Revue de presse du 03 Juin 2008

 Franchises : toujours impopulaires mais "ça marche" selon Bachelot

La ministre de la santé a estimé dimanche lors d’un Grand Rendez-vous Europe 1/TV5/ Le Parisien que le dispositif des franchises médicales "marche" et qu’elles avaient déjà rapporté 300 millions d’euros à la fin avril. "C’est un effort pour un certain nombre de nos concitoyens", a concédé la ministre qui a dit "mener une action continue pour l’accès à la complémentaire santé". Dans le même temps, selon un sondage TNS/Sofres-La Tribune, publié lundi, 57% des Français jugent les franchises comme "une mauvaise chose" et 71% pensent qu’elles ne feront pas baisser leur consommation de médicaments.

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Le CNOM veut modifier la réglementation

 Toilettage ordinal en projet

Le Conseil national de l’Ordre des médecins travaille à des modifications substantielles du code de la santé publique afin d’améliorer son fonctionnement. Trois thèmes sont particulièrement visés : la représentation des régions au sein du conseil national, les indemnités versées aux conseillers (actuellement, rien n’est prévu), et enfin le mode de scrutin. Tous ces points pourraient faire l’objet d’articles intégrés cet automne à la loi « Santé, patients et territoires ».

CELA FAISAIT UN MOMENT que le D^r Michel Legmann, président du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), en manifestait l’intention, mais il semble que l’institution ait maintenant la volonté de passer à la vitesse supérieure.

Le code de la santé publique, qui régit notamment le fonctionnement de l’institution, pourrait subir un sérieux toilettage sur trois thèmes principaux : la représentativité des médecins au sein de l’Ordre national, la rémunération des conseillers et le mode de scrutin ordinal.

La représentativité des médecins au sein de l’Ordre

Le constat est simple : hormis Paris, l’Île-de-France, Rhône-Alpes et la région PACA, que représentent plusieurs conseillers au sein du conseil national, les autres régions, quel que soit leur nombre de médecins, ne sont représentées que par un seul conseiller au niveau national. L’idée serait d’offrir à certaines régions une représentation au sein du conseil national plus conforme à la réalité de leur démographie médicale. Si la réforme passe, le CNOM pourrait à terme compter plus de conseillers nationaux qu’il n’en a actuellement.

Les indemnités ordinales

L’Ordre estime, à juste titre, que le rajeunissement de l’âge moyen des conseillers ordinaux et la diminution sensible du nombre de médecins retraités parmi eux modifie substantiellement la donne. Il est en effet fini le temps où les conseils départementaux étaient dirigés par d’honorables médecins retraités, qui pouvaient consacrer tout leur temps et l’énergie qui leur restait à ces activités ordinales. Le conseiller départemental, régional ou national d’aujourd’hui est le plus souvent un médecin en activité. L’un des avantages de cette situation est que ces conseillers sont bien plus qu’avant en prise avec les problèmes rencontrés par leurs confrères. Mais le revers de la médaille est que ces praticiens engagés dans la vie ordinale le font au détriment de leur carrière professionnelle. En effet, aucune rémunération ou indemnité n’est aujourd’hui prévue par les textes pour les conseillers ordinaux, même si certains ordres, dont le national, servent déjà des indemnités à certains de leurs conseillers. L’idée de Michel Legmann, à la lumière notamment de « l’affaire » des rémunérations versées sans suffisamment de transparence par l’Ordre de Paris à ses principaux membres, est tout à la fois d’entériner le principe de ces indemnités et d’en encadrer les montants. Selon le président de l’Ordre national, il faudrait prévoir tout d’abord une indemnité statutaire de fonction, puis une indemnité de perte de revenus qui pourrait varier d’un mois sur l’autre pour tenir compte de l’activité ordinale effective, et enfin une indemnité de fin de mandat correspondant à six mois des indemnités de fonction, pour compenser la perte de valeur patrimoniale de l’outil de travail pendant la durée du mandat. L’Ordre voudrait également profiter de ces changements pour introduire la notion de contrôle des comptes des conseils départementaux et régionaux par le national.

Le mode de scrutin ordinal

Le souci de l’Ordre est de sortir de l’ambiance de campagne électorale permanente qui prévaut aujourd’hui. Actuellement, les conseillers ordinaux sont élus pour six ans, mais avec un renouvellement par tiers tous les deux ans. Si bien que le président du CNOM (et ceux des CDOM) sont soumis à de multiples contraintes électorales : Michel Legmann par exemple, qui a été réélu conseiller national en juin 2005, et élu président du CNOM en juin 2007, devra remettre son mandat présidentiel en jeu à la suite du prochain renouvellement par tiers des conseillers nationaux de juin 2009, et ainsi de deux ans en deux ans… Il devra en outre être réélu conseiller national en 2011 s’il veut poursuivre son action à la tête du CNOM au-delà de cette échéance. L’idée est de conserver la durée des mandats (six ans pour un conseiller national), mais de prévoir un renouvellement par moitié tous les trois ans au lieu du renouvellement par tiers tous les deux ans.

Dans la loi « Santé, patients et territoires ». Quant à la procédure prévue pour orchestrer tous ces changements, selon le D^r Walter Vorhauer, secrétaire général du CNOM, elle passera sans doute par des articles de loi additionnels à la loi « Santé, patients et territoires » que Roselyne Bachelot doit déposer à l’automne prochain.

Cette loi pourrait ainsi acter « le principe de la possibilité de l’indemnisation », en renvoyant les modalités à un décret ultérieur. Cette question de l’indemnisation des conseillers ordinaux nécessitera également une définition fiscale, par le ministère de l’Économie et des Finances, des sommes versées. Selon Walter Vorhauer, rien n’est décidé à ce niveau, mais « l’idéal serait que la fiscalité attachée à ces indemnités soit prélevée à la source, comme cela se fait pour les indemnités perçues par les élus locaux ». Pour le moment, ces modifications ont été actées par le conseil national, et ont reçu un accord de principe de la DHOS (direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, au ministère de la Santé) lors d’une réunion le 19 mai dernier.

Sur un tout autre plan, la question se pose de savoir si l’augmentation du nombre de conseillers nationaux et la rémunération de ces mêmes conseillers ne risque pas d’entraîner une substantielle augmentation de la cotisation ordinale. Pour le D^r Vorhauer, cette question n’est pas d’actualité. En effet, si la loi ne prévoit actuellement pas de rémunération pour ces conseillers, elle ne l’interdit pas, et le CNOM (ainsi qu’un certain nombre de conseils départementaux) en verse déjà à ses principaux conseillers. Cette régularisation par la loi ne devrait donc pas s’accompagner d’importantes dépenses supplémentaires.

> HENRI DE SAINT ROMAN

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Les dix ans de la télétransmission SESAM-Vitale

 Une réussite au goût amer pour les médecins libéraux

Il y a dix ans, jour pour jour, les caisses réceptionnaient leurs toutes premières feuilles de soins électroniques, envoyées par des médecins dans l’ensemble peu enthousiastes à l’idée d’enfiler leur nouvel habit — administratif — de « télétransmetteur ». Aujourd’hui, 78 % des praticiens libéraux ont sauté le pas, mais la profession souligne toujours l’absence de plus-value médicale de l’opération.

« C’ÉTAIT LE 3 JUIN 1998 à 16h30, pour être précis. » Yves Le Dantec venait tout juste d’être nommé directeur de la caisse primaire d’assurance-maladie du Nord-Finistère quand sa CPAM reçut, il y a dix ans jour pour jour, les toutes premières feuilles de soins électroniques (FSE) télétransmises au moyen de la carte Vitale. En Bretagne, terrain d’expérimentation de la télétransmission (à Vitré en Ille-et-Vilaine), le directeur de la CPAM de Brest se souvient que « quelques médecins passionnés d’informatique ont eu plaisir à démarrer ». Un plaisir de courte durée pour la poignée de médecins expérimentateurs installés à Vitré et à Charleville-Mézière, en Champagne-Ardenne. Regroupés en association ou coordination, ils ont tôt fait d’entamer un boycott de la télétransmission dès le mois de juin 1998, afin de protester à la fois contre une rémunération jugée insuffisante pour cette nouvelle tâche technique, et contre le flou entourant leur responsabilité en la matière.

Des caps difficiles. Il s’est ensuivi une vaste fronde anti-Vitale, menée plusieurs années durant par les syndicats non signataires de la convention généraliste de 1998 (paraphée seulement par MG-France) et relayée par la résistance passive de nombreux médecins sur le terrain. « Vitale, c’est pas vital ! », claironnait alors le Syndicat des médecins libéraux (SML) dans ses fréquents mots d’ordre de grève.

Le système SESAM-Vitale a bravé par la suite d’autres tempêtes : le bug de l’an 2000, le passage à l’euro en 2002, ainsi que les nombreuses mises à jour liées aux évolutions réglementaires ou conventionnelles, comme la CMU, l’instauration des parcours de soins en 2005 ou encore la révolution de la nouvelle nomenclature des actes techniques (CCAM). Autant de caps difficiles générateurs de « plantages informatiques », obligeant à maintes reprises les médecins libéraux à retourner provisoirement ou partiellement aux bonnes vieilles feuilles de soins papier (FSP).

La Sécu a manifestement choisi de fêter les 10 ans de la carte Vitale et de la télétransmission sans tambour ni trompette. Une décennie plus tard, quel est le taux d’adhésion au système SESAM-Vitale ? Au regard du contexte très conflictuel des débuts, les chiffres fournis par la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) sont plutôt flatteurs, avec un taux moyen de télétransmission de 78 % chez les médecins libéraux (voir encadré). Au moment du lancement officiel de la carte Vitale 2 en 2006 (carte assortie d’une photo, en cours de diffusion sur le territoire), le patron de la Sécu avait dressé un bilan à sa façon. « De 1999 à 2009, la dématérialisation des feuilles de soins aura fait supprimer 12000postes à l’assurance-maladie » (par le non-remplacement des départs à la retraite) et permis « une économie de 600millions d’euros par an ». Au-delà de ce bilan économique, le système SESAM-Vitale a d’autres vertus, nuance André Loth, qui se dit « très fier d’(en) avoir été l’un des pères ». « C’estle codage des actes et des pathologies [dont les FSE ouvraient la voie, NDLR] qui a emporté la décision du gouvernement Juppé en 1996 pour mettre en place le système SESAM-Vitale », raconte cet ancien fonctionnaire de la Direction de la Sécurité sociale au ministère. « L’autre argument », poursuit André Loth, qui fut aussi responsable de SESAM-Vitale à la CNAM de 1999 à 2003, c’était le caractère nécessairement « populaire » de la réforme. L’accélération des remboursements (délai réduit à quelques jours) a en effet profité aux patients comme aux professionnels de santé pour leurs actes en tiers payant.

L’exception parisienne. Aujourd’hui, si la fameuse petite carte à puce verte a effectivement conquis la France entière, les praticiens de la capitale résistent toujours à « l’envahisseuse ». La directrice de la CPAM de Paris – la plus grosse caisse de France – y voit un « archaïsme parisien ». Lors d’un point presse organisé par la CPAM le 23 mai dernier, Marie-Renée Babel en a expliqué les causes à partir des résultats d’une étude qualitative menée auprès de médecins et de chirurgiens-dentistes. Elle a répertorié « plusieurs types de comportements » chez les réfractaires (46 % des généralistes et 68 % des spécialistes à Paris) : « l’opposition idéologique ou dogmatique au système », la crainte d’un système « cheval de Troie » menaçant la sécurité de leur équipement informatique, les peurs par rapport à l’informatique jugée « trop dangereuse pour les libertés individuelles » et, enfin, les réticences plus molles liées au coût ou aux contraintes techniques.

Quant aux syndicats nationaux de médecins libéraux, ils ont beaucoup évolué par rapport à leurs prises de position passées. Les slogans virulents ont laissé la place à un peu de satisfaction, une bonne dose de résignation et quand même beaucoup d’amertume. « Aujourd’hui, la télétransmission occupe le terrain, c’est une donne, et c’est vrai que cela rend service aux patients », résume le D^r Dinorino Cabrera, président du SML (Syndicat des médecins libéraux). « Les médecins libéraux ne font plus obstacle à la télétransmission, on n’en est plus là, mais il faut rester dans l’incitatif », souligne de son côté le leader de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français) ; le D^r Michel Chassang conteste à cet égard l’amendement « Bur » au projet de loi de financement de la Sécu pour 2008, qui prévoit le paiement d’une « contribution forfaitaire » (1) par les praticiens en contrepartie de leurs feuilles de soins papier résiduelles (dont le traitement est plus coûteux). Un comble, aux yeux du président de la CSMF, alors que la convention avait justement supprimé l’obligation de télétransmission, en gage de relations pacifiées avec les médecins libéraux. En outre, ajoute-t-il, SESAM-Vitale constitue « un service rendu à l’assurance-maladie, utile au patient, qui est remboursé plus tôt, mais il n’apporte aucune plus-value médicale ».

Une occasion manquée ? À MG-France (qui avait promu SESAM-Vitale à ses débuts), le D^r Martial Olivier-Koehret trouve même que « cela perturbe un peu le colloque singulier » et impose aux médecins « la gestion de choses qui ne sont pas fondamentalement de leur ressort ». « C’est un progrès à la charge des médecins, auxquels on demande de participer à l’économie des caisses, renchérit le D^r Jean-Claude Régi, à la tête de la Fédération des médecins de France (FMF). Cela aurait pu se faire autrement. » Le D^r Claude Bronner, président d’Espace Généraliste, estime que « c’est fiable techniquement mais (que) cela marche aux dépens des médecins en leur prenant du temps », en raison d’un cahier des charges SESAM-Vitale de plus en plus compliqué pour les mises à jour des logiciels métier. « Enervé tous les soirs » par les tracasseries des FSE, le D^r Bronner pense que la télétransmission n’est certes « pas un fiasco, mais une occasion manquée de faire du superboulot ». D’où son rôle « préjudiciable » sur les relations médecins-caisses en général.

Quid de l’impact de SESAM-Vitale sur l’informatisation du corps médical ? André Loth est formel : « Les pouvoirs publics ont ainsi accéléré l’informatisation » des professionnels de santé.

Selon le SML, seulement la moitié d’entre eux avait en tout cas accepté l’aide de 9 000 francs proposée pour s’équiper et basculer ensuite du papier aux FSE. Aujourd’hui, une petite partie des praticiens se contentent en fait d’un terminal portatif pour envoyer des FSE aux caisses. « On a fait la confusion entre télétransmission et informatisation », regrette le D^r Bronner. « L’informatique est devenue synonyme de “télétrans” et donc de soucis », ajoute quant à lui le président de MG-France, si bien que les outils d’aide à la décision (comme les logiciels d’aide à la prescription, les systèmes d’alerte…) « restent embryonnaires chez les médecins ». Or, justement, plaide le D^r Chassang, « l’important pour le médecin, c’est de s’informatiser, non pas pour la télétransmission, mais surtout pour se servir de logiciels médicaux permettant l’accès aux banques de données pharmaceutiques, et la simplification de son travail grâce aux protocoles et formulaires dématérialisés ». D’où la nécessité, à son avis, de « débloquer l’aide à l’informatisation » promise par la convention.L’informatisation revient bien sûr aussi au coeur des préoccupations à l’heure où les pouvoirs publics cherchent à relancer de nouvelles expérimentations du DMP…

> AGNÈS BOURGUIGNON

(1) Son montant est censé être négocié par les partenaires conventionnels.

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Secteur privé, temps de travail

 Les praticiens hospitaliers sont sur le qui-vive

DEUX SUJETS CRISTALLISENT ces derniers jours l’inquiétude des praticiens hospitaliers : le nouveau mode de calcul de la redevance liée au secteur privé à l’hôpital (« le Quotidien » du 28 mai) et les menaces que fait encore une fois peser Bruxelles sur le temps de garde (« le Quotidien » du 30 mai).

Sur le terrain de l’activité libérale, la CPH (Confédération de praticiens des hôpitaux) « s’indigne » : le nouveau texte « impose » aux médecins concernés « de reverser à l’établissement des sommes qui n’ont plus rien à voir avec le service rendu, mais qui constituent purement et simplement un nouvel impôt assis sur leur chiffre d’affaires », fait observer le D^r Pierre Faraggi, président de la CPH, pour qui la mesure est « de nature à tuer sans le dire une activité statutaire qui doit payer toutes ses charges en une seule journée de travail hebdomadaire ». La CMH (Coordination médicale hospitalière) juge pour sa part que le débat ne fait qu’« occulter le sujet du niveau et du mode des rémunérations des médecins à l’hôpital public et, par ricochet, celui de la rémunération des médecins libéraux dans le cadre de l’actuelle convention ». Dans un contexte de « désaffection des jeunes médecins pour la carrière hospitalière », le président de la CMH, François Aubart, estime que le secteur privé à l’hôpital « ne peut qu’être, en l’état, une modalité d’exercice en extinction ». Quant au projet de révision de la directive européenne sur le temps de travail, il suscite une riposte commune de la CPH et de l’INPH (Intersyndicat national des praticiens hospitaliers). « Inacceptable », s’écrient ces organisations, qui demandent aux « pouvoirs publics français de s’opposer absolument » à l’offensive de Bruxelles. Face à ce point soucieux de ne pas voir le temps de garde disparaître des comptes du temps de travail effectif, les deux syndicats annoncent que, sans refus officiel de la France, ils organiseront « une large campagne de mobilisation de tous les PH ».

> K. P.

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Un plan départemental pour sauver la démographie médicale

 Union sacrée des professionnels et des élus dans la Mayenne

Département rural à la démographie médicale vacillante, la Mayenne a décidé de prendre le taureau par les cornes et de mettre au point un ambitieux plan départemental. Élaboré sans exclusive par l’ensemble des acteurs concernés, ce plan prévoit la mise en place de pôles de santé adossés à des territoires. Le ban et l’arrière-ban départemental se sont réunis pour faire le point sur ce projet novateur.

ILS S’Y SONT TOUS MIS pour organiser ces premières rencontres départementales élus/professionnels de santé : la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS), le conseil général, la Caisse primaire (CPAM), la MSA (Mutualité sociale agricole), l’Ordre départemental, les syndicats de médecins libéraux du département, le centre hospitalier de Laval et la Jeune Chambre de commerce de la Mayenne. L’objectif de ces premières rencontres était double. Il s’agissait en premier lieu de favoriser le dialogue entre les élus et les professionnels qui « doivent prendre conscience de la gravité de la situation qui pourrait s’installer si rien n’est fait » en matière de démographie médicale et de nouveaux modes d’exercice, comme l’indiquent les organisateurs de la manifestation. L’idée était aussi de faire la promotion du plan départemental en faveur de la démographie médicale, issu des réflexions d’un groupe de travail réunissant les mêmes instances, le tout sous la houlette du préfet du département, Fabienne Buccio, et du président du conseil général, Jean Arthuis.

Un plan bluffant. Prenant la parole au début de la manifestation, le D^r Jacques Lucas, vice-président du Conseil national de l’Ordre (CNOM), n’a pas caché son étonnement : « Je suis bluffé par votre projet départemental de pôles de santé ». Il y a de quoi. N’attendant pas que la démographie départementale, déjà vacillante, ne devienne catastrophique avec le départ à la retraite annoncé de nombreux médecins libéraux, tous les membres du groupe de réflexion ont planché sur une réorganisation complète du mode d’exercice et de répartition des médecins libéraux du département. Bilan, un plan départemental de pôles de santé, validé le 21 janvier dernier par l’ensemble des acteurs de la Mayenne, et qui commence à être mis en oeuvre.

En pratique, un pôle de santé, c’est une organisation territoriale des médecins libéraux à l’échelle d’un bassin de vie. Ce qui veut dire qu’il n’est pas adossé à un canton ou à un territoire de garde mais à un regroupement humain, que celui-ci recoupe ou non un découpage administratif. À l’intérieur de ces limites nouvelles, l’audit est un travail de professionnels qui déterminent tout d’abord un projet médical (portant sur l’organisation de la continuité des soins, la couverture du territoire, le partage d’informations, le partage des pratiques, la prévention, ou encore l’accueil de stagiaires…). Une fois ces besoins déterminés , les professionnels se regroupent en une ou plusieurs maisons de santé pluridisciplinaires (quelques cabinets « périphériques » sont aussi possibles), réunissant en leur sein des médecins, mais aussi des dentistes, des infirmières, des kinés. Bref, toute une panoplie de professionnels de santé qui disposent d’une logistique commune : informatique, secrétariat, etc. À ce sujet, le D^r Lucas a indiqué que l’Ordre national travaillait à une révision de l’article 65 de son code de déontologie, afin de permettre à un médecin de se faire remplacer dans son cabinet pour aller lui-même effectuer un remplacement dans une autre zone. Le tout dans une logique de mobilité maximale des médecins libéraux qui pourraient ainsi à tour de rôle aller consulter dans l’un ou l’autre des cabinets périphériques de ces pôles de santé.

Cette volonté de travailler ensemble a été saluée par Jean Arthuis : « Grâce au travail effectué, a-t-il notamment assuré, nous sommes sur le bon chemin. Votre projet d’organisation n’est pas seulement basé sur les aides publiques disponibles, vous avez ce que vous voulez et vous vous préparez à bouger » – l’ancien ministre de l’Économie se fera également applaudir par une bonne partie de l’assistance lors d’une pique appuyée contre les 35 heures…

Luc Duquesnel, président de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français) départementale, et membre du groupe de suivi de la mise en place des pôles de santé, a pour sa part cadré le débat : « L’élément essentiel de notre plan départemental n’est pas dans les murs des futures maisons de santé pluridisciplinaires, mais dans le projet médical qui les précède. » Un point de vue repris par Fabienne Buccio, préfet de la Mayenne, pour qui, « sans projet cohérent et évolutif, la mise en place de ces maisons de santé ne suffira pas à donner envie aux professionnels de santé d’y exercer ».

Des projets qui avancent. L’un des projets de pôle de santé commence d’ailleurs à prendre tournure. Baptisé provisoirement « pôle de santé du Sud-Ouest mayennais », il est notamment défendu par Annie Ravaillault, directrice de l’hôpital local du même nom. Le projet médical de ce pôle est achevé, et Annie Ravaillault insiste sur le fait que ce projet inclut la possibilité d’accueillir de nouveaux professionnels, le rendant ainsi évolutif. Un groupement de coopération sanitaire est en cours de finalisation, et l’hôpital local devrait fournir au pôle de santé le terrain sur lequel il sera bâti.

Si les esprits bouillonnent encore, les choses commencent également à se mettre en place. Et si la loi est parfois en retard et peut poser des obstacles juridiques à ces projets, contraignant le conseil général à en parrainer certains aspects de manière expérimentale, le D^r Philippe Venier, président de l’Ordre départemental des médecins et l’un des artisans du projet, n’en a cure : « C’est parfois par la politique du fait accompli que l’on fait bouger les textes réglementaires ». Gros succès dans l’assistance.

> HENRI DE SAINT ROMAN

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Informatique, électronique, GPS…

 Ces innovations qui fondent sur l’hôpital

Hôpital Expo, qui s’est tenu du 27 au 30 mai, a été une fois de plus l’occasion de constater, dans sa partie HIT, l’effervescence du secteur des technologies de l’information pour l’hôpital. Réseaux sans fil, RFID, carte sans contact… l’offre est pléthorique.

LES HÔPITAUX attendent l’attribution des budgets d’Hôpital 2012 (centré sur l’informatisation). Les appels d’offres sont retardés. Les industriels s’en plaignent. Ce qui n’empêche pas les visiteurs des travées du salon HIT (Health Information Technologies, hébergé la semaine dernière par Hôpital Expo) de céder aux tentations de l’innovation.

L’hôpital est supposé bien évidemment être en Wi-Fi (sans fil), ce qui permet d’accéder au dossier patient de partout et au lit du malade.

Très présent sur les stands, le MCA (Mobile Clinical Assistant) de Motion Computing : un équipement sans fil, solide, lavable, avec poignée que l’on peut tenir d’une seule main et que l’on pilote au stylet. Cette ardoise électronique dont le concept a été défini par Intel se présente comme le compagnon de tout soignant au lit du malade. Philips s’apprête d’ailleurs à lancer un concurrent, le CliniScape. La poignée est à l’arrière mais c’est le même principe.

Présentées sur ce terminal, les applications prennent un tour encore plus séduisant.

Orange s’en sert pour son offre « Connected Hospital » qui vient de s’étendre au « Connected Hospital at Home ». Pour un coût de 5 euros par jour, l’opérateur installe en moins de 48 heures au domicile du patient un accès à son dossier qui améliorera la coordination des soins, quelle que soit la structure d’HAD (hospitalisation à domicile) concernée.

Siemens propose Dopasys, avec la saisie manuscrite de la prescription qui s’intègre directement dans le dossier patient. Les médecins apprécient. Vingt contrats signés en quelques mois dont un groupe de cinquante cliniques.

Reconnaissance vocale. Chez Philips (Speech Recognition systems), la démonstration de reconnaissance vocale, qui, il y a quelques années encore, faisait sourire les médecins, se pratique aujourd’hui avec un micro-oreillette Bluetooth face à la tablette CliniScape. Associé à des outils complémentaires, le logiciel SpeechMagic permet d’enrichir directement le dossier patient en dictant un compte rendu. C’est la première fois que ce concept Interop est présenté en français. Les éléments essentiels (observations, prescriptions, etc.) sont automatiquement extraits du rapport dicté et codés par exemple avec Snomed, une des nomemclatures médicales internationales. Au moment de la prescription, la fenêtre correspondante de la base de données Hoptimal de Vidal s’ouvre d’elle-même, ainsi que les recommandations du Vidal Recos.

Ce sera une manière très pratique d’alimenter le dossier médical personnel. Sur ce thème, il n’y a guère cette année que le GIP-DMP qui ait tenu un stand animé et organisé une conférence.

En attendant le DMP, les industriels travaillent sur les plates-formes régionales développées dans le cadre des appels à projets du GIP. Et intègrent désormais les solutions de messagerie sécurisée exigées par le décret du 15 mai 2007 sur la « confidentialité des données médicales ». Les spécialistes du contrôle d’accès et de la sécurité ont d’ailleurs tous pris un stand. L’objectif est de simplifier aux médecins et à l’ensemble des soignants l’accès au réseau informatique de l’établissement. La solution mise en place au CHRU de Lille en collaboration avec Dictao et le GIP-CPS présente l’avantage d’une carte unique d’établissement (qui sert aussi pour la cantine ou les unités de soins) ayant intégré les certificats CPS (de la carte de professionnel de santé). Pour se connecter sur son espace informatique, l’utilisateur ne s’authentifie qu’une fois par jour en glissant la carte dans le lecteur de carte et n’a plus ensuite qu’à approcher la carte de l’appareil (lecture sans contact). Les CHU d’Amiens, d’Arras, de Nancy et de Grenoble l’ont adoptée.

Également en vedette, les systèmes de géolocalisation par RFID, ces puces à radiofréquences qui servent aussi bien à retrouver un équipement dans un hôpital qu’une personne désorientée, font l’objet de débat. La CNIL (commission nationale informatique et libertés) prépare un rapport sur leur utilisation chez les personnes fragiles. Tandis que Christian Saout, président du CISS (Collectif interassociatif sur la santé), réclame la création d’une nouvelle autorité.

> MARIE-FRANÇOISE DE PANGE

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Nouveau concept à la Catho de Lille

 Après les CHU, le CMSU

L’UNIVERSITÉ catholique de Lille, qui dispose d’un important pôle santé, avec plusieurs filières médicales et un groupement hospitalier de 700 lits, souhaite s’emparer du problème de la dépendance. Devant l’étendue des besoins, elle va créer un centre médico-social universitaire associant enseignement, recherche et soins autour de la dépendance et du handicap et de la citoyenneté. L’équivalent d’un centre hospitalo-universitaire voué au secteur sanitaire.

On évalue entre 1,2 et 4 millions le nombre d’adultes souffrant d’un handicap physique ou psychique, et à pas loin de 1 million le nombre de personnes de grand âge. Selon les projections démographiques, 2,4 millions de Français auront plus de 85 ans en 2020. Or un quart de cette classe d’âge présente une maladie neuro-dégénérative. C’est dire l’ampleur du problème que représente la dépendance.

« La croissance du handicap et de la dépendance est l’un des corollaires des progrès de la médecine et de l’allongement de la durée de la vie. Aujourd’hui, on survit à des événements de santé graves, constate le D^r Bruno Pollez, président du nouveau pôle universitaire. Si l’on veut permettre aux personnes dépendantes de participer activement à la vie de la cité, et pas seulement de lutter contre leur maladie, il faut aborder la dépendance de manière pluridisciplinaire, sous l’angle sanitaire et social, mais aussi éthique, juridique, scientifique. Seul un pôle universitaire peut nourrir cette réflexion d’ensemble. »

C’est dans cette optique que la Catho de Lille crée son centre médico-social universitaire, nouveau concept alliant un pôle de formation, un centre de recherches et des services de soins spécifiques. Plusieurs établissements vont être construits autour du centre hospitalier Saint-Philibert (350 lits), à Lomme, dans le cadre d’une vaste opération d’aménagement baptisée Humanicité.

Constellation d’établissements. Sur un terrain de 15 hectares appartenant à l’institut catholique vont trouver place la Maison Jean-XXIII vouée aux soins palliatifs, un centre d’hospitalisation à domicile spécialisé dans les soins aux personnes souffrant de maladies invalidantes, une ferme socio-éducative pour jeunes traumatisés crâniens, un foyer d’accueil pour sans-domicile-fixe souffrant du syndrome de Korsakoff, un EHPAD spécialisé dans l’accueil de personnes dépendantes, sourdes de naissance, un service d’accompagnement par le travail (ancien CAT)… Bref, une constellation d’établissements – dont plusieurs unités mobiles – spécialisés dans l’accompagnement des personnes dépendantes.

« La construction de ce pôle va permettre de développer une communauté sanitaire et médico-sociale autour de ces thématiques, et de promouvoir des innovations en matière de pratiques professionnelles », se félicite le D^r Bruno Pollez, soulignant l’intérêt de développer une réflexion collective sur la dépendance.

Les premiers coups de pioche de ce vaste ensemble seront donnés à l’automne 2008. Dès 2010, trois unités devraient ouvrir leurs portes, en attendant l’arrivée progressive des autres établissements.

> DE NOTRE CORRESPONDANTE FLORENCE QUILLE

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Offensive de Leclerc sur le médicament

 Les pharmaciens ne se résignent pas

APRÈS L’ÉCHEC de sa procédure en référé contre la campagne du groupe de distribution Leclerc sur la vente en grande surface des médicaments, l’Union des groupements de pharmaciens d’officine (UDGPO) a annoncé qu’elle allait intenter une nouvelle action à son encontre.

L’UDGPO, qui rassemble neuf groupements de pharmaciens représentant quelque 5 000 officines, « va déposer une assignation au fond contre les centres distributeurs Leclerc, afin de rétablir l’image de la pharmacie », a indiqué son président Daniel Buchinger. Cette assignation sera déposée devant le tribunal de grande instance de Paris mais sera probablement traitée par celui de Colmar, où a déjà été déposée une première assignation au fond d’Univers Pharmacie, un groupement de pharmaciens membre de l’UDGPO et dont Daniel Buchinger est également président.

Dans son bulletin du 22 mai, le Conseil de l’Ordre national des pharmaciens fait également part de son intention d’attaquer Leclerc au fond. Saisi en référé par les groupements de pharmaciens Univers Pharmacie et Directlabo SA et les syndicats USPO et UNPF, le tribunal de grande instance (TGI) de Colmar avait condamné le 21 avril le groupe Leclerc à retirer sa campagne publicitaire, sous peine d’astreintes. Le 7 mai, cette condamnation avait été infirmée en appel.

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 Médecin : la consultation reste à 22 euros

à lire sur : http://www.lefigaro.fr/flash-actu/2…

 Pas assez de médecins d’astreintes en Haute-Loire… (Haute-Loire Info)

Roselyne Bachelot n’est pas dans le cœur des médecins généralistes depuis quelques mois, les mesures annoncées par la ministre de la santé sur les astreintes qui doivent être assurées les week-end et les jours fériés sont loin de faire l’unanimité, et notamment dans les départements ruraux comme la Haute-Loire où l’on demande qu’il n’ y ait plus que 7 personnes mobilisées. « Croire qu’une formule magique (1 médecin d’astreinte pour 30000 habitants) peut régler les problèmes de la Permanence De Soins de toute la France, cela relève d’un angélisme douteux ! C’est une mesure de ségrégation à l’encontre des départements ruraux qui marquera les esprits pour longtemps. Rarement la ruralité aura été attaquée aussi violemment ! » a déclaré Roland Rabeyrin le président du syndicat MG43, lors d’une conférence de presse jeudi au Puy-en-Velay. Les médecins attendent aujourd’hui les conclusions du rapport remis il ya un mois à la Mission d’Appui chargée de faire le point sur les difficultés rencontrés sur le terrain. Ils préconisent l’implantation de 7 maisons médicales de garde dans le département, dans lesquelles les patients pourront se rendre pour faire l’objet d’une consultation, et la mise en place de 13 secteurs de garde en Haute-Loire, pour mieux coller aux réalités du département, avec dans chacun d’eux un médecin mobile assurant les visites en période d’astreinte. En attendant le préfet a décidé de réquisitionner 21 médecins d’astreintes en attendant qu’une éventuelle décision soit prise sur la requête faite auprès du ministère de la santé. De leurs côtés les médecins généralistes ont décidé de suspendre leur participation aux travaux départementaux sur la Permanence De Soins à partir du 1^er juin, et ce jusqu’à ce que la situation soit clarifiée, ils vont poursuivre la grève des astreintes du samedi après midi, ils se réuniront enfin le 5 juin afin d’étudier les suites syndicales à donner aux nombreux retours d’informations de confrères, qui dans le climat actuel, souhaitent interrompre leur participation volontaire à la Permanence De Soins. Par ailleurs, MG 43 exige le paiement des indemnités d’astreinte du samedi après midi avec effet rétroactif au 28/12/07.

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 C’est pour un antibiotique, c’est juste ?

31 mai, 2008 Le lundi, je travaille sur rendez-vous dans le cabinet du D^r Carotte. Mais entre celui qui se pointe toujours avec 35 min d’avance, celui qui est en retard, celui qui vient pour prendre rendez-vous, celui qui vient parce qu’il ne sait pas, et le bon, le prochain, qui a vraiment rendez-vous à la bonne heure, il y a toujours deux ou trois personnes dans la salle d’attente. Je fais un tour de salle, pour savoir qui est là pour quoi.

Elle, elle n’a pas rendez-vous.

- Vous avez rendez-vous, Madame ? - Non, mais ma fille qui travaille au garage m’a dit de venir. C’est pour ma bouche, dit-elle en pointant un index potelé sur son menton, c’est juste pour un antibiotique.

C’est “juste pour un antibiotique”. J’adore. L’autre jour, un gars m’a fait le même coup, c’était “juste pour un arrêt de travail”. Je ne sais pas pourquoi on se casse le cul à voir les gens. On mettrait un distributeur dans la salle d’attente que tout le monde serait content. Twix, 1 euro. Coca, 1 euro 50. Arrêt de travail, 22 euros. Paquet de chips, 80 centimes. Ordonnance, 22 euros.

lire la suite sur : http://www.jaddo.fr/2008/05/31/cest…

 La valorisation de la recherche toujours en panne

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/4…

 Un million d’euros pour l’hôpital de Carhaix

à lire sur : http://www.ouest-france.fr/Un-milli…

 L´Ondam dérape sous l´œil attentif du gouvernement

C. L B Le Comité d´alerte sur l´évolution des dépenses d´assurance maladie, qui s´est réuni le 30 mai, n´a pas déclenché de procédure d´alerte, alors que « le risque de dépassement de l´Objectif national d´assurance maladie (Ondam), est estimé entre 500 et 900 millions d´euros », soit entre 0,3 et 0,6 %, relèvent dans un communiqué commun les ministres du Budget et de la Santé. Lié en partie au dépassement de l´Ondam 2007, ce dérapage reste en dessous du seuil d´alerte prévu par la loi, fixé à 0,75 % des dépenses, soit 1,1 milliard d´euros. Mais la menace est loin d´être écartée et les deux ministres ont fait savoir qu´ils vont « continuer à suivre de très près » l´évolution des comptes « pour être en mesure de réagir rapidement avec les caisses d´assurance maladie », si le dérapage se confirmait. « Les estimations montrent que les dépenses d´assurance maladie augmentent trop sur les cinq premiers mois de l´année. L´assurance maladie doit prendre des mesures » pour les freiner, a déclaré hier Roselyne Bachelot, invitée de l´émission Le Grand rendez-vous-Europe 1 – TV5 Monde – Le Parisien – Aujourd´hui en France. Selon « Les Echos », un train d´économies serait bel et bien en cours de préparation au ministère pour un montant de 500 millions d´euros. Les détails du plan seraient présentés à l´occasion de la réunion de la commission des comptes de la Sécurité sociale, le 18 juin prochain. « Voilà qui risque de rendre impossible toute avancée tarifaire en 2008 », qui devient une « année blanche », conteste la Confédération des syndicats médicaux français (Csmf). « Une fois encore, après la casse conventionnelle de la loi de financement de la sécurité sociale 2007, les médecins sont mis devant le fait accompli… à moins que le nouveau plan d´économies ne concerne pas les soins de ville », espère sans trop y croire la confédération. Le Syndicat des médecins libéraux (SML) tient pour sa part à signaler que cette analyse du comité d´alerte intervient « alors que tout le monde a pu constater, depuis plusieurs mois, une absence de volonté de la part de l´Etat et des caisses d´assurance maladie, d´animer la vie conventionnelle et de poursuivre la contractualisation avec les médecins ». Ce qui amène le syndicat de s´interroger sur cette curieuse « coïncidence »…

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 Roselyne Bachelot espère que la réforme sera place début 2 010

Affichant son intention de voir la loi Santé, patients, territoire débattue à l´automne prochain et votée début 2009, la ministre de la Santé qui était hier l´invitée du Grand Rendez-vous Europe 1/TV5Monde/Le Parisien/Aujourd´hui en France, a souhaité que « tout soit en place pour le début 2010 ».

Pour cette loi en plusieurs volets : accès aux soins de premier recours, prévention et inégalités territoriales de santé, l´hôpital et enfin, régionalisation avec la mise en place des Agences régionales de santé (ARS), la ministre a confirmé que des financements étaient prévus pour les futures maisons de santé pluridisciplinaires, et a rappelé son engagement de ne fermer « aucun hôpital », mais de « transformer des services, car dans certains hôpitaux, des malades ne sont pas en sécurité ». La ministre a également précisé que dans le cadre des futures « communautés hospitalières de territoire », de « nouveaux modes de rémunération des praticiens hospitaliers » seront mis en place pour rendre l´hôpital « attractif » pour l´ensemble du personnel.

S´agissant des dépassements d´honoraires, Roselyne Bachelot a rappelé que ces dépassements pouvaient être « justifiés », mais qu´elle voulait les « encadrer » pour une bonne information du malade. La ministre a par ailleurs indiqué qu´elle disposait de 670 millions d´euros pour financer les heures supplémentaires des personnels hospitaliers stockées, au-delà des 35 heures hebdomadaires, sur des comptes épargne-temps. Les personnels pourront choisir au cours du mois, a-t-elle expliqué en substance, s´ils décident de garder ces jours ou de se les faire payer. Le versement interviendrait ensuite, en juillet.

Enfin, mises en place depuis de début de l´année, les franchises médicales auraient rapporté « à peu près 300 millions d´euros », ce qui est en ligne avec l´objectif de 850 millions d´euros annuels, destinés à la lutte contre la maladie d´Alzheimer, le cancer et les soins palliatifs.

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 Le devis contesté par les chirurgiens orthopédiques

Le syndicat national des chirurgiens orthopédistes et traumatologues revient sur le projet de rendre obligatoire la remise d´un devis au patient avant tout acte supérieur à 80 euros incluant un dépassement d´honoraires. Le syndicat estime que « dans un contexte où l´on manque cruellement de chirurgiens, cette décision ne fera qu´amplifier le phénomène ».

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 L´Amuf pour la disparition du secteur privé à l´hôpital

P-Y P

L´association des médecins urgentistes de France (Amuf) interpelle le Président de la République pour supprimer l´activité privée à l´hôpital. L´association que préside Patrick Pelloux « salue la timide mesure… instaurant un reversement plus adapté des rémunérations perçues par les médecins exerçant une activité privée à l´hôpital ». Un décret fixe la redevance des praticiens hospitaliers exerçant en secteur privé, selon un pourcentage (25 % pour les praticiens exerçant en CHU, 15 % pour les consultations de centres hospitaliers), intégrant les dépassements d´honoraires alors qu´auparavant, cette redevance était calculée en fonction des tarifs de la sécurité sociale (sauf pour les actes hors nomenclature). La réaction de l´Amuf est aux antipodes de celles que le fameux décret de mai dernier a suscitées : elle fustige le principe même du secteur privé à l´hôpital pour plusieurs raisons. Comme « par miracle », ironise le syndicat, les délais d´attente pour avoir un rendez-vous s´évanouissent dès lors qu´un patient demande à consulter le praticien dans le secteur privé. Aucun contrôle n´est exercé sur le respect de la réglementation, prétend l´Amuf qui souligne par ailleurs que le temps consacré par le praticien à sa clientèle privée n´est pas décompté de ses émoluments. Enfin, cette situation entraînerait des tensions entre médecins, les uns complétant leur salaire par une rémunération qui peut parfois atteindre 60 000 euros, voire 100 000 euros par an, tandis que la prime de « service public exclusif » ne se montent qu´à un peu plus de 5000 euros annuels.

« Nous ne pouvons plus accepter cette situation alors que 80 % des hôpitaux publics sont en déficit et que les directeurs essaient par tous les moyens de faire des économies, sources de dysfonctionnements qui entraînent de plus en plus de difficultés d´accès à l´hôpital pour les patients », conclue l´Amuf.

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 Réflexions préalables à la révision de la loi bioéthique

Le Premier ministre vient de demander au Conseil d´Etat de mener une étude préalable au réexamen de la loi bioéthique. Dans sa lettre de saisine, François Fillon affiche son intention d´organiser « un vaste débat faisant appel à la participation des citoyens » et annonce la constitution d´Etats généraux de la santé en 2009 dont l´organisation est confiée à l´agence de la Biomédecine. Pour sa part, le Conseil d´Etat est appelé à identifier « d´éventuelles lacunes de notre législation et d´envisager ses évolutions possibles ».

Le Premier ministre énumère un certain nombre de questions pour lesquelles il souhaite un examen approfondi. Les dispositions encadrant la procréation assistée, le diagnostic prénatal et le diagnostic préimplantatoire « garantissent-elles » l´application du principe prohibant l´eugénisme ? Faut-il assouplir la législation sur les mères porteuses ? Peut-on envisager une indemnisation « plus complète et plus équitable » des contraintes liées au don d´organe « sans enfreindre le principe de non patrimonialité » des éléments du corps humain ? « Le régime encadrant les recherches sur les embryons surnuméraires ou sur les cellules souches embryonnaires… a-t-il atteint ses objectifs ? » « Est-il nécessaire d´introduire dans le code civil des dispositions plus explicites sur le statut du corps humain ? » Comment encadrer le recours aux tests de paternité ?

De son côté, le conseil consultatif national d´éthique est appelé à identifier « les problèmes philosophiques et les interrogations éthiques qui pourraient impliquer une évolution de la législation ».

L´ensemble de ces consultations font que la loi de bioéthique ne sera pas révisée avant 2010.

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 Les recommandations de la HAS pour l´antibiothérapie à l´hôpital

La Haute autorité de santé publie des recommandations réactualisées sur les stratégies d´antibiothérapie les plus efficaces et la prévention des résistances bactériennes en établissement de santé. La HAS met en avant le rôle des systèmes informatique d´aide à la prescription dans le choix de l´antibiothérapie, conseille une réévaluation de celle-ci entre la 24^e et 72^e heure.

Ces recommandations actualisent celles publiées par l´Anaes en 1997 sur le bon usage des antibiotiques. Elles sont consultables sur le site de la HAS www.has-sante.fr à la rubrique Publications.

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 L´Unof demande le respect de la parole donnée

L´Unof, la branche généraliste de la CSMF, demande « le respect de la parole donnée pour la spécialité de la médecine générale ». Le syndicat rappelle que la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité devait s´accompagner d´un alignement de la consultation de base sur celle des autres spécialités. « Il est vain de clamer sur tous les tons l´importance de la médecine générale et de ne pas entamer la plus élémentaire des reconnaissances en bloquant l´augmentation de la consultation à 23 euros », souligne l´Unof qui, se plaint par ailleurs que la profession soit « déclassée par des mesures vexatoires ne s´adressant qu´à elle ».

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Les contentieux juridiques sur la cotation « CS »

 Les généralistes perdent la bataille de Valence, le combat continue

Très attendu par la profession, le premier jugement sur le fond, dans la Drôme, concernant le droit des spécialistes de médecine générale à coter leurs actes en CS (avec remboursement sur cette base), a abouti à débouter les praticiens concernés. MG-France, fer de lance de cette guérilla tarifaire, a fait appel de cette décision. Certains responsables syndicaux dénoncent les signaux négatifs adressés à la jeune génération, alors même que l’activité baisse en médecine générale.

POUR LES GÉNÉRALISTES, certaines coïncidences de calendrier se révèlent bien malheureuses.

à la date même où la convention médicale avait programmé la revalorisation du tarif de la consultation (il y a un an, le principe du passage du C à 23 euros avait été prévu au « 1erjuin 2008 » en fonction des marges financières et de l’engagement des médecins dans la maîtrise et la prévention), augmentation plus virtuelle que jamais, le droit s’est montré également défavorable aux généralistes qui réclament l’accès à la nomenclature spécialisée (en premier lieu au CS pour facturer leur consultation). Dans son jugement au fond, le premier du genre, sur l’habilitation des spécialistes de médecine générale à coter leurs actes en CS (et au remboursement des patients sur cette base), le tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS) de Valence, dans la Drôme, vient de débouter les onze médecins concernés. Ces praticiens avaient testé les cotations CS avant de porter plainte contre la caisse locale qui refusait tout remboursement des actes en CS (même partiel), ce qui aboutissait à un déconventionnement de fait.

Pour MG-France, qui a encouragé les médecins à entamer des procédures, le coup est rude. Même si l’espoir était mince, confient plusieurs cadres, le syndicat de généralistes misait sur une jurisprudence favorable pour ouvrir la brèche tarifaire à l’heure où plus de 20 000 spécialistes de médecine générale sont déjà qualifiés comme tels. Ce n’est pas encore pour cette fois. MG-France a aussitôt fait appel de cette décision (devant la cour de Grenoble) afin que les spécialistes de médecine générale puissentutiliser « comme tous les autres spécialistes » l’intégralité de la nomenclaturespécialiséeet que les patients soient remboursés sur cette base.Vice-président du syndicat, le D^r Vincent Rebeillé-Borgella voit dans ce jugement de première instance une « péripétie dommageable mais qui n’entame en rien notre détermination ». Carole Younes, avocat pour MG-France dans ce dossier et spécialiste du droit des médecins, enfonce le clou. « La décision du TASS de Valence ne repose sur aucun raisonnement construit. »

Consignes de fermeté. Dans son jugement exécutoire, le TASS de Valence reconnaît la création de la spécialité de médecine générale (difficile de faire autrement), mais il souligne que la tarification est régie dans le cadre conventionnel. Or la nomenclature « n’a pas été modifiée et persiste dans sa distinction » des cotations C et CS. En substance, l’analyse est que le législateur comme l’assurance-maladie assimilent toujours la médecine générale à une catégorie « particulière » de spécialité, discipline identifiée par des mécanismes conventionnels et dispositions tarifaires propres. D’où les consignes de fermeté de la direction de la CNAM à son réseau de caisses pour rejeter les cotations en CS.

Le D^r Geneviève Royannez, déléguée régionale (Rhône-Alpes) du syndicat de généralistes, estime avoir perdu une bataille mais pas la guerre. « Nous sommes convaincus que ce combat pour l’égalité de traitement et l’équité tarifaire est juste. Nous allons analyser la situation à tête reposée mais on ne s’arrêtera pas. à titre personnel, je suspends mon activité d’enseignement clinique ambulatoire à la faculté de Lyon en guise de protestation. »

Décalage.Comme beaucoup de ses confrères, cette responsable dénonce le décalage croissant entre les discours officiels de promotion de la médecine générale (aux états généraux, par exemple) et les « signaux négatifs » adressés à la profession, et notamment à la nouvelle génération qui ne se bouscule pas pour visser sa plaque en médecine générale. Des signaux envoyés, qui plus est, dans un contexte de fléchissement d’activité des médecins généralistes en 2008 (- 2,7 % fin avril), ce qui ne va pas non plus dans le sens d’un rééquilibrage des revenus avec les autres spécialités.

Autre syndicat engagé dans les contentieux sur le CS (une dizaine de cadres sont concernés), Espace Généraliste (EG) n’entend pas abdiquer pour arracher dans les tribunaux l’équité tarifaire. « Le jugement du TASS de Valence n’est pas une surprise, lâche le D^r Jacques Marlein, secrétaire général adjoint d’EG. On sait qu’il faudra aller en appel et probablement en cassation. On nous dénie un droit, pas question de rentrer dans le rang ! » D’autant que, avance-t-il, les contrats RCP, sauf exceptions, comportent une clause « assistance juridique » qui fonctionne dans le cadre des conflits avec les caisses…

Le D^r Michel Combier, chef de file des généralistes de la CSMF, tient un tout autre discours. « Que les généralistes ne perdent pas leur temps dans ces procédures. Ce combat est évidemment légitime, bien sûr que les généralistes méritent le CS, mais le problème n’est pas juridique, il est politique et économique. » Une façon de replacer la conquête tarifaire sur le terrain conventionnel. Un terrain en jachère depuis bientôt six mois.

> CYRILLE DUPUIS

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Respect de l’ONDAM 2008

 Un dépassement de 500 à 900 millions, selon le comité d’alerte

L’objectif des dépenses d’assurance-maladie sera dépassé en 2008, estime le comité d’alerte, qui vient de rendre son rapport annuel. Mais, ajoutent les trois experts qui composent cette instance, de nombreuses incertitudes demeurent. Ils estiment que le dépassement final pourrait être compris entre 500 et 900 millions d’euros. Selon certaines sources, le gouvernement plancherait sur un nouveau plan d’économies.

L’AVIS ANNUEL du comité d’alerte (1) – instance mise en place par la réforme de l’assurance-maladie de 2004 pour tirer le signal d’alarme dès que le niveau des dépenses s’éloigne trop de l’objectf fixé par la loi annuelle de financement de la Sécurité sociale – n’est certes pas très précis, ce qui se comprend, en cette période de l’année, mais il laisse quand même planer un doute certain sur le respect final en 2008 des objectifs de dépenses.

La loi de financement a fixé pour cette année à 152 milliards d’euros le niveau des dépenses à ne pas dépasser. Or, selon le comité d’alerte, cet « objectif sera dépassé de quelques centaines de millions d’euros ». Un dérapage que les trois experts de cette instance estiment compris entre 500 et 900 millions d’euros. Une fourchette très large qui va presque du simple au double. Mais, à cette période de l’année, les informations ne sont pas très précises et manquent, et ces prévisions sont entachées, commente le comité, « de fortes incertitudes ».

Il n’empêche, la tendance constatée confirme bien que le respect de l’ONDAM 2008 relève aujourd’hui de la gageure. De plus, le niveau haut de la fourchette montre que si ce niveau était atteint, on ne serait pas loin du déclenchement de la procédure d’alerte qui est mise en oeuvre dès qu’il y a dépassement de 0,75 % de l’objectif annuel. Or, avec un dérapage de 900 millions d’euros, la hausse serait de 0,6 % du montant des dépenses, pas très loin du seuil fatal (1,1 milliard d’euros).

La marge est donc étroite et ne supportera aucun relâchement. « Cette situation doit conduire à la plus grande vigilance », insistent d’ailleurs les trois experts du comité d’alerte, qui n’écartent pas l’idée « d’intervenir à l’été, si nécessaire ».

Nouveau plan d’économies en préparation ? Un avertissement en tout cas bien compris par le gouvernement. En effet, les deux ministres en charge de ces dossiers, Roselyne Bachelot, pour la Santé, et Éric Woerth, pour le Budget et les Comptes publics, signent une déclaration commune dans laquelle ils réaffirment « leur détermination à maîtriser la croissance des dépenses d’assurance-maladie ». Ils appellent dans le même temps « tous les acteurs à se mobiliser pour concourir au respect de l’objectif national » pour 2008.

Le gouvernement n’est pas décidé à tolérer le moindre dérapage. D’autant que Bruxelles le surveille de près et que le Premier ministre, François Fillon (« le Quotidien » du 30 mai), à l’issue de la conférence sur les finances publiques, s’est engagé à ce que le budget de la Sécurité sociale revienne à l’équilibre en 2011, et non en 2012, comme initialement prévu.

La vigilance reste donc bien de mise. Et le fait que les ministres dans leur texte commun affirment qu’ils « vont continuer à suivre de près l’évolution (des dépenses) pour être en mesure de réagir rapidement avec les caisses d’assurance-maladie » laisse clairement planer la menace d’un nouveau plan d’économies.

Selon certaines informations, rapportées notamment par le journal économique « les Échos », le gouvernement travaillerait déjà à de nouvelles mesures d’économies, de l’ordre de 500 millions d’euros.

Le dispositif pourrait être rendu public lors de la réunion, fixée au 18 juin, de la commission des comptes de la Sécurité sociale.

> JACQUES DEGAIN

(1) Le Comité d’alerte est composé de trois experts : Jean-Philippe Cotis, directeur de l’INSEE, Michel Didier, directeur général de Coe-Rexecode, centre privé de recherche en économie, et Francois Monier, secrétaire général de la commission des comptes de la Sécurité sociale.

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Le rapport du Conseil national sur l’informatisation

 L’Ordre revendique un rôle majeur dans la gouvernance du DMP

Avant les arbitrages politiques attendus bientôt, l’Ordre des médecins a publié un Livre blanc sur l’informatisation de la santé. Il revendique un rôle dans la nouvelle gouvernance du DMP et des systèmes d’information de santé en général. L’Ordre partage enfin certaines vues avec le CISS (patients et usagers) en la matière.

Les recommandations (officielles ou non) pleuvent autour de Roselyne Bachelot, alors que la ministre devrait prendre enfin position dans les prochains jours sur les modalités de relance du dossier médical personnel (DMP) et, au-delà, sur la conduite du chantier des systèmes d’information de santé (« le Quotidien » du 29 mai).

Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) vient pour sa part de publier un Livre blanc de 16 pages sur l’informatisation de la santé qui « n’est pas un rapport de plus », a affirmé son président, le D^r Michel Legmann, lors d’une conférence de presse. Le CNOM souhaite la remise en route du DMP, « grand projet national pour notre système de santé », et appelle à « remédicaliser l’ensemble du processus ».

Globalement, l’Ordre « soutient les recommandations de la mission Gagneux » (groupe d’experts nommé en décembre par la ministre de la Santé et piloté par un inspecteur de l’IGAS). Dans son rapport (« le Quotidien » du 25 avril), « la mission Gagneux suggérait d’associer l’Ordre à un nouveau système de gouvernance : nous y sommes prêts », a déclaré le D^r Legmann.

