Revue de presse du 07 Avril 2008

Coopération interprofessionnelle, partage des tâches

Bachelot met le turbo

Roselyne Bachelot plaide pour un transfert « actif et contrôlé » de l’activité du médecin vers ses partenaires. Il convient, annonce la ministre de la Santé, d’« ouvrir des ponts ». La question des nouvelles formes de coopération et du partage des tâches sera traitée dans le projet de loi de modernisation de l’organisation de la santé.

DANS UN CONTEXTE de démographie médicale en berne, le gouvernement marque sa volonté de faire évoluer les pratiques et les métiers des professions de santé, de redéfinir les missions de chacun – y compris celles du généraliste prochainement inscrites dans le code de la santé publique – et, si besoin, de partager le travail des soignants afin que chacun puisse « exploiter au mieux ses compétences ».

Roselyne Bachelot a fait passer plusieurs messages en ce sens en clôture d’un colloque au Sénat sur la coopération interprofessionnelle. Une réunion organisée par le syndicat de généralistes MG-France en présence de représentants des kinés, chirurgiens-dentistes, infirmières, sages-femmes, orthoptistes, pharmaciens d’officine et biologistes (lire par ailleurs).

La coopération « interpro » (une coquille vide depuis des années faute de cadre précis) « se situe au coeur du projet de modernisation » du gouvernement, a souligné Roselyne Bachelot. Cette approche exige une « évolution des métiers » qui fera l’objet de propositions concertées.

En ce domaine, il ne s’agit pas de décliner le slogan sarkozyste « travailler plus pour gagner plus », mais de travailler « mieux » (en équipe pluridisciplinaire, en déléguant certaines tâches) pour « soigner mieux ».

Comment y parvenir ? Le débat est posé sans tabou, mais sans schéma arrêté. « La réforme ne saurait être imposée d’en haut, préfabriquée, technocratique », se défend la ministre. Le document de synthèse des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS, qui se terminent le 9 avril) comporte un nouveau chapitre entier sur ce sujet (encadré).

Les spécialités techniques concernées. La ministre entend jouer sur plusieurs tableaux pour valoriser au maximum les missions et les compétences de chacun. Parce que leurs activités sont « dévoreuses de temps », Roselyne Bachelot veut « desserrer les contraintes auxquelles médecins et soignants sont trop souvent assujettis ». Cet objectif passe par le chantier de la simplification administrative (formulaires, certificats…), la promotion des exercices regroupés (maisons de santé pluridisciplinaires, pôles libéraux de santé) mais aussi par la « question du partage des tâches ». Ce sujet (qui suppose des réaménagements de la formation initiale et continue des professions) sera inscrit dans le projet de loi de modernisation de l’organisation de la santé que Roselyne Bachelot défendra à l’automne. « Chacun souhaiterait pouvoir se concentrer davantage sur son coeur de métier », résume la ministre.

Lors du colloque au Sénat, Roselyne Bachelot s’est montrée volontariste. Tout en soulignant que « médecins, infirmiers, sages-femmes ne sont pas interchangeables », elle a souhaité un « transfert actif et contrôlé de l’activité du médecin vers ses partenaires ». Il convient, ajoute-t-elle, « d’ouvrir des ponts ». Des mesures, timides, existent déjà : autorisation donnée au pharmacien de renouveler une ordonnance expirée dans la limite d’une boîte par ligne de prescription ; possibilité pour les infirmières de prescrire certains dispositifs médicaux ; et bientôt vaccination antigrippale par les infirmières (en cas de renouvellement)… Une douzaine d’expérimentations de délégations de tâches ont été développées en 2006 et 2007 pour des actes techniques (échographies, échocardiographies…), pour la prise en charge de maladies chroniques (insuffisance rénale, hépatite C, diabète de type 2), en cancérologie ou sur le dépistage et la prévention. Et la Haute Autorité de santé (HAS) vient de consulter les acteurs de santéà propos de sa prochaine recommandation sur les « nouvelles formes de coopération » entre professionnels de santé. La version définitive de ce « cahier des charges » sera rendue publique le 16 avril.

