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Revue de presse du 07 Mai 2008

mercredi 7 mai 2008 par JOSEPH Didier

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La permanence des soins dans le Gers

Grève des gardes sur fond de resectorisation forcée

Comment passer de 31 à 8 secteurs de garde, comme le demande la circulaire de Roselyne Bachelot ? Comment fonctionner sans le paiement par l’assurance-maladie des astreintes de régulation libérale du samedi après-midi ? Le département du Gers, où les effecteurs sont déjà en grève, n’a pas les réponses à ces deux questions.

REÇUS LE 29 avril dernier par la mission d’appui (chargée par Roselyne Bachelot de venir en aide aux départements dans lesquels la demande ministérielle de réduction des secteurs de garde a du mal à se concrétiser), les responsables gersois de la permanence des soins (PDS) n’ont pas encore réglé, loin s’en faut, tous leurs problèmes.

Car dans ce département rural, les acteurs de la PDS doivent faire face à deux défis concomitants. Ils doivent tout d’abord tenter de se mettre en conformité avec la circulaire de resectorisation de Roselyne Bachelot. Pour ce département à la population vieillissante, la potion est difficile à avaler puisqu’il lui est demandé de passer de 31 à… 8 secteurs. Mais ce n’est pas tout, car à cela s’ajoute le fait que le financement par l’assurance-maladie de la régulation libérale du samedi après-midi, promis et budgété pour 2008, a cessé dès fin janvier. Les régulateurs ont continué à être payés sur cette tranche horaire jusqu’à la fin du mois de mars grâce aux fonds propres de l’ADUM (association départementale des urgences médicales), mais ceux-ci sont désormais épuisés. Devant la mission d’appui nationale, le 29 avril, l’ADUM a donc demandé à l’assurance-maladie d’honorer ses engagements. En attendant, si les régulateurs libéraux continuent pour l’instant à assurer leurs astreintes du samedi après-midi, il n’en va pas de même pour les effecteurs libéraux qui se sont déjà mis en grève de PDS pour les tranches horaires du samedi après-midi et des nuits.

Sans financement, la grève totale. Le D^r Patrick Lachapèle, vice-président du conseil départemental de l’Ordre des médecins (CDOM) du Gers, estime que « la réunion du 29 avril dernier s’est déroulée dans un très bon climat ». Mais il reste néanmoins très ferme sur les problèmes de financement de la régulation libérale et de la resectorisation. Selon lui, au cours de cette réunion, l’assurance-maladie a promis de débloquer avant la fin du mois de mai les fonds destinés à la régulation. « Mais s’ils n’arrivent pas à cette date, ajoute le D^r Lachapèle, je crains une grève totale, tant des effecteurs que des régulateurs, et pas uniquement sur la période des samedis après-midi. »

Quant au problème de la resectorisation, le D^r Lachapèle assure que tous les acteurs départementaux de la PDS sont sur la même longueur d’onde : « Nous pouvons jouer sur quelques secteurs intermittents, interdépartementaux ou saisonniers, ce qui pourrait nous permettre de descendre à 22 ou 20 secteurs. Mais, au-delà, il y aurait danger pour la population : il n’est pas possible de proposer aux patients un seul médecin de garde pour plus de 30000 habitants sur des secteurs devenus aussi vastes. »

Le préfet du Gers devrait donc recevoir dans les prochaines semaines un courrier ministériel contenant une nouvelle demande de resectorisation. « On espère que ce sera moins drastique », soupire Patrick Lachapèle. Sur la base de ce courrier, le préfet devrait faire rapidement une nouvelle proposition de sectorisation à trois étages : une resectorisation immédiate, avec d’autres aménagements à l’horizon de six mois, puis de deux ans.

Le D^r Lachapèle, comme tous les médecins impliqués dans la PDS, attend de connaître le contenu de ce courrier ministériel avec impatience : « Dans le Gers, nous sommes tous d’accord pour discuter d’une diminution du nombre de secteurs, mais pas avec le couteau sous la gorge. »

> HENRI DE SAINT ROMAN

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Lancement du plan « Hôpital, Santé, Outre-mer »

Du sur-mesure pour les DOM

ROSELYNE BACHELOT a annoncé à Cayenne les grands axes d’un plan baptisé « Hôpital, Santé, Outre-mer ». Il doit permettre notamment de décliner dans les DOM (Guyane, Guadeloupe, Réunion et Martinique) la nouvelle réforme de l’hôpital en fonction des recommandations de Gérard Larcher. Surtout, cette « action résolue et ambitieuse » vise à « garantir à tous les Français, de métropole et d’Outre-mer, la même qualité, la même équité et la même sécurité des soins, tout en tenant compte des particularités de chacun », a expliqué la ministre lors de son discours au centre hospitalier de Cayenne. A cette fin, Roselyne Bachelot a esquissé des « pistes de réflexion » pour l’élaboration du plan « Hôpital, Santé, Outre-mer ».

Il s’agit tout d’abord de « développer la formation initiale sur place et la formation permanente à distance » (télé-enseignement, accès à des banques de données et de cellules de veille technologique). Le plan devra aussi « mettre en place une gestion maîtrisée des ressources humaines » à destination des directeurs, des médecins et des cadres du monde de la santé, afin que leurs « parenthèses de vie » Outre-mer deviennent des « étapes professionnelles valorisées ». Le ministère de la Santé s’engage par ailleurs à « rénover et (à) structurer le dialogue social » avec les syndicats et les représentants des employeurs du secteur sanitaire afin qu’il n’évolue plus par crises ou « à-coups » (instauration d’un baromètre social). Roselyne Bachelot « veut promouvoir les cadres locaux et préparer la relève médicale » par un renforcement des dispositifs locaux de formation des cadres et la fidélisation des étudiants en médecine après un premier cycle effectué sur place.

Enfin, le plan s’efforcera de « valoriser les spécificités médicales et scientifiques des DOM » (laboratoires sur les maladies infectieuses, télémédecine…) et de « renforcer le dispositif de lutte contre les conduites addictives et la transmission du VIH en Guyane » (voir encadré).

Le contenu détaillé du plan sera présenté ultérieurement puisque, au ministère de la Santé, la directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), Annie Podeur, doit remettre le 15 juillet à Roselyne Bachelot « un programme précisant les objectifs à atteindre et les mesures à mettre en oeuvre ». Ce plan, conçu en lien avec le ministère de l’Enseignement supérieur et le secrétariat d’État à l’Outre-Mer, visera en tout cas à faire du « sur-mesure » pour les DOM. Il doit reposer aussi sur la concertation. Annie Podeur a été chargée en effet de consulter l’ensemble des acteurs de santé des DOM au cours de sa mission (ARH, professionnels de santé, fédérations hospitalières, partenaires sociaux, élus locaux, représentants des usagers…). D’une certaine manière, ce sera l’occasion pour elle de reproduire Outre-mer les ÉGOS (états généraux de l’organisation de la santé) qu’elle a copilotés en métropole, avec le P^r Yvon Berland…

> AGNÈS BOURGUIGNON

Un pilote unique contre le SIDA

La Guyane, un habitant sur soixante séropositif, est le département français le plus touché par le Sida. Roselyne Bachelot a annoncé une politique de prévention « adaptée et structurée ». Désormais pilotée par un seul homme, le préfet Pierre Laflaquière, la politique de lutte contre le Sida en Guyane dispose de nouveaux crédits (un million d’euros). Pour renforcer la prévention, la ministre, en discussion avec la grande distribution, espère rétablir le préservatif à 20 centimes d’euros en grande surface. Des tests de dépistage rapide « devront être expérimentés », a ajouté Roselyne Bachelot. Le P^r Yazdan Yazdanpanah, un infectiologue de Tourcoing, qui a fait le déplacement en Guyane, en attend beaucoup : « C’est important de tester cette stratégie de dépistage rapide en Guyane, notamment dans les milieux communautaires, pour voir comment les patients l’acceptent. Il faut s’assurer que le patient testé est ensuite correctement orienté vers le soin. »

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Avec les médecins en pirogue sur le fleuve Maroni

Roselyne Bachelot prépare le plan « Hôpital, Santé, Outre-mer » pour la Guyane, la Guadeloupe, la Martinique et la Réunion. Il doit permettre de décliner à partir de l’été prochain la nouvelle réforme de l’hôpital et d’assurer dans les DOM qualité, équité, sécurité des soins. « Le Quotidien » a accompagné la ministre de la Santé à Cayenne et sur le fleuve Maroni. Reportage

En Guyane, un difficile accès aux soins en ville comme en forêt

Lors de son déplacement en Guyane, la ministre de la Santé a visité deux établissements de santé à Cayenne, un centre de santé avancé sur le fleuve Maroni, ainsi qu’un village amérindien privé de soins de proximité. En ville comme en forêt, l’offre de soins est parcellaire, si bien que les plus aisés se font soigner en métropole. Rétablir l’égalité dans l’accès aux soins en Guyane, une priorité pour Roselyne Bachelot, n’est pas qu’une question de moyens.

DE NOTRE ENVOYÉE SPÉCIALE

AVEC DEUX habitants au kilomètre carré pour une surface grande comme le sixième de la France, assurer la continuité des soins et un accès égal en tout point du territoire guyanais est une gageure. C’est pourtant la promesse qu’a faite Roselyne Bachelot à ce département du bout du monde, lors de sa visite la semaine dernière.

L’état des lieux, en progrès, reste imparfait. À Cayenne (50 000 habitants), une soixantaine de personnes errantes et droguées au crack ont besoin d’un centre d’accueil adapté. Le message de prévention du sida auprès des prostituées ne passe pas toujours bien, malgré les maraudes associatives dans les quartiers chauds. En ville, pas de psychiatre. À l’hôpital, pas de pédopsychiatrie : adultes et enfants logent dans le même service psychiatrique. L’offre de soins en cardiologie est insuffisante. Il n’y a qu’un neurologue et qu’un diabétologue en Guyane, qui ne disposent d’aucun avion de rapatriement sanitaire. Bref, peut mieux faire.

La ministre est venue rencontrer les acteurs de tous horizons. Le premier jour, la parole aux élus : « La République vacille car nos droits ne sont pas respectés. Cela crée un sentiment de xénophobie chez certains », expose le maire de Cayenne, Rodolphe Alexandre.

À leur tour, le conseil général et le conseil régional réclament plus de moyens. Les associations y vont aussi de leur couplet. D’après Médecins du monde, 60 % des praticiens en ville refusent les AME à Cayenne. Les dentistes feraient encore moins bien. Une autre association rapporte des cas d’expulsions de malades étrangers titulaires d’une carte de séjour pour soins.

Assaillie de demandes, Roselyne Bachelot tente d’éteindre les feux. « Une personne malade n’est pas expulsable quand elle ne peut recevoir des soins adaptés dans son pays d’origine. Les médecins qui refusent des patients doivent être sanctionnés », déclare la ministre.

Listes d’attente. Les deux hôpitaux publics du département (Cayenne et Saint-Laurent-du-Maroni) souffrent d’une pénurie médicale persistante (voir page 4). Les cliniques, soutenues par l’ARH (agence régionale de l’hospitalisation), tentent de prendre le relais, mais la demande dépasse largement l’offre. « La qualité des soins n’est pas mauvaise, mais il y a des listes d’attente. Les riches partent se faire soigner aux Antilles ou en métropole », commente un praticien libéral.

Moins de 10 % des Guyanais vivent dans les terres, le long des fleuves ou en forêt. Deux moyens de transport, le fleuve ou l’air. À leur disposition, 21 centres de santé délivrent des soins primaires (voir carte). Certains sont en piteux état. Roselyne Bachelot s’est engagée à les rénover : « Assurer un maillage de soins primaires est aussi important que de consolider l’offre hospitalière. »

Ce maillage comporte aujourd’hui des trous. La preuve en images à Twenké, petit village amérindien le long du fleuve Maroni. L’ancien hôpital, insalubre, a fermé. Un autre carbet est à disposition, mais il n’y a pas franchement d’équipements. Ne reste aujourd’hui qu’une médecine communautaire assurée par la Croix-Rouge. De la prévention, du dépistage, mais pas de soins. Le chef du village accueille la ministre de la Santé sous une paillote. Il est remonté. « On a besoin d’un dispensaire, c’est quand même la France ici », traduit un jeune du village. Sous les honneurs, la rancoeur affleure. Un centre de santé flambant neuf coûtera 500 000 euros. L’argent, assure la ministre, est là. Si le projet tarde, c’est qu’un autre écueil se dresse : personne ne veut céder un lopin de terre pour la future construction. Le conseil général a son mot à dire, mais il faut aussi composer avec les chefs coutumiers, qui, c’est l’usage local, arbitrent la répartition des terres. Faute de consensus, Twenké reste privé d’un vrai centre de santé. Et d’une permanence des soins digne de ce nom.

L’isolement n’est pas total : en cas d’urgence, une liaison radio relie Twenké au centre de santé de Maripasoula, à une heure de pirogue. Le sous-préfet de Saint-Laurent-du-Maroni est néanmoins soucieux : « Il faut régler ce problème foncier rapidement car il y a un trou dans la couverture sanitaire de proximité, expose Jean-Marie Nicolas. En attendant le nouveau centre, il faudrait augmenter la fréquence des visites médicales itinérantes. »

Face à l’insistance du chef de village qui réclame plus de moyens, le directeur de l’ARH de Guyane s’arrache les cheveux : « Ce n’est pas un problème de moyens. Trop souvent j’entends dire que rien n’est fait en Guyane, c’est faux. Des progrès ont été faits sur l’eau, l’alcool, les moustiques », fait remarquer Philippe Loir.

Mais force est de constater que le discours planificateur national, dans ce coin de forêt amazonienne, ne passe pas. « Chacun des 21centres de santé ne peut pas faire n’importe quoi n’importe où. La population a du mal à l’intégrer, mais il existe un cadre : le SROS3 [schéma régional d’organisation sanitaire de 3^e génération, NDLR]. Il faut le respecter », rappelle le directeur d’ARH.

À une heure de pirogue de là, le centre de santé de Maripasoula tranche par son apparente efficacité. C’est la fierté du D^r Michel Joubert, médecin coordonnateur des centres de santé de Guyane : « C’est notre plus belle structure ici, on a des moyens. On réalise entre 30 et 50accouchements par an. La transmission des dossiers médicaux par Internet constitue une nette avancée ». Les médecins de ce centre – ils sont quatre, un Français, trois étrangers – prennent la pirogue deux fois par mois pour des consultations itinérantes. De fortes difficultés pour accéder aux soins demeurent néanmoins pour ceux vivant très en aval de Maripasoula. Aucune discrimination n’est faite, assure un jeune généraliste en poste depuis six mois : « 20 à 30% de notre activité est consacrée aux irréguliers. Tous nos soins sont gratuits, on ne demande pas de papiers aux gens », raconte le D^r Yves-Marie Ducrot.

Voilà qui soucie le sous-préfet de Saint-Laurent-du-Maroni : « Chaque année, des milliers de Surinamais traversent le fleuve pour accoucher en France et recevoir des soins urgents. Cela coûte beaucoup d’argent aux contribuables français. Il faudrait créer un hôpital au Surinam et instituer une coopération transfrontalière, mais la France ne donne pas son feu vert. » Consciente de la situation, Roselyne Bachelot aura cette réponse quelque peu évasive avant de partir : « Il faut développer des coopérations car ici tout est gratuit et, de l’autre côté du fleuve, il existe un ticket modérateur. C’est effectivement un problème important. »

> DELPHINE CHARDON

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Lancement du plan « hôpital, santé, outre-mer »

Médecin en Guyane, « on aime ou on fuit ! »

LES PROBLÈMES de démographie médicale ont été le fil rouge du déplacement de Roselyne Bachelot en Guyane. « Je n’ai pas de baguette magique, je ne suis pas venue avec des médecins. Mais je prends la mesure du problème », a déclaré la ministre de la Santé.

La densité médicale guyanaise est le quart de celle connue en métropole. Comment attirer et garder les praticiens là où les conditions d’exercice sont si particulières, et où les besoins sanitaires explosent ? Deux conseillers ministériels ont envisagé plusieurs possibilités avec les Guyanais. Certaines pistes ont été écartées, comme la constitution de zones franches médicales. « Cela ne me semble pas adapté à la Guyane », a tranché Roselyne Bachelot.

L’incitation financière n’est sans doute pas la clé car, déjà, des avantages existent. En libéral, si les revenus des spécialistes sont équivalents, les généralistes de Guyane gagnent en revanche quatre fois plus qu’en métropole – en raison notamment des nombreux vaccins. A l’hôpital, les médecins ont un salaire brut majoré de 40 % et une réduction d’impôts.

Cela ne suffit pas, manifestement. Gare au dérapage incontrôlé pour ceux qui ne s’adaptent pas. « On peut vite glisser ici. La vie est chère, et l’insécurité, réelle. Ou on aime, ou on fuit », explique le D^r Mohamed Haddaui, chirurgien à la clinique Véronique de Cayenne. La solution ? « Un plateau technique attractif. Sinon les médecins ne viendront pas. »

Des six établissements de santé que compte la Guyane, le centre hospitalier de Cayenne est sans doute l’un des plus mal lotis au plan médical. L’établissement emploie 206 médecins, 35 postes sont vacants. Des mercenaires assurent la jonction au prix fort. Le tiers des médecins est étranger, et travaille de façon contractuelle. Le D^r Jean-Michel Fontanella, chef des urgences de l’hôpital, s’interroge sur la volonté des pouvoirs publics : « La situation est connue depuis longtemps. On a eu des missions, des rapports, des bidules et des trucs, mais rien n’est fait. Parfois, on a de bons candidats médecins étrangers, mais la préfecture freine. Il faudrait faciliter leur venue, trouver une formule, pourquoi pas des contrats de 3 à 5ans. Heureusement, de bonnes initiatives existent : les libéraux ont monté une maison médicale de garde qui soulage les urgences. »

De la visite de Roselyne Bachelot, les PH en poste à Cayenne n’attendent pas de miracle. « La ministre connaît la situation par coeur. Elle nous a bien écoutés, mais n’a pas pris d’engagement concret », commente, déçu, un médecin reçu par la délégation ministérielle.

La situation se corse lorsqu’on apprend, de diverses sources, que des PH en poste ne mettent jamais les pieds à l’hôpital, sans être sanctionnés. Roselyne Bachelot pense tenir la parade : « Avec la loi que je prépare, les PH pourront passer sous contrat et être récompensés pour leur activité. C’est une réponse à votre problème. »

Les centres de santé avancés souffrent aussi d’un turnover médical important : la vie en forêt, loin de tout, épuise vite. En comparaison, l’hôpital privé non lucratif de Kourou (Croix-Rouge) fait figure d’exception. « Des médecins, j’en ai trop : je reçois plus de CV que de postes », assure son directeur, Frédéric Leyret. Lui embauche des libéraux en fin de carrière au 12e échelon, ce que les deux hôpitaux publics, contraints par les règles d’ancienneté, ne peuvent pas faire.

En attendant que la Guyane fournisse ses premiers médecins – une première année de médecine est ouverte depuis un an –, reste la carte des médecins étrangers pour renforcer les équipes. Mais ouvrir les vannes n’est pas sans risque, comme l’a expliqué Roselyne Bachelot : « Il ne faut pas que la Guyane soit la porte d’entrée de médecins qui ne resteront pas ensuite sur le sol guyanais, sinon cela ne règle pas le problème. L’IGAS planche sur la réglementation européenne ; il semble qu’une dérogation spécifique à la Guyane ne soit pas possible. »

> D.CH.

Une situation sanitaire préoccupante

Le plan « Hôpital, santé, Outre-Mer » vise en particulier la Guyane (près de 250 000 habitants) en raison de son contexte sanitaire préoccupant. L’espérance de vie à la naissance y est inférieure de quatre ans à celle de la métropole (79 ans pour les femmes, 72 ans pour les hommes). Avec 7 000 accouchements par an (et environ 1 700 IVG), la Guyane a un taux de natalité de 26,5 pour 1 000 habitants, soit plus du double qu’en métropole. Le taux de mortalité infantile reste élevé, à 10,5 pour 1 000 naissances (au lieu de quatre dans le reste de la France), tandis que le taux de mortalité périnatale (nombre d’enfants mort-nés et de décès à moins de 7 jours) est lui aussi toujours bien supérieur : 16,9 pour 1 000 naissances (contre 6,9 en métropole).

