derniers mois. « Lorsqu’un médecin est cité au moins une dizaine de fois, nous le contactons », précise le président d’AquiDMP. Pourvu d’un budget d’environ 4,5 millions d’euros, ce projet de dossier partagé régional prévoit de verser entre 230 et 430 euros aux médecins libéraux qui acceptent de remplir les dossiers virtuels des patients concernés.

Mille deux cents professionnels impliqués. AquiDMP a l’ambition de recruter « 360médecins libéraux » dans son panel de professionnels. D’ores et déjà, le projet implique 12 établissements (CHU, hôpitaux et cliniques) et 6 réseaux de santé connectés via la plate-forme régionale « Télésanté Aquitaine », 2 laboratoires d’analyses, ainsi que 2 centres d’imagerie. Au total, près de 1 200 professionnels de santé devraient tester le DMP aquitain.

L’originalité de ce projet régional réside dans « l’intervention de deux consortiums », fait remarquer le D^r Dabadie. Comme en 2006, Cegedim est implanté sur le territoire Nord, tandis que Santeos couvre plutôt le territoire sud de l’Aquitaine. Selon le président d’AquiDMP, les deux consortiums « doivent régler le problème d’interopérabilité entre les logiciels pour que (l’alimentation des DMP) perturbe le moins possible les praticiens » et se résume si possible à « un simple clic sur un bouton ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

(1) Le GIP-DMP a signé une convention avec 14 projets régionaux et 5 projets nationaux. Pour en savoir plus sur AquiDMP : [Email]. Fax 05.56.79.27.21.

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Bachelot souhaite un pôle prévention dans les ARS

Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, et Martin Hirsch, Haut Commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté, ont inauguré jeudi matin les 4^es Journées de la prévention, organisées par l’INPES (Institut national de prévention et d¹éducation pour la santé).

L’accent est mis cette année sur les inégalités sociales face à la prévention et les stratégies pour les juguler. « Nous détenons en France à la fois les records d’espérance de vie et d’écarts dans les espérances de vie entre les catégories sociales », a souligné Martin Hirsch, insistant sur la nécessité de « considérer les politiques sociales avec les personnes concernées (…), de donner à ces personnes une place importante dans les décisions ».

La ministre de la Santé a quant à elle assuré que « l’élaboration d¹une politique de prévention » constituait « l’un des axes majeurs » de son action. Elle a souligné qu’une « vaste réflexion » est en cours sur l’intégration de la prévention dans le champ des compétences des futures Agences régionales de santé (ARS). « Il me paraît opportun de consacrer un pôle d¹ARS à la prévention », a-t-elle indiqué, en précisant que « les budgets du préventif ne doivent pas être amputés au profit du curatif ».

Elle a par ailleurs évoqué la création d’une « spécialité » prévention, qui « prendrait appui sur des enseignements pluridisciplinaires de haut niveau ». Une façon, selon elle, de réfléchir aux moyens dont disposent les professionnels pour se former dans ce domaine.

> AU. B.

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Un métier prestigieux mais trop galère pour y arriver

La réforme tranquille du sénateur Larcher

L’offensive Leclerc nous a fait du bien

L´ordonnance de la mission Larcher pour l´hôpital

P-Y.P.

Gérard Larcher vient de remettre jeudi matin au président de la République son rapport sur les missions de l´hôpital.

Soucieuse d´optimiser l´offre de soins hospitalière au niveau des territoires « dans une optique de qualité et d´efficience » en tenant compte des besoins, la mission décline ses propositions autour de deux orientations fortes : favoriser le développement de complémentarités entre hôpitaux publics et « faire évoluer les conditions de participation des cliniques à l´offre de soins ». Elle préconise donc d´inciter les hôpitaux publics à se rapprocher pour former « des communautés hospitalières de territoire ». S´appuyant sur un projet stratégique commun, ces communautés devraient définir « clairement les complémentarités et les spécialisations d´activités recherchées ». Elles se verraient déléguer des compétences par les établissements dans une optique de mutualisation des ressources humaines et de la formation continue, de l´information médicale, de la logistique et de la politique d´investissement. Certaines compétences pourraient être obligatoirement déléguées, d´autres seraient optionnelles. Les aides à la contractualisation, les fonds de modernisation, les aides à l´investissement sont autant de leviers pour inciter à ces rapprochements. Ce dispositif devra être évalué. Dans son allocution, le président de la République a donné son onction aux communautés hospitalières de territoire, souhaitant qu´elles « jouent un rôle moteur » dans la recomposition hospitalière.

