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Revue de presse du 10 Mars 2008

lundi 10 mars 2008 par JOSEPH Didier

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La mission Larcher sur l’hôpital marche sur des oeufs

Menace sur le statut unique des PH ?

La commission Larcher travaille depuis trois mois à redéfinir les missions des hôpitaux et des cliniques. A un mois de sa remise de copie à Nicolas Sarkozy, elle hésite sur plusieurs points qui cristallisent les tensions. Roselyne Bachelot vient de fournir quelques éléments de cadrage à Gérard Larcher ; la ministre n’exclut pas d’offrir aux hôpitaux publics la possibilité de recruter des médecins par contrat local à la rémunération libre. La fin du statut unique des PH ?

QUI EST le patron à l’hôpital ? Qui nomme les médecins et les directeurs ? Comment rémunère-t-on les médecins ? S’il faut créer des établissements de territoire, quel schéma retenir ? Où former les étudiants en médecine ? Et que faire pour éviter un risque de rupture de la continuité des soins, si des groupes privés ayant par endroit le monopole de l’offre décident de vendre toutes leurs cliniques d’un coup ?

A en croire diverses sources, la commission Larcher n’a tranché aucun de ces points « chauds » (« le Quotidien » du 14 février). Les syndicats, les institutionnels, les élus s’activent pour faire entendre leurs voix, souvent divergentes. Un second round de concertation, officieux cette fois, débute ces jours-ci.

Tournée des régions. Gérard Larcher est censé remettre son rapport définitif à Nicolas Sarkozy début avril. Auparavant, il se rendra en région avec les membres de sa mission pour soumettre son « prérapport » à concertation auprès d’hospitaliers et d’usagers (Lorraine le 17 mars, Pays-de-Loire le 18 mars, Basse-Normandie le 20 mars, Aquitaine le 21 mars, Nord - Pas-de-Calais le 25 mars, Languedoc-Roussillon le 31 mars).

Dans l’entourage de la ministre de la Santé, on insiste sur le fait que rien n’est encore arbitré. Une sorte de prérapport circule néanmoins, qui retient des pistes et formule des propositions. Roselyne Bachelot a reçu Gérard Larcher pour lui donner quelques éléments de cadrage. La question du secteur privé à l’hôpital, abordée, n’a pas trouvé de réponse. Egalement évoquée, la piste d’une contractualisation entre médecins et hôpitaux publics a retenu l’attention de la ministre, qui voit là un moyen de concurrencer le privé et d’attirer les médecins en zone déficitaire.

Inimaginable néanmoins de mettre fin au statut des praticiens hospitaliers (PH), au risque de mettre les hôpitaux à feu et à sang. Coexisteraient alors deux catégories de médecins à l’hôpital, ceux conservant le statut de PH et ceux recrutés localement par un contrat offrant des revenus plus attrayants. Conscients de marcher sur des oeufs, Roselyne Bachelot et Gérard Larcher veulent éviter le faux pas qui jetterait les PH dans la rue. « C’est une piste intéressante, mais cela n’est absolument pas décidé. Place à la concertation en région », indique le ministère, prudent.

En revanche, la possibilité, un temps envisagée par Gérard Larcher, de confier aux directeurs d’hôpitaux la totalité des recrutements médicaux a été abandonnée. Trop polémique. De même pour l’évolution des hôpitaux publics en PSPH (privé participant au service public hospitalier), que plaidait Jacques Attali.

Sans doute la mission Larcher précisera-t-elle ses positions durant sa tournée des régions. Mais il n’échappera à personne que Gérard Larcher, en course pour la présidence du Sénat, n’est pas entièrement libre de parole. Un hospitalier commente : « Il ne faut pas s’attendre à un rapport révolutionnaire : s’il veut ménager les élus locaux pour être élu, Gérard Larcher ne peut pas prôner de trop rudes restructurations. » Sans compter, ajoute un autre, que le dernier mot ne lui appartient peut-être pas : « Tout se décide à l’Elysée ».

> D. CH.

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D^r Francis Fellinger (CME des CH) : « Nous n’aurons pas le choix »

Le président de la Conférence des présidents de commissions médicales d’établissement (CME) de centre hospitalier, le D^r Francis Fellinger, explique pourquoi il lui semble inéluctable d’ouvrir la porte des hôpitaux publics à des médecins recrutés par un contrat local. A condition toutefois de maintenir le statut de PH, précise-t-il.

