Revue de presse du 03 septembre 2007

Hôpitaux : une profonde réforme s’impose

, par Bernard Debré

n politique, il faut du courage ; sans systématiquement aller contre l’opinion publique, il est nécessaire parfois d’affirmer une opinion, voire d’imposer des réformes quand bien même elles seraient impopulaires.

L’art de gouverner n’est pas l’art de la démagogie. L’exemple le plus caractéristique est celui des hôpitaux en France. Pour beaucoup, nous avons le meilleur système de santé du monde : ceux-là mettent en avant l’excellence de nos hôpitaux, leur accessibilité et le haut niveau de formation de nos médecins. Je les soupçonne d’être soit complices, soit aveugles. L’hôpital, depuis des années, se dégrade et pour beaucoup devient dangereux.

Certes, nous avons sur le papier plus de 3 000 hôpitaux et cliniques, 30 par département, presque une structure tous les 15 km, 700 000 lits, plus d’un pour cent Français, deux ou trois fois plus qu’en Angleterre ou qu’aux Etats-Unis, mais ces chiffres ne sont qu’illusion. Il y a une réalité incontournable : l’hôpital n’attire plus les jeunes médecins. Près de 3 000 postes sont vacants faute de candidat, un tiers des postes y sont occupés par des étrangers dont les diplômes ne correspondent pas aux normes françaises. Il manque aussi tellement d’infirmières qu’il faut en faire venir de toute l’Europe, voire du monde entier. Et, aujourd’hui, il n’est pas rare que des services hospitaliers tournent avec des effectifs infirmiers si réduits que la sécurité des malades est loin d’être assurée.

La médecine elle-même a évolué ; il y a encore quelques années, il n’était pas rare que, pour l’ablation d’un rein cancéreux, le malade reste hospitalisé plus de deux semaines ; aujourd’hui, grâce à la chirurgie micro-invasive (la coeliochirurgie), il ne va rester hospitalisé que trois jours.

Lorsqu’un homme ou une femme fait un infarctus du myocarde, il est maintenant possible d’introduire en urgence une sonde dans les artères du coeur pour en dilater le rétrécissement, dissoudre le caillot, et d’y placer un matériel microscopique qui maintiendra l’artère perméable. Combien de patients ont été sauvés par cette nouvelle technique extraordinaire ! Si j’ai pris ces exemples, j’aurais pu en prendre d’autres qui ont changé l’évolution des maladies et la durée d’hospitalisation. Il est facile de comprendre que ces actes nécessitent des matériels sophistiqués, des équipes entraînées et des crédits importants.

Ces constatations sont sans appel, aussi, alors que, il y a quelques années, chacun s’accordait à penser qu’il était fondamental d’avoir un hôpital le plus près possible de chez soi, cette constatation est aujourd’hui obsolète et dangereuse. Certains petits hôpitaux sont devenus dangereux ; ils ne sont plus capables d’accueillir les urgences ni de traiter certaines maladies selon les normes modernes. Certains hôpitaux situés dans des petites villes n’attirent plus les malades. Que dire d’un service de chirurgie de 25 lits dont seuls 5 sont occupés par de véritables malades, les autres lits n’hébergeant que des patients en attente de maison de convalescence ? Car s’il y a trop d’hôpitaux dits "aigus", il n’y a pas d’établissement de soins de suite ou de maison de retraite.

Récemment encore, un scandale a eu lieu dans un petit hôpital. Des malades y ont été traités "différemment", avec des procédés anciens, par des chirurgiens non formés. Beaucoup sont morts. Une enquête de l’Igass est diligentée.

Peut-on accepter cette réalité ? Deux solutions existent : soit mettre tous les hôpitaux aux normes actuelles, leur fournir des médecins expérimentés et des infirmières en quantité suffisante… L’idée est séduisante, mais absurde, car inaccessible et financièrement impossible. L’autre solution serait de transformer (ou de fermer) au moins un tiers des hôpitaux existants, de les transformer en structures d’hébergement pour personnes nécessitant des soins de suite ou plus simplement des personnes atteintes de maladies dégénératives (Alzheimer ou autres).

Les autres structures hospitalières regrouperont alors infirmières et médecins spécialistes autour d’un plateau technique moderne. Elles assureront non seulement les urgences, mais aussi les soins aigus quels qu’ils soient. Bien entendu, ces hôpitaux seraient plus éloignés les uns des autres qu’actuellement. Se posera alors le problème du "ramassage" des urgences.

Mais là n’est pas la difficulté : il faudra développer les SAMU, les SMUR et les autres véhicules de premiers soins au lieu que le patient gravement atteint ne vienne à l’hôpital par ses propres moyens, ou transporté par une ambulance peu ou pas médicalisée. On irait le chercher chez lui avec des véhicules modernes où les premiers soins pourraient être débutés.

En diminuant du tiers le nombre des hôpitaux (ou en les transformant), les économies seraient extrêmement importantes ; n’oublions pas que l’hôpital pèse pour 50 % dans les dépenses de l’assurance-maladie. L’hôpital est en crise. Il existe maintenant une médecine à deux vitesses, non pas en rapport avec les revenus des patients, mais de façon plus perverse par l’existence de deux catégories d’hôpitaux : ceux qui sont bien équipés, tant en matériel qu’en personnel, et ceux qui, trop petits, sont dangereux car ne possédant ni matériel moderne ni équipe suffisante.

Mais la France est ainsi faite qu’elle déteste les réformes, et les Français s’imaginent toujours avoir le meilleur système de santé du monde. Vanité, mensonge, imprévision ? Tout est bon pour l’immobilisme, et les politiciens portent, eux aussi, de lourdes responsabilités : le simple mot de réforme les faisait frémir.

J’oubliais, nous avons eu récemment une "immense" réforme : la création des "pôles" ; il s’agit d’un échelon supplémentaire, administrativo-médical. Les services sont associés, sans d’ailleurs qu’il y ait d’affinités entre eux, un directeur du pôle est nommé, il doit, avec l’administration, gérer la pénurie. L’idée des pôles aurait pu être séduisante s’il s’était agi de réunir des services complémentaires, gérant confortablement les hommes et les matériels.

Mais il n’y a ni hommes ni matériel, il n’y a que la pénurie à gérer. Il faut revoir cette réforme et rendre les pôles facultatifs et, surtout, après avoir réduit le nombre des hôpitaux, concentrer les plateaux techniques, drainer des crédits suffisants pour les moderniser. Nous aurons alors des hôpitaux dignes de ce nom. Nous entrons dans une nouvelle ère, celle de la rupture et de la vérité. D’immenses réformes ont déjà été entreprises - justice, fiscalité, université -, n’ayons pas peur d’y ajouter celle, indispensable, de l’hôpital. Il en va de la santé des malades et de l’équilibre de la Sécurité sociale.