Revue de presse du 04 septembre 2007

Santé : plutôt rouge que mort ?

La hausse inexorable des dépenses de santé dans le monde pourrait bien être un enjeu majeur pour le capitalisme contemporain. Je suis d’avis que, dans un avenir relativement proche, le soutien moral, social et politique dont bénéficie le capitalisme sera sérieusement mis à l’épreuve par l’augmentation constante des coûts de systèmes de santé qui se veulent égalitaires.

La hausse des revenus, le vieillissement de la population et les nouvelles technologies ont permis de prolonger la vie et d’en améliorer la qualité. Ce phénomène a entraîné une hausse des dépenses de santé supérieure de 3,5 % à celle de l’ensemble des revenus aux Etats-Unis depuis plusieurs dizaines d’années. Certains économistes de premier plan prévoient que ces dépenses, qui représentent déjà 16 % de l’économie américaine, atteindront 30 % du PIB vers 2030, voire 50 % un peu plus tard. D’autres pays à revenus élevés ou intermédiaires connaissent le même type d’évolution et ne tarderont pas à se retrouver dans la même situation.

Le début du XXI^e siècle a sonné la fin de toutes les idéologies qui menaçaient le capitalisme. Mais ce qui se passe en matière de santé pourrait bien changer la donne. Dans beaucoup de sociétés, les soins sont perçus comme un droit. Il y a cinquante ans, lorsque les dépenses de santé ne représentaient qu’un faible pourcentage des revenus, la conception égalitaire de la santé était un luxe abordable. Elle entraînait des coûts directs et indirects relativement modestes. A partir du moment où les dépenses de santé représentent un tiers du revenu national, le socialisme de la santé tourne au marxisme : à chacun selon ses besoins. Même le capitalisme autoritaire de la Chine finira par souffrir de ce phénomène. Cela se produira lorsque ses populations rurales, dont l’accès à des médecins et à des hôpitaux est aujourd’hui limité, manifesteront leur mécontentement.

On entend souvent dire que les soins aux personnes âgées représenteront une part majeure de l’augmentation des dépenses dans les années à venir. Mais, si l’on examine attentivement les prévisions du Congrès américain par exemple, il apparaît que le vieillissement de nos sociétés n’est pas le problème principal. La vraie question est de savoir si nous sommes prêts à offrir aux personnes l’égalité d’accès à des techniques médicales toujours plus modernes et plus perfectionnées.

Les tensions actuelles vont se trouver exacerbées par une tendance qui se profile à l’horizon : l’importance croissante des soins personnalisés. Le temps est en effet révolu où l’allongement de l’espérance de vie résultait de précautions collectives relativement peu onéreuses, telles que la fourniture d’eau potable ou le développement des campagnes de vaccinations. Désormais, beaucoup dépend des nouvelles techniques médicales. Dans nombre de pays riches, la chirurgie cardiaque contribue fortement à allonger la durée de vie. Des techniques sophistiquées de diagnostic comme la tomodensitométrie permettent de dépister de nombreux cancers à un stade suffisamment précoce. Certains chercheurs pensent que, grâce à une meilleure compréhension du génome humain, les médecins pourront un jour prévoir l’apparition des pathologies quinze ou vingt ans en avance et prescrire immédiatement un traitement préventif. Certains experts estiment même que vers la moitié du XXI^e siècle nous vivrons facilement jusqu’à 110 ou 115 ans, ce qui laisse présager d’énormes bouleversements dans les comportements sociaux.

Outre la réduction de la mortalité, les nouvelles techniques médicales ont des répercussions importantes sur la qualité de vie. Environ 250.000 arthroplasties de la hanche sont effectuées chaque année aux Etats-Unis. Les patients de moins de 60 ans prennent de l’importance dans ce contexte, car les nouvelles prothèses sont compatibles avec un style de vie plus actif.

En principe, l’usage des mécanismes du marché pour les soins de santé peut ralentir ou même inverser temporairement l’augmentation des dépenses. Mais l’amélioration de l’efficacité a ses limites. En dernière analyse, on constate que les sociétés qui s’enrichissent dépensent une part toujours plus importante de leurs revenus pour les soins de santé, contrairement à ce qui se produit sur la nourriture par exemple. Les pressions financières stimulent aussi l’innovation, ce qui améliore le bien-être de tous à long terme, mais accentue en même temps les inégalités et les tensions à court terme.

Je ne suis pas opposé au capitalisme dans le domaine de la santé publique, mais je pense que ce système sera remis en question, bien plus radicalement que ne l’est aujourd’hui la mondialisation. La plupart des pays n’incitent pas suffisamment les patients et les prestataires à faire eux-mêmes des choix efficaces. Les pressions que subissent actuellement les systèmes de santé risquent d’inverser la tendance qui conduit aujourd’hui à une économie de marché toujours plus libre. Autrement dit, certaines sociétés pourraient bien décider d’être « plutôt rouges que mortes » en choisissant de confier une part de leur économie à un système plus socialiste.

KENNETH ROGOFF est professeur à l’université Harvard et ancien économiste en chef du FMI. http://www.lesechos.fr/info/analyse...

Un rapport prône la refonte des gardes des médecins libéraux

« Un dispositif aléatoire, instable, fragile et coûteux. » Dans son rapport remis hier au ministère de la Santé, Jean-Yves Grall, conseiller général des établissements de santé, dresse un diagnostic sévère sur la permanence des soins mise en place depuis 2003. A l’époque, à la suite des grèves répétées des gardes des médecins libéraux, le gouvernement avait abandonné le système obligatoire, au profit du volontariat. Mais, en dépit des revalorisations des gardes et astreintes accordées pour susciter les bonnes volontés (forfait de 150 euros de 20 heures à 8 heures, indépendamment des actes réalisés), le système « semble à bout de souffle ».

Recours accru aux urgences

Les maux sont nombreux : « pilotage structurellement incohérent » entre l’Etat (via les préfets, qui organisent la permanence des soins) et l’assurance-maladie (qui la finance), investissement « variable » des conseils départementaux de l’Ordre des médecins, etc. Sur le terrain, le nombre de médecins volontaires n’a pas augmenté, voire décroît, et la permanence des soins est rarement « fiable ». D’où « l’inquiétude et l’incompréhension de la population et de ses élus (…) patentes », et un recours accru aux urgences, en particulier entre minuit et 8 heures. Dernier point noir : le coût du dispositif, passé de 263 à 359 millions d’euros entre 2004 et 2006 (370 millions avec les crédits aux maisons médicales de garde).

Jean-Yves Grall propose une réorganisation complète, basée sur un « pilotage régional unique et clair » assuré par les futures agences régionales de santé (ARS). Le financement du dispositif, désormais baptisé « aide médicale permanente à la population » (AMPP), ne serait plus conventionnel, c’est-à-dire sur la base d’accords entre l’assurance-maladie et les médecins, mais relèverait d’une enveloppe spécifique de l’Etat. Les praticiens ne seraient plus payés à l’acte mais uniquement sur la base d’un forfait. Autre innovation préconisée : la suppression des secteurs de garde actuels au profit de « points fixes de garde » centrés sur les maisons médicales, « au sein ou à proximité des services d’urgence ». Pour favoriser un volontariat fiable et durable, un « contrat » devrait être conclu par les médecins pour trois à cinq ans avec une « rémunération attractive » (66 euros de l’heure).

Saluant ce « changement de logique », la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, estime que ces propositions « pourraient trouver des réponses dans le cadre des futures ARS ». Le syndicat des médecins libéraux (SML) estime que, « fondé sur un volontariat incitatif, appuyé sur des maisons médicales de garde attenantes aux urgences des hôpitaux et réorganisé sur une base régionale », le dispositif devrait « devenir un service performant dans l’intérêt de la population et une activité valorisante pour les médecins ».

ÉTIENNE LEFEBVRE

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Consommation médicale

2 477 euros par habitant en 2006

LES COMPTES NATIONAUX de la santé rendus publics hier montrent que la consommation de soins et biens médicaux (Csbm) a progressé de 3,5 % pour atteindre 156,6 milliards d’euros en 2006, soit 8,7 % du PIB et 2 477 euros par habitant.

Pour la première fois depuis 1998, relève le document de la Drees, la consommation médicale en valeur a progressé « moins vite que le PIB » (+ 4,3 %).

En fait, cette consommation est en hausse de 2,7 % en volume, tandis que « le fait marquant de l’année 2006 est le ralentissement des prix de la Csbm (+ 0,8 %, contre + 1,5 % en 2005), dû notamment à la baisse sensible des prix des médicaments ». Il faut remonter à 1998 pour retrouver un « effet prix » aussi faible.

Médicaments, soins hospitaliers et ambulatoires constituent 95,6 % de la consommation médicale. Les médicaments représentent 20,4 % de la Csbm, pour un montant de 31,9 milliards d’euros. En volume, cette consommation médicamenteuse augmente presque au même rythme qu’en 2005, à + 5,4 %. En revanche, l’essor des génériques, les baisses tarifaires (alignement sur les TFR et le plan Médicament du gouvernement) ont abouti à un tassement de l’effet prix à + 3,7 %.

La consommation de soins ambulatoires représente en 2006 42,8 milliards d’euros (27,3 % de la Csbm). Leur croissance en valeur (+ 4,6 %), en volume (+ 2,1 %) et en prix (+ 2,5 %) est plus importante qu’en 2005. La consommation des seuls soins de médecins a progressé de 4 % en 2006, accentuant « un mouvement à la hausse entamé dès 2004 », souligne la Drees. C’est dû essentiellement à une accélération de l’augmentation des prix l’an passé (+ 4,6 %) depuis la nouvelle convention médicale. Par contre, en volume, « le ralentissement observé depuis 2005 aboutit à une baisse de l’activité en 2006 (– 0,5 %), surtout chez les généralistes ».

Surtout, les soins hospitaliers (publics et privés) ont représenté 69,9 milliards d’euros (+ 3,4 %), soit 48 % de la Csbm. Dans le détail, la consommation de soins à l’hôpital public croît de 3,3 % en valeur (décélération à + 1 % en volume d’activité et effet prix de + 2,2 %). « Dans le secteur privé, en 2006, les hausses de +3,7% en valeur et de +2,6% en volume sont plus importantes que celles du secteur public », note la Drees. L’effet prix dans les cliniques privées « se tasse » encore à + 1 %.

Du point de vue du financement, la part de la Sécurité sociale « est globalement stable », à 77 % en 2006 (contre 77,2 % l’année précédente), surtout grâce au poids des ALD pris en charge à 100 %.

Enfin, la dépense courante de santé au sens large (1) s’élève à 198,3 milliards d’euros, soit 3 138 euros par habitant et 11,1 % du PIB.

> AGNÈS BOURGUIGNON

(1) La dépense courante de santé englobe la consommation médicale, mais aussi toutes les dépenses des différents financeurs (ménages, Sécu, complémentaires…), les indemnités journalières, les subventions, les dépenses de prévention, de recherche et de formation…

Le Quotidien du Médecin du : 04/09/2007

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Revenus 2006

Selon le bilan fiscal des AGA (Unapl) que publie « le Quotidien », les généralistes ont enregistré une hausse timide (+ 2,4 %) de leur bénéfice imposable en 2006. Côté spécialistes, les résultats sont inégaux. Si la plupart des disciplines techniques tirent leur épingle du jeu, ce n’est pas toujours le cas des cliniciens (dermatologues, endocrinologues, psychiatres…), qui ont subi les dommages du parcours de soins l’an passé.

Médecins libéraux : ceux qui gagnent, ceux qui perdent

Croissance modeste (+ 2,4 %) du revenu imposable des généralistes ; chute du bénéfice de plusieurs spécialités cliniques dont les psychiatres (– 2 %), les dermatologues (– 1,4 %) ou les endocrinologues (– 5,1 %), qui essuient les plâtres du dispositif du médecin traitant ; évolution nettement plus favorable pour les disciplines techniques comme les radiologues, les anesthésistes ou les gastro-entérologues : tels sont les enseignements du bilan fiscal 2006 des associations de gestion agréées (AGA) de l’Union nationale des professions libérales (Unapl), que « le Quotidien » s’est procuré. Une synthèse qui situe mieux les gagnants et les perdants de la politique tarifaire et du parcours de soins.

