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Revue de presse du 10 Juillet 2008

jeudi 10 juillet 2008 par JOSEPH Didier

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La médecine générale en hausse, des spécialités en baisse

Postes d’internat : la contestation

Des postes supplémentaires pour la médecine générale et les spécialités médicales, mais des effectifs qui diminuent en biologie, psychiatrie, santé publique et médecine du travail… La répartition par spécialité et par ville des postes d’internat parue au « Journal officiel » ne satisfait pas les étudiants en médecine et les internes de spécialité qui dénoncent des réductions arbitraires.

LA RÉPARTITION PAR SPÉCIALITÉ et par ville des postes d’internat révèle chaque année son lot de surprises. L’arrêté paru au « Journal officiel » le 6 juillet ne déroge pas à la règle (voir tableau) :

http://www.quotimed.com/DocumentRoo...

Pour inciter les étudiants à opter pour la médecine générale, le ministère de la Santé a décidé d’employer la manière forte. Il ouvrira à la rentrée universitaire 3 200 postes d’internat en médecine générale sur les 5 704 offerts aux candidats des épreuves classantes nationales (ECN). Sur les 338 postes supplémentaires ouverts cette année, 334 le seront en médecine générale. Cette forte augmentation, combinée à celles enregistrées dans les spécialités médicales (885, + 50 postes) et l’anesthésie-réanimation (260, + 10 postes), a des conséquences. Les spécialités chirurgicales (550), la gynécologie-obstétrique (155), la pédiatrie (200) et la gynécologie médicale (20) restent stables. Le ministère de la Santé retire en revanche 20 postes à la biologie médicale (40) et à la psychiatrie (280), 10 à la santé publique (60), tandis que la médecine du travail (54) verra ses effectifs amputés de six postes.

L’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF) et l’Intersyndicat national des internes des hôpitaux (ISNIH) encaissent difficilement cette « gifle » ministérielle. « Ce décret contredit le résultat de plusieurs semaines de discussions avec les services du ministère de la Santé, expliquent les deux associations dans un communiqué. Hormis la médecine générale et les spécialités médicales, l’ensemble des autres filières ne devait subir aucune modification. » Étudiants et internes s’interrogent sur le sens de cette manoeuvre. « Pourquoi réduire arbitrairement des filières déjà menacées ? Pourquoi amputer la médecine du travail de 10% de ses effectifs déjà bien maigres, et la psychiatrie, priorité du ministère, avec plus de 1100postes non pourvus dans le secteur hospitalier ? » L’ANEMF et l’ISNIH s’étonnent également de la réduction des postes en biologie médicale et en santé publique dont les récents états généraux del’organisation des soins ont mis en exergue le rôle primordial dans le système de soins. Les jeunes médecins en formation s’inquiètent des répercussions d’une telle décision et demandent à rencontrer Roselyne Bachelot. « Le ministère de la Santé n’a absolument pas tenu compte des préconisations des DRASS d’équilibrer l’augmentation des postes à 50%-50% entre la médecine générale et les autres spécialités », déplore Olivier Véran, porte-parole de l’ISNIH.

Un appareil de formation à adapter. L’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG) salue pour sa part le « signe fort » du gouvernement en faveur de la médecine générale. Le syndicat demande toutefois de « ne pas oublier la formation de tous les internes, les présents, les nouveaux et ceux qui vont suivre car la réalité sur le terrain n’est pas reluisante ». Le P^r Yvon Berland a mis en garde les pouvoirs publics dans le dernier rapport annuel de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) qu’il préside. Il est indispensable, selon lui, d’anticiper dès maintenant la forte augmentation du nombre d’internes en formation dans les années à venir – ils seront au moins 11 000 en plus en 2015 – si l’on veut que ces derniers soient formés dans de bonnes conditions. Il faudra donc trouver de nouveaux terrains de stage, et notamment pour la médecine générale, la pédiatrie, la gynécologie, et chez les praticiens pour le stage en ambulatoire. L’ISNAR-IMG va lancer une campagne de recrutement des maîtres de stage. Pour faire face à l’afflux d’internes à former, le Syndicat national des enseignants de médecine générale (SNEMG) réclame également la nomination en urgence de 30 enseignants à mi-temps supplémentaires. La répartition des postes d’internat pour la prochaine année universitaire implique d’important changements de l’appareil de formation en France. Les facultés de médecine devront rapidement s’adapter pour former ces effectifs supplémentaires.

> CHRISTOPHE GATTUSO

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Informatisation et DMP

Le gouvernement fait appel aux chasseurs de têtes

LE GOUVERNEMENT cherche manifestement du sang neuf pour piloter la relance du chantier de l’informatisation de la santé et, a fortiori, celle du dossier médical personnel (DMP). La Direction de l’administration générale, du personnel et du budget (DAGPB) des ministères sociaux vient en effet de publier un appel d’offres ouvert pour sélectionner le chasseur de têtes qui sera chargé de « l’évaluation des candidatures au poste de directeur de la future Agence des systèmes d’information de santé partagée » (ASIP). La création de l’ASIP est souhaitée par la ministre de la Santé, qui suit ainsi l’une des recommandations du rapport Gagneux (« le Quotidien » du 18 juin). La future agence doit trouver une base légale dans le projet de loi Santé, patients et territoires afin d’unifier les maîtrises d’ouvrages des projets conduits actuellement en parallèle par le groupement d’intérêt public (GIP) « DMP », le GIP « Carte professionnelle de santé » (« CPS »), et par le Groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier (GIMSIH) pour la partie « interopérabilité ». Dans l’entourage de la ministre de la Santé, on précise que le recours à un chasseur de têtes n’empêche pas les directeurs respectifs des GIP « DMP » et « CPS » – en l’occurrence Jacques Sauret et Marthe Wehrung – de se porter candidats au poste de directeur de l’ASIP, ni de trouver une autre place dans la future agence. Il reste que l’appel d’offres augure d’un changement de tête ultérieur et incite plutôt les responsables actuels des GIP « DMP » et « CPS » à gérer les affaires courantes en attendant l’installation de l’ASIP. Contacté par « le Quotidien », le GIP-DMP s’est abstenu de tout commentaire.

