Revue de presse du 07 novembre 2007

La formation médicale continue en stand-by

Sans décret, pas de crédits pour la FMC

Attendu depuis plusieurs mois, le décret sur les modalités de la formation médicale continue (FMC) et de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) devrait paraître au premier trimestre 2008 et lancer le début des deux obligations quinquennales. Ce retard est diversement interprété par les acteurs du dossier.

La FMC obligatoire ne pourra pas entrer en application avant 2008 (PHANIE)UN TEXTE VOUS MANQUE et tout est retardé. Le lancement officiel de la formation médicale est suspendu à la parution d’un décret au « Journal officiel ». Ce texte doit préciser les modalités de la formation médicale continue et de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Il permettra surtout de faire coïncider le lancement du dispositif avec l’installation des 24 conseils régionaux de FMC (CRFMC), chargés de valider la double obligation quinquennale. Attendu depuis plusieurs mois, le décret pourrait paraître au premier trimestre 2008, selon la ministre de la Santé (voir l’interview de Roselyne Bachelot dans « le Quotidien » du 5 novembre). « Ce décret est en cours de rédaction », explique-t-on encore avenue de Ségur. Plusieurs raisons expliquent ce retard. Depuis le changement d’équipe gouvernementale intervenu en juin, les projets de rédaction des textes ont été repris depuis le début. Le dossier, qui était traité depuis plusieurs années au ministère de la Santé par la Direction générale de la santé (DGS), a été repris par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS). « Nous avons affaire à des gens nouveaux et nous avons dû tout leur réexpliquer », explique un responsable.

Lenteur. Le D^r Alain Beaupin, président du Conseil national (CNFMC) des médecins salariés, note que « les choses avancent lentement. La ministre de la Santé n’a pas suffisamment pris la mesure de l’importance de ce dossier. Nous allons lui écrire pour lui demander une entrevue ».

Les CNFMC n’ont pas d’inquiétude particulière, mais l’envie d’une impulsion politique et d’un cadrage clair dans le temps. Car les esprits commencent à s’échauffer. Plusieurs responsables institutionnels demandent que l’on change les règles du jeu alors qu’elles sont en préparation depuis maintenant presque quatre ans. Laurent Degos, président de la Haute Autorité de santé (HAS), qui a en charge l’EPP, souhaite simplifier le dispositif en faisant en sorte qu’EPP, accréditation et évaluation dans le cadre de la certification ne fassent plus q’un (« le Quotidien » du 18 octobre).

Le nouveau président du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), le D^r Michel Legmann, prône pour sa part une « remise à plat » du dispositif de FMC et d’EPP. Une refonte « nécessaire », selon lui, pour rassembler l’EPP et la FMC (« le Quotidien » du 16 octobre). « Le système est trop complexe aujourd’hui, dit-il. Dans les conditions actuelles, on n’arrivera pas au but recherché qui est l’amélioration des pratiques professionnelles des médecins. » Michel Legmann préconise l’élaboration de « thèmes annuels prioritaires » qui feraient l’objet de séminaires identiques dans tout le pays avec tout d’abord une évaluation, puis une formation qui collerait à ces thèmes. Le discours n’est pas apprécié par l’ensemble du monde de la FMC. « Un travail remarquable a été fait par les CNFMC, je ne vois pas d’intérêt à une remise à plat du dispositif », remarque le D^r Beaupin. « Nous n’avons aucun intérêt à tout bouleverser et à heurter les médecins qui sont engagés dans la FMC », explique le D^r Philippe Bonet, président de l’Union nationale de la formation médicale continue (UNAFORMEC). D’aucuns estiment que le président de l’Ordre verrait bien l’institution « élargir son périmètre de compétence ».

« Il a pourtant déjà, avec l’Ordre de Paris, de beaux sujets pour s’occuper », ironise un membre de CNFMC.

Quel avenir pour le dispositif en place ? Le dossier de la formation et de l’évaluation, considéré comme un facteur important d’amélioration de la qualité des soins et de la réduction des dépenses dans la réforme de 2004, semble aujourd’hui passer au second plan. Preuve en est le délai annoncé par le ministère de la Santé pour la parution du décret. « La profession est prête, assure pourtant le D^r Bonet, et elle ne comprend pas ces atermoiements. »

« La volonté de changement de certains acteurs est d’autant plus surprenante que tout est prêt », confirme d’ailleurs un praticien hospitalier. Dans le cadre de l’adossement des CNFMC au Conseil national de l’Ordre des médecins, une enveloppe de plus de 2,5 millions d’euros doit être versée au CNOM pour prendre en charge la FMC pour 2007 des médecins, des pharmaciens et des dentistes. Près de 80 associations de formation ont été agréés par les trois conseils nationaux de FMC, qui ont par ailleurs déterminé avec le ministère de la Santé les orientations obligatoires de FMC. Les CNFMC ont élaboré le barème permettant aux médecins de satisfaire à leur obligation de FMC et d’EPP. Tous les praticiens, quel que soit leur mode d’exercice, devront obtenir tous les cinq ans 250 crédits dont 100 pour l’EPP. Les membres des 24 conseils régionaux de FMC (CRFMC) ont été désignés et attendent de prendre leurs fonctions (voir encadré).

L’inquiétude des petites associations de FMC, qui se plaignent de ne pouvoir obtenir un agrément du fait de la lourdeur du cahier des charges, a été prise en compte. Le décret tant attendu prévoit la mise en oeuvre d’une délégation d’agrément qui permettra aux petites structures d’être accolées à une plus grande association et, en échange d’une contribution financière, de dispenser des formations qui donnent des crédits aux médecins qui les suivent.

