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Revue de presse du 09 Avril 2008

mercredi 9 avril 2008 par JOSEPH Didier

Sommaire

Bachelot veut développer les coopérations entre professionnels de santé

Médicaments : face à Leclerc, les pharmaciens préparent une campagne de pub

Eric Woerth veut 5 milliards d’économies sur la Sécu

La réduction des déficits passera par une baisse drastique des dépenses

Le ministre du Budget et des Comptes publics envisage 10 milliards d’euros d’économies par an sur les dépenses publiques de 2009 à 2011. La Sécurité sociale doit participer à cet effort à hauteur de 5 milliards d’euros environ. Eric Woerth a visé les dépenses de médicament, les coûts de gestion du système et un déport des dépenses de la Sécu vers les complémentaires.

LE RÉGIME MINCEUR est décidément de rigueur pour les dépenses publiques. A peine le gouvernement venait-il de décider d’économiser 7 milliards d’euros sur les dépenses de fonctionnement de l’Etat d’ici à 2011, dans le cadre du deuxième volet de la révision générale des politiques publiques ou RGPP (« le Quotidien » du 7 avril), qu’Eric Woerth a annoncé, dans le « Journal du Dimanche », puis lundi sur Europe 1, qu’il faudrait aller en fait beaucoup plus loin.

Le ministre du Budget et des Comptes publics souhaite en effet que le troisième et ultime volet de la RGPP aboutisse avant l’été au « même niveau d’économies » que les 166 mesures actées le 4 avril, « soit plus de 5milliards d’euros supplémentaires d’ici à 2011 » grâce à la réforme de l’Etat engagée dans l’ensemble des ministères.

En outre, « pour tenir la dépense, nous devons économiser 10milliards d’euros en 2009 : 5milliards d’euros pour l’Etat et autant pour la Sécurité sociale » (dont le champ est plus important que celui de l’Etat), a précisé Eric Woerth au « JDD ». Le lendemain, le ministre du Budget ajoutait que cet effort de 10 milliards d’euros devrait être reconduit dans les années suivantes. « On doit trouver à peu près 10milliards d’euros par an, c’est-à-dire une trentaine de milliards dans les trois ans, a-t-il affirmé sur Europe 1, si on veut équilibrer les finances publiques » à l’horizon 2012.

Pas de nouveaux prélèvements. Où trouver tous ces milliards pour combler les déficits ? Eric Woerth a en tout cas clairement fermé la porte aux nouvelles recettes (élargissement de l’assiette ou des taux de prélèvements obligatoires). Si les recettes fiscales doivent progresser, a indiqué le ministre, ce sera parce que l’on aura retrouvé « le chemin de la croissance », notamment grâce au « mouvement de réformes ». Toute hausse de CSG et le projet de TVA sociale – qui avaient été retenus par le rapport de la commission Attali en janvier dernier – sont donc bel et bien reportés aux calendes grecques. En matière de prélèvements, Eric Woerth avait cependant déclaré début février au « Généraliste » que Bercy pourrait trouver du grain à moudre du côté de « taxes nouvelles, comme la taxe nutritionnelle », ou d’un élargissement de l’assiette des cotisations aux « niches sociales » (intéressement, participation, plans d’épargne dans les entreprises…).

Pour Yves Bur, député UMP rapporteur de la partie Recettes du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), Eric Woerth n’a fait que relayer en début de semaine « la philosophie actuelle du gouvernement selon laquelle, en période de croissance modeste, il ne faut pas l’affaiblir encore avec des prélèvements supplémentaires ». Toutefois, le député du Bas-Rhin estime qu’« il ne serait pas anormal de faire appel aux Français pour éponger la dette sociale car rembourser une cinquantaine de milliards d’euros, ce n’est pas une mince affaire ! ».

Quoi qu’il en soit, Eric Woerth mise clairement sur des coupes claires dans les dépenses au moyen d’un « plan de financement de la Sécurité sociale d’ici à 2009 », qui sera présenté conjointement par lui et la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, « avec le Premier ministre ». Ce plan « impliquera des économies : économies portant sur le médicament [voir article ci-contre], économies de gestion de l’ensemble du système, réforme sur la manière de rembourser aujourd’hui un certain nombre de soins ». A Bercy, on se garde de livrer plus de détails dès lors que « la réflexion sur les gains d’efficience en est à ses prémices »… et qu’elle concerne aussi le ministère de l’avenue Duquesne. Tout juste, explique-t-on dans l’entourage d’Eric Woerth que « les premières mesures (d’économies) seront dans le PLFSS 2009 ». Elles pourraient concerner « l’organisation des soins et surtout l’hôpital » et « remédier au gaspillage » en matière de médicaments.

Les « économies sur les coûts de gestion du système » sont à chercher sans doute aussi du côté des futures agences régionales de santé (ARS) qui vont restructurer les instances existantes (DRASS, DDASS, URCAM, MRS…). « On retrouve là certaines données du rapport des députés de la MECSS [Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécu, NDLR] sur les coûts de gestion de la Sécurité sociale », relève Jean-Pierre Door, député UMP du Loiret et rapporteur du volet maladie du PLFSS.

