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Revue de presse du 08 Février 2008

vendredi 8 février 2008 par JOSEPH Didier

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TRAGÉDIE

Le Portel : un médecin se suicide après avoir « raté » un diagnostic

Un médecin du Portel s’est suicidé mercredi matin. Selon l’enquête diligentée par le parquet, il n’aurait pas supporté d’avoir « raté » un diagnostic sur un patient victime d’un accident cardio-vasculaire. L’ordre des médecins du Pas-de-Calais fait part de son émotion.

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Eric Woerth

Ministre du Budget et des Comptes publics

Equilibre financier en 2012, lutte contre la fraude, simplification administrative : Eric Woerth mène de front trois priorités qui intéressent de prés le monde de la santé. Dans ce premier entretien accordé à la presse médicale, il revient sur l’état de ces chantiers et sur la répartition des taches avec Roselyne Bachelot. Et, alors que les premières discussions sur la réforme du financement de la Sécu vont s’ouvrir, Eric Woerth prend implicitement ses distances avec les hausses de TVA et CSG préconisées par le rapport Attali.

Sécu, les trois priorités de Bercy

Le Généraliste : Roselyne Bachelot est en charge de la Santé et vous des Comptes. Après huit mois de gouvernement, comment fonctionne ce tandem ? Avez-vous, vous aussi, des contacts réguliers avec les professionnels de santé ? Qui pilotera, en 2008, la réforme du financement de la santé ?

Éric Woerth : J’ai, en effet, des contacts réguliers avec les syndicats et les fédérations qui représentent le monde de la santé. Mais, par nature, Roselyne Bachelot est amenée à les rencontrer encore plus fréquemment. Nous sommes en charge ensemble du pilotage du système, les décisions se prenant en collaboration. Mais Bercy garde la responsabilité financière ultime. Cela se passe très bien. Par exemple, l’automne dernier, au moment de la fixation de l’objectif des dépenses d’assurance-maladie, il y a eu beaucoup de discussions entre nos deux ministères et celui de Xavier Bertrand en charge du Travail, des Relations sociales et de la Solidarité. Les franchises ont été portées par Roselyne Bachelot car l’objectif n’était pas financier, mais de faire face à de nouvelles dépenses pour le cancer, la maladie d’Alzheimer et les soins palliatifs. La réforme de l’hôpital sera portée par la ministre de la Santé puisque c’est une réforme de structure qui touche à l’organisation des soins. La réforme du financement de la protection sociale sera davantage pilotée par Bercy, même si le ministère de la Santé aura une contribution majeure sur le partage entre solidarité nationale et responsabilité individuelle.

Votre objectif est toujours le retour à l’équilibre des comptes pour 2012. Est-ce réaliste ? Et notamment pour la Sécurité sociale ?

É. W. L’équilibre des finances publiques doit être atteint en 2012. Cela concerne de façon globale l’Etat, les collectivités locales et la Sécurité sociale. Nous n’avons pris aucun retard. En 2007, nous avons fait le choix de commencer d’investir dans la baisse des prélèvements avec la loi sur le pouvoir d’achat. Ce choix a été critiqué au départ, mais il faut convenir aujourd’hui qu’il nous permet d’aborder le ralentissement international dans de meilleures conditions. En 2007, nous avons également voulu rétablir la vérité des finances publiques en mettant fin aux sous-budgétisations chroniques d’un certain nombre de postes. Nous avons également apuré la dette de l’État par rapport à la Sécurité sociale. Et quant au déficit de l’assurance-maladie, 6 milliards c’est beaucoup trop, mais déjà mieux que les 10 ou 11 milliards des années précédentes. La loi de 2004 n’a pas complètement fini de porter ses fruits, il faut aller au bout des réformes qui ont été votées. L’objectif est plus que jamais l’équilibre. Mais, je ne cherche pas à convaincre à tout prix les Français que nous y parviendrons. Ce qui m’intéresse, c’est moins les promesses que la vérité des chiffres.

Quelles sont, aujourd’hui, les pistes de réforme du financement de la protection sociale ?

É. W. On y travaille avec Roselyne Bachelot, Xavier Bertrand et les services de Matignon et de l’Elysée. Le président de la République a fixé un agenda pour le premier semestre 2008. Avant l’été, les orientations devront être arrêtées afin d’être traduites dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009. Un grand nombre de sujets ont déjà été largement débattus, faisant l’objet de plusieurs rapports. Tous ces sujets sont ouverts : élargissement de financement, évolution des reste à charge, création d’une cinquième branche dédiée à la dépendance, répartition entre assurance-maladie et complémentaires… Il faut en discuter à présent avec les partenaires sociaux.

Parmi ces pistes, notamment celles évoquées dans le rapport Attali, lesquelles auraient votre préférence ?

É. W. L’augmentation de l’assiette des cotisations sociales me semble un sujet important. Il y a des revenus extra-salariaux qui sont aujourd’hui exonérés de charges. Ces « niches sociales » représentent une assiette de près de 40 milliards. Nous avons commencé à nous y attaquer dans le budget de la Sécu pour 2008 en assujettissant les stock-options à des cotisations. Il faut y réfléchir pour d’autres revenus. En revanche, je ne suis guère favorable à une hausse de la TVA, surtout dans cette période où les prix ont déjà tendance à augmenter. Ce serait contradictoire avec les messages économiques que nous sommes en train de faire passer. Je ne souhaite pas non plus une hausse de la CSG qui irait à l’encontre de notre engagement de ne pas augmenter les prélèvements obligatoires. En plus, chaque fois qu’on a augmenté la CSG, on n’a fait que régler le problème pour deux ou trois ans. C’est trop facile et cela ne permet pas d’agir sur l’ensemble du système. On peut également envisager certaines taxes nouvelles, notamment la taxe nutritionnelle. N’oublions pas non plus qu’en agissant sur l’emploi, c’est le régime chômage qui retrouve des marges de manoeuvre. Ces marges de manoeuvre pourraient profiter à d’autres branches : maladie ou vieillesse. Il faudra enfin se poser la question des rapports entre assurance-maladie et assurances complémentaires privées qui est essentielle pour le risque maladie, mais aussi, à terme, pour le financement de la dépendance. Cette cinquième branche, que nous créerons en 2008, ne sera pas nécessairement uniquement financée par des prélèvements obligatoires.

Alors que les dépenses d’assurance-maladie ont marqué une nette reprise en 2007, peut-on mieux les réguler ?

É. W. Cette année, on est un peu au-dessus de 4 %, c’est vrai. Mais rappelons qu’il y a quelques années, les dépenses d’assurance-maladie augmentaient chaque année entre 5 et 7 %. Le ralentissement est donc net. Il est, bien sûr, indispensable de réguler ces dépenses, mais on ne peut le faire que jusqu’à un certain point. L’Ondam des soins de ville pour 2007 à 1,1 % était de ce point de vue irréaliste. Nous avons voulu nous donner un objectif à moyen terme qui soit accessible pour peu qu’on s’en donne les moyens : une augmentation chaque année voisine de 2 % au plus en volume, soit de l’ordre de 3,5 % en valeur. C’est possible.

Comment remplir cet objectif ?

É. W. Les stabilisateurs économiques, par exemple, posent le principe d’un ajournement des revalorisations des médecins si le comité d’alerte se déclenche. Cela ne permet pas de revenir à l’équilibre, mais d’éviter des surcroîts de dépenses qu’on ne peut pas assumer. Il faut également mieux faire la part entre la ville et l’hôpital. En France, l’hôpital a un poids beaucoup plus important que dans les autres pays, sans que la qualité des soins soit forcément meilleure. Il y a un problème de gestion et de coût. Roselyne Bachelot est en charge de cette réforme de l’hôpital, et nous en suivons l’aspect financier.

Les franchises, la grève des soins de quelques patients, posent la question du reste à charge des patients chroniques. Êtes-vous favorable à la création d’un bouclier sanitaire pour les plafonner ?

