Revue de presse du 02 Février 2008

Visiteurs médicaux et éthique médicale

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Haro sur le médecin traitant

Selon l’enquête réalisée par le cabinet Eliane Conseil, et rendue publique par le D^r Jean-Gabriel Brun, la mise en place du parcours de soins a profondément modifié l’activité des médecins spécialistes franciliens. « Retard de diagnostic, perte de chance, conséquences néfastes sur les relations entre médecins spécialistes et patients, forte baisse du chiffre d’affaires de certaines spécialités… », les griefs ne manquent pas pour demander une réforme du parcours de soins. Celui-ci est aussi pointé du doigt par 54,8 % des spécialistes qui déclarent avoir subi une « réduction de leur activité en 2007 par rapport à 2006 ». Pour les trois quarts d’entre eux, cette baisse serait supérieure à 10 % de leurs revenus. Quatre-vingts pour cent des médecins spécialistes libéraux qui ont répondu aux questionnaires ne soutiennent pas le parcours de soins coordonnés, tandis que seulement 14,5 % y sont favorables.

Deux médecins sur trois estiment que le parcours de soins n’a pas du tout induit une meilleure qualité des soins et 20,8 % assez peu alors que 4,8 % en sont plutôt ou tout à fait satisfaits. Pire, les spécialistes interrogés estiment que le parcours de soins a entraîné des retards importants dans la formulation du bon diagnostic ou dans les dépistages, notamment pour les maladies chroniques, entraînant la survenue de complications ou une « perte de chance pour le patient ». Si la réforme n’a pas changé les relations entre les spécialistes et leurs patients, les praticiens relèvent que les malades qui les consultent sont peu envoyés par les médecins traitants. Il en résulte, selon l’étude, un accroissement des coûts liés aux « ordonnances inappropriées, aux consultations inutiles, aux examens complémentaires coûteux et redondants réalisés ». Le regard des spécialistes est très dur contre leurs confrères généralistes. Du moins dans les propos des praticiens repris par les auteurs de l’étude. Dans leurs réponses, les spécialistes affirment que « les médecins traitants dissuaderaient souvent leurs patients de consulter un médecin spécialiste, en voulant les traiter eux-mêmes, alors que la plupart ne seraient pas assez qualifiés. D’où une réduction des adressages entraînant une réduction d’activité ».

Les médecins qui ont répondu à l’enquête formulent plusieurs propositions très tranchées pour amender le parcours de soins. Ils préconisent « d’encadrer les prescriptions et les consultations des médecins traitants et de leur interdire les prescriptions d’actes et d’examens coûteux se révélant souvent inutiles ». Ils appellent les spécialistes à se regrouper, notamment sur les plateaux techniques les plus adaptés et souhaitent limiter l’emprise du parcours de soins sur certaines catégories de patients ou d’actes. « Il serait aussi utile de faire évaluer les effets du parcours de soins par une expertise indépendante, associant les usagers », notent-ils. « On est loin du retour à l’équilibre en 2007 promis en mai 2004 par Philippe Douste-Blazy, concluent les auteurs de l’enquête. Le déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale devrait encore atteindre 6,2milliards d’euros en 2007 contre 8milliards en 2005. » Une enquête consacrée à l’impact du parcours de soins sur l’ensemble des spécialités et les patients en 2007 est actuellement menée par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES). Ses conclusions devraient permettre de porter un regard objectif, en dehors de toute considération syndicale ou corporatiste, sur les conséquences de la réforme de l’assurance-maladie.

> CH. G.

Une enquête qui fera bondir nombre de généralistes

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Le rapport Bach bientôt remis à Valérie Pécresse

Comment réformer le PCEM1

Jean-François Bach doit remettre cette semaine à la ministre de l’Enseignement supérieur ses propositions pour améliorer le déroulement de la première année de médecine. Il recommande de rapprocher les filières de médecine, d’odontologie, de maïeutique et de pharmacie, de limiter les redoublements et d’offrir davantage de passerelles entrantes et sortantes au PCEM1.