La mission Larcher prend acte de l´importance du secteur privé en France. Mais elle observe que les contrats de concession de service public ne répondent plus au besoin. En particulier, dit-elle, ils ne permettent pas de résoudre la question « essentielle » des dépassements d´honoraires. La présence parfois exclusive des cliniques sur un créneau d´activité « rend indispensable » de garantir pour leurs patients « un accès équivalent à celui du secteur public hospitalier ».

Le rapport souligne « l´intérêt et le pragmatisme d´une voie contractuelle », un cadre qui intégrerait des garanties pour l´accès aux soins au tarif du secteur 1. Ce contrat devrait comporter des clauses assurant la pérennité du service public, assorties « de pénalités sévères en cas de manquement ». Evidemment, la mission n´oublie pas que les praticiens qui travaillent dans les cliniques y exercent en libéral. Plusieurs formules peuvent être envisagés pour prendre en compte leurs intérêts : une convention tripartite, agence régionale de santé, établissement, praticiens ou le renforcement de la compétence des conférences médicales d´établissements auxquelles pourraient être conférées un « droit d´alerte médical ». La mission préconise de définir précisément des segments de marché afin que l´administration apprécie plus facilement l´impact des concentrations consécutives à des opérations de rachats.

Les propositions de la mission Larcher sur la gouvernance des hôpitaux étaient très attendues. Celle-ci ne remet pas en cause la réforme de la gouvernance, mais la précise. Selon son schéma, le conseil d´administration des hôpitaux deviendrait un conseil de surveillance (dont la composition serait élargie et dont le maire de la commune d´implantation ne serait plus nécessairement le président). Ses missions seraient recentrées sur « la définition de principes et d´orientations. Le recrutement des directeurs d´hôpitaux serait diversifié, ouvert à des cadres issus du privé ou aux médecins, et pour des objectifs et une durée déterminés. La composition de l´actuel conseil exécutif serait resserrée, « en centrant sa dimension autour des responsables de pôles ». « Le principe de parité n´apparaît pas fondamental », estime la mission. Ce conseil deviendrait un directoire. Le directeur de l´établissement en serait le président, le président de la commission médicale d´établissement en deviendrait le vice-président.

En ce qui concerne les praticiens hospitaliers, la mission Larcher préconise de leur laisser le choix entre trois formules : le cadre statutaire actuel ; un cadre statutaire aménagé comprenant une part fixe de rémunération associée à une part définie en fonction de différents objectifs et différentes activités, management, enseignement, recherche ; un cadre contractuel unique, relevant du droit du travail dans lequel la rémunération tiendrait compte de l´activité clinique.

« Je souhaite que l´ensemble du rapport… nous permette d´engager une recomposition hospitalière ambitieuse dans le seul but de garantir des soins de qualité. Cette recomposition permettra la reconversion de certains sites. Il faudra en évaluer les conséquences en termes de gestion de l´emploi et des compétences », devait dire Nicolas Sarkozy pour qui « le service public, ce n´est pas un statut, c´est l´exercice d´une mission. »

_RAPPORT LARCHER :

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_ALLOCUTION DE M. LE PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE :

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Egos 2 : Roselyne Bachelot fait du partage des compétences son violon d´Ingres

C.L.B et G.D.L

La deuxième phase des Etats généraux de l´organisation de la santé (Egos), qui se clôturait mercredi, aura sans doute laissé sur leur faim nombre de représentants des professions paramédicales, des dentistes, pharmaciens et des médecins spécialistes de premier recours, qui attendaient plus de concret. Au terme de quatre mois de dialogue et de concertation autour de l´organisation des soins de premier recours, la ministre de la Santé s´en est tenue, dans son discours final, à la promotion du « partage de compétences », devenu un thème de prédilection.

