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Revue de presse du 02 Avril 2008

mercredi 2 avril 2008 par JOSEPH Didier

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La responsabilité des Agences Régionales de Santé (ARS) sur le secteur médico-social : se réjouir ? s’inquiéter ?

Gardasil : des voix critiques en Suisse aussi. Désinformation, chiffres manipulés, conflits d’intérêts des experts, efficacité modeste…

L’interdiction de fumer aurait des effets plus médicaux qu’économiques

Le gouvernement vise un regroupement ambitieux des agences sanitaires

Adieu l’âge d’or

La recherche devient complexe et onéreuse. Comment des laboratoires, face aux génériques, peuvent-ils adapter leur R&D à la nouvelle donne, et surtout trouver de nouveaux partenaires ?

Rapport Médecins du travail Bourg-en-Bresse Février 2007

Les Français plébiscitent la possibilité de comparer les prix des médicaments

Où va l’argent des franchises médicales ?

La CSMF décrète l’urgence conventionnelle

Chassang : « le C à 23 euros à l’automne »

Au lendemain de son assemblée générale, le président de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français) hausse le ton et réclame une réunion « en urgence » pour relancer la dynamique conventionnelle. Le D^r Michel Chassang souhaite signer « le plus vite possible » un accord sur le C à 23 euros pour une entrée en application à l’automne prochain. Il affirme que la revalorisation des spécialités cliniques est « la priorité des priorités » et se dit par ailleurs « méfiant » vis-à-vis des contrats individuels caisses/médecins en préparation. A propos de la négociation sur le secteur optionnel enfin, il prévient : pas question de saborder le secteur II.

LE QUOTIDIEN – La CSMF vient de réunir son assemblée générale. Quel est l’état d’esprit de vos troupes ?

DrMICHEL CHASSANG – Dans les rangs confédéraux s’exprime d’abord la volonté de tourner la page très négative de 2007 : mesures comptables à l’été puis mauvaise loi de financement de la Sécu. En assemblée générale, j’ai senti beaucoup de déception, d’amertume même, par rapport à ces événements qui restent en travers de la gorge. Néanmoins, l’AG s’est montrée « conventionniste » et mobilisée pour s’impliquer dans les chantiers de réforme de 2008.

Il y a quelque mois, vous jugiez que les médecins libéraux avaient été méprisés par le gouvernement… La page est donc déjà tournée ?

Ce qui a été inscrit dans la loi Sécu, et que nous nous avons été les seuls à combattre, reste nocif et retardera notamment les revalorisations tarifaires de 2008. Cela dit, la vocation de la CSMF est de construire. Je note que la plupart des chapitres de notre projet confédéral de 2007 se retrouvent dans le plan gouvernemental de réforme : la régionalisation, l’hôpital, l’accès aux soins, les soins de proximité et le financement. La CSMF s’inscrit pleinement dans ce programme.

Tout de même, le gouvernement a tout fait pour trouver de nouveaux partenaires dont MG-France. Comment avez-vous vécu ces derniers mois ? La position de la CSMF n’est-elle pas fragilisée ?

Lorsqu’on attaque un nouveau gouvernement bille en tête et qu’on s’affronte avec lui, ce dernier se tourne vers d’autres partenaires et joue sur la division du corps médical. Le gouvernement a essayé d’inclure l’ensemble des syndicats dans le champ conventionnel, y compris les plus réfractaires à tout changement. Cette parenthèse a été refermée en février lorsque le président de la République en personne a reçu la CSMF. Il s’agissait d’un signal très fort adressé à la médecine libérale. Nicolas Sarkozy a voulu le faire avec nous et a affirmé que la CSMF restait « le » partenaire incontournable et essentiel dans le projet qu’il veut mettre en oeuvre.

Le retour de MG-France dans le circuit ne change-t-il pas la donne ? La CSMF, qui a créé une structure « jeunes médecins », va-t-elle ajuster son discours sur les nouveaux modes d’exercice, de rémunération ?

La CSMF n’a pas l’habitude de se positionner par rapport aux autres. Et MG-France n’a rien inventé. L’entrée de ce partenaire nous aidera, je l’espère, à mieux faire vivre la convention. Mais cela ne signifie pour nous ni tournant ni changement de cap. Il n’en est pas question. Nous restons majoritaires et gardons notre rôle. Nous invitons au passage le Syndicat des médecins libéraux [SML, autre signataire de la convention, NDLR] à rester un allié fiable et fidèle pour avancer ensemble.

Quant à ceux qui accusent la CSMF de statu quo,ils ne connaissent pas notre programme. Nous demandons les réformes.

Mais la convention semble à bout de souffle… Comment relancer le processus ?

Primo, cette convention n’était pas si mauvaise puisque tous ont fini par la signer… En approuvant l’avenant 27 (sur la PDS), tous les syndicats ont adhéré de fait. Certains ont le courage de l’assumer, d’autres non. Deuxio, avec 27 avenants depuis 2005, qui ont permis de nombreuses avancées – PDS, tarifs, nomenclature… –, on ne peut pas dire que la dynamique n’existe pas. Mais elle a été enrayée, c’est vrai, par les tergiversations du gouvernement, l’organisation des états généraux où certains se sont mis à espérer la lune, et enfin par des querelles de boutique syndicale sur la représentation dans les commissions conventionnelles. L’urgence est de relancer la dynamique pour présenter le meilleur bilan possible à la fin de 2009, lorsque la convention viendra à échéance. Mettons à profit ces deux années.

Roselyne Bachelot a estimé que les conditions étaient réunies pour porter le C à 23 euros. Sachant qu’un délai de six mois est nécessaire entre la signature d’un accord et son application, quel est votre calendrier idéal ?

Il faut une réunion des parties signataires en urgence, tout de suite ! Mettons en oeuvre ce qui est prévu, et d’abord le C à 23 euros. La ministre de la Santé a admis que les résultats autorisaient cette augmentation. Il faut négocier et signer un texte le plus vite possible pour rendre applicable cette revalorisation dans six mois, à l’automne, en tout cas avant la fin de l’année 2008, et non pas en 2009. Qu’on arrête de nous mener en bateau.

Le C à 23 euros ne suffira pas. Il faut concrétiser avant la fin de l’année la première tranche de la CCAM clinique [refonte de la grille des consultations] incluant quelques consultations longues bien rémunérées. Enfin, pour notre assemblée générale, la priorité des priorités, c’est la revalorisation des spécialités cliniques.

Que demandez-vous ?

Les médecins des spécialités cliniques sont exaspérés.

Ils voient d’un côté la nomenclature des actes techniques qui avance et de l’autre des signaux favorables pour la médecine générale. Mais les spécialités cliniques de proximité, elles, regardent passer les trains. L’an passé, nous avons négocié des mesures ciblées pour les disciplines pénalisées par le parcours de soins. Elles voient à peine le jour et restent marginales. L’élargissement du « C2 » [avis d’expert] pour les spécialités cliniques, décidé en mars 2007, n’est toujours pas appliqué un an après ! C’est inacceptable. On ne peut tolérer cette paralysie qui nous semble volontaire.

Où en sont les discussions sur les nouveaux contrats individuels caisses/médecins créés par la loi ?

La CSMF est méfiante vis-à-vis des contrats individuels qu’envisage de proposer le directeur de l’assurance-maladie. Nous l’invitons à recueillir l’aval, et non pas le simple avis, des syndicats signataires avant de lancer son projet. Faute de quoi il risque d’y avoir des retours de manivelle. Nous ne laisserons pas dénaturer l’esprit conventionnel collectif vers un système individuel où les médecins seraient entre les mains des caisses. Et nous ne laisserