Revue de presse du 05 Avril 2008

La Manche à deux doigts de l’hémorragie médicale

à lire sur : http://www.ouest-france.fr/La-Manch...

   

Substituer pour mieux guérir

La dépendance aux opiacés est traitée par le Subutex et la méthadone depuis le début des années 1990. Une méthode qui semble avoir fait ses preuves.

à lire sur : http://mcsinfo.u-strasbg.fr/article...

   

Médecine de premier recours : des évolutions indispensables

Dans leur première phase, qui s’est déroulée en décembre et janvier derniers, les États généraux de l’organisation de la santé (Egos) ont présenté une série de mesures pour améliorer l’offre de soins de premier recours sur le territoire. Tour d’horizon de ces propositions par le D^r Michel Legmann, président du Conseil national de l’Ordre des médecins.

Comment organiser l’offre de soins de premier recours pour qu’elle soit plus efficiente et mieux répartie sur le territoire, mais aussi pour que la spécialité soit plus attractive  ? Telle était la question posée par la phase I des états généraux de l’Organisation de la santé (la phase II, programmée sur mars et avril, étant consacrée aux spécialistes et aux professions paramédicales). Les solutions avancées sont nombreuses. Première proposition : il faut préciser les missions et les principes fondamentaux de la médecine de premier recours, définir le métier de spécialiste en médecine générale, inscrire cette définition dans le code de la santé publique et étendre la formation de la filière à quatre ans, comme pour les autres spécialités.

Favoriser l’installation… Un deuxième train de propositions concerne les modalités d’accompagnement susceptibles de favoriser l’installation des médecins de premier recours : création d’un guichet unique, garantie d’un cadre favorable (mise à disposition de locaux professionnels par les collectivités, aide à la recherche de logement pour les familles, d’emploi pour les conjoints, de lieux de scolarisation pour les enfants, etc.), conception de mesures financières d’aide à l’installation (par des garanties de ressources dans un cadre conventionnel et/ou par des contrats de projets avec l’État ou les collectivités territoriales)… Au sein du groupe de travail sur l’évolution des modalités d’exercice et de rémunération - dont j’ai assuré la présidence - le regroupement des professionnels de santé est apparu comme une demande insistante de tous les jeunes médecins. De fait, le développement des maisons pluridisciplinaires semble une réponse adaptée pour soutenir l’offre de soins de premier recours dans les zones sous-dotées. Il conviendra toutefois de lever les obstacles juridiques et déontologiques, mais aussi d’identifier les localisations justifiant la création de telles structures, et de définir un cahier des charges conditionnant les aides financières (en liaison avec les ARS, l’État, les collectivités locales et, surtout, les professionnels de santé concernés).

… et les délégations de tâches Si les différents modes de rémunération - capitation, forfait par pathologie, paiement à l’acte, rémunération horaire, incitation à l’atteinte d’objectifs de santé publique, collaboration salariée - ont été évoqués, aucun n’a été privilégié. L’expérimentation, comme prévue dans le PLFSS 2008, semble ici indispensable… Il faudrait également mieux faire connaître les possibilités offertes par les statuts de collaborateur libéral ou salarié, mais aussi organiser la coopération de soins entre professionnels de santé, notamment par le biais des délégations de tâches (qui permettent de gagner du temps-médecin tout en favorisant la promotion socioprofessionnelle des professions paramédicales). Que va-t-il rester de cette vaste concertation  ? La plupart des mesures proposées devraient être reprises et concrétisées dans le PLFSS 2009 et la future convention… pour la simple et bonne raison que nous n’avons plus le choix : ces évolutions sont incontournables pour remédier aux problèmes de la médecine de premier recours et offrir à tous nos concitoyens un accès à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire. L’Ordre des médecins, en tout cas, entend bien s’associer et concourir à ces objectifs de santé publique.

D^r Michel Legmann, président du Conseil national de l’Ordre des médecins

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(Salon HIT 2008)

Les nouvelles technologies au service du parcours de soins

Le salon HIT (Health information technologies) et le Congrès européen des systèmes d’information de santé, qui auront lieu en mai prochain, s’ancrent plus que jamais dans l’actualité des pratiques médicales.

Le suivi de patients, plus particulièrement de ceux qui sont atteints de maladies chroniques, constitue aujourd’hui la majeure partie de notre activité, que nous exercions en ville ou en établissement. Le parcours de soins de ces patients s’étale dans la durée et fait appel à l’ensemble de nos compétences. En termes de qualité de la prise en charge et de pertinence de nos interventions, le principal défi à relever aujourd’hui est donc la continuité de ce parcours. Ce qui suppose une circulation fluide de l’information utile aux soins. C’était et c’est encore, traditionnellement, la fonction de la lettre au confrère. Encore faut-il que ce courrier arrive à destination avant le patient. Mais la situation est aujourd’hui plus complexe. Nous ne connaissons plus, a priori, le parcours du patient, l’identité des professionnels qu’il va rencontrer, la nature des informations qui vont être nécessaires. Les informations disponibles sont-elles fiables  ? Le Dossier médical personnel (DMP) ne sera sans doute pas la réponse unique à ces enjeux capitaux. Nous partageons le souci d’assurer la continuité du parcours de soins, d’éviter la redondance d’examens inutiles, d’augmenter la qualité grâce à de l’information fiable. Cela suppose un certain nombre de préalables qui restent à réaliser, comme la confiance dans la qualité, la conservation, la disponibilité et la confidentialité des données personnelles. L’interopérabilité entre les applications supports de nos activités professionnelles progresse encore trop timidement. L’exemple de l’identifiant national de santé (INS) en est l’illustration la plus caricaturale. Dans le même temps, nous percevons aussi que le contexte dans lequel nous évoluons bouge très vite. Nombre de publications scientifiques de haut rang portent de plus en plus souvent sur l’expérimentation, sur l‘évaluation des processus, et non plus seulement sur des actes isolés. Le niveau d’exigence de nos patients, croisé avec la recherche d’excellence d’une majorité de professionnels et le rajeunissement relativement rapide de nos professions, vont faire évoluer rapidement nos pratiques quotidiennes. Le salon HIT et le Congrès européen des systèmes d’information de santé sont conçus par des professionnels au service de professionnels. Ils sont très volontairement orientés vers les pratiques afin que chaque collègue puisse découvrir le potentiel des outils mis à disposition par les TIC1 et par la généralisation de la numérisation. L’objectif est aussi que les professionnels de santé exerçant en ville ou en établissement puissent échanger entre eux et avec les industriels pour imaginer et construire ensemble de nouvelles façons de travailler, pour faciliter la vie quotidienne des patients… et la leur.

D^r Jacques Lucas, vice-président du Conseil national de l’Ordre des médecins, chargé de la télématique de santé, et Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France

1. Technologies de l’information et de la communication.

Mieux soigner, mieux décider avec les TIC

Le salon HIT et le Congrès européen auront lieu du 27 au 30 mai 2008, pendant Hôpital Expo, Porte de Versailles, à Paris. Plus de 50 sessions de formation y seront organisées sur le thème général « Mieux soigner, mieux gérer, mieux décider avec les TIC ». Tout en réunissant l’ensemble des acteurs concernés, cette manifestation couvrira tous les champs du système d’information.

Pour en savoir plus : www.health-it.fr

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Plan d’économies : regroupement programmé des agences sanitaires nationales

La réforme de l’Etat, qui doit permettre de dégager 7 milliards d’euros à l’horizon 2011 selon Bercy, aura aussi un impact sur le secteur de la santé.

Au total, 166 mesures ont été prises vendredi par le gouvernement à l’occasion du deuxième Conseil de la modernisation des politiques publiques (CMPP), afin de poursuivre la Révision générale des politiques publiques (ou RGPP) entamée en 2007.

Parmi ces mesures, le CMPP a notamment décidé « le regroupement des agences sanitaires en pôles cohérents correspondant à leurs grandes missions ». Pour l’Agence de la biomédecine et les agences de sécurité sanitaire visées (AFSSAPS, AFSSA, AFSSET), il s’agit de « simplifier les conditions de leur pilotage par l’Etat, de renforcer leurs capacités d’expertise interne, de réduire les risques de redondance entre elles et de rendre plus lisible l’ensemble du dispositif », précise le ministère d’Eric Woerth qui pilote le chantier de la RGPP.

Toujours au nom d’une plus grande efficience des services de l’Etat, la Mission d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) et la Mission d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH) devraient fusionner, tout comme certaines administrations centrales ayant des fonctions de support.

Enfin, comme l’avait déjà annoncé la ministre Roselyne Bachelot-Narquin, les futures Agences régionales de santé (ARS) auront « un format large intégrant le médico-social et associant Etat et Assurance maladie ». La RGPP confirme de même l’idée d’une « contractualisation entre les ARS et les caisses primaires d’assurance-maladie ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

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Bachelot installe la commission Prévention, Sport et Santé

A la veille de la 32^e édition du Marathon de Paris, c’est au parc des expositions de la porte de Versailles, où est installé le village de la course, que Roselyne Bachelot a installé la commission Prévention, Sport et Santé.

La commission, présidée par le P^r Jean-François Toussaint (Hôtel-Dieu), directeur de l’IRMES (Institut de recherche biomédicale et d’épidémiologie du sport), a pour but de proposer un nouveau programme national, de prévention par les activités physiques et sportives (PNAPS).

Une expertise collective de l’INSERM vient de mettre en évidence les multiples bénéfices pour la santé d’une activité physique, même modérée. Le programme national s’adressera à l’ensemble de la population et se situera notamment au niveau de la prévention primaire. Il devra proposer des pistes opérationnelles permettant de répondre à la question « Comment, en fonction de mon âge, de mes antécédents et de mes motivations, puis-je exercer concrètement une telle pratique ? »

Le P^r Toussaint a formé un groupe pluridisciplinaire formé de représentants du milieu sportif (parmi lesquels Stéphane Diagana), du milieu universitaire, du milieu médical (P^r Roger Salamon, P^r Marcel Rufo, P^r Daniel Rivière, entre autres), du milieu paramédical et des collectivités territoriales. La commission devra rendre son rapport en septembre, pour une mise en œuvre du programme national dès l’automne.

> R. C.

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La modernisation des politiques publiques : les décisions du gouvernement

Le gouvernement vient d´arrêter un certain nombre de décisions à l´issue du conseil de modernisation des politiques publiques qui s´est tenu ce vendredi. En ce qui concerne la santé, le renforcement du pilotage régional de la santé est confirmé. Les agences régionales de santé (ARS) regrouperont les services déconcentrés de l´Etat, c´est-à-dire la partie « santé » des directions départementales et régionales de l´action sanitaire et sociale, les agences régionales de l´hospitalisation, les unions régionales des caisses d´assurance maladie, les groupements régionaux de santé publique et une partie des trois régimes de l´assurance maladie. « Le périmètre de compétence des ARS sera large », précise le document publié à l´issue du conseil. Il inclura la prévention, l´éducation à la santé, les soins de ville, les soins hospitaliers et le médico-social. Toutefois, « des antennes locales seront nécessaires pour garantir la proximité territoriale nécessaire au pilotage des politiques sanitaires et médico-sociales. »

Les ARS seront chargées de la régulation des dépenses, compétentes sur l´organisation des soins et la gestion du risque, « dans le respect des compétences et de l´organisation de l´assurance maladie ».

« Les ARS seront pilotées par une structure additionnant les forces de l´Etat et de l´assurance maladie. Les services de l´Etat et ceux de l´assurance maladie seront ainsi rapprochées au sein d´une coordination forte, afin d´assurer la plus grande cohérence entre des objectifs fixés aux ARS et à leurs partenaires », précise le document.