> A. B.

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La future réforme de la gouvernance hospitalière

Le rapport Vallancien précise le rôle et les missions des nouvelles instances

Le P^r Guy Vallancien doit remettre aujourd’hui à Roselyne Bachelot son rapport sur le rôle et la place des nouvelles instances hospitalières envisagées par la mission Larcher dans le cadre de la réforme de la gouvernance des établissements. Pour l’auteur, il faut « impulser une nouvelle culture managériale dans les hôpitaux ».

LA MISSION LARCHER a imaginé la réforme, le rapport Vallancien propose une mise en oeuvre : c’est à cet exercice périlleux et difficile que s’est en tout cas attaché l’auteur de ce travail, qui doit rendre aujourd’hui ses conclusions à la ministre de la Santé. Roselyne Bachelot avait en effet chargé le P^r Guy Vallancien de préciser la place et le rôle des nouvelles instances hospitalières prévues par la réforme imaginée par l’ancien ministre du Travail.

On sait que le rapport Larcher, s’agissant de la gouvernance de l’hôpital, a proposé la mise en place de communautés hospitalières de territoires dotées notamment d’un directoire et d’un conseil de surveillance, deux instances majeures.

Le schéma proposé par le rapport Vallancien tend ainsi à mettre « en musique » la partition de Gérard Larcher car, écrit-il, « c’est une nouvelle culture managériale qu’il faut impulser dans les hôpitaux, basée sur une gouvernance près du terrain, réactive et juste afin de réaliser des objectifs clairement définis dans un partage des tâches harmonieux où chaque établissement a sa place ».

La mise en place de communautés territoriales ne sera pas une obligation, mais, précise le rapport Vallancien, il faudra encourager ces initiatives par des aides financières temporaires incitatives : « L’exemplarité attirera les autres si le succès est au rendez-vous. » Ces communautés hospitalières devraient regrouper de quatre à dix établissements, représentant entre 7 000 et 20 000 employés pour des bassins de population de 200 000 à 400 000 habitants.

Les propositions du rapport Vallancien concernent l’exercice des responsabilités au sein de la communauté territoriale.

Comme il devrait normalement revenir à la future agence régionale de santé (ARS) de définir les grandes priorités sanitaires, il devrait incomber à une « assemblée des représentants des citoyens », composée d’élus locaux, de membres des personnels des établissements, du conseil économique régional, de personnalités du monde économique, d’associations d’usagers, etc., de nommer des membres du conseil de surveillance prévu par la mission Larcher. À noter que le P^r Vallancien n’écarte pas l’idée que ces membres puissent être désignés par le conseil exécutif de l’ARS, mais sa préférence va nettement à l’assemblée des citoyens.

Le conseil de surveillance, qui comprend douze membres, nomme le président du directoire, qu’il peut aussi révoquer à tout moment. C’est à la fois l’organe d’orientation de la politique générale des établissements et le garant de leur santé financière.

Le directoire est souverain. Il est composé en moyenne de cinq membres, dont deux directeurs et trois médecins, dont un directeur médical. Ces nominations doivent être validées par le conseil de surveillance. Son siège doit se situer en dehors des établissements de la communauté.

Le directoire, explique le P^r Vallancien, est « le poste de commandement de la communauté hospitalière ». C’est dire son importance et, dans ce contexte, le poste de président du directoire est prépondérant dans la réforme. C’est lui qui « impulse la dynamique d’action, partagée entre les établissements de la communauté, CHU compris ». Il doit en effet « être libre dans sa mission » et ne peut être en même temps le directeur du CHU, sauf, bien sûr, à démissionner.

Les hôpitaux membres de la communauté hospitalière gardent leurs structures, mais ils doivent répondre aux besoins définis par la communauté hospitalière.

Nouveaux statuts pour les médecins ? À noter que le rapport Vallancien préconise de mettre en place de nouveaux statuts pour les personnels médicaux. Devrait notamment être instauré un contrat global d’exercice valable sur le territoire de la communauté hospitalière. Un plan évolutif de carrière sera négocié tous les trois ans entre le médecin hospitalier et sa direction.

Ce nouveau rapport sur la gouvernance devrait nourrir, en partie, tout au moins, le projet de loi Bachelot Santé, patients et territoires, qui sera discuté à l’automne par les députés. Certaines dispositions pourraient également figurer dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009, qui viendra, lui aussi, en discussion devant le Parlement vers le mois d’octobre.

> JACQUES DEGAIN

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Hospitalisation privée

La Générale de Santé procède à de nouvelles acquisitions

LE PREMIER groupe de cliniques privées français, Générale de Santé, vient de faire deux acquisitions : la clinique la Francilienne, à Pontaut-Combault (77), et la clinique de l’Orangerie, au Perreux-sur-Marne (94). Une autre opération est bien engagée à Saint-Étienne : le centre hospitalier privé de la Loire – l’établissement du président de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) – a accepté l’offre de reprise de la Générale de Santé, actionnaire minoritaire.

Ces annonces interviennent après douze mois de pause dans le cycle de croissance externe de la Générale de Santé. Faut-il y voir le signe d’un environnement plus favorable ? « Les contraintes dans le secteur de la santé restent fortes en France, à commencer par l’instabilité tarifaire », déclare Frédéric Rostand. Néanmoins, « la marche en avant de Générale de Santé se poursuit, expose le président du directoire. Le contexte pousse à la concentration ».

Onze regroupements sont en cours au sein du groupe de cliniques. La société, cotée en bourse, annonce également la vente des murs de quatre de ses établissements franciliens à Icade, filiale de la Caisse des dépôts. Montant de la cession : 201,7 millions d’euros.

Cette actualité intervient à un moment clé dans le secteur de l’hospitalisation privée : le numéro deux, Vitalia, s’apprête à changer de main. Les trois candidats au rachat – deux fonds d’investissements internationaux et un consortium français dont fait partie la Caisse des dépôts – ont jusqu’au 18 juillet pour déposer leur offre. Générale de Santé ne s’est pas positionnée sur cette vente, qui se négociera autour d’un milliard d’euros. Le groupe de cliniques souhaite-t-il, en relançant son développement, prendre les devants et éviter qu’un autre groupe ne lui vole la première place ? Frédéric Rostand, le président du directoire de GDS, assure que la reprise des acquisitions est « une simple coïncidence ».

> D. CH.

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PLFSS 2009

Le gouvernement prépare un plan d’économies pour l’été

Il y aura bel et bien un plan d’économies cet été, applicable à l’assurance-maladie dès 2008. Un autre volet de mesures dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2009 visera à atteindre 4 milliards d’économies sur un an, selon Roselyne Bachelot.

À L’ISSUE de la dernière réunion de la commission des comptes de la Sécurité sociale (CCSS), Roselyne Bachelot et Éric Woerth avaient constaté un dérapage probable des dépenses d’assurance-maladie cette année à hauteur de 700 millions d’euros environ par rapport à l’objectif fixé (ONDAM). Pour autant, ils avaient alors décidé de reporter à plus tard l’éventualité d’un plan de redressement (« le Quotidien » du 20 juin).

Après avoir adopté des postures contradictoires ces dernières semaines, la ministre de la Santé et son collègue au Budget et aux Comptes publics s’apprêtent maintenant à faire « des annonces autour du 30juillet », indique-t-on du côté de Bercy, sans plus de précisions. Mardi, Roselyne Bachelot et Éric Woerth ont conjointement entamé une phase de concertation avec la Mutualité française. Ils la poursuivront la semaine prochaine en recevant les représentants des syndicats de salariés et du patronat, afin « de parvenir à un diagnostic partagé sur les comptes de l’assurance-maladie et d’enrichir les propositions destinées à revenir progressivement à l’équilibre » à l’horizon 2011, conformément au voeu du Premier ministre, François Fillon.

Le gouvernement reprend donc la main après la remise des propositions de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) pour réduire le déficit de la Sécu de 4,1 milliards d’euros en 2008 à 2,8 milliards en 2009. Les deux ministres visent aussi, bien sûr, à calmer le jeu auprès des partenaires sociaux et de la Mutualité française (dont les mutuelles protègent 38 millions de personnes) au lendemain du pataquès provoqué par l’affaire des affections de longue durée (« le Quotidien » du 26 juin).

La proposition initiale du patron de l’UNCAM, Frédéric Van Roekeghem, qui consistait à diminuer de 100 à 35 % le taux de remboursement de tous les médicaments à vignette bleue prescrits aux patients en ALD, a été finalement biffée du plan définitif de l’assurance-maladie pour 2009. Dans une interview aux « Échos », Roselyne Bachelot a enterré cette idée que maints observateurs avaient assimilée à un ballon d’essai téléguidé par le gouvernement. « La question du remboursement des médicaments permettant de pallier certains effets désagréables du traitement principal est délicate, car on ne peut pas dire que ce soient des médicaments de confort. C’est une notion inappropriée à la réalité des ALD », a-t-elle déclaré. La ministre a rappelé le principe d’un régime ALD garantissant une « prise en charge à 100% par l’assurance-maladie », c’est-à-dire sans ticket modérateur remboursé par les complémentaires, du moins « pour les traitements relevant de la pathologie en question ».

Roselyne Bachelot entend cependant faire participer les ALD aux efforts d’économies collectifs de plusieurs façons : maîtrise médicalisée des dépenses (« usage systématique » de l’ordonnancier bizone), recherche d’une plus grande efficience dans les stratégies de soin et de traitement* et, enfin, amélioration de la prévention et de l’éducation thérapeutique des patients. En outre, la ministre est aussi en phase avec l’assurance-maladie sur la nécessité d’une révision des critères d’entrée et de sortie de la liste des ALD, même si elle se garde bien à ce stade de viser expressément les diabètes non compliqués, ni l’hypertension artérielle (HTA) sans maladie cardio-vasculaire avérée…

En revanche, Roselyne Bachelot ne s’est pas privée de critiquer les calculs de l’UNCAM. Elle « craint que le compte n’y soit pas », en raison de la sous-estimation du rythme tendanciel de progression des dépenses par les caisses. « Revenir à l’équilibre en 2011 supposerait de faire non pas 3, mais 4milliards d’euros d’économies par an dès 2009 », a estimé la ministre. « Il manque alors dans cette hypothèse 1milliard d’euros » au plan de l’assurance-maladie, « dont l’essentiel sera repris par le gouvernement », a-t-elle nuancé.

Inquiétude des médecins. Un discours qui ne manque pas d’inquiéter en tout cas les syndicats de médecins libéraux, d’autant que les professionnels de santé pourraient faire les frais de la chasse aux nouvelles économies cet été et dans le prochain PLFSS. Pour le président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), Michel Chassang, ce « tour de vis supplémentaire » risque de « peser sur les négociations conventionnelles » qui reprennent aujourd’hui même.

Le Syndicat des médecins libéraux (SML) juge « irréalisable » l’objectif de 4 milliards d’euros d’économies supplémentaires en un an. Face au « choc sanitaire » des ALD, le SML reproche au gouvernement de se focaliser sur les dépenses sans explorer un élargissement de l’assiette des recettes (stock-options…). À défaut, prévient le SML, « on change de système pour aller vers une logique assurantielle » (par un transfert sur les complémentaires), ce qui nécessite alors « un véritable débat politique ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

* Sur la base des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) qui vient d’installer justement sa nouvelle « commission Evaluation économique et de santé publique » (« le Quotidien » du 13 juin).

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Régulation économique

Frein pour la recherche et l’emploi, selon les laboratoires français

LE G5, UNE ASSOCIATION qui réunit les cinq principaux laboratoires pharmaceutiques français (Servier, Pierre Fabre, sanofi-aventis, Ipsen et le LFB), vient de rendre publique une étude réalisée par l’institut d’économie industrielle, qui remet en cause les politiques européennes de régulation et d’encadrement du médicament.

Selon les termes de cette étude, en effet, la France n’occupe que le 7^e rang européen en terme de croissance de ses dépenses de santé au cours de la période 1970-2004. Les six premières places étant occupées par le Portugal, la Belgique, le Luxembourg, l’Espagne, la Norvège et la Suisse. De plus, en 2004, la part de la dépense pharmaceutique dans la dépense globale de santé était inférieure en France à ce qu’elle était en Espagne, en Italie, au Portugal, au Royaume-Uni, en Belgique, en Grèce et en Finlande. En France, en 2004, cette part était en effet de l’ordre de 17 % selon l’étude contre plus de 23 % pour l’Espagne, par exemple.

De la même manière, les auteurs de l’étude notent que, en Europe, les prix des médicaments ont évolué au même rythme que celui des biens de consommation courante au cours des dix-huit dernières années, alors que, pour la même période, ces mêmes médicaments ont augmenté de plus de 45 % aux États-Unis.

Handicap. Si bien que le G5 conclut de cette étude que l’industrie pharmaceutique européenne est confrontée à un handicap par rapport aux États-Unis. En effet, si les États-Unis ont été en mesure d’augmenter leurs dépenses de R&D (recherche et développement) de 10 % par an depuis 1993, notamment du fait de la moindre importance de la régulation dans ce pays, l’Europe n’a pu les augmenter que de 6 % sur la même période.

Selon le G5, « ce déficit de compétitivité entre l’Europe et les États-Unis a des effets pervers sur l’économie et sur l’emploi » : tout d’abord, note le G5 sur ce sujet, « les délais d’entrée sur le marché sont plus longs dans les pays européens pratiquant une régulation excessive des prix ». Mais, surtout, « sur la période 1986-2004, la régulation économique du médicament en Europe a fait perdre 1,2% de croissance annuelle de R&D aux firmes européennes, soit l’équivalent potentiel de 46molécules et plus de 30000 équivalents temps-plein ».

Le G5, qui rappelle que plusieurs unités de production représentant plus de 2 000 emplois sont actuellement en vente sur le territoire français, et qu’un prochain CSIS (conseil stratégique des industries de santé) devrait bientôt se réunir sous la houlette du premier ministre, François Fillon, propose aux autorités de « procéder à une opération vérité pour évaluer l’impact économique et sanitaire des actuelles politiques de régulation, en se dotant d’indicateurs annuels pérennes ».

> HENRI DE SAINT ROMAN

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Erreurs médicales : des indemnités pour les handicapés nés avant 2002

La loi anti-Perruche de 2002 ne dispense pas d’indemniser les enfants nés handicapés, suite à une faute médicale caractérisée, avant sa promulgation, estime la Cour de cassation dans un arrêt du 8 juillet. L’affaire, traitée par la 1^re chambre civile de la haute juridiction pénale, remonte à 1994.

Une femme des Côtes-d’Armor accouche de jumeaux, l’un mort-né, l’autre atteint d’une malformation cérébrale grave. En novembre 2006, la cour d’appel de Rennes déplore l’absence d’un examen supplémentaire, afin d’affiner le diagnostic, à l’initiative du radiologue. Cela aurait permis à la mère de solliciter une IVG.

Jugé coupable d’avoir fait « perdre au couple une chance de découvrir le handicap », le praticien écope de 320 000 euros d’amende. Son confrère gynécologue, lui, est épargné, l’action engagée le concernant datant de 2003, soit après la loi Kouchner anti-Perruche (n° 2002-303) relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, publiée au « Journal officiel » du 5 mars 2002.

À la demande de la Cour de cassation, l’instance d’appel bretonne va déterminer si le gynécologue a commis une faute et s’il est redevable de dommages et intérêts. Quant au radiologue, elle considère qu’il est à l’origine de l’intégralité du préjudice et non d’une « perte de chance », ce qui multipliera par 7 ou 8 les indemnités réclamées.

Né gravement handicapé (1982), Nicolas Perruche obtient, le 17 novembre 2000, de la Cour de cassation, le droit à être indemnisé. Il s’ensuivra une vaste polémique, qui conduira au vote de la législation de mars 2002, prévoyant notamment le dédommagement du préjudice moral des parents, à l’exclusion des « charges particulières découlant du handicap » de leur enfant.

> PH. R.

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Les remèdes de l’Académie des sciences pour la recherche

« Il est capital pour l’avenir de la recherche française que l’attractivité des carrières soit significativement et très rapidement améliorée », dit l’Académie des sciences dans le rapport remis ce mercredi à la ministre de l’Enseignement supérieur et de la Recherche.

Valérie Pécresse avait demandé en mars, par lettre au président de l’Académie, Jules Hoffman, des propositions sur l’attractivité des carrières des chercheurs. Celle-ci a « gravement diminué dans notre pays au cours des dernières décennies », relève le rapport, qu’il s’agisse des grands organismes de recherche ou des universités. On constate une double hémorragie : celle des étudiants en sciences et en médecine, peu nombreux à se diriger vers le doctorat et la recherche, et celle des chercheurs qui se voient offrir des postes plus avantageux dans d’autres pays. Une situation d’autant plus préoccupante que les cinq années à venir vont voir quelque 15 000 chercheurs partir à la retraite, près d’un quart de l’effectif global.

L’Académie propose deux mesures phares « qui pourraient et devraient être mises en œuvre de façon rapide » : la prise en compte des années de doctorat et de post-doctorat au moment du recrutement ; l’attribution de primes importantes aux plus méritants dont la sélection suppose une « évaluation irréprochable des performances individuelles », permettant de porter les rémunérations de certains personnels au niveau des pays concurrents.

Trois axes importants de réflexion sont en outre définis : l’environnement de travail du chercheur, humain, matériel et administratif, qui doit être amélioré ; la reconnaissance accrue de la valeur du doctorat ; les charges d’enseignement actuelles des enseignants-chercheurs et leur incompatibilité avec une activité de recherche de haut niveau.

> R. C.

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Un plan antidrogue mi-prévention, mi-répression

Les consommations précoces de drogues et les saisies d’argent des trafiquants constituent les priorités majeures du plan gouvernemental de lutte contre les toxicomanies 2008-2011 présenté mercredi.

« LE RAJEUNISSEMENT de l’âge moyen d’initiation aux différentes substances psychoactives 11 ans pour l’alcool, 12 ans pour le tabac, 14-15 ans pour le cannabis est l’une des tendances récentes les plus préoccupantes », note la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie, maître d’œuvre du programme gouvernemental fort de 193 mesures. La priorité est donc de « faire reculer les premières consommations ».

Face aux abus d’alcool et aux pratiques de défonce, l’accent est mis sur la nécessité d’interdire les « open bars » (boissons à volonté) et la vente aux mineurs. Parallèlement, il est jugé indispensable d’élargir la prévention à l’école, avec le concours des professionnels de la santé. En milieu professionnel, il convient d’agir, par voie d’information, sur les 20% d’accidents et problèmes d’absentéisme associés aux boissons, aux psychotropes et aux produits illicites.

En ce qui concerne les soins et la réduction des risques, les capacités d’hébergement de personnes dépendantes vont être accrues grâce à de nouvelles communautés thérapeutiques. Les cocaïnomanes bénéficieront de prises en charge innovantes, de même que les 30 % d’entrants en prison touchés par des addictions, tandis que des démarches auprès des femmes enceintes et des actions de diminution des contaminations par le VHC seront développées.

Repérage précoce.

Dans le même temps, la « professionnalisation des acteurs de santé dans le domaine des addictions » va être développée, avec un module « addictologie » dans la première année du 1^er cycle universitaire. L’ensemble des professionnels sera formé au repérage précoce « afin que ce repérage devienne un réflexe naturel ».

Au niveau répressif, les polices municipales pourraient sanctionner les contrevenants à l’interdiction de fumer, les modalités des prélèvements biologiques seraient simplifiées et le commerce de la drogue en ligne mieux surveillé, de même que la culture du cannabis (10% de la consommation) et le détournement de médicaments psychotropes qui alimentent le marché noir.

À l’échelle internationale, enfin, les pouvoirs publics souhaitent la mise en place de structures de surveillance, associant en particulier les pays du Maghreb. Le budget prévu pour ce nouveau plan est de 87,5 millions d’euros sur quatre ans (33,5 millions à la charge de la MILDT, 36,4 à celle des ministères et 8,7 millions au titre de la loi de financement de la Sécurité sociale et du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins).

Le plan peut être consulté ou téléchargé sur le site www.drogue.gouv.fr.

> PHILIPPE ROY

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Transferts de charge : la menace d´une hausse « significative » des cotisations des complémentaires

P-Y.P Dans son rapport annuel qui sera présenté demain, jeudi, à ses membres, le Haut conseil pour l´avenir de l´assurance maladie (Hcaam) étudie les conséquences qu´aurait un transfert des dépenses du régime obligatoire sur les régimes complémentaires d´assurance maladie.

Pour établir ses estimations, le document retient comme hypothèse la stabilisation du taux de prise en charge par la sécurité sociale des dépenses de santé sur les cinq prochaines années. Or, ce taux augmente fortement sous le jeu conjugué du vieillissement de la population, de l´augmentation des affections de longue durée, des dépenses médico-sociales et de la poussée des médicaments pris en charge à 100 %. Afin de maintenir ce taux de couverture à son niveau actuel, le régime obligatoire doit donc réaliser un « gain net de 3 milliards d´euros ».

Cependant, note le document, « un déport sur les couvertures complémentaires d´une partie de la dépense génère des coûts publics ». Il faudra en effet aider les ménages les plus modestes à s´acquitter, auprès des organismes complémentaires d´assurance maladie (Ocam), d´une cotisation plus élevée. Ce ne sont donc pas 3, mais 4 milliards d´euros de dépenses qu´il faudrait transférer sur les complémentaires pour maintenir l´engagement du régime obligatoire à son niveau actuel. Ce déport conduirait dès lors à une augmentation « significative » des cotisations de complémentaires qui irait de 12 à 16 %. Les ménages seraient conduits à débourser entre 130 et 185 euros de plus par an pour acquérir une couverture complémentaire. Certes, concède le Hcaam, « une politique plus volontariste de la gestion du risque et des efforts de productivité devraient permettre que l´augmentation des charges ne soit répercutée sur les cotisations ni de façon immédiate ni pour sa totalité ». La nature même des prestations transférées pourrait également avoir un effet et la hausse des cotisations « serait d´autant plus faible que les transferts concerneraient des risques sur lesquels les Ocam auraient des capacités de régulation ».

Tous les ménages ne seraient pas touchés de la même façon. Dans la mesure où les organismes complémentaires, dans leur majorité, pratiquent des tarifs variant avec l´âge, mais indépendants des revenus, une augmentation des cotisations toucherait en priorité les personnes âgées et les ménages modestes. Les ménages sans complémentaires, soit environ cinq millions de personnes, supporteraient, eux, directement le reste à charge.

Des mécanismes correcteurs peuvent être imaginés, comme une révision du plafond de revenus donnant droit à la couverture maladie universelle complémentaire ou un relèvement de l´aide à l´acquisition d´une complémentaire santé. Une augmentation de 11 % des effectifs de la Cmuc ( Couverture maladie universelle complémentaire) et une augmentation de 50 % de l´aide à l´acquisition d´une complémentaire santé représenterait un coût de 700 millions d´euros. Par ailleurs, l´option d´un bouclier sanitaire, limitant le reste à charge pour les ménages, redevient « plus actuelle », comme le note le Hcaam.

Trois domaines se prêtent à un transfert total aux complémentaires : le dentaire, l´optique et les audioprothèses. Mais le document évoque d´autres formules où la ligne de partage entre régime obligatoire/ régime complémentaire pourrait bouger : une révision des conditions de prise en charge par le régime obligatoire des affections de longue durée, induisant des restes à charge qui pourraient être couverts par les complémentaires ; la prise en charge des dépassements d´honoraires dans le cadre du secteur optionnel ; l´instauration d´une franchise globale et le déremboursement de biens dont le service médical rendu est faible.

Lire le rapport : http://www.egora.fr/actualites/jour...

Diagnostic du Haut conseil pour l´avenir de l´assurance maladie sur le médicament

C. L B

Le Haut conseil pour l´avenir de l´assurance maladie (Hcaam) s´est penché sur le médicament et y consacre un chapitre dans l´avis qui doit être présenté demain. Comme en 2006, est-il précisé, le Hcaam s´est essentiellement attaché à étudier la place du médicament dans le système de santé. Ses analyses ne portent donc pas sur sa contribution à l´économie nationale, notamment en matière d´investissements, emplois, exportations ou recherche et développement de molécules innovantes. Dans son rapport, le Hcaam pointe plusieurs types de problèmes concernant le médicament. Extraits.

L´effet structure (déformation de la consommation au profit des produits les plus chers) est particulièrement notable. Moins de 5 % du chiffre d´affaires concernait, il y a dix ans, des produits de plus de 20 euros. Ce pourcentage atteint aujourd´hui 48 %. Ainsi, sur la période 1997-2007, le prix moyen a progressé de + 61 % en euros courants (+ 4,9 % en moyenne annuelle), et + 38 % en euros constants (+ 3,3 % en moyenne annuelle). Mais à cet effet classique, relève le Hcaam, s´ajoute depuis 2004, « le renchérissement du marché de ville dû à la sortie de nombreux produits de la réserve hospitalière ». 140 présentations représentant 44 spécialités sont sorties de la réserve depuis cette date et sont aujourd´hui délivrés en officines de ville. La Caisse nationale d´assurance maladie (Cnam) relève que ce transfert se traduit par des prescriptions de médicaments des médecins hospitaliers dans l´enveloppe de ville, qu´ils soient délivrés à l´hôpital (rétrocession) ou en ville (sortie de la réserve hospitalière). En 2007, souligne la Cnam, les prescriptions des médecins hospitaliers ont représenté près de la moitié (49 %) de la croissance des dépenses de médicament en ville. Cette contribution à la croissance est « d´autant plus importante que les prescriptions hospitalières ne représentent que 25 % des montants remboursés pour la pharmacie de ville ». Néanmoins, il est encore trop tôt, ajoute la haute instance, pour comparer les deux populations, celle bénéficiant de prescriptions externes à l´hôpital et celle se fournissant en ambulatoire, et donc de comparer les taux d´évolution des prescriptions afférentes.

L´inflation du coût des médicaments orphelins. Fin 2007, plus de 500 molécules avaient obtenu la désignation correspondant à ce marché, qui concerne 30 000 personnes pour une maladie donnée (le seuil admis en Europe est d´une personne atteinte sur 2 000). Le Hcaam recommande une surveillance particulière des dépenses, au moins deux fois par an, en fonction de l´arrivée de médicaments très onéreux qui peuvent représenter, comme pour le traitement de l´hémoglobinie paroxystique nocturne, un coût de 350 000 euros/an/patient (300 patients seront traités dans un futur proche). Le Haut conseil relève que des molécules actuellement en développement généreront un coût par patient et par an se situant entre 500 000 et 1,2 millions d´euros.

La gestion de la « liste en sus » ou « liste T2A ». Est ainsi dénommée la liste des médicaments particulièrement onéreux, qui peuvent être facturés en sus des tarifs des prestations d´hospitalisation. A la fin 2007, près de 424 spécialités pharmaceutiques sont prises en charge de cette manière, pour une dépense estimée de 1,9 millions d´euros, représentant une croissance de 13,5 % par rapport à 2006, dont une progression de 5,4 % des volumes. Le Hcaam préconise de « renforcer la régulation de la liste en sus ».

Reprise des dépenses de médicaments et des remboursements depuis 2007. Le plan médicament a été lancé en 2004 (développement des médicaments génériques, gestion conventionnelle des prix des médicaments brevetés, déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant (SMRi) et mise à disposition des conditionnements trimestriels). Parallèlement à ce plan, le Hcaam relève que la politique conventionnelle et les accords de maîtrise médicalisée entre l´assurance maladie et les syndicats médicaux, « ont permis d´obtenir des résultats importants en termes d´évolution des comportements de prescription et de consommation de médicaments (…) ». Au total, les économies générées sur la période 2005-2007 ont été de 3,1 milliards d´euros environ pour l´assurance maladie, soit 5,1 % des remboursements de médicaments sur cette période. Mais le phénomène s´est inversé en 2007 et les remboursements sont repartis à la hausse avec 4,9 % de progression sur un an « soit un point de plus que l´ensemble des soins de santé », note le Haut Conseil.

Très bon développement des génériques, mais stagnation des prescriptions dans le répertoire. Le chiffre d´affaire des génériques a été multiplié par quatre depuis 2000. Dans l´ensemble des produits généricables, la pénétration générique est passée de 24 à plus de 70 % en 2007. Cependant, le Haut conseil note que la part des prescriptions au sein du répertoire a tendance à stagner. En fait, la prescription se déplace vers les produits hors répertoire, encore sous brevet. Le Haut conseil souhaite qu´une étude soit menée pour déterminer dans l´ensemble de la pharmacopée, la part des produits qui pourraient être prescrits au sein du répertoire, sans perte de chance pour le malade.