Au-dessus de la mêlée syndicale. L’association de l’Ordre des médecins à un dispositif de « gouvernance rénovée » qui constitue d’ailleurs la toute première proposition de l’institution ordinale dans son Livre blanc. Le CNOM voudrait y être « le levain de la pâte », selon l’expression du D^r Jacques Lucas, vice-président chargé de la télématique de santé. Selon l’Ordre, sa légitimité repose sur son rôle de représentation de la profession médicale, tous modes d’exercices confondus, et « au-delà des affinités particulières ». En clair : au-dessus de la mêlée syndicale.

L’Ordre aspire donc à « fédérer » les médecins et à encourager de même l’union des différents projets existants de dossiers médicaux numérisés sur le territoire (suite aux expérimentations régionales de 2006). « Nous avons des villages gaulois et chacun est persuadé de représenter la vraie France ! », a ironisé le D^r Lucas. Dans le même état d’esprit, il juge « très important de mettre en convergence les trois outils » que sont le DMP, le dossier pharmaceutique (dossier professionnel des pharmaciens en cours de généralisation) et le « Web médecin » de l’assurance-maladie (ou historique des remboursements utilisé par près de 20 000 médecins libéraux).

Au passage, le D^r Lucas a décoché une flèche contre ce service en ligne de la Sécu qui « plante » souvent le poste de travail et ne prévoit « ni l’accord du patient » (faute d’une information spécifique préconisée pourtant par la CNIL), « ni la traçabilité » des connexions pour les assurés. Par conséquent, « le dossier pharmaceutique, soumis aux mêmes règles que le DMP, est bien meilleur que l’historique des remboursements sur le plan du respect des libertés individuelles », a conclu le vice-président du CNOM.

Quant à l’initiative d’un « DMP pro », annoncée par la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), elle pourrait se rapprocher du concept de « dossier socle » défendu par le Livre blanc ordinal, estime le D^r Lucas. Ce dossier socle serait défini conjointement par les sociétés savantes, les collèges professionnels, la Haute Autorité de santé et les associations de patients, et permettrait un suivi médical du malade. L’Ordre est aussi favorable à un « espace structuré de dossiers communicants » où il serait possible d’« extraire une synthèse de chaque épisode de soins » à partir d’une « multitude de dossiers répartis » (dossier communicant de cancérologie ou DCC, dossiers professionnels au cabinet, en clinique…). Les autres proposi- tions du Livre blanc du CNOM portent sur la nécessité de « prévoir et de préparer les mécanismes d’accompagnement au changement », sur le développement de la messagerie professionnelle sécurisée – une « priorité » – et enfin sur les modifications à apporter à la réglementation actuelle.

Entente avec les patients. Par ailleurs, le président de l’Ordre des médecins observe de « fortes convergences d’analyse avec les associations de patients et d’usagers », après avoir « pris connaissance » d’une note écrite du Collectif interassociatif sur la santé (CISS) qui liste ses « dix commandements » pour l’informatisation des données de santé. L’Ordre et le CISS s’accordent notamment pour réclamer une simplification de la gouvernance du chantier de l’informatisation du secteur sanitaire, avec une structure de pilotage stratégique, des effecteurs (agence qui regrouperait plusieurs GIP existants) et une autorité de régulation. Ils trouvent que la mission Gagneux ne va pas assez loin en proposant un « comité de surveillance éthique des systèmes d’information de santé ». Tandis que la CNIL est débordée, le CNOM et le CISS demandent la mise en place d’une autorité indépendante propre au domaine de la santé, qui aurait « un pouvoir de vigilance et des moyens d’actions », mais aussi « un pouvoir de saisine des juridictions répressives en cas de plainte » (contre des intrusions abusives d’employeurs ou d’assureurs, par exemple). En cas de violation du secret médical et des libertés individuelles, ils veulent de lourdes sanctions pénales – ou « représailles massives »–, selon les termes du CISS, qui se réfère ainsi au rôle dissuasif de la menace nucléaire au temps de la guerre froide. Enfin, le D^r Lucas estime que la vigilance éthique devra se faire aussi au niveau « supranational » dans le but d’« encadrer strictement » les initiatives privées et transfrontières de type « Google Health » sur Internet.

Décidément sur la même longueur d’onde, CISS et CNOM vont mettre en place un groupe de travail afin de réfléchir à la problématique du masquage des données. L’Ordre et le collectif d’associations de patients et d’usagers seront-ils écoutés et surtout entendus par la ministre ? Le D^r Lucas et le président du CISS, Christian Saout, faisaient partie du cercle restreint de personnalités conviées par Roselyne Bachelot à un dîner consacré à la relance du DMP le 26 mai. C’est plutôt bon signe pour le CNOM et le CISS…

< AGNÈS BOURGUIGNON

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Le syndicat a inauguré ses nouveaux locaux

 MG-France s’agrandit et veut construire « la médecine de demain »

LES MURS ÉVOLUENT, le discours demeure. Le syndicat de généralistes MG-France vient d’inaugurer ses nouveaux locaux parisiens (un étage supplémentaire au même siège du 19^e arrondissement) en présence d’une soixante d’invités, parmi lesquels le président CFDT de la CNAM, Michel Régereau, l’ancienne ministre de la Santé, Élisabeth Hubert, le directeur général de la Mutualité française, Daniel Lenoir, mais aussi des experts en santé et responsables syndicaux.

A cette occasion, le patron de MG-France, le D^r Martial Olivier-Koehret, a prononcé un discours tonique sur « les priorités du moment » (PDS, soutien aux maisons médicales de garde, régulation généraliste des appels, maisons de santé pluridisciplinaires, « concept fort de MG-France », soutien juridique aux collègues « harcelés » par les caisses…), mais aussi sur les grands enjeux pour la médecine générale. Le président du syndicat constate que « la valeur qui nous anime depuis 1986, garantir un égal accès de tous à des soins de qualité », est reprise dans tous les discours politiques. Roselyne Bachelot s’autoproclame volontiers « ministre de la qualité des soins » ou dépositaire d’une « politique de justice ». Mais des discours à la réalité, il y a de la marge, explique en substance le chef de file de MG-France. Et de décrire une situation qui se dégradepour les médecins de famille (« baisse démographique, baisse des revenus, baisse d’activité, souffrance professionnelle… ») avec en corollaire, insiste-t-il, un « recul » des indicateurs sanitaires et de la protection sociale.

Le défi du recrutement. Face à cette situation qui empire, les défis d’un syndicat qui aspire à « construire la médecine de demain » sont nombreux : défi « humain », d’abord, avec le recrutement difficile de médecins généralistes, mais aussi « d’obstétriciens, de chirurgiens », précise le président de MG, qui a élargi récemment sa délégation syndicale à des spécialistes. Défi « financier » aussi, compte tenu de la dette sociale accumulée et des déficits publics qui fragilisent la couverture sanitaire. « Si rien ne change, dans quelques années, la médecine de ville sera déremboursée », met-il en garde. Défi « scientifique », enfin, avec les avancées du progrès technique « qu’il faut intégrer à la pratique ». Ce n’est pas une surprise, mais MG-France désormais « partenaire conventionnel de plein exercice » veut prendre « toute sa place » pour redorer le blason de la médecine générale. Le message est clair : les états généraux de l’organisation de la santé (EGOS) ont ouvert des pistes prometteuses, il convient de s’y engager. Inscription des missions des médecins généralistes dans la loi, développement de la filière universitaire avec les postes d’enseignant suffisants, « rattrapage » des revenus, régulation généraliste avec un numéro dédié… : MG-France attend du concret, pas seulement des beaux discours.

Ce qui n’empêche pas le syndicat de « retrouver [ses] amis » pour fêter son extension géographique.

> CYRILLE DUPUIS

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La fonction de directeur se judiciarise

 Peut-on manager un hôpital sans harceler ?

La question a été posée par le Syndicat national des cadres hospitaliers lors d’un colloque qu’il organisait avec la MACSF : diriger un hôpital sans prêter le flanc à des accusations de harcèlement est-il possible ? Le sujet n’est pas si provocateur à l’heure où certains directeurs qui tentent de restructurer des services finissent devant les tribunaux.

IL LEUR fallait déjà éviter l’écueil de la discrimination, un chef d’accusation qui en a conduit plus d’un au tribunal. Dorénavant, les directeurs d’hôpital doivent aussi se faire à l’idée qu’ils peuvent être mis cause pour harcèlement moral.

« Nous sommes confrontés à une multiplication des dossiers sur le harcèlement », affirme Philippe El Saïr, président du SNCH (Syndicat national des cadres hospitaliers). Le sujet, émergent, inquiète. Un colloque organisé par le SNCH et la MACSF a tenté de faire le point sur l’ampleur du phénomène. Hier, la question ne se posait pas ; aujourd’hui, le SNCH dit avoir en permanence « quatre ou cinq dossiers assez chauds » sur son bureau.

Le cas de l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges, dans le Val-de-Marne, a figuré sur le dessus de la pile ces derniers mois (« le Quotidien » du 20 décembre 2006). Poursuivis pour harcèlement moral avec trois autres collègues, avant d’être relaxés, l’ancien directeur et l’un de ses adjoints sont venus raconter leur expérience. à grand renfort d’émotion : « J’ai été relaxé, mais je ne me sens pas relaxe. Ce que j’ai vécu a été traumatisant. Me retrouver face à des juges pour avoir simplement fait mon travail, je ne m’en suis pas encore remis », a témoigné Didier Saada, directeur adjoint de l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges.