Par ailleurs, les agences sanitaires seront regroupées « afin de simplifier les conditions de leur pilotage par l´Etat, de renforcer leurs capacités d´expertise interne, de réduire les risques de redondance entre elles… » Leur regroupement donnera lieu à une réorganisation en pôles.

L´administration centrale sera, elle aussi, réorganisée. Un certain nombre de missions comme la mission sur la tarification à l´activité et de délégation comme la délégation interministérielle aux personnes handicapées pourraient être re-internaliser au sein des directions de l´administration centrale. D´autres fusionneront : ainsi de la mission d´appui à l´investissement hospitalier et de la mission d´expertise et d´audit hospitalier. La création d´une direction de la protection sociale compétente pour l´ensemble des caisses de sécurité sociale est à l´étude.

Ces simplifications administratives et les suppressions de missions « devraient permettre de ne pas remplacer un fonctionnaire sur deux partant à la retraite dans les cinq ans à venir. »

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Hôpital : la mission Larcher rendra son rapport le 10 avril

B.K.

La mission Larcher sur la réforme de l´hôpital remettra finalement son rapport à Nicolas Sarkozy le 10 avril. Une concertation devrait rapidement s´engager et déboucher sur l´élaboration, entre autres, de mesures législatives qui devraient figurer dans le projet de loi de modernisation de la santé attendu pour cet été.

Réorganisation du parc hospitalier par territoire de santé en faisant preuve de pragmatisme et en s´inspirant de ce qui a été fait en matière de structures intercommunales ; recrutement de praticiens hospitaliers par voie contractuelle (avec des engagements réciproques de la part des médecins et des établissements) ; maintien du statut de praticien hospitalier mais avec une évolution du mode de rémunération (au salaire de base pourraient s´ajouter des compléments divers, voire une rémunération liée à l´activité) ; assouplissement du mode de gestion des hôpitaux, notamment en ce qui concerne les contraintes des marchés publics ; participation des établissements privés aux activités de recherche et d´enseignement : telles sont les grandes lignes des mesures qui pourraient figurer dans le rapport Larcher (voir l´article associé, paru dans le Panorama du Médecin du 31 mars).

La Confédération des praticiens hospitaliers (CPH), l´un des quatre inter-syndicats de la profession, qui a été reçue jeudi à l´Elysée par un conseiller de Nicolas Sarkozy, a rappelé son attachement au statut actuel de praticien hospitalier qui, selon elle, « doit être revalorisé avec l´ensemble de ses dispositions, y compris l´activité libérale ». La Confédération ne rejette pas cependant pas l´idée d´un système de valences (c´est-à-dire de rémunérations complémentaires s´ajoutant à certaines tâches précises), à condition que « l´essentiel reste bien le socle statutaire ».

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Concertation autour de la prise en charge de la dépendance

Xavier Bertrand, ministre du Travail, des Relations sociales, de la Famille et de la Solidarité et sa secrétaire d´Etat à la Solidarité, Valérie Létard ont reçu jeudi les cinq organisations syndicales de salariés et les trois organisations patronales pour une série de consultations bilatérales, en vue de l´élaboration du projet de loi sur la dépendance. Un projet qui devrait être présenté au Parlement dans les prochains mois afin d´entrer en vigueur dès 2009. Les représentants des salariés et du patronat étaient invités à exposer leurs vues sur la définition, le financement et la gouvernance du « cinquième risque »*, le risque dépendance qui vise à compenser la perte d´autonomie des personnes âgées ou handicapées.

Les organisations syndicales sont au moins d´accord sur un point : ce risque doit reposer sur la solidarité nationale et rejoindre le giron de la sécurité sociale. La CGT et FO s´en tiennent à un financement par les cotisations sociales. En revanche, la Cfdt avance que, « pour être juste », le financement devrait reposer « sur l´ensemble des revenus ». Le Medef, quant à lui, s´oppose catégoriquement à toute augmentation de cotisations portant sur le travail. En revanche, il ne serait pas hostile à aligner la CSG des retraités imposables sur celle des salariés.

Faut-il toucher au patrimoine ? Le président de la République en avait émis l´idée. La question est sensible. Certains pensent que la prise en compte du patrimoine éviterait les recours sur les successions. La Cfdt, par exemple, émet l´idée de majorer le taux de la CSG pour les ménages ayant des patrimoines importants. Quelle place doit avoir l´assurance complémentaire ? La réponse à cette question dépend en partie de la définition que l´on donne de la dépendance, de ses causes et des prestations que la solidarité nationale doit garantir. Le Medef, par exemple, estime que la question de la dépendance relève aussi de la responsabilité individuelle et familiale, et partant, de la prévoyance individuelle et collective. Les ministres devraient présenter les conclusions qu´ils tirent de ce tour d´horizon à la fin de ce mois ou début mai.

*Les quatre autres risques sont les quatre branches de la sécurité sociale : santé, accidents du travail-maladies professionnelles, retraite, famille.

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Diabète stabilisé et travail en milieu hospitalier : pas d´incompatibilité

Nathalie Belloir a gagné son procès. Cette aide soignante diabétique en contrat à durée déterminée, dont la titularisation avait été refusée par le centre hospitalier Guillaume Régnier de Rennes (Ille-et-Vilaine) où elle avait pourtant travaillé durant trois ans avec onze CDD avait demandé au tribunal administratif de Rennes d´annuler cette décision. Ce que ce dernier vient de faire.

La décision de la direction du centre hospitalier reposait sur le fait que, selon elle, l´état de santé de l´intéressé était incompatible avec un travail de nuit, exposée qu´elle était, toujours aux dires de l´administration hospitalière, à « des malaises hypoglycémiques dangereux » pour elle et pour autrui. Au surplus, une telle affection entraînait « inéluctablement un congé de longue maladie dans les années à venir ».