Les complémentaires sollicitées. Quant à la réforme des modes de remboursement, elle renvoie au nouveau partage des dépenses entre Sécu et organismes complémentaires, conformément au voeu formulé par le président Sarkozy en septembre 2007. La ministre de la Santé elle-même avait déjà évoqué une « loi sur le financement de l’assurance-maladie peut-être au premier semestre 2009 », permettant de déplacer le curseur entre la prise en charge de la Sécu et celle des complémentaires santé (« le Quotidien » du 27 mars), en particulier via une révision du périmètre des affections de longue durée (ALD). Yves Bur réclame, en matière de financement de la santé, « un vrai débat car, au final, ce sont toujours les Français qui payent ». Or, fait-il remarquer, ce qu’ils consacrent au coût de leur complémentaire « n’est pas dépensé à autre chose » et entame encore d’autant leur pouvoir d’achat…

> AGNÈS BOURGUIGNON

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La contribution du médicament au fil des ans et des plans

L’annonce faite par le ministre du Budget de « faire des économies sur le médicament » rappelle de mauvais souvenirs à l’industrie pharmaceutique qui a indiqué à plusieurs reprises ces dernières années être un peu lasse de servir de « variables d’ajustement » des politiques d’économies du gouvernement.

L’industrie du médicament supporte en effet, en plus des efforts qui lui ont été demandés lors des plans Médicament successifs et de la réforme de l’assurance-maladie, des taxes spécifiques que ne supportent pas les autres secteurs industriels. On peut citer pêle-mêle la taxe sur la publicité, la taxe sur les ventes directes, la taxe sur les spécialités et la contribution exceptionnelle (mais qui s’installe dans la durée) sur le chiffre d’affaires. Au titre de ces différentes taxes, l’industrie pharmaceutique a dû régler un total de prélèvements spécifiques de 477 millions d’euros en 2003, 784 en 2004 et 1,09 milliard en 2005.

Mais il y a plus. Le plan Médicament de 2005-2007, auquel a souscrit l’industrie pharmaceutique, prévoyait au cours de ces trois années, 1 milliard d’euros d’économies sur les génériques, 180 millions sur la taille des nouveaux conditionnements, 350 millions d’engagements conventionnels divers, 100 millions sur le médicament à l’hôpital, 180 millions d’euros par la majoration de la taxe sur la publicité et la pérennisation de la contribution exceptionnelle sur le chiffre d’affaires, et, enfin, 250 millions par l’adaptation du remboursement en fonction du service médical rendu (SMR). Le tout constituant un total de 2,06 milliards d’euros de contribution à la résorption des déficits.

A la fin 2006, le gouvernement Villepin remettait ça, en instaurant la convergence des prix pour six classes thérapeutiques, c’est-à-dire en diminuant forfaitairement les écarts de prix entre princeps et génériques dans une même classe thérapeutique, pour un montant avoisinant les 160 millions d’euros. Sans oublier, bien sûr, la mise en place des TFR (tarifs forfaitaires de responsabilité) mis en place sur de nombreuses classes thérapeutiques. Ces TFR, qui aboutissent à ce qu’un médicament princeps ou un générique d’une même classe thérapeutique soient remboursés sur la même base, ont, certes, permis de substantielles économies à l’assurance-maladie, mais ils ont également fait baisser le chiffre d’affaires des laboratoires commercialisant ces mêmes princeps.

De manière concomitante, la croissance du chiffre d’affaires du médicament remboursable a sensiblement chuté durant cette même période. De 7,5 % en 2003, elle est passée à 6,4 % en 2004, 2,7 % en 2005 et 0,7 % en 2006. Les industriels du médicament n’en attendent qu’avec plus d’impatience la tenue du prochain Conseil stratégique des industries de santé (CSIS). Réunissant industriels et pouvoirs publics, le prochain CSIS devrait se tenir à la fin du mois ou au début du suivant. L’occasion pour les industriels de rappeler le montant de leur contribution et d’insister pour que la barque ne soit pas à nouveau chargée.

> HENRI de SAINT ROMAN

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Le livre réquisitoire du D^r Régis Giet

LA RÉFORME DOUSTE-BLAZY devait permettre de revenir à l’équilibre des comptes en 2007. Mais comme les précédentes « réformes de la dernière chance », cela ne fut pas le cas. Dans son ouvrage baptisé « Faut-il sauver la Sécurité sociale ? » (1), le D^r Régis Giet dresse un constat sans concession sur le système d’assurance-maladie français. Abus sur les arrêts de travail et les transports sanitaires, surconsommation de médicaments en France, recours de plus en plus important aux examens biologiques, dépenses hospitalières sur lesquelles l’assurance-maladie n’a pas la main… « La triste réalité de ce gâchis, c’est ce déficit chronique de l’assurance-maladie, constate le D^r Giet. Dès qu’une réforme profonde est envisagée, elle est immédiatement rejetée au motif que cela créerait une médecine à deux vitesses. L’assurance-maladie n’est pas une assurance ordinaire. Malgré un service médical bien doté, elle n’exerce pratiquement aucun contrôle sur les assurés, très peu sur les professionnels de santé. Elle abandonne la gestion des hôpitaux, soit plus de la moitié des dépenses, à l’Etat… Elle n’a pas vu venir le risque dépendance lié au vieillissement… » Selon le praticien, qui consacra trente ans de sa vie à la médecine générale et une grand partie au syndicalisme médical, « la Sécu ne peut pas être réformée car ses fondamentaux sont viciés ». Le modèle qui prévalait lors de sa création en 1945 a volé en éclats. Le médecin coordonnateur d’HAD et d’EHPAD à Dijon préconise de mettre fin à l’« acharnement thérapeutique » de la Sécu et d’imaginer un système pérenne. « Les Français prennent lentement conscience que les ressources de l’assurance-maladie sont limitées et qu’il faut faire avec. »

