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Revue de presse du 07 Février 2008

jeudi 7 février 2008 par JOSEPH Didier

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Jacques Soubeyrand lors de la mission d’inform. du sénat

D^r Jean-Paul Ortiz : « les médecins doivent reprendre le pouvoir »

Le vice-président national de la Conférence des présidents de CME de l’hospitalisation privée, le D^r Jean-Paul Ortiz, considère que les médecins libéraux doivent reprendre le pouvoir dans les cliniques. Il souhaite que la CME puisse signer les contrats qui engagent l’activité médicale.

LE QUOTIDIEN - Dix-sept ans après leur création, les CME des cliniques fonctionnent-elles correctement ?

DrJEAN-PAUL ORTIZ - La situation est très hétérogène. Par endroits, cela marche bien. Ailleurs, à l’inverse, la CME est quasiment virtuelle : les gestionnaires ont mis le pied sur le frein et n’ont pas favorisé son fonctionnement par crainte d’un contre- pouvoir organisé au niveau des médecins. Dans les cliniques tenues par un actionnariat médical, on observe souvent un mélange des genres entre les actionnaires et les responsables de la CME. La CME s’apparente alors à une coquille vide, car les médecins n’y vont plus. Cela arrange le directeur de l’établissement, qui trouve un médecin qui signe au nom de la CME et qui décide de tout et gère tout. Ce cas de figure, à l’origine de conflits avec le corps médical, s’observe plus souvent dans les petites cliniques avec un management à l’ancienne, alors que les grands établissements, d’une façon générale, ont des CME mieux structurées. Le groupe Générale de Santé, notamment, a fait un effort pour structurer et soutenir sa CME.

Faut-il en déduire que la plupart des médecins libéraux boudent les CME ?

Tous les médecins libéraux sont membres de la CME de droit, mais ils ne sont pas souvent volontaires pour y participer activement, c’est exact. De même pour les fonctions transversales (CLIN, CLUD…), car ils ne sont pas rémunérés pour cela. A l’hôpital public, on a créé des postes d’hémovigilance ou d’hygiénistes, et des décharges de service. En clinique, rien de tout cela : ce n’est pas motivant. Mais c’est un tort : les médecins ne devraient pas s’en désintéresser. Ils ont tout intérêt à y participer activement pour défendre notamment le choix des médicaments et des dispositifs implantables achetés, sinon la direction fait seule ses choix.

Une CME un peu faible ou carrément virtuelle, est-ce un réel handicap pour une clinique privée ?

Je le crois. Les réformes actuelles ne nous laissent pas le choix : les médecins doivent se réunir au sein de CME fortes. Aujourd’hui, avec la nouvelle organisation territoriale de l’offre de soins, les objectifs quantifiés d’activité, la tarification à l’activité, l’émergence des groupes dans l’hospitalisation privée et le poids grandissant des financiers, il est fondamental, si on ne veut pas y perdre notre âme, que les médecins libéraux prennent le pouvoir collectivement dans les établissements de santé privés. C’est une opportunité mais aussi une nécessité, parce qu’une clinique où la direction ne marche pas main dans la main avec le corps médical est une clinique qui ira mal demain, et qui risque de fermer si sa qualité des soins baisse et si elle perd des parts de marché.

Face à ce constat, quelles sont les attentes de la Conférence des présidents de CME de l’hospitalisation privée ?

Il faut donner du pouvoir aux CME et les reconnaître, en leur donnant un vrai cadre juridique. Une modification réglementaire s’impose : nous souhaitons qu’un texte complète la loi de 1991. En interne, il faut rémunérer les fonctions transversales que nous assumons bénévolement, et donner à la CME les moyens de fonctionner pour que les médecins y participent davantage. Cela suppose que les directions soutiennent le fonctionnement des CME. En externe, il faut que la clinique soit aussi représentée par son équipe médicale, donc par la CME. En clair, il faut rendre obligatoire la cosignature de la CME pour les contrats qui engagent l’activité médicale et qui concernent la qualité des soins - contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, objectifs quantifiés de l’offre de soins, contrat de bon usage du médicament. Aujourd’hui, le directeur signe seul ces contrats. Il s’engage à la place des médecins à accueillir tant de patients à l’année et à respecter les règles de consensus (pour les prescriptions, NDLR) : c’est illogique. Comble de l’aberration, si les médecins libéraux ne respectent pas ces règles, c’est alors la clinique qui se trouve sanctionnée financièrement. Il est donc indispensable de compléter la loi de 1991. l’Etat ne l’a pas fait jusqu’à présent pour ne pas se mêler de l’organisation médicale en secteur hospitalier libéral, mais c’est important qu’il se saisisse de la question rapidement.