Le financement du dispositif de formation a même fait l’objet d’un code de bonnes pratiques encadrant la participation de l’industrie à la FMC signé par le ministère de la Santé et Les Entreprises du médicament (LEEM).

Les responsables des CNFMC, qui doivent se réunir cette semaine vont-ils, comme ils envisageaient de le faire, adopter le principe d’une journée nationale de FMC en janvier prochain ? « Le silence du ministère sur la formation est emblématique de sa volonté de ne pas faire sortir ce décret, souligne le D^r Rachel Bocher, vice-présidente du CNFMC des médecins hospitaliers. Les praticiens n’ont de toute façon pas attendu ce décret pour faire de la FMC. »

> CHRISTOPHE GATTUSO

Les conseils régionaux attendent le top départ

Les 24 conseils régionaux de FMC (CRFMC), derniers maillons d’une longue chaîne d’institutions, attendent également la parution du décret sur la FMC qui doit officialiser leur création. Ces nouvelles instances, composées de douze membres (nommés par les 3 CNFMC et l’Ordre des médecins) sont chargées de valider les obligations quinquennales de formation et d’évalution de l’ensemble des praticiens de leur région, quel que soit leur mode d’exercice. Un membre du futur CRFMC de Bretagne, souligne que « d’importantes pesanteurs administratives et surtout un manque de financement empêchent la structure, pourtant en place, de fonctionner ».

Le Quotidien du Médecin du : 07/11/2007

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Les industriels dénoncent un document « univoque et partial »

Débat autour des prescriptions de médecins (S. TOUBON/« LE QUOTIDIEN »)L’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) a rendu public en fin de semaine dernière un rapport sur l’information des médecins généralistes sur le médicament (« le Quotidien » du 6 novembre) qui décrit une industrie pharmaceutique omniprésente dans ce dossier.

Le Leem (Les Entreprises du médicament) a réagi à ce rapport qu’elle qualifie de « très partial » et d’« univoque ».

Le Leem estime que l’IGAS « s’est autosaisie » de cette enquête qui « s’efforce de démontrer de façon univoque que l’information des médecins par Les Entreprises du médicament induit de leur part une prescription inadaptée ».

Tout d’abord, note le Leem, les auteurs du rapport ne sont pas des experts indépendants : « Le rapport s’abrite derrière l’autorité publique pour délivrer une charge contre l’action de l’industrie et sa légitimité, pour des raisons d’opposition de principe à l’initiative privée en ce domaine. »

Mais il y a plus : pour le Leem, l’IGAS ne retient que le caractère promotionnel de la visite médicale « alors que celle-ci constitue un mode d’information directe sur les innovations, sur les bénéfices/risques d’un médicament et son bon usage, apprécié largement des médecins. Le fait qu’elle soit menée par l’industrie n’enlève rien à sa justesse et à son utilité, d’autant qu’elle est totalement contrôlée ».

Mais surtout, dénonce le Leem, « le rapport fait l’impasse sur le fait que l’information médicale est conduite sous le contrôle strict des autorités de santé qui en décident toutes les conditions et les termes, et régulent aussi sa pression ».

Si bien que le Leem renouvelle sa proposition d’une table ronde avec toutes les parties prenantes, « pour organiser une stratégie nationale de bon usage, allant de campagnes d’éducation à la sécurisation des sites sur la santé, et qui réponde aux attentes, posées légitimement par les associations de patients, de consommateurs et tous les professionnels de santé ». Car, ajoute le Leem, « un certain nombre de propositions contenues dans le rapport de l’IGAS méritent d’être étudiées dès lors qu’elles favorisent la qualité globale de la pratique médicale et la santé publique, objectif qui est aussi la mission même des Entreprises du médicament ».

> H. S. R.

Le Quotidien du Médecin du : 07/11/2007

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Le Sénat commence l’examen du PLFSS

Alain Vasselle (UMP) sur la même ligne que les députés

Le PLFSS est étudié par la commission des affaires culturelles et sociales du Sénat aujourd’hui. Il sera examiné en séance la semaine prochaine. Les sénateurs devraient rester « sur la même ligne que l’Assemblée nationale », selon Alain Vasselle, sénateur UMP de l’Oise et rapporteur du PLFSS à la Haute Assemblée.

LE QUOTIDIEN – L’an dernier, le Sénat a été en pointe sur le PLFSS en apportant d’importantes modifications au texte original. En sera-t-il de même cette année ?

drALAIN VASSELLE – Le Sénat devrait rester sur la même ligne que l’Assemblée nationale et ne pas faire de modifications importantes au texte actuel. Il y a un point sur lequel nous sommes toutefois susceptibles d’apporter des aménagements. Il s’agit de la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) à 100 % dans les établissements publics. Nous voulons inciter les établissements à tendre vers les plus efficients des hôpitaux publics, alors que le gouvernement souhaite qu’ils tendent vers la moyenne. Je proposerai un amendement en ce sens.

Les médecins libéraux sont remontés contre plusieurs dispositions de ce projet de loi, notamment sur le dispositif qui pourrait bloquer les revalorisations des honoraires en cas de dépassement des dépenses. Le Sénat va-t-il assouplir certains points d’irritation ?

Nous n’avons pas encore trouvé de compromis avec le gouvernement sur ce sujet. Nous sommes tous d’accord pour dire qu’il est hors de question de revaloriser les honoraires des médecins en cas de déclenchement du comité d’alerte, tant que nous n’aurons pas retrouvé un équilibre entre les dépenses et les recettes. D’aucuns estiment que le gel de six mois se justifie pour des raisons techniques. Ce délai de six mois me paraît exagéré. J’ai demandé au gouvernement de préparer une note pour comprendre les raisons de ce gel pour les expliquer aux parlementaires et aux professionnels de santé. Ce n’est qu’après avoir pris connaissance de ces éléments techniques que je pourrai éventuellement considérer s’il y a lieu de retenir les propositions du gouvernement.