É. W. Bien sûr, c’est très difficile de parler d’argent face à quelqu’un qui a une maladie lourde et commence à faire la grève des soins. Cela dit, je souligne que nous avons mis en place les franchises, avec un seuil limité à 50 euros et qui, le cas échéant, peut être pris en charge par l’aide sociale de l’assurance-maladie. Notre société continue de prendre en charge une partie immense des traitements lourds. Quel Français peut dire qu’il a dû renoncer à des soins pour des raisons financières ? Cela n’existe guère. L’idée de Martin Hirsch a déjà fait l’objet de beaucoup de discussions. Il y a un travail à réaliser sur le reste à charge. Mais, dans le fond, je suis assez réservé sur le concept parce que le risque existe que l’on change la logique du système. Les plus démunis bénéficient déjà de la CMU-C, les plus malades du régime de l’ALD. Je ne dis pas que le bouclier soit forcément une mauvaise idée. Mais attention : il y aura nécessairement un problème d’acceptabilité, puisque l’on devra dire à une grande partie de la population qu’elle aura à payer une somme importante avant de pouvoir commencer à être remboursée intégralement de ses soins.

La tendance à la reprise des dépenses d’assurance-maladie condamne-t-elle toute perspective de revalorisations pour les médecins ?

É. W. Je voudrais d’abord redire que l’Ondam des soins de ville a été construit pour permettre des revalorisations des professionnels de santé. Pour le reste, tout dépendra des résultats des premiers mois de l’année et du rendement de la maîtrise médicalisée. J’aimerais autant qu’il n’y ait pas à nouveau de déclenchement du comité d’alerte cette année qui différerait les revalorisations. Mais la clé est dans les mains des acteurs du système de santé. L’augmentation des revenus des professions de santé passe forcément par un rééquilibrage des comptes. Les médecins doivent le comprendre. Le système et les médecins ne sont pas deux mondes séparés. On joue tous ensemble. Je pense, aussi qu’il y a beaucoup de choses à faire sur les médicaments : prix des génériques, prix des nouveaux médicaments qui entrent sur le marché… Il n’est pas question de réduire ce marché très important et nous pouvons être fiers de nos industries. En même temps, on ne peut pas laisser courir un volume de prescriptions anormalement élevé par rapport à nos voisins.

Le président de la République a fait de la lutte contre la fraude une de vos priorités d’action. Comment va-t-elle se mettre en place ?

É. W. Nous avons créé une délégation interministérielle, qui sera composée d’une douzaine de personnes. L’enjeu est de lutter contre la fraude organisée d’envergure. On estime à environ 30 milliards le montant total des fraudes sur les prélèvements obligatoires fiscaux et sociaux. L’ampleur de la fraude aux prestations sociales est, par nature, très difficile à chiffrer. Mais c’est une réalité. Il y a aujourd’hui 10 millions de cartes Vitale en trop en circulation. A Toulouse, on m’a parlé d’une assurée qui déclarait des revenus différents sous son nom de jeune fille et sous son nom de femme mariée. Pour la Cpam, elle affichait davantage pour bénéficier d’IJ plus importantes. Et à la Caf, elle déclarait moins de revenus pour avoir plus de prestations. Il y a aujourd’hui des réseaux, des officines qui organisent ce genre de choses et il faut absolument les démanteler. Nous voulons mieux cibler, croiser les informations dans le respect du droit des fichiers, sujet très sensible dans notre pays. L’objectif de la délégation est de rendre cohérent l’ensemble des politiques de lutte contre les fraudes. On enclenche ensuite des cercles vertueux.

Dans cet esprit, vous souhaitez une télétransmission des arrêts de travail courts pour que les caisses puissent les contrôler. Pensez-vous que les médecins vont jouer le jeu et ne pas percevoir cela comme une contrainte administrative supplémentaire ?

É. W. Je connais bien les médecins. Il y en a d’ailleurs beaucoup dans ma propre famille ! On sent chez eux une très grande sensibilité à toute contrainte nouvelle. Mais je veux leur dire qu’ils sont des acteurs du système. J’ai d’ailleurs l’impression que les jeunes médecins sont plutôt plus réceptifs à ces questions économiques. A condition que cela soit fait de manière simple pour eux, la télétransmission des arrêts de travail ne devrait pas poser de problème aux généralistes. N’oublions pas que plus on « pompe » sur l’assurance-maladie, plus les déficits se creusent, et plus les revalorisations sont compromises. Tout le monde a intérêt à ce que le système fonctionne. Jusque-là, on contrôlait déjà les arrêts maladie de longue durée à partir de quarante-cinq jours. Les arrêts de moins de huit jours ne représentent, il est vrai, que 5 % des dépenses sur ce poste. Mais, là encore, en accentuant ces contrôles, on entre dans un cercle vertueux.

Vous avez également annoncé vouloir poursuivre le chantier de la simplification administrative. Quelles mesures pourront concerner les médecins ?

É. W. On voit bien qu’on ne peut pas simplement supprimer tous les certificats qu’on demande aux médecins. On l’a fait pour le certificat prénuptial dont l’obligation n’avait plus de sens. Mais dans le domaine sportif, les certificats sont souvent très importants. En revanche, il y a beaucoup de mesures de simplifications administratives en chantier qui concerneront tous les professionnels libéraux : procédure de déclaration de revenus plus simple, guichet unique à l’installation…

Propos recueillis par Véronique Hunsinger, le D^r Philippe Leduc et Jean Paillard.

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Paiement de la PDS du samedi en vue

Une nouvelle fois, la ministre de la Santé a été appelée à la rescousse pour dénouer un nouveau blocage dans le feuilleton de la permanence des soins du samedi après-midi. Roselyne Bachelot devait, en effet, dans les derniers jours faire parvenir un courrier au directeur de l’Uncam ainsi qu’à tous les préfets. Qu’est-ce qui coince encore ? Le décret consacrant l’élargissement des horaires de la permanence des soins du week-end est bien parti en temps et en heure.

Mise au point Le texte prévoyait que dans les départements où les arrêtés de sectorisation ont été pris, les majorations des médecins pourraient être appliquées. Mais, en fin de semaine dernière, le Conseil de l’Ordre s’est ému que certaines Cpam refusent de le mettre en oeuvre. Il s’agit notamment des départements de l’Indre-et-Loire, des Hautes-Alpes, du Rhône et du Vaucluse. Le courrier de la ministre devrait donc remettre les choses au clair. Il rappelera en particulier que dans les départements où la sectorisation est achevée, il faudra que le paiement des astreintes et des majorations soit « immédiat ». Pour les autres, les Codamups seront priés de reprendre leurs travaux dans les plus brefs délais. Autre embrouille en vue : cette année, les 1^er et 8 mai tombent des jeudis. Les vendredis de ponts seront donc éligibles aux majorations de PDS. Mais, du coup, le statut du samedi matin mérite « quelques éclaircissements » pour la Csmf.

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Ces spécialistes qui boudent le parcours de soins

Avant que les Egos ne se referment, le collège des spécialistes de l’Urml d’Ile-de France a voulu apporter sa contribution au débat en démontrant, enquête menée par Eliane Conseil à l’appui, l’impact du parcours de soins sur l’activité de certains spécialistes, endocrinologues, rhumatologues, chirurgiens généralistes, dermatologues et ORL. Majoritairement des hommes, parisiens pour la plupart (37,9%), dermatologues surtout (38,1 %), les 864 spécialistes libéraux qui ont participé à l’enquête (soit un taux de retour de 36 %), ne soutiennent pas du tout (52,9 %) ou assez peu (26,1%) le parcours de soins coordonnés.

Plus de la moitié d’entre eux (54,8%) disent qu’il a entraîné une réduction de leur activité en 2007 par rapport à 2006 (de 10 à 20% du chiffre d’affaires pour 46,8% des spécialistes du panel), et presque les deux tiers (67,8%) estiment qu’il n’induit pas une meilleure qualité des soins.

