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Revue de presse du 05 Mars 2008

mercredi 5 mars 2008 par JOSEPH Didier

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Lutte d’influence entre le SML et la FMF

La difficile recomposition du paysage conventionnel

La composition des commissions paritaires est suspendue à l’analyse juridique demandée par l’assurance-maladie à un conseiller d’Etat. La proposition de l’UNCAM d’attribuer un siège dans le collège généraliste à la FMF avive les tensions entre ce syndicat et le SML.

FRÉDÉRIC VAN ROEKEGHEM n’a jamais caché son envie de faire signer la convention par l’ensemble des syndicats de médecins libéraux. Il n’y est pas parvenu lors de la conclusion de l’accord en 2005.

Le directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) joue aujourd’hui les équilibristes pour ramener MG-France et la FMF dans le jeu conventionnel sans perdre en route le SML. « Le directeur essaie de trouver une formule qui permettrait à tout le monde de sauver la face », confiait-on jeudi à l’assurance-maladie. L’exercice est difficile. Frédéric Van Roekeghem doit ménager les susceptibilités de ses partenaires de la première heure (CSMF, SML et Alliance), tout en faisant montre d’ouverture auprès des opposants de la convention depuis son origine (MG-France et FMF). La veille de la réunion conventionnelle, Frédéric Van Roekeghem a proposé aux syndicats une nouvelle configuration des commissions paritaires nationales, régionales et locales composées de douze sièges (six pour les spécialistes, six pour les généralistes) : quatre sièges (deux pour les spécialistes, deux pour les généralistes) pour la CSMF, trois sièges (généralistes) pour MG-France, deux sièges (spécialistes) pour la FMF, deux sièges (un pour les spécialistes et un pour les généralistes) pour le SML et un siège (spécialiste) pour Alliance…

Devant la résistance et la mauvaise humeur de la FMF, le directeur de l’UNCAM a suggéré pendant la négociation de soustraire un poste du collège des généralistes à MG-France – avec son accord – pour l’offrir à la FMF. A cette condition, la FMF se dit prête à discuter d’une éventuelle adhésion à la convention (voir ci-dessous). « L’ouverture proposée, fondée sur la reconnaissance de la représentativité de la FMF pour les généralistes, obtenue dans les urnes en 2006, constitue un élément nouveau et positif, affirme le D^r Jean-Claude Régi, président de la FMF.

La proposition de Frédéric Van Roekeghem a été soutenue par MG-France et la CSMF. Elle a, en revanche, provoqué l’ire du SML. Le syndicat est en effet celui qui a le plus à perdre dans cette recomposition des instances conventionnelles.

Depuis 2005, le SML dispose de cinq sièges aux commissions paritaires (contre six à la CSMF et un à Alliance). Dans la nouvelle configuration, il n’en aurait plus que deux… Le D^r Cabrera a fait parvenir une lettre aux adhérents de son syndicat pour expliquer les raisons de son opposition à l’adhésion de la FMF dans le collège généraliste. Il considère que la proposition du directeur de l’UNCAM s’apparente à « un achat de signature », même s’il ajoute que « le SML n’a rien contre la FMF ». L’analyse juridique des textes conventionnels demandée par le SML et que l’UNCAM a accepté de soumettre à un conseiller d’Etat permettra-t-elle de trouver un terrain d’entente entre les deux syndicats ? Rien n’est moins sûr. Le D^r Régi estime « prématuré » de parler d’adhésion de la FMF à la convention quand le SML menace de la quitter. « Il est important de se fonder sur une analyse juridique incontestable pour clarifier ce point de désaccord et reprendre les discussions dans une quinzaine de jours », confie-t-on à l’assurance-maladie. Une nouvelle réunion conventionnelle pourrait avoir lieu dans la seconde quinzaine de mars. Quoi qu’il en soit, cette péripétie reporte l’examen des dossiers importants sur lesquels les partenaires seront amenés à travailler dans le courant de l’année : C à 23 euros, secteur optionnel, contrats individuels, mesures compensatrices pour les spécialités cliniques, nomenclature clinique, permanence des soins… « Nous perdons du temps », déplorent les D^rs Michel Chassang (CSMF) et Martial Olivier-Koehret (MG-France), pour une fois d’accord.

>CHRISTOPHE GATTUSO

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Lutte d’influence entre le SML et la FMF

Jean-Claude Régi (FMF) : une reconnaissance

LE QUOTIDIEN - On a l’impression que vous êtes arrivés à la négociation conventionnelle légèrement chagrin et que vous en êtes ressortis beaucoup plus serein.