> PROPOS RECUEILLIS PAR DELPHINE CHARDON

A l’hôpital, des aînées de bientôt 21 ans

Dans les hôpitaux publics, c’est d’abord en leur donnant les moyens d’éclairer les décisions administratives prises au sein des établissements qu’on a donné un outil aux médecins. C’était en 1941 et l’outil s’appelait la « commission médicale consultative » ou CMC, aux attributions encore limitées comme leur nom l’indiquait. Ces CMC se sont transformées en CME en juillet 1987 et les choses sont alors devenues plus sérieuses. En particulier, la CME a été dès lors impliquée dans la préparation du projet médical d’établissement et elle a émis un avis sur le projet d’établissement dans son ensemble (ainsi que sur le projet de soins infirmiers, sur le bilan social…). Elle a été chargée de l’organisation de la formation continue des praticiens. Elle a été tenue informée de l’exécution du budget…

Avec Hôpital 2007, les CME ont eu droit à un lifting. Composition modifiée et attributions étendues, les commissions nouvelle formule participent de la philosophie du double pilotage managérial et médical voulue par la réforme. Les CME ont ainsi donné un avis sur le découpage des pôles. Elles sont désormais consultées sur les projets de délibérations des conseils d’administration. l’organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) des praticiens leur a été confiée ; elles ont également absorbé, sous forme de « sous-commissions », divers comités et commissions de vigilance (comme les CLIN pour la lutte contre les infections nosocomiales, mais aussi dans les domaines de l’organisation de la PDS, de la prise en charge de la douleur…).

Les CME ont craint de perdre de leur influence dans le contexte de la nouvelle gouvernance (et en particulier sous l’effet de l’instauration du conseil exécutif), mais la pratique semble plutôt les rassurer. Certains pensent même que le rôle des CME s’est trouvé conforté, notamment par le biais des sous-commissions impliquées finalement dans tout le fonctionnement des établissements.

> K. P.

Deux motions avant la fin des états généraux

l’UNPS se fait entendre

l’UNION NATIONALE des professions de santé (UNPS) vient d’adopter deux motions. Quelques jours seulement avant la réunion conclusive de la première phase des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS) ce vendredi, l’UNPS souhaite faire entendre la voix des professionnels de santé libéraux. « On entend certains dire que les grands pôles médicaux sont la panacée, indique le D^r Dinorino Cabrera, président de l’instance. Or cherche-t-on à modifier les conditions d’exercice des médecins ou à régler les problèmes des zones sous-denses en médecins ? » Dans la première motion, l’UNPS montre sa méfiance vis-à-vis de la création systématique de maisons de santé. « Si des grands pôles de santé pluridisciplinaires peuvent constituer des modes d’exercice adaptés aux aspirations de certains professionnels, ce mode d’exercice ne saurait constituer un modèle unique. » l’instance se montre plus favorable à des « structures légères » autour « d’un projet de santé », « accompagnées dans leurs structuration administrative et soutenues économiquement ». l’UNPS rappelle son attachement au caractère libéral de l’exercice de leur profession et au paiement à l’acte, « base de sa rémunération ». « Installer des grands pôles à droite et à gauche risque de fragiliser l’existant, commente le D^r Cabrera. Il faut privilégier des petits cabinets de groupe de deux ou trois médecins selon la taille des communes. »

Statut spécifique. Pour parvenir à la mise en place de ce nouveau cadre, l’UNPS demande l’élaboration d’un statut spécifique pour les professionnels de santé libéraux dès lors qu’ils sont en capacité de remplacer, la mise en place d’aides favorisant l’exercice libéral pour permettre le maintien des professionnels installés et des modalités d’exercice innovantes pour attirer les jeunes professionnels dans ces zones fragiles. Il souhaite également que les familles qui suivent les professionnels s’installant dans les zones sous-denses soient accompagnés dans leur démarche. Le CNPS prône par ailleurs l’extension du principe des zones franches, le développement de l’exercice multisites, l’exercice mixte, à temps partiel et dans le cadre du cumul emploi-retraite… l’UNPS demande à ses organisations membres de ne pas signer d’accords conventionnels relatifs à la démographie de leur profession avant la conclusion des EGOS. Dans une deuxième motion adoptée à l’unanimité, l’UNPS réaffirme son attachement aux conventions négociées au plan national pour chacune des professions. Elle souhaite pouvoir l’inscrire dans le cadre d’un accord-cadre interprofessionnel qui constituerait le « socle des futures conventions nationales catégorielles ». Les conventions pourraient ensuite être modulées selon des thèmes qui seraient fixés par les futures agences régionales de santé (ARS) et des unions régionales des professionnels de santé (URPS) que souhaite créer l’instance nationale. Ces conventions régionales seraient négociées par les délégations locales des syndicats signataires. Au conventionnement individuel voulu par l’assurance-maladie, l’UNPS préfère jouer la carte de conventions nationales déclinées dans les régions.

> CHRISTOPHE GATTUSO

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Deux motions ava nt la fin des états généraux

l’UNPS se fait entendre

> CHRISTOPHE GATTUSO

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Des maires médecins témoignent

Ils sont débordés mais ils rempilent

Généralistes et premiers magistrats dans des petites - voire toutes petites - villes, trois candidats à leur propre succession racontent leur drôle de double vie.

« MAIRIE de La Réole, bonjour. »« Bonjour, je voudrais parler à Monsieur le Maire. »« Ah ! mais le mardi, Monsieur le Maire n’est pas maire, Monsieur le Maire est médecin ! » Dialogue surréaliste mais vrai. Comme cinq cents environ de ses confrères (1), le premier magistrat de La Réole (en Gironde) est aussi le « Dr » Bernard Castagnet. Ses administrés sont ses patients et inversement ; il endosse à la fois la blouse blanche et l’écharpe tricolore. Passer de l’une à l’autre de ces panoplies rend-il schizophrène ? Les maires médecins ne le pensent pas. Bien au contraire.

Maire depuis 2001 du petit village de l’Escarène (2 200 habitants), dans l’arrière-pays niçois, le D^r Pierre Donadey n’hésite pas à dire que « tous les maires devraient être médecins ! »« Le médecin, fait-il valoir, est celui qui est le plus proche des préoccupations des gens ; il est l’élu de proximité par excellence. »

Des interférences limitées. Pour autant, les maires médecins prennent savamment garde à ne pas se mélanger les casquettes. « Il y a quelques interférences mais elles sont rares, confesse le D^r Jean-Pierre Gaboriau, généraliste et maire depuis 1989 de Châteauneuf-en-Thymerais (en Eure-et-Loir), 2 500 habitants. Je suis parvenu à ce qu’on n’aborde pas trop au cabinet les problèmes municipaux et communaux. » Du côté de l’Escarène, l’expérience a d’ailleurs montré au D^r Donadey que c’est plutôt dans l’autre sens que les genres se brouillent : « C’est à la mairie, constate-t-il amusé, que l’on me signale un petit problème de santé, que l’on sollicite un conseil médical. »

Bien plus à l’ouest, à Quimperlé, dans le Finistère (13 000 habitants), le D^r Daniel Le Bras assure que, depuis qu’il a ceint pour la première fois l’écharpe tricolore en 2001, il mène « une double vie bien séparée ». Mairie d’un côté ; service des urgences de l’hôpital de l’autre - le D^r Le Bras est anesthésiste. « Evidemment, ajoute-t-il, comme je travaille aux urgences et que je fais des petites interventions, beaucoup de mes administrés me connaissent comme médecin. Mais les deux métiers sont différents. Le médecin est lié par la discrétion, l’éthique ; le maire parle d’histoires d’eau, de trottoirs… » « Etre maire, renchérit le D^r Gaboriau, c’est un challenge passionnant. »

Dans son petit chef-lieu de canton, à une heure de Paris, où s’installe ces derniers temps une population venue de la grande couronne, « cela consiste à gérer le quotidien, à mettre à disposition des habitants tous les services qu’ils peuvent attendre -et Dieu sait qu’ils sont exigeants ! »

Il est tout de même un domaine où les deux facettes des maires médecins se rencontrent : l’action sanitaire. Alors que les attributions des communes dans ce domaine sont sur le papier extrêmement réduites, ils semblent avoir du mal à s’en tenir éloigné. Avant que Daniel Le Bras n’emporte la mairie de Quimperlé, par exemple, il n’y avait pas d’urgences à l’hôpital, pas d’interventions des pompiers sur la voie publique. Aux manettes municipales, l’anesthésiste y a remédié et il a « ouvert un SMUR ». Sur les hauteurs de Nice, Pierre Donadey a pour sa part monté un projet d’unité de vie Alzheimer, il a installé un CLIC (centre local d’information et de coordination gérontologique), et il réfléchit avec la Croix-Rouge à l’implantation d’un centre d’accueil pour personnes handicapées. Autant de programmes « santé » qui ont leur revers « emploi ». « Au total, une soixantaine d’emplois vont être ainsi créés pour notre petit village. C’est quand même un plus ! », s’exclame le maire avec enthousiasme.

Contre-la-montre. Un enthousiasme qui paraît être une denrée nécessaire pour qui veut conjuguer médecine et mairie. Car le mariage est terriblement chronophage. « On jongle avec le temps, avec la montre, explique, à Châteauneuf-en-Thymerais, le D^r Gaboriau (qui est aussi conseiller général). Ce généraliste continue à exercer à temps plein. Depuis deux ans et demi, il s’est trouvé (en Belgique !) un associé « mais les circonstances de la démographie rurale et médicale » font que, en dépit de ce renfort, il a aujourd’hui « autant de travail qu’avant ». Du coup, il est en train de faire venir un troisième larron (de Belgique toujours - c’est une association qui se charge du recrutement) dans sa commune.

A Quimperlé, le D^r Le Bras a dû abandonner certaines de ses activités - plus question d’être président de CME, par exemple. Quant au D^r Donadey, à l’Escarène, il ne cache pas que, « si les journées pouvaient être un peu plus longues, ce serait intéressant » ! Mais il ne voit pas comment il pourrait abandonner l’un ou l’autre de ses deux rôles : « C’est mon village. J’y ai appris à lire, à écrire, à marcher. J’y suis médecin depuis trente ans. Mon père y a été médecin à partir de 1948. » Pas question, donc, de ne pas rempiler. Pierre Donadey est candidat à sa propre succession, « avec le soutien de l’UMP, du parti radical de gauche et des écologistes ». Sous l’étiquette PS, Daniel Le Bras (re)brigue lui aussi sa mairie de Quimperlé. Idem pour Jean-Pierre Gaboriau dans son fief d’Eure-et-Loir, sous une couleur orange témoin d’aléas politiques nationaux récents : « J’ai été, raconte-t-il, pendant longtemps sans étiquette. Divers gauche. Et puis, j’ai adhéré à l’UDF… trois mois avant qu’elle n’éclate. Aujourd’hui, je suis MODEM. »

> KARINE PIGANEAU

(1) Cinq cent dix-sept médecins précisément ont été élus maire en 2001, mais tous ne continuent pas à exercer.

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La création des agences régionales de santé

Yves Bur (UMP) défend son projet

Après le rapport de Philippe Ritter sur la création des agences régionales de santé (ARS) dès 2009, le député UMP Yves Bur a achevé sa mission parlementaire sur le même sujet. Si le diagnostic d’un système « cloisonné, ni lisible ni efficace » est partagé, les prérogatives des ARS restent à arbitrer. Yves Bur privilégie un schéma qui dissocie l’organisation de l’offre de soins gérée par les ARS (permanence des soins, planification…) et la gestion du risque pilotée par une direction régionale de l’assurance-maladie. Explications.

LE QUOTIDIEN - Quels sont les points de convergence et de divergence entre votre rapport parlementaire sur la création des ARS et celui de Philippe Ritter ?

YVES BUR - Après avoir entendu 175 personnes lors de 30 auditions, le diagnostic de notre mission est largement partagé avec celui de la mission Ritter. Notre système de santé souffre d’un manque préoccupant d’efficience : il ne permet pas la meilleure prise en charge au meilleur coût et il connaît une crise des soins primaires. Cette crise de l’offre se conjugue avec une incapacité à maîtriser la croissance des dépenses, qui n’est plus soutenable. Cette incapacité met en danger la solidarité face à la maladie.

Avec Philippe Ritter, nous partageons aussi le constat d’un cloisonnement de notre système de santé en tuyaux d’orgue avec une multiplicité d’acteurs au sommet et d’acteurs régionaux. Le long glossaire des organismes existants montre que le pilotage n’est ni lisible ni efficace, et finalement contreproductif. Sur les réponses à apporter, nous convergeons avec le rapport Ritter sur une grande partie des solutions pour rendre le système plus lisible et plus efficient.

Par exemple, vous plaidez comme lui pour un périmètre étendu des ARS et un exécutif fort…

Oui. Il faut à l’évidence donner aux ARS un périmètre large qui leur donnera une véritable mission d’organisateur et de pilotage du système de santé : les soins de ville, l’hôpital, la prévention qui doit se conjuguer davantage avec les soins, la partie sanitaire du médico-social car il y a un manque de fluidité des malades, et la formation, c’est-à-dire le moyen de peser sur les études médicales et paramédicales. Sur la gouvernance, nous prenons position pour un établissement public doté d’un exécutif fort : un directeur nommé en conseil des ministres et des directeurs adjoints pour chaque grand pôle, offre de soins, médico-social, santé publique…

Sur les prérogatives des ARS, en revanche, vous ne semblez pas partisan d’agences « omnipotentes » couvrant à la fois l’organisation de l’offre et la gestion du risque. Pourquoi ?

C’est le coeur du débat. l’ARS doit-elle ou pas intégrer la mission de gestion du risque ? Il existe des opinions divergentes. La majorité des collègues parlementaires actifs dans la mission considère que l’idéal serait un pilotage unifié par les ARS intégrant les deux missions : organisateur de l’offre de soins et gestionnaire du risque. Mais une ARS de ce type commande un pilotage national sans faille ! Or il semble que le ministère de la Santé ait fait le choix de ne pas privilégier la mise en place immédiate d’une ANS [Agence nationale de santé]. On peut dès lors s’interroger sur l’efficacité de la coordination au niveau national. Dans ce contexte, je m’interroge sur l’opportunité de mettre aux mains des ARS la totalité des outils d’organisation et de gestion du risque : on ne peut pas écarter la menace que ce schéma aboutisse à une administration lourde de la santé avec à la clé, qu’on le veuille ou non, une étatisation complète…

Donc, pour vous, l’assurance-maladie doit garder la main sur les leviers de régulation des dépenses, la contractualisation directe avec les professionnels ?

Il faut une clarification. On pourrait conserver un système dual mais redéfini : d’un côté, un Etat organisateur qui, à travers les ARS, s’occuperait de toute l’offre de soins, de la permanence des soins, de la carte sanitaire, de la planification et de la recomposition hospitalière, de la formation, et même des évolutions des modes de rémunération ; de l’autre, une assurance-maladie beaucoup plus exigeante qui, sous le contrôle du Parlement, se concentrerait sur la gestion du risque et deviendrait un payeur avisé sur la médecine de ville comme sur l’hôpital. Mon avis et ceux de certains collègues divergent sur ce point, mais je reste préoccupé par notre capacité à maîtriser les dépenses.

Pour réguler le système, les leviers de financement et de tarification peuvent être validés au niveau national, mais l’assuran- ce-maladie doit avoir un rôle plus important. Ce qui signifie aussi qu’on serait plus exigeant vis-à-vis de la CNAM en termes de respect des objectifs de dépenses.

Que préconisez-vous ?

Je recommande la création d’une direction régionale de gestion du risque au niveau de l’assurance-maladie qui regrouperait un directeur du régime général, puis de la MSA (régime agricole) et du RSI (indépendants).

Ce pilotage régional serait responsable de la gestion du risque. On peut imaginer des objectifs de dépenses régionaux, mais pour l’instant indicatifs. Si ces objectifs sont opposables, il faut donner aux gestionnaires du risque les outils d’un contrôle strict.

Quel calendrier envisagez-vous ?

La montée en charge des ARS doit se faire à partir de 2009, dans la mesure du possible, mais c’est un défi. Le gouvernement doit arrêter très rapidement l’organisation des ARS ; ensuite, il y aura une marche forcée au Parlement. Ce chantier suppose une refonte des codes de la santé publique et de la Sécurité sociale.

Dans la réforme qui s’annonce, nous parlerons des ARS, mais aussi d’hôpital, d’accès aux soins, de modes d’exercice… Tout cela doit être bouclé d’ici à la fin juillet !

On dit justement que vous seriez très intéressé à rapporter cette loi sur l’accès aux soins de l’été 2008. Est-ce exact ?

Si mes collègues parlementaires estiment que je peux être utile dans cette fonction, j’accepterai volontiers… Nous n’en sommes pas là.

> PROPOS RECUEILLIS PAR CYRILLE DUPUIS

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Système de santé

Le CNPS s’oppose à toute « nationalisation »

Le Centre national des professions de santé (CNPS) s’est mobilisé devant les multiples réformes du monde de la santé (« le Quotidien » du 31 janvier). A l’issue de sa première convention sur les soins de proximité, l’institution exprime son « incompréhension quant à l’attitude du gouvernement, qui d’une part cherche à mettre en place des politiques d’encadrement, notamment en imposant des numerus clausus à l’installation pour certaines professions, et d’autre part dérégule, comme c’est le cas avec le médicament et les pharmacies ». Le CNPS s’oppose à la « nationalisation » du système de santé et demande que les mesures de regroupement pluridisciplinaires et les expérimentations sur de nouvelles modalités de rémunération soient « strictement réservées aux zones déficitaires ». Il rejette le paiement forfaitaire. « Expérimenté dans plusieurs pays européens, comme la Belgique, il n’a rien réglé et ne doit pas être envisagé comme la solution miracle. »

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L’épilation réservée aux médecins

À quoi sert une assurance responsabilité civile professionnelle médicale ?

l’établissement public de santé national de Fresnes (EPSNF)

Organisation de la santé : ce que proposent les Etats généraux

B.K

Définition d´un schéma régional d´organisation des soins de premier recours, amélioration de la formation des médecins généralistes et adaptation aux besoins régionaux, création d´un guichet unique permettant aux jeunes médecins d´accéder aux aides à l´installation, garantie de ressources pendant trois ans pour les jeunes installés, développement des maisons de santé pluridisciplinaires, notamment dans les zones sous médicalisées, expérimentation de nouveaux mode de rémunération des médecins : telles sont quelques unes des propositions du document de synthèse de la première phase des Etats généraux de l´organisation de la santé (Egos). Ce document - provisoire - que s´est procuré Egora alimentera la réunion de « restitution » des Egos prévue vendredi à Paris. Une deuxième phase des Egos sera ensuite consacrée aux professionnels de santé libéraux autres que les médecins.

Voici les principaux éléments de ce document :

élaboration d´un « pacte social de santé » définissant les droits et les engagements des patients, des professionnels des pouvoirs publics ;

création de schémas régionaux de l´organisation des soins de premier recours (il existe déjà des schémas hospitaliers) permettant d´assurer une réponse diversifiée aux besoins dans les territoires de santé ;

création d´une instance nationale unifiée chargée de la concertation sur l´organisation et le financement du système de santé ;

favoriser l´installation de médecins généralistes en zones sous-dotées ou précaires. C´était là l´un des points les plus délicats à traiter : fallait-il se contenter de mesures incitatives ou envisager des mesures sinon coercitives du moins « désincitatives » (à s´installer dans des zones sur médicalisées). Le document, dans sa version provisoire, susceptible d´être modifiée ce mercredi soir, ne prévoit que des mesures incitatives. Il s´agit en particulier de favoriser l´installation de médecins généralistes dans des maisons de santé pluridisciplinaires qui seront installées prioritairement dans des zones sous médicalisées et devront répondre à un cahier des charges précis. Ce cahier définira notamment un « projet de santé publique », l´organisation de la permanence des soins etc… Le respect du cahier des charges permettra à ces structures de bénéficier d´un accompagnement financier. Leur financement sera stabilisé. Certaines des maisons déjà existantes pâtissent en effet d´incertitudes quant à leur financement ;

favoriser l´attractivité de la médecine générale. Le document suggère notamment de porter à quatre ans la durée du troisième cycle de médecine générale « au travers d´un DES ou mieux d´un Desc » et de définir de manière pluriannuelle la répartition par filière des postes mis au concours de l´internat. A moyen terme « les épreuves classantes nationales pourront être transformées en épreuves classantes inter-régionales » organisées au sein de sept inter-régions. Objectif : mieux adapter les effectifs aux besoins régionaux. Le rapport propose aussi la création d´un « post internat « pour les généralistes qui leur permettrait d´exercer durant trois ans comme salarié dans une maison de santé pluridisciplinaire.

Mettre en place un « guichet unique » d´aide à l´installation qui permettrait aux jeunes médecins de s´informer sur les conditions d´installation et sur les aides auxquelles ils peuvent prétendre.

Environnement. Il s´agit d´encourager la mise à disposition de locaux d´exercice à loyers préférentiels et de proposer un dispositif de recherche de logement, d´emploi pour le conjoint et de scolarisation des enfants.

Garanties de ressources : c´est là une proposition innovante. La convention médicale pourrait prévoir une garantie de ressources dégressive sur une durée de trois ans (variable en fonction du lieu d´installation)

Enfin, le rapport souligne la nécessité de mettre en oeuvre les expérimentations de nouvelles formes de rémunérations prévues dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. « Ces nouveaux modes de rémunération ont vocation à compléter le paiement à l´acte voir à s´y substituer. Le document envisage plusieurs formules possibles : la capitation, le forfait par pathologie, le paiement horaire, les incitations à l´atteinte d´objectifs de santé publique, la collaboration salariée. La Confédération des syndicats médicaux français (Csmf) qui exprimait récemment encore les craintes les plus vives à l´égard des conclusions auxquelles pourraient aboutir les travaux des Etats généraux de la santé (Egos) vient d´infléchir sensiblement sa position. Elle estime que les orientations proposées « vont dans le bon sens ». Elle exprime toutefois « des réserves sur certaines dispositions qui doivent être strictement réservées aux zones déficitaires et sous médicalisées sans quoi elles reviendraient à enclencher un renversement profond du système de santé actuel en s´attaquant aux fondements de la médecine libérale ».

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Le SML s´interroge sur l´avenir de la convention médicale

Gaëlle Desgrées du Loû

Le Syndicat des médecins libéraux (SML), qui « se sent mal à l´aise dans la convention et dans le contexte actuel » demande à MG-France et à la Fédération des médecins de France (FMF), syndicats non signataires de la convention, de clarifier leur position concernant leur engagement conventionnel. « Il faudrait que les deux organisations se prononcent sur ce que signifiait leur signature de l´avenant 27 (fin décembre), qui veut dire en pratique une adhésion à la convention », a déclaré mercredi Dinorino Cabrera, président du SML, lors d´une conférence de presse. Les mots sont durs pour cette convention médicale, qualifiée de « moribonde », à l´heure où les Etats généraux de l´organisation de la santé (Egos) font plus parler d´eux. « Si quelqu´un sait où nous allons, qu´il me le dise. Le C à 23 euros était un engagement fort, qu´est ce qu´on attend ? Il faudrait que les syndicats s´expriment clairement sur un projet. La convention : ou on la sauve, ou on la tue », a souligné le D^r Cabrera. « Je dégage toute responsabilité sur le non-respect de l´Ondam (Objectif national des dépenses d´assurance maladie) pour 2008 », a-t-il ajouté, regrettant qu´aucune mesure d´accompagnement structurel pour la maîtrise médicalisée des dépenses n´ait été mise en place.

Représenté dans le groupe permanent de concertation des Etats généraux, le SML refuse pour autant de considérer que cette manifestation doit aboutir à des pistes concrètes. « Les Etats généraux ne sont qu´une première étape. Il y a des auditions mais les fiches de synthèse ne sont pas finalisées (…). Je suis étonné de voir que les spécialistes à accès direct ont été oubliés dans le premier groupe de concertation, que le programme et le calendrier ne sont pas fixés pour la discussion avec les autres professionnels de santé et que nous n´avons pas entendu parler des hôpitaux, alors que c´est la plus grosse partie des dépenses de l´Assurance maladie. Au lieu d´Etats généraux de la santé et en parallèle de la commission Larcher, il aurait mieux fallu appeler cela la commission Berland-Podeur », estime Dinorino Cabrera. Il dénonce également le rythme de travail « indécent » qui a été imposé aux participants.

D´ores et déjà, le SML prévient qu´il mettra un veto à tout projet s´apparentant au développement de grands pôles de santé pluridisciplinaires, pour résoudre les problèmes de démographie médicale. « Ces centres de santé intégrés, c´est la politique de 1981. Cela ne marche pas car ça déstabilise tout le maillage territorial », a assuré le président du syndicat, néanmoins favorable au regroupement des médecins et des autres professionnels de santé. Une réunion conventionnelle est prévue le 28 février. Sans brandir déjà la menace de quitter la convention médicale, Dinorino Cabrera ne cache pas son « désintérêt très fort » pour celle-ci.

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Accord sur les heures supplémentaires : quatre syndicats signent

G.D.L

Quatre syndicats de la fonction publique hospitalière (Cfdt, FO, Unsa et Cftc) sur six ont signé mercredi avec la ministre de la Santé un protocole d´accord sur l´indemnisation des 2,6 millions de jours de RTT accumulés dans les comptes épargne temps et les 23 millions d´heures supplémentaires impayées chez les personnels non médicaux. Alors que Roselyne Bachelot avait proposé le 23 janvier le paiement de ces heures au tarif forfaitaire de 11 euros bruts, les organisations représentatives sont parvenues à négocier le paiement des 14 premières heures supplémentaires à un tarif correspondant à l´indice du fonctionnaire concerné, majoré de 7 %. Le reste sera indemnisé sur la base d´un forfait de 13 euros brut, sachant que les infirmiers, les aides-soignants et les cadres hospitaliers ont jusqu´au 30 juin 2008 pour en faire la demande.