L’offre de soins se caractérise par une faible densité médicale qui ne cesse de se détériorer chez les généralistes (30 pour 100 000 habitants) et chez les spécialistes (20 pour 100 000 habitants).

Comme aux Antilles, certaines pathologies ont des prévalences élevées : diabète, hypertension artérielle (HTA), insuffisance rénale chronique (IRC), cancer de la prostate… Parmi les DOM, la Guyane enregistre le taux de prévalence du VIH le plus élevé. La toxicomanie se caractérise par une forte consommation de crack.

Ce département connaît en outre des problèmes sanitaires spécifiques liés à : une surreprésentation des lésions traumatiques (importance des accidents de la circulation et des tentatives de suicide), un manque d’eau potable (environ 30 000 ménages d’une région n’y ont pas accès) et l’imprégnation au mercure des sols et des poissons (activités d’orpaillage).

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« De la Libération à l’ère Sarkozy »

Enquête sur un trésor national en péril : la Sécu

LE THÈME se prête souvent au brûlot. Les journalistes Éric Merlen et Frédéric Ploquin (de l’hebdomadaire « Marianne »), eux, ont préféré mener une enquête sur la Sécurité sociale pendant trois ans, en interrogeant des syndicalistes, d’anciens ministres de la Santé, des élus, des responsables de l’assurance-maladie, des experts, des médecins… Le fruit de leurs investigations est un pavé de 413 pages, paru lundi chez Fayard. Ce livre au titre évocateur – « Ma Sécu. De la Libération à l’ère Sarkozy » – revient sur les origines d’un système de protection sociale assimilé au patrimoine national des Français et analyse les menaces qui pèsent sur son avenir.

Politiques échaudés. Il y est question aussi de la lâcheté des politiques, échaudés par maintes crises sanitaires, pour lesquels la Sécu a longtemps servi de « patate chaude ». On y lira avec intérêt des témoignages d’anciens ministres ayant officié avenue de Ségur puis avenue Duquesne. Tel cet aveu d’impuissance du centriste Bruno Durieux (ministre délégué à la Santé de 1991 à 1992) : « L’ennui, avec la santé, c’est que tout concourt à l’accélération de la dépense, parce qu’il n’y a pas de force sociale qui agisse en sens inverse. » Pour Jean-François Mattei (aux manettes de la Santé de 2002 à 2004), le ministère qu’il a dû quitter après l’épreuve de la canicule est « vraiment celui de l’impossible ». « Si vous ne voulez pas être agressé de toute part, vous avez intérêt à ne pas toucher aux icônes, explique le patron actuel de la Croix-Rouge. Mieux vaut laisser les milliards de déficit là où ils sont, et vous occuper d’autre chose. Vous voulez remettre en cause la liberté d’installation des médecins, dont vous payez tout de même la formation ? Ils hurlent aussitôt à la mort ! Vous parlez du médicament ? L’industrie pharmaceutique veut continuer à voir son chiffre d’affaires progresser. Pour un homme politique, s’attaquer à ces sujets est une forme de suicide », conclut Jean-François Mattei.

Les médecins, ces « champions de l’individualisme » auxquels un chapitre entier est consacré, en prennent aussi pour leur grade, même si les auteurs leur donnent la parole.

La conclusion de l’enquête d’Éric Merlen et de Frédéric Ploquin est un appel aux citoyens eux-mêmes afin qu’ils « retirent (la Sécu) des mains des seuls initiés » et « réclament de la transparence ». Les deux journalistes nous invitent en effet à « dépasser nos corporatismes (et notre individualisme) pour permettre à ce trésor national de vivre centenaire », à l’heure où la Sécu est la proie d’une « privatisation en marche » ou d’une « étatisation totale ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

« Ma Sécu. De la Libération à l’ère Sarkozy » d’éric Merlen et Frédéric Ploquin, Éditions Fayard, 413 pages, prix : 20 euros.

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20 500 spécialistes en médecine générale

L’Ordre qualifie les omnipraticiens à la pelle

Plus de 20 500 omnipraticiens ont obtenu leur qualification de spécialistes en médecine générale, selon un dernier décompte du Conseil national de l’Ordre des médecins. Les rouages de la procédure sont désormais bien huilés.

Pour cette qualification spécifique, l’Ordre vient de formuler de nouvelles règles(PHANIE)LA PROCÉDURE DE QUALIFICATION de spécialistes en médecine générale gagne du terrain. L’Ordre ne recensait que 7 000 omnipraticiens qualifiés de spécialistes à la fin de 2007 (« le Quotidien » du 4 décembre) ; selon ses dernières statistiques, ils sont aujourd’hui 20 565 à être passés au crible des commissions départementales en charge de délivrer le sésame. « La procédure a mis du temps à se mettre en place, mais toutes les commissions départementales ont été installées par les préfets et de nombreux dossiers sont en cours d’examen », commente le D^r Xavier Deau, président de la section formation et compétences médicales au Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM). En dépit de quelques couacs dans les premières semaines – concernant les demandes de médecins de santé scolaire et de praticiens conseils –, les choses sont rentrées dans l’ordre. Les commissions départementales demandent les mêmes critères d’exercice à tous les généralistes : libellé d’ordonnance, attestations de participation à la permanence des soins, de formation médicale continue et d’évaluation des pratiques professionnelles, tableaux statistiques d’activités professionnelles (TSAP)…

Le CNOM a adopté plusieurs dispositions pour répondre aux interrogations de certaines catégories de généralistes. Il recommande aux médecins à exercice particulier (MEP) à orientation thérapeutique (homéopathie, ostéopathie, acupuncture) de se rapprocher des critères d’appréciation avant de demander la qualification de spécialiste en médecine générale. L’Ordre conseille aux allergologues de se rapprocher de l’Université pour être reconnus comme une spécialité à part entière, en application de la directive européenne 2005-36. Quant aux urgentistes, l’Ordre fait une distinction entre les médecins généralistes qui gèrent l’urgence dans le cadre de la continuité des soins dans des lieux dévolus à la permanence des soins, qui peuvent être élus au titre de spécialistes de médecine générale, et ceux qui ont une stricte activité d’urgence.

Vers un référentiel métier. Depuis le lancement de la procédure en avril 2007, le CNOM n’a enregistré qu’une trentaine de contestations auprès de la commission nationale d’appels. Après l’analyse de ces premiers dossiers, essentiellement de médecins urgentistes, le CNOM a formulé de nouvelles règles. Dans une circulaire adressée la semaine dernière à tous les conseils départementaux, l’Ordre exige des médecins qui souhaitent être qualifiés de spécialistes de médecine générale d’avoir au moins trois ans d’exercice de la médecine générale à temps plein (ou à mi-temps pour les remplaçants). L’Ordre indique également que les omnipraticiens désireux de se reconvertir doivent avoir arrêté l’exercice de la médecine générale depuis moins de trois ans pour bénéficier de la spécialisation en médecine générale. « Le dispositif mis en place dans l’urgence était insuffisant car nous n’avions pu fournir que des critères d’appréciation de l’exercice, confie Xavier Deau. Nous avons donc mis en place une équipe comprenant les syndicats, les sociétés savantes et la Haute Autorité de santé (HAS) pour rédiger un référentiel métier de médecine générale. »

Ce document reposera sur les références universitaires (la maquette du DES de la discipline), l’habileté personnelle du médecin (acquise dans sa pratique, FMC-EPP…), et sa capacité à se coordonner aux différentes équipes soignantes (travail en réseau…). « Le but de cette procédure est de faire en sorte que la médecine générale ne soit plus une spécialité choisie par défaut et de lui redonner la place de coordinateur des soins que lui réservait la réforme de l’assurance-maladie de 2004 », conclut le D^r Deau.

> CHRISTOPHE GATTUSO

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Contentieux sur le « CS » : MG-France mise sur une jurisprudence favorable

Le syndicat des généralistes espère, à la fin du mois de mai dans la Drôme, un premier jugement sur le fond justifiant la cotation « CS » par les nouveaux spécialistes de médecine générale.

EN SOURDINE depuis quelques mois, le contentieux sur la cotation « CS » par les nouveaux spécialistes de médecine générale (plus de 20 000 sont déjà dûment qualifiés…) pourrait rebondir à la fin du mois de mai. Les regards sont désormais tournés vers le département de la Drôme où le tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS de Valence) doit rendre le 29 mai prochain le premier jugement « sur le fond ». MG-France, qui a pris la tête du combat pour la cotation « CS » et l’accès à la nomenclature spécialisée, sans succès pour le moment (les ordonnances de référé ont débouté les médecins), espère toujours une jurisprudence heureuse qui ouvrirait enfin la brèche tarifaire.

Le D^r Geneviève Royannez, déléguée régionale (Rhône-Alpes) du syndicat de généralistes, se montre déterminée à quelques semaines du délibéré de la Drôme. « Depuis le début, nous avons été en pointe sur ce dossier, le jugement est extrêmement attendu car notre combat est juste, en cas d’échec nous ferons immédiatement appel », souligne-t-elle. Pour cette responsable, les arguments syndicaux en faveur de la cotation « CS » sont « plus solides » que ceux de la caisse primaire. « Aucun texte ne stipule que les spécialistes de médecine générale n’ont pas le droit de coter de cette façon », avance-t-elle.

Fermeté. Reste que la voie de la procédure et du contentieux choisie par MG-France n’est pas un fleuve tranquille.

Le premier obstacle est financier. Le D^r Thierry Lebrun, premier vice-président du syndicat, « comprend très bien » que les médecins généralistes « n’aient pas envie » de s’engager dans une procédure pénible et coûteuse (« de 2000 à 3000euros de frais d’avocat »,estime-t-il). Du coup, seuls quelques dizaines de cadres locaux et militants chevronnés, soutenus par le syndicat, ont franchi le Rubicon en testant la cotation « CS » puis en portant leur requête devant les TASS.

De son côté, la direction de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) a fait preuve d’une fermeté constante pour refuser la cotation « CS » en s’appuyant sur l’analyse du rapport « Lancry » (2007) sur les conséquences de la reconnaissance de la spécialité de médecine générale. Ce document avait établi que l’alignement du tarif des généralistes sur les spécialistes n’est pas une obligation légale. Dès lors, les directeurs de caisse ont rejeté quasiment systématiquement les cotations « CS » jugées non conformes à la réglementation,mis en garde les médecins des risques encourus, informé les patients et surtout refusé totalement ou partiellement les remboursements litigieux. Ce qui a découragé les médecins plus radicaux. « Dans l’Eure, on n’applique plus le CS, concède le D^r Thomas Bourez, président de MG-27. La position de l’assurance-maladie a été de mettre au pas les médecins. Les patients n’étaient plus remboursés, cela équivalait à un déconventionnement. » Même situation dans le Calvados.

Le contexte syndical enfin n’est guère favorable à la guérilla tarifaire. Le mois dernier, le conseil de la concurrence a lourdement sanctionné sept syndicats de spécialistes (814 000 euros d’amende) pour entente sur la hausse du prix des consultations de spécialistes de secteur I au début des années 2000. Cette sanction a marqué les esprits, y compris dans le camp des représentants des généralistes. « Nous réclamons l’équité tarifaire, mais nous n’avons jamais appelé à appliquer un tarif syndical »,précise le D^r Lebrun. Une façon de ne pas dépasser la ligne jaune en attendant le premier jugement sur le fond qui pourrait rebattre les cartes.

> CYRILLE DUPUIS

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Rapport Attali : les députés UMP veulent des épreuves classantes régionales

G.D.L

Considérant le rapport Attali comme « une boîte à idées stimulante », le groupe UMP à l´Assemblée nationale a présenté 30 propositions qui s´appuient sur le travail de la commission « pour libérer la croissance et pour le plein emploi ». Parmi les « chantiers à engager dans les mois à venir », les élus UMP prônent, pour les études médicales, la mise en place d´un numerus clausus régional en fonction de la démographie médicale régionale et l´organisation d´épreuves classantes régionales, étant donné que 80 à 85 % des professionnels de santé formés dans une région finissent par s´y installer. Objectif : parvenir à un rééquilibrage entre les régions surmédicalisées et les régions sous médicalisées.

Parallèlement « pour encourager l´exercice de la médecine (et non l´installation) dans les zones déficitaires en offre de soins », les élus de la majorité appellent à explorer la piste de « l´incitation à l´exercice médical groupé dans des maisons médicales pluridisciplinaires ». Ils reprennent à leur compte la proposition du rapport Flajolet -sur les inégalités territoriales- de création de « communautés de santé de territoire ». Celles-ci seraient coordonnées avec les futures agences régionales de santé et permettraient d´assurer une continuité de la prise en charge des patients sur un territoire donné.

Dans ce document de 38 pages intitulé « Courage, dialogue, action », fruit d´un travail de trois mois, les parlementaires proposent d´expérimenter le transfert au premier euro aux organismes de protection complémentaire santé, des soins qui ne relèvent pas de la solidarité, c´est-à-dire ceux dont l´efficacité n´est pas prouvée, la pertinence médicale pas avérée ou ceux qui relèvent du confort ou de l´esthétique. « Face au niveau et à la dynamique des dépenses de santé qui se traduisent par des déficits de l´assurance maladie cumulatifs, il est urgent d´agir », justifient les députés. En clair, il convient selon eux de faire rapidement des choix « entre ce qui relève de la solidarité, donc du financement collectif et ce qui relève de la responsabilité individuelle, donc du financement assurantiel ».

Sur les frais d´optique et dentaires, le groupe UMP émet un avis tranché, loin des atermoiements récents de Roselyne Bachelot sur le sujet : il faut augmenter la prise en charge par l´assurance maladie de ces frais (le taux de prise des frais d´optique par l´assurance maladie est de 4,2 %, des appareils auditifs de 14, 3 % et celui des prothèses dentaires de 21,3 %). Les élus souhaitent aussi que soient renforcées les aides à l´acquisition de complémentaires santé, comme le chèque santé, inauguré en janvier dernier, qui offre une avance de frais pour l´acquisition d´une complémentaire santé pour les revenus modestes.

Dans ce qui est encore jugé comme « l´ultra prioritaire » parmi les 316 pistes explorées par la commission Attali, les députés préconisent d´expérimenter la rémunération forfaitaire pour médecins qui prennent en charge les patients en ALD (affections longue durée). « La rémunération au forfait pour le suivi pluridisciplinaire des patients en affection longue durée nécessite de définir un champ précis des patients concernés. Il s´agit de bien cibler les patients qui feront l´objet d´un suivi effectif par les médecins afin que ces derniers aient le sentiment de réaliser un acte médical et non pas un acte administratif sur un groupe trop vaste de patients », expliquent-ils.

Les propositions, coordonnées par le député Christian Jacob, ont vocation à être intégrées dans le projet de loi de modernisation de l´économie et la plupart d´entre elles, après concertation et expérimentation, doivent pouvoir entrer en application dans les 12 mois à venir, soulignent les parlementaires. « Nous avons l´ambition d´être aussi réformateurs que le Président de la République et que son gouvernement », assure le groupe UMP, persuadé que les Français ont désormais envie de « transmettre à leurs enfants autre chose que des dettes, un système de protection sociale délabré et une puissance publique moribonde ».