Quatre pistes Les praticiens interrogés recommandent de permettre l’accès direct aux spécialistes concernés, et formulent quatre pistes pour « encadrer les prescriptions et les consultations des médecins traitants dans le domaine central des spécialités ». Il faudrait, selon eux, encadrer la prescription de certains examens, comme l’IRM ou la scintigraphie et adresser systématiquement le patient chez un spécialiste après deux consultations sans amélioration. Les sondés souhaitent aussi que les spécialistes puissent rédiger les protocoles d’ALD, et que, pour une pathologie donnée, une consultation spécialisée annuelle a minima soit obligatoire. Il n’est pas certain que toutes ces propositions enthousiasment les médecins généralistes…

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Les ostéopathes pas satisfaits

Malgré la sortie l’an passé des décrets règlementant l’ostéopathie, le Syndicat français des ostéopathes regrette les restrictions imposées à la profession : touchers pelviens, manipulations du nourrisson ou du rachis cervical. En outre, le Sfdo réclame que le titre ne soit plus accordé qu’aux ostéopathes exclusifs, à l’exclusion des médecins ou des kinés.

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Organisation des soins

Deux semaines après l’ancien préfet Philippe Ritter, c’était au tour du député Yves Bur de rendre public, cette semaine, sa contribution sur les futures ARS.

A quoi ressembleront les Agences régionales de santé ?

Si le calendrier - ambitieux - est bien respecté, les Agences régionales de santé devraient voir le jour dès 2009. C’est, en tout cas, le souhait du député bas-rhinois Yves Bur qui a présenté mercredi son rapport d’information. Même sentiment d’urgence pour l’ancien directeur de l’ARH d’Ile-de-France, Philippe Ritter, qui a remis, il y a deux semaines, sa copie à la ministre de la Santé. Si les deux missions ont travaillé de façon indépendante, des contacts ont néanmoins été noués entre elles. Et, au final, leurs conclusions sont proches.

Vers un SROS libéral ?

Tous deux soulignent la pertinence de l’échelon régional pour la définition des politiques de santé. Ces nouvelles agences auront vocation à remédier à la désorganisation de l’offre de soins, au cloisonnement entre la ville et l’hôpital au profit des soins primaires et opérer la reconversion des petits hôpitaux en établissements médico-sociaux. Leur périmètre devrait être très large au risque de faire grincer des dents. Leur première mission, dans la logique des Etats généraux de l’offre de soins, sera bien de répondre aux questions de démographie. « Le consensus existe aujourd’hui pour dire qu’il faudra confier aux ARS la gestion de l’offre de soins hospitalière et ambulatoire, affirme Yves Bur. Une ARS sans outil pour organiser, structurer et répartir l’offre serait une ARS impuissante. » La version ville des SROS hospitaliers, tant redoutée par les syndicats de médecins libéraux, pourra donc bel et bien finir par voir le jour.

Force est de reconnaître aussi qu’une étatisation de la politique de santé, engagée depuis la réforme d’août 2004, est bien en marche. La cogestion ne semble pas vraiment envisagée dans cette nouvelle gouvernance. Dans le rapport Bur, les médecins libéraux, commes les partenaires sociaux, les élus locaux et les usagers, pourraient au mieux siéger dans un conseil d’orientation des ARS. Philippe Ritter plaide également pour un « exécutif fort et resserré et une instance de concertation des partenaires du secteur de la santé, s’inspirant des Conférences régionales de santé actuelles ». Une manière également de déshabiller un peu plus l’assurance-maladie.

Pour Yves Bur, la PDS, notamment, relèverait logiquement des ARS puisqu’il s’agit d’organisation de l’offre. Mais le député va plus loin. « Il faudra mettre en place au niveau national des options dans l’organisation de l’offre, des modes d’exercice et de rémunération, mais laisser aux ARS une certaine liberté pour contractualiser avec les acteurs locaux », dit-il. Dans ce contexte, l’idée d’un Ondam régionalisé fait son chemin. En outre, le rapport d’Yves Bur se démarque légèrement de celui de Philippe Ritter en ce qu’il pose la question du pilotage de la gestion du risque dévolue depuis 2004 à la Sécu. « La soutenabilité financière du système est assurée par la maîtrise des dépenses, juge-t-il. C’est aussi une question d’accès aux soins. » Là-dessus, le député souhaite ouvrir le débat même s’il reconnaît qu’une administration trop lourde n’est pas exempte de risques. Un consensus très large existe, en revanche, sur la prévention, la veille et la gestion des crises sanitaires qui pourraient revenir assez naturellement dans l’escarcelle des ARS.

Le député du Bas-Rhin, Yves Bur, a procédé à unetrentaine d’auditions et a rencontré 175 acteurs du système de santéafin d’élaborer ses recommandations sur les futures ARS.

Véronique Hunsinger

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ORGANISATION DES SOINS

Les Urml en quête d’union

Alors que la création des ARS se rapproche, l’Urml d’Aquitaine tente de constituer une structure unique représentative de toutes les Unions. On se souvient, en effet, que depuis les dernières élections, deux organes revendiquent cette représentativité, la Conférence nationale des présidents (plutôt Csmf), et l’Union nationale des médecins libéraux (MG France et FMF). « Dans les régions, les Urml existent et sont prises en compte par les institutionnels, explique Jean-Claude Labadie, le président (FMF) de l’Urml Aquitaine. Mais je crains que ce ne soit pas le cas au niveau national. Or les textes sur les ARS sont en cours d’élaboration. Il faut que les Unions fassent la preuve qu’elles sont capables de se réunir. » Une dizaine d’Urml étaient représentées à la réunion du 2 février dernier et ont conçu un « projet fédératif des unions ». La CNP et l’Unml pourraient se fondre en une seule structure dans laquelle généralistes et spécialistes siègeraient paritairement, et où les syndicats seraient représentés en fonction des résultats obtenus aux élections dans chaque Union. Chaque Urml resterait souveraine pour décider de ses actions et de ses partenariats. Une nouvelle réunion est prévue dans un mois pour présenter ce projet. « Avec encore plus d’Unions présentes, je l’espère, insiste Jean-Claude Labadie. Il ne faut pas rêver, mais il faut oser ! »

Catherine Sanfourche

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Santé publique

Le plan Alzheimer, qui prévoit 1,6 milliard d’euros supplémentaires sur cinq ans, a été dévoilé par le président de la République.

Un plan avec franchises

« Améliorer le diagnostic », « Mieux soigner, mieux accompagner », « Aider plus, aider mieux », « Chercher plus vite ». C’est suivant ces quatre grands axes que se déclinent les « dix mesures phares » du plan Alzheimer que le président de la République a dévoilé en fin de semaine dernière. Largement inspiré du rapport du P^r Joël Ménard, ce plan est conçu pour cinq ans (2008-2012) et prévoit l’engagement de 1,6 milliard d’euros supplémentaires, dont 1,4 milliard financé par les franchises médicales. « C’est un engagement durable de l’Etat dans la lutte contre la maladie et c’est un engagement personnel », a déclaré Nicolas Sarkozy.

Pour l’amélioration du diagnostic, le plan prévoit « un dispositif d’annonce et d’accompagnement » ainsi qu’un renforcement du dépistage par la multiplication des consultations mémoire. Au chapitre « Mieux soigner, mieux accompagner », des « Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer » (Maia) sont prévues, qui seront une « porte d’entrée unique pour les malades et leurs familles ». A l’échéance 2012, ils seront suivis par un « référent », un « coordonnateur de la prise en charge et de l’accompagnement ». Formés à partir de 2009, ces coordonnateurs devraient être un millier dans cinq ans. Des « unités adaptées pour les patients souffrant de troubles comportementaux » seront créées dans les Ehpad (12 000 sont à créer, 18 000 à renforcer). Et pour les quelque 8 000 malades de moins de 60 ans, qui ne peuvent être pris en charge dans les centres spécialisés, le plan prévoit un « centre national de référence », comme il prévoit le renforcement du soutien à domicile des malades et de leurs familles par des personnels spécialisés.

Des « structures de répit » seront développées à destination des aidants. Une Fondation de coopération scientifique sera créée pour « stimuler et coordonner la recherche ». Elle sera dotée de 14,4 millions d’euros et 70 millions devront être mobilisés pour la recherche dans d’autres organismes. « C’est pour cela (le plan Alzheimer) que j’ai décidé, et je l’assume, de créer les franchises médicales », s’est justifié Nicolas Sarkozy, ajoutant : « Les moyens, je ne peux les fabriquer. Ceux qui ne veulent pas les franchises, qu’ils viennent dire aux Français comment on finance des dépenses supplémentaires ».