Selon le D^r Giet, la cotisation ou le prélèvement fiscal doivent ouvrir des droits limités. Selon ce modèle, le panier de soins devrait être modifié, l’assurance-maladie limitant le remboursement à certains soins seulement. « Il faut revenir aux principes fondamentaux de l’assurance : évaluer pour chaque risque le montant prévisible de la dépense, mettre en place les contrôles qui prémunissent d’une fraude à l’assurance-maladie. » L’ancien président UNOF de l’URML Bourgogne plaide également pour la régionalisation ou la mise en concurrence des caisses. « La menace d’une éventuelle privatisation sert uniquement à préserver les avantages acquis d’une minorité », commente-t-il.

> CHRISTOPHE GATTUSO

(1) « Faut-il sauver la Sécurité sociale », de Régis Giet, Dualpha Editions, collection « Politiquement incorrect ». Disponible sur www.dualpha.com au prix de 18 euros (frais de port : 5 euros).

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La fin de quatre mois de concertation sur l’hôpital

Gérard Larcher au rapport demain à l’Elysée

C’est demain, à 15 heures, que Gérard Larcher présentera ses propositions pour réformer le secteur hospitalier, à l’occasion d’un grand raout à l’Elysée. Le rapport, fruit de quatre mois de concertation, va être remis à Nicolas Sarkozy et Roselyne Bachelot. Certains points, jusqu’à la dernière minute, peuvent être modifiés. La contractualisation entre médecins et hôpitaux figure au programme.

LORSQU’IL A CONFIÉ à Gérard Larcher le soin de piloter une concertation sur les missions de l’hôpital, Nicolas Sarkozy poursuivait un but : la modernisation de l’hôpital public.

En octobre dernier, installant la mission Larcher à Bordeaux, le chef de l’Etat a d’ailleurs donné des consignes (« le Quotidien » du 18 octobre 2007). Ses mots-clés : « Patron unique, autonomie, contrat, évaluation, récompense ». Nicolas Sarkozy était apparu déterminé à insuffler une politique du changement. « Tout est négociable, sauf l’immobilisme », avait-il déclaré, suscitant quelques interrogations du côté des syndicats.

Quelques jours – voire quelques heures – avant le gong, la commission Larcher continuait à travailler, à consulter, à tester les uns ou les autres acteurs de l’hôpital, mettant l’ultime main à ses dossiers, avant de rendre sa copie au chef de l’Etat. Durant quatre mois, elle aura auditionné des gens de tous horizons – élus locaux, usagers, professionnels de santé libéraux et hospitaliers… La polémique a surgi récemment, quand la question a clairement été posée d’introduire des contrats privés à l’hôpital pour rendre les carrières hospitalières plus attrayantes. L’idée a été soufflée par Nicolas Sarkozy en octobre : « Les praticiens pourraient conclure un contrat de gré à gré avec leur établissement », afin « d’améliorer (leur) rémunération », disait alors le président de la République. Gérard Larcher, après avoir écouté les diverses positions en présence, s’est aligné : la contractualisation est une des idées fortes de son rapport (voir encadré).

Ni scoop, ni révolution… Mais est-ce là le remède miracle pour remettre d’aplomb l’hôpital ? D’aucuns disent que l’argent manquera pour doubler le salaire des médecins recrutés par contrat, et que cela ne résoudra pas la crise de la démographie médicale. Il se dit aussi que le vrai débat concerne le regroupement territorial des hôpitaux, mais que ce débat, qui implique des restructurations, est occulté pour ménager les élus locaux. Gérard Larcher, il est vrai, brigue la présidence du Sénat en septembre. Peut-être a-t-il là une raison de mettre de l’eau dans son vin…

Ceux à qui le sénateur a présenté le fruit de sa réflexion, en tout cas, disent qu’il n’y a pas de scoop ni de révolution en vue. Du moins, rien qui n’ait déjà été rapporté par la presse. Mais ces personnes ajoutent que Gérard Larcher, jusqu’à la dernière minute, peut ajuster le tir et corriger sa copie. Dans tous les cas, il ne s’agit là que de propositions. La loi refondatrice, elle, est annoncée pour septembre ; les lobbies en puissance, et ils sont nombreux, ont une fenêtre de cinq mois pour peser de tout leurs poids.

Au final, ce n’est donc pas l’ancien président de la Fédération hospitalière de France (FHF) mais bien Roselyne Bachelot qui décidera de la politique à mener. Voire Nicolas Sarkozy lui-même. Ne déclarait-il pas, à l’automne dernier : « Que personne ne se trompe : je conduirai la réforme de l’hôpital » ?

> DELPHINE CHARDON

Des contrats attrayants ?