S’agissant des spécialités, Roselyne Bachelot a déjà précisé qu’elle envisageait, « pour certains actes techniques, et dans des cas très spécifiques », une évolution des modes de collaboration des médecins et des chirurgiens avec d’autres professionnels. La ministre « pense naturellement à la gynécologie-obstétrique, l’ophtalmologie, l’anesthésie, la chirurgie ou encore l’odontologie ». Elle attend « rapidement » des propositions. Une façon de prévenir les professions qu’il est temps de passer des concepts à la réalité.

> CYRILLE DUPUIS

« Desserrer les contraintes auxquelles médecins et soignants sont trop souvent assujettis »

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« Sortir des tours d’ivoire »

Lors du colloque organisé par MG-France, des représentants de sept professions de santé ont expliqué, exemples à l’appui, l’intérêt d’une coopération interpro accrue et sur de nouvelles bases. Trois thèmes avaient été retenus : diabète, perte d’autonomie, suivi de la grossesse normale. L’idée, a résumé le D^r Thierry Lebrun, médecin généraliste, premier vice-président de MG-France, est de constituer des « fiches ayant vocation à devenir des référentiels de pratiques coopératives ».

La plupart des intervenants ont marqué leur volonté d’avancer ensemble sur du concret sans nier les obstacles, le poids des habitudes, parfois le passif. Au nom des chirurgiens-dentistes, profession où la coopération interpro n’est pas « naturelle », Jacques Le Voyer (UJCD) souligne qu’on ne peut pas exercer éternellement dans « une tour d’ivoire ». Il plaide pour une meilleure définition des périmètres d’intervention et une coordination des stratégies thérapeutiques. Gilles Bonnefond (USPO, pharmaciens d’officine) estime qu’il « y a d’énormes marges de manoeuvres » sur le diabète, l’asthme, l’HTA, le cancer, la gestion des sorties de l’hôpital. A condition de partir des besoins du patient.

Patrick Béguin (Objectif Kiné) « pousse ses confrères trop individualistes à aller vers l’interpro ». Pour Annick Touba (SNIIL, infirmières), « chacun défend sa chapelle et n’entre pas dans celle des autres ». La coordination, résume-t-elle, relève aujourd’hui du « militantisme ». Jean Begue (SDB, biologistes) observe pourtant que dans bien des cas l’« équipe de soins primaires est indispensable pour avoir une prescription pertinente, des tests utiles, donc des économies ». La compétition entre les prescripteurs et les prescrits aurait fait long feu, entend-on, même si les choses ne sont sans doute pas aussi simples. Comment progresser ? MG-France préconise la création de « staffs de soins primaires », autour du médecin traitant,afin de « mieux connaître ses partenaires » et d’appréhender les zones de partage (exemple : la vaccination antigrippale).

Ces staffs permettraient d’établir des plans de soins personnalisés. Certaines voix suggèrent une nouvelle profession : coordinateur de parcours de soins (concept repris dans les EGOS). Autant d’idées qui pourraient s’incarner dans un nouvel « accord-cadre interprofessionnel » (ACIP), à condition que le temps de coordination soit rémunéré. > C. D.

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Ce qu’en disent les EGOS

Le document de synthèse des états généraux (phases 1 et 2), que « le Quotidien » s’est procuré comporte un nouveau chapitre entier visant à « organiser la coopération et la coordination entre les professionnels de santé ». Il est le fruit des travaux de la deuxième phase des EGOS qui a notamment mobilisé les spécialistes et les professionnels « non médecins ».

Plusieurs « orientations » sont dégagées. Inventer de nouvelles formes de coopération conduira à la fois « à une nouvelle répartition des tâches existantes entre les professionnels de santé actuels » et à la répartition de « nouvelles tâches émergentes », y compris en créant de nouveaux métiers (qui constitueront une possibilité d’évolution de carrière dans le soin pour les professionnels paramédicaux).

Cette réorganisation exigera des « modifications profondes » de la formation des professionnels et du cadre juridique qui régit l’exercicedes professions paramédicales. En clair, le décret qui à l’heure actuelle définit de façon rigide la liste des actes autorisés pour les auxiliaires médicaux se verrait remplacer par « une description des missions assurées et de leurs limites » pour chaque profession. Un simple référentiel pourrait récapituler les actes autorisés (permettant une actualisation plus simple et fréquente au gré des nouvelles coopérations).

Autre proposition phare : donner un contenu concret à la fonction de « coordination des soins », une mission qui serait assurée « à titre principal » par le médecin généraliste de premier recours. Deux niveaux ont été distingués :

• la coordination au long cours autour du patient atteint de pathologie chronique ou de la personne âgée souffrant de polypathologies (le MG établissant un plan de soins coordonnés) ;

• la coordination plus ponctuelle avant et surtout à la sortie des établissements de santé (hôpitaux ou cliniques).

Au-delà des principes, le document recommande que les protocoles établissant la collaboration « interpro » soient définis « à l’échelle d’un bassin de vie ou dans les zones urbaines d’un quartier ». Le document juge par ailleurs indispensable de développer des actions de formation continue dans un cadre interprofessionnel. > C. D.

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La fin des états généraux

LA DEUXIÈME ÉTAPE DES ÉTATS généraux de l’organisation de la santé (EGOS) s’achève demain mercredi par un grand symposium, organisé à la Maison de la chimie à Paris. Il est animé par Pascal Maurel, directeur de Décision-santé (Groupe CMPMedica, auquel appartient « le Quotidien du Médecin »).

Comme lors de la réunion concluant les travaux de la première phase, il reviendra à Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, de conclure cette manifestation à laquelle participeront des responsables des organisations de plusieurs professions de santé et des étudiants. Cinq à six cents personnes devraient participer à cette réunion finale qui débutera, comme la précédente, par les interventions des deux pilotes de cette « grand-messe », Annie Podeur, responsable de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) au ministère de la Santé, et le P^r Yvon Berland, président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS).

Si la concertation de la première phase avait d’abord concerné la médecine générale et avait vu la participation de généralistes, cette deuxième étape a été animée par les spécialistes et les autres professions de santé ainsi que les paramédicaux.

Le document de travail que « le Quotidien » s’est procuré met d’ailleurs l’accent sur la necessité de développer la coopération et la collaboration ( voir ci-dessus) entre les diverses professions de santé.

Pour le reste, les propositions des divers groupes de travail n’ont guère évolué par rapport aux conclusions de la phase I, qu’il s’agisse de l’offre de soins de premier recours ( avec notamment un schéma particulier d’organisation des soins), de la formation, avec la mise en place d’épreuves classantes régionales à la fin du deuxième cycle, d’aides à l’installation dans les zones sous-médicalisées, ou de l’expérimentation de mouveaux modes de rémunérations à côté du paiement à l’acte (voir « le quotidien » du 8 février).

On se souvient que Roselyne Bachelot, lors de la première réunion pleinière concluant la première phase, avait tenu un discours apaisant, sans remettre en cause le moins du monde la liberté d’installation. Ira-t-elle plus loin mercredi ? Certains lui en prêtent l’intention. Le temps des décisions est en tout cas venu.

> J. D.

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Santé et concurrence

Pas de régime d’exception

Parce qu’ils ont une activité économique, les médecins libéraux sont soumis au droit de la concurrence. Les sept syndicats qui viennent d’être condamnés pour entente sur les prix constatent assez brutalement que leur secteur d’activité est logé à la même enseigne que ceux des travaux publics ou des distributeurs de jouets.

L’INCOMPRÉHENSION domine chez les syndicats médicaux après la condamnation de sept d’entre eux à de très lourdes amendes par le Conseil de la concurrence (1) – « le Quotidien » du 4 avril. Sommés de payer un total de 814 000 euros pour avoir pratiqué une « entente sur les prix » lorsqu’ils ont encouragé les médecins à utiliser le DE (dépassement pour exigence particulière du patient) lors de la guérilla tarifaire des années 2001-2005, la CSMF, l’UMESPE, la FMF, le SML, le SYNGOF, le SNPF et le SNPP parlent d’« agression », d’« injustice », de « procès politique », d’atteinte à la liberté syndicale. Tous font appel de la décision du Conseil de la concurrence, mais celle-ci n’étant pas suspensive – tout au plus les syndicats peuvent-ils demander des sursis –, il va falloir payer. Pour cela, certains – la CSMF, l’UMESPE – s’apprêtent d’ailleurs à lancer une souscription nationale auprès de l’ensemble des médecins libéraux.

Les questions de gros sous mises à part, les syndicats fourbissent leur contre-argumentation. Ils n’ont, répètent-ils en substance, tiré aucun bénéfice de leurs appels aux DE ; les accusations dont ils font l’objet sont fausses, leurs mots d’ordre tarifaire n’ayant jamais été aussi explicite que ce que leur reproche le Conseil de la concurrence ; il n’y a pas eu d’entente « secrète » entre les syndicats… Mais aucun ne s’étonne de voir le Conseil de la concurrence statuer dans une affaire relative à la santé.

C’est que l’événement n’a rien d’extraordinaire. La revue « Sève » a consacré l’été dernier son 15e numéro à la question « Concurrence et santé ». « Comment la médecine pourrait-elle être libérale sans être soumise à la concurrence ? », s’interrogeait la rédaction de ce trimestriel. Et au sein d’un dossier complet, un membre du conseil de la concurrence, directrice du centre de droit des affaires et de gestion, Martine Behar-Touchain (qui s’exprimait dans « Sève » à titre personnel) levait tous les tabous : « Le conseil [de la concurrence] applique sans spécificité le droit de la concurrence, tant à la distribution des médicaments et des dispositifs médicaux qu’aux comportements des professionnels de santé eux-mêmes. » Elle mettait les points sur les « i » en ces termes : « Les professionnels de santé, dès lors qu’ils ont une activité économique, sont soumis au droit de la concurrence. Il importe peu qu’ils soient par ailleurs des professions libérales. Il est vrai toutefois que les médecins sont moins exposés que d’autres professions libérales par les ententes sur les prix, puisque les honoraires des praticiens de secteurI sont déterminés par les pouvoirs publics » – où l’on comprend que ce sont les praticiens a priori les plus à l’abri qui ont réussi, via le DE, à s’exposer aux foudres du Conseil.

Le nombre de décisions prises par le Conseil de la concurrence dans le domaine de la santé n’a rien d’anecdotique. Leur analogie avec celle qui frappe aujourd’hui les syndicats médicaux est parfois lointaine – en 2003 par exemple, deux sociétés qui fournissaient des gaz médicaux aux hôpitaux publics ont été condamnés pour entente de prix et de répartition de marché, un laboratoire pharmaceutique a dû répondre la même année d’abus de monopole sur deux spécialités… – et parfois plus proche. Ainsi, un ordre départemental de chirurgiens-dentistes a été condamné en 2003 pour avoir, sans base légale, appelé ses troupes au boycottage d’un prothésiste dentaire. Dans un autre registre, une SCM (société civile de moyens) d’imagerie médicale a été condamnée en 2006 pour discrimination faite à des médecins quant aux plages horaires de leurs vacations (accès au scanner et à l’IRM).