« Chacun souhaiterait pouvoir se concentrer davantage sur son cœur de métier. Les médecins, par exemple, doivent pouvoir s´affranchir davantage des tâches administratives », a expliqué Roselyne Bachelot, imperturbable sous la bronca d´un groupe d´infirmiers libéraux venus protester et sonner de la trompe avant d´être évacués. « Les infirmiers effectuent un trop grand nombre d´actes qui occupent leur temps sans solliciter leurs compétences propres, tels que le nursing, quand dans le même temps, les médecins sont débordés par des actes de suivi qui pourraient être assurés par d´autres », ajoutait-elle. Le partage des compétences, terme plus consensuel que la délégation de tâches, devra trouver « la place qu´il mérite » dans la future loi sur la réforme de l´organisation de la santé annoncée pour l´automne.

Différentes pistes sont avancées : le partage du travail est d´abord envisagé dans le cadre des maisons de santé pluridisciplinaires, qui permettront l´ « émergence de formes inédites d´exercice regroupé », où diverses modalités de rémunération pourront être expérimentées. « Il n´est évidemment pas question de soviétiser le système », devait préciser Annie Podeur, la directrice de la direction de l´hospitalisation et de l´offre de soins (Dhos), en rappelant qu´actuellement, ce type de structure, comme le regroupement de professionnels de santé en « pôles de santé », que le gouvernement veut aussi encourager, est essentiellement d´essence libérale.

Pour la ministre qui a appelé à un changement de paradigme, il faut aller encore plus loin et « mettre un terme aux habitudes liées à l´hospitalo-centrisme ». Quand un patient sort de l´hôpital, infirmières et pharmaciens doivent être partie prenante et pouvoir se préparer à participer étroitement à son suivi, a-t-elle fait valoir, appelant de ses vœux la mise en place d´un « interlocuteur de sortie » pour les patients et les professionnels libéraux. De même les pharmaciens pourraient-ils être mis à contribution pour « apporter leur conseil » au projet thérapeutique des patients admis en établissements pour personnes âgées dépendantes, ou dans le cadre de l´éducation thérapeutique ou d´une politique de prévention.

Un « changement de paradigme » qui implique une réorganisation en amont, au niveau de la formation initiale des professionnels et de leur formation continue ensuite. La ministre envisage pour certains actes techniques et dans des cas très spécifiques, une « évolution des modes de collaboration » des médecins et chirurgiens avec d´autres professionnels de santé. La gynécologie-obstétrique, l´ophtalmologie, l´anesthésie, la chirurgie ou l´odontologie seraient concernés.

La Fédération nationale des infirmiers (FNI), particulièrement en colère, a dénoncé une consultation « discriminatoire » à plusieurs titres : « le choix autoritaire d´un clivage hiérarchique, réunissant d´abord les médecins et ensuite les autres acteurs de santé de proximité (est) en totale déconnection avec les relations de collaboration interprofessionnelle que nous vivons au quotidien »,mais aussi « la restitution des Egos 2 intégrant des conclusions qui n´ont pas été discutées dans les groupes, permettant à nouveau le passage en force d´une vision de la formation et des évolutions juridiques de la profession déconnectées des réalités de terrain, sans cohérence avec les évolutions européennes » et « la position à peine dissimulée d´une approche profondément moyenâgeuse vis-à-vis d´une profession en grande majorité féminine, renvoyée par les principaux initiateurs de ces Egos à une condition de travailleuses manuelles dévouées ».

Même son de cloche à l´Onsil (Organisation nationale des syndicats d´infirmiers libéraux) qui fustige une « mascarade », en rappelant que la profession d´infirmière est la seule à ne pas avoir été auditionnée en tant que telle. Les infirmiers libéraux déplorent le « clivage inacceptable médecins/autres professions de santé » et estiment que les enjeux de ces Etats généraux étaient en fait de promouvoir le salariat des infirmiers libéraux, le rôle de coordination des soins étant dévolu « au seul médecin généraliste, y compris pour les retours d´hospitalisation ».

La satisfaction l´a emporté en revanche chez les dentistes représentés par l´Union des jeunes chirurgiens dentistes (Ucjd). Sur les questions de la formation initiale et continue (principe d´inter professionnalité), de l´organisation de la coopération et de la coordination (possibilité d´évolution de carrière) et sur les propositions en matière d´organisation territoriale, les conclusions dégagées par les Egos 2 leur sont parues prometteuses et séduisantes. Le Syndicat national des pédiatres français, qui s´est félicité de la « reconnaissance implicite de la place incontournable » des pédiatres dans l´offre de soins de premier recours a appelé les négociateurs à prendre d´urgence des mesures pour revaloriser la profession. Le Snpf a également demandé que la démographie des pédiatres soit relevée « à la hauteur des missions qui leur incombent ».