Impact mitigé des modifications intervenues en 2006 sur la prise en charge des médicaments à service médical rendu insuffisant. Ces conséquences ont été « immédiates » et se sont traduites par un « effondrement des quantités vendues ». 213 millions de boites d´expectorants et de mucolytiques ont été vendues en 2005, et seulement 106 millions en 2006. Selon les études menées par la Mutualité française et l´Irdes (statistiques du ministère de la Santé), les patients ne se sont que « très partiellement » tournés vers l´automédication (8 millions de boîtes vendues), les médecins ont reporté leurs prescriptions vers d´autres classes thérapeutiques remboursées et les prix de vente au public des spécialités déremboursées ont augmenté de 36 % en moyenne entre février et décembre 2006.

Pour les veinotoniques, l´étude de la Mutualité a mis en évidence une baisse de 21 % des quantités entre 2007 et 2006 et une baisse du chiffre d´affaire de 29,6 %, conséquence de la baisse de quantité et de la baisse des prix (12 % en moyenne) qui a accompagné le déclassement de 35 à 15 % de ces produits. Les remboursements de l´assurance maladie pour ces produits ont baissé de 55,4 % en 2006.

Lire l´avis du Haut Conseil : http://www.egora.fr/actualites/jour...

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Chirurgie : une check-list pour éviter les erreurs fatales

G.D.L

Le Conseil national de la chirurgie (CNC) finalise, pour le ministère de la Santé, une check-list à destination des chirurgiens dans l´objectif d´éviter au maximum les erreurs chirurgicales. L´outil est calqué sur celui que vient d´élaborer l´Organisation mondiale de la santé (OMS), soucieuse de « réduire les erreurs chirurgicales et d´améliorer la sécurité des patients », alors que « les traumatismes et les décès évitables dus à la chirurgie sont une source croissante de préoccupation ». Dans le Parisien, le P^r Guy Vallancien, secrétaire général du CNC, dévoile les contours de cette check-list, qui devrait être diffusée au niveau national avant la fin de l´année. Seront ainsi notamment contrôlés, dans un processus rigoureux, « l´identité du patient, le côté à opérer, le comptage du nombre d´instruments utilisés avant et après l´intervention ». Les vérifications devront être faites par au moins trois personnes différentes.

L´OMS a conçu cette liste de contrôle à l´intention des équipes chirurgicales dans les blocs opératoires et l´expérimente déjà dans huit sites pilotes. Les vérifications se feront en trois phases : avant l´induction de l´anesthésie, avant l´incision et avant la sortie du patient du bloc opératoire. Un coordonnateur devra s´assurer que l´équipe a respecté l´ensemble du processus avant de continuer. Les premiers résultats montrent que la check-list, utilisée dans les sites pilotes, a fait passer le respect des normes de soins de 36 à 68 %.

Selon des études citées par l´OMS, de graves complications surviennent dans 3 à 16 % des opérations sur les patients hospitalisés, avec des taux d´incapacités définitives et de mortalité d´environ 0,4 à 0,8 %, dans les pays industrialisés. En 2006, près de 5 000 personnes ont déposé plainte pour des erreurs chirurgicales en France. Les assurances en responsabilité professionnelle des médecins estiment de leur côté le nombre des erreurs médicales, toutes catégories confondues, entre 10 000 et 30 000 par an. Les témoignages édifiants (compresse ou instruments oubliés dans le corps, organes enlevés par erreur, neurotomie partielle pratiquée sur une jambe valide) arrivent régulièrement auprès de l´Association d´aide aux victimes des erreurs médicales (Aavac), qui traite 10 000 dossiers d´erreurs médicales par an. « C´est une nouvelle initiative qui est bonne même si elle va imposer d´autres contraintes aux médecins et allonger les protocoles opératoires », réagit le D^r Dominique Courtois, président de l´association, chirurgien maxillo-facial.

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Un guide de l´hospitalisation élaboré par Swiss Life

La complémentaire santé Swiss Life vient de lancer un guide de l´hospitalisation en ligne pour aider à l´orientation dans le système hospitalier. Le « Guidhospi », conçu par la société Carte blanche, permet – uniquement à l´assuré - de rechercher des informations sur les hôpitaux selon les critères de la spécialité, l´acte chirurgical ou la pathologie.

L´outil, accessible sur le site www.carteblanchesante.com, analyse tous les séjours hospitaliers sur une année entière à partir des données issues de l´Agence technique de l´information sur l´hospitalisation (Atih). La société Santé Value, spécialisée dans la conception d´outils d´information dans le domaine de la santé, a établi un classement et une note globale, selon le nombre de séjours effectués dans les établissements sélectionnés, la durée moyenne de séjour, l´attractivité des établissements, le reflet des moyens mis en œuvre et le taux de prise en charge en hospitalisation de jour.

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Une nouvelle « cure » pour la Sécurité sociale

Les syndicats s’élèvent contre une taxation des avantages en nature à Air France, la SNCF et EDF et GDF

Le tabagisme passif reconnu maladie professionnelle

Cervarix : un nouveau vaccin contre le cancer du col de l’utérus admis au remboursement

Médecine : PCEM1, bientôt la fin du gâchis humain ?

Comment rendre les opérations chirurgicales plus sûres

L’Académie des sciences s’inquiète de l’attractivité de la recherche en France

Grands secteurs et grandes responsabilités

Nos confrères belges sont confrontés à de nouvelles responsabilités lorsqu’ils sont de garde sur les grands secteurs géographiques.

Comme toujours, le médecin de garde sert de rustine au Service Public lorsque les moyens mis en œuvre se révèlent insuffisants en même temps qu’il devient le fusible en matière de responsabilité, dégageant celle des centres 15 comme celle des ambulanciers.

Mais à jouer les acrobates, le médecin de garde peut se retrouver facilement écartelé. La question posée à la Ministre Belge de la Santé est facilement transposable sur notre territoire français, d’autant que l’agrandissement des secteurs ruraux, exigée par notre ministre quart temps santé va s’accompagner d’une recrudescence des situations où le professionnel de santé pourra se retrouver devant les tribunaux pour perte de chance.