Parmi la douzaine de mesures peaufinées par la mission Larcher figure le développement des contrats à l’hôpital pour doper l’attractivité du secteur public. Dans une note récente qui sera reprise, tout ou partie, dans son rapport final, la commission Larcher explique qu’elle compte proposer des modalités de rémunération rapprochant les deux modes d’exercice (public et privé), en particulier pour les chirurgiens « dans une échelle de tarif identique ». Si Gérard Larcher est entendu, un nouveau mode de contractualisation fera son entrée à l’hôpital, avec « mise en place d’une convention collective (…) placés sous la responsabilité de la FHF [Fédération hospitalière de France, NDLR] fixant les conditions d’emploi et de rémunérations des personnels contractuels ».

Les médecins statutaires auront un droit d’option. Ceux restant sous statut verront leur secteur privé « réglementé par le conseil de surveillance ». Les contractuels auront trois niveaux de rémunération : un salaire de base pour les missions d’intérêt général, une rémunération liée aux responsabilités (CME, pôle…) et une rémunération liée à l’activité. « Ce dispositif, précise la mission Larcher dans sa note, peut être complété par un intéressement collectif lié aux résultats financiers de l’hôpital et en fonction de la contribution de chaque pôle au résultat global. »

La mission Larcher entend aussi réviser le mode de nomination des médecins, en proposant une nomination des statutaires par l’agence régionale de santé (par délégation du ministre) et une nomination des contractuels par le directeur d’hôpital.

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Avenir des hôpitaux de proximité

Fillon s’engage à « maîtriser l’impact » d’éventuelles fermetures

LE PREMIER MINISTRE, François Fillon, s’est engagé lundi, lors d’un déplacement dans l’Aube, à « maîtriser au plus juste l’impact » d’éventuelles fermetures de services hospitaliers.

« Si des services hospitaliers devaient être fermés pour des raisons liées à l’évolution technologique, à l’évolution scientifique de notre médecine, a-t-il précisément indiqué, il serait indispensable d’évaluer et de maîtriser au plus juste l’impact de leur disparition. »

Cette déclaration – sur le fond assez absconse, le chef de l’Etat n’expliquant pas du tout comment on « maîtrise » la disparition d’un hôpital – intervient après que la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a assuré en janvier qu’il n’existait pas en préparation de « carte hospitalière cachée », et qu’il n’y aurait « pas de fermeture de structure hospitalière », mais « des transformations là où la proximité ne signifie pas qualité ».

François Fillon occupe aussi le terrain au lendemain de la réunion dans l’Ardèche (« le Quotidien » du 4 avril) des comités de défense des hôpitaux de proximité qui ont une nouvelle fois « exigé » un moratoire sur les fermetures de service. Une « nouvelle fois » parce qu’en novembre dernier 68 parlementaires de gauche et de droite emmenés par le député (PS) de la Nièvre, Christian Paul, avaient déjà pris la plume pour demander à la ministre de la Santé « un moratoire de dix-huit mois sur les fermetures de services hospitaliers ». En vain.

L’affaire de Clamecy. Pour ne citer que cet exemple, la maternité de Clamecy, qui se croyait au pire sursitaire, a dû fermer ses portes le 31 mars. La population digère mal cette situation qu’elle conteste en multipliant les coups d’éclat. Dernière opération en date : un jeûne symbolique a été organisé dans une caravane devant la mairie de la petite commune, où se relaient jour et nuit depuis le 1^er avril élus, usagers et habitants.

Le gouvernement, lui, trace sa route, et c’est dans le cadre de la future loi sur la modernisation du système de santé que devrait se sceller – peut-être par le biais d’éventuels établissements de territoire (voir aussi en page 5 ce que pourrait proposer demain la mission Larcher) – le sort des hôpitaux de proximité. L’idée ne sourit pas forcément à leurs défenseurs qui ont plaidé ce week-end dans l’Ardèche pour des « regroupements démocratiques ». « Jusqu’à aujourd’hui, les regroupements se sont faits de manière hiérarchique : un grand hôpital centralise tous les grands services, tout ce qui est attractif en matière de médecine, tous les services essentiels vis-à-vis des patients, a fait valoir Michel Antony, coprésident de la Coordination nationale qui rassemble 147 comités locaux de défense des hôpitaux de proximité. Les petits hôpitaux, considérés comme secondaires, deviennent un peu des hôpitaux dortoirs pour personnes âgées. C’est horrible de le dire comme ça, mais c’est comme ça que c’est ressenti. » Or, pour Michel Antony, on peut faire autrement : « Il faudrait plutôt regrouper de manière concertée, démocratique, égalitaire. (…) Un petit hôpital peut très bien avoir une cardiologie, une maternité ou un secteur chirurgical conservés parce que ça fonctionne et que c’est demandé. Il ne faut pas tout centraliser au même endroit. »

> K. P.

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Conseil de la concurrence

La CSMF interpelle les organisations syndicales

Le président de la CSMF a écrit aux chefs de file de plusieurs organisations syndicales – CFDT, CFE-CGC, CFTC, CGT et FO – ainsi qu’à la présidente du Medef pour les sensibiliser à la décision du Conseil de la concurrence de condamner à 814 000 euros d’amende sept syndicats de médecins libéraux pour entente sur les prix entre 2001 et 2005 (« le Quotidien » du 4 avril). La CSMF et sa branche spécialiste – l’UMESPE – ont été durement sanctionnés, puisqu’ils devront respectivement régler 220 000 et 150 000 euros. « Ces sommes vont grever notre budget de fonctionnement et restreindre ainsi notre capacité et nos moyens d’actions pour l’année à venir », indique le D^r Michel Chassang. Le président de la CSMF souhaite connaître la position des organismes syndicaux sur cette affaire et pouvoir obtenir leur « soutien sur le principe de la défense et de l’indépendance syndicale ». « Aujourd’hui, ce sont les syndicats médicaux qui sont concernés, demain, cela pourrait être les autres centrales syndicales, en particulier la vôtre », écrit-il.