Catherine Sanfourche

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EXCLUSIF

Répartition des médecins sur le territoire : les préconisations du groupe de concertation

Tribune libre

Refonder l’exercice médical de premier recours, inventer une médecine « durable »

Par Raphaël Gaillard, Emmanuel Gallot, Charles Mazeaud, Fabien Quédeville, Olivier Véran et Christian Saout*

Des responsables d’organisations de chefs de clinique, d’internes, d’étudiants, de jeunes médecins et d’une association de patients signent ensemble une tribune libre dans le cadre des débats organisés lors de ces états généraux de l’organisation de la santé.

DES ÉTATS GÉNÉRAUX DE l’organisation de la santé se déroulent en silence depuis plusieurs semaines. Le temps du débat s’ouvre maintenant. C’est bien le moins pour nos concitoyens qui rencontrent des difficultés dans l’accès aux soins et pour les futurs médecins qui hésitent à s’installer ou y renoncent. Qu’ont-ils à dire ensemble ?

Que le manque de médecins à venir est dû aux errances du passé : absence de prévision et numerus clausus sévère. Mais qu’il tient également à un manque d’attractivité de la médecine générale, car les jeunes médecins ne veulent plus exercer seuls. Ils aspirent à la pluridisciplinarité, l’échange confraternel quotidien et la coordination opérationnelle avec les autres professions de santé.

Faute d’y porter remède, le déficit d’installation s’étendra progressivement à tout le territoire français, dans les zones rurales comme dans les zones urbaines ou périurbaines aggravant les inégalités de répartition des médecins si aucune mesure constructive n’est prise rapidement.

La valorisation d’un métier. Les jeunes médecins veulent une médecine débarrassée des tâches administratives qui encombrent un temps médical devenu si précieux. Ils attendent aussi d’exercer une médecine de qualité impliquée dans la prévention, le soin, l’orientation du patient et la promotion de la santé. Leur mouvement de protestation du mois d’octobre dernier allait en ce sens, et leur volonté d’améliorer le système malgré les contraintes démographiques a réussi le tour de force d’engager tous les acteurs de la santé dans une réflexion concertée sur l’organisation de la santé.

Quant aux patients, ils attendent une médecine « durable » : favorable à l’écoute de leurs attentes plutôt que prompte à mettre fin rapidement par une ordonnance à un entretien médical censé les instruire. Et permettant de coordonner autour de leurs difficultés les intervenants compétents, dans une prise en charge garantissant la permanence des soins de proximité sans que celle-ci incombe systématiquement aux urgences.

Comment répondre à toutes ces attentes, dans un contexte financier contraint… et malheureusement traité séparément ?

En valorisant un métier qui subit une crise de vocation dangereuse pour le système de soins, notamment en faisant découvrir aux jeunes étudiants l’exercice de la médecine générale au plus tôt, par des stages qui font défaut aujourd’hui.

En réorganisant le système de santé qui doit définir les rôles et les missions de chacun. Les généralistes doivent occuper la position décisive de médecins de premier recours, ouvrant vers la médecine de spécialité dont l’organisation doit également être débattue au sein des états généraux.

Les médecins qui sont à la recherche de solutions pour leur installation doivent bénéficier de la création d’un guichet unique concernant les aides à l’installation et disposer de structures d’accueil permettant un exercice plus motivant, compatible avec une vie personnelle et familiale épanouie, avec les standards de notre société.

Les patients, qui attendent plus de lisibilité, doivent être informés, de façon compréhensible, sur l’offre médicale de premier recours et sur la coordination des professionnels de santé autour de leurs besoins.

Faire évoluer le paiement à l’acte. En amont, nous ne pourrons pas faire l’économie d’une réflexion sur l’aménagement du territoire. l’Etat qui supprime de nombreux services publics de proximité ne peut demander aux médecins d’être les seuls survivants de la solidarité nationale, et encore moins faire des jeunes professionnels les victimes expiatoires de réformes que leurs aînés n’ont pas su, collectivement, mettre en oeuvre.

Enfin, le paiement à l’acte, critiqué parce qu’inflationniste, doit évoluer, laissant partiellement la place à des rémunérations au forfait selon certaines pathologies ou pour l’accomplissement de missions de service public. C’est dans ces conditions que la communauté médicale de premier recours, qui ne se résume pas aux jeunes médecins s’installant dans un contexte bien plus contraignant que celui connu par leurs aînés, pourra assumer la mission de solidarité qu’impliquent ses métiers. Et que les patients, craignant la remise en cause d’un système de santé solidaire, pourront continuer à le plébisciter, sans quoi ils s’éléveront eux aussi contre des contraintes inacceptables.

* Président de l’Intersyndicat national des chefs de clinique assistants, président de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale, président de l’Association nationale des étudiants en médecine de France, président du Syndicat national des jeunes médecins généralistes, porte-parole de l’Intersyndicat national des internes des hôpitaux et président du Collectif interassociatif sur la santé.

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l’élaboration de la réforme de la protection sociale

Le projet de loi « santé » pourrait être reporté de plusieurs mois

Deux grands rendez-vous vont structurer l’agenda 2008 sur la santé et l’assurance-maladie. Le projet de loi sur la modernisation de la santé, initialement prévu en juin, mais qui pourrait être décalé de plusieurs mois, couvrira un large volet « organisation » et accès aux soins : démographie, permanence des soins, dépassements d’honoraires, agences régionales de santé, réforme de l’hôpital. A l’automne, un projet de loi de financement de la Sécu « musclé » devrait traiter de nouvelles mesures de régulation (médicaments, arrêts de travail), des ALD et du financement de la santé (place de la solidarité nationale et de la responsabilité individuelle). Les syndicats de salariés s’inquiètent d’un calendrier à marche forcée.

FIDÈLE A SA RÉPUTATION, et au risque de créer un climat anxiogène, Nicolas Sarkozy rêve d’aller très vite et de conduire toutes les réformes en même temps, ou presque. La protection sociale n’échappe pas au rythme élyséen.

Présentant l’agenda 2008 aux partenaires sociaux (CGT, CFDT, FO, CFTC, CFE-CGC et Patronat), le chef de l’Etat a tracé une feuille de route particulièrement « dense » sur quatre thématiques de la protection sociale : les retraites, la création d’un cinquième risque (dépendance), la famille et le système de santé et d’assurance-maladie.

Ce dernier sujet, qui concerne particulièrement le monde médical et les professionnels de santé, se déclinera en deux grandes étapes.

Le volet « organisation et accès aux soins » sera traité dans le cadre d’un vaste projet de loi sur la modernisation de la santé. Il couvrira un champ étendu de la démographie à la permanence des soins (PDS) en passant par la création des agences régionales de santé (ARS) et la réforme de l’hôpital (les conclusions de la mission Larcher sont attendues « début avril »). Initialement prévu d’« ici à l’été », ce projet de loi pourrait en réalité être repoussé de plusieurs semaines et même quelques mois, de l’aveu même de l’Elysée. « Si c’est septembre au lieu de juin, ce ne sera pas vraiment un problème », a admis Nicolas Sarkozy. Son entourage proche confirmait que l’agenda initial était sans doute trop ambitieux. Une façon de ménager les confédérations de salariés, très remontées. « Prétendre réformer le système de santé en trois mois est mission impossible », a notamment jugé François Chérèque (CFDT).

Quoi qu’il en soit, ce projet santé s’inspirera des recommandations des états généraux dont la première synthèse est présentée aujourd’hui par Roselyne Bachelot (lire ci-dessous). Nicolas Sarkozy a déjà promis des « mesures opérationnelles en matière de répartition des professionnels de santé sur le territoire, de renforcement de la PDS », mais aussi de « régulation des dépassements d’honoraires ». Ce dernier point n’est pas anodin puisque les syndicats de spécialistes, et notamment de chirurgiens, misent toujours sur la création d’un secteur optionnel (avec dépassements encadrés remboursés).

Sur l’hôpital, le chef de l’Etat a confirmé ses déclarations précédentes : il s’agit de donner à chaque hôpital « un véritable patron » disposant de tous les leviers d’action « pour assurer pleinement ses missions ». Au programme également : la rénovation des statuts hospitaliers, une évolution de la gouvernance, et une gestion plus souple.

Quant à la création des ARS, qui fait déjà l’objet de deux rapports, l’ambition est affichée : organiser le pilotage du système de santé « au niveau local », au plus près des besoins,etfaciliter la « transformation de lits de médecine en place de soins palliatifs ou médico-sociales ».

Les curseurs vont bouger. Le deuxième grand rendez-vous de l’année, en septembre, sera le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) avec l’objectif d’un « retour durable à l’équilibre de l’assurance-maladie ».

A l’Elysée, on explique qu’il faut en finir avec les plans de colmatage financier, « 23 ou 25réformes » au cours des dernières décennies.

l’idée serait de renforcer les instruments de maîtrise des dépenses sur les prescriptions de médicaments et d’arrêts de travail, de traiter « la question des ALD » et surtout de redéfinir les contours du « panier de soins », en clair le périmètre de prise en charge par la solidarité nationale et, en creux, la place des complémentaires et de la responsabilité individuelle. Les concertations s’engageront sur ces points « dès le second trimestre », afin de préparer la loi Sécu 2009.De nouveaux déremboursements sont-ils à l’étude ? l’hypothèse « n’a pas été évoquée », assure-t-on à l’Elysée. Mais le curseur entre assurance-maladie obligatoire et complémentaires santé « peut bouger », explique-t-on « sans parti-pris ». Pour le PS, Nicolas Sarkozy choisit une conception de la protection sociale qui « tourne le dos à la solidarité ».

> CYRILLE DUPUIS

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Les états généraux dessinent des pistes pour les déserts médicaux

La première phase des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS) s’achève aujourd’hui lors d’une grand-messe organisée à Paris. l’occasion de présenter les grandes pistes de réforme dans les domaines de la formation, de l’installation, des modalités d’exercice et de rémunération des professionnels.

DES MILLIERS d’INVITÉS ont reçu un carton. Ils seront un peu plus de 500 personnes à se rendre aujourd’hui au Tapis Rouge, à Paris. Le spectacle ? l’ultime réunion de la première phase des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS).

De 9 h 30 à 16 heures, les participants débattront lors de trois tables rondes sur la formation, les conditions d’installation et les modes d’exercice des professionnels médicaux. Roselyne Bachelot ponctuera cette grand-messe, qui intervient après deux mois de « réunionnite aiguë » - trois réunions par semaine en moyenne - du groupe de concertation composé de médecins, d’étudiants, d’internes, de chefs de clinique et d’usagers. Un premier volet de propositions a été retenu par les pilotes de ces états généraux, Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), et le P^r Yvon Berland, président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS). Ces propositions sont amenées à « enrichir les travaux à conduire avec le deuxième groupe de concertation permanent réunissant les autres professions médicales et paramédicales pour être intégrées dans un rapport final », précise une note confidentielle du ministère de la Santé, qui reste provisoire. « Le Quotidien » s’est procuré cette lettre de cadrage et en dévoile les grandes lignes.

Définir l’offre de premier recours

Il est prévu de « définir clairement les activités relatives aux soins de premier recours » et d’inscrire les changements à promouvoir dans un « pacte social de santé » entre les patients, les professionnels de santé et les pouvoirs publics. Un schéma régional d’organisation des soins de premier recours pourrait être mis en oeuvre pour assurer la structuration de l’offre de soins de premier recours. La synthèse recommande également « de confier à une instance nationale unifiée la concertation sur l’organisation et le financement du système de santé ».

Adapter la formation

Les membres du groupe permanent sont convenus d’adapter la formation en médecine générale pour accroître son attractivité et de doter la spécialité d’une filière universitaire. La formation en médecine générale pourrait être allongée avec un diplôme d’études spécialisées (DES) ou un DES complémentaire de trois à quatre ans pour améliorer la lisibilité du métier. Le groupe de concertation a également retenu de mieux faire connaître la médecine générale pendant les études médicales grâce notamment à un stage en structure ambulatoire pour tous les étudiants de quatrième ou de cinquième année. Des aides pourraient voir le jour pour favoriser ces stages dans des structures regroupant plusieurs professionnels de santé (logement indemnités d’éloignement…). l’activité de maître de stage devrait être valorisée auprès de tous les omnipraticiens en activité.

Les affectations des étudiants ne permettant pas, actuellement, de répondre aux besoins démographiques, les rapporteurs recommandent de transformer à moyen terme les épreuves classantes nationales (ECN) en épreuves interrégionales. Les étudiants choisiraient leur filière au sein de leur interrégion. Cette nouvelle disposition pourrait s’articuler avec l’instauration d’un numerus clausus régional. Le groupe permanent propose d’organiser « un postinternat en médecine générale en proposant au profit des zones sous-dotées et sous réserve d’exercice dans une maison de santé pluridisciplinaire un contrat de trois ans salarié sur la base de l’assistanat hospitalier ».

Accompagner l’installation

Plusieurs mesures ont été formulées pour favoriser l’installation des professionnels de santé, « dans les zones sous-dotées ou fragiles, et conforter l’offre de soins existante ». Demande récurrente des jeunes médecins, le guichet unique d’aide à l’installation des professionnels de santé a la cote. Il pourrait réunir l’assurance-maladie, les services de l’Etat, les Ordres et les collectivités territoriales. Ce guichet apporterait des informations sur les aides publiques existantes et aiderait les professionnels à décider leur lieu d’installation.

Afin de favoriser l’installation rapide des jeunes diplômés en médecine générale - ils vissent leur plaque en moyenne à 37 ans -, une garantie de ressources dégressive sur une durée de trois ans, variable en fonction de la zone d’installation, est à l’étude. Il est surtout prévu de favoriser l’installation de médecins généralistes en zones sous-dotées ou fragiles en les incitant à exercer en maison de santé pluridisciplinaire « en prenant en charge, sur fonds d’assurance-maladie éventuellement complétés par des aides des collectivités territoriales, en tout ou partie, le secrétariat, la logistique informatique… ».Une piste prévoit également la mise en place après l’internat d’un salariat pour une période de trois ans aux jeunes médecins généralistes exerçant en maison pluridisciplinaire.

Faire évoluer les modalités d’exercice et de rémunération

Le groupe de concertation propose de favoriser le regroupement des professionnels de santé pour répondre aux aspirations des jeunes médecins. Cabinets de groupe, maisons de santé pluridisciplinaires, pôles de santé libéraux, centres de santé… Ces regroupements ne reposeraient pas sur « un modèle unique ». Le document précise que les maisons pluridisciplinaires seront favorisées prioritairement dans les zones sous-dotées ou « fragiles ». Il est prévu un « accompagnement financier du projet » si ces structures répondent à un cahier des charges intégrant un projet de soins et de santé publique, l’organisation de la permanence des soins sur le territoire de proximité… Les missions régionales de santé (MRS), puis les futures agences régionales de santé (ARS) pourraient être chargées d’identifier les localisations prioritaires justifiant la création des maisons de santé.

Plusieurs dispositions ont également été retenues pour expérimenter de nouveaux modes de rémunération prévues dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008. « Ces nouveaux modes de rémunération ont vocation à compléter le paiement à l’acte, voire à s’y substituer. » Ces expérimentations devraient se présenter comme des combinaisons de la capitation, le forfait par pathologie, le paiement à l’acte, le paiement horaire, les incitations à l’atteinte d’objectifs de santé publique, la collaboration salariée…

Le groupe permanent veut encourager le développement du secrétariat ou des plates-formes de services pour prendre en charge des tâches administratives assumées par les médecins, simplifier les démarches à remplir avec les médecins et soutenir le déploiement de l’informatique.

> CHRISTOPHE GATTUSO

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Contrats de retour à l’équilibre

Les recettes de l’IGAS

DANS LE RAPPORT très critique qu’elle vient de consacrer aux contrats de retour à l’équilibre des hôpitaux (« le Quotidien » du 6 février), l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) donne ses solutions pour corriger le tir.

Les experts estiment tout d’abord qu’il faut « renforcer le cadre juridique » de ces contrats en leur donnant un « statut législatif » et en fixant un « seuil de déclenchement automatique » de la procédure contractuelle « en fonction des déficits ». l’IGAS veut aussi « donner plus d’ambition aux contrats » et suggère pour cela que, à court terme, les hôpitaux recherchent « des économies sur les charges de personnel », qu’ils examinent à moyen terme « le rapprochement avec d’autres établissements » et que leurs programmes d’investissement soient « systématiquement » révisés.

Le pilotage de la politique contractuelle doit lui aussi être renforcé, juge l’IGAS, qui considère que les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) doivent, elles, se voir, tout comme les hôpitaux, « fixer des objectifs clairs et chiffrés sur le retour à l’équilibre des hôpitaux de (leur) région ». En contrepartie, il faudrait « renforcer les équipes de l’ARH ». Le pilotage plus fin passerait, par exemple, par un « suivi exigeant » des contrats ; il y aurait, propose l’IGAS, un bilan annuel, des possibilités de changement de direction en cours de contrat.

Cela ne serait possible, admettent les experts, que si « les capacités de management des établissements » étaient réformées. Avec pour « priorité » l’équilibre financier, les directeurs d’hôpital pourraient « passer un contrat de mission » avec l’ARH avec des évolutions de carrière accélérées en cas de réussite du contrat de retour à l’équilibre de leur établissement. Le dispositif passerait aussi par une forte amélioration de la rémunération des directeurs.

Pour aider les établissements à se « rétablir financièrement », l’IGAS propose de donner aux établissements des « outils spécifiques de gestion des ressources humaines ». Ceux-ci concerneraient au premier chef les médecins et pourraient être mis en place avec le concours du nouveau Centre national de gestion.

> K. P.

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Heures supplémentaires et CET

La fonction publique hospitalière signe un accord

SORTIE DE CRISE, acte II : après les médecins hospitaliers, c’est au tour des agents hospitaliers d’avoir trouvé un compromis avec Roselyne Bachelot sur le dossier des heures supplémentaires et des comptes épargne-temps.

Quatre organisations syndicales (CFDT-Santé, FO-Santé, UNSA, CFTC) ont signé un protocole d’accord avec la ministre de la Santé, qui fixe les règles de financement. La totalité des 23 millions d’heures sup’ restant dues au 31 décembre 2007 seront payées aux agents, à condition qu’ils en fassent la demande avant le 30 juin 2008 - au tarif indiciaire pour les 14 premières heures de chaque agent, et 13 euros brut les suivantes. A cette enveloppe de 250 millions d’euros s’ajoutent 150 millions pour le financement des CET des agents - chaque agent peut demander le paiement de 50 % de ses jours stockés, 65, 80 ou 125 euros selon sa catégorie (A, B ou C). l’accord des médecins hospitaliers, signé fin janvier, est pour sa part financé à hauteur de 250 millions d’euros. Soit une note globale de 650 millions d’euros, issus du fonds pour l’emploi hospitalier et des provisions réalisées par les hôpitaux eux-mêmes.

Commentaire de la CFTC-Santé, signataire : « La possibilité de monétariser les jours du CET, et donc de permettre ainsi aux ayants droit d’en bénéficier, est un plus dans le système. (…) Nous signons sans emballement, et en réaffirmant qu’il s’agit bien d’un dû, ou plutôt d’un emprunt de l’Etat, sur le capital "temps de vie" des agents, qui aurait mérité d’être remboursé avec plus d’intérêts. »

Yolande Briand (CFDT-Santé) complète : « Il s’agissait d’apurer une situation totalement anormale. Il faudra être vigilant sur la distribution financière en région. »

Une autre concertation s’ouvrira au deuxième trimestre 2008, afin d’éviter qu’une telle situation ne se reproduise à l’avenir. l’objectif est de « rationaliser le recours aux heures supplémentaires » à l’hôpital. Parallèlement, une discussion interministérielle va s’ouvrir pour arrêter les règles autorisant les fonctionnaires à transformer en épargne-retraite leurs jours épargnés sur un CET.

> D. CH.

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Rapport annuel de la Cour des comptes

Des bons points pour la LFSS

DÉCORTIQUANT dans son dernier rapport annuel le suivi de ses recommandations en matière de financement de la Sécurité sociale (1), la Cour des comptes juge, une fois n’est pas coutume, avoir été particulièrement bien entendue dans le cadre de la dernière LFSS (loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008). Les magistrats y retrouvent en effet - parfois avec des bémols - des motifs de satisfaction dans « dix-sept articles » et soulignent que cette situation traduit bien « la qualité du dialogue entretenu par la Cour avec les services des ministères de tutelle et avec le Parlement ».

Parmi les 17 articles répertoriés par les magistrats, on trouve les nos 46, 47 et 48 relatifs à la régulation de la répartition des professionnels de santé sur le territoire. Rappelant que dans une recommandation elle avait en 2007 plaidé pour la mise en place de « mécanismes de pénalisation financière complétant les dispositifs incitatifs existants afin de mieux répartir l’offre de soins sur le territoire et de préserver l’égal accès aux soins », la Cour des Comptes prend note de la réponse du législateur, mais constate que les mesures arrêtées « sont cependant en retrait par rapport aux intentions initiales du gouvernement, pour prendre en compte l’opposition manifestée par les internes devant toute limitation au principe de la liberté d’installation ».

Autre dossier : le mode de rémunération des médecins généralistes pour lequel la Cour des comptes a suggéré une séparation de ce qui relève du paiement à l’acte et de ce qui relève du forfait. Or la dernière LFSS instaure jusqu’en 2013 un dispositif expérimental de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ; elle permet aussi la signature de contrats individuels entre les caisses primaires d’assurance-maladie et les professionnels de santé comportant des contreparties financières à des engagements de prescription, de prévention et de coordination des soins. Tout en mettant en garde contre « l’addition des dispositifs » de rémunération, les magistrats saluent un « premier pas » du législateur.

> K. P.

(1) Chaque année, les magistrats rendent un rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale.

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Des tarifs en hausse de 1 % en 2008

Les cliniques privées clament leur insatisfaction

Rien n’est officiel, mais les arbitrages tarifaires qui se dessinent (+1 % à partir du 1^er mars 2008) ne sont pas du goût des cliniques privées. La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), en pleine négociation avec le ministère de la Santé, espère obtenir davantage. Le syndicat de cliniques MCO, plus radical, n’exclut pas des actions et demande à être reçu par Nicolas Sarkozy.

d’aucuns diront que le refrain est connu. Pas un début d’année ne se passe sans que les établissements de santé ne jugent la progression de leurs tarifs trop faible.

l’année 2008 ne déroge pas à la règle. Le secteur hospitalier privé, déçu par les propositions du ministère de la Santé, monte au créneau. Les grandes lignes ont été fixées à l’automne par le Parlement : l’objectif national des dépenses hospitalières d’assurance-maladie avoisine les 45 milliards d’euros en 2008, soit une hausse de 3,2 % par rapport à l’an passé. Reste à répartir cette somme entre les tarifs qui financent les séjours et les missions d’intérêt général : c’est tout l’enjeu du moment. l’agenda est serré : la ministre de la Santé va rendre ses arbitrages ces jours-ci, pour que les nouveaux tarifs entrent en vigueur au 1^er mars.

Le scénario qui se dessine prévoit d’augmenter de 1 % le prix de journée en psychiatrie et en soins de suite dans le secteur privé. Trop peu, clame la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) : « Ce n’est pas compatible avec l’augmentation de nos charges (+ 2 %). Or les tarifs sont notre seule marge de manoeuvre possible, car nos structures sont déjà occupées à 95% », expose Philippe Burnel, délégué général de la FHP.