LE QUOTIDIEN – Plusieurs points chauds sont encore en débat au sein de la mission Larcher, notamment la création d’établissements de territoire. Qu’en pensent les médecins hospitaliers ?

D^r FRANCIS FELLINGER – Cela nous inquiète. Le PH qui est dans un petit hôpital se demande ce qu’il va devenir. Celui qui est dans une grosse structure se demande quelle sera sa surcharge de travail si les petits hôpitaux autour ferment. Peut-être que notre affectation changera. Peut-être aussi devrons-nous être mobiles, si on nous demande d’aller faire des consultations sur d’autres sites. Une telle réforme peut modifier en profondeur notre qualité de vie et notre façon de travailler.

On imagine déjà la fronde syndicale...

Pour le moment, les syndicats médicaux attendent de voir ce que la mission Larcher va proposer. La Conférence des présidents de CME de CH, elle, pense qu’il faudra d’une façon ou d’une autre y arriver, parce qu’on n’aura pas le choix du fait de la démographie médicale. Mais, pour obtenir l’adhésion des PH, il faudra revoir leur mode de rémunération. Le système actuel manque de souplesse. Si on veut que les gens acceptent d’aller là où sont les besoins et où il est moins agréable de vivre, peut-être faut-il envisager des revenus différenciés selon le territoire.

Est-ce que cela n’entaillerait pas le statut unique des PH ?

Mettre fin au revenu unique ne signifie pas mettre fin au statut unique. Aujourd’hui, à échelon identique, des écarts de revenus existent déjà entre les PH (selon les gardes, les consultations privées, les plages additionnelles...). Cela dit, cet aménagement de notre statut ne suffira pas à combler les centaines de postes vacants. Là où il n’y a aucun candidat, notamment en radiologie, nous pensons qu’il faut proposer des contrats plus souples et plus attractifs, en clair mieux rémunérés que les PH. Si cela doit voir le jour, le directeur ne doit pas être seul à décider du recrutement médical ; il doit s’agir d’une codécision du directeur et du président de CME, après avis du chef de pôle.

Recruter localement des médecins hospitaliers avec des revenus à la carte, n’est-ce pas là un coup de canif supplémentaire dans le statut unique des PH ?

Ce serait la fin du statut unique si on ne proposait plus aux PH que des CDI. Or, à ce stade des réflexions, on ne s’oriente pas vers cela. Il n’est pas question de supprimer le statut des PH, qui continuera d’offrir des règles nationales, notamment un recrutement sur concours, et une garantie de l’emploi. La Conférence s’attend à ce qu’une telle disposition agite le monde médical, mais nous pensons que nous n’aurons pas le choix. Les présidents de CME, responsables de l’organisation des services, ont une autre vision que les syndicats. A Haguenau, par exemple, sur les sept postes de radiologues, trois sont vacants après des départs vers le privé. Et on ne trouve personne, car on n’est pas attractif. Avec des contrats mieux payés, ce serait plus facile.

Tête des PH en poste qui verront arriver de nouvelles recrues gagnant plus qu’eux...

La Conférence pense que tout PH devrait avoir le choix d’opter pour un statut de contractuel, comme cela a été fait chez France Télécom ou dans d’autres organismes publics. Les PH perdraient alors leurs avantages statutaires, mais ils gagneraient les avantages du CDI : on ne peut avoir le beurre et l’argent du beurre ! Un tel scénario ne coûterait pas forcément plus, si on parvient à travailler sur la qualité et la pertinence des actes.

Nicolas Sarkozy a dit qu’il ne voulait qu’un seul pilote à l’hôpital. Est-il envisageable que la mission Larcher mette à bas la nouvelle gouvernance ?

On regrette cette focalisation sur le pouvoir à l’hôpital : le malaise hospitalier a des origines plus profondes. Néanmoins, la Conférence s’est penchée sur la question. Pour nous, il faut impérativement maintenir la nouvelle gouvernance. Le pilote doit être le conseil exécutif, et notamment le tandem complémentaire directeur-président de CME. On ne peut pas se permettre d’avoir une coalition des soignants contre le dirigeant suprême. Les directeurs, eux, sont divisés ; certains veulent tout décider seuls, d’autres acceptent de partager avec les médecins. Nous espérons vraiment être entendus sur ce point.

Cela, pour vous, n’est pas négociable ?

Effectivement, le corps médical ne pourra pas admettre d’être exclu du management des structures. Il y a d’autres sujets sur lesquels on ne cédera pas. Une affectation purement locale, avec la disparition de notre statut de PH et le passage à un système tout CDI, serait un autre point de non-retour. Ne pas instaurer un mode de rémunération qui nous rapprocherait de nos collègues libéraux, de même, nous décevrait beaucoup.