> KARINE PIGANEAU

(1) Le Conseil de la concurrence est composé de magistrats administratifs et judiciaires, ainsi que de personnalités représentant divers secteurs économiques ou choisies en raison de leur compétence en matière de concurrence et de consommation, chargé principalement de sanctionner les entreprises coupables d’ententes illicites ou d’abus de domination.

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Impact de la réforme de l’Etat sur la santé

Les agences sanitaires nationales devront se regrouper

La santé n’échappe pas à la deuxième série de mesures liées à la Révision générale des politiques publiques (RGPP), visant à rendre l’Etat plus efficace et moins dispendieux. Outre les restructurations nécessitées par la mise en place des agences régionales de santé (ARS), qui étaient déjà sur les rails, le gouvernement vient de décider de regrouper les différentes agences sanitaires nationales.

LA DEUXIÈME ÉTAPE du vaste chantier de la Révision générale des politiques publiques (RGPP) a finalement débouché sur 166 mesures touchant de nombreux secteurs, avec un objectif global de « 7milliards d’euros d’économies à l’horizon 2011 », selon Bercy. Après avoir présidé vendredi le Conseil de la modernisation des politiques publiques (CMPP), Nicolas Sarkozy a insisté : « Ce ne sont pas les économies qui feront la réforme, c’est la réforme qui permettra les économies. » Par la même occasion, le président de la République s’est défendu de lancer le plan de rigueur décrié par l’opposition socialiste. « La différence entre la rigueur et la réforme », a-t-il argué, c’est que la rigueur « impose à chacun » les mêmes efforts.

La RGPP, elle, serre la ceinture à la fonction publique avant tout, puisqu’un fonctionnaire de l’Etat sur deux ne sera pas remplacé après son départ en retraite entre 2009 et 2011, en vue d’un retour à l’équilibre des finances publiques en 2012. La moitié des économies dégagées devraient cependant être redistribuées aux fonctionnaires qui auront réduit leurs effectifs tout en « améliorant la qualité du service public ».

« Nous n’avons rien inventé », a reconnu Nicolas Sarkozy, dès lors que de nombreuses mesures liées à la RGPP s’inspirent de travaux parlementaires.

Parmi ces mesures, le dernier CMPP a notamment décidé « le regroupement des agences sanitaires en pôles cohérents correspondant à leurs grandes missions ». Il s’agit, explique le document de synthèse de Bercy, de « simplifier les conditions de pilotage par l’Etat » de l’Agence de la biomédecine et des agences de sécurité sanitaire (AFSSAPS, AFSSA, AFSSET). Leur regroupement permettrait aussi de « renforcer leurs capacités d’expertise interne, de réduire les risques de redondance entre elles et de rendre plus lisible l’ensemble du dispositif ».

Vers une fusion MAINH-MEAH. Toujours au nom d’une plus grande efficience des services de l’Etat, la fusion de la Mission d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) et de la Mission d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH) revient à l’ordre du jour.

Le tour de vis passe aussi par « une clarification du rôle et de la position des missions et des délégations dans le domaine de la santé », quitte à en réintégrer certaines « au sein des directions d’administration centrale ».

Enfin, comme l’avait déjà annoncé la ministre Roselyne Bachelot, les futures agences régionales de santé (ARS) adopteront « un format large intégrant le médico-social et associant Etat et assurance-maladie ». Il y aura une « possibilité de contractualisation entre les ARS et les caisses primaires d’assurance-maladie ».

La prochaine étape de la RGPP aura lieu en mai, avec la réunion d’un troisième Conseil de modernisation des politiques publiques. Celui-ci précisera en particulier le calendrier du rapprochement des agences sanitaires nationales.

Mais, d’ici là, les propositions du rapport Larcher (rendu jeudi) pour l’hôpital ainsi que les options de réforme à partir des conclusions des états généraux (EGOS) s’inscriront aussi complètement dans ce chantier transversal.

> AGNÈS BOURGUIGNON

L’ensemble des décisions prises sont détaillées sur le site www.rgpp.modernisation.gouv.fr.