Que pensez-vous de l’amendement d’Yves Bur, adopté par les députés, qui prévoit un encadrement du secteur II ?

Nous avions ouvert la piste du secteur optionnel, qui devait être un intermédiaire entre les secteurs I et II, mais elle n’a pas été exploitée par les professionnels de santé dans le cadre des accords conventionnels. Le fait de durcir les conditions du secteur II incitera peut-être les médecins à s’attaquer à ce sujet car, pour le moment, ils sont bloqués, comme les mutuelles qui n’ont pas arrangé les choses.

Souhaitez-vous que les contrats individuels qui pourraient être passés entre les médecins libéraux et leur CPAM deviennent la norme ?

Sur ce point, j’ai demandé que ces accords individuels fassent l’objet d’une concertation en amont avec l’ensemble des praticiens. Les médecins ne veulent pas que la CNAM négocie avec chaque médecin. Il y aura un contrat individuel type, qui s’appliquera à l’ensemble du territoire national et qui aura fait l’objet en amont d’une concertation avec les praticiens. Ce sera dit par la ministre lors du débat. C’est un élément qui devrait être de nature à rassurer les médecins.

Après le recul du gouvernement sur le dossier de la liberté d’installation, le Sénat va-t-il faire des propositions sur le dossier de la démographie médicale ? Compte tenu du contexte, il est peu probable que nous apportions des modifications majeures. Il manquait des dispositions juridiques permettant à la CNAM de mettre en place des mesures incitatives ou coercitives en tenant compte du niveau de densité médicale du territoire médical où le médecin va exercer. Commençons par là avant de commencer à parler de déconventionnement. Il était maladroit de vouloir faire du copier-coller entre les infirmières et les médecins sans savoir si l’on ne pourrait pas utiliser d’autres moyens pour obtenir une meilleure répartition des médecins sur le territoire.

> PROPOS RECUEILLIS PAR CHRISTOPHE GATTUSO

Le Quotidien du Médecin du : 07/11/2007

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Consultation Vers un devis médical ?

Une enquête de la Répression des fraudes montrait qu’en 2005, près d’un praticien sur deux n’affichait pas ses tarifs. Pour améliorer l’information des patients, l’Assemblée nationale vient de voter une disposition qui contraindrait les médecins pratiquant des dépassements d’honoraires à fournir un devis préalable à leurs patients.

lire la suite sur : http://www.quechoisir.org/Actualite

   

La situation financière de la sécu s’est dégradée en 2007

PARIS (Reuters) - La situation financière du régime général de la Sécurité sociale est "sensiblement plus dégradée" sur les neuf premiers mois de 2007 par rapport à la période correspondante de 2006, selon un point d’information trimestriel diffusé mardi par la Commission des comptes de la Sécurité sociale (CCSS).

A la fin septembre 2007, le déficit cumulé du régime général depuis le début de l’année était proche de 12 milliards d’euros alors qu’il dépassait légèrement les huit milliards d’euros à la même époque en 2006.

lire la suite sur : http://fr.news.yahoo.com/rtrs/20071...

   

DMP : Conclusions provisoires de la mission interministérielle IGF, IGAS et CGTI(Version du 14 octobre 2007)

REVUE DE PROJET DU DOSSIER MEDICAL PERSONNEL

RESUME DES CONCLUSIONS PROVISOIRES DE LA MISSION INTERMINISTERIELLE CONFIEE A l’IGF, l’IGAS et le CGTI.

Créé par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, qui prévoyait sa généralisation à tous les bénéficiaires de l’assurance maladie le 1^er juillet 2007, le Dossier médical personnel (DMP), n’est toujours pas opérationnel et ne pourra l’être avant plusieurs années. La conduite du projet, confiée à un groupement d’intérêt public installé en avril 2005 (le GIP DMP), a été depuis l’origine enserrée dans un ensemble de contraintes qui n’ont jamais permis de répondre aux exigences méthodologiques d’un projet d’une telle ambition et d’une telle complexité.

1. En premier lieu, le projet DMP s’est vu attribué dès l’origine une série d’objectifs à l’évidence hors d’atteinte, mais constamment affichés par les ministres successifs ; cela concerne tout à la fois : le calendrier des opérations, qui imposait de réaliser en quelques mois un projet que tous les autres pays ont prévu de développer sur une décennie ; les coûts induits par le projet, longtemps et grandement sous-estimés, ce qui a notamment conduit à ne jamais accorder au GIP DMP les moyens qui lui étaient nécessaires ; le modèle économique du DMP, auquel diverses annonces ou « études » ont attribué à tort un potentiel d’économies importantes pour l’assurance maladie.

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Non à la privatisation des soins de santé

Mario Girard

La Presse

Québec solidaire accuse le gouvernement d’encourager « sournoisement » un système de santé privé. Insatisfait des travaux de la commission chargée d’étudier ce dossier, les deux porte-parole ont pris l’engagement d’envoyer chaque semaine un ouvrage instructif pour aider les commissaires dans leur réflexion….

lire la suite sur : http://www.cyberpresse.ca/article/2...

   

Assurance maladie : le scénario angélique du gouvernement

PANORAMA DU MEDECIN du 5 novembre 2007

Le Plfss prévoit un retour à l´équilibre de l´assurance maladie en 2011… à condition que la croissance des dépenses soit deux fois inférieure à celle du PIB. Un scénario auquel personne ne croit.

« Votre budget n´est pas sincère ». Visant le gouvernement, l´atta - que fut portée à plusieurs reprises lors du débat sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008. Venant de l´opposition, qui n´a pas toujours brillé par le passé sur ces questions, la critique est sans doute facile. N´empêche : de nom - breux experts doutent de la sincérité des projections faites par les pouvoirs publics sur le rétablissement des comptes de l´assurance maladie. Et notamment des chiffres de la fameuse annexe B du Plfss, passée quelque peu inaperçue.

