Revue de presse du 09 Juin 2008

 Le plan du gouvernement pour apurer la dette de la Sécurité sociale

Le gouvernement envisage de transférer à la Caisse d’amortissement de la dette sociale au moins 20 milliards d’euros de déficits accumulés. Il puiserait dans les recettes du Fonds de solidarité vieillesse pour ne pas en faire peser la charge sur les générations futures.

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/france/…

 Le SNCO rétablit la vérité sur les dépassements d’honoraires (rectificatif à l’usage de ceux qui ignorent la réalité)

à lire sur : http://www.wikio.fr/article/59847231

La crise financière aux Hospices civils de Lyon

 Le ministère de la Santé réclame 20 millions d’euros d’économies

Les modalités d’un plan d’action destiné à équilibrer les comptes des Hospices civils de Lyon (HCL) sur plusieurs années doivent être prochainement présentées. Lors d’une réunion au ministère de la Santé, Roselyne Bachelot a demandé aux HCL de s’engager sur une économie de 20 millions sur le budget 2008.

DIAGNOSTIC a été posé début mai ; mais c’est aujourd’hui l’État qui impose le traitement. Rappelons que les deux audits demandés par le directeur de l’agence régionale d’hospitalisation de Rhône-Alpes (ARH), Jean-Louis Bonnet, et le directeur des Hospices civils de Lyon (HCL), Paul Castel, en février 2007, portant sur les opérations d’investissement engagées par le CHU lyonnais et établissant un diagnostic comptable, mettaient l’accent sur l’énorme risque financier pris par le second CHU de France. En effet, celui-ci prévoyait de tripler l’investissement fin 2008 comparé à l’année 2000, tout en le concentrant sur quelques grosses opérations de restructuration. Les auditeurs avaient alors conclu sur la nécessité « de procéder à une forte réduction de la charge annuelle d’investissement » et celle de plancher sur un nouveau projet d’établissement (PE), d’ici à 2009.

Fin 2007, le CHU accusait officiellement un déficit de 36,5 millions, mais comme l’indique Jean-François Aillard, délégué CFDT aux HCL, dans un entretien accordé au journal « LyonMag », « les HCL ont obtenu une série de dotations exceptionnelles accordées par l’ARH sans lesquelles il aurait été de 70millions d’euros. Et on parle en interne de 108millions pour 2008, voire 150. Mais, franchement, je ne sais pas sur quelle base ».

Mobilisation. En tout état de cause, les HCL connaissent une situation de crise historique ayant donné lieu à une réunion de travail au ministère de la Santé, le 4 juin, en présence de Roselyne Bachelot, du sénateur-maire (PS) de Lyon et président des HCL, Gérard Collomb, ainsi que du directeur des HCL et du directeur de l’ARH. Parmi les décisions arrêtées figure celle prônée par les auditeurs sur la nécessité d’élaborer un nouveau projet « qui permette d’intégrer les conséquences de la nouvelle donne financière, tant en investissement qu’en fonctionnement ». En outre, le ministère de la Santé demande aux HCL d’engager une économie de 20 millions sur le budget 2008. Mais, dans ce même temps, l’état s’engagera à « accompagner » le CHU à hauteur d’une somme identique au titre de 2008… La réalisation de l’économie demandée devra se faire sous couvert « d’une sensibilisation et d’une mobilisation de toutes les catégories de personnel des HCL », selon les termes de cet accord du 4 juin. Y compris, d’aucuns l’espèrent enfin, « de certains chefs de service qui passent tout leur temps en consultation privée ou en expertises diverses et variées aux frais du CHU ».

Il a également été dit que le financement d’opérations nécessaires au lancement des investissements sur l’hôpital Edouard-Herriot (HEH) serait soumis, au préalable, à l’accord de l’état. En effet, un projet démesuré de modernisation de cet hôpital avait été présenté en mai 2006, sous l’oeil bienveillant des autorités de tutelle comme du président des HCL, Gérard Collomb. Celui-ci dit désormais « réaffirmer avec force la volonté d’un retour à l’équilibre des HCL », mais précise qu’il ne saurait « être envisagé à partir d’une réduction d’effectifs ». Le projet de l’évaluation prévisionnelle des recettes et des dépenses pour 2008 doit être étudié lors d’une prochaine réunion du conseil d’administration, et le plan d’action devrait être rendu public dans la semaine du 9 au 13 juin.

> CAROLINE FAESCH

Gérard Collomb, maire de Lyon, a été reçu au ministère de la Santé

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Haro sur les dépassements, la CSMF riposte

 La charge antidépassements a été violente et continue.

En une seule semaine, Roselyne Bachelot à la radio, la Mutualité française reçue au ministère, les représentants des usagers qui ont sondé les caisses primaires ou encore le PS ont pris position pour vilipender la « dérive » des dépassements et suggérer, qui des contrôles accrus, qui un encadrement du secteur II (par un plafonnement strict).

Le patron de l’UNCAM, Frédéric Van Roekeghem, parfois accusé de laxisme, a plaidé de son côté pour une « réponse structurelle », évoquant la reprise des négociations sur le secteur optionnel avec les médecins et les complémentaires de santé. Ce secteur « régulé » (avec dépassements encadrés remboursés) serait proposé aux trois spécialités de plateaux techniques – chirurgiens, anesthésistes et gynécologues-obstétriciens.

Le directeur a également souligné que la CNAM attendait le décret établissant les pénalités financières en cas d’abus notoires, une notion à préciser (la référence « au tact et à la mesure » reste floue même si la jurisprudence caractérise la violation lorsque le dépassement atteint trois ou quatre fois le tarif Sécu).

Pour la CSMF, la coupe est pleine. Face aux déclarations « excessives et démagogiques », le syndicat avance ses « vérités ». Premier message : il est « intolérable » d’assimiler à des pratiques condamnables les dépassements légaux ou conventionnels (DE, DA, en secteur II…) qui apportent dans certains cas une bouffée d’oxygène tarifaire compte tenu des moyens limités de l’assurance-maladie. « Il manque environ deux milliards d’euros aux caisses pour financer les honoraires à leur juste valeur, plaide la CSMF. Si l’assurance-maladie payait cette somme, ce problème n’existerait pas. »

Courant de pensée hostile.Deuxième riposte : « les dépassements abusifs ne sont pas là où on croit ». La CSMF cible en particulier le secteur libéral des PH dans les hôpitaux publics parisiens.

Troisième clarification : la CSMF milite pour la transparence tarifaire mais sous réserve que les dispositifs de contrôle soient « intelligents et applicables ». Ainsi le syndicat refuse-t-il le seuil d’honoraires « trop bas » de 80 euros envisagé dans un décret en préparation concernant l’obligation de devis préalable (le conseil de l’UNCAM refuse également ce montant mais pour des raisons inverses puisqu’il le juge trop haut).

Quatrième point : la CSMF appelle une nouvelle fois de ses voeux la négociation tripartite officielle sur le secteur optionnel alors que les discussions se limitent pour l’instant à des contacts informels entre les parties.

Le syndicat estime enfin qu’on ne réglera pas « sur le dos des médecins » les problèmes structurels du financement de l’assurance-maladie (manque de recettes) et d’une convention médicale de plus en plus cadenassée, austérité budgétaire oblige.

Le syndicat national des spécialistes des maladies du coeur et des vaisseaux dénonce pour sa part « un certain courant de pensée hostile à la médecine libérale » et s’insurge contre les « attaques répétées » à l’encontre des spécialistes français.

> CYRILLE DUPUIS

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Croissance modérée des honoraires en 2006

 Un médecin libéral a perçu en moyenne 175 000 euros

Selon une étude de la Caisse nationale d’assurance-maladie, les honoraires totaux moyens des médecins libéraux ont moins progressé entre 2004 et 2006 que les années précédentes, mais ce ralentissement affecte plus les spécialistes que les généralistes, et davantage les médecins exerçant en secteur II que ceux exerçant en secteur I.

CAISSE NATIONALE d’assurance-maladie étudie chaque année l’évolution des honoraires des médecins libéraux.

Pour 2006, et sur la base de 115 300 médecins libéraux en exercice, la caisse enregistre un total de 19,3 milliards d’euros d’honoraires perçus (contre 18,5 milliards en 2005) répartis entre 7,6 milliards pour les omnipraticiens et 11,7 milliards pour les spécialistes. En moyenne, un médecin aura perçu en 2006 175 000 euros d’honoraires, dont 18 200 euros de dépassements.

Quelques grandes tendances se détachent de cette étude. Tout d’abord, les honoraires moyens par médecins ont progressé moins vite ces dernières années qu’auparavant : 3 % par an entre 2004 et 2006, contre 4,1 % par an entre 2000 et 2004. Mais ce ralentissement de la croissance des recettes affecte plus les spécialistes que les omnipraticiens (généralistes et MEP confondus). Les honoraires des spécialistes ont en effet crû de 3 % chaque année entre 2004 et 2006, contre 4,7 % entre 2000 et 2004, alors que, côté omnipraticiens, la hausse était de 3,1 % entre 2004 et 2006, contre 3,3 % entre 2000 et 2004.

Si l’on ventile par secteurs, les résultats présentent encore des différences. Les omnipraticiens (hors MEP) de secteur I ont vu leurs honoraires augmenter de 3,2 % par an entre 2004 et 2006, et de 1,8 % pour le secteur II (pour les omnipraticiens MEP, ces chiffres sont respectivement de + 3,2 % et + 0,6 %, à cause de la baisse des honoraires moyens de ces médecins à exercice particulier).

Radiologues en tête. Quant aux spécialistes, leurs honoraires ont crû au cours de la même période de 3,2 % en secteur I, contre 2,7 % en secteur II (5,4 % pour ces mêmes spécialistes de secteur II entre 2000 et 2004).

Enfin, le niveau des honoraires moyens des spécialistes (tous secteurs confondus) reste extrêmement variable selon la spécialité pratiquée. Tout en haut du tableau, on trouve les radiologues et les radiothérapeutes, avec 542 000 euros d’honoraires par an, et tout en bas figurent les endocrinologues, avec 99 000 euros, et les dermatologues, avec 130 000 euros.

À noter que, à l’automne dernier, il ressortait d’une étude rendue publique par l’UNAPL (Union nationale des professions libérales) et portant sur les honoraires de 15 000 généralistes, que les honoraires des généralistes libéraux étaient restés stables entre 2005 et 2006, à 7,4 milliards d’euros (versus 7,6 milliards, selon les chiffres de la CNAM). Le syndicat MG-France en avait conclu que, compte tenu de l’inflation, les honoraires des généralistes avaient baissé de 1,69 % au cours de cette même période. A noter cependant qu’au 1^er juillet 2006 est intervenue une augmentation du C, qui est passé de 20 à 21 euros. Sans cette hausse de 5 %, les statistiques de la CNAM auraient été sensiblement revues à la baisse.

L’assurance-maladie s’est également penchée sur les dépassements d’honoraires, qui se caractérisent par « une évolution contrastée » : entre 2000 et 2004, si ces dépassements avaient augmenté de 3,7 % chez les généralistes, ils ont baissé de 6,5 % entre 2005 et 2006, « notamment en raison d’une diminution massive des dépassements en secteurI », indique Dominique Polton, directrice de la stratégie, des études et des statistiques de la CNAM.

Côté spécialistes, si les dépassements restent orientés à la hausse, celle-ci est plus modeste qu’auparavant : ils ont en effet augmenté de 5,4 % par an entre 2004 et 2006, contre 11,6 % par an en moyenne entre 2000 et 2004. Selon Dominique Polton, « cette inversion de tendance constatée sur la médecine générale en matière de dépassements est consécutive à la résorption du mouvement organisé de dépassements de 2002 et à la politique de revalorisation tarifaire mise en oeuvre depuis 2005 ». Et, selon Frédéric Van Roekeghem, directeur de la CNAM, qui réagissait au commentaire de Dominique Polton, « il n’est pas anormal de revaloriser régulièrement la consultation de médecine générale, sinon, cela se traduit par des dépassements sauvages qui ne sont pas acceptables ».

> HENRI DE SAINT ROMAN

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 La CNAM veut des économies sur les statines

Les traitements par statines représentent un coût financier important pour l’assurance-maladie avec des remboursements annuels proches du milliard d’euros et des taux de croissance de ces mêmes remboursements très élevés jusqu’en 2005 (+ 16 % en 2003, + 14 % en 2004).

Depuis 2005, grâce à l’action conjuguée de la maîtrise médicalisée et des chutes de prix, les dépenses de statines ont commencé à baisser (- 4,4 %).

Cette même année, les génériques de la simvastatine et de la pravastatine sont arrivés sur le marché et ont atteint en 2007 des taux de substitution de l’ordre de 90 %. Au total, depuis 2005, la maîtrise médicalisée sur les statines aura permis d’économiser près de 390 millions d’euros.

Mais, selon l’assurance-maladie, des progrès restent à faire car la France demeure le 1^er pays européen en termes de dépenses de statines par habitant et le deuxième pays en termes de volume consommé. Ainsi, malgré l’arrivée de la simvastatine et de la pravastatine sur le marché des génériques, la moitié des prescriptions de statines est effectuée hors répertoire.

L’assurance-maladie va donc communiquer auprès des prescripteurs sur trois thèmes :

– éviter la prescription systématique de statines pour les patients ayant un faible taux de LDL cholestérol et/ou de risques cardio-vasculaires, pour lesquels des mesures hygiéno-diététiques constituent une première étape indispensable ;

– préférer en deuxième intention les dosages appropriés aux besoins des patients, notamment en début de traitement ;

– privilégier la prescription dans le répertoire génériques.

L’assurance-maladie a par ailleurs saisi la HAS pour qu’elle remette un avis médico-économique sur la classe des statines.

> H. S. R.

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 Fortes réticences

Pour le D^r Patrick Pelloux, président de l’AMUF (Association des médecins urgentistes de France), qui vient d’être réélu à l’unanimité et pour cinq ans à la tête de son organisation, le groupe de travail présidé par le P^r Coriat est un « non-sens », et son rapport, « un tissu de banalités, une liste de lieux communs et de constats connus de tous ».

Et Patrick Pelloux prend quelques exemples : « De quel droit s’intéresse-t-il à la pénibilité du travail ? Ça devrait être du ressort des syndicats, c’est une déclaration de guerre. » Même chose lorsque le rapport évoque, assez rapidement, les sapeurs-pompiers, qui font partie du dispositif de permanence des soins : « Ça ne les regarde pas, c’est du ressort du comité quadripartite » (ministère de la Santé, ministère de l’Intérieur, pompiers, urgentistes - NDLR).

Le bouillant urgentiste apprécie manifestement assez mal de ne pas avoir été choisi pour faire partie de ce groupe de travail. Et si le rapport Coriat propose malgré tout son nom dans la liste des membres du Conseil national de l’urgence et de la PDS, Patrick Pelloux décline l’invitation : « Je n’irai pas ! »

Côté SAMU de France, si le ton est plus mesuré, l’enthousiasme n’est pas non plus au rendez-vous. Pour son président, le D^r Marc Giroud, « nous ne sommes pas contre le fait d’avoir mis en place ce Conseil national de l’urgence et de la PDS, mais à condition que ce ne soit pas un écran de fumée qui empêche la résolution de nos problèmes ». Si bien que le SAMU fait une proposition « pour ne pas en arriver là : oui, mettons en place ce conseil, mais donnons-lui une seule mission, bien définie, afin de ne pas l’utiliser pour tout et n’importe quoi ». Cette mission, du point de vue du SAMU, devrait être « la prospective, car la visibilité est nulle, et personne ne s’occupe de prospective ». Et pour enfoncer le clou, Marc Giroud estime que « les autres missions du conseil (analyse et évaluation, NDLR) nous paraissent dangereuses, d’autant que cela ferait doublon avec les missions de la DHOS (Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, au ministère de la Santé). Mieux vaut un objectif limité et clair que de risquer de partir dans toutes les directions ». Marc Giroud estime à cet égard que la quatrième partie du rapport Coriat, sur la façon d’anticiper l’évolution des urgences et de la permanence des soins au sein des établissements de santé, est « intéressante », mais ne souhaite pas se prononcer sur les autres chapitres.

Marc Giroud accepterait-il d’être membre de ce conseil, comme le rapport Coriat le suggère ? « Je ne me prononce pas comme ça, répond-il. En l’état actuel des choses, je ne suis pas sûr que nous prendrions ce risque. »

> H. S. R.

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 Le bénéfice d’une prise en charge préhospitalière médicalisée

Faut-il ou non médicaliser les urgences préhospitalières ? Les deux écoles existent. Les pays font l’un ou l’autre choix, parfois sans exclusive – même en France, où les urgences sont très médicalisées, la question se pose régulièrement : ce fut le cas il y a quelques années à Toulon, quand des ambulances du SMUR du Var ont fonctionné avec des infirmiers, mais sans médecin. Dans ce contexte, une étude de « l’impact de la médicalisation préhospitalière des traumatisés graves sur la mortalité », dont les premiers résultats ont été présentés dans le cadre du congrès de la SFMU, apporte de l’eau au moulin des partisans de la médicalisation. Dirigée par le P^r Marc Freysz (CHU de Dijon), menée à partir de 2003 dans 11 CHU, incluant 2 578 patients réanimés sur place ou admis dans un service de réanimation dans les 72 heures, cette enquête mesure en effet un bénéfice non négligeable d’une prise en charge médicalisée, établissant que la présence d’une équipe médicale diminue de 41 % la mortalité à trente jours.

Le président de la SFMU, Patrick Goldstein, qualifie ce résultat de « massif » et suggère que la médicalisation préhospitalière doit également entraîner une amélioration de la qualité de vie ultérieure des patients. Le P^r Freysz voit, lui, deux explications principales à l’effet positif de la prise en charge médicalisée : d’une part, « le médecin urgentiste fait un diagnostic clinique », ce que seul un médecin peut faire, d’autre part, il dirige le patient vers l’hôpital le mieux adapté, lui faisant « gagner du temps ». « Le malade va rester quelques minutes de plus à l’extérieur de l’hôpital, mais l’intervention du SMUR lui permet d’arriver dans de bonnes conditions dans le bon hôpital, au bon moment, pour être opéré par le bon chirurgien, parce que le bon diagnostic a été posé dans le fossé », a, pour sa part, expliqué Jean-Michel Yeguiayan (CHU de Dijon).

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Le P^r Coriat a remis son rapport à Roselyne Bachelot

 Le Conseil national de l’urgence veut bénéficier de larges compétences

Chargé par Roselyne Bachelot d’un rapport sur le champ de compétences du futur Conseil national de l’urgence et de la permanence des soins (CNUPS), le P^r Coriat propose de le charger tout à la fois d’une mission d’accompagnement de la réforme de l’hôpital, de travailler à favoriser l’amélioration de la qualité des soins urgents et non programmés, d’identifier les métiers impliqués et d’anticiper les évolutions futures.

L’amélioration de la qualité des soins urgents, non programmés, est la priorité du rapportS. toubon/« le quotidien »LE 18 FÉVRIER, Roselyne Bachelot confiait au P^r Pierre Coriat, président de la commission médicale d’établissement (CME) de l’AP-HP, la présidence d’un groupe de travail sur les missions et les champs d’action du futur Conseil national de l’urgence et de la permanence des soins (CNUPS). Ce conseil, selon la ministre de la Santé, sera « une instance de réflexion et de propositions » chargée « d’analyser, d’évaluer et d’anticiper les évolutions indispensables à l’urgence et à la permanence des soins ». Le groupe de travail, qui comprend également le D^r Patrick Goldstein, président de la SFMU (Société française de médecine d’urgence), le D^r François Braun, secrétaire général du SAMU de France, le D^r Bernard Pol, directeur médical de l’hôpital Saint-Joseph de Marseille, le D^r Joël Remond, président de la CME à la clinique du Tonkin, à Villeurbanne, et le D^r Jean-Pierre Genet, directeur médical de l’hôpital Sainte-Camille, de Bry-sur-Marne, était notamment chargé par Roselyne Bachelot de « remettre ses propositions sur la composition, les missions et le champ d’action » du futur Conseil national de l’urgence et de la PDS.

Quatre suggestions. Le P^r Coriat, après avoir précisé en préambule que « le Conseil national de l’urgence et de la permanence des soins n’a pas vocation à intervenir dans le champ de la permanence des soins s’exerçant hors des établissements de santé, en particulier la PDS des médecins généralistes libéraux », fait quatre propositions principales pour le futur CNUPS.

Au premier chapitre, il propose d’« accompagner la réforme de l’hôpital en ce qui concerne l’organisation territoriale des urgences, des soins urgents non programmés et de la permanence des soins au sein des établissements de santé ». Selon le rapport, en effet, « l’organisation territoriale des urgences repose sur la mise en réseau des structures d’urgence, intégrant des filières de soins spécifiques adaptées aux besoins de la population. L’organisation de ces filières est un élément essentiel de la gestion de l’urgence sur le territoire. Pour être efficace, l’organisation du système de soins doit être lisible et répondre à des schémas validés ».

Pour accompagner cette organisation territoriale, le futur CNUPS devrait ainsi avoir des compétences en matière d’évaluation de la fluidité des filières de soins, d’évaluation de la charge de travail des praticiens (avec prise en compte de la pénibilité), d’élaboration du répertoire opérationnel des ressources, et d’expertise dans les projets de recomposition de l’offre de soins (sous l’autorité de la DHOS).

Deuxième proposition du rapport, « favoriser l’amélioration de la qualité des soins urgents et non programmés délivrés dans ces établissements ». Le rapport note à cet égard que « la qualité des soins repose sur la formation (initiale et continue), les travaux de recherche et la mise en place de démarches d’assurance qualité ». Les prérogatives du CNUPS seraient, en conséquence, selon les préconisations du rapport, de faire des propositions sur le cursus de formation initiale des médecins spécialistes de médecine d’urgence, de favoriser l’élaboration et la mise en place de protocoles de recherche, et de proposer à la HAS des méthodes et des procédures d’évaluation de la qualité de la prise en charge des urgences et des soins non programmés.

Dans le troisième chapitre, le rapport propose de confier au CNUPS la tâche d’identifier les métiers impliqués dans la permanence des soins et de leurs contraintes, l’élaboration de propositions d’organisation du temps de travail compatibles avec la prise en charge des patients en urgence et avec un exercice professionnel serein, et de travailler à l’équité entre les médecins qui exercent une activité programmée et ceux qui sont en charge des urgences et des soins non programmés.

Enfin, au dernier chapitre, le rapport aborde la manière d’anticiper l’évolution des urgences et de la permanence des soins au sein des établissements de santé. Les régulateurs libéraux (métier qui n’existait pas auparavant) sont un des exemples de cette évolution des métiers de l’urgence. Mais chez les paramédicaux aussi, de nouveaux métiers liés à l’urgence font leur apparition, comme l’infirmière organisatrice de l’accueil (IOA). Le rapport propose sur ce sujet de confier au futur conseil une compétence en matière de propositions sur la place et le statut des médecins généralistes libéraux au sein du réseau des urgences ; mais aussi en matière de propositions sur les évolutions de carrière, le statut, et les possibilités de changement d’activité pour les praticiens impliqués dans la prise en charge des urgences et dans la permanence hospitalière des soins, et sur la valorisation des compétences acquises de l’exercice professionnel.

> HENRI DE SAINT ROMAN

Voir aussi en page 6 notre article sur la prise en charge des urgences gériatriques.

L’amélioration de la qualité des soins urgents, non programmés, est la priorité du rapport

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Secteur privé à l’hôpital

 Roselyne Bachelot se dit ouverte à la négociation

CONSCIENTE que la réforme du secteur privé à l’hôpital risque de diminuer l’attractivité des carrières hospitalières dans le secteur public, la ministre de la Santé, sans revenir sur ce qu’a décidé le Conseil d’État, serait prête à ouvrir une discussion avec les médecins pour trouver une « juste » solution.

Aux praticiens, Roselyne Bachelot explique qu’elle n’a d’autre choix que de suivre l’avis du Conseil d’État. La redevance que versent les médecins en contrepartie de leur activité libérale à l’hôpital sera donc désormais calculée non plus sur la base des tarifs opposables, mais sur la globalité des honoraires perçus. Dépassements compris. Ce qui limite grandement l’intérêt du secteur privé hospitalier dans les disciplines où l’écart de revenus est important entre le public et le privé.

« La ministre a compris que cela va nuire à l’image de l’hôpital, et que les jeunes chirurgiens en particulier seront peut-être dissuadés de travailler dans le public », expose le P^r Jacques Domergue, président du Conseil national de la chirurgie. « Elle ne veut pas défavoriser la chirurgie publique et semble prête à trouver une solution », ajoute le député de l’Hérault.

Jacques Domergue pense tenir la porte de sortie. « S’il est obligatoire de calculer la redevance sur l’ensemble des honoraires, il faut diminuer le pourcentage reversé, dit-il. Aujourd’hui, un chirurgien en CHU reverse 40% de ses tarifs ; s’il ne reverse plus, demain, que 10% des honoraires perçus, dépassements compris, cela restera intéressant pour lui. Cette formule présente aussi l’avantage de dissuader ceux qui pratiquent des dépassements abusifs. »

Le P^r Domergue espère que cette mesure, si elle est retenue, figurera au menu de la loi Santé, patients territoires de l’automne prochain, dont un volet sera justement consacré aux modes de rémunération des praticiens libéraux et hospitaliers.

> D. CH.

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Le marché du médicament

 Croissance mondiale à 6,4 % pour 2007

Selon l’IMS, la croissance mondiale du marché du médicament enregistré l’an dernier est principalement soutenue par les pays émergents (+ 15 % en 2007), alors que le marché nord-américain n’a progressé que de 4 % sur la même période. Les dix premiers laboratoires réalisent 45 % du chiffre d’affaires mondial (712 milliards de dollars), mais la croissance de leur chiffre d’affaires est deux fois inférieure à celle du marché global.

EN 2007, LA CROISSANCE du marché pharmaceutique mondial s’est élevée à 6,4 %, avec 712 milliards de dollars (458 milliards d’euros) de chiffre d’affaires. Un résultat qui pourrait sembler satisfaisant aux yeux des industriels du secteur, si une analyse sur plusieurs années ne laissait apparaître une érosion constante depuis l’année 2001, au cours de laquelle cette même croissance s’était élevée à environ 12 %. Encore convient-il de pondérer les résultats de 2007 à l’aune de ceux des pays émergents : en 2007, ils enregistrent en effet une croissance de leur marché de 15 %, alors que, dans le même temps, le marché américain ne croît que de 4 % (contre 8,1 % en 2006). Quant au marché de l’Europe de l’Ouest, il enregistre une hausse de 4,8 %. D’une façon générale, les pays émergents contribuent à hauteur de 25 % à la croissance globale du marché pharmaceutique, alors que les cinq premiers marchés européens (France, Allemagne, Royaume-Uni, Espagne, Italie) y contribuent à hauteur de 15 %. Globalement, les États-Unis restent le premier marché mondial, suivi par le Japon, la France, l’Allemagne, l’Italie, le Royaume-Uni, l’Espagne, le Canada, la Chine et le Brésil.

La Chine grignote des parts. Mais, selon les projections d’IMS, ce classement pourrait rapidement évoluer. Ainsi, en 2011, la Chine pourrait rafler la cinquième place et le Brésil la huitième, devant le Canada et l’Espagne, respectivement neuvième et dixième.

IMS s’est aussi attaché à évaluer la valeur en dollars des médicaments ayant perdu leur brevet en 2007 : selon ses calculs, cette valeur s’est élevée à 26 milliards de dollars (16,7 milliards d’euros) pour l’année passée, contre 20 milliards (12,8 milliards d’euros) seulement pour 2006. Un résultat qui devrait peser dans les chiffres 2008, puisque les génériques qui découlent de ces pertes de brevet seront commercialisés à un prix bien inférieur à celui des princeps auxquels ils se substituent.

Sur ces 712 milliards de dollars de vente pour 2007, les dix plus gros laboratoires mondiaux ont réalisé 45 % des ventes globales. Mais ce chiffre est un peu l’arbre qui cache la forêt car, selon IMS, la croissance de leur chiffre d’affaires est deux fois inférieure à celle du marché global. Pis encore, les numéros un et deux, respectivement Pfizer et GSK, ont eu en 2007 une croissance négative de – 4,6 % et – 2 %. Enfin, « quatre aires thérapeutiques se taillent la part du lion », précise Corinne Segalen, présidente d’IMS Health France : l’oncologie (41,4 milliards de dollars – 26,6 milliards d’euros), le diabète (24 milliards de dollars – 15,4 milliards d’euros), l’asthme et la BPCO (23,7 milliards de dollars – 15,2 milliards d’euros) et les antipsychotiques (20,7 milliards de dollars – 13,3 milliards d’euros).

Pour l’économiste de la santé Claude Le Pen, « l’intervention croissante des agences régulatrices et des organismes payeurs a changé la nature de l’accès au marché ». Si les laboratoires visaient auparavant des lancements globaux de nouveaux médicaments, pour pénétrer rapidement un nombre maximal de pays, ils privilégient aujourd’hui « des lancements optimisés multilocaux plutôt que globaux, supposant ainsi une prise en compte précoce des nouveaux enjeux réglementaires et économiques locaux ». En effet, dans beaucoup de pays, même au marché mature, l’accès au remboursement devient plus sélectif, les conditions d’évaluation se durcissent et des systèmes d’encadrement budgétaire voient le jour en plus de la fixation des prix. En France même, note encore Claude Le Pen, la Haute Autorité de santé se voit confier de nouveaux rôles et est passée à la faveur du dernier PLFSS (le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008) d’une mission d’évaluation strictement médicale à une mission d’évaluation médico-économique. Selon l’économiste de la Santé, la HAS est en train de changer de doctrine. Sa logique n’est plus « aucun patient ne peut être privé d’un traitement efficace pour des raisons économiques », mais « ce n’est pas parce qu’un produit est efficace qu’il doit nécessairement être remboursé ; encore faut-il qu’il ne soit pas trop cher au regard du service rendu ». Si bien que, selon Claude Le Pen, « un rapport de force institutionnel entre la HAS et le CEPS (comité économique des produits de santé, qui fixe notamment le prix des médicaments) est à prévoir, cette situation nouvelle est potentiellement source de conflit ».

> HENRI DE SAINT ROMAN

La croissance des prescriptions est en décélération dans les pays développés

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 Le collège de la HAS recommande de ne pas inscrire au remboursement le vaccin anti-HPV Cervarix*

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 Le médecin et le cordonnier ou quand la permanence des soins des médecins généralistes s’arrête à minuit, relayée par le SAMU

Il était une fois dans un pays si proche, un humble praticien, va nu pieds besogneux, occupé à soulager à longueur de temps les gens de son village comme de ceux alentours. La tâche était rude dès l’aube et jusqu’au soir, il auscultait, soignait et pansait .Sans relâche, et sous les sobriquets, il se démenait .Il lui fallait, pensait-il, répondre à chacun sans trop tarder pour empêcher le mal d’évoluer. Les heures étaient trop courtes, les journées étriquées et les nuits abrégées. A force, le malheureux se fatiguait. Mais les années passaient et il continuait. Les gens le demandaient, même si les rumeurs sur son incompétence, sur sa cupidité et sur sa nonchalance descendaient de la ville jusque sur son canton. Mais il s’essoufflait, ses jambes se dérobaient et les chemins, la nuit lui paraissaient sans fin. Parfois, dans ses tournées, il se laissait aller à dormir près d’un arbre en allant travailler. En quelque sorte, il paraissait usé, fatigué, laminé, plus pâle et plus cerné que les gens qu’il soignait. N’en pouvant plus, le pauvre, il prenait l’habitude de pousser des soupirs et d’harceler le ciel : « Que se passe-t-il, mon Dieu, pourquoi dès le matin je ne songe qu’à mon lit ? Aurai-je perdu la foi, serai-je racorni ? Comment faire pour trouver la force de soigner sans jamais s’arrêter ? " Mais le ciel se taisait et seule la rumeur de la ville, en écho, répondait : « Tu n’y connais rien, tu t’agites mais tu n’es jamais là où il faut quand il faut, tu dors au lieu d’appliquer l’enseignement de tes maîtres, tu cours après les sous au lieu de te donner, en bref, ta fatigue, tu l’as bien méritée. Regarde ces vieillards que tu ne sais sauver, regarde en face, enfin, la vérité. Te penses tu si fort que tu saurais soigner, les enfants, les mamans et même les nouveau-nés ? Il serait plus prudent à présent de songer qu’il faut rapidement en cocher te changer. Car hors de l’hôpital qui pourrait les aider ? » Chassant ces paroles, lessivé, il partait travailler. Le soir, sur son lit, il s’écroulait, s’endormant de fatigue, sans bouger, sans rêver. Mais trop souvent, la nuit, il devait se lever pour repartir encore, titubant, épuisé. Sans un temps pour se reposer, impossible songeait-il de pouvoir continuer. Ainsi l’avait-il appris de ses maîtres : un homme sans sommeil, la folie le guettait. Aux lois de Dame Nature, force était de céder. Dès lors, chaque soir, il s’en fut se coucher, en s’assurant, cette fois d’une porte bien fermée. Mais, au village on se plaignait : « Qu’y a-t-il ? Qu’est-ce qu’il fait ? Il dort au lieu de travailler ! » Les sages de la ville furent aussi consultés " Est-il normal qu’un médecin qui a prêté serment, refuse, la nuit, de se lever ? " La réponse arriva sans tarder : « Cela est insensé ! Son devoir, l’aurait-il oublié ? Les gens d’armes sauront le décider ! » Et dès le lendemain, l’ordre à la main, ils se ruèrent chez le médecin. « Si tu refuses d’obéir, nous saisirons tes biens. Si tu résistes encore, nous te lierons les mains. Puis tu seras traîné au banc des accusés ! » Le médecin stupéfait, pensait qu’ils plaisantaient. Certes, il était mauvais, mais dans ses souvenirs, il ne retrouvait point ce qu’on lui reprochait. Lui, être jugé entre deux criminels, mais qu’avait-il donc fait qu’il aurait oublié ? « Tu ne te lèves plus, la nuit, à nos appels, et pourtant, tout le jour, tu cherches à t’engraisser. Et tu pensais sans doute que ça pouvait durer ? Tu nous dois toutes tes nuits, par le Ciel ! Rappelle-toi les années que nous t’avons offertes, pour te former à exercer, en pure perte ! » Le bougre s’alourdit sur son siège. Quoiqu’il en pense, il était pris au piège. La fuite était illusoire, à pieds, partout on le retrouverait. Il convoqua sa fée : "Marraine, jusqu’ici, je n’ai rien demandé. Je me sentais toujours le plus favorisé. Mais là je n’en peux plus, j’ai besoin d’être aidé. Je t’écoute, que peux-tu m’accorder ? » Dame Lyne réfléchit, qu’allait-elle inventer ? « Je peux, dit-elle temporiser. » « Mais encore ? Devrais-je me lever ? » « Hélas, la Loi le dit, on pourra t’y forcer ! Mais il est une chose que je peux arranger… » « Parle, parle, ô Bonne Fée.. » « Ola, calme ta fébrilité, je vais tout t’expliquer. Chaque soir, à minuit tu pourras te coucher. Il te faudra soigneusement placer tes deux chaussures devant ta cheminée. Au douzième coup de minuit, en carrosse elles seront changées ! » « En carrosse, Bonne Fée, ainsi vous plaisantez ? » « Que nenni, ingrat, mais n’as-tu pas saisi que ce carrosse là peut leur sauver la vie ? Songe à ceux qui t’appellent au-delà de minuit. Ils seront transportés ainsi, bien à l’abri. A côté du cocher, un expert en habit, une servante à côté de lui… » « O ma Fée, je pourrais ainsi dormir toute la nuit ? » « Tu pourras, fainéant, te prélasser au lit, depuis minuit jusqu’au petit matin. Mais dès que matines seront sonnées, au travail, tout le jour, tu devras t’atteler. N’oublie pas, quand tu vas te coucher, des souliers neufs, finement ciselés, devant ta cheminée » La morale de l’histoire c’est qu’un médecin, au village, aussi érudit soit-il aura toujours besoin, pour exercer, d’un cordonnier….

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 Haro sur les dépassements d’honoraires

Par Yann PHILIPPIN

Dans le monde opaque de la médecine, c’est une véritable révolution. Dès le mois prochain, l’Assurance maladie va afficher sur son site (www.ameli.fr) le tarif moyen facturé pour une consultation par tous les médecins de ville et dentistes français de secteur 1 (tarifs réglementés) et 2 (prix libres). Les prix des actes techniques et des principales opérations chirurgicales suivront, d’ici la fin de l’année.

à lire sur : http://www.lejdd.fr/cmc/societe/200…

 « On ne réformera pas la santé en dressant les acteurs les uns contre les autres »

à lire sur : http://www.letemps.ch/template/suis…

 Tiaret : La responsabilité médicale thème des 2^es journées internationales de déontologie médicale

à lire sur : http://www.elmoudjahid.com/em/sante…

 Médecins étrangers : l’autre liste d’attente

Dans leur rapport, les commissaires Gérard Bouchard et Charles Taylor recommandent la tenue d’une enquête sur la façon dont les ordres professionnels intègrent les immigrés. Par exemple, il manque 2000 médecins au Québec et, pourtant, des omnipraticiens et des spécialistes formés à l’étranger en sont réduits à conduire des taxis pour nourrir leur famille. Nos voisins ontariens semblent les champions de l’intégration. Mais l’herbe est-elle vraiment plus verte de l’autre côté de la rivière des Outaouais ?

à lire sur : http://www.cyberpresse.ca/article/2…