Un objectif essentiel : limiter les redoublements en 1^re annéeS. TOUBON/« LE QUOTIDIEN »ENVISAGÉE DEPUIS plusieurs années, la réforme de la première année de médecine verra-t-elle bientôt le jour ? Valérie Pécresse a annoncé son intention de s’attaquer à ce « serpent de mer ». La ministre de l’Enseignement supérieur et de la Recherche devrait pour ce faire s’appuyer sur le rapport que doit lui remettre cette semaine Jean-François Bach.

Le secrétaire perpétuel de l’Académie des sciences a formulé plusieurs propositions pour améliorer le déroulement de la première année de médecine et faciliter les réorientations après le concours. « Le Quotidien » s’est procuré ce rapport d’une vingtaine de pages.

Très dense, celui-ci recueille plusieurs pistes évoquées ces dernières années dans plusieurs autres rapports consacrés au PCEM1 (meilleure orientation, limitation du redoublement, refonte pédagogique…). Il est toutefois plus abouti dans la mesure où il précise les nombreuses « passerelles entrantes et sortantes à la première année » qui pourraient voir le jour afin de limiter le « gâchis humain » dont est responsable le PCEM1 tous les ans (voir ci-dessous). « Le système actuel engendre trop d’échecs et de frustration, de temps perdu pour de très nombreux étudiants, note en préambule le rapporteur. La qualité de l’enseignement est rendue souvent médiocre par l’encombrement très excessif des classes, créant une compétition insupportable entre les étudiants pour l’accès aux amphithéâtres. Cette année […] est vécue comme une épreuve redoutable. Elle est, de plus, une perte inutile de temps et d’argent pour l’université ». Sur les quelque 50 000 étudiants inscrits en médecine cette année, seulement 7 300 seront autorisés à poursuivre leurs études de médecine à la prochaine rentrée universitaire. De nombreux étudiants recalés ne feront pas valoir leur(s) année(s) de médecine pour se réorienter.

Programme commun, mais quatre concours. Jean-François Bach propose de réformer le PCEM1 en rapprochant les quatre filières de médecine, odontologie, maïeutique et pharmacie. Le programme serait commun, mais quatre concours distincts seraient organisés de façon à permettre à chaque étudiant de se présenter à plus d’un concours. Chaque concours aurait des épreuves distinctes avec éventuellement des coefficients différents.

Le rapport recommande de revoir la pédagogie du PCEM1 et d’adapter les enseignements aux nouvelles technologies (enregistrements vidéo, DVD, Internet…). La commission Bach se déclare favorable à l’instauration d’un tutorat assuré par des étudiants d’années supérieures et des enseignants. Pour éviter l’augmentation des inscriptions en PCEM1, le rapport préconise de mieux informer les jeunes dès le lycée. Le développement d’initiatives comme des journées « portes ouvertes » dans les facultés ou des rencontres entre des lycéens, des enseignants et des étudiants permettrait d’informer les jeunes sur la longueur et la difficulté des études. « Des moyens y compris financiers devraient être disponibles pour cette action d’importance majeure », précise le rapport. Des entretiens avant l’entrée à l’université devraient être encouragés pour réduire le nombre d’inscrits en première année de médecine. La sélection à l’entrée en PCEM1 n’a, en revanche, pas été retenue du fait de « son inacceptabilité légale et politique ». Elle préconise toutefois la création d’une épreuve d’admissibilité au cours de la première année. « La barre d’admissibilité pourrait, par exemple, être placée à 6/20 ou à un facteur multiplicatif du numerus clausus total à fixer pour les quatre filières, précise le rapport. L’important est de réorienter dès la fin du premier semestre les étudiants qui, d’après les statistiques actuelles, n’ont aucune chance de succès. » Les étudiants recalés à cette épreuve n’auraient pas le droit de se présenter au concours de fin d’année, mais pourraient rentrer dans l’une des quatre filières de santé en se présentant après un « rattrapage de 18mois dans une filière scientifique ». Cette épreuve d’admissibilité, si elle était appliquée, entraînerait une réduction d’environ 30 % des étudiants à partir du 2^e semestre.