Le tribunal relève, aux dires des experts, que le diabète de Nathalie Belloir « était stable et bien équilibré ». En conséquence, la décision ne repose que « sur des développements ultérieurs de cette pathologie et non sur ses manifestations actuelles ». Il conclut donc que « l´inaptitude de la requérante à l´exercice de la fonction d´aide soignante dans la fonction publique hospitalière n´est pas établie. » Pour l´association des diabétiques, ce jugement est un « signal fort » auprès des employeurs, en faveur de l´embauche des personnes atteintes de diabète.

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Leclerc veut casser le monopole des pharmaciens

Michel Edouard Leclerc estime que seule la fin du monopole des pharmaciens permettrait de faire baisser les prix des médicaments qui seront en vente libre dans les officines à partir de mai prochain. Le distributeur en veut pour preuve, rapporte le Figaro, le cas de l´Italie où les prix des produits autorisés à la vente en grande distribution, auraient baissé de 25 % à 35 %. Rappelons cependant que le président de la République a pris position en faveur du monopole des pharmaciens.

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Les nouvelles règles du paquet fiscal

Nicolas Loubry, juriste

Si la loi de finances pour 2008 n´apporte pas de modifications fondamentales, on retiendra toutefois la mise en oeuvre des règles issues du « paquet fiscal » voté l´été dernier et plus précisément les mesures concernant le nouveau crédit d´impôt sur les intérêts d´emprunt immobilier liés à l´acquisition de l´habitation principale. Comme chaque année, les limites des tranches du barème de l´impôt sur le revenu sont relevées en fonction de la hausse moyenne des prix hors tabac, soit de 1,3 % pour l´imposition des revenus de 2007.

INTÉRÊTS D´EMPRUNT DE L´HABITATION PRINCIPALE Depuis le 6 mai 2007, les contribuables qui souscrivent un emprunt pour financer l´acquisition ou la construction du logement affecté à leur habitation principale bénéficient d´un crédit d´impôt sur le revenu calculé sur le montant des intérêts payés au titre des cinq premières annuités de remboursement de l´emprunt. Concernant les intérêts versés au titre de la première annuité de remboursement du prêt, le taux du crédit d´impôt est de 40 %. Pour les quatre annuités suivantes, le taux est fixé à 20 %. Le point de départ des cinq annuités correspond en principe à la date de première mise à disposition des fonds par le prêteur. Elle peut être, par dérogation, reportée à la date d´achèvement ou de livraison du logement.

APPORTS DE TITRES EN SOCIÉTÉ À compter du 1^er janvier 2007, les plus-values résultant de l´apport en société de titres inscrits au bilan d´un praticien et qui sont nécessaires à l´exercice de son activité peuvent faire l´objet, sous certaines conditions, d´un report d´imposition. Ce sera notamment le cas des médecins détenteurs de parts de clinique susceptibles de réaliser des opérations d´apport de titres, nécessaires à leur activité, notamment dans le cadre de restructurations.

JOBS DES ENFANTS EXONÉRÉS D´IMPÔTS Les salaires perçus en 2007 par les élèves et les étudiants âgés de 25 ans au plus au 1^er janvier 2007, en rémunération d´une activité professionnelle exercée parallèlement à leurs études, sont exonérés d´impôt dans la limite de trois fois le SMIC mensuel, soit 3 840 €. Les indemnités de stage versées par les entreprises aux étudiants et élèves sont, pour leur part, exonérées si les trois conditions suivantes sont réunies : le stage doit faire partie intégrante du programme de l´école ou des études, être obligatoire et sa durée ne doit pas excéder trois mois.

RELÈVEMENT DU SEUIL DE CESSION DES VALEURS MOBILIÈRES DÉCLENCHANT L´IMPOSITION DES PLUS-VALUES Le seuil annuel d´imposition des plus-values sur les cessions de valeurs mobilières et droits sociaux passe de 15 000 € en 2006 à 20 000 €en 2007 et sera porté à 25 000 €pour les cessions réalisées en 2008. À compter du 1^er janvier 2009, ce seuil sera révisé chaque année dans la même proportion que la limite supérieure de la première tranche du barème de l´impôt sur le revenu.

RÉDUCTION D´ISF POUR INVESTISSEMENTS Pour l´impôt de solidarité sur la fortune (ISF) 2008, les tranches du barème sont relevées d´environ 1,3 %. Le seuil du patrimoine taxable est ainsi porté à 770 000 €, alors que l´abattement sur la résidence principale passe de 20 à 30 %. Les redevables pourront en outre imputer sur leur ISF, dans la limite de 50 000 €par an, une somme égale à 75 % des fonds investis dans l´achat direct ou indirect d´actions lors de la constitution d´une PME ou lors d´une augmentation de capital. Cette réduction est toutefois subordonnée à l´obligation de conserver les titres remis en contrepartie de la souscription, jusqu´au 31 décembre de la cinquième année suivant celle au cours de laquelle la souscription a été réalisée.

Pour faciliter les investissements, les souscriptions dans un fonds d´investissement de proximité (FIP) qui investit dans des sociétés éligibles ouvrent aussi droit à une réduction sur la fraction du fonds consacrée à ces PME éligibles, mais elle est réduite à 50 % (réduction plafonnée à 25 000 €).

AGA : DU NOUVEAU Si les titulaires de BNC (bénéfices non commerciaux) non professionnels, relevant du régime de la déclaration contrôlée de plein droit ou sur option, ont désormais la faculté d´adhérer à une association de gestion agréée (AGA), le décret n° 2007-1716 du 5 décembre 2007 (JO du 7) assouplit les délais d´adhésion. Le délai d´adhésion des nouveaux adhérents à une AGA a ainsi été porté de trois à cinq mois. Rappelons que le médecin ayant repris une activité après cessation est considéré comme adhérant pour la première fois.