Les endocrinologues ont vu leur bénéfice chuter de 5,1 % l’an dernier(BSIP) LA DÉCLARATION d’impôt est un excellent baromètre pour mesurer l’impact des réformes en cours et des choix tarifaires sur le revenu des médecins libéraux. Qui a gagné en 2006 ? Qui a perdu ?

Le bilan fiscal du réseau des associations de gestion agréées (AGA) de l’Union nationale des professions libérales (Unapl), qui repose sur des effectifs significatifs (13 400 généralistes, 1 300 psychiatres, 1 000 radiologues, 1 000 ophtalmos, 900 chirurgiens généraux…), montre des résultats inégaux : le cru 2006, année de l’entrée en application des pénalités pour les patients qui consultent hors parcours, se révèle moyen pour les généralistes, décevant pour plusieurs spécialités cliniques – trois d’entre elles ont même subi des pertes sèches – et correct, voire excellent, pour la plupart des disciplines techniques, qui accentuent leur avance dans l’échelle des revenus.

Evolution 2005/2006 du bénéfice imposable des médecins libéraux(ARAPL) Même si chaque médecin ne se retrouvera pas dans ces résultats (les moyennes recouvrent des réalités disparates), il est clair que ni la réforme de 2004 ni la convention de 2005 ne réduisent les disparités de revenus en médecine libérale. Etat des lieux.

Médecins généralistes : +1800 euros par praticien

Après une année 2005 moyenne (+ 3,9 % de hausse du bénéfice), les généralistes enregistrent une progression encore plus timide en 2006 (+ 2,4 %). Une augmentation à peine plus élevée que l’inflation cette année-là (+ 1,7 %). En déclarant 77 600 euros en moyenne, les 13 400 généralistes affiliés au réseau des Aga de l’Unapl affichent un supplément de revenus annuel de 1 800 euros par rapport à 2005.

Plusieurs facteurs expliquent ce résultat mitigé.

L’activité totale des généralistes (C + V), dans un contexte épidémique faible, a été quasiment stable en 2006 par rapport à 2005. Pour nombre de médecins de famille, elle a même ralenti. Comme l’avait annoncé la Cnam, la montée en charge du dispositif du médecin traitant n’a pas provoqué l’« explosion » des consultations généralistes que certains avaient redoutée.

Au chapitre des tarifs, en revanche, l’année 2006 a été marquée par plusieurs revalorisations qui ont dopé quelque peu les revenus. A l’augmentation de 1 euro du C, intervenue au 1^er août 2006 (+ 5 %), qui a porté ses pleins effets sur cinq mois, il faut ajouter la montée en charge des forfaits « ALD » de 40 euros pour le médecin traitant (1). Les généralistes ont aussi bénéficié de revalorisations « périphériques » : hausse de 1 euro de la majoration de coordination (MCG) pour le généraliste correspondant (qui a surtout profité aux médecins à exercice particulier (MEP), majoration de 3 euros pour les consultations réalisées auprès des enfants de 2 à 6 ans (avril). Quant à l’alignement du tarif de la visite sur celui de la consultation, il n’était intervenu qu’en fin d’année (novembre), à l’issue d’un feuilleton conventionnel. Son effet 2006 est donc marginal.

Autre enseignement : selon le bilan de l’Unapl, les charges professionnelles du généraliste ont légèrement diminué en 2006. Sur 100 euros de recettes (honoraires), il reste désormais 58,9 euros de bénéfice imposable après déduction des frais et charges diverses contre seulement 57,6 en 2005. La marge du généraliste est donc moins « grignotée », un constat à relativiser dans les grandes villes où les charges locatives ont grimpé.

Au sein des généralistes, on relève des écarts considérables entre le quart de médecins le plus fortuné dont le bénéfice dépasse 125 000 euros (comparable à celui d’un ophtalmo) et le moins favorisé, 38 000 euros (proche du revenu de l’infirmière). Les disparités régionales se révèlent également importantes puisque le généraliste du Languedoc-Roussillon émarge à 60 500 euros, lorsque son confrère du Nord-Pas-de-Calais a déclaré 81 700 euros (lire page 4).