Rappelons que, actuellement, le médecin de garde dont la responsabilité est mise en cause ne dispose d’aucune assurance réelle et identifiable et ce, tant que notre ministre quart temps santé, dont ce n’est pas vraiment la préoccupation, refusera de donner une réponse à cette question. Rappelons à ce sujet, toute l’estime et l’admiration dont elle témoigne ainsi à l’égard des médecins généralistes qui chaque nuit et chaque weekend se dévouent encore pour assurer la permanence des soins, mission de service public.

Je vous laisse à la lecture de cette page, assez savoureuse, des Annales du Sénat Belge en vous invitant à y découvrir, en fin d’article que leurs honoraires valent bien les nôtres. Une intervention en ambulance en France en forfait PDS et sur notre sectorisation actuelle raisonnable a un coût qui se situe entre 300 et 500 euro….

Sénat de Belgique

Annales

JEUDI 17 AVRIL 2008 - SÉANCE DE L’APRÈS-MIDI

(Suite)

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Demande d’explications de M^me Dominique Tilmans à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique sur « la responsabilité du médecin généraliste qui confie son patient au PIT (Paramedical Intervention Team) » (nº 4-213)

M. le président. - M. Melchior Wathelet, secrétaire d’État au Budget, adjoint au premier ministre, et secrétaire d’État à la Politique des familles, adjoint à la ministre de l’Emploi, répondra.

M^me Dominique Tilmans (MR). - Plusieurs médecins de la zone de Virton m’ont interrogée quant à la responsabilité du médecin généraliste lors du transport d’un patient dans les zones où le PIT agit seul, en cas d’indisponibilité du SMUR, vu l’énorme territoire couvert par celui-ci. Le PIT est constitué d’un véhicule médicalisé dans lequel se trouve seulement une infirmière et non un médecin urgentiste.

Qu’en est-il, en effet, de la responsabilité du médecin généraliste dans un cas d’urgence grave, tel un infarctus durant sa garde de week-end, alors que ses confrères sont en congé ? Le généraliste est dans ce cas confronté à des dispositions légales et déontologiques contradictoires :

d’une part, l’obligation d’assurer les soins vitaux à un patient lors d’un cas d’importance supérieure à tout autre appel, ce qui entraîne parfois la nécessité d’accompagner le patient dans l’ambulance PIT jusqu’à l’hôpital ; le médecin généraliste risque donc d’être éloigné de plus de 30 kilomètres de sa garde, ce qui est le cas à Virton ou Arlon.

d’autre part, l’interdiction à tout médecin de garde de se rendre indisponible en quittant son secteur de garde, ce qui empêche dès lors le médecin généraliste d’accompagner son patient dans le PIT.

La situation est donc cornélienne. Dans l’attente de la responsabilité sans faute qui devrait être effective en janvier 2009, quelle est exactement la responsabilité du médecin généraliste, eu égard aux normes législatives et déontologiques en vigueur dans le cas que je viens de citer ?

M. Melchior Wathelet, secrétaire d’État au Budget, adjoint au premier ministre, et secrétaire d’État à la Politique des familles, adjoint à la ministre de l’Emploi. - Je vous lis la réponse de la ministre.

Je comprends l’inquiétude des médecins généralistes de la zone de Virton face au dilemme posé par la nécessité d’accompagner le patient porteur d’une pathologie urgente sévère et la nécessité d’assurer la couverture de la garde de médecine générale et je tiens à les rassurer.

Eu égard aux normes législatives :

Lors d’un appel au service 100, il y a une délégation du libre choix de la filière de soins vers le préposé du centre 100. Celui-ci assume la responsabilité de choix des secours et de l’appel à un service d’ambulance 100, à un SMUR et à une fonction SUS.

La loi dit : « Si l’équipe du service mobile d’urgence n’est pas disponible ou si le service mobile d’urgence n’est pas à même d’assurer les secours à donner ou en attendant l’arrivée de l’équipe du service mobile d’urgence, le préposé peut appeler le médecin du service de garde. »

Dans le cas d’une intervention nécessitant un PIT, dont la gravité est telle que la présence d’un médecin à bord est nécessaire, le centre 100 requerra également le SMUR ; le médecin du service de garde sera requis à la demande du préposé 100 ; le PIT stabilisera le patient avec l’aide du médecin du service de garde, soit sur place et ils attendront le SMUR, soit, vu l’état de la victime, le médecin du service de garde sera invité par le préposé 100 à accompagner la victime jusqu’à la rencontre avec le SMUR ou jusqu’à la fonction SUS si le SMUR n’est pas rencontré avant.

Dans cette situation d’urgence, il ne me paraît pas que le médecin du service de garde se rend un seul instant indisponible. Au contraire, il est requis et accompagne un patient. Nul ne pouvant traiter deux patients en même temps, la situation s’apparente à celle d’un médecin du service de garde appelé par plusieurs patients à la fois. En cas de nouvel appel urgent à ce médecin, et si l’urgence est réelle, il y a lieu pour le patient qui ne peut attendre de s’adresser au service 100.

Eu égard aux normes déontologiques :

Dans tous les cas, l’urgence avérée prime sur l’urgence potentielle. Aucun reproche ne pourra être adressé à un médecin généraliste de garde qui accompagne dans l’ambulance, lorsque le SMUR est indisponible, un patient dont l’état clinique nécessite un accompagnement médical, sous réserve, bien évidemment, que l’indisponibilité se limite au temps de transfert et retour.

Je suis particulièrement consciente de l’importance de l’accompagnement de patients porteurs d’une pathologie urgente sévère par le médecin traitant lorsqu’un SMUR n’est pas disponible, et du temps consacré à cet accompagnement.

Dans ce cadre, j’ai prévu, comme stipulé dans ma note de politique générale 2008, partie Santé publique, de revaloriser les honoraires prévus pour l’accompagnement en ambulance, par le médecin généraliste, de 30 à 70 euros.

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