La loi de finances pour 2006 a supprimé l´abattement de 20 % applicable jusqu´à l´imposition des revenus de 2005, mais l´adhésion à une AGA procure toujours un avantage fiscal dès lors que les non-adhérents voient la base d´imposition de leurs revenus retenue pour le calcul de l´impôt sur le revenu majorée de 25 %.

Pour permettre au plus grand nombre de médecins d´adhérer à une AGA, et donc d´éviter cette majoration, la loi de finances pour 2008 avait reporté le délai d´adhésion au 31 janvier 2008 pour les exercices clos en 2007.

Désormais, pour bénéficier immédiatement des avantages fiscaux liés à la première adhésion, le contribuable aura un délai de cinq mois pour adhérer à compter de la date de l´ouverture de l´exercice ou de son début d´activité. Autre disposition rappelée par le décret du 5 décembre 2007 : l´obligation de joindre à la déclaration de résultats l´attestation d´adhésion à l´AGA. De son côté, l´association de gestion agréée doit fournir à ses adhérents une analyse des informations économiques, comptables et financières en matière de prévention des difficultés économiques et financières.

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Un mercredi pas comme les autres ?

Mercredi 9 avril, 16h45 : Roselyne Bachelot lèvera t-elle un coin du voile sur ses intentions ou fera t-elle durer encore un peu plus le suspense ? Jusque-là, cette deuxième phase des Egos qui s’achève merdredi à Paris par une journée de débats a plus soulevé les soupçons que les passions. Est-ce parce que les généralistes sont absents de cette deuxième phase ? Ou bien parce que la messe a déjà été dite ? Quoiqu’il en soit, face au secpticisme de la CSMF, qui estimait que -Egos ou pas Egos- "tout" était d’ores et déjà "ficelé", la ministre a assuré qu’au contraire, tout restait à dire et rien n’était écrit. Le fait est que si le calendrier est connu- un projet de loi sur l’accès aux soins à l’automne- le contenu reste encore largement à définir… Sur les estrades ou dans les coulisses ministérielles… S’agissant du développement des coopérations professionnelles, de la promotion de nouveaux modes d’exercice, de la refonte de la formation des médecins ou de la régulation des installations, Roselyne Bachelot peut donc encore surprendre. Alors, étonnez-nous madame la ministre !

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Quelle fin de vie voulons-nous ?

Le Généraliste : Pour évaluer la loi sur la fin de vie, comment allez-vous procéder ?

D^r Jean Léonetti. Cette mission est double. Il s’agit à la fois d’évaluer l’application concrète de la loi et de rechercher ses insuffisances pour éventuellement la compléter. Cette mission, je vais essayer de la mener en association avec les autres groupes parlementaires : socialistes, communistes et Nouveau Centre, de manière à ce que l’on conserve la pluralité que nous avions initialement lors de la mission sur la fin de vie, même si nous ne serons pas trente-deux comme alors. J’ai déjà demandé à un député de chaque groupe de venir travailler avec moi. La date de remise n’a pas été définie, mais je me suis fixé l’automne comme date butoir.

Avez-vous le sentiment, a priori, que le corps médical connaît suffisamment votre loi ?

D^r J. L. Les deux rapports, qui ont été faits par Régis Aubry et par Marie de Hennezel, disent que la loi est à la fois mal comprise et mal appliquée. Je pense que c’est d’abord inhérent à la culture médicale. On vit sur nos acquis et, en ce domaine, on ne peut pas dire – en tout cas les médecins de ma génération – que nous ayons eu une formation très approfondie, à la fois sur la douleur, sur l’accompagnement, sur le soulagement, sur la fin de vie… Chacun a donc bricolé un certain nombre d’attitudes, à partir d’une éthique, qui est souvent issue de nos convictions. Aujourd’hui, beaucoup de confusion demeure.

Concrètement, que permet votre texte ?

D^r J. L. Plusieurs hypothèses peuvent se présenter. Celle du malade inconscient chez lequel on constate qu’on est au bout des ressources thérapeutiques et dans une situation irréversible, et donc que la mort est inéluctable. On a le droit d’arrêter les traitements qui le maintiennent artificiellement en vie. Mais pour ce faire, puisque le malade est inconscient, on se base sur un triangle : les directives anticipées qu’a pu rédiger le malade, son entourage et en particulier la personne de confiance, et puis la collégialité de l’équipe médicale pour que la décision de l’arrêt thérapeutique ne soit pas la décision d’un seul.

Si le malade est conscient, deux cas de figure existent. L’un relativement simple : la personne qui est en fin de vie et qui souffre, moralement ou physiquement. Il y a un devoir de non abandon et de non souffrance, ce qui veut dire que le médecin peut et doit utiliser les médicaments qui enlèvent cette douleur ou cette souffrance morale, même si cela doit raccourcir la vie. Autrement dit, la qualité de la vie prime sur sa durée. Et puis, problème un peu plus complexe, celui du malade conscient, qui n’est pas en fin de vie mais qui est tributaire d’un traitement qui le maintient en vie et qui, par exemple, demande, l’arrêt du respirateur. On a mis en oeuvre une procédure où l’on fait appel à un deuxième médecin et après avoir observé un délai raisonnable, le traitement qui le maintient en vie, peut-être arrêté à la demande réitérée du malade.