D^r JEAN-CLAUDE REGI – C’est très exagéré. Nous sommes simplement dans l’attente.

La proposition de l’UNCAM de vous accorder un siège chez les généralistes dans les commissions paritaires doit cependant vous réjouir ?

D^r JEAN-CLAUDE REGI – Elle nous confirme en tout cas que tant le gouvernement, qui nous a associés aux états généraux, que l’assurance-maladie, qui désire que la FMF revienne dans le système conventionnel, prennent en compte l’importance et l’audience de notre organisation et comptent sur elle pour l’élaboration des réformes et les négociations conventionnelles. Cela nous réjouit, bien évidemment. Mais, en l’occurrence, ils prennent simplement acte des résultats aux URML de 2006 et respectent le verdict des urnes, le suffrage universel.

Le SML demande une analyse juridique de la proposition de l’UNCAM. Qu’en pensez-vous ?

C’est infiniment regrettable. C’est une attitude peu responsable, peu constructive, qui s’apparente, selon moi, à un prétexte de rupture. Nous verrons bien, en tout cas, ce que répondrons les juristes.

En revanche, MG-France est prêt à vous céder un de ses postes dans le collège des généralistes. L’accepteriez-vous ?

Il n’est évidemment pas question que nous acceptions. Soit on nous accorde le droit de siéger chez les généralistes, soit on nous le refuse. Il n’y a pas d’autre alternative. Entendons-nous bien : je ne dis pas non à nos amis de MG-France. Mais je dis non à toute compromission. Mais la FMF revendique le droit légitime d’occuper ce poste chez les généralistes. Cela doit lui être officiellement reconnu.

Si vous obtenez satisfaction, signerez-vous la convention ?

Nous n’avons jamais dissimulé notre opposition au texte conventionnel actuel. Nous étudierons donc la situation si la proposition de l’UNCAM est acceptée. Je consulterai alors les instances de la FMF et nous déciderons tous ensemble. Mais il est aujourd’hui tout à fait prématuré de donner la réponse.

> PROPOS RECUEILLIS PAR JACQUES DEGAIN

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Lutte d’influence entre le SML et la FMF

Dinorino Cabrera (SML) : on ne joue pas avec le droit

LE QUOTIDIEN – Pourquoi le SML s’oppose-t-il à l’attribution à la FMF d’un poste de généraliste dans les commissions paritaires ?

DINORINO CABRERA – La convention prévoit que la répartition des postes des commissions s’effectue soit par accord entre les syndicats, soit en tenant compte des résultats aux dernières élections. Je ne vois pas pourquoi la FMF, n’étant pas reconnue représentative chez les généralistes, pourrait siéger dans la commission généraliste.

On ne peut pas jouer avec les textes réglementaires. Je note que la FMF ne voulait pas entrer dans ces instances au début. Elle a assuré qu’elle ne se renierait pas et ne signerait pas la convention contre laquelle elle s’oppose depuis trois ans. Mais la FMF a changé d’avis lorsque le directeur de l’UNCAM lui a offert une place chez les généralistes. Cette décision ne répond qu’à des intérêts de boutique. Ce n’est pas conforme à ce que ce syndicat a dit pendant les élections.

Si l’analyse juridique permettait l’attribution à la FMF d’un siège de généraliste dans les instances conventionnelles, quelle conséquence en tirerait le SML ?

Je ne me place pas dans ce cas de figure. Je suis persuadé d’avoir raison. Si l’analyse juridique devait être validée par un conseiller d’Etat, nous prendrions nos dispositions. Cela signifierait surtout qu’il faudrait, comme nous le demandons depuis longtemps, changer complètement le calendrier entre l’enquête de représentativité, les élections et la signature de la convention. Sinon, comment peut-on signer un accord valable pour cinq ans en sachant qu’à tout moment tout peut changer à cause d’une élection ? C’est comme si l’on demandait aux députés UMP, après les municipales, où il semblerait que la droite perde pas mal de municipalités, de laisser leur place. On ne peut pas faire des élections régionales un enjeu de représentativité…

La proposition du directeur fait un peu magouille. Il ne m’avait jamais évoqué cette hypothèse. Il l’a sortie d’un chapeau, alors que lui-même avait dit, en première présentation, que ça ne tenait pas la route. Le directeur m’a beaucoup déçu.

> PROPOS RECUEILLIS PAR CH. G.

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Assemblée générale de l’UNOF

Des généralistes inquiets

L’UNOF, branche généraliste de la CSMF, a réuni une cinquantaine de cadres en assemblée générale dans un contexte de changements tous azimuts : préparation des réformes Sarkozy sur la santé et l’assurance-maladie, déroulement des états généraux – EGOS –, évolution du partenariat conventionnel élargi aux anciens opposants.

Malgré une ambiance jugée « excellente » par le D^r Michel Combier, président du syndicat, pour qui la stratégie confédérale est validée par la recomposition du paysage conventionnel (« Nous avons eu raison avant les autres qui nous rejoignent »), les généralistes de l’UNOF ne cachent pas leurs inquiétudes.Le maintien du statut et de l’exercice libéral est au coeur des préoccupations. De fait, la perspective des agences régionales de santé (ARS), dont les prérogatives restent floues, la diversification annoncée des modes de rémunération en ville et surtout les annonces récurrentes sur la « voie d’avenir » des maisons de santé ont mis une partie de la profession en émoi. Quel sera l’impact de ces changements pour les cabinets libéraux de médecine générale, notamment pour les praticiens installés ?

L’UNOF, qui représente surtout des médecins seniors, est ouverte aux évolutions, mais préfère aux remèdes de cheval un dosage plus homéopathique. Les forfaits ? « On peut en parler pour des prises en charge transversales, mais on n’est pas très friands », résume le D^r Combier, pour qui le paiement à l’acte doit rester un pilier.

Le développement des maisons de santé pluridisciplinaires ? Certes, mais « certainement pas par centaines… ». L’UNOF demande que soit préservé l’immobilier existant (les cabinets libéraux de médecine générale) et souhaite que les maisons de santé soient « réservées aux zones fragiles quand elles reposent sur un besoin et un projet médical ». En clair, elles ne sauraient constituer l’alpha et l’omega de l’exercice de la médecine générale. « Certains généralistes de 50ans ont l’impression d’être les sacrifiés de la jeunesse », explique le D^r Combier. Quant à l’évolution des honoraires, l’UNOF a réaffirmé en AG sa revendication d’un C à 23 euros acquis « dès le premier juin », tarif plancher de la nouvelle nomenclature des actes cliniques (grille des consultations en cours d’élaboration). Cette requête tarifaire risque néanmoins de se heurter à la volonté de l’assurance-maladie de gagner du temps et de repousser le plus possible l’application du C à 23 euros, sans doute au début de 2009. Sans compter que la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008 a instauré une période d’observation de six mois entre la signature d’un accord de revalorisation et sa traduction (reste à savoir si ce délai peut s’appliquer de façon rétroactive, le principe du C à 23 euros ayant été négocié bien avant cette loi).

L’évolution du dossier de la permanence des soins est une dernière source d’inquiétude. Menaces larvées sur le volontariat, volonté ministérielle d’accélérer la réduction du nombre de secteurs de garde (2000) : les signaux sont jugés très inquiétants. « Le risque d’un nouveau ras-le-bol existe », diagnostique le D^r Combier. L’UNOF réclame d’urgence la création d’une commission nationale réunissant les syndicats, l’Etat et l’assurance-maladie pour réexaminer le découpage des secteurs de garde dans les départements critiques.

> CYRILLE DUPUIS

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Le Haut Conseil veut réformer la prise en charge des arrêts de travail

G.D.L

Le Haut Conseil pour l´avenir de l´assurance maladie (Hcaam) déplore, dans un projet d´avis, l´inégalité du système de prise en charge des arrêts maladie et propose plusieurs pistes de réforme visant à la fois à assurer une protection équitable, à contenir la dépense publique et à lutter contre les abus. L´enjeu financier est majeur puisque pour le seul régime général, les dépenses en 2006 pour les arrêts maladie étaient évaluées à 5,2 milliards d´euros. Un assuré sur quatre s´arrête au moins une fois par an en congé maladie, ce qui entraîne pour beaucoup d´entre eux, selon le Hccam, une forte diminution de revenus.

L´instance explique que les fortes inégalités dans les conditions d´indemnisation sont liées aux écarts existants dans la diffusion de la protection complémentaire. « Le degré de protection globale est très élevé pour les ménages bien couverts en complémentaire, plus modéré, voire insuffisant, pour ceux qui ne le sont pas », résument les membres du Haut Conseil, dans le projet d´avis, qui devrait être publié mercredi et que s´est procuré Egora.