Menés en bateau ? Ce qui se trame dans le champ MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) ne convient pas davantage à l’hospitalisation privée. Le ministère de la Santé propose d’augmenter de 6 % les missions d’intérêt général (enseignement, recherche…) et de 1 % les tarifs des séjours publics et privés. « l’argent des missions d’intérêt général va en grande majorité à l’hôpital public. Cette décision revient à favoriser l’hôpital au détriment des cliniques », enchaîne Philippe Burnel.

Dernier point « déraisonnable », toujours selon le délégué général de la FHP : le taux prévisionnel de progression de l’activité hospitalière, que le ministère veut fixer à 1,7 % en 2008. « C’est trop. On préférerait une progression d’activité moindre et des tarifs plus élevés », explique Philippe Burnel.

La FHP avait rendez-vous hier soir au ministère de la Santé pour discuter de tous ces points. Elle espère que la ministre acceptera de réviser sa copie, sinon elle n’exclut pas de mobiliser ses troupes par la suite.

Le syndicat de cliniques MCO est d’ores et déjà sur une ligne plus radicale. Son président, Olivier Toma, s’estime mené en bateau. Il se rendra en délégation à l’Elysée le 21 février avec l’espoir d’être reçu par le chef de l’Etat. « Le ministère de la Santé ne nous entend pas, explique ce chef d’établissement MCO. Nous voulons rencontrer Nicolas Sarkozy pour lui expliquer la situation, nous pensons qu’il n’est pas conscient de ce qui se passe dans la santé. l’Etat fixe d’autorité nos tarifs, mais aussi les normes -en trois ans, le SMIC a augmenté de 30%-, sans relier les deux. Il faut appliquer nos tarifs sur nos coûts, sinon on va dans le mur. Il faut aussi que l’on nous explique pourquoi le financement des missions d’intérêt général augmente autant, et où va cet argent, distribué sans critère objectif. l’hôpital est en abus de position dominante, et les cliniques se trouvent pénalisées car il n’y a plus les moyens d’augmenter les tarifs. » Olivier Toma prévient : « On veut être entendu par tous les moyens imaginables. »

> DELPHINE CHARDON

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La situation de l’industrie pharmaceutique

Accords et année record pour Roche

l’année 2007 a été bonne pour le laboratoire suisse Roche. Sa croissance a été deux fois plus rapide que la progression du marché du médicament au niveau mondial. Cela ouvre de belles perspectives à l’entreprise pour les prochaines années, a expliqué son président, Franz Humer.

ROCHE, l’entreprise pharmaceutique, dont le siège social est installé à Bâle, consolide sa position de leadership dans le secteur du médicament et du diagnostic et affiche un chiffre d’affaires supérieur à 28 milliards d’euros en 2007. Elle enregistre une hausse de 10 % de son résultat pour la septième année consécutive : une croissance traditionnelle, presque deux fois plus rapide que le rythme du marché mondial.

Son président-directeur général, Franz Humer, qui s’apprête à proposer une hausse de 35 % des dividendes libérés cette année, explique « avoir simplement saisi des opportunités pour dépasser les objectifs et permettre à Roche de préparer l’avenir ».

Des acquisitions ciblées. l’an dernier, Roche s’est repositionné clairement dans le domaine du diagnostic pour répondre aux besoins de dépistage précoce dans le cadre du développement de la médecine préventive. Ainsi, trois sociétés américaines ont été acquises en quelques mois : 454 Lifesciences, Bioveris Corporation et Ninblegen Systems renforcent la position du laboratoire suisse dans le séquençage haut débit en biologie moléculaire, la mise au point de puces ADN ou bien de techniques accélérant les essais cliniques. Roche affiche aussi de réelles ambitions dans le développement technologique en immunologie avec l’achat de Ventana Medical System. Des positions qui, selon Franz Humer, « renforcent la synergie entre les branches diagnostique et pharmaceutique de l’entreprise ».

20 % du chiffre d’affaires à la recherche. La croissance enregistrée l’an dernier s’appuie en particulier sur l’oncologie, correspondant à 20 % de la hausse du chiffre d’affaires pour atteindre désormais 50 % des revenus de l’entreprise. Une réussite que Roche entend poursuivre en consacrant 20 % de son chiffre d’affaires en recherche-développement. Le succès de quelques produits phares est aujourd’hui consolidé par des extensions d’indications. A commencer par l’Avastin avec des ventes en hausse de 41 % et dont l’efficacité vient d’être démontrée dans le cancer du poumon, le cancer précoce du sein aux Etats-Unis et fait l’objet d’études d’évaluation de son efficacité dans le cancer colo-rectal. Vient ensuite le Tarceva (+ 31 %) dans le cancer du poumon, pour lequel le laboratoire demande une extension d’indications pour traiter celui du pancréas. Evoquons encore le succès d’Herceptin (+ 23 %), qui représentent aujourd’hui 70 % des traitements dans le cancer du sein, dans l’Union européenne. Enfin, Mabthera, dont l’utilisation croît de 15 % et laisse entrevoir des résultats très encourageants dans le traitement de la sclérose en plaques.

Le recul du Tamiflu. Une ombre au tableau cependant. Roche enregistre un net recul de ses ventes de Tamiflu. Après le pic d’inquiétude, qui a amené de nombreux pays a constitué des réserves, les pouvoirs publics restent mobilisés, mais le rythme des commandes recule de 19 %, soit 400 000 doses de moins produites l’an dernier.

Cette année, Roche mise sur le lancement d’essais cliniques importants pour des spécialités concernant la maladie d’Alzheimer, et le laboratoire poursuit son développement en cancérologie. Pour l’heure, l’étroite coopération établie avec Chugai va assurer le lancement d’Herceptin au Japon.

> LAURENCE MAUDUIT

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Egos : « un effort de solidarité » demandé aux médecins des zones sur-dotées

G.D.L

Après deux mois de concertation à un rythme que les participants ont qualifié d´effréné, la première manifestation publique nationale des Etats généraux de l´organisation de la santé (Egos) se tient vendredi à Paris. La réunion finale du groupe permanent de concertation, qui avait lieu mercredi soir, a permis d´aboutir à un texte signé de tous qui dresse le constat partagé d´une « crise sanitaire insidieuse » et décline des propositions centrées sur les attentes des médecins généralistes, « acteurs de premier recours » et sur celles des usagers à leur endroit. Par rapport à la version provisoire du document que s´était procuré hier Egora (voir article attaché), des modifications et ajouts d´importance sont intervenus.

De nouvelles dispositions concernant les modalités d´exercice et de rémunération des professionnels de santé sont proposées. Les signataires prônent ainsi « le développement des maisons de santé pluridisciplinaires prioritairement dans les zones sous-dotées ou dans les zones dites fragiles en faisant prévaloir l´initiative libérale, soit autonome, soit adossée à un hôpital local » et demandent « un effort de solidarité » dans les zones sur-dotées. Ainsi, si le groupe considère que les mesures de régulation envisagées par les parlementaires, les élus locaux ou les partenaires sociaux peuvent s´avérer contre-productives, « il préconise d´engager l´ensemble des médecins des zones sur-dotées à répondre aux besoins de santé non couverts ». A cet effet, une identification des zones sur-dotées à l´échelon régional devra être faite. Le document précise qu´un « contrat individuel avec chaque médecin généraliste de premier recours concerné » devra être établi, afin qu´il s´engage à répondre à des besoins de santé non couverts (permanence des soins, activité à temps partiel dans une structure hospitalière, participation à des réseaux de santé).

S´agissant de la formation, alors qu´il était au départ question de transformer à moyen terme les épreuves classantes nationales en épreuves inter-régionales, il est dorénavant écrit qu´une « réflexion » pourra être engagée sur l´intérêt d´une telle mesure.

Un chapitre consacré à « l´effectivité » de la permanence des soins prévoit « d´unifier au niveau régional le pilotage du dispositif dans le cadre des ARS ». Le groupe de concertation des Etats généraux plaide pour le développement de la régulation des appels de permanence des soins, la révision des modalités de financement (« sortir du dispositif conventionnel classique pour mettre en oeuvre d´autres modalités telles que le paiement forfaitaire »), améliorer la formation initiale et continue des généralistes et développer une organisation lisible sur un territoire donné en recentrant la PDS libérale sur la tranche horaire 20h-24h.