Les opposants à votre loi, notamment l’ADMD, estiment que votre texte ne permet pas de résoudre un certain nombre de cas exceptionnels comme celui de Chantal Sébire…

D^r J. L. Il y a plusieurs types d’exception. La loi pose l’obligation d’accompagnement et de non souffrance. Les médecins eux-mêmes nous disent que ça résout 99 % des cas. Mais dans 1 % des cas, ils ne trouvent pas la solution parce qu’il peut y avoir une demande de mort réitérée, des souffrances qu’on n’arrive pas à calmer sauf avec des sédations profondes, et une durée de vie très courte. Là, on comprend bien qu’il y a une difficulté à appliquer la loi telle qu’elle est écrite, même si elle laisse quand même beaucoup de possibilités. Certains réfléchissent à une exception a priori, qui serait une autorisation exceptionnelle d’euthanasie, d’autres, comme le Conseil national d’éthique, à une exception d’euthanasie a posteriori, c’est-à-dire que, après avoir commis un acte d’euthanasie dans ces circonstances là, il pourrait ne pas y avoir de poursuites. La première hypothèse impose de codifier, la seconde est moins complexe, à la fois sur le plan juridique et éthique : le franchissement de l’interdit demeure, mais se fait en responsabilité et aboutit à ce que la justice vérifie que ce qui a été fait l’a été à bon escient. Cela évite de dépénaliser sur le plan juridique l’euthanasie. Mais pour le moment, on n’en est pas là ; ce sont des pistes, il faut toutes les explorer. Le cas de Chantal Sébire ne rentre pas dans le cadre de l’exception, en tout cas tel qu’il a été envisagé jusqu’à aujourd’hui. Elle disait, « Je ne veux pas qu’on calme mes douleurs, je ne veux pas être hospitalisée, je ne veux pas aller en soins palliatifs ». Là, on est dans l’impasse médicale : on peut difficilement demander à la médecine d’être efficace sur la douleur quand, dans le même temps, on lui interdit l’accès au malade. On n’est plus dans la demande d’exception d’euthanasie, mais de suicide assisté. On n’est donc même plus dans le cadre des lois hollandaises, mais plutôt dans celui des lois suisses. Par conséquent, il ne s’agit plus d’améliorer la loi actuelle, ou de pallier ses insuffisances, mais d’envisager une autre loi, dans un autre contexte et avec un autre but.

Collégialité d’une équipe, isolement du praticien libéral… Face à l’accompagnement des mourants, hospitaliers et médecins généralistes ne sont-ils pas dans des situations radicalement différentes ?

D^r J. L. Bien sûr. C’est la raison pour laquelle non seulement il faut développer les soins palliatifs en unités ou en unités mobiles, mais il faut aussi qu’il y ait une culture palliative. Le médecin a été bien formé jusqu’à présent à soigner et à guérir, mais il a été peu formé à soulager, à consoler ou à accompagner. Cette prise en charge plus globale de l’homme malade doit se faire par la pédagogie, par l’enseignement. Chacun devrait disposer au moins d’une antenne de soins palliatifs qu’il pourrait joindre par téléphone dans tous les départements, ce serait le minimum. On parle de l’insuffisance de la connaissance de la loi, de l’insuffisance de son application, mais si elle ne s’applique pas bien, c’est aussi parce qu’il manque des structures qui puissent supporter la loi dans l’acte palliatif. Ensuite, il faut former les médecins à calmer la douleur et à accompagner la fin de vie.

En 2005, votre loi a été saluée comme un texte équilibré. Vous avez dit « Laissons-là s’appliquer, exister ». Trois ans plus tard, faut-il aller plus loin ?

D^r J. L. Peu de lois ont été votées à l’unanimité après un débat d’une année. Pour une fois, ça s’est produit. Alors essayons de la mettre en oeuvre, même si ce texte n’est pas obligatoirement inscrit dans le marbre et doit être revu à l’aune de situations particulières, d’insuffisances ou de difficultés d’application.

Entre droite et gauche, les positions semblent antagonistes sur le sujet, si l’on en juge notamment la proposition de loi Fabius. Une troisième voie est-elle possible ?

D^r J. L. Il y a surtout des postures. Sur la mission précédente, les clivages existaient au début, et pourtant on a trouvé une troisième voie. Si le dialogue est sincère et qu’il y a une recherche véritable de l’intérêt général, il n’y a pas de raisons qu’on se retrouve dans des clivages de ce type. J’ai d’ailleurs déjà rencontré Gaëtan Gorce* pour lui demander de participer à cette mission et je n’ai pas eu l’impression qu’il avait envie de faire la loi Fabius. Il faut arrêter d’être dans l’émotionnel et dans le compassionnel ponctuels, même si telle situation nous interpelle. Il faut cesser aussi de proposer des solutions législatives toutes prêtes, alors que nous sommes en début de mandat et pouvons faire ce travail à la fois sincère et patient. C’est dans cet état d’esprit que je veux le faire, en me méfiant de ceux qui ont la solution avant d’avoir réfléchi au problème. Depuis le décès de Chantal Sébire, les esprits se sont calmés et en même temps, ils se sont éveillés. Les gens se posent des questions. J’aime mieux les doutes collectifs que les certitudes individuelles. Cela fait beaucoup plus progresser sur des questions de société.

Un débat national est-il nécessaire ? Etes-vous favorable à un observatoire de la loi ?

D^r J. L. Je vais essayer en tout cas de faire quelque chose de moins confidentiel que ce que nous avons fait la dernière fois, qui était très approfondi et très partagé. Donc, puisque La Chaîne parlementaire accepte de retransmettre un certain nombre d’auditions, on va essayer de communiquer un message, que les convictions passent aussi par une réflexion commune, par le dialogue et par l’échange. Quant à l’idée de la création d’un observatoire, cela dépend. Si c’est un machin de plus qui doublonne le Comité national d’éthique, ce dernier existe déjà. Si, en revanche, cet observatoire essaie d’approfondir cette part d’ombre de 1 à 5 % des cas, où les médecins eux-mêmes et les malades disent que ça échappe au dispositif législatif actuel, cela peut être intéressant. On ne peut pas uniquement se laisser interpeller par une image ou une situation bouleversante. On doit aussi avoir une vision la plus objective possible.

* Gaëtan Gorce, député PS, avec qui Jean Léonetti avait travaillé en 2004-2005.