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Il quitte la présidence de la deuxième firme mondiale

Jean-Pierre Garnier : GSK est plus fort aujourd’hui

Après sept années de présidence du second laboratoire pharmaceutique mondial, Jean-Pierre Garnier va quitter son poste à la tête de GlaxoSmithKline en mai. L’occasion pour lui de dresser un bilan sur l’évolution du groupe britannique et de l’industrie pharmaceutique, en général.

LES GRANDS LABORATOIRES font face à une mutation sans précédent. « On constate un durcissement de la situation économique de l’industrie pharmaceutique. Non seulement, il faut mettre au point des produits performants, mais il faut aussi tenir compte du contexte économique général et des impératifs en termes de coût de traitement et de remboursemnts », affirme ainsi Jean-Pierre Garnier, le président mondial du britannique GlaxoSmithKline, qui doit quitter ses fonctions en mai prochain, pour prendre sa retraite et être remplacé par Andrew Witty, jusqu’alors responsable au niveau Europe de la division pharmacie du groupe.

Autre préoccupation : la baisse de productivité de la recherche. « L’investissement pour trouver une nouvelle molécule a augmenté de façon considérable », s’inquiète Jean-Pierre Garnier.

Alors qu’en vingt-sept ans (depuis 1980) les budgets dédiés à la recherche ont été multipliés par vingt-trois, passant de 2 milliards de dollars (1,27 milliard d’euros) à près de 46 milliards de dollars (29 milliards d’euros) pour les quinze plus grands laboratoires, le nombre de nouvelles molécules découvertes est resté le même.

« Libérer les scientifiques ». Une analyse que Jean-Pierre Garnier n’applique toutefois pas à GSK. « A mon arrivée, il y a sept ans, dit-il, il n’y avait que deux produits en phase finale de développement ; aujourd’hui, il y en a trente-quatre, parce que nous avons changé, de façon fondamentale, le processus de recherche et développement. L’organisation classique en pyramide a été cassée pour donner naissance à une constellation de petites unités indépendantes. »

But de l’opération, « libérer les scientifiques » en supprimant la bureaucratie et les contrôles excessifs et favoriser ainsi la découverte. « C’est aussi vrai pour les petits laboratoires, innover ou mourir… », souligne-t-il, évoquant la concurrence des génériques. Mais, pour Jean-Pierre Garnier, aujourd’hui, GSK est « beaucoup plus fort qu’il y a sept ans ».

A côté de cette capacité de recherche, un autre atout de GSK est la stabilité de l’entreprise, grâce à une activité répartie dans trois domaines : la pharmacie, les vaccins et la santé grand public.

Enfin, autre point positif, « la structure internationale très forte du groupe : GSK est numéro un sur tous les marchés des économies nouvelles : Chine, Vietnam, Corée… », a ajouté le P-DG actuel du groupe.

Jean-Pierre Garnier a assuré que le possible retard du lancement du vaccin contre le cancer du col de l’utérus, Cervarix, aux Etats-Unis, n’aura pas d’impact sur l’activité du site de Saint-Amand-les-Eaux.

GSK va consacrer 500 millions d’euros à l’élaboration de ce site de production. « Il fallait être proche de notre centre de recherche de Bruxelles, la main-d’oeuvre de qualité était là et l’environnement politico-économique favorable », explique le président du groupe.

Cervarix bénéficie déjà d’une approbation dans 57 pays et, dans les cinq années à venir, il sera l’une des plus importantes spécialités de GSK. « Son potentiel est énorme. Le marché va s’étendre car, sur le plan médical, il n’y a pas de raison de limiter son utilisation aux personnes jeunes. Des études sont en cours chez des femmes d’âge plus avancé. Toutes les femmes entre 12 et 55ans sont concernées. Plus de 300millions de femmes dans le monde pourraient être vaccinées… », affirme Jean-Pierre Garnier.

> CHRISTINE FALLET

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Modestes et en moins bonne santé…

M.-E. Leclerc : "La réaction de Roselyne Bachelot est corporatiste"

Remboursements, médicaments : nouveaux "efforts" en vue pour la Sécu

Le niveau social demeure un facteur clé de l´état de santé des Français

G.D.L

Plus faibles sont les revenus des ménages, plus mauvais est l´état de santé des Français, plus bas est le taux de couverture en complémentaire santé et plus fréquent est le renoncement aux soins. L´enquête Santé Protection sociale (Esps) 2006 de l´Irdes (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) effectuée auprès de 8 000 ménages (22 000 individus), souligne, comme les années précédentes, l´importance du déterminant social dans les statistiques de santé. Si trois personnes sur quatre se déclarent en bonne santé, d´après l´Esps 2006, le pourcentage de personnes se déclarant en « moyen », « mauvais » ou « très mauvais » état de santé varie de 15 % parmi les ménages de cadres à 37 % parmi les ménages d´employés de commerce et d´ouvriers non qualifiés. Les troubles de santé les plus fréquemment évoqués sont les troubles de la vue (60 % des personnes interrogées), l´hypertension artérielle (14,9 %), l´arthrose (18 %), les problèmes de dos (13,2 %) et les problèmes de cholestérol (12,8 %). Les femmes, plus que les hommes, déclarent plus de problèmes de santé, en particulier la dépression nerveuse, l´anxiété, les migraines (9,3 % des femmes et 2,8 % des hommes).