Quelles propositions attendez-vous concernant la médecine libérale ?

Supprimer la liberté d’installation ne nous semble pas judicieux. Mieux vaut l’encadrer davantage et être plus incitatif. En revanche, il faut rapprocher les statuts et les contraintes entre le privé et le public. Pourquoi ne pas conditionner le conventionnement des médecins libéraux à la participation à la permanence des soins ? C’est le rôle de l’assurance-maladie, qui négocie la convention, de l’imposer. On ne peut pas reprocher à l’hôpital des dysfonctionnements tout en acceptant des conventions qui le déstabilise.

> PROPOS RECUEILLIS PAR DELPHINE CHARDON

« Le malaise hospitalier a des origines profondes »

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La mission Larcher sur l’hôpital marche sur des oeufs

Menace sur le statut unique des PH ?

> D. CH.

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Le décret sur la FMC rejeté par le Conseil d’Etat

Un probable report à l’automne inquiète les médecins

La CSMF redoute que le gouvernement repousse le démarrage de la formation médicale continue après que la commission juridique du Conseil d’Etat a rendu un avis défavorable sur le décret devant réglementer le dispositif.

LE LANCEMENT de la formation médicale continue obligatoire pourrait être repoussé à l’automne. Selon la CSMF, la commission juridique du Conseil d’Etat, auquel le ministère de la Santé a soumis son projet de décret, préconiserait ce report.

Elle s’étonnerait « du souhait de faire disparaître les conseils régionaux de formation médicale continue (CRFMC) sans prévoir une instance compétente de validation pour les remplacer » (« le Quotidien » du 22 février). Fin 2007, la décision du ministère de la Santé de supprimer les CRFMC avait surpris plus d’un expert du dossier. Le décret devant lancer le dispositif était prêt depuis plusieurs mois. L’architecture du système était chamboulé « par souci de simplification », expliquait-on alors avenue de Ségur. L’avis de la commission juridique du Conseil d’Etat rappelle que simplifier n’est pas si simple. La suppression des CRFMC nécessiterait de modifier plusieurs textes réglementaires, à commencer par la loi du 4 mars 2002 qui prévoyait leur mise en place. Or le seul « train législatif » permettant ce changement sera la loi de modernisation de l’organisation de la santé prévue à l’automne. Le D^r Bernard Ortolan s’exaspère de ce nouveau délai. « Les choses ont assez duré. Nous voulons un décret qui lance le dispositif sans plus tarder », tonne le président du Conseil national de FMC des médecins libéraux. Le conseil de coordination des CNFMC se réunit demain pour évoquer le problème.

La FMC, 12 ans d’attente. Installés en février 2004 pour cinq ans, les trois conseils désespèrent de voir paraître le décret qui lancera la FMC obligatoire. « Nous ne supporterions pas un échec du dispositif avant la fin de notre mandat l’an prochain, confiait récemment le D^r Ortolan. Le président du CNFMC des libéraux, membre de la CSMF, a persuadé la Confédération de mettre ce dossier parmi ses priorités. « Des journaux dénoncent la non-qualité en médecine et la non-implication des professionnels de santé dans l’évaluation des pratiques, des sites voient le jour pour noter leur médecin et on nous empêche de mettre en place cette formation », tonne le D^r Michel Chassang. Le président de la CSMF demande à la ministre de la Santé de « mettre fin à l’incurie législative » en ouvrant la période quinquennale de FMC et d’EPP. « Lançons le dispositif et nous ferons les ajustements nécessaires dans la loi de modernisation cet automne, poursuit le D^r Chassang. Les médecins ne sauraient attendre un an de plus une hypothétique réforme législative, dont on comprend mal la nécessité. »

L’avis juridique du Conseil d’Etat intervient alors que la ministre de la Santé venait de confier aux Amphis de la Santé qu’elle espérait la parution du décret « bien avant la loi de modernisation de l’organisation de la santé ».

Au ministère, on indique qu’en dépit de cet avis « rien n’est encore tranché ».

Roselyne Bachelot devrait préciser ses intentions lors d’une rencontre avec les représentants des CNFMC prévue le 18 mars. Sauf remaniement la concernant.

> CHRISTOPHE GATTUSO

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Les aléas du dossier médical personnel

La CSMF prépare un outil à l’usage des seuls médecins

La Confédération des syndicats médicaux français présentera en détail dans quelques semaines son projet de dossier médical professionnel, DM Pro. Cet outil, promet la CSMF, ne sera pas réservé à ses adhérents et sera à la fois simple d’utilisation et « gratuit » pour les médecins libéraux.

LE DMP (dossier médical personnel) attend toujours sa nouvelle feuille de route ? Qu’à cela ne tienne, le syndicat CSMF a annoncé qu’il prépare pour sa part la « création d’un dossier médical professionnel (DM Pro) » depuis plusieurs mois.

La CSMF présentera en détail cet outil « fin mars ou début avril », pour une mise en service « dans un délai rapide », dès 2008. Ce « service » est susceptible d’être rendu à n’importe quel médecin, « adhérent ou non de la CSMF ». Le syndicat promet de « travailler avec les grands éditeurs de logiciels » afin que l’outil soit compatible avec la plupart des logiciels métier.

Pas un ersatz du DMP. Le DM Pro, avertit d’emblée la Confédération, ne sera pas un ersatz de DMP. Le président de la CSMF compare plutôt ce DM Pro au dossier pharmaceutique (1), qui est expérimenté depuis 2007 par les pharmaciens d’officine (à l’initiative de leur Ordre professionnel) et doit alimenter à terme le volet médicaments du futur DMP. De la même façon, le DM Pro « jette les bases de la partie médicale du DMP », explique le D^r Michel Chassang.

« On comprend qu’il faut du temps pour faire le DMP », poursuit le leader de la CSMF. Le DM Pro, assure-t-il, « s’intégrera parfaitement au projet DMP » et ne sera « pas concurrentiel » non plus vis-à-vis des différentes expérimentations en cours (dossiers médicaux de réseaux de santé par exemple) et de l’historique des remboursements de l’assurance-maladie (ou « Web médecin »).

Pour le D^r Chassang, il s’agit surtout de « répondre à un besoin réel » de la profession en mettant à sa disposition un outil strictement « médico-médical » (donc non consultable par les autres professionnels de santé), qui « garantit la confidentialité » des données inscrites « avec l’accord du patient ». La démarche de la CSMF diverge implicitement de celle de l’Ordre des médecins, puisque ce dernier revendiquait encore à l’automne dernier l’accès des médecins au dossier pharmaceutique, réservé à ce jour aux pharmaciens d’officine.

Partenariat privé ? Sur le plan pratique, Michel Chassang souligne que le DM Pro ne nécessitera « aucune double saisie » des données. « C’est du sérieux, du simple, du robuste », résume-t-il. En outre, il fait valoir que cet outil professionnel « ne coûtera pas un sou aux médecins » et qu’« aucune subvention publique n’a été demandée » par la confédération. Interrogé par « le Quotidien » sur un éventuel partenariat privé, le D^r Chassang répond « joker » et affirme simplement que le DM Pro devrait « être promu par un tas d’acteurs ». Lesquels ? Mystère.

En tout cas, plusieurs syndicats verticaux affiliés à l’UMESPE-CSMF se sont rapprochés ces dernières années de la société informatique Cegedim et de son observatoire Thalès (recueillant des données médicales anonymisées), comme le SYNMAD (syndicat des hépato-gastro-entérologues). Ainsi, selon le D^r Jean-François Rey, président du SYNMAD, un panel de 200 hépato-gastro-entérologues libéraux bénéficient d’un logiciel qui facilite leur exercice (aide à la rédaction de comptes-rendus endoscopiques) et « colligent automatiquement les données utiles pour le dossier médical » et pour l’observatoire de la spécialité.

Quoi qu’il en soit, la multiplication des dossiers professionnels numérisés est plus aisée que le développement du DMP. Il est vrai qu’ils contournent de fait la question controversée du droit du patient au masquage de données sensibles, dans le cadre d’un dossier personnel qui lui appartient.

> AGNÈS BOURGUIGNON

(1) Le dossier pharmaceutique recense, avec l’autorisation du patient, qui remet au pharmacien sa carte Vitale, tous les médicaments (remboursables ou non) qui lui ont été délivrés dans les quatre derniers mois par n’importe quelle officine.

Le D^r Michel Chassang, président de la CSMF

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Diminution des secteurs de garde et permanence des soins

L’UNOF redoute un désengagement des médecins

« La médecine générale a le vent en poupe, mais attention aux vents contraires. » Le D^r Michel Combier, président de l’Union nationale des omnipraticiens français (UNOF-CSMF), se félicite de l’action conventionnelle menée depuis 2005 pour la médecine générale.

Il note que les médecins généralistes ont connu de nombreuses augmentations tarifaires ces dernières années (C, V, forfait ALD, majorations nourrissons et jeunes enfants), ont obtenu la mise en place d’une permanence des soins organisée et rémunérée et surtout la reconnaissance universitaire de leur spécialité. « Il faut continuer d’avancer et faire vivre cette convention les deux ans qui lui restent », affirme le D^r Combier, qui reste optimiste quant au passage de la consultation à 23 euros en 2008. « Si les dépenses de l’assurance-maladie sont bonnes d’ici à la fin juin, ce qui semble être le cas, il n’y aura pas de déclenchement du comité d’alerte et rien ne s’opposera à cette revalorisation », assure-t-il.

Le leader des généralistes de la Confédération veut croire que les stabilisateurs économiques instaurés par la loi de financement de la Sécurité sociale 2008 ne pourront pas rétroactivement frapper l’avenant 23. « La rétroactivité ne s’applique pas aux meurtriers, pourquoi s’appliquerait-elle pour les médecins ? », glisse-t-il avec ironie.

« Un bazar ». Pour autant, Michel Combier a deux grands motifs d’inquiétude : l’inertie de la formation médicale continue (FMC), mais surtout la réorganisation de la permanence des soins. « C’est le bazar », commente-t-il en évoquant la diminution de 2 500 à 2 000 secteurs de garde demandée dans une circulaire par le ministère de la Santé aux préfets de nombreux départements. « La manière dont tout cela est mené entraîne des tensions. » Le généraliste s’offusque que vingt secteurs puissent ainsi être supprimés dans un « très grand département comme l’Aveyron, avec des difficultés de déplacement et une importante population de personnes âgées ». Michel Combier craint que cette réorganisation de la permanence des soins n’entraîne une démobilisation des médecins qui s’y impliquent depuis plusieurs années. Il garde l’espoir que la Commission nationale qui se réunira à partir du 15 mars permettra de régler le problème. Composée de représentants du ministère de la Santé, de l’assurance-maladie, de l’Ordre des médecins et des syndicats de médecins libéraux, cette instance permettra de faire le point sur l’organisation de la permanence des soins dans tous les départements avant d’effectuer leur resectorisation.

> CHRISTOPHE GATTUSO

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Généralistes enseignants

Le SNEMG demande 50 postes de maîtres de conférence

Après le vote par le Parlement de la loi Giraud créant un corps de professeurs de médecine générale, le Syndicat national des enseignants de la discipline (SNEMG) a écrit à Valérie Pécresse pour lui demander « que des nominations d’enseignants de médecine générale titulaires et associés rattrapent les sous- effectifs aberrants actuels dans les départements de médecine générale ». Le SNEMG ne recense que 11 postes de professeurs titulaires pour 35 facultés et quelque 6 000 étudiants en DES de médecine générale. « Nous attendons que la rupture annoncée avec un passé, où il n’était question que de gérer la pénurie, se manifeste par un effort en rapport avec les enjeux », écrit le D^r Vincent Renard. Le président du SNEMG demande à la ministre de l’Enseignement supérieur « de dégager instamment les moyens pour 50postes de maîtres de conférences associés par an pendant trois ans ». Le SNEMG négocie actuellement avec les conseillers des ministères de l’Enseignement supérieur et de la Santé pour préparer le décret d’application relatif au statut des enseignants en médecine générale. Ce texte est essentiel pour permettre la titularisation des professeurs et des chefs de cliniques de la discipline à la rentrée universitaire prochaine.

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Médecins sous influence

Et pendant ce temps, les franchises...

Un article de plus, le dernier pour ce qui me concerne, sur l’indépendance de la formation des médecins.

Un risque de racket avec les sites de notation des médecins

La guerre des clans

La profession médicale passe par des moments de crise. Les spécialistes diplômés d’Europe occidentale et ceux formés dans les pays de l’Est se regardent en chiens de faïence. À l’origine de cette confrontation, une enquête initiée par le Medical Council. Cet organisme aurait noté des irrégularités dans le cursus de spécialisation de huit médecins formés en ex-Union soviétique.

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Liens maladie-travail

Agences Régionales de Santé : l’AMGVF demande une représentation active des collectivités territoriales

Une aubaine pour l’ex-bassin minier

SANTÉ • Dans un secteur qui cumule mauvais état sanitaire et surmortalité, d’importants moyens médicaux (sous-utilisés) sont pourtant accessibles à tous