L´accord prévoit par ailleurs de payer 50 % des jours de RTT stockés dans les comptes épargne temps sur la base d´un forfait de 65 euros brut ( catégorie C), 80 euros brut (catégorie B ) et 125 euros brut (catégorie A). Comme pour les heures supplémentaires, chaque agent aura jusqu´au 30 juin pour exercer son droit et pourra opter librement pour la récupération en temps ou l´indemnisation des jours restants. Un projet de décret est soumis ce mercredi au Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière, avant transmission au Conseil d´Etat pour préciser les conditions de transfert aux ayant droit des jours épargnés par l´agent en cas de décès. En l´occurrence, les familles bénéficieront d´une indemnisation au même tarif que celle qui vient d´être négociée, pour les jours épargnés jusqu´au 31 décembre 2007. Le paiement doit être effectif dans un délai maximum de 2 mois, alors qu´une instruction sera adressée à tous les chefs d´établissement en ce sens.

Les organisations signataires se sont également engagées à ouvrir une concertation au cours du deuxième trimestre 2008 sur l´amélioration des conditions d´utilisation des CET dans la fonction publique hospitalière. Elles ont pris acte du fait qu´un dispositif interministériel de transformation des jours épargnés en épargne retraite était « en cours de définition ».

La CGT, qui n´a pas signé l´accord, a indiqué qu´elle donnerait sa réponse dans quelques jours. Le 15 janvier dernier, le ministère de la Santé était parvenu à un accord avec trois des quatre syndicats de praticiens hospitaliers, qui fixait un montant de 300 euros brut par jour pour le paiement de 50 % des jours de RTT accumulés dans les comptes épargne temps.

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Dossier médical personnel : l´Ordre se rebiffe et réaffirme la place du médecin

G.D.L

Le Conseil national de l´Ordre (Cnom), qui refuse d´être mis à l´écart de la concertation sur la mise en place du dossier médical personnel (DMP), affirme que « l´architecture du dossier personnel de suivi médical doit être construite au premier chef avec les praticiens, en fonction des besoins de qualité médicale dans les prises en charge ». Quelques jours après la publication du rapport du député (UMP) Jean-Pierre Door sur le sujet, l´Ordre justifie son implication, dans un communiqué : « Ce dossier interférera dans la relation médecin patient, relation que le Cnom entend défendre sur tous ses aspects, d´autant que l´obligation de tenue d´un dossier médical pour chaque patient est inscrite dans le code de déontologie ».

Afin de « nourrir la réflexion des pouvoirs publics », le Cnom préconise tout d´abord que la mise en place de ce DMP repose sur « la simplicité et la sincérité du dossier ». En d´autres termes, il n´approuve pas le droit au masquage d´informations. « Hormis le cas d´urgence où le pronostic vital serait en jeu et le patient inconscient », l´instance ordinale souligne pour autant que seul le patient doit pouvoir autoriser les praticiens (librement choisis) à avoir accès à ses données de santé. Elle recommande une prise en considération des « demandes spécifiques attachées aux pathologies longue durée et aux coopérations entre professionnels de santé », cela dans le respect absolu du secret professionnel. S´agissant du déploiement du DMP, le Conseil de l´Ordre recommande de le réaliser au niveau « pertinent » des régions sanitaires, « dans le respect du cadre défini par la gouvernance nationale du projet ». Les bases de données actuelles (dossiers réseaux, dossier pharmaceutique, historique des remboursements, dossiers cancérologie) doivent, selon lui, être articulées autour d´un « dossier socle ». Ce dernier contiendrait les données essentielles de suivi médical et serait accessible au patient.

Le Cnom met par ailleurs l´accent sur la nécessité que les accès au système soient « sécurisés, authentifiés, et tracés par un moyen utilisant les cartes d´authentification des professionnels d´une part et des patients d´autre part ». Il estime que le développement des messageries sécurisées professionnelles représenterait une première étape dans la mise en oeuvre du DMP. Ce dernier doit être « impérativement conçu comme simple et évolutif dans le temps », conclut-il.

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