Généralement, les trois premiers jours d´arrêt de travail, appelés délai de carence, sont ainsi pris en charge par l´employeur. L´assurance maladie indemnise par la suite les arrêts à partir du 4^e jour à hauteur de 50 % du salaire journalier de base, le montant maximum accordé au titre de l´indemnité journalière par l´assurance maladie étant de 46,22 euros par jour au 1^er janvier 2008. Le deuxième niveau de protection est assuré par les entreprises. D´après la loi de mensualisation du 19 janvier 1978, l´employeur doit compléter les indemnités journalières (IJ) versées par la sécurité sociale pour tout salarié ayant au moins un an d´ancienneté, à hauteur de 90 % du salaire brut pendant les 30 premiers jours après un délai de carence de 7 jours et de 66, 66 % du salaire brut pendant les 30 jours suivants. Les organismes de protection complémentaire, qui peuvent être choisis librement au sein de l´entreprise ou imposés par la Convention collective, interviennent ensuite pour proposer diverses garanties complémentaires telles que le maintien de salaire ou le complément.

Pour parvenir à un système plus équitable, à enveloppe constante, les membres du Conseil proposent un redéploiement des prestations. S´ils écartent la solution de diminuer les franchises, ils suggèrent, à défaut d´un taux uniforme sur la période, « d´étudier un lissage modéré du taux de remplacement de la protection légale, au-delà de la phase des franchises ». Cela reviendrait en fait à diminuer le taux d´indemnisation en début de période et à mieux indemniser « le risque lourd » lorsque l´arrêt maladie se prolonge. Le document de travail indique néanmoins que certains membres du Hcaam sont défavorables à cette proposition. Le Conseil propose par ailleurs de supprimer le régime fiscal préférentiel des IJ des assurés en longue maladie (les IJ liées aux ALD sont exonérées fiscalement, tout comme celles versées en cas de maladie professionnelle ou d´accident du travail Ndlr), ce qui générerait d´importantes plus-values en recettes fiscales.

S´il ne s´agit que d´une « simple évocation », le Haut Conseil envisage enfin une option plus radicale, qui consisterait à basculer l´indemnisation des premières semaines d´arrêt maladie sur l´employeur. Les entreprises, dans le prolongement du délai de 7 jours de la loi de mensualisation, auraient alors « l´obligation légale » d´assurer cette indemnisation « pendant le nombre de semaines et à hauteur du taux de remplacement arbitrés ». En contrepartie, les charges de sécurité sociale seraient diminuées. Une option, qui selon le Conseil, aurait pour avantage de sensibiliser les employeurs à une meilleure politique de prévention et à une meilleure prise en compte des contraintes familiales.

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L´hospitalisation privée mobilise pour protester contre la faiblesse d´augmentation des tarifs

P-Y P

La ministre de la Santé, Roselyne Bachelot-Narquin vient de signer la circulaire de la campagne budgétaire des établissements de santé. « La progression de la part hospitalière de l´objectif national de dépenses d´assurance maladie (NDLR : + 3,2 %) permettra de financer l´adaptation des établissements de santé à l´évolution des besoins », assure le ministère de la Santé. Les cliniques privées sont d´un autre avis, puisque leur syndicat, Le MCO, conduira cette après midi trois délégations à l´Elysée, à Matignon et à la caisse nationale d´assurance maladie « pour obtenir une audience en urgence et faire entendre la très vive inquiétude des directions d´établissements privés ». Une manifestation devant le ministère de la Santé était prévue à 17H30. La Fédération de l´hospitalisation privée (FHP) appellait tous les établissements à rejoindre cette mobilisation.

En effet, compte tenu de la progression de 6,12 % de l´enveloppe consacrée aux missions d´intérêt général et d´aide à la contractualisation (les fameux Migac) et de l´hypothèse du volume d´activité (1,7 %) retenue pour cette année, l´évolution des tarifs de médecine, de chirurgie et d´obstétrique (MCO) sera de 0,50 % à compter du 1^er mars. Insuffisant, estiment les représentants de l´hospitalisation privée. « Avec des tarifs aujourd´hui équivalents à ceux de 2005, c´est une mission impossible !, affirment-ils. Pour mémoire, les tarifs avaient augmenté de 1 % en 2007 et baissé en 2006. Ils représentent 90 % des ressources d´une clinique. Aucune activité ne peut survivre durablement à une augmentation des charges et une stagnation, voire une baisse des ressources. » Et le président du syndicat de cliniques Le MCO, Olivier Toma, d´affirmer : « Ce ne sera pas immédiatement visible : la qualité des soins va baisser en France, c´est inéluctable ! ».

Toutefois, certaines activités font l´objet d´évolutions différenciées, ainsi que le précise le ministère. Pour les cliniques, les tarifs des groupes homogènes de séjour de nouveau-nés augmenteront de 24,3 %. Pour les deux secteurs hospitaliers, ceux applicables pour les interruptions volontaires de grossesse chirurgicales seront majorées de 20 %. Ceux de la dialyse péritonéale, pratiquée hors centre, connaîtront une hausse de 2 %.