Quoi qu’il en soit, la progression modeste du bénéfice 2006, loin des pics de 2002 (+ 15 %) et de 2003 (+ 8,4 %), est diversement appréciée par les syndicats. Pour le principal adversaire de la convention, MG-France, ce bilan montre l’« impasse » de la voie actuelle. Son président, Martial Olivier-Koehret, stigmatise « l’opacité et la désorganisation totale du parcours de soins qui font perdre du sens au système et de l’argent aux médecins généralistes ». A l’inverse, Michel Combier, chef de file des généralistes de la Csmf, se dit « conforté » dans la démarche engagée par les partenaires conventionnels depuis 2005. « Les revenus progressent pour la deuxième année de suite. Nous sommes dans le vrai. L’activité est stable, ça veut dire qu’on troque des volumes contre une meilleure rémunération. L’idée, ce n’est pas de gagner toujours “plus”, mais de gagner “mieux”. Le médecin traitant sécurise les généralistes. Certains responsables devraient tenir un discours décent sur les revenus quand on voit la situation du pouvoir d’achat de la majorité des Français. »

Spécialistes : le choc (plus ou moins) amorti du parcours de soins

Le « filtrage » du médecin traitant, la communication dissuasive de la Cnam sur le recours direct au spécialiste et l’entrée en vigueur en janvier 2006 des pénalités financières pour les patients « hors piste » (augmentation du ticket modérateur de 30 à 40 %, qui vient de passer à 50 %) se sont traduites par un moindre recours aux spécialités « cliniques ».

La Caisse avait reconnu une baisse de 4 % du nombre de CS tout en affirmant que « ce choc » avaitété « amorti » par la revalorisation symétrique des consultations des spécialistes dans le parcours de soins (hausse des majorations de coordination, augmentation du C2 au 1^er août) et par des mesures d’accompagnement ciblées pour les disciplines « perdantes ». Ce n’est que partiellement exact. Pour la deuxième année consécutive, les endocrinologues (– 5,1 %) et les dermatologues (– 1,4 %), deux disciplines au bas de l’échelle, ont essuyé une perte nette de leur revenu. Quant aux psychiatres, discipline en partie protégée par un accès direct pour les moins de 26 ans, leur bénéfice imposable a diminué de 2 %.

Pour toutes les autres spécialités, le revenu progresse à nouveau en 2006 de 2 à 14 % (voir tableau), mais sans toujours compenser les pertes de l’année précédente. Néanmoins, plusieurs disciplines qui avaient souffert financièrement en 2005 (rhumatologues, ORL, cardiologues…), sous l’effet de la communication dissuasive des caisses, tirent à nouveau leur épingle du jeu avec des progressions de leur bénéfice comprises entre 5 et 11 %. Et toujours, selon les déclarations colligées par l’Unapl, cinq disciplines (radiologues, anesthésistes, néphrologues, gastro-entérologues, anapaths) enregistrent en 2006 une progression à deux chiffres de leur bénéfice. D’une manière générale, le rythme de hausse est nettement plus rapide pour les « techniciens », qui bénéficient de la montée en charge de la nouvelle tarification Ccam (180 millions d’euros pour la première étape), que pour les « cliniciens », déjà au bas de l’échelle des bénéfices et pour lesquels la réforme des consultations est toujours dans les limbes. D’où les voix qui s’élèvent à nouveau pour réclamer une politique des honoraires plus redistributive. Dans son avis adopté en mai 2007, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie avait suggéré « l’objectif d’une résorption des écarts non justifiés de revenus entre les médecins » et la nécessité d’une « promotion des spécialités délaissées ». Pour Olivier Aynaud, secrétaire général de l’Unapl, « certaines spécialités bénéficient d’un effet démographie comme les chirurgiens, les gynécologues-obstétriciens ou les ophtalmologues. Pour eux, la hausse du revenu s’accompagne d’un surcroît d’activité et on peut s’interroger sur leur qualité de vie ».

> CYRILLE DUPUIS

(1) L’institution du forfait ALD pour le médecin traitant, ramenée à la valeur du C, équivaut à un supplément de 0,93 euro.

Le Quotidien du Médecin du : 04/09/2007

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