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Création d’un cinquième risque

Xavier Bertrand fera des propositions d’ici un mois

A L’ISSUE D’UN PREMIER tour de table avec les partenaires sociaux (« le Quotidien » du 3 avril), Xavier Bertrand (ministre du Travail) et Valérie Létard (sa secrétaire d’Etat à la Solidarité) ont annoncé qu’ils présenteraient « d’ici un mois » leurs premières propositions pour la création d’un cinquième risque « dépendance » en 2009.

L’enjeu est énorme au regard du vieillissement démographique (2 millions de personnes de plus de 85 ans en 2015 contre 1,3 million aujourd’hui). Pour Xavier Bertrand, la création d’un cinquième risque doit « améliorer et faciliter le maintien à domicile » des personnes dépendantes, qu’elles soient âgées ou handicapées, et surtout permettre de « trouver des places dans les maisons de retraite », alors qu’on aura besoin de « 7500places en plus par an dans les années qui viennent ». Aujourd’hui, les diverses prestations à domicile ou en établissement pour les personnes âgées dépendantes et les accidentés de la vie avoisinent les 19-20 milliards d’euros. Mais « il ne s’agit pas de continuer au même rythme car on a besoin de mettre le turbo à partir de 2015 », prévient l’ex-ministre de la Santé.

Au sujet du financement de la prise en charge de la dépendance, Xavier Bertrand a confirmé le principe déjà posé par le président Sarkozy : au-delà de « la solidarité nationale », il y aura une part de « responsabilité collective, individuelle et familiale » et donc des assurances privées ou des contrats collectifs de prévoyance.

Du côté des syndicats de salariés, on affiche sa préférence pour un large socle de solidarité nationale financé plutôt par une hausse des cotisations (CGT, CGC, FO) ou de la CSG (CFDT). Par la voix du MEDEF, le patronat a exclu « toute cotisation supplémentaire sur le travail ».

La phase de concertation sur le cinquième risque dépendance va se poursuivre demain, rue de Grenelle, avec les représentants de l’Assemblée des départements de France (ADF). Les responsables de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), les associations d’usagers et les professionnels seront reçus un peu plus tard.

> A. B.

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L’école des soignants (un projet, un rêve)

à lire sur : http://martinwinckler.com/article.p...

   

Réforme de l’Etat : Eric Woerth espère 5 milliards d’économies supplémentaires

à lire sur : http://www.lemonde.fr/archives/arti...

   

Sites de notation des médecins : Entre amateurisme et racket !

à lire sur : http://www.i-med.fr/spip.php?article111

   

"L’hôpital des nounours" : pour ne plus avoir peur des blouses blanches

Stop-gratouilles, nettoie-bobo et tue-bébêtes : des enfants de classe maternelle ont trouvé toutes sortes de médicaments pour soigner leur peluche à "l’hôpital des nounours" à Lille qui permet de familiariser les tout petits avec l’univers des blouses blanches, souvent effrayant pour eux.

à lire sur : http://www.avmaroc.com/actualite/ho...

   

10 DES PASSERELLES ENTRE LE DEDANS ET LE DEHORS

à lire sur : http://www.prison.eu.org/article.ph...

   

Santé publique. Un appel à une grande manifestation finistérienne

à lire sur : http://www.letelegramme.com/gratuit...

   

Syndicats médicaux à l’amende : Une belle branlée !

By Jove ! s’exclama Mortimer, juste revenu du Gondwana. Il tendit le journal à son ami Philip. Heavens ! Bloody good news, indeed ! renvoya celui-ci, en parcourant l’article. Une sacrée bonne nouvelle, en effet, qui allait faire grand bruit au pays des Froggies. Et par les temps qui courent, c’est tout de même assez rare. Quelque chose d’inouï, du vraiment jamais vu.

lire la suite sur : http://www.claude-fremont.fr/?cat=3