Revue de presse du 07 Juin 2008

Le médecin généraliste, une espèce menacée, par Jean de Kervasdoué, Christian Lehmann et Claude Bronner

à lire sur : http://www.lemonde.fr/opinions/arti...

Periscope et Stradivarius :

la recherche médicale au service du marketing

par Philippe FOUCRAS

Une recherche médicale trop souvent dévoyée A quoi sert la recherche médicale ? La réponse semble pourtant évidente. Des chercheurs y consacrent leur temps et leur intelligence, des financeurs leur argent, des cobayes humains, malades ou bien portants, acceptent d’y participer, des journaux scientifiques en publient les résultats et des soignants les lisent pour leur formation. Pourquoi dépenser cette énergie considérable en moyens matériels et humains, si ce n’est pour une seule bonne raison : améliorer la santé et la condition humaines, être moins malade, souffrir moins, vivre mieux et plus longtemps, etc. Les malades et leurs familles accepteraient-ils de participer à cette recherche si elle poursuivait d’autres objectifs ?

Malheureusement, de plus en plus, des études scientifiques sont conduites non plus en vue d’améliorer la santé, mais seulement pour servir le marketing des firmes pharmaceutiques et accroître les ventes de médicaments. En particulier ceux dont l’avenir est menacé du fait d’une efficacité incertaine ou d’effets indésirables inacceptables en regard des bénéfices attendus. Mais les ventes doivent progresser, les profits augmenter et le retour sur investissement doit être assuré. Ainsi des chercheurs sont mobilisés et des malades utilisés non plus pour augmenter le savoir scientifique, mais les parts de marché des firmes et les dividendes de leurs actionnaires.

lire la suite sur : http://www.formindep.org/spip.php?a...

Dépassements d’honoraires des médecins spécialistes : augmentation de 4,6%

à lire sur :

http://www.newspress.fr/communique_...

Dépassements d’honoraires : le cri d’alarme des associations de patients

à lire sur : http://www.lemonde.fr/societe/artic...

Roselyne Bachelot : aveu de non-assistance à territoire en danger.

à lire sur : http://udbmorbihan.over-blog.com/ar...

Une étude comparant 22 pays européens confirme que les inégalités en santé résultent de celles socioéconomiques

Il s’agit d’une étude parue dans le numéro d’hier du New England Journal of Medicine (NEJM), dont le texte intégral est accessible sous le titre : Socioeconomic Inequalities in Health in 22 European Countries (« Inégalités socioéconomiques de santé dans 22 pays européens »). Et un commentaire, lui aussi en libre accès : Beyond Health Care - Socioeconomic Status and Health (« Au-delà des soins. Statut socioéconomique et santé »).

Les résultats sont assez homogènes dans tous les 16 pays ayant des données complètes sur la mortalité : les pauvres ont des taux de mortalité plus élevés. « Il est remarquable que ce rapport entre classe sociale et mortalité soit à ce point-là généralisé, compte tenu du fait que la prévalence des maladies et des facteurs de risque diffère entre les pays. De plus, le rapport entre classe et mortalité est cohérent dans presque chaque cause de mortalité prise à part, exception faite de certains cancers ».

Les commentateurs soulignent à juste titre qu’on ne peut pas régler ces inégalités en santé en agissant uniquement par la médecine et les soins au sens individuel. Loin de là. Il faut améliorer les conditions de vie des pauvres dans l’ensemble, et cela relève d’abord et avant tout d’une politique sociale et économique plus redistributive. Qui s’attaquerait à la pauvreté, serait moins injuste quant aux revenus, porterait sur l’éducation, l’emploi, les moyens de transport, l’environnement, l’alimentation…

Vaste programme… Qui devrait quand même inclure la sensibilisation des médecins et autres professionnels de santé à ces inégalités en santé. Par une vision plus globale, de santé publique, voire de médecine sociale… Ce qui ne va pas de soi, si l’on pense que beaucoup de médecins sont non seulement indifférents, mais creusent eux-mêmes les inégalités en pratiquant l’exclusion à large échelle, que ce soit par le refus de la CMU, le dépassement d’honoraires, la démographie médicale très inégalitaire, etc. Mais notre beau pays souffre, là encore, d’un déficit législatif et juridique qui aiderait à traduire en pratique les principes républicains. Par exemple en réprimant le refus de la CMU. N’oublions pas qu’aussi libérale qu’elle veuille l’être, la médecine est financée de part en part par la collectivité.

Une certaine comparaison avec les Etats-Unis et leurs inégalités de santé est possible en lisant notre note sur le rapport de mars 2008 du CDC (Center for Disease Control), qui porte sur l’état de santé des Américains entre 1997 et 2007, en fonction de certains critères.

lire la suite sur : http://pharmacritique.20minutes-blo...

La Sécu au secours des médecins

à lire et à écouter ici : http://www.medecinews.com/index.php...

D^r Bernard Ortolan

Président du CNFMC des libéraux

Nous redoutons un dispositif technocratique Fort d’une enquête auprès des médecins libéraux, le président du conseil de formation continue réaffirme la nécessité de faire piloter et évaluer la FMC par la profession elle-même. " Mais nous redoutons, ajoute le D^r Ortolan, que les praticiens se découragent par absence de visibilité de la politique du gouvernement ".

à écouter sur : http://www.medecinews.com/index.php...

Le dépistage du cancer du côlon s’appuie sur le médecin

à lire sur : http://www.medecinews.com/index.php...

Les dépassements de tarifs médicaux continuent de progresser

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/4...

Pharmacies : le décret sur la vente en accès direct des médicaments devrait être publié fin juin

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/3...

FMC, on efface tout et on recommence...

« Je souhaite ainsi transformer l’obligation de formation médicale continue qui est aujourd’hui une obligation de moyens en obligation de résultats. Notre système de formation continue est, en effet, trop complexe, trop administratif. Il faut en appeler davantage à la responsabilité de chacun. Des professionnels de santé de haut niveau n’ont pas besoin d’être surveillés comme des enfants et que l’on vérifie s’ils ont bien effectué telle ou telle démarche de formation. » C’est dans ces termes exacts que, au détour d’un paragraphe de son discours d’inauguration d’Hôpital Expo, la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a effacé d’un seul coup douze années d’un lent et pénible travail pour accoucher d’un dispositif lourd et complexe, avec barème de crédits, période quinquennale, agrément des organismes de formation, commissions de conciliation ordinales pour les praticiens « hors les clous », etc. Cela dit, nul ne saura s’il était à même de fonctionner, puisque le voilà condamné avant même d’avoir démarré. Tout était pourtant en place. Ou presque. Car si la déclaration de Roselyne Bachelot a surpris, c’est par la circonstance plus que par le contenu : on connaît depuis des mois sa volonté de « simplifier » le système, dont sa décision de supprimer les Crfmc a été la première expression. Mais pour défaire ce qu’une loi a fait, il faut une autre loi… Qu’à cela ne tienne, on attendra la loi « Santé, patients et territoires » à venir cet automne pour simplifier le dispositif de Fmc.

Importance accrue pour l’EPP

Une simplification qui ira jusqu’où ? Exit le barème de crédits ? Exit les Cnfmc ? Exit l’attestation quinquennale de FMC/EPP délivrée aux médecins par l’Ordre ? Après les propos de Roselyne Bachelot, les interrogations sur les arrière-pensées ministérielles sont inversement proportionnelles à la réserve de l’avenue de Ségur sur le sujet. Le questionnement des uns et des autres au sein de la profession permet néanmoins de dessiner quelques grandes lignes, parmi lesquelles le rapprochement de la FMC et de l’EPP, avec une importance accrue donnée à l’évaluation des pratiques, ne fait pas de doute. Comme il semble certain aussi qu’une logique d’évaluation collective va se substituer à une logique individuelle. En gros, il s’agirait de définir de façon annuelle ou pluri-annuelle – plutôt – et de façon collégiale, un certain nombre de priorités au regard desquelles, à l’aide d’indicateurs objectifs d’efficience, on évaluerait que les médecins ont actualisé leurs connaissances, modifié leur pratique, bref, qu’ils sont « dans les clous », selon l’expression d’un initié. Quelle forme prendrait cette évaluation ? Un mot semble avoir supplanté tous les autres, celui de « groupe de pairs » (ou sa variante « groupe de qualité », lire p.16), pour lesquels les experts semblent avoir les yeux de Chimène.

Dans ce futur schéma, des « collèges professionnels de bonnes pratiques » par spécialité – dont la constitution est très avancée – seraient en première ligne pour définir ces priorités et fournir les référentiels métiers. D’aucuns parlent de « structuration d’un pouvoir professionnel médical » à propos de ces collèges, qui « feraient ce que ne font pas les sociétés savantes et ce que ne font pas les syndicats médicaux ».

L’idée de remettre le système à plat, « je la partage », dit Martial Olivier-Koerhet. Des priorités définies ? Il est d’accord, mais « en fonction d’objectifs de santé publique partagés par tous, des priorités que le pays s’est choisies et pour le choix desquelles le gouvernement est légitime à trancher ». Le président de MG France se plaît à souligner que, dans la campagne du bon usage des antibiotiques, « la puissance publique a pris ses responsabilités », moyennant quoi, « c’est la seule réussite de modification des pratiques et des comportements ».

« Enfin libres ! »

Que la FMC obligatoire disparaisse au profit d’une EPP structurée, voilà qui réjouit aussi le président de l’Unaformec, laquelle n’a jamais vu d’un bon oeil le dispositif complexe élaboré au fil du temps. « Enfin libres !, se réjouit Michel Doré. On va pouvoir travailler avec des objectifs de qualité et utiles au métier, plutôt que de courir après des points. » Mais il laisse tout aussitôt poindre ses craintes : « Obligation de résultats signifie qu’on évalue et que c’est bon ou pas. Mais comment va-t-on évaluer ? Je crains le raccourci technocratique ! S’il s’agit simplement de vérifier l’application ou pas des recommandations, on est à une feuille de papier à cigarette de la recertification. Par ailleurs, les “recos”, plus elles sont scientifiques, plus elles sont complexes, plus elles sont éloignées d’un usage pratique. Les collèges me semblent une bonne médiation entre le scientifique et la pratique. Pour évaluer les compétences des médecins, il vaut mieux que les référentiels métier soient écrits par des professionnels ».

Reste que si l’ensemble des spécialités semblent avoir constitué leur collège professionnel à ce jour, la constitution de celui de médecine générale pose quelques problèmes de… composition. Plutôt que d’un collège, Pierre-Louis Druais préfère parler de « groupe parlant d’une seule voix auprès de la HAS » représentant la spécialité de médecine générale et donc apte à « définir les critères d’EPP et les méthodes d’évaluation des généralistes ». Et, pour lui, une chose est sûre : « Mettre en oeuvre des modalités d’EPP exige des compétences, y compris de non-médecins, et cela a un coût. » Par ailleurs, il formule, à sa façon, la crainte du « raccourci technocratique » de Michel Doré : « La FMC est un outil pour répondre aux besoins identifiés par l’évaluation des pratiques, mais en fonction des besoins de santé de la population, pas des besoins de l’assurance-maladie… »

A l’heure actuelle, ce « groupe » comprendrait la Sfmg, la Sftg, le Cnge et la Sfdrmg (Société française de documentation et de recherche en médecine générale de l’Unaformec). On entend d’ici les protestations de tous ceux qui n’y sont pas, les syndicats ne voyant pas du meilleur oeil l’écriture de référentiels sans eux… Ce problème de forme n’est pas la seule difficulté pour la médecine générale : « L’écriture de référentiels en médecine générale est délicate, commente Michel Doré. Les pratiques sont multiples, les circonstances cliniques variées, et la recherche débutante. La médecine générale n’est pas seulement l’application de recommandations basées sur des études ».

« Quels moyens, quels outils et en s’appuyant sur qui ? »

Convergence de l’EPP et de la FMC, soit. Obligation de résultats, soit. Mais « avec quels moyens, quels outils et en s’appuyant sur qui ? », interroge Bernard Ortolan, le président du Cnfmc des médecins libéraux. « Si les missions ont changé, qu’on nous le dise, qu’on nous associe à ce changement ! » Ce qui ne semble pas être le cas. Les Cnfmc ne survivraient-ils pas à leur premier mandat, qui se terminera en février prochain ? C’est une éventualité que Bernard Ortolan n’écarte plus. Mais il prévient : « Ce n’est pas la HAS qui remplit les salles de formation, c’est la profession qui convainc. La FMC a toujours été organisée autour des quatre familles de la profession : l’université, l’Ordre, les associations et les syndicats. Nous avons demandé au cabinet de Roselyne Bachelot que se tienne rapidement une réunion “au sommet” avec les Cnfmc, la DHOS, la HAS et l’assurance-maladie. On peut faire évoluer le système, mais à condition d’y être associés ».

On remarquera que Bernard Ortolan n’associe pas l’Ordre à cette demande de réunion « au sommet ». C’est que, passées les effusions autour de l’appui des Cnfmc au Cnom, le ciel semble s’être quelque peu obscurci dans les relations. Déjà en septembre dernier, les déclarations de Michel Legmann au hasard d’une conférence de presse, réclamant la fusion de l’EPP et de la FMC et la simplification du système, avaient fait s’interroger sur les tentations hégémoniques du Cnom. « Je n’ai jamais dit que je voulais mettre la main sur la FMC, je l’ai par délégation, et je souhaite que l’Ordre garde la main avec les Cnfmc », dit aujourd’hui Michel Legmann. Mais il ne cache pas non plus que si « les Cnfmc ont bien travaillé et fait ce qu’ils avaient à faire », en maintenir trois lui semble superflu à présent : « Un seul suffirait. Je suis pour que la profession garde le contrôle sur l’organisation de leur FMC, sans que l’Etat – par Cnam ou HAS interposées – mette la main dessus. Les Conseils régionaux de l’Ordre des médecins (Crom) peuvent s’en occuper, ils ont été créés pour ça. Le contrôle quinquennal sera assuré par l’Ordre grâce au portail informatique prévu, et les conseils départementaux délivreront aux médecins une attestation EPP/FMC affichable. »

Il n’est pourtant pas sûr, si on lit bien les propos de la ministre, qu’un barème de points et, a fortiori, le comptage du bon nombre de points, subsiste dans le futur ! Et quand on pose la question de l’opposabilité, ce qui est répondu dans le « sérail », c’est, en résumé, que « la responsabilité des médecins importe plus qu’un coup de tampon ». La future loi dira peut-être aussi ce que « responsabilité » peut signifier…

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La voix de Rachida

Par un curieux hasard des calendriers, au moment où le gouvernement décidait de faire un pas pour sortir de la chambre à coucher, par la suppression du certificat prénuptial (article 8 de la Loi du 20 décembre 2007), un juge du tribunal de grande instance de Lille invitait à y retourner.

Rappelons brièvement les faits : le lendemain de son mariage, un homme entame les démarches pour l’annuler ayant découvert que sa femme lui avait menti sur sa virginité. Son avocat, également professeur à la faculté de droit de Lille et spécialiste du droit de l’éthique, s’appuie sur l’erreur objective sous laquelle le mariage a été conclu et bénéficie, il faut le dire, de la volonté conjointe des deux parties de renoncer à leur projet conjugal. Le parquet, comme le juge, n’y trouve rien à redire et accède à la requête des parties. Fin de l’histoire.

Oui, sauf que l’état actuel du droit, selon la formule consacrée, s’en trouve sensiblement modifié. De fait, la virginité est désormais élevée au rang de « qualité essentielle de la personne », ce qui signifie qu’un mensonge sur ce point peut entraîner la nullité du mariage. Les juristes nous rassurent, l’article 180 du Code civil prévoit un délai d’application. Autrement dit, même si le mari (ou l’épouse !) découvre dans les papiers de son épouse un document médical faisant état d’une IST antérieure au mariage présumé « pur », il ne pourra s’en servir pour remettre en cause la virginité… que pendant les cinq premières années de mariage !

Faut-il, dès aujourd’hui, se préparer à faire face à un afflux de demandes de certificats de virginité dans nos cabinets médicaux ? Le Conseil national de l’Ordre des médecins a pris très clairement position en décembre 2003 sur le sujet en considérant « qu’un tel examen n’ayant aucune justification médicale et constituant une violation du respect de la personnalité et de l’intimité de la jeune femme, notamment mineure, contrainte par son entourage de s’y soumettre, ne relève pas du rôle du médecin. Le médecin doit refuser cet examen et la rédaction d’un tel certificat ». L’Ordre excluait, bien sûr, de cette position les examens réalisés à des fins médico-légales.

On aurait tort de croire la question résolue. Tout laisse à penser que le législateur va se saisir du dossier devant l’émotion qu’a suscité la décision de justice. Or, si le fait que la virginité constitue un symbole fort dans les cultures, les religions, les sociétés et l’inconscient humain, et justifie un débat public, il ne faudrait pas être naïf, caricatural et, finalement, contre-productif. Qu’on l’aime ou qu’on ne l’aime pas, nul ne peut nier que la ministre de la Justice actuelle connaît bien le problème. Le fait qu’elle ait d’emblée songé à la jeune femme aurait dû retenir notre attention. Mais peut-être l’avons-nous jusqu’alors mal écouté ?

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« Unitaid, ça marche !

Le Généraliste Vous présidez Unitaid depuis sa création. Quel bilan pouvez-vous faire aujourd’hui de ses actions et de son financement grâce à la taxe sur les billets d’avion ?

Philippe Douste-Blazy Unitaid, c’est aujourd’hui 400 millions de dollars par an. C’est donc la première organisation mondiale fondée sur des financements innovants, des financements qui ne sont pas d’Etat. Pour ceux qui ne croyaient pas à cette taxe sur les billets d’avion, c’est une énorme réponse ! Il y a cinq ans, personne n’y croyait, et ça marche ! Pour la première fois, une organisation internationale arrive à baisser de 25 à 50 % les prix des médicaments. Hébergés par l’OMS, nous faisons des appels d’offre et nous avons pu baisser certains médicaments antirétroviraux de 50 % et certains antipaludéens et antibiotiques de 45 %. Nous travaillons comme une centrale d’achats de médicaments mondiale pour faire bénéficier les autres organisations, gouvernementales ou pas, de la baisse de ces médicaments. Je n’ai pas voulu créer une nouvelle organisation sur le terrain – il y en a déjà beaucoup trop – l’heure est plutôt à la coordination. Nous choisissons nos actions. Ainsi, nous sommes en passe d’avoir le plus gros programme international d’éradication du virus du Sida, de la mère enceinte à l’enfant, dans les pays d’Afrique, en collaboration avec l’Unicef. Dans les pays pauvres, aucun enfant n’était traité par trithérapie ; avec la fondation Clinton, en 2007, nous avons mis 100 000 enfants sous trithérapie, et 100 000 de plus en 2008. Nous travaillons aussi avec le Fonds global de lutte contre le Sida, avec son directeur général, Michel Kazatchkine, et avec d’autres ONG.

Vingt-sept pays sont aujourd’hui membres d’Unitaid, même si douze seulement contribuent financièrement. D’autres pays devraient suivre, notamment le Portugal et l’Inde qui seront les deux prochains. C’est donc un énorme succès, même si cela reste encore insuffisant. C’est la raison pour laquelle j’ai souhaité travailler sur une nouvelle idée de contribution volontaire de solidarité citoyenne mondiale, que je présenterai en 2009, à New York, à l’occasion d’un sommet sur les financements innovants pour lutter contre la grande pauvreté dans le monde.

Cette perspective rejoindrait-elle l’idée, chère à Bernard Kouchner, d’une protection sociale mondiale ?

Ph. D.-B. C’est bien en amont de cela ! Avant de parler d’assurance-maladie, de système de soins et même de distribution de médicaments, il faut d’abord trouver l’argent et savoir où il va. D’où cette idée d’une micro-contribution individuelle indolore, qui ne modifie pas l’économie de marché, mais qui peut tout changer. Ce n’est ni de l’humanitaire, ni du sanitaire, c’est de la politique internationale. Il n’est pas possible de continuer à voir, d’un côté, des fonds d’investissement toujours plus riches, et en particulier des fonds souverains avec les pétrodollars et, de l’autre, 2,8 milliards de personnes qui vivent avec moins de deux dollars par jour, dont un milliard avec moins d’un dollar par jour. Lutter contre les grandes épidémies – Sida, malaria, tuberculose – est une obligation politique internationale. C’est aussi une quadruple exigence : éthique, sociale, stratégique et économique. Pour atteindre les objectifs du millénaire fixés en 2000 par l’ONU – dont le premier, diminuer la pauvreté de moitié d’ici 2015 – il faut 50 petits milliards par an, et il y a 1 600 milliards de dollars échangés tous les jours sur les places financières… Nous sommes devenus fous si on ne trouve pas 50 milliards par an !

L’avenir est donc aux financements innovants ?

Ph. D.-B. Si, demain, Unitaid veut développer des programmes sur les antiviraux contre la dengue ou le Sida, ça n’intéresse pas vraiment le privé. Je ne peux pas en vouloir à l’industrie pharmaceutique de ne pas vouloir investir là-dedans, et de ne pas vouloir vendre à perte. Mais notre rôle est de donner les moyens des essais cliniques aux chercheurs du public qui ont travaillé sur les antiviraux. Les financements innovants sont une régulation de l’économie de marché, c’est une clé : aujourd’hui, la contribution volontaire sur les billets d’avion, demain, certainement sur les marchés financiers, sur l’e-commerce. Je travaille sur tous ces sujets.

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Le Cs, c’est pour les autres !

Si près de la moitié des généralistes sont déjà qualifiés spécialistes, ils n’ont pas le droit au Cs. Ainsi en a décidé le Tass de Valence. Onze généralistes de MG France ont été déboutés face à une Cpam qui ne rembourse plus les patients lorsque la consultation est cotée Cs. Au plus fort du mouvement, l’année dernière, près de 150 généralistes drômois y avaient eu recours. Au départ, la Cpam remboursait sur la base de 22 euros, puis plus rien du tout. « Un déconventionnement de fait », selon MG France et qui a porté un coup fatal à la mobilisation. A présent, les contrevenants seront même soumis à une astreinte de 30 euros « par feuille de soins incorrectement cotée Cs », a jugé le Tass. « Il ne s’agit pas d’une guérilla tarifaire, précise le D^r Geneviève Royannez, déléguée régionale de MG France. Le Tass refuse que nous utilisions le Cs, mais il ne s’est pas intéressé au montant. Ce jugement sur le fond est un très mauvais signe adressé aux jeunes. » A toute fin utile, le Tass a rappelé que même les titulaires de DES de médecine générale ne peuvent pas non plus coter en Cs, mais ils ont, contrairement à leurs aînés, le droit de prendre un C2. Comprenne qui pourra.

Respecter la parole donnée

MG France a immédiatement décidé de faire appel. Mais sa stratégie de judiciarisation des revendications syndicales n’est pas du goût de tout le monde. C’est une « mauvaise réponse à une vraie question », pour le SML. L’Unof préfère également le terrain politique et en appelle au « respect de la parole donnée ». Il reste que la perspective d’une convergence entre le C et le CS s’éloigne tous les mois un peu plus. Même si le directeur de l’Uncam obtient un mandat de négociation lors de son conseil jeudi prochain, on imagine mal les partenaires conventionnels parvenir à s’entendre avant le 14 juillet, début de la trève estivale. Or, dé-sormais, il faut quasiment huit mois de délai entre le moment où un accord tarifaire est signé et celui où les médecins en voient la couleur. Du temps et, donc, de l’argent gagnés pour les comptes de la Sécu. Le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance-maladie a noté dans son dernier avis le 30 mai dernier que « le coût des revalorisations devrait être inférieur d’environ 150 millions à ce qui était prévu, en raison de décalages dans le temps ». Le C aurait normalement dû, en effet, passer à 23 euros ce mois-ci.

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Convention à la carte : le non de l’Unof

Le constat de l’Unof est clair. Depuis l’avenant 27 (décembre 2007), il n’y a eu aucune réunion conventionnelle productive, ni en matière de maîtrise, ni en terme de rémunération pour les généralistes. « Certains se demanderaient presque s’il y a un pilote dans l’avion », relève le D^r Michel Combier. Pourtant, le président de l’Unof en est persuadé, il y a bel et bien un pilote, « et il a un plan de vol très précis ». Dont les généralistes pourraient bien faire les frais. Le C à 23 euros ? Malgré le constat mitigé du comité d’alerte (lire article p. 19), le D^r Combier pense que « nous l’aurons, mais la question est “quelles en seront les contreparties ?” ». La possibilité pour les caisses de passer des contrats d’objectifs individuels avec les généralistes, fait partie des axes auxquels l’Unof est franchement opposée. Tout comme le risque d’un possible retour aux conventionnements régio-naux d’avant 1971, avec la mise en place des ARS. « Nous serons très vigilants. Il est hors de question que le retour à l’équilibre des comptes de l’assurance-maladie pour 2011 souhaité par Matignon s’appuie sur la seule médecine libérale », assure le D^r Michel Combier, alors que la Csmf se réunit en assemblée générale ce samedi.

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Deux enquêtes contre les discriminations

Alors que la Halde fait de la santé le deuxième motif de discrimination, deux initiatives viennent corroborer cette assertion. UFC-Que Choisir dresse un bilan très sévère de la convention AERAS sur l’accès à l’emprunt des personnes malades. Selon son enquête, les personnes malades subissent une surprime de 200 à 300 % en moyenne. L’association propose une mutualisation totale du sur-risque. Enfin, dix ans après la promulgation de la loi du 11 mai 1998, instaurant le droit au séjour pour les étrangers malades ne pouvant se soigner dans leur pays, l’Observatoire du droit à la santé des étrangers dénonce les obstacles que rencontrent les malades dans les préfectures.

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Qualité à l’armoricaine

Médecin généraliste à Quévert, tout à côté de Dinan, dans les Côtes d’Armor, Benoît Cambrelein, 59 ans, est l’un des animateurs des « groupes de qualité bretons ». « Avec un confrère du secteur de Dinan, nous avons créé, en 1999-2000, des groupes de pairs qui ont fonctionné pendant trois ans. Et puis, en 2003-2004, nous avons appris que des groupes de qualité se développaient en Bretagne, à l’initiative de l’Urml et de l’Urcam. Nous avons été intéressés par la structure de ces groupes, réunissant représentants des professionnels de santé, financeurs et institutionnels. Nous avons été séduits par l’incitation des professionnels à travailler entre eux que ces groupes représentaient. Car, il faut bien dire que le médecin travaillant tout seul dans son coin, c’est terminé. Aujourd’hui, le travail en équipe s’impose, et il faut inciter les médecins à travailler avec les autres professionnels de santé ; c’est aussi une façon de développer l’esprit critique et de s’ouvrir à l’extérieur. »

C’est ainsi que des groupes de pairs – associant 8 à 10 médecins –, le secteur de Dinan est passé à quatre groupes de qualité qui rassemblent entre trente et quarante médecins généralistes sur la cinquantaine qui exercent dans ce secteur. Dans les quatre départements bretons, on compte aujourd’hui une trentaine de ces groupes fréquentés par environ trois cents généralistes. Mais qu’est-ce au juste qu’un « groupe de qualité », et comment cela fonctionne-t-il ? Sur le principe de dix réunions par an, six staffs et quatre plénières. Dans les staffs, qui se déroulent en général en soirée, et dont la durée se situe entre une heure et une heure trente, les médecins travaillent sur un sujet imposé par le bureau de l’Apimed (l’association qui gère le système).

« Ce sont des sujets suggérés par les médecins et qui ont l’accord de l’Urcam », explique Benoît Cambrelein. En clair, certains sujets entrant dans les priorités nationales de l’assurance-maladie sont imposés, d’autres émanent directement des médecins, dans un « équilibre satisfaisant », selon Benoît Cambrelein. En amont du staff, les participants du groupe de qualité travaillent sur documentation.Au cours de la réunion – animée par un généraliste extérieur au groupe en général – chaque médecin choisit de façon aléatoire un ou deux cas cliniques. Les cas font l’objet d’une discussion, d’une recherche de références dans la littérature. Puis, une synthèse est faite qui comporte notamment les points de discussion restés en suspens, lesquels feront l’objet de recherche approfondie entre deux staffs de la part de médecins volontaires.

Les réunions plénières trimestrielles se tiennent en soirée aussi, mais peuvent durer, quant à elles, plusieurs heures. Au cours de ces réunions, sont restituées les données statistiques réalisées par l’Urcam concernant chacun des médecins participants sur les sujets traités au cours des staffs.

Ces données sont anonymisées – ou pas, selon les groupes – les noms étant remplacés par des numéros. Cela signifie qu’elles sont anonymes pour le reste du groupe, mais chacun sait quel est son numéro. « Cela n’a aucun caractère sanctionnant, insiste Benoît Cambrelein. Cela permet à chacun de situer sa pratique par rapport au groupe, par rapport aux autres groupes de qualité, et par rapport au groupe témoin que constituent les médecins ne participant pas aux groupes de qualité. » Ces réunions plénières sont aussi l’occasion d’aborder des « thèmes libres ». « Elles sont l’occasion d’inviter d’autres professionnels de santé, explique le D^r Cambrelein. Par exemple, on pourra travailler sur la prescription des anti-agrégants plaquettaires et des antibiotiques avec un dentiste. Et, selon le sujet, avec une infirmière, un kiné, etc. »

Le financement de ces groupes de qualité a été assuré par le Faqsv, et l’est par le Fiqs aujourd’hui. Pour leur participation, les médecins sont indemnisés 100 euros par séance, les animateurs percevant, pour leur part, 150 euros.

Bien sûr, ces groupes de qualité ne font pas l’unanimité. « Nous avons même essuyé d’assez violentes critiques », témoigne Benoît Cambrelein. Certains médecins y voient un risque de mise sous tutelle et de maîtrise comptable. Ce n’est pas le sentiment des médecins qui y participent. L’impact de ces groupes sur l’évolution des prescriptions ne concerne pas tant les volumes que la pertinence de la prescription. Par ailleurs, les groupes de qualité sont surtout le moyen pour les professionnels de santé d’apprendre à mieux se connaître et à travailler ensemble. »

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Ça s’en va et ça revient

En rangeant quelques documents anciens, je tombe sur de vieux écrits publiés dans vos colonnes fin 1997 concernant la formation médicale obligatoire qui essayait de commencer à se mettre sur un seul pied, après les lois Juppé. Sans succès d’ailleurs. Je vous les avais adressés prudemment caché sous le pseudo de Docteur Henri Golencort. Le problème est, qu’aujourd’hui, j’en rigole encore […]. Nous en sommes maintenant à onze ans d’élucubrations n’ayant abouti à rien.

Rappelons le contexte. Voilà que Bernard Kouchner décide de créer une vraie formation médicale continue. Les bénévoles, dont j’étais, qui s’en occupaient avec dévouement depuis des années sont traités d’« amateurs » par le D^r Ortolan. […] On réunit quarante éminents représentants de la profession pour réfléchir sur une formation médicale continue enfin professionnelle. Finies les soirées de FMC parrainées honteusement avec l’argent des laboratoires.

On les remplacera désormais par une solide FMC structurée autour d’une obligation de participation et d’une réglementation stricte. Comme tout ça coûte de l’argent, on se tourne aussitôt vers les labos pour qu’ils apportent leur soutien financier aux syndicats et associations qui travaillent sur le projet. On se « réunionne », on chipote, on légifère, on démissionne. On fait la Une et encore la Une et l’on rend obligatoire à partir du 1^er janvier la participation à la FMC qu’on n’a pas encore organisée, mais ça va venir... Et, finalement, ce n’est pas venu mais ça va venir car en 2006 on reprend le projet à partir de zéro, chiffre mythique qui pourrait bien le rester longtemps. Sauf que tout est désormais changé.

Les maîtres d’oeuvre de l’époque : Chassang, Ortolan, Bonet, ont été ridiculisé par leur échec de 1997 et 1998. En 2006, l’organisation de la FMC est maintenant aux mains de Ortolan, Chassang et Bonet. Comme disait Ortolan en 1997 : « C’est la fin de l’amateurisme ! »

C’est dans ce contexte de 1997 que j’ai écris ce feuilleton d’une bien cruelle actualité 11 ans plus tard...

D^r Gérard Bouvier, Montmorot (Jura)

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Que fait l’Ordre ?

J’avoue avoir été décontenancé à la lecture de l’interview du D^r Legmann, président du Conseil national de l’Ordre, publiée dans votre numéro du 23 mai.

Par la forme, tout d’abord : le D^r Legmann exerce un mandat électif qui lui est confié par l’ensemble des médecins inscrits à l’Ordre. Il est donc surprenant qu’il s’exprime en son nom personnel sur des sujets tels que le Code de déontologie et la FMC qui font actuellement l’objet d’un large débat au sein de la profession.

Par le fond surtout : à aucun moment, ni dans cette entrevue, ni dans ses déclarations antérieures (notamment lors des Egos), notre président n’a rappelé l’absolue nécessité, pour notre profession, de disposer de règles déontologiques claires et qui s’imposent à tous. Pour beaucoup d’entre nous, le Code de déontologie n’est, en effet, pas un « carcan » qu’il faudrait desserrer, mais la possibilité de régler, au mieux des intérêts de tous, les inévitables conflits qui surgissent entre nos confrères et avec nos patients. Ce Code constitue également pour nous une « ligne de défense » indispensable, tant dans la résistance aux multiples sollicitations dont nous sommes l’objet, que pour faire face aux attaques judiciaires désormais si fréquentes. L’on ne peut que conseiller aux confrères de le relire : tout y est !

Est-ce à dire qu’il est gravé dans le marbre ? Certainement pas ! […] Mais sa nécessaire adaptation devra accompagner une véritable évolution de l’exercice professionnel et non servir à réparer au coup par coup les graves erreurs de notre politique de santé... faute de quoi les « les effets pervers » ne tarderaient pas à entraver notre exercice. […]

Je demande donc à notre président, dont la volonté réformatrice est, sans doute, louable, de ne pas nous imposer un catalogue de mesures de type « Attali », mais d’associer la profession et, notamment, les conseils départementaux, dont il est le représentant élu, à une réflexion plus approfondie.

D^r Jean-Pierre Gicquel, Lorient (Morbihan).

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Vers une reconnaissance de la pénibilité aux urgences

Un rapport sur les urgences hospitalières propose de mieux reconnaître la pénibilité du travail des médecins et d’accroître le nombre de places disponibles dans d’autres services pour écourter le séjour des malades aux urgences. Ce document d’un médecin hospitalier, le professeur Pierre Coriat a été remis cette après-midi à Roselyne Bachelot, qui va désormais en "étudier les propositions".

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Médicament en libre accès : décret avant l’été

Selon l’Afssaps, le décret sur les médicaments vendus en accès direct dans les pharmacies devrait "normalement" paraître au Journal officiel le 28 juin, suivi dans les 2 ou 3 jours de la publication de la liste de ces médicaments. L’Agence mettra des outils d’information à disposition des pharmaciens, "pour que leur conseil soit le plus adapté possible", et des consommateurs.

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Agrément administratif, mode d’emploi

Pour avoir le droit d’exercer le contrôle médical sur la personne d’un fonctionnaire, le médecin (spécialiste ou généraliste) doit obtenir un agrément administratif des services concernés.

Conditions d’accès

Il suffit, pour cela, que l’intéressé en fasse la demande expresse auprès de la préfecture dont il dépend, une liste de praticiens agréés étant tenue au niveau de chaque département ; pour être candidat, il faut toutefois être, d’une part, âgé de moins de 65 ans et, d’autre part, totaliser au moins trois ans d’exercice « dont, pour les généralistes, un an au moins dans le département pour lequel la liste est établie » (1). L’agrément, une fois accordé, l’est pour une durée renouvelable, de trois ans. Hormis la limite d’âge ici posée, ces fonctions peuvent être exercées assez tard dans la carrière du praticien, y compris après la prise de sa retraite, ce type d’activité étant totalement compatible avec la perception d’une pension.

Il en est ainsi, même lorsque le médecin retraité poursuit son activité libérale, comme il en a aujourd’hui le droit ; mieux, les sommes perçues au titre de la participation « à des instances consultatives ou délibératives réunies en vertu d’un texte législatif ou réglementaire » n’étant pas soumises au plafond de revenus, ici en vigueur (2), le médecin retraité agréé peut ainsi augmenter d’autant son champ d’intervention, sans encourir le risque de voir sa pension suspendue, pour dépassement.

Modalités d’exercice

Les examens de contrôle ainsi pratiqués sur les fonctionnaires le sont, au moment de l’embauche définitive des intéressés, d’un congé maladie, ou de leur réintégration à l’issue de ce dernier ; les textes prévoient à cet égard que le médecin agréé exerce par principe ses fonctions au sein d’un comité départemental, ce mode d’exercice lui permettant d’examiner plusieurs personnes au cours de la même séance. Dans ce cas, les vacations sont payées par séance de deux heures, au montant de 43,60 euros « sans que plus de deux séances ne puissent avoir lieu dans la même journée » ; ce montant est porté à 67,08 euros pour les membres du comité médical supérieur ; il est réduit à 21,13 euros lorsque le nombre de dossiers est inférieur à 5 ; il est fixé à 31,87 euros, lorsque le nombre de dossiers est compris entre 5 et 10.

Il s’agit, dans ce cas, d’un salaire qui est soumis à cotisations (lire encadré) ; mais, le fonctionnaire peut aussi être examiné en consultation privée, voire à son domicile s’il se trouve dans l’impossibilité de se déplacer. Dans ce cas, la tarification (3) est effectuée sur la base des actes habituels et, notamment, pour un généraliste, la valeur (C + MCG), ou (V + MD) affectée du coefficient 1,5 pour la rédaction d’un rapport médical, 2 pour une expertise ou contre-expertise et 3 pour les examens effectués à la demande du comité médical supérieur (4).

Les praticiens, membres des commissions du permis de conduire tiennent une place particulière au sein de cette corporation de médecins agréés. Tout d’abord, l’âge limite pour exercer leurs fonctions est porté de 65 à 70 ans. Ensuite, la procédure d’aptitude à la conduite a été considérablement allégée depuis 2001, avec la possibilité, pour les particuliers, dans les cas les plus simples de consulter directement un généraliste de ville ; cet acte qui donne lieu au remplissage d’un certificat spécifique (5) est rémunéré sur la base d’un forfait de 23,40 euros, non remboursable, puisqu’il ne donne pas lieu à remise d’une feuille de soins.

(1) Selon les termes de l’article 1^er du décret n°86-442 du 14 mars 1986 fixant le statut des médecins agréés.

(2) Le cumul avec la pension Carmf est admis dans la limite, en 2008, de 33 276 euros (le plafond annuel de Sécurité sociale) pour un médecin de moins de 65 ans et de 43 259 euros (130 % du plafond) dans le cas contraire.

(3) Arrêté du 3 juillet 2007 publié au Journal Officiel du 3 août 2007.

(4) Soit, respectivement, aux tarifs actuels, un montant de 37,50, 50, ou 75 euros pour une consultation par un généraliste subie au cabinet de ce dernier et, pour une visite à domicile, un montant fixé, selon le cas, à 48, 64, ou 96 euros.

(5) Sur imprimé Cerfa n°115245*03.

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Un forfait de cotisations

Lorsque la prestation du médecin agréé est rémunérée sous forme de vacations salariées, le montant versé est soumis à des cotisations patronales et salariales, dès lors que leur montant mensuel dépasse 250 euros ; en deçà de ce seuil, l’exonération est de mise. Ces cotisations sont réglées sur la base d’un forfait équivalant, selon la tranche de revenus, respectivement, à 17 euros (part salariale) et 50 euros (part patronale), pour un revenu compris entre 251 et 277 euros, 33 euros et 100 euros, pour un revenu compris entre 278 et 416 euros, 50 et 150 euros, pour un revenu compris entre 417 et 555 euros, enfin 74 euros et 151 euros, pour un revenu compris entre 556 et 833 euros (30 % du plafond mensuel de Sécurité sociale), montant au-delà duquel les cotisations sont appelées aux taux de droit commun sur le montant réel de la rémunération perçue.

Ce forfait, spécifique aux collaborateurs occasionnels du service public, est en vigueur depuis janvier 2000 et permet aux intéressés de se constituer un petit complément de retraite, ce qui n’était pas le cas auparavant, l’Etat ne versant pas, comme il l’aurait dû, sa participation patronale ; et cela bien que, fiscalement parlant, la nature de salaire ait toujours été reconnue à ce type de rémunération.

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D’un régime à l’autre

« Vous écrivez (n° 2438) que les femmes médecins peuvent prétendre à 1 387 euros d’indemnités journalières sur trente jours et 2 080 euros sur quarante-cinq jours. Or, la Sécurité sociale me précise que je ne peux percevoir ces IJ que si je m’arrête au minimum huit semaines. Qu’en est-il exactement ? » D^r L. (Calvados)

Il faut distinguer ici deux cas de figure, en fonction du régime d’affiliation. Si vous êtes affiliée au régime des travailleurs indépendants, le montant de l’indemnité journalière est égal à 1/60^e du plafond de la Sécurité sociale, soit 46,22 euros. Dans ce cas, c’est l’article D 615-4-2 du Code de Sécurité sociale qui s’applique. Pour y prétendre, vous devrez avoir cessé votre activité « pendant au moins trente jours consécutifs compris dans la période commençant trente jours avant la date présumée de l’accouchement et se terminant trente jours après ; cette période d’indemnisation peut être prolongée, à la demande de l’assurée, par une ou deux périodes de quinze jours consécutifs ».

Si la période de référence s’élève bien, au total, à soixante jours, la durée minimale de l’arrêt requis ne dépasse donc pas ici, trente jours, dans le cas standard.

En revanche, si vous êtes rattachée au régime général, c’est l’article D 722-15-2 qui s’applique et la même indemnité journalière forfaitaire est déclinée sur une plus longue période commençant, comme pour les salariées, six semaines avant la date présumée de l’accouchement et se terminant dix semaines après celui-ci.

Ici, l’indemnisation est conditionnée effectivement par l’obligation « de cesser toute activité rémunérée durant la période d’indemnisation et pendant au moins huit semaines, dont deux semaines avant l’accouchement ». Donc, la période minimale de repos requis n’est pas la même dans les deux cas.

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Grand brainstorming syndical

ILS SONT un peu désorientés, les syndicats médicaux, qui doivent depuis des mois composer avec un contexte conventionnel pour le moins flottant. Car dans la grande épopée des conventions médicales, dont les protagonistes ont pourtant vécu les situations les plus folles, l’année 2008 est atypique : il n’y a pas de négociations, la vie conventionnelle est réduite à zéro. Plusieurs motifs à ce vide inédit.

L’organisation des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS), tout d’abord, a logiquement gelé les discussions : les partenaires conventionnels, caisses comme médecins, attendaient le cadrage que le gouvernement leur promettait à la conclusion de cet exercice démocratique des EGOS. Ils ont été livrés au début du printemps (« le Quotidien » du 11 avril). Que ne se sont-ils mis au travail dans la foulée ? Les bisbilles syndicales étaient passées par là…

Entre signataires et non-signataires de la convention, entre non-signataires désireux de le rester et non-signataires désireux de signer… les cartes se sont brouillées et les modalités d’intégration des uns ou des autres dans la ronde conventionnelle ont fait chauffer les esprits. Comment (re)répartir les postes dans les commissions conventionnelles ? Pendant près d’un mois, les querelles juridico-syndicales ont rempli les agendas. Et puis après ?

Quand les syndicats ont, bien qu’en ordre dispersé, tous appelé de leurs voeux la reprise des discussions avec les caisses, il est apparu que, du côté de celles-ci, on n’était pas plus pressé que cela de s’y remettre. Le directeur de l’UNCAM (Union nationale des caisses d’assurance-maladie), en particulier, a pris tout son temps pour recueillir l’avis de son conseil quant aux orientations de négociation qu’il a lui-même fixées. Finalement, le conseil tranchera jeudi prochain…

Oui, mais jeudi prochain, c’est déjà le 12 juin et, de plus en plus, les syndicats redoutent l’année blanche. Dossier emblématique de la négociation, le C à 23 euros, prévu sous réserves (des résultats de la maîtrise et de la situation financière de l’assurance-maladie) au 1^er juin… dernier, reste virtuel. Et l’immobilisme conventionnel prend d’autant plus de relief que se profile la loi Santé, patients, territoires, qui doit intégrer des mesures redoutées par les médecins. La rumeur qui court de possibles mesures de redressement en cours d’exercice n’arrange rien – l’ONDAM 2008 a dérapé et un nouveau tour de vis ne serait pas étonnant ,alors que le gouvernement a raccourci d’un an le délai qu’il se donne pour redresser les comptes (cela devra être fait en 2011).

Autant de perspectives qui rendent les syndicats médicaux fébriles. Le Syndicat des médecins libéraux (SML) est aujourd’hui le plus radical puisqu’il a quitté les instances paritaires locales. Menaçante, elle aussi, la CSMF (Confédération des syndicats médicaux) attend le 12 juin pour arrêter sa stratégie dont il sera question ce week-end lors de son conseil confédéral. La Fédération des médecins de France (FMF) fixera dimanche son mode d’action (voir ci-dessous). Et MG-France, revenu à la convention par la porte des EGOS, fait paradoxalement figure de syndicat le plus déterminé à mettre les mains dans le cambouis conventionnel. Jusqu’au prochain rebondissement.

> K. P.

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« Y a-t-il un pilote dans l’avion ? », demande l’UNOF

À L’HEURE où des incertitudes planent sur l’avenir de la médecine libérale, et notamment sur les mesures qui pourraient être prises dans les prochains mois, le D^r Michel Combier, patron de l’UNOF (Union nationale des omnipraticiens de France, la branche généraliste de la CSMF) pousse un cri d’alarme : « Tout ça, c’est Ubu mâtiné de Kafka. »

Au nombre des événements qui font réagir l’UNOF, il y a d’abord le C à 23 euros qui, « comme l’horizon, recule à mesure que l’on s’en approche ». Il y a aussi les contrats individuels caisses-médecins, rémunérés à la performance : « Je vois que les caisses expérimentent auprès des syndicalistes ce qu’ils pourraient accepter ou supporter ; c’est à la limite du débauchage. » À ce sujet, Michel Combier est contre « l’idée d’un intéressement individuel du médecin à des résultats économiques, car le médecin se trouverait vis-à-vis des caisses dans une relation patron-employé ».

Les mesures démographiques envisagées ne conviennent pas non plus au patron de l’UNOF : « On risque de pénaliser des médecins parfois installés depuis des décennies dans des zones qui sont devenues peu à peu surdotées en offre de soins. On va leur imposer des contraintes alors qu’ils sont déjà pénalisés par le fait que leur zone est devenue surdotée. C’est le principe de la double peine. » Michel Combier demande en conséquence « une vraie analyse globale de l’offre de soins et non des cartes venues d’en haut. Cette analyse ne doit pas toucher le seul secteur de la médecine générale ».

Agacement. Même agacement au sujet des maisons de santé pluridisciplinaires dont Roselyne Bachelot a annoncé que son ministère allait en subventionner une centaine à raison de 50 000 euros au maximum chacune : « Il n’y a pas d’organisation pour ce dispositif, et les sommes promises correspondent à la valeur de l’immobilier de la fin des années 1940. On n’est pas au bout de nos peines. » Quant à la FMC, Michel Combier note que « les médecins vont passer à une obligation de résultat. C’est l’alpha et l’oméga de la contrainte, des plaques vont se dévisser chez les médecins qui ont entre 55 et 60ans ».

Au chapitre de la PDS, si Michel Combier donne son imprimatur à la mission d’appui mise en place pour venir en aide aux départements qui n’arrivent pas à appliquer la circulaire de Roselyne Bachelot sur la sectorisation, il n’en a pas moins un « mauvais pressentiment, car le volontariat pourrait bien faire les frais des réformes qui arrivent : on est en train de changer de paradigme, et on voudrait nous faire revenir à l’obligation. Si on touche au volontariat, il n’y aura plus de PDS ».

Si bien que Michel Combier finit par faire les questions et les réponses : « Y a-t-il un pilote dans cet avion ? Oui, il y en a un, il y a aussi un plan de vol, mais on nous le cache. » Mais Michel Combier croit connaître l’itinéraire : « On veut donner au médecin un rôle comptable pour revenir à l’équilibre des comptes d’ici à 2011. La médecine générale va devenir le flic économique de la santé. Vu tout ce qui se prépare, nos problèmes pour obtenir le C à 23euros pourraient presque passer pour anecdotiques. » Et le patron de l’UNOF de conclure : « L’été sera chaud ! »

> HENRI DE SAINT ROMAN

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La FMF arrête dimanche sa stratégie conventionnelle

La Fédération des médecins de France tient son assemblée générale extraordinaire dimanche. Au programme, la signature ou non de la convention et la participation du syndicat aux commissions nationale et locales.

LE QUOTIDIEN – La FMF réunit ce week-end son assemblée générale extraordinaire. Allez-vous rejoindre officiellement le camp conventionnel ?

D^r JEAN-CLAUDE RÉGI – Si la question est « Est-ce que la FMF va participer aux discussions conventionnelles ? », ma réponse est oui.

Les conditions sont-elles réellement réunies pour que vous y participiez ?

Je le crois, surtout dans la mesure où nos interlocuteurs veulent mettre tout le monde autour de la table. Sans distinction. Que les participants soient signataires ou non de la convention. C’est une volonté politique qui s’est exprimée. Au plus haut niveau. Je vous réponds donc sans aucune ambiguïté et sans aucune hésitation : oui, la FMF participera aux discussions.

Ce qui veut dire que vous allez adhérer à la convention…

Attendez. Je n’ai jamais dit ça. J’ai simplement dit, comme nous l’affirmons depuis un an et demi, que nous voulons participer aux négociations. Ce n’est pas du tout la même chose. Ce que je souhaite, c’est que l’on reconnaisse l’importance de la FMF et que l’on prenne en compte ses propositions pour faire évoluer le système qui ne me satisfait pas – et qui ne satisfait pas grand monde d’ailleurs.

Vous ne répondez pas. Êtes-vous favorable à ce que la FMF signe la convention ?

Je vais être sincère et franc avec vous. Je ne veux pas influencer par mes convictions les adhérents de notre syndicat avant la réunion de l’assemblée générale. Je veux une AG ouverte, où toutes les questions pourront être posées et où toutes les opinions s’exprimeront. Il serait donc malvenu pour moi de donner dès aujourd’hui mon opinion. J’ai emmené le syndicat dans l’opposition, puis à la table des négociations. Ai-je eu raison, ai-je eu tort ? On en débattra.

Ce qui ne remet pas en cause votre participation aux négociations.

Il y a eu un changement d’attitude de nos interlocuteurs. Maintenant, on est partout, au même titre que les signataires de la convention. On est dans toutes les commissions. Nous ne sommes pas, comme certains veulent bien le dire, même au sein de la FMF, des partenaires de seconde zone parce que nous ne sommes pas signataires. Cet argument aujourd’hui ne tient pas. On discute avec tout le monde : avec le gouvernement, avec l’assurance-maladie. L’heure n’est pas de mettre la FMF au placard, comme certains parfois le souhaiteraient. Nous comptons. La FMF est là et discutera des propositions qui seront faites. Des propositions qui sont d’ailleurs loin de nous convenir pour certaines d’entre elles, du moins.

Par exemple ?

Par exemple, le fait que certains veulent lier la rémunération à une obligation de résultat du médecin. C’est inacceptable. C’est une proposition qui nous ulcère profondément. Cela va à l’encontre de toute la philosophie de la FMF. C’est un principe qui rompt le contrat de confiance entre le médecin et le patient. Pour l’instant, le patient ne l’a pas compris ; on ne lui a pas expliqué. Mais lorsqu’il le comprendra, je ne suis pas certain que sa réaction soit très positive.

Les problèmes démographiques sont l’une des préoccupations essentielles des pouvoirs publics aujourd’hui. Quel est votre sentiment sur ce point ?

Ce que je ne veux pas, c’est que, sous prétexte de résoudre le problème de la démographie, on organise un « transfert de compétences », puisque c’est le terme employé aujourd’hui, des médecins vers d’autres professionnels de santé. Autant je peux être favorable à un transfert de « charges » concernant certains actes techniques vers des professionnels formés à cet effet, autant je suis opposé – et avec moi la FMF – à tout ce qui peut s’apparenter à un glissement de « compétences ». à cet égard, nous serons très vigilants.

> PROPOS RECUEILLIS PAR JACQUES DEGAIN

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Projet de loi Santé, patients et territoires

Bachelot consulte, un généraliste aux manettes

La ministre de la Santé a entamé avec la Mutualité française ses rencontres bilatérales dans le cadre de la concertation sur le projet de loi Santé, patients et territoires qu’elle défendra à l’automne. La question des dépassements, qui prend un tour politique, a une nouvelle fois été évoquée. Selon nos informations, c’est un médecin généraliste, le député UMP de l’Yonne Jean-Marie Rolland, qui sera le rapporteur de la loi. Son profil est, en tout cas, jugé idéal pour monter au front sur ce texte difficile.

L’AFFAIRE EST QUASI bouclée. Selon nos informations, c’est un ancien médecin de famille, le député UMP de l’Yonne Jean-Marie Rolland, qui a été « choisi » par ses collègues de la majorité et par le gouvernement pour rapporter à l’automne prochain le délicat projet de loi Santé, patients et territoires déjà surnommé loi Bachelot, et qui comportera cinq grands titres : santé publique et prévention ; soins de qualité pour tous sur le territoire ; établissements de santé ; agences régionales de santé ; biologie médicale.

Son profil très complet de professionnel de terrain (il a exercé la médecine générale en secteur I dans un village de 1 200 habitants), aguerri aux textes médico-sociaux (il fut notamment en charge du volet « maladie » de la loi de financement de la Sécurité sociale et des crédits « santé » de la loi de finances), également rompu aux questions d’aménagement sanitaire du territoire et de planification (il a suivi de près l’affaire de la maternité de Clamecy, dans la Nièvre), est jugé « idéal » pour cette mission à haut risque.Même si quelques autres députés de la majorité, à l’étiquette plus « comptable », rêvaient d’occuper le devant de la scène sur ce texte emblématique du quinquennat Sarkozy. L’intéressé confirme : « J’ai vu à plusieurs reprises Roselyne Bachelot et son directeur de cabinet. J’ai discuté avec mes collègues et Pierre Méhaignerie [président UMP de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale]. On va dire que je suis fortement pressenti. Les députés experts de ces questions se comptent sur les doigts des deux mains et il fallait apparemment un généraliste… » à l’heure où les médecins libéraux s’interrogent sur les répercussions concrètes de cette future loi « santé », qui devra notamment traduire certaines mesures des états généraux (EGOS), le choix d’un généraliste serait en tout cas un premier signal fort. « La charge sera lourde, mais exaltante », nous confie Jean-Marie Rolland.

Les modes de rémunération dans la corbeille ? Roselyne Bachelot, de son côté, poursuit la concertation sur « sa » loi SPT. Après avoir reçu à la fin de mai les partenaires sociaux (CFDT, CFTC, CFE-CGC, CGT et FO pour les salariés, CGPME, MEDEF et UPA pour les employeurs), la ministre a entamé un cycle de rencontres directes « bilatérales » qui se poursuivra jusqu’en septembre avec les acteurs concernés par la réforme (praticiens hospitaliers, médecins libéraux, fédérations hospitalières, patients, etc.). La Mutualité française a ouvert le bal. « L’entretien en forme de tour d’horizon détaillé [sur le système de santé, la médecine de ville, l’hôpital, l’aménagement du territoire, etc.] s’est déroulé dans un excellent climat, estime le président Jean-Pierre Davant, joint par “le Quotidien”.à ce stade, il n’y a pas de divergence entre le constat que nous dressons de la situation et celui de la ministre de la Santé. C’est un bon départ… » Entre autres sujets, Roselyne Bachelot et la délégation de la Mutualité française ont longuement abordé la question des dépassements d’honoraires. « Le sujet est incontournable, je ne peux pas faire une réunion avec les adhérents sans que cela ne soit évoqué, argumente Jean-Pierre Davant. Avec la ministre, nous partageons l’analyse que cette situation ne peut pas perdurer. » Pour le président de la Mutualité, il faut assurer à la fois « la juste rémunération des professionnels », « l’accès aux soins pour chacun sur tout le territoire » et « la transparence des tarifs ».

Ce n’est pas tout. Lors de cet échange, la FNMF a plaidé pour la mise en place de nouveaux modes de rémunération des médecins libéraux. « Je n’ai pas eu le sentiment d’un désaccord », commente son président.

Au chapitre de la qualité des soins, la ministre aurait affiché son intention d’évoluer plus rapidement vers une culture de l’évaluation des pratiques professionnelles.

Inquiétudes. Les réunions préparatoires vont se poursuivre, et même s’accélérer. « La concertation est permanente », corrige-t-on dans l’entourage de Roselyne Bachelot. L’Association des maires de France (AMF) a été reçue cette semaine. Le ministère de la Santé, qui sait que la loi Bachelot comportera plusieurs points « durs » (le volet des agences régionales de santé est jugé le plus délicat), voudrait rallier un maximum de partenaires sur les objectifs et les grandes lignes de la loi avant la rentrée. C’est pourquoi les conseillers de Roselyne Bachelot s’activent en coulisses et tentent de déminer le terrain. « Cela bouge énormément, il y a un lobbying intensif des uns et des autres, confie un député de la majorité. Les plus inquiets à ce jour se trouvent dans les services déconcentrés de l’État, du côté de l’assurance-maladie et dans les régimes dits secondaires, MSA (régime agricole) et RSI (indépendants). Chacun se demande à quelle sauce il sera mangé avec les ARS. Quant aux médecins, ils sont au minimum dubitatifs… »

Les députés devraient également être soignés dans cette phase préparatoire. Des séances d’explication en petit comité sont prévues en juin au ministère avec les parlementaires « concernés », c’est-à-dire les spécialistes santé de la majorité. Roselyne Bachelot ne défendra sa loi qu’à l’automne, mais les grandes manoeuvres ont commencé.

> CYRILLE DUPUIS

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Et si Bruxelles redéfinit le temps de garde ?

La France promet de ne rien changer

LES SERVICES de Roselyne Bachelot l’assurent en sous-main. La ministre de la Santé va adresser un courrier aux syndicats médicaux au plus tard lundi, pour lever toute ambiguïté : à supposer que l’Europe décide d’introduire une distinction entre des périodes de garde actives et inactives, la France, libre de suivre ou pas, ferait le choix de conserver ses règles actuelles. Selon lesquelles tout temps de garde est du travail actif, et payé comme tel.

Avec leurs confrères de toute l’Europe, les médecins salariés français sont suspendus au Conseil européen des 9 et 10 juin. Les ministres de la Santé et du Travail vont examiner un projet de révision de directive portant sur le temps de travail des salariés européens. Au menu, outre la requalification du temps de garde en périodes actives et inactives, figurent aussi l’extension de la durée maximale du travail hebdomadaire (de 48 heures à 60, voire 65 heures) et le report du repos de sécurité, qui pourrait être pris non plus dans la foulée de la garde, mais dans les soixante-douze heures.

Sur tous ces points, le Syndicat national des anesthésistes-réanimateurs (SNPHAR), à la pointe de la contestation, parle de « véritable usine à gaz » et d’« agression ». Si la France ne s’engage pas fermement à ne pas appliquer cette directive en cas de vote, le SNPHAR promet un mouvement d’action de grande ampleur avant l’été.

Un médecin français qui suit de près le dossier tempère néanmoins : « C’est surtout pour nos collègues d’Europe de l’Est que nous nous battons. À l’Est, les politiques attendent cette révision, cela leur évitera de fermer des hôpitaux de proximité et ils pourront ainsi être réélus. Mais les médecins perdront dans l’affaire car ils ne seront pas payés la nuit en raison d’une trop faible activité dont ils ne sont pas responsables. »

Le SNPHAR, dans son communiqué, ne dit pas autre chose : « Pour les tutelles européennes, il est plus facile de contraindre les praticiens hospitaliers à une telle régression sociale que de s’engager dans une véritable politique de mise à plat des listes de gardes non justifiées et de s’engager dans les restructurations nécessaires à la promotion de soins de qualité. »

Avenue de Ségur, à Paris, on se montre sensible à l’argument. Mais on rétorque que la France, à un mois de sa prise de présidence de l’Union européenne, ne peut se permettre de froisser les pays qui défendent le projet de révision de directive.

> D. CH.

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L’hôpital d’Ajaccio en pleine crise

L’ARH nomme un directeur par intérim

L’HÔPITAL d’Ajaccio n’en finit pas de faire parler de lui. La semaine dernière, les bureaux de la direction ont été pris d’assaut par des membres du Syndicat des travailleurs corses (STC) remontés contre un projet de retour à l’équilibre qui prévoit 320 suppressions de postes – sur un total de 1 500, soit 20 % des effectifs.

Samedi soir, un syndicaliste est mort en chutant d’un bâtiment hospitalier (« le Quotidien » du 4 juin). La tension est montée d’un cran. Un directeur adjoint s’est rendu sur place ; des banderoles l’attendaient qui sommaient l’équipe dirigeante de quitter l’hôpital. Autant dire qu’il a été vertement accueilli. C’est en catastrophe que le directeur, Julien Santucci, et trois de ses adjoints ont quitté l’île dimanche. « Ils ne se sentent plus en sécurité et n’envisagent pas de revenir », explique un proche.

Mercredi, l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) de Corse a nommé un directeur par intérim, Jean-Pierre Peron, qui dirige déjà l’hôpital de Bastia. Jean-Pierre Peron est chargé de la gestion des affaires courantes – la paie des salaires est assurée, indique notamment l’ARH. À charge aussi pour lui de renouer le dialogue au sein de l’hôpital d’Ajaccio, où le climat s’est fortement dégradé ces derniers mois. Il sera bientôt rejoint par une nouvelle équipe de directeurs adjoints.

Quand l’intérim prendra fin, c’est surtout la résorption du déficit qui donnera du fil à retordre à la future direction. Les tutelles attendent les conclusions de la chambre régionale des comptes avant de nommer un nouveau directeur. Saisie le 19 mai, cette instance enquête sur les raisons du déficit – qui dépasse 14,5 % à Ajaccio. L’ARH de Corse rappelle que le déficit seuil au-delà duquel un hôpital est placé sous administration provisoire est de 2,5 %. Sans l’annoncer dès à présent, l’agence laisse entendre qu’Ajaccio remplit largement ces conditions, et que cette mesure, réservée aux cas extrêmes, a de fortes chances d’être retenue.

La directrice de l’ARH de Corse, Martine Riffard-Voilqué, livre ce commentaire : « La direction précédente n’a pas démérité. Elle s’est battue dans des conditions difficiles. Les syndicats de personnel critiquent un manque de dialogue social, mais il faut comprendre l’usure d’une équipe soumise aux critiques incessantes. »

Le Syndicat des travailleurs corses (STC) a fait pression pour que l’ancien directeur parte, usant de modes d’action « musclés ». Le directeur par intérim connaîtra-t-il un sort meilleur ? « M. Peron est un homme de dialogue, compétent, qui a su redresser l’hôpital de Bastia en dix-huit mois. Ce choix est consensuel », assure la patronne de l’ARH. À suivre. Car Julien Santucci n’a pas été le premier directeur à essuyer des montées d’agressivité. Mais l’hôpital d’Ajaccio, criblé de dettes, n’a plus guère d’alternative. « Le président de la République veut que tous les hôpitaux soient à l’équilibre en 2012, rappelle Martine Riffard-Voilqué. Il faut donc un plan sur cinq ans. Nous pouvons discuter du contenu, revoir certaines mesures. Mais la question des effectifs sera difficile à éluder. On ne peut plus reculer face aux décisions difficiles. »

Le futur directeur est prévenu : impopulaire, il le sera forcément, car il devra tailler dans la masse salariale. Qu’il prenne courage : être en poste à Ajaccio permet d’empocher quelques milliers d’euros de prime. L’hôpital d’Ajaccio figure sur la liste ministérielle des établissements « sensibles ».

> DELPHINE CHARDON

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Médicaments génériques

Une percée plus forte que prévue en 2007

L’ASSURANCE-MALADIE qui, avec ses partenaires conventionnels, visait un taux de pénétration des génériques de 81 % en 2007, a tout lieu d’être satisfaite : les chiffres définitifs établissent que l’an dernier 81,7 % des médicaments pouvant donner lieu à substitution ont été délivrés sous leur forme générique (qu’ils aient été prescrits par le médecin dans le répertoire génériqué ou « substitués » par le pharmacien). L’objectif est dépassé et les économies réalisées par ce biais par la Sécu, tous régimes confondus, « se montent à 1milliard d’euros » – c’est dire « l’importance de ce levier pour l’équilibre du système de santé », se félicite la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), qui évoque un « développement considérable ».

Les remboursements de génériques ont représenté en 2007 1,6 milliard d’euros de dépenses pour l’assurance-maladie – en 2002, l’addition s’élevait à 500 millions d’euros seulement. Tout en insistant sur l’ampleur du phénomène, la caisse explique qu’« en janvier 2004 les génériques représentaient moins de 1boîte de médicaments sur 2 (dans le champ du répertoire), aujourd’hui, ce sont 4 boîtes sur 5. Parallèlement, le répertoire constitue aujourd’hui 31% du total des médecaments remboursés, contre 23% seulement en 2002 ».

Phénomène d’usure.En 2008, année d’élargissement important du répertoire (qui a intégré le 1^er janvier des molécules telles que le lansoprazole, la rispéridone, l’amlodipine...), l’objectif de pénétration a été fixé à 82,9 %. Etant donné la dynamique enclenchée, il ne paraît pas totalement irréaliste. Même si, dans le détail, la CNAM souhaite obtenir des résultats là où des freins subsistent, notamment en réduisant les disparités géographiques de pénétration et en augmentant le taux de substitution des molécules nouvelles encore peu substituées). Même si, aussi, l’élargissement du répertoire fait « mécaniquement baisser le taux de pénétration à 79,3% », calcule la caisse. L’assurance-maladie met en garde cependant contre « l’érosion » du répertoire des médicaments génériques. « Les prescriptions de médicaments se déplacent vers des molécules plus récentes, mais aussi plus coûteuses, explique-t-elle. Cela est très apparent dans le traitement du cholestérol, notamment. En 2007, la perte d’économies liée à cette érosion peut être évaluée entre 30 et 40millions d’euros. »

> K. P.

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Responsabilité médicale en Europe

Les patients du sud et de l’est plus enclins à saisir la justice

Organisé par le Conseil de l’Europe, un colloque réunissant médecins et juristes s’est penché à Strasbourg sur l’évolution de la responsabilité médicale à travers l’Europe. S’il n’existe pas d’harmonisation européenne dans ce domaine, quelques principes communs se dégagent néanmoins : les patients bien informés et confiants dans leur système de santé ont notamment moins tendance à saisir les tribunaux et à réclamer des indemnités que les autres.

SELON DIFFÉRENTES études menées ces dernières années aux États-Unis et dans quelques pays européens, près de 5 % des patients soignés dans les hôpitaux sont victimes d’une erreur médicale, et près de la moitié de celles-ci auraient pu être évitées. Une forte proportion d’erreurs se traduit par un dépôt de plainte de la part des patients concernés.

En France, par exemple, 4 750 patients ont déposé une plainte pour une erreur médicale à l’hôpital en 2006, un chiffre en nette baisse par rapport à 2002, alors que la tendance est, au contraire, à la hausse dans d’autres pays. Auteur d’une étude comparative sur ce sujet, le P^r Hermann Nys (Louvain, Belgique) note que les patients sont d’autant plus « procéduriers » qu’ils n’ont pas confiance dans leur système de santé, et que ce dernier « communique mal » avec eux.

Ce sont les patients des pays du sud et de l’est de l’Europe qui sont le plus enclins à saisir les tribunaux, notamment pour obtenir des compensations financières. À l’inverse, les patients scandinaves, français, allemands et britanniques sont moins procéduriers ; ils attendent avant tout, en cas d’erreur, de comprendre ce qui s’est passé et d’obtenir des excuses. Dans ces pays, un grand nombre de litiges se règlent directement au niveau de commissions de médiations, ce qui évite l’engorgement des tribunaux. En Scandinavie, moins de 1 % des plaintes finissent devant un tribunal, alors qu’elles sont toutes ou presque traitées par la justice au Portugal ou en Italie.

En France, 60 % des plaintes se règlent encore par voie judiciaire, essentiellement devant les tribunaux administratifs, contre 15 % en Espagne et 4 % au Royaume-Uni. En matière d’indemnisations, c’est, en revanche, l’Irlande et l’Espagne qui sont les plus « généreuses », en allouant une moyenne de 65 000 euros pour la première et 48 000 euros pour la seconde aux victimes d’erreurs. Le montant moyen d’indemnisation s’élève, en France, à 13 000 euros, contre 10 000 euros en Suède et en Finlande. C’est en Scandinavie que les chances d’obtenir une indemnisation après une plainte sont les plus élevées, en dépassant 40 %, alors que, en Allemagne, ce taux ne dépasse pas 25 %, et qu’il chute à 5 % dans certains pays.

La chirurgie en tête devant l’obstétrique. En France, la majorité des patients qui entreprennent une procédure judiciaire le font sur les conseils d’un médecin, et non de leur propre initiative, constate par ailleurs M^e Gilles Devers, avocat spécialisé dans la santé. Il note que les patients sont toutefois très mal informés sur le déroulement et les enjeux réels de ces procédures. Si certaines associations de patients font bien leur travail d’explication, d’autres, au contraire, se contentent de dresser les malades contre les soignants, obligeant selon lui les avocats à faire tout un travail pédagogique avec leurs clients, avant de pouvoir travailler vraiment avec eux. La discipline qui suscite le plus grand nombre de plaintes est la chirurgie, suivie de la gynécologie-obstétrique. M^e Devers s’inquiète, en outre, de la difficulté à définir des fautes et des indemnisations en psychiatrie car, en dehors des cas violents de passage à l’acte ou de suicide, l’échec d’un traitement reste quasi impossible à quantifier.

Le colloque a passé en revue les différents mécanismes de règlement des litiges entre médecins et patients avant de s’interroger sur les limites éthiques et professionnelles de la notion d’indemnisation et de responsabilité. L’exemple classique, rappelé par le P^r Israël Nisand, est celui des gynécologues-obstétriciens qui, en raison du montant très élevé de leurs assurances professionnelles et du risque d’être condamné pour « préjudice moral » en cas de non-découverte d’une anomalie du foetus, en arrivent dans de nombreuses régions à cesser de pratiquer des examens de diagnostic prénatal. De plus, rappelait-il, très peu de mères sont capables de comprendre véritablement les enjeux de ce diagnostic et, notamment, la notion d’anomalie légère.

« En médecine foetale, seule médecine autorisée à tuer plutôt qu’à soigner, on casse le projet d’enfant de la mère si on lui dit tout ce que l’on devrait lui dire », a-t-il souligné, avant de s’inquiéter des conséquences psychologiques encore mal connues de l’obligation d’information systématique pour la mère comme pour son futur enfant. À la frontière de la bioéthique et de l’économie de la santé, les réflexions sur la responsabilité médicale seront poursuivies par le Conseil de l’Europe qui envisage, à moyen terme, de proposer des lignes communes dans ce domaine.

> DENIS DURAND DE BOUSINGEN

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Temps de travail des praticiens hospitaliers : les engagements du ministère

Les praticiens hospitaliers profitent de la tenue les 9 et 10 juin prochains du conseil européen « Emploi, politique sociale, santé et consommateurs » pour demander l´aménagement – sinon le rejet – du projet de directive européenne sur le temps de travail. Ce projet proposé par la Slovénie envisage de décompter du temps de travail des praticiens hospitaliers « les périodes inactives » lors des gardes. Le temps de travail hebdomadaire serait repoussé à 65 heures, le lissage des heures travaillées se ferait, non plus sur quatre mois, mais sur un an. Enfin, le repos « compensateur » après une période de travail de 24 heures pourrait ne plus être consécutif à celle-ci.

Ce projet a suscité de vives réactions de la part du syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes réanimateurs (Snphar) et au-delà de nos frontières, de la part de la Fédération européenne des médecins salariés (voir Egora du 30 mai).

Le syndicat des médecins anesthésistes réanimateurs non universitaires (Smarnu) mêle sa voix aux protestations. « Outre les problèmes purement techniques que poseraient le décompte de périodes actives inactives et les risques de fraudes engendrés, ces propositions ne visent qu´à rendre le médecin corvéable à merci ! », s´exclame le syndicat qui fait remarquer qu´aucune logique de sécurité du patient ne peut justifier que le repos compensateur puisse être différé, ou que l´on augmente le temps de travail hebdomadaire. « Ce ne sont pas de telles décisions politiques qui aideront à générer des vocations ! »

Cependant, reçus par le cabinet de Roselyne Bachelot, la coordination médicale hospitalière et le Snam HP, affirment dans un communiqué commun avoir obtenu des garanties de la part du ministère de la Santé. Selon les syndicats, la garde resterait incluse intégralement dans le temps de travail et le repos compensateur suivrait immédiatement une période de 24 heures de travail. Ces engagements devraient être confirmés par courrier.

« Une validation même partielle de ces propositions… serait fatalement à l´origine d´une crise sociale grave », prévient le Smarnu.

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Le futur Conseil national de l´urgence et de la permanence des soins, au rapport

La ministre de la Santé a reçu hier officiellement, le rapport dirigé par le P^r. Pierre Coriat (président de la commission médicale d´établissement de l´AP-HP) sur la création d´un Conseil national de l´urgence et de la permanence des soins. Chargée de réfléchir à la composition, aux missions et aux champs d´action du Conseil national, la mission composée de six professionnels de l´urgence issus des trois secteurs de l´hospitalisation, a proposé quatre objectifs principaux à Roselyne Bachelot.

Le premier rôle du futur Conseil serait d´accompagner la réforme de l´hôpital pour ce qui concerne l´organisation territoriale des urgences, des soins urgents non programmés et de la permanence des soins au sein des établissements de santé. Cet accompagnement passerait par un examen des filières de soins, une évaluation de la charge de travail des praticiens, l´élaboration d´un répertoire opérationnel des ressources et enfin, l´apport d´une expertise dans les projets de recomposition de l´offre de soins sous l´autorité de la direction de l´hospitalisation et de l´offre de soins (Dhos) du ministère de la santé.

La mission préconise ensuite que le Conseil soit à même de favoriser la qualité des soins dans les établissements. Il pourrait dès lors émettre des propositions concernant le cursus universitaire initial ainsi que la formation continue de tous les professionnels impliqués dans la permanence des soins et favoriser l´élaboration et la mise en place de protocoles de recherche. Sa mission pourrait également l´amener à proposer à la Haute autorité de santé, des méthodes et des procédures d´évaluation de la qualité de la prise en charge de ce type de soins. Par ailleurs, le futur Conseil pourrait se pencher sur les hommes qui font l´urgence. Son rôle pourrait alors le conduire à reconnaître les spécificités et les contraintes des professionnels de santé impliqués dans ces tâches : identification des métiers, propositions d´organisation du temps de travail, solutions pour assurer l´équité entre les médecins ayant une activité programmée et ceux qui sont en charge des urgences et des activités non programmées.

Enfin, le Conseil pourrait être chargé d´anticiper les évolutions à venir dans ce secteur : place et statut des médecins généralistes, propositions d´évolution de carrières et de statut, possibilité de changement d´activité pour ces praticiens, valorisation des compétences acquises, évaluation des transferts et déléga