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« Merci aux confrères qui m’ont soutenu »

Trois mois après leur condamnation, les six Français de l’Arche de Zoé ont donc finalement été graciés par le président tchadien, Idriss Déby. Ils ont ainsi quitté les établissements pénitentiaires français où ils étaient incarcérés, depuis ce lundi. Reste que leur responsabilité dans « l’affaire de l’Arche de Zoé » n’est pas levée pour autant. D’une part, la grâce n’est qu’une dispense de l’exécution de la peine, mais n’annule pas cette dernière. Qui restera donc, en l’état actuel de la procédure, inscrite au casier judiciaire des six membres de l’Arche. D’autre part, les six Français doivent aujourd’hui faire face à une instruction de la justice française pour « exercice illégal de l’activité d’intermédiaire en vue d’adoption », « aide au séjour irrégulier de mineurs étrangers en France » et « escroquerie ». Quatre d’entre eux, dont le D^r Van Winkelberg, ont été mis en examen sur ce dossier. Enfin, la question des 6,3 millions d’euros que les condamnés doivent toujours verser solidairement aux familles des enfants africains reste toujours posée, le gouvernement tchadien ayant bien insisté sur le fait que cette question n’était « pas concernée par la grâce ».

Le Généraliste. Dans quel état d’esprit êtes-vous ?

D^r Philippe Van Winkelberg. Soulagé, forcément, et puis heureux, tout simplement. Heureux de retrouver mon épouse, ma maison, ma famille, mes amis.

Vous avez dû sans doute beaucoup réfléchir durant votre emprisonnement. Que vous évoque votre propre mésaventure ?

PVW. Un piège. Le sentiment d’avoir été piégé et l’impression d’avoir été pris comme otage, de faire l’objet d’un marchandage entre deux gouvernements.

Sur le fond de l’affaire de l’Arche de Zoé, restez-vous solidaires d’Eric Breteau ou avez-vous, là aussi, l’impression d’avoir été piégé ?

PVW. Pour moi, les personnes qui ont organisé cette mission étaient de bonne foi. Sur la forme, il y a certainement des choses à dire dont je n’ai pas été témoin, mais dont je me suis rendu compte a posteriori. Moi, en tant que médecin là-bas, j’ai participé à la prise en charge médicale de ces enfants. Quand ils sont arrivés, ils étaient mal en point. Près d’un tiers des enfants présentaient des problèmes de santé sérieux, et, pour les autres, une dénutrition très importante. Je n’étais pas censé vérifier que ces enfants étaient bien orphelins du Darfour. Moi, j’étais persuadé de faire du bien là-bas. Après ça s’est enchaîné, et c’est vrai que la dernière semaine, j’étais le seul médecin sur place avec une infirmière pour cent enfants. Je travaillais dix-huit heures par jour pour m’en occuper et les conserver en bonne santé. Ce n’était pas une mince affaire.

Quelles seront les suites ? Aujourd’hui, même avec la grâce, le prononcé de la peine demeure…

PVW. C’est pour cela qu’avec mes avocats, je veux à tout prix prouver que je n’ai pas participé, pour moi, à une action illégale. Je ne peux pas conserver cette condamnation sur mes épaules. D’abord, en tant que médecin, ça me gêne énormément de pouvoir être accusé de ça. Evidemment, je sens bien autour de moi, dans mon village, que personne ne peut le penser. Mais ne serait-ce que par rapport à mes confrères, à l’opinion publique en général, je ne peux laisser dire que je suis quelqu’un qui a voulu enlever des enfants à leurs parents.

Reste la question de l’indemnisation des familles de ces enfants. Avez-vous eu des contacts avec le quai d’Orsay ou d’autres membres de l’association ?

PVW. Je n’ai eu aucun contact. Personne ne m’a dit : « Voilà, il y a six millions d’euros à payer, vous devez en payer tant ». Maintenant s’il faut effectivement verser six millions d’euros, j’ai des idées. Je ne pense pas devoir payer un sixième de ce montant. En revanche, s’il faut participer, par exemple sous forme de parrainage, à la prise en charge de ces enfants, je suis prêt à le faire.

Que comptez-vous faire maintenant que vous êtes libre ?

PVW. J’ai besoin de quelques jours pour retrouver mes esprits, mais mon objectif est de retrouver mon rôle de médecin dans ce village qui m’a tellement soutenu. J’y travaille depuis quinze ans. Je suis médecin à l’hôpital local, médecin sapeur-pompier. Je n’envisage pas de faire autre chose dans ma vie que de me consacrer à mon métier. Parce que je l’aime et j’en ai besoin pour me sentir utile, et je n’ai rien fait d’autre, me semble-t-il, en allant au Tchad. J’y allais pour exercer mon métier et mettre mes compétences au service de ceux qui en avaient besoin. Je tiens d’ailleurs à remercier tous les confrères qui m’ont écrit pour me témoigner leur soutien. Cela m’a beaucoup encouragé.

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Une chute spectaculaire

La France reste le deuxième pays le plus consommateur d’antibiotiques en Europe, après la Grèce. Et notre pays en utilise trois fois plus que la Hollande. Mais un sacré coup de frein a été donné depuis 2002, date de la première campagne au slogan choc « Les antibiotiques, c’est pas automatique ». Ainsi, en cinq ans, la consommation a reculé de 23,4 %. Au total, 27 millions de traitements ont été évités. Ce qui a généré au passage une économie substantielle de 850 millions d’euros. Selon l’assurance-maladie, le changement est un mouvement de fond qui « s’inscrit dans la durée ». Au cours de l’hiver 2006-2007, la baisse a été de 6,3 % contre 4,6 % l’hiver précédent. Les premiers bénéficiaires sont les enfants. Entre 0 et 5 ans, le recours aux antibiotiques a reculé de 34 %. Les enfants entre 0 et 2 ans prennent désormais en moyenne un traitement de moins par hiver par rapport à 2002. « Il s’agit d’une évolution très positive au sein d’une population initialement la plus consommatrice d’antibiotiques et donc très concernée par le développement des résistances bactériennes, se félicite ainsi le P^r Didier Guillemot, médecin épidémiologiste à l’Institut Pasteur et à l’Inserm. Cette baisse peut également s’expliquer par l’extension de la couverture vaccinale antipneumococcique ».