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Epinal : révocation du chef de service de radiothérapie

Il s´agit de la plus lourde sanction disciplinaire dont dispose un ministre. Roselyne Bachelot a décidé, mardi, de révoquer le chef du service de radiothérapie de l´hôpital Jean-Monnet d´Epinal (Vosges), où 5 500 personnes ont été victimes de sur-irradiations entre 1987 et 2006. La ministre de la Santé a également prononcé un blâme à l´encontre d´un autre praticien hospitalier pour « le suivi inadapté des patients ».

La décision a été prise après avis du conseil de discipline des praticiens hospitaliers, précise le ministère dans un communiqué. « L´usage de la révocation (…) est à la hauteur des manquements graves aux obligations d´informations et de suivi constatées pour l´un des radiothérapeutes », souligne-t-il. En février dernier, deux radiothérapeutes de l´hôpital avaient déjà été condamnés à six mois d´interdiction d´activité par le conseil lorrain de l´Ordre des médecins.

La ministre annonce qu´elle « engagera un travail relatif aux droits et devoirs des médecins, afin d´assurer aux personnels médicaux une meilleure information concernant leurs droits et obligations vis-à-vis des patients et des autorités de tutelle ». Roselyne Bachelot, qui s´était rendue le 21 avril dernier à l´hôpital d´Epinal « suit avec la plus grande attention cette affaire » et « réitère son soutien le plus total envers les victimes et leurs familles », conclut le communiqué.

Selon le Code de la Santé publique, les sanctions disciplinaires applicables aux praticiens relevant de la présente section sont l´avertissement ; le blâme ; la réduction d´ancienneté de services entraînant une réduction des émoluments ; la suspension pour une durée ne pouvant excéder six mois avec suppression totale ou partielle des émoluments ; la mutation d´office et la révocation.

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Le D^r François Aubart appelle à participer à la journée d´action du 15 mai

La Coordination médicale hospitalière (CMH) annonce sa participation à la journée nationale d´action et de grève du jeudi 15 mai, étant donné que plusieurs engagements ministériels (monétisation des comptes épargne temps, statut des temps partiel) « n´ont toujours pas été tenus » et que « la régulation comptable des prix et des volumes de l´activité hospitalière, impose, dès 2008, la disparition de nombreux postes d´infirmières et d´aides soignantes ».

La CMH explique aussi son mécontentement par l´insuffisante reconnaissance de la « pénibilité de l´action médicale, des responsabilités et des engagements du service public, de la charge de travail liée à une activité croissante adossée à d´indispensables exigences de qualité ». Le syndicat présidé par François Aubart s´inquiète enfin du cadre de négociation des retraites des médecins (Ircantec), et des pharmaciens hospitaliers qui, selon lui, risque de s´établir sur un objectif de diminution forte des rendements du système.

Alors que 24 % des postes médicaux sont vacants à l´hôpital et que moins de 20 % des chefs de clinique et assistants s´installent à l´hôpital, la CMH estime que la situation ne constitue plus une alerte mais bel et bien un « danger » pour l´organisation dans son ensemble du système de santé.

L´Inph (Intersyndicat national des praticiens hospitaliers) devrait soutenir cette journée d´action organisée par plusieurs syndicats de la fonction publique pour protester contre les suppressions d´emploi et le projet de mobilité dans la fonction publique. La CPH (Confédération des praticiens des hôpitaux) devrait, quant à elle, faire connaître sa position rapidement.

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Mot d´ordre d´arrêt des soins des infirmières libérales du 7 au 13 mai

G.D.L

La Fédération nationale des infirmiers (FNI), qui estime que les infirmières libérales sont « les grandes oubliées des Etats généraux de l´organisation de la santé et des revalorisations tarifaires promises et actées dans la convention nationale », lance un mot d´ordre d´arrêt des prises en charge des patients sortant de l´hôpital et nécessitant des soins infirmiers à domicile du mercredi 7 mai au mardi 13 mai. La raison de leur colère ? « Les augmentations tarifaires négociées en juin 2007 applicables au 1^er août 2008 son reportées aux calendes grecques ! ».

Dans une réponse écrite à l´Assemblée nationale, la ministre de la Santé a indiqué le 22 avril dernier que l´application des engagements tarifaires conclus par les partenaires conventionnels pourrait être « décalée dans le temps pour mieux assurer la compatibilité de ces revalorisations avec la situation financière de l´assurance maladie ».

Philippe Tisserand, président de la FNI, prévient : « Faute de dialogue avec le ministère et de respect des engagements, il ne faudra pas compter sur les infirmières libérales cet été pour faire face, comme elles le font habituellement, à la fermeture anarchique et non anticipée des lits d´hospitalisation ».

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Chronique télétransatlantique de novembre 1998 à 2000

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Le ras le bol des Conseils nationaux de FMC

Les CNFMC lancent une enquête sur internet auprès des médecins libéraux sur leurs souhaits en matière de FMC. suspendent le rendu de leurs décisions d’agrément des organismes de formation et l’avis donné à l’HAS sur les dossiers d’EPP

Le rapport Flajolet remis à Roselyne Bachelot.

Le rapport sur « Les disparités territoriales du résultat des politiques de prévention sanitaire » du député André Flajolet a été remis le 28 avril à Roselyne Bachelot.