La circulaire ministérielle précise que 449 millions d´euros « en tarifs et en dotations, seront consacrés à l´impulsion de nouvelles politiques de santé publique et à la poursuite de programmes déjà engagés. » C´est le cas du plan Alzheimer dont le volet hospitalier sera doté d´une enveloppe de 25 millions d´euros ou encore des soins palliatifs dont les capacités d´accueil devraient avoir doublé en cinq ans.

En ce qui concerne l´enveloppe consacrée aux Migac, dont les hôpitaux sont les principaux bénéficiaires – ce qui fait dire à l´hospitalisation privée qu´elles sont un moyen détourné d´aide aux hôpitaux dont les tarifs sont cependant supérieurs aux siens -, le montant des aides à la contractualisation augmentera de 105 millions d´euros. Ce « afin de renforcer les marges de manœuvre des agences régionales de l´hospitalisation, nécessaires à l´accompagnement des établissements, notamment dans leurs efforts de restructuration et de recherche d´efficience », commente le ministère.

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Médicaments : un gâchis de plus de 60 millions d´euros annuel dans les établissements pour personnes âgées

G.D.L

Les médicaments non utilisés en établissements pour personnes âgées représentent un coût moyen supérieur à 60 millions d´euros par an. C´est ce que dévoile une étude menée par deux chercheurs de l´université Paris Descartes, qui confirme le postulat de départ de la société Medissimo, partenaire de l´opération. L´entreprise, qui commercialise un système sécurisé de suivi des médicaments déplore en effet une « opacité » du circuit du médicament « source de iatrogénie et de gaspillage ».

L´analyse a porté sur les traitements de plus de 5 000 patients résidents dans 100 établissements d´hébergement pour personnes âgées (Ehpad) et révélé que le surcoût en médicaments par patient est d´au minimum 0,288 euros par jour (soit par extension 60,4 millions d´euros pour les 574 000 résidents en Ehpad). Pour les auteurs de l´étude, Francis Mergelin et François Lhoste, deux catégories peuvent être très facilement distingués : les excédents de délivrance et les résidus de traitement (médicaments prescrits mais non consommés). Ce qui correspond, selon le travail publié dans Santé Décision Management, à un danger potentiel sur le plan médical et à un gaspillage évitable sur le plan économique. L´enquête souligne notamment que certaines boîtes ne sont pas utilisées à plus de 50 %, alors que ces médicaments figurent parmi les plus coûteux et les plus délivrés.

L´étude menée en 2006-2007 met ainsi en exergue l´intérêt sanitaire et économique d´un « système de traçabilité totale du médicament lié au suivi individualisé du malade, permettant de passer d´un système « facturé, oublié » à un système « facturé, suivi » extensible des Ehpad vers les chaînes de soins de ville ». Ce suivi des traitements médicamenteux « à l´unité de prise » est présenté comme le fondement d´un nouveau service pharmaceutique, qui permettrait à la fois une aide pour l´observance et une évaluation des traitements. Objectif : « optimiser le soin de proximité et rationaliser l´emploi de la ressource collective ».

Les modes actuels de conditionnement, de délivrance et de facturation des traitements médicamenteux prescrits aux personnes âgées suivies à domicile suscitent par ailleurs le questionnement des auteurs de l´étude. Ils évoquent enfin le potentiel de fraude, par une refacturation d´un médicament excédent déjà facturé à l´assurance maladie.

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Les maîtres de stage généralistes indemnisés 600 euros

Les maîtres de stage exerçant leur activité en cabinet libéral sont désormais indemnisés 600 euros, comme le stipule un arrêté paru au Journal Officiel du 4 mars. Les médecins généralistes agréés qui accueillent des résidents en stage pratique voient donc leur indemnité augmenter de près de 70 euros par rapport au précédent tarif en vigueur, fixé à 3 500 francs, soit 533.57 euros, par l´arrêté du 16 mai 1997.

Le nouvel arrêté est entré en vigueur à compter du 1^er janvier 2008.

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Les médecins notés par les patients

Les français préfèrent être représentés par un médecin que par un politicien

C’est le système public qui contrôle le mieux les coûts de santé

Santé : La maladie d’Alzheimer mise sur la carte de l’urgence

Ontario : le ministre de la Santé renonce à porter des couches pour adulte

Après les franchises médicales, Sarkozy remet en cause les droits des malades en ALD

Selon M. Chassang, Président de la CSMF, reçu par Nicolas Sarkozy, celui-ci aurait évoqué sa volonté, en ce qui concerne les Affections de longue Durée (ALD), de "distinguer ce qui relève de la solidarité de ce qui relève de l’assurance".

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