Si la consommation a baissé sur tout le territoire, des fortes disparités demeurent. En dépit d’une baisse de 29,2 % depuis 2002, le Nord-Pas de Calais reste la région la plus consommatrice avec six prescriptions pour dix habitants. Six régions sont désormais passées sous le seuil des cinq prescriptions pour dix habitants : Auvergne, Rhône-Alpes, Bretagne, Pays de la Loire, Centre et Languedoc-Roussillon. L’importance de la diminution varie également selon les familles d’antibiotiques. L’emploi des pénicillines a reculé de 25 % depuis 2002, une évolution d’autant plus significative, selon la Cnam, qu’il s’agit de « la catégorie d’antibiotiques la plus consommée pour traiter notamment les angines bactériennes à streptocoque et certaines infections dues aux pneumocoques comme les pneumonies, les méningites ou les otites moyennes aiguës ». Les macrolides et les céphalosporines, antibiotiques de dernière génération, prescrites dans les infections respiratoires ont baissé respectivement de 32 % et 26 % depuis 2002. A l’inverse, l’usage des quinolones, notamment pour les infections urinaires et les bronchites chroniques, ont progressé de 14 % depuis 2002.

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Une réunion conventionnelle, vite !

Alors que Roselyne Bachelot a annoncé que les conditions étaient réunies « pour envisager les discussions sur le C à 23 euros »… en 2009, vos représentants syndicaux attendent toujours, quant eux, de pouvoir mettre en musique la convention en cours. « MG a signé l’avenant conventionnel le 19 décembre. Depuis, nous n’avons eu qu’une seule rencontre, et l’on ne peut pas dire qu’elle ait été très productive », commente le président de MG France, Martial Olivier-Koehret. Pourquoi ce blocage ? Simplement, parce qu’à la suite de cette réunion des parties signataires du 28 février, ils n’ont pu se mettre d’accord sur la place dévolue à la FMF dans les instances conventionnelles, cette dernière n’ayant pas été reconnue comme représentative des généralistes, malgré son résultat honnête aux élections des Urml. En attendant les conclusions du Conseil d’Etat sur le sujet, le travail pourrait reprendre, puisque Frédéric van Roekeghem a proposé une composition des instances conventionnelles qui semble satisfaire tout le monde. La FMF ne siègera donc pas dans le collège généraliste où la Csmf a deux sièges, MG France trois et le SML un. Elle aura deux sièges dans le collège spécialiste, comme la Csmf, tandis que le SML en a un, comme Alliance. « Rien n’empêche les partenaires actuels de se réunir pour poursuivre les négociations conventionnelles, déclare Jean-Louis Caron, secrétaire général du SML. C’est nécessaire si l’on veut réussir le passage du C à 23 euros pour l’année prochaine. » « Nous exigeons la fin des intermèdes, qui n’ont que trop duré », s’impatiente Michel Chassang, le patron de la Csmf.

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CMU, où consultent-ils ?

Si des polémiques ont eu lieu à propos des refus de recevoir des bénéficiaires de la CMU, peu de données objectives existaient. C’est chose faite aujourd’hui : la Drees a engagé une étude qui sera reproduite chaque année. L’étude distingue les zones dans lesquelles le poids des bénéficiaires de la CMU est le plus faible (inférieur à 4,7 %), et celles dans lesquelles il est le plus élevé (plus de 7,7 %).

Comparaison Sans grande surprise, les médecins généralistes reçoivent plus de bénéficiaires de la CMU que les spécialistes ou les dentistes. En effet, la moitié des généralistes en accueillent 4,2 % dans les zones d’emploi à faible densité de CMU, et au moins 9,8 % dans les zones d’emploi à forte densité de CMU. La comparaison avec les spécialistes est de ce point de vue éclairante, les taux d’accueil étant bien inférieurs chez ces derniers. Cardiologues et rhumatologues apparaissent les moins « accueillants » aux CMU. Mais les chiffres des autres spécialités confirment que « les bénéficiaires de la CMU recourent plus fréquemment au médecin généraliste qu’au spécialiste, ce qui est en particulier lié au niveau de diplômes et de revenus ».

Rien d’étonnant donc à ce que ces bénéficiaires « constituent une part de la patientèle des professionnels de santé plus élevée en secteur 1, qu’en secteur 2 ». A titre indicatif, dans les zones à faible densité de CMU, ces derniers représentent au moins 4,4 % de la patientèle de la moitié des généralistes de secteur 1 et au moins 2,9 % chez leurs confrères de secteur 2. Enfin, l’étude de la Drees confirme également une forte concentration de patients en CMU chez un petit nombre de généralistes : 14 % d’entre eux seulement en accueillent 50 % dans les zones à forte densité médicale (16 % dans les zones à faible densité médicale). « Effets de réputation », sans doute, avance l’étude de la Drees.

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Un nouveau métier ?

à lire sur : http://www.legeneraliste.fr/layout/...

   

Gardasil. « Hystérie vaccinale », titre un journal allemand décrivant la contre-attaque des gynécologues et enseignants d’une grande ville.

à lire sur : http://pharmacritique.blog.20minutes.fr/

   

Automédication, biotechnologie, matériel médical, assistance aux personnes âgées… la santé ne manque pas d’opportunités pour les jeunes cadres.

à lire sur : http://www.lexpress.fr/reussir/doss...

   

Pour les syndicats, la décision du Conseil de la concurrence dépasse l’entendement !

à lire sur : http://www.jim.fr/en_direct/pro_soc...

   

La santé toujours plus chère

à lire sur : http://www.ladepeche.fr/article/200...

   

Dépendance : les partenaires sociaux échafaudent la 5^e branche de la Sécu

à lire sur : http://www.lexpress.fr/info/economi...