C’est l’arrivée d’une nouvelle équipe de direction qui est à l’origine de l’affaire. Une équipe décidée à redresser l’hôpital, déficitaire après des années d’immobilisme. « On a supprimé des avantages acquis –dont certains depuis la guerre– comme le congé chaleur ou le congé sous-sol », expose Philippe Paris, l’ancien directeur (qui dirige maintenant le groupe hospitalier du Havre). La machine s’est grippée au lancement du contrat de retour à l’équilibre. « La position de la CGT s’est durcie sur le thème de la souffrance au travail », explique Philippe Paris.

Garde à vue. Cinq soignants ont déposé plainte pour harcèlement. Pour les cinq personnes mises en cause, dont un médecin – le chef de la maternité –, c’est le début d’un mauvais rêve. D’abord une garde à vue, de trente heures. Puis, des mois plus tard, une convocation au tribunal correctionnel, deux jours d’audience… Pour au final être relaxés le 11 avril dernier. « Les dix avocats qui ont suivi l’affaire sont intégralement pris en charge par l’hôpital. Ça a coûté une fortune, au moins une centaine de milliers d’euros. Pour rien », commente, amer, l’ancien directeur, Philippe Paris.

De cette mauvaise aventure, lui tire une leçon : « Le droit pénal s’est invité dans la gestion interne des hôpitaux et des ressources humaines. C’est une réalité à laquelle il faut s’habituer. » Son adjoint, Didier Saada, lui aussi relaxé, complète : « On a assisté à l’utilisation de la machine judiciaire par des gens qui ont usurpé l’étiquette syndicale pour régler des comptes personnels. » Didier Saada ne trouve pas normal que la justice et la police arbitrent de tels conflits sociaux. Pour éviter de telles dérives, il livre ce conseil aux équipes dirigeantes : « Il faut qu’on devienne procédurier, qu’on poursuive ceux qui ne travaillent pas plutôt que de les mettre au placard. »

Un autre cadre de direction, en poste dans le centre de la France, est venu témoigner pour une affaire en cours d’instruction. Une banale affaire de réorganisation au bloc opératoire qui s’est terminée à la police. Et qui, dans ce cas, a tourné au tragique : la plaignante – une soignante – a fait une tentative de suicide, tandis que la cadre infirmière poursuivie, chargée par la direction de dynamiser le bloc, vient d’être mise en examen. Dérouté, le cadre de direction a invité ses collègues à la prudence : « Le bloc opératoire est un monde fermé avec des rites, traditionnellement difficiles. La gestion en pôles complique la donne car il n’est pas simple d’établir les responsabilités. Mieux vaut ne pas gérer seul ces affaires [de réorganisation, NDLR]. Il faut constituer des dossiers, tout enregistrer pour pouvoir répondre à la police des années après. »

Le président du SNCH est du même avis : « Face à ce phénomène nouveau qu’est l’entrée de la judiciarisation dans nos fonctions, il faut redoubler de prudence », déclare Philippe El Saïr.

> DELPHINE CHARDON

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 Roselyne Bachelot se prépare une rentrée très active

Paris, le lundi 2 juin 2008 – Si le propre des hommes politiques est de savoir envisager leur action à long terme, notre ministre de la Santé Roselyne Bachelot épouse aujourd’hui parfaitement cette définition. Invitée hier du Grand Rendez-vous Europe1-TV5 Monde-LeParisien/Aujourd’hui en France, Roselyne Bachelot a en effet confirmé que ses ambitions concernant l’organisation de notre système de santé portaient sur l’avenir. Son calendrier prévoit que son projet de loi intitulé « Santé, patients et territoires » sera présenté à l’Assemblée lors de la rentrée parlementaire, tandis qu’elle « espère » qu’il sera adopté « début 2009 » pour une mise en place « début 2010 ». Ce n’est donc pas avant la fin du quinquennat de Nicolas Sarkozy que les effets réels de sa réforme en matière de santé devraient se faire sentir.

Restructuration oui, fermeture non ! La loi qui sera défendue à l’automne par Roselyne Bachelot doit comporter plusieurs volets qui concerneront notamment la création des Agences régionales de santé (ARS) et la réorganisation de notre réseau hospitalier. Le schéma général de cette réforme a été présenté au début du mois d’avril par le chef de l’Etat et le ministre a confirmé qu’elle s’appuierait sur la création de « communautés hospitalières de terrain ». Roselyne Bachelot a sur ce point voulu se montrer rassurante en indiquant qu’elle n’allait « fermer aucun hôpital », mais que les services dont la sécurité n’apparaît pas optimale seraient « transformés ». Prudent, le ministre a refusé de donner un nombre précis d’établissements potentiellement concernés par ces restructurations. Si la Fédération hospitalière de France table sur 150 à 200 services concernés, Roselyne Bachelot a considéré qu’elle n’était pas tributaire de cette « liste » qui a priori « ne [lui] convient pas ». « Il y a des services évidemment qui seront transformés » a-t-elle admis avant de souligner que la décision se ferait « au cas par cas » sur des « critères objectifs » et de répéter : « Il faut garder le même nombre d’hôpitaux mais il faut que chacun réponde à un besoin de santé bien particulier ». Elle aura à titre d’exemple cité le cas emblématique de Clamecy dont la maternité est appelée à devenir un centre de natalité, où les femmes recevront la prise en charge dont elles ont besoin avant et après l’accouchement.

En toute franchise… Le ministre de la Santé a également été interrogé par l’équipe de Jean-Pierre Elkabbach sur les franchises médicales qui continuent à être l’objet de vives critiques. Roselyne Bachelot a d’abord tenu à remarquer que l’objectif fixé à l’heure de la mise en place de cette nouvelle contribution paraissait atteint. « En avril, nous sommes à peu près à 300 millions d’euros de collecte de la franchise. Nous sommes donc absolument sur le calendrier de la collecte » ; collecte dont les destinations originellement annoncées (lutte contre la maladie d’Alzheimer et cancer) ont été confirmées. Elle a admis que pour « un certain nombre de nos concitoyens » ces franchises représentaient un « effort » mais a rappelé qu’un quart des Français était exonéré de ces franchises et qu’avaient été mis en place de façon « continue » des dispositifs pour faciliter « l’accès à la complémentaire santé ».

… et en tant que « militante féministe » ! On retiendra par ailleurs parmi les déclarations de Roselyne Bachelot en matière de santé publique, que celles-ci auront principalement concerné au lendemain de la journée mondiale sans tabac sa volonté d’interdire les cigarettes sucrées, tant plébiscitées par les jeunes générations. Selon le ministre, il existe « une base juridique suffisante » pour faire disparaître ces produits, qui permettent aux cigarettiers d’attirer et de « fidéliser » une clientèle jeune. Soulignons enfin que Roselyne Bachelot a ajouté sa voix au concert de protestation qui s’est élevé au lendemain de l’annulation d’un mariage par le tribunal de Lille, qui a estimé que le mensonge sur la virginité pouvait être légitimement évoqué comme une cause d’invalidation de ce contrat. Le ministre de la Santé s’exprimant en tant que « femme, citoyenne et militante féministe » a estimé qu’il fallait « réfléchir de façon à ce que cela ne se reproduise plus ».

A.H.

http://www.jim.fr/en_direct/pro_soc…

 Santé : un secteur en pleine forme

à lire sur : http://www.lefigaro.fr/emploi/2008/…

 Les franchises médicales ont rapporté 300 millions d’euros

Par Sandra BESSON

Selon la ministre de la santé, le dispositif des franchises médicales a déjà rapporté 300 millions d’euros. La ministre a par ailleurs réitéré son souhait d’interdire la vente des « cigarettes bonbons. »

à lire sur : http://www.actualites-news-environn…

 Une excellente parodie sur les liens entre hommes politiques et lobbies… Et quelques satires sur des sujets d’intérêt général en santé

à voir sur : http://pharmacritique.20minutes-blo…

 La dépendance tabagique, maladie chronique à traiter indéfiniment. Les origines d’une invention et le cynisme exemplaire de la revue Chest

Nous avions parlé dans cette note de l’article d’Adriane Fugh-Berman et Douglas Melnick dénonçant le dernier cas de disease mongering (invention de maladies) : la dépendance au tabac, bombardée maladie chronique à l’instar du diabète et de l’asthme et à traiter en continu… Lumineuse idée d’auteurs servant d’écran de fumée à l’industrie pharmaceutique, comme on pouvait le voir dans les déclarations d’intérêt. Mais… Il se trouve que la vénérable revue Chest, éditée par le non moins vénérable American College of Chest Physicians, avait déjà lancé cette idée, dans un texte de 2002 qui atteint des combles de cynisme. Il est en libre accès sous le titre Tobacco Dependence. A Chronic Disease.

Comme je le disais dans la note précédente sur l’inefficacité de la nortriptyline, la revue Chest ne prend pas le risque de provoquer un arrêt respiratoire chez les lecteurs en détaillant des conflits d’intérêts à couper le souffle. On ne saura donc rien de ces auteurs avant de fouiller un peu, mais on saura tout de la stratégie marketing des firmes pharmaceutiques produisant des substituts nicotiniques et des médicaments servant d’aides à l’arrêt.

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