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Le Sénat crée un groupe de travail sur « l´exception d´euthanasie »

Gaëlle Desgrées du Loû

Un groupe de travail consacré au « problème complexe de la fin de vie » et présidé par Nicolas About, président (UC-UDF) de la Commission des affaires sociales, va être constitué au Sénat afin de présenter des « propositions d´adaptation de la loi » du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie, après évaluation des effets de celle-ci par la mission menée par Jean Leonetti. A l´occasion d´un long débat mardi dans l´hémicycle (introduit par une question de Jean-Pierre Godefroy) dont la ministre de la Santé a salué « la très grande dignité », la question de « l´exception d´euthanasie » a de nouveau été abordée.

Avant d´envisager de répondre à « l´ultime demande » du malade pour lui donner la mort – « une voix qu´il nous faut entendre » - le D^r Nicolas About a appelé à se mobiliser pour « le droit de vivre dans la dignité ». Il a néanmoins envisagé la création d´une instance, « une sorte de Haute autorité, qui disposerait d´abord de tous les moyens d´intervention possibles, afin de veiller, par la contrainte s´il le faut, à ce que l´ensemble des aides humaines, techniques, financières, médicales, psychologiques soient apportées au demandeur, pour soulager son existence ». En contrepartie, « cette Haute autorité se verrait aussi confier le droit, dans les cas extrêmes, et pour répondre à la volonté réaffirmée de la personne, de lever à l´avance au nom du peuple français (…) les poursuites pénales contre ceux qui pourraient être amenés à l´aider à mourir », a-t-il précisé. « Je veux espérer que rares seront les personnes qui iront jusqu´au bout de cette démarche. Mes chers collègues, s´il devait s´en présenter de nombreuses, ce ne serait pas que notre société aurait un problème avec la mort, c´est qu´elle ne permettrait pas réellement la vie », ajoutait-il.

Les sénateurs François Autain (PC), Michel Dreyfus-Schmidt (PS), Patricia Schillinger (PS) - qui a évalué le nombre d´euthanasies clandestines à 1800 par an - ont déploré « l´inadaptation » de la loi Leonetti face à certaines situations et ont appelé à « sortir de l´hypocrisie actuelle » en reconnaissant le « double-effet » d´un traitement qui, en calmant la douleur, peut avoir pour effet secondaire d´abréger la vie. Quand François Autain appelait à adopter un texte « autorisant l´euthanasie volontaire tout en interdisant certaines pratiques euthanasiques alors que la loi Leonetti préconise exactement l´inverse », Roger Madec (PS) disait vouloir « assumer la transgression au nom de la responsabilité, comme mesure exceptionnelle liée à un état de nécessité –souffrance absolue - et fondée sur la volonté du malade ».

« Un droit à la mort reste contraire aux valeurs de la médecine et aux sources morales de notre démocratie », a affirmé, pour sa part, Alain Milon (UMP), qui a appelé de ses vœux une meilleure formation des professionnels de santé sur la législation actuelle qui tolère un laisser mourir et pas une aide à mourir. Opposé à une révision de la loi Leonetti, il en a rappelé ses principaux enjeux : « renoncer à l´acharnement thérapeutique, éviter l´obstination déraisonnable, rompre l´isolement du malade en fin de vie, épargner le désarroi à la famille et éviter la culpabilité des personnels soignants ». La sénatrice Marie-Thérèse Hermange ( UMP) a, de son côté, mis en garde contre les « dérives possibles d´une loi qui ouvrirait la possibilité d´éliminer ceux qui nous dérangent, des grands prématurés aux enfants ou adultes lourdement handicapés », dérives dont seraient conscients « la majorité des médecins et des soignants ». « Plutôt que d´aider la personne à retrouver espoir, on cherche à prendre acte de cette désespérance et à la graver dans les textes », a-t-elle regretté.

Dans l´ensemble des rangs de l´assemblée, l´amélioration des soins palliatifs a été plébiscitée. Face au trop grand nombre de personnes qui meurent dans la solitude ou dans des souffrances non soulagées, Sylvie Desmarescaux (sans étiquette), qui s´est appuyée sur l´exemple de la mort de sa fille, a réaffirmé que la réponse résidait dans l´accompagnement et le soutien de la personne malade. « La démarche palliative doit être considérée comme une véritable démarche médicale », a-t-elle assuré.