La réforme de la PCEM1, qui pourrait s’inscrire dans le cadre de l’intégration des études de médecine au cursus européen du LMD (Licence-Master-Doctorat), est jugée d’autant plus nécessaire que le concours est régulièrement entaché de dysfonctionnements. Après l’imbroglio juridique intervenu cet été à Lille, deux épreuves de sciences sociales ont encore été annulées la semaine dernière à Limoges.

> CHRISTOPHE GATTUSO

Un objectif essentiel : limiter les redoublements en 1^re année Vers davantage de passerelles

L’impact du parcours de soins sur cinq spécialités

Une enquête controversée avive les tensions à l’URML d’Ile-de-France

Une enquête, commandée par le président de la section spécialiste de l’Union régionale des médecins d’Ile-de-France, consacrée à l’impact du parcours de soins sur l’activité de cinq spécialités n’a pas été du goût du bureau de l’URMLqui s’en est désolidarisée.

SIMPLE BISBILLE SYNDICALE ou désaccord sur la méthode d’une étude et ses conclusions ? Les deux raisons sont vraisemblablement à l’origine de l’imbroglio qui a animé l’union régionale des médecins libéraux (URML) d’Ile-de-France, la semaine dernière.

A l’origine de cette agitation, une conférence de presse organisée par le D^r Jean-Gabriel Brun. Le président de la section spécialiste de l’union francilienne présentait les résultats d’une étuderéalisée « afin de mieux connaître les impacts du parcours de soins sur la qualité des soins dispensés, l’activité des spécialistes et la coordination avec les médecins généralistes ». Cette initiative du D^r Brun, élu en 2006 sous l’étiquette de l’Union collégiale des chirurgiens et médecins spécialistes de France (UCCMSF), mais qui a rallié depuis peu Alliance, signataire de la convention médicale, a fortement déplu au bureau de l’URML, ainsi qu’au vice-président et au secrétaire de la section spécialiste. Ceux-ci se sont fendus d’un communiqué dans lequel ils indiquent « ne pas avoir eu le temps d’étudier les résultats et donc de valider les recommandations issues de cette enquête ». « En ayant informé le DrJean-Gabriel Brun, les résultats et conclusions présentés n’appartiennent donc qu’à lui », ajoutent-ils sans ambages. Les membres du bureau avancent plusieurs motifs pour se désolidariser du D^r Brun.

Tension. La méthodologie de l’étude ne serait pas à leurs yeux suffisamment « solide », basée uniquement sur des déclarations de médecins. Le D^r Michel Roueff, président FMF de l’Union francilienne, précise que l’étude, « quoique intéressante, a été réalisée trop vite, en deux semaines, sans que l’on puisse échanger avec Jean-Gabriel Brun ». Le D^r Brun souhaitait en présenter les conclusions avant la fin de la première phase des états généraux le 8 février. « Lorsque l’Union réalise une étude, il doit y avoir une présentation au bureau pour la valider, explique le D^r Roueff. C’est une question de procédure. » Plusieurs membres de l’URML d’Ile-de-France ont confié au « Quotidien » que l’ambiance à l’Union est tendue depuis quelques semaines, évoquant une « un conflit larvé » entre le D^r Brun et les membres du bureau affiliés à la FMF, MG-France et Espace Généraliste. « Le changement de syndicat du DrBrun a fait changer la majorité du collège spécialiste et beaucoup lui en veulent », précise un médecin. « Cette enquête dérange car elle n’est pas politiquement correcte, se défend-t-il. Elle ennuie ceux qui se sont mis à participer aux états généraux. Et alors ? Devons-nous cacher aux Français que cette réforme n’a pas amélioré la qualité des soins ? » Certaines conclusions de l’enquête, très agressives envers la médecine générale, ne devraient pas manquer de raviver de vieilles tensions entre omnipraticiens et spécialistes. Feront-elles seulement avancer le débat ?

> CHRISTOPHE GATTUSO

La nouvelle étiquette du D^r Brun suscite la polémique

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Le ministre Couillard émet des réserves face à Santé sans file

à lire sur : http://www.cyberpresse.ca/article/2...