Que dit cette annexe ? Que, dans le meilleur des cas, l´équilibre financier de l´assurance maladie sera rétabli… en 2011. Première remarque qui s´impose : l´an dernier le Plfss 2007 prévoyait un retour à l´équilibre de la branche maladie en 2009. « Si on retarde de deux ans tous les ans la date de retour à l´équilibre, l´on n´est pas près d´y arriver… », ironise un économiste. Deuxième remarque : le rétablissement des comptes en 2011 supposerait, dans les scénarios du gouvernement, une progression en volume (hors inflation) du PIB de 3% par an entre 2009 et 2012. Et, surtout, une progression en volume des dépenses encadrées par l´Ondam de 1,5 %par an durant la même période. Autrement dit, les dépenses maladie devraient augmenter deux fois moins vite que le PIB. Dans le scénario le moins favorable envisagé par le gouvernement (une croissance en volume du PIB de 2,5 % par an et une croissance des dépenses maladie de 2% par an en volume) l´assurance mala - die serait encore déficitaire de plus de 3 milliards d´euros en 2012.

Sur les hypothèses gouvernementales de progression du PIB – exercice toujours délicat – les avis des éco - no mistes sont partagés. « La France a la capacité de croître à ce rythme », sou ligne Gérard Cornilleau, de l´Obser vatoire français des conjonctures économiques (Ofce, l´un des principaux instituts dans ce domaine). Pour lui, ce n´est « pas absurde » de retenir une prévision de 2,5 à 3 %. Pour 2008, l´Ofce estime d´ailleurs que le PIB devrait augmenter de 2,8 %. Évaluation optimiste, selon certains, puisque le « consensus des économistes » (établi d´après les prévisions des principaux instituts de conjoncture) fait plutôt état d´une croissance de 2 %.

En revanche, prévoir une hausse en volume des dépenses d´assurance maladie limitée à 1,5 % fait bondir tous les experts. Tout indique en effet que ces dépenses évoluent sur le long terme plus vite que la richesse nationale. « Cette hypothèse n´est pas très réaliste », souligne, avec un beau sens de l´euphémisme, Claude Le Pen (université de Paris-Dauphine) . « Depuis vingt-cinq ans, fait-il remarquer, les dépenses maladie augmentent (chaque année) de 1,5 à 2 points de plus que le PIB ». L´année 2006 où la progression de ces dépenses a été inférieure à celle du PIB fait figure d´exception. De ce point de vue l´annexe du Plfss « est très critiquable », souligne Gérard Cornilleau qui fait remarquer que, tous les dix ans, les dépenses de santé représentent un point de plus dans le PIB. « Et cela va continuer à exploser », ajoute-t-il.

Dans ces conditions, vouloir ramener le taux de progression des dépenses maladie à un rythme deux fois inférieur à celui du PIB fait figure d´impossible pari.

Certes, le gouvernement peut jouer sur plusieurs tableaux pour tenter de redresser la barre. D´abord, il peut accentuer la restructuration du système de santé et renforcer la politique de maîtrise des dépenses. Plusieurs dispositions du Plfss témoignent d´ailleurs de cette volonté. « Il y a deux grands axes pour mener des réformes structurelles », estime Gérard de Pouvourville (titulaire de la chaire Essec-santé) : continuer à « apurer l´excédent de prescriptions des médicaments » en accentuant « la pression sur les prescripteurs » et « mener des réformes structurelles dans le secteur hospitalier ». À ses yeux, la tarification à l´activité (T2A) peut contribuer à « améliorer la productivité » des établissements hospitaliers. Mais elle présente, en revanche, des risques inflationnistes… Claude Le Pen, estime, lui aussi, qu´il ne fait aucun doute que les pouvoirs publics vont accentuer les dispositifs de « maîtrise comptable » et développer leurs efforts pour réorganiser l´offre de soins.

Reste à évaluer les retombées économiques de telles réformes. Certains sont, pour le moins, sceptiques. « À l´hôpital, le budget global avait déjà permis de réaliser des économies, les surcapacités en lits ont disparu et la T2A risque d´être inflationniste », souligne Gérard Cornilleau. « Et si des réformes structurelles sont nécessaires en médecine de ville, il n´est pas sûr qu´elles entraînent des économies supplémentaires », ajoute-t-il.

BAISSE DES REMBOURSEMENTS Deuxième grand axe de réforme : la baisse des remboursements. « C´est inévitable », lâche Claude Le Pen. Avis partagé par Gérard de Pouvourville : « C´est une tendance lourde en ce moment ». Certes, le taux global de prise en charge des dépenses de santé par l´assurance maladie demeure stable, note le titulaire de la chaire Essecsanté, mais le « reste à charge » pour les dépenses qui ne concernent pas les ALD augmente. L´instauration des franchises témoigne, s´il en était besoin, de cette « tendance lourde ». Pour certains experts, les mesures de déremboursement vont vite atteindre leurs limites : celles du socialement et du politiquement acceptables. « On va buter sur l´obstacle », commente Gérard Cornilleau. Et si l´on transfère des prestations de l´assurance mala die de base vers les complémentaires – Nicolas Sarkozy a annoncé un débat sur ce sujet – il faudra inévitablement renforcer les aides à l´acquisition d´une complémentaire, donc augmenter les prélèvements, fait pour sa part remarquer un responsable du Haut Conseil pour l´avenir de l´assurance maladie.

Tous les experts en conviennent : ni la politique de maîtrise des dépenses, ni les réformes de structures, ni les déremboursements ne suffiront à redresser les comptes de l´assurance maladie. « Il n´y a pas de solution magique », affirme Claude Le Pen. Pas de solution magique, certes, mais plutôt un cocktail qui doit inté - grer un troisième élément : l´augmen - tation des recettes, indispensable aux yeux de tous. Bertrand Fragonard, président du Haut Conseil pour l´avenir de l´assurance maladie et sans doute l´un des meilleurs connaisseurs du dossier en est lui aussi convaincu : il faut agir sur les trois leviers (maîtrise des dépenses, action sur les rembour sements et action sur les recettes). « C´est la montée du thème sur l´augmentation des recettes qui caractérise le débat actuel », note Claude Le Pen. Exemple parmi d´autres, les syndicats de médecins libéraux, qui redoutent un renforcement des mesures de maîtrise des dé penses, dénoncent, à l´instar de la Csmf, « le financement notoirement insuffisant des dépenses de santé ».

Le problème c´est que Nicolas Sarkozy jure ses grands dieux qu´il ne sera pas celui qui augmentera les prélèvements obligatoires et que le gouvernement observe, sur ce dossier, un silence gêné. « Il ne veut pas avouer qu´il va devoir augmenter les prélèvements », souligne Gérard Cornilleau. Pour l´instant, il a simplement pris – ou concédé plus exactement – quelques mesures cosmétiques comme la taxation sur les stock-options et les distributions gratuites d´actions. Mais cela n´est pas à la hauteur des enjeux : c´est en milliards et non en centaines de millions qu´il convient de compter.

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Le Leem réfute les arguments de la Cnam sur la consommation de médicaments en France

G.D.L

Les entreprises du médicament (Leem) viennent de réagir à une étude récente de la Caisse nationale d´assurance maladie (Cnam), qui indiquait que la France demeurait le plus grand pays consommateur européen de médicaments pour six des classes étudiées et que le montant de moyen de dépenses par habitant (130 euros) était le plus élevé.

« En dehors du fait que cette analyse pose le problème de l´intention de cette étude – faut-il faire baisser a priori l´utilisation du médicament, facteur de soin s´il en est, ou bien plutôt maîtriser son bon usage - on objectera que les modes de calcul utilisés ne permettent pas d´en conclure que la France a une dépense excessive ou inadaptée », répond le groupement syndical.

Première riposte du Leem : « L´étude est réalisée en coût pour la sécurité sociale. Elle reflète donc en réalité l´échec de la maîtrise médicalisée des dépenses : la forte croissance ininterrompue des bénéficiaires de l´ALD (15 % des bénéficiaires aujourd´hui, 19 % en 2015 et 60 % des dépenses en 2006, 70 % en 2015) est la source quasi unique de la croissance des dépenses d´assurance maladie et non le prix des médicaments. » Le Leem souligne également que les systèmes de remboursement et le mode de rémunération des médecins sont différents d´un pays à l´autre, tout comme les marges de distribution. Ainsi, argumente-t-il, « le médecin allemand, comme le médecin anglais, est tenu de respecter une enveloppe de médicaments s´ils veut conserver ou améliorer son revenu ».

L´industrie pharmaceutique donne sa version des chiffres concernant le niveau de consommation de médicaments. La croissance serait ainsi « essentiellement tirée en France par l´accroissement de la prise en charge des ALD, de la responsabilité directe des médecins et des Caisses ». Le Leem fait valoir enfin que la France a choisi de favoriser l´accès des Français aux médicaments innovants, au coût moyen plus élevé, d´où une consommation de produits récents plus importante en France. « Les patients français accèdent mieux que d´autres au progrès thérapeutique permis par l´innovation », se félicite-t-il. Il rappelle que les indicateurs de santé publique sont meilleurs en France que chez nos voisins.

Dernier point qui fait débat : les actions de maîtrise médicalisée. Engagées depuis 2005 sur certaines classes de médicaments comme les statines, la Cnam en encourage la poursuite et l´extension à d´autres classes de médicaments « particulièrement onéreux comme les hypertenseurs ». Le Leem fait remarquer qu´en 2005, « 8,6 milliards d´euros ont été remboursés par l´assurance maladie pour des prescriptions hospitalières délivrées en ville, dont 3,9 milliards d´euros pour les médicaments sans que la Cnamts n´ait pu développer des actions spécifiques de maîtrise médicalisée à l´hôpital ».

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Décret sur l´ostéopathie : le SML dénonce une manipulation

Le Syndicat des médecins libéraux (SML) s´offusque de la parution du décret du 2 novembre, qui permet aux préfets de délivrer, de manière transitoire, le titre d´ostéopathe à des personnes ayant suivi leur formation minimale de 3 ans, y compris auprès d´organismes non agréés. « Ce texte, comme le décret du 25 mars 2007 qui n´avait pas réservé le titre d´ostéopathe aux professionnels de santé, va créer une confusion dans l´esprit des patients. A l´heure de la transparence et de la recherche de qualité, cet amalgame est regrettable et même dangereux pour la santé publique et les patients », note le SML, qui dénonce le fait que ce titre soit délivré à des « non médecins ».

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Secteur II encadré : les chirurgiens interpellent les sénateurs

Les responsables du Syndicat national des chirurgiens viscéraux et digestifs (Sncvd) entrent en guerre contre « les irresponsables prises de position des élus », qui, à l´occasion de la première lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale (Plfss) à l´Assemblée nationale, ont amené à un « encadrement du secteur à honoraires libres « . Les députés ont en effet adopté, contre l´avis du gouvernement, un amendement de Yves Bur (UMP), renvoyant à la discussion conventionnelle, les conditions dans lesquelles les médecins à honoraires libres, devront exercer une part de leur activité en secteur conventionnel strict. Pour les chirurgiens du Sncvd, le secteur 2 est « la seule variable d´ajustement de l´entreprise chirurgicale libérale », alors que le coût de la pratique est en constante augmentation, « particulièrement en chirurgie libérale ». Réfutant l´argument avancé par les députés, de la difficulté d´accès aux soins des patients lorsque certaines spécialités sont majoritairement ou exclusivement en secteur à honoraires libres dans certaines zones, « en chirurgie viscérale et digestive, un seul département sur 90, est en secteur 2 exclusif », relève le syndicat, le Sncvd estime au contraire que les députés ont ainsi creusé la crise des vocations qui sévit parmi les jeunes collègues. Et par ce biais, « programmé la disparition pure et simple du secteur 2, et par voie de conséquence, de la chirurgie viscérale ».

Refusant de rester « passifs devant ce lynchage », les chirurgiens viscéraux annoncent qu´ils vont mener des actions après de leurs patients, pour leur expliquer qu´ »un nivellement par le bas est incompatible avec la qualité et la sécurité des interventions ». De son côté, le Syndicat national des chirurgiens orthopédistes et traumatologues, a pris l´option d´écrire une lettre ouverte aux sénateurs, à la veille de l´examen du Plfss par la commission des affaires sociales de la deuxième assemblée. Intitulée « Requiem pour une chirurgie défunte », la missive appelle l´attention des sénateurs sur le fait que ces amendements portent en germe, « non seulement la mort quasi définitive de la chirurgie française, mais aussi celle de l´entreprise chirurgicale libérale ».

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Où va la formation professionnelle conventionnelle ?

P-Y.P.

La société de formation thérapeutique du généraliste (Sftg) se dit « en état de choc » après avoir pris connaissance des séminaires retenus par le comité paritaire national de la formation professionnelle conventionnelle (CPN-FPC). Alors que la structure de formation avait travaillé sur les nombreux thèmes proposés par l´appel d´offre et satisfait le passage devant le conseil scientifique, seuls ses séminaires répondant à une « liste très restreinte » de thèmes, ont été finalement retenus par le CPN-FPC.

« Comment peut-il se faire, s´interroge la Sftg, qu´après de nombreuses années, de très nombreux séminaires de FMC de qualité, remplis presque à 100 %, nous ne nous voyons plus attribuer par le CPN qu´à peine 45 % de notre budget par rapport aux années précédentes et atteindrons 60 % si nous percevons le budget complémentaire ? » Pour la Sftg, la formation médicale continue représente 70 à 80 % de son budget et les séminaires de FPC représentent 85 % de leur budget consacré à la formation.

Au-delà de l´aspect financier qui touche l´association, c´est la teneur même de la FMC qui se trouve posée. « La vraie question, c´est la qualité et l´avenir de la FMC des médecins. Si on en reste aux thèmes des caisses, on risque une démotivation des médecins généralistes », estime Patrick Ouvrard, vice président de la Sftg. On peut en effet légitimement s´interroger sur l´attractivité de thèmes, tels que « mieux prescrire des lits médicalisés » ou encore « mieux remplir l´ordonnancier bizone », censés nourrir un séminaire de deux jours… « Nous nous posons la question, poursuit le vice-président de la Sftg. Pourquoi quelque chose qui fonctionnait bien est-il saboté ? » Rappelons que seuls, les séminaires de la formation professionnelle conventionnelle donnent lieu à une rémunération des stagiaires pour le temps passé (15 C par jour pour un généraliste).

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L’industrie pharmaceutique dénonce le rapport de l’IGAS sur la publicité

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Les visiteurs médicaux épinglés par l’Igas

JEAN-MICHEL BADER.

L’Inspection générale des affaires sociales estime que les informations délivrées aux médecins sur les médicaments au cours des visites médicales sont trop souvent biaisées.

LE MINISTÈRE de la Santé, après quelques tergiversations, a fini par rendre public le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur l’information des médecins généralistes sur le médicament. C’est surtout la visite médicale qui est le « coeur de cible » de ce rapport.

Quelques chiffres donnent la mesure du poids stratégique de ce secteur : l’industrie dépense chaque année 25 000 euros par médecin généraliste, soit l’équivalent de 39 % du revenu libéral moyen net d’un généraliste (64 000 euros) « pour apporter des informations » aux médecins. Un petit calcul des quatre inspecteurs de l’Igas montre que sur la base d’une consultation à 22 euros et de quatre consultations par heure, les sommes consacrées à la visite médicale sont l’équivalent pour le médecin de 285 heures d’activité ! Or, ce « mode d’information médicale fait obstacle au développement de démarches plus exigeantes de recherche d’information par les médecins ».

Autrement dit, ces sommes seraient mieux dépensées autrement ! Et nos confrères de la revue Prescrire, qui ont établi en 1991 un réseau d’observation de la visite médicale, savent bien (nos éditions du 15 mars 1999) que les visiteurs minimisent les risques des médicaments, dérapent sur les indications, ne présentent pas toujours le résumé des caractéristiques du produit (le passeport du médicament) et presque jamais l’avis de la commission de transparence sur l’amélioration du service médical rendu par le produit.

Depuis, la visite médicale a connu une forte progression dans l’Hexagone, de 17 500 personnes en 1998, elle est passée à 23 250 employés en 2005. Une étude Cegedim de 2007 sur 60 000 médecins montre que 20 % d’entre eux ont reçu plus de 40 visiteurs médicaux dans le mois, 45 % ont reçu de 11 à 40 visiteurs, et 32 % de 1 à 10 visites. Mais la productivité et la qualité baissent, malgré l’obligation depuis 1993 de passer un diplôme national, et malgré la signature en 2004 d’une charte déontologique par les laboratoires.

Pour l’Igas, l’information qui permet au médecin de choisir sa prescription tire sa légitimité de son caractère scientifique. Mais « de nombreux biais » peuvent l’affecter : sans être exhaustif, citons les études cliniques négatives non publiées ou peu diffusées, l’origine du financement de l’étude qui influence les résultats ou l’interprétation des résultats qui en est donnée (avec la complicité de médecins leaders d’opinion), la difficulté à analyser la rigueur méthodologique de l’étude (ou son absence), le choix des critères d’évaluation, etc.

« Promotion commerciale »

Surtout les médecins sont loin d’être satisfaits par l’information médicale délivrée par les visiteurs médicaux : entre 35 et 42 % des médecins disent ressentir un manque d’information pour ce qui concerne les études comparatives (entre plusieurs médicaments d’une même classe), les niveaux de service médical rendu (SMR) et d’amélioration du SMR, ou les effets secondaires et les interactions médicamenteuses. Dans la hiérarchie de la « crédibilité » des sources d’information sur le médicament, l’étude la plus récente auprès des généralistes français montre que le dictionnaire Vidal, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, la formation médicale continue et la Haute Autorité de santé sont des sources primordiales ou importantes pour 70 % des médecins. A contrario, la visite médicale n’est considérée comme primordiale ou importante que par 55 % des médecins.

Mais la visite médicale est gratuite, ce que ne sont ni l’évaluation des pratiques professionnelles, ni l’inscription à la FMC, ni les sites Internet spécialisés, ou les logiciels d’aide à la prescription. Si la loi de 2004 a donné formellement à la Haute Autorité de santé (HAS) un rôle central dans l’élaboration et la diffusion de l’information sur le médicament, il faut, selon les auteurs du rapport, passer à la vitesse supérieure.

Première recommandation de l’Igas, « faire de la HAS l’émetteur unique d’information sur le bon usage du médicament » car « aujourd’hui, la faiblesse de l’information publique laisse libre cours à la promotion commerciale ». Seconde recommandation : « confier à l’HAS la définition et la mise en oeuvre d’une stratégie de promotion publique des bonnes pratiques de prescription », car « la recommandation de bonne pratique intègre les critères de la supériorité clinique d’une nouvelle molécule et son insertion dans les stratégies thérapeutiques ». L’Igas recommande aussi de mettre en place un observatoire de la prescription pour repérer les problèmes rencontrés par les médecins avec les visiteurs médicaux. Les entreprises du médicament, dans un communiqué, ont nié toute légitimité aux inspecteurs de l’Igas et réclamé la tenue de négociations publiques.

http://www.lefigaro.fr/sciences/200...

   

Les docteurs harcelés par les labos

Médecine. Un rapport prône un « désarmement commercial » de l’industrie pharmaceutique.

Éric Favereau

QUOTIDIEN : mardi 6 novembre 2007

Les pouvoirs publics ne se sont pas précipités pour rendre public le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur « L’information des médecins généralistes sur le médicament ». Achevé début septembre, ledit rapport est resté tapi des semaines dans un placard. Avant que quelques mains aimables ne le mettent sur Internet.

Une prudence qui peut se comprendre, tant ce rapport est décapant. Il décortique les pratiques commerciales de l’industrie pharmaceutique. Et en particulier le rôle des fameux « visiteurs médicaux », ces responsables commerciaux qui traînent dans les cabinets des médecins, cherchant à s’engouffrer entre deux consultations pour convaincre les généralistes de prescrire « leur molécule ». Au final, l’Igas suggère des mesures chocs, appelant à « un désarmement commercial » de l’industrie pharmaceutique. Un désarmement rendu nécessaire par les dérives actuelles.

Les visiteurs médicaux

Le point de départ est connu. Et les labos n’y sont pour rien. Il y a en France une absence dramatique de dispositif cohérent de formation médicale continue. Devant l’afflux de nouveaux médicaments et les progrès réguliers de la médecine, les médecins de ville n’ont souvent pas d’autres informations que celles fournies par l’industrie. « L’information des médecins généralistes se caractérise alors par un recours très large à la visite médicale… Un tiers des médecins reçoit plus de sept visiteurs médicaux par semaine, et seulement entre 3 et 5 % des médecins ne reçoivent aucun visiteur médical », note l’Igas.

« On estime à environ 330 le nombre moyen de visites reçues chaque année par un médecin généraliste », poursuit le rapport. Et quand on sait qu’il y a 60 000 généralistes en France, on arrive à près de 20 millions de visites de démarchage. Un chiffre colossal. L’industrie consacre ainsi près de 3 milliards d’euros par an aux dépenses promotionnelles, soit 12 % de son chiffre d’affaires : en euros constants, entre 1999 et 2005, on note une progression de 48 %. Et dans ces dépenses, les visiteurs médicaux représentent 75,8 % du total. C’est donc l’arme maîtresse. Comme le disent les notices marketing de l’industrie, « il s’agit de construire une fidélité à la marque… Pour cela, il est nécessaire de voir le médecin plusieurs fois dans l’année, de répéter l’information avec, si possible, à chaque fois un élément nouveau ». Le visiteur médical présente en général plusieurs « produits », et le contact dure en moyenne entre huit et neuf minutes. En France, il y a près de 23 000 visiteurs médicaux, soit 22 % des effectifs de l’industrie pharmaceutique. Autre chiffre : elle dépense plus de 25 000 euros par généraliste et par an avec ces visites. « Cet argent pourrait être mieux utilisé », lâchent diplomatiquement les enquêteurs.

En tout cas, devant ce bulldozer commercial, les médecins de ville se montrent ambigus. Ils répètent haut et fort que ce n’est pas cela qui influence leur choix. Or, note l’Igas, « ces visites influent plus fortement sur leurs comportements qu’ils ne le pensent et ne l’admettent ». Les informations délivrées sont, en plus, souvent biaisées : « La fiabilité des affirmations des visiteurs médicaux n’est pas parfaite. Dans une étude, sur 106 affirmations avancées par les visiteurs médicaux, 11 % d’entre elles n’étaient pas pertinentes. »

Les leaders d’opinion

Et il n’y a pas que les visites. « Celles-ci s’inscrivent dans une stratégie promotionnelle très large qui englobe la presse médicale, les divers dispositifs de formation médicale et les leaders d’opinion… Elle peut prendre des formes plus subtiles, comme l’insertion de médecins dans des études dont l’intérêt scientifique est limité », selon le rapport.L’Igas s’attarde sur le rôle des leaders d’opinion, comme les membres des sociétés savantes ou les professeurs de médecine, qui « jouent un rôle majeur en crédibilisant les messages des laboratoires. Si la question de leur indépendance est souvent posée, les mesures publiques restent à ce jour assez limitées ».

Les enquêteurs prennent l’exemple de la diffusion des traitements hormonaux de substitution (THS), dans le cadre de la prise en charge de la ménopause. « En France, le rôle, notamment des sociétés savantes, parfois fortement sous l’influence des principaux laboratoires concernés, a été mis en relief. Ce rôle a été déterminant pour déterminer les traitements lors de la Conférence de consensus en 1991. A partir de 2002, lors de la publication d’études établissant les risques liés à ces traitements, les leaders d’opinion manifestèrent une forme de déni qui se traduisit notamment par des articles favorables au traitement dans la presse grand public. »

L’Igas pointe également le rôle ambigu de la presse médicale. Un média largement utilisé par les généralistes. Or « la plus grande partie est financée par la publicité : 70 % selon le Quotidien du médecin… En dépit d’un certain nombre de règles que la profession s’est donné, on ne peut exclure que la grande dépendance de la presse médicale envers l’industrie influence la présentation des débats. D’autant plus que la faiblesse des ressources en expertise au sein de ces revues limite leur capacité critique ».

Au final, les médecins n’ont aucun contrepoids. Et se retrouvent démunis pour résister à cette avalanche de messages commerciaux. Même si le recours à Internet leur permet aujourd’hui d’élargir les sources d’information.

Les recommandations

Constatant un déséquilibre, le rapport de l’Igas se montre radical, appelant à « une action vigoureuse des pouvoirs publics qui doit s’accompagner d’une régulation du volume de l’effort promotionnel des laboratoires ». L’Igas propose d’« organiser ce désarmement commercial soit [par] la taxe sur la promotion, soit [par] les objectifs quantitatifs par classe. Il appartient aux pouvoirs publics d’utiliser ces outils dans le cadre d’une politique clairement affichée ». Avec un objectif : « la réduction de moitié des dépenses de promotion ». Une vraie révolution.

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La santé des plus pauvres « Mieux vaut être riche et en bonne santé que pauvre et malade »…

L’adage populaire est-il près de s’éteindre ? La division "conditions de vie des ménages" de l’INSEE nous livre aujourd’hui les résultats d’une enquête sur la santé des plus pauvres d’entre nous.

EXEMPT d’être traité de gauchiste, et scientifiquement plus opérationnel que les instituts de sondages, l’Institut National des Statistiques et des Etudes Economiques rend compte, avec cette étude, d’une situation extrêmement grave qui, pour ceux d’entre nous qui y sont confrontés de plus près, n’est pas étonnante. Elle n’est pas étonnante, mais elle est pour autant inadmissible. Inadmissible dans un pays développé comme le nôtre et disposant, contre toute idée reçue qu’un gouvernement voué à la classe dominante voudrait nous vendre, de marges de manœuvre qui existent bel et bien au budget de la France (lire à ce sujet les “10+1 questions sur la dette à Liêm Hoang Ngoc ”- éd. Michalon). L’analyse des résultats met le doigt sur l’absence de prévention chez les ménages les plus modestes, leur hésitation à consulter un médecin, voire à réellement prendre le traitement qui a été prescrit, la surreprésentation des problèmes dentaires chez les plus défavorisés. Outre l’idée plus que jamais actuelle de se battre pour l’accès aux soins pour tous, il ne faut pas sous-estimer l’intérêt pour les comptes de la solidarité sociale, de récupérer les fruits d’une prévention efficace auprès des plus pauvres et d’un accès facilité aux spécialités de la médecine pour une prise en charge immédiatement opérationnelle de la maladie.


Sans faire de raccourci provocateur, on pourrait considérer que nous glissons vers des conditions d’inégalité sociale comparables, mutatis mutandis, à l’Ancien Régime. Rirons-nous encore dans quelque temps des visages pittoresques et édentés qui accueillent le Monsieur Jacquart des “Visiteurs” ? Notre France, championne des plus-values boursières des entreprises du CAC 40, généreuse à hauteur de 15 milliards de cadeaux fiscaux pour une petite fraction des plus riches et à l’occasion d’une première session parlementaire de l’ère sarkozienne, est-elle devenue une machine à exclure ?


Les discussions qui viennent d’être entamées au sujet du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) ne posent même pas dans leur libellé la question des bénéficiaires de la Sécurité sociale : un choix de terminologie et de vocabulaire qui en dit long sur la volonté gouvernementale… Le combat du Collectif national contre les franchises médicales, initié le 29 septembre dernier, doit se poursuivre et emporter par contagion l’adhésion des Français. Les mesures envisagées par le gouvernement visent à accentuer considérablement les effets désastreux et pérennes d’un système de santé à deux vitesses dont l’étude INSEE se fait l’écho.

Yvan Lubranesk - UFAL

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