En clôture des débats, la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a réaffirmé les trois grandes orientations de son action : la poursuite du développement de l´offre de soins palliatifs à l´hôpital et en ville ; l´élaboration d´une politique de formation et de recherche ambitieuse au service des soins palliatifs et l´amélioration de l´accompagnement offert aux proches. Défavorable à l´institution d´une loi « qui fixerait par avance l´exception », elle a souhaité qu´on laisse au droit récemment établi « le temps d´irriguer la pratique ». En clair, « un médecin ne doit jamais craindre de faire cesser une thérapie déraisonnable. Il doit encore trancher en conscience quand tous les moyens ont été épuisés pour contenir la douleur. Mais tout doit être fait pour soigner mais aussi apaiser la souffrance », précisait-elle.

Compte rendu intégral du débat au Sénat « aide aux malades en fin de vie », pages 13 à 46 cliquez ici : http://www.senat.fr/seances/s200804...

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Recette maladie : la potion libérale de l´Institut Montaigne

B.K

Possibilité pour les assurés de choisir l´assureur maladie de leur choix, obligation pour les professionnels de santé et les établissements de santé d´être accrédités par un ou plusieurs assureurs : tels sont deux des principales propositions que vient de formuler l´institut Montaigne, un think-tank libéral.

Dans un document intitulé « Réinventer l´assurance maladie » l´institut présidé par Claude Bébéar estime nécessaire de « changer de paradigme ». Il propose que l´Etat fixe ce qui doit être remboursé par une assurance-maladie universelle couvrant tous les résidents français. Les bénéficiaires de cette assurance universelle auraient une obligation de passer un contrat d´assurance auprès de l´organisme de leur choix (caisses maladie publiques, assurances, mutuelles, institutions de prévoyances). Ces institutions fixeraient elles-mêmes leurs cotisations qui pourraient varier en fonction des options choisies par leur client pour compléter les prestations de l´assurance de base obligatoire. Pour être remboursés, les patients devraient obligatoirement consulter des médecins ou se rendre dans des établissements qui auraient été au préalable accrédités par les divers organismes d´assurance.

Les assurés percevraient l´ensemble des cotisations maladie actuellement versées aux Urssaf par les employeurs et acquitteraient ensuite directement leur prime à l´assureur de leur choix. Comme ces primes ne seraient pas proportionnelles aux revenus ce qui amènerait les plus défavorisés à payer plus cher qu´aujourd´hui pour leur couverture santé, l´Institut Montaigne imagine un système d´aide personnalisée qui serait financé par la CSG.

L´Institut Montaigne suggère également pour les malades atteints d´affections très coûteuses, que la responsabilité des assureurs soit limitée à un certain seuil (50 000 euros par an, par exemple). Au delà l´Etat devrait prendre le relais.

L´Institut Montaigne demande que cette solution soit expérimentée sur un échantillon de 60 000 à 100 000 habitants.

Le document de l´institut qui n´évoque pas le sort des personnes âgées, des chômeurs s´inspire directement de l´idéologie libérale et entend substituer au système de solidarité actuel (chacun paye selon ses moyens et reçoit selon ses besoins) un système assurantiel (les primes ne tiennent pas compte des revenus mais peuvent tenir compte des remboursements proposés). Faut-il préciser qu´il n´y aura pas un seul parti politique ou un seul responsable politique national pour reprendre ces idées qui vont à l´encontre de la tradition française de sécurité sociale solidaire ?

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Site de notation en ligne, un anonymat relatif…

Le « trou de la Sécu » : le néolibéralisme en fait une catastrophe pour justifier la casse de la protection sociale et la privatisation à tout va

Le mythe du "trou de la Sécu". Extraits du livre de Julien Duval

Les médecins libéraux sont des entreprises

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Les quinquas prescrivent moins d’antibiotiques

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Syndicalisme : la redistribution des cartes

Xavier Demarle

Va-t-on assister à un jeu de chaises musicales dans le monde syndical ? Après l’accord conclu entre partenaires sociaux, la CFTC ou la CFE-CGC pourraient perdre leur représentativité. D’autres, comme l’UNSA et Solidaires pourraient en bénéficier. LEXPRESS.fr fait le point.