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Ville-hôpital, rémunération et délégation de tâches : l´Ordre prêt à « lever les barrières »

Gaëlle Desgrées du Loû

Déterminé à sauver le « principe indiscutable » de la liberté d´installation et à le concilier avec une meilleure répartition de l´offre de soins, l´Ordre des médecins veut « lever les barrières » entre la ville et l´hôpital, entre les médecins et les paramédicaux, entre le paiement à l´acte et la capitation. A la veille de la séance de restitution nationale des Etats généraux de l´organisation de la santé (Egos), le panel de propositions élaboré par le Conseil national de l´Ordre (Cnom) est large. Si certaines, initiées ou reprises par les syndicats médicaux, font consensus, d´autres pistes de réflexions sur les conditions d´exercice sont plus innovantes, telle la volonté d´une révision complète des ordonnances Debré. « La triple mission recherche, soins et enseignement n´est pas accomplie par la quasi-totalité des personnes concernées. Tout le monde n´est d´ailleurs pas capable de faire des cours et d´enseigner. Il faut ouvrir l´hôpital aux temps partiels et il faut que les médecins libéraux puissent hospitaliser leurs patients à l´hôpital et les suivre. Les pouvoirs publics doivent avoir le courage de remettre à plat le statut du temps plein », préconise le président Michel Legmann. Pour favoriser le maintien des médecins dans un exercice médical et libérer du « temps médical », l´Ordre croit en « l´ouverture et en la levée de tous les obstacles possibles ». Il se prononce dès lors pour la création de groupes pluridisciplinaires, le développement des « délégations de tâches » aux paramédicaux moyennant une formation spécifique et la hausse de la rémunération. « Le paiement à l´acte et le tarif de la consultation ne permettent pas de mettre en place un secrétariat conséquent, par ailleurs l´investissement n´est maximal que lorsque le travail est rémunéré, or nombre de tâches connexes ne le sont pas dans le système actuel », justifie le Cnom. Favorable à la diversification des modes de rémunération, il estime que l´introduction d´une part de capitation, pour les activités de prévention par exemple, permettrait de favoriser les passerelles entre ville et hôpital et refuser les demandes injustifiées de certains patients.

Le soutien à l´installation fait l´objet de propositions ordinales défendues notamment par les syndicats de jeunes médecins. Le Cnom juge ainsi indispensable de créer un statut pour les remplaçants, de mettre en place des organismes chargés de gérer les aides à l´installation et les aides à l´exercice, de redéfinir les zones déficitaires et fragiles et de favoriser « les contrats installation-formation » en multipliant les stages. « Je vais même plus loin, je suis prêt à autoriser la médecine foraine pour permettre à des médecins généralistes de devenir multi-sites », assure le D^r Legmann. L´idée du médecin volant, insufflée par le SML, a donc peut-être des beaux jours devant elle (voir article attaché). Les autres recommandations du Cnom sont connues : mettre en place des mesures incitatives, autour de l´aménagement du territoire et des modes d´exercice, créer des « centres de consultation avancés » dans lesquels certains médecins pourraient faire des vacations et pas seulement s´y installer, développer les maisons de santé de proximité, créer un comité départemental de la démographie médicale, doter les futures agences régionales de santé des moyens nécessaires pour mettre en place des mesures incitatives adaptées…etc.

Sur la question de la formation des jeunes médecins, le Cnom plaide pour la création de deux filières « médecine de ville » et « médecine hospitalière » et pour l´amélioration de la cohérence de la formation sur le mode libéral. Résolue à « revaloriser l´exercice de médecine générale », l´instance ordinale souhaite le développement des stages en médecine générale et le développement d´un enseignement hors-CHU. « La solution de la formation « interne sac à dos » qui consiste à détacher le budget de la formation de celui des hôpitaux, reste tout à fait méconnue », souligne le D^r Legmann. Celui-ci s´oppose en revanche à l´interrégionalisation de l´examen classant national, en rappelant que la répartition des postes d´internes est déjà régionale. « Le conseil de l´Ordre n´est plus le château de la Belle au Bois-Dormant. Nous sommes désormais proactifs et prenons un tas d´initiatives », prévenait jeudi le D^r Legmann, qui revendique un rôle majeur du Cnom au sein des futures ARS.

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Hôpitaux privés : les médecins s´estiment laissés pour compte

B.K

La Conférence nationale des présidents de commissions médicales d´établissement des hôpitaux sans but lucratif participant au service public hospitalier (les « hôpitaux privés ») déplore que ce secteur soit « inexistant aux yeux des pouvoirs publics » et que les praticiens - en général salariés - de ces établissements ne bénéficient pas de certaines mesures accordées à leurs confrères des hôpitaux publics. « On passe son temps à nous oublier ou à nous confondre avec le secteur public ou avec le secteur privé quand cela arrange (nos interlocuteurs) », a affirmé, jeudi matin, Jean-Pierre Genet, président d´honneur de la conférence. Le D^r Genet souligne notamment que les praticiens de ces établissements n´ont pas de « compte épargne temps » et n´ont donc pas pu bénéficier des mesures arrêtées récemment pour les praticiens des hôpitaux publics et prévoyant le paiement des jours de RTT. La situation financière difficile des hôpitaux privés et le fait que le gouvernement n´ait pas approuvé un avenant à la convention collective fixant le nombre annuel de journées de travail expliquent cette situation.

Les médecins des hôpitaux privés soulignent en outre qu´ils ne sont pas concernés par le système de « part complémentaire variable » de rémunération prévu pour les chirurgiens des hôpitaux publics. Autre grief : l´indemnisation des gardes et astreintes est inférieure à celle en vigueur dans le secteur public. Sur tous ces sujets, la conférence souhaite que des solutions adaptées à la spécificité du secteur privé sans but lucratif soient trouvées. La conférence fait en outre remarquer que les pouvoirs publics n´ont toujours pas résolu le problème du « différentiel de charges de ces établissements ». Selon un rapport de l´Inspection générale des affaires sociales, les charges sociales des hôpitaux privés sont supérieures de 4,05% à celles des établissements publics. Une situation, fait remarquer la conférence qui pénalise ce secteur hospitalier « et n´est pas compensée par un différentiel des tarifs de la T2A ». L´ensemble de ces éléments « risque de diminuer l´attractivité de notre secteur » auprès des médecins, fait remarquer le D^r Genet. Une situation paradoxale à ses yeux au « moment où on présente les hôpitaux privés sans but lucratif comme le modèle à copier ».

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Dépassements d´honoraires : la Csmf réactive le secteur optionnel

G.D.L

Alors que le président de la République envisage de légiférer pour contenir les dépassements d´honoraires, la Confédération des syndicats médicaux français (Csmf) se fait de nouveau le porte-parole du secteur optionnel. Censurée par le Conseil constitutionnel en décembre 2007, une disposition prévoyait l´instauration du secteur optionnel dans le Projet de loi de financement de la sécurité sociale (Plfss) pour 2008. Ce nouveau secteur tarifaire permettrait à des médecins, en contrepartie de certains engagements, de bénéficier de dépassements d´honoraires plafonnés, encadrés et remboursés par les organismes complémentaires. Les discussions ont été engagées sur ce dossier en 2007 puis freinées du fait de la campagne présidentielle », rappelle le syndicat présidé par Michel Chassang, qui propose que les négociations reprennent « pour concrétiser dans les semaines qui viennent le secteur optionnel ». Selon la Csmf, le secteur optionnel aurait le double avantage de « garantir l´accès aux soins tout en préservant la qualité ». Le syndicat réaffirme par ailleurs que l´application des dépassements d´honoraires « répond à une inadéquation entre les valeurs des actes retenus pour le remboursement par l´assurance maladie et leur coût réel du fait de la mise en oeuvre de matériaux et de techniques nouvelles dans l´intérêt des patients qui sont plus onéreuses et de la répercussion du coût des assurances professionnelles, en particulier pour les spécialités à risque ».

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