Le niveau social joue aussi un rôle majeur dans le taux de couverture en complémentaire santé. L´enquête indique que le pourcentage du revenu consacré à l´acquisition d´une couverture complémentaire – le « taux d´effort » - est de 10,3 % pour les ménages les plus pauvres et de 3 % pour les ménages les plus riches. En outre, pour un taux d´effort trois fois plus élevé, les ménages les plus pauvres bénéficient de contrats qui offrent des garanties inférieures à ceux des ménages les plus riches. « Malgré la CMU et malgré la mise en place de l´aide à la mutualisation (ou chèque santé) qui tarde à se développer, l´accès à la couverture complémentaire reste encore fortement inégal en France », constate l´étude. Les jeunes adultes (20-29 ans) et les personnes âgées de plus de 80 ans sont les moins couverts par une assurance complémentaire, respectivement en raison de l´absence de problèmes de santé et de la prise en charge à 100 % par l´assurance maladie des problèmes de santé les plus graves dans le cadre des affections longue durée (ALD). Au total, 7 % des Français déclarent ne bénéficier d´aucune couverture complémentaire santé, malgré l´existence de la Cmuc (Couverture maladie universelle complémentaire). Un taux qui varie une fois encore fortement en fonction de la situation sociale.

Les résultats de l´enquête 2006 témoignent aussi de l´impact du déterminant social dans le renoncement aux soins. Le nombre est élevé : 14 % de la population métropolitaine indique avoir renoncé à des soins pour des raisons financières au cours de l´année, le taux variant fortement en fonction du revenu des ménages. Ces renoncements ont concerné majoritairement les soins bucco-dentaires (63 %), puis les lunettes (25 %) et les soins de spécialistes (16 %). Pour expliquer ce renoncement, les ménages invoquent principalement leur absence de couverture par un organisme complémentaire. Ainsi 32 % des personnes qui ne bénéficient d´aucune assurance complémentaire disent avoir renoncé à des soins, contre 19 % des bénéficiaires de la Cmuc et 13 % des bénéficiaires d´une complémentaire privée. En revanche, 5 % seulement des personnes interrogées ont renoncé à consulter un médecin spécialiste depuis la réforme du médecin traitant.

Un point de l´enquête est enfin spécifiquement consacré à un premier bilan de la réforme du médecin traitant. En 2006, 78 % des Français déclaraient avoir choisi un médecin traitant, sachant que 92 % d´entre eux ont opté pour leur médecin habituel ou de famille. Plus de 8 personnes sur 10 qui ont choisi leur médecin traitant l´ont fait en croyant, à tort, qu´il s´agissait d´une démarche obligatoire. Les motivations des autres sont ensuite financières (volonté de ne pas être pénalisés dans les remboursements), civiques (volonté de faire réaliser des économies à la sécurité sociale) et médicales (22 % des personnes y voyaient un moyen d´améliorer leur prise en charge). Les statisticiens chiffrent à 5 % le nombre de Français réfractaires au dispositif du médecin traitant en 2006, l´absence de médecin de famille multipliant par cinq la probabilité ne pas avoir de médecin traitant. S´ils admettent manquer de « recul », les auteurs de l´enquête Irdes rapportent cependant l´étonnant sentiment des patients : « Huit personnes sur dix ont eu le sentiment d´une absence de changement dans leur suivi (…). Au final, seules 5 % des personnes ont eu le sentiment d´être mieux suivies et 2 % d´être moins bien suivies ».

Lire l´enquête intégrale : http://www.egora.fr/actualites/jour…

http://www.egora.fr/commun/script/w…

Les internes plaident pour un DES de médecine générale en quatre ans

Gaëlle Desgrées du Loû

L´Isnar-IMG, syndicat d´internes en médecine générale, prône le passage de trois à quatre ans du diplôme d´études spécialisées (DES) de médecine générale. C´est l´une des propositions majeures du document validé fin mars par le conseil d´administration de l´intersyndicale, qui prévoit par ailleurs une formation plus solide en ambulatoire, une participation des internes à la permanence des soins et une quatrième année consacrée au développement d´un projet professionnel personnel. « Le DES de médecine générale, tel qu´il se présente actuellement, ne tient que très peu compte des spécificités de la médecine de premier recours, et crée donc un décalage incohérent entre le modèle de formation et le modèle d´exercice », justifie l´Isnar-IMG qui souhaite rénover le troisième cycle de médecine générale tant sur le plan pratique que théorique. Les attentes du syndicat sont fortes : « On peut espérer que l´évolution du cursus, permettant de former des praticiens mieux préparés, amènera à un choix plus prononcé et plus éclairé de cette filière d´internat, mais aussi à une diminution de l´âge d´installation, aujourd´hui en moyenne de 38 ans. »

Première innovation : le passage du cursus de trois à quatre ans. Cette réforme est âprement défendue par l´intersyndicale malgré le peu d´enthousiasme des internes interrogés dans le cadre d´une récente enquête de l´Isnar-IMG (48% seulement des internes semblent adhérer à cette proposition mais 77,9% y deviennent favorables si la première partie des études médicales était ramenée à cinq ans dans le cadre du système Licence-Master-Doctorat). La nouvelle maquette suggère une formation hospitalière pendant les semestres d´hiver et une formation ambulatoire pendant les semestres d´été ( ou inversement ) et une quatrième année consacrée, pour le futur généraliste, à la préparation et mise en œuvre de son projet de carrière : recherche, Desc, stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisés (Saspas) dans un cabinet secondaire avec tutorat centralisé, montage d´un projet de maison de santé pluridisciplinaire ou approfondissement d´une spécificité d´exercice… « Plus une expérience spécifique aura été acquise pendant l´internat, plus l´identification et la préparation des internes à leur métier de médecin généraliste de premier recours sera forte », considère l´Isnar-IMG. « Un cursus plus long assurera un tronc commun plus largement centré sur les soins primaires. Le cas échéant, les formations complémentaires, et la réalisation de leur maquette, ne se fera plus au détriment de celle du DES », ajoute le syndicat. L´idée d´une maquette de DES en quatre ans permettrait aussi d´identifier la formation à la médecine générale au même niveau que celle proposée pour la plupart des autres spécialités médicales.

La deuxième ambition de taille de l´Isnar-IMG est de mettre en place une durée de formation aux soins ambulatoires d´une durée comprise entre 18 et 30 mois, échelonnée sur les trois premières années du DES. Actuellement, un interne de médecine générale n´effectue que six mois à un an de sa formation « dans les conditions de son exercice futur », rappelle Lionel Michel, porte-parole de l´Isnar-IMG. Le syndicat se prononce pour une plus grande progressivité des stages chez le praticien de médecine générale. Quant aux stages hospitaliers, effectués en CHU ou dans les centres hospitaliers généraux, ils se feraient en médecine adulte, en gynécologie obstétrique, en pédiatrie ou en urgences adultes.

Troisième proposition : l´intégration de la formation théorique et pratique à la permanence des soins. « Grande oubliée jusqu´ici dans la formation des médecins généralistes, elle tient une place importante avec la participation aux gardes, en supervision directe, puis indirecte, et avec la formation à la régulation des appels médicaux », fait valoir l´Isnar-IMG. L´idée permettrait, selon l´organisation, de répondre en partie aux courbes démographiques divergentes entre celle des internes qui augmente pour aller jusqu´à doubler et celle des médecins installés qui diminue fortement. « D´un côté, les terrains de stage hospitaliers et les secteurs de gardes correspondant devraient arriver à saturation, et de l´autre les effecteurs de PDS vont aller quoi qu´il arrive en diminuant », précise-t-il

Le syndicat, qui a diffusé son projet aux ministères de tutelle et aux syndicats seniors, propose alors que soit créé un groupe de travail ministériel sur l´évolution de la maquette du DES de médecine générale.

Lire les propositions de l´Isnar-IMG (38 pages) sur le DES de médecine générale, validées en Conseil d´administration : http://www.egora.fr/actualites/jour…

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Un syndicat pharmaceutique prépare son offensive face à Leclerc

G.D.L

La Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (Fspf) a annoncé mardi qu´elle préparait, pour dans six semaines, une campagne de communication, destinée à « mettre un coup d´arrêt aux intérêts mercantiles » de l´entreprise dirigée par Michel-Edouard Leclerc. Le distributeur déploie en ce moment une campagne de publicité pour réclamer le droit de vendre dans les 110 parapharmacies de ses supermarchés des médicaments non soumis à prescription médicale, sous le contrôle de 150 docteurs en pharmacie. Pour appuyer ses revendications, il évoque une baisse jusqu´à 25 % du prix actuel de ces médicaments et donc, une augmentation du pouvoir d´achat des ménages. Le message se veut percutant : « Avec l´augmentation du prix des médicaments, soigner un rhume sera bientôt un luxe ».

Visant à montrer que le pharmacien est « un professionnel de santé publique », la campagne initiée par la Fspf est chiffrée à un million d´euros. Elle sera financée par les pharmaciens. Sur I-Télé, la ministre de la Santé a qualifié mardi matin la campagne de communication de Leclerc de « publicité mensongère ». Réaction immédiatement taxée de « corporatiste » par Michel-Edouard Leclerc, qui sur Le Point.fr a réaffirmé qu´ « il n´y aura de modération de l´inflation des médicaments que si l´on met en concurrence des pharmacies et d´autres réseaux de distribution ». Il a rappelé que la commission européenne elle-même exigeait une libéralisation de ce secteur. « En Italie, la décision d´ouvrir ce marché à la grande distribution a été une des premières initiatives du gouvernement Prodi. Leclerc et d´autres enseignes qui se sont lancées dans la vente de médicaments en Italie ont participé à la baisse du prix de ces produits », a-t-il ajouté.

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Sept sociétés savantes de médecins contre la révision de la loi Leonetti

G.D.L

Après le retentissement médiatique de l´affaire Chantal Sébire s´ouvre la voie de la réflexion sur le rôle du médecin, dans les situations de souffrance et de fin de vie. Dans un communiqué commun, sept sociétés savantes de médecins – spécialistes des soins palliatifs mais aussi spécialistes et généralistes- réaffirment « avec force que, quels que soient les choix que notre société pourrait faire dans le futur, donner la mort ne relève en aucune façon de la compétence du médecin et que nous, professionnels de santé, nous n´assumerons pas ce rôle. » Selon les signataires du texte, « cela entrerait en conflit de valeur avec la mission fondamentale des soignants médicaux comme non médicaux qui est bien de toujours soigner et prendre soin de l´autre et ce jusqu´au bout de sa vie ».

Alors que le D^r Jean Leonetti a réuni plusieurs députés et spécialistes du sujet pour étudier une éventuelle révision de la loi sur la fin de vie et les droits des malades, les sept sociétés savantes estiment que la loi du 22 avril 2005 « encadre parfaitement les procédures à mettre en œuvre ». Convaincus que « le faire mourir n´est pas une solution en soi », les médecins signataires affirment que « le tragique, l´effroyable vécu par une personne ne peut pas nous faire admettre que la mort donnée, même si elle est souhaitée, soit la solution ».

Ils prônent en revanche une évaluation de la mise en œuvre concrète de la loi Leonetti « qui reste largement méconnue ».

Dans le même état d´esprit, la Fédération Jalmalv (Jusqu´à la mort, accompagner la vie) tenait le week-end dernier son congrès annuel en Alsace. Avec une conviction partagée : « l´accompagnement et les soins palliatifs permettent à la personne malade et à ses proches de vivre la fin de la vie sans avoir ni à en hâter la fin, ni à prolonger par une obstination déraisonnable ».

Sociétés savantes signataires : Société savante d´accompagnement et de soins palliatifs (Sfap), Société française d´étude et de traitement de la douleur (Sfetd), Société française de gériatrie et de gérontologie (Sfgg), Société française d´anesthésie-réanimation (Sfar), Société française d´hématologie (SFH), Groupe de réflexion sur l´accompagnement et les soins de support pour les patients en hématologie et en oncologie (Grasspho), Association nationale des médecins généralistes exerçant à l´hôpital local (Aghl).

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Réviser la loi Leonetti ?

REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE du 8 avril 2008

Par Christian Hervé, Manuel Wolf, laboratoire d´éthique médicale et de médecine légale, de l´université Paris-Descartes.

Le décès récent de Chantal Sébire interpelle une nouvelle fois les médecins sur leur rôle dans la fin de vie des patients. Ce débat n´est pas récent : bien avant la loi Léonetti, le terme « euthanasie » est apparu complexe, recouvrant des situations différentes de décision ou de non-décision médicale : décès par refus d´admission en unité de soins intensifs en fonction de l´âge ou des antécédents, limitations ou arrêts de traitements lourds, d´investigations intensives, etc. Des travaux concernant divers groupes de patients ont montré la nécessité d´un cadre législatif pour la prise en charge médicale de la fin de vie (www.ethique.inserm.fr). Parallèlement, de nombreux débats – dans les instances ordinales, dans les sociétés savantes ou dans le monde associatif – ont permis une véritable évaluation éthique des pratiques. Principaux critères : l´information et le consentement, le témoignage de la personne de confiance, les directives anticipées, la collégialité des décisions. Enfin, les témoignages de professionnels ou de familles confrontés à ces situations dramatiques ont conduit le législateur à inscrire dans le code de la santé publique la loi sur la lutte contre la douleur, celle promouvant les soins palliatifs, celle permettant aux patients de refuser un traitement et enfin la loi sur l´accompagnement de la fin de vie.

Pourtant, le décès de M^me Sébire a fait surgir de nouvelles questions : que faire pour des personnes refusant les soins palliatifs et/ou les traitements contre la douleur ? Comment agir pour des patients qui, au nom d´une autonomie de décision et d´un droit à disposer de leur corps, demandent à une tierce personne – médecin ou non – qu´elle les aide à mourir ? Que faut-il opposer à l´idée d´indignité du corps souffrant et mourant ? Finalement, faut-il réviser la loi Léonetti ? Pour la Cour européenne des droits de l´homme, une personne peut, dans son autonomie, se permettre de dégrader son corps. Pour autant, l´esprit de justice et de protection des plus faibles pousse cette même Cour à refuser l´euthanasie, en vertu de considérations sociales et économiques complexes non maîtrisables. Il est acquis que l´acharnement thérapeutique, au nom d´une préservation de la vie à tout prix, est éthiquement irrecevable et légalement répréhensible. En revanche, le renoncement à la vie est une posture d´ordre métaphysique caractérisant une éthique de conviction, alors que l´éthique médicale est une éthique de responsabilité. Par ailleurs, une étude récente d´E. Ferrand a montré que la loi Léonetti restait méconnue – et peu appliquée – du public et des professionnels. Enfin, un rapport de M. de Hennezel au gouvernement dénonce l´état de carence – faute de moyens pourtant prévus – du secteur des soins palliatifs. Dans ce contexte, demander la révision de cette loi semble prématuré.

Dans la réflexion sur la fin de vie et l´euthanasie, plusieurs niveaux de réalité – philosophique, juridique, médical, citoyen, etc. – coexistent et interagissent, nourrissant le débat démocratique. Toutefois, le risque existe que ce débat tourne à la confusion et permette à la médicalisation de la mort d´apparaître comme l´unique solution à un problème social complexe. À nous médecins de rester vigilants pour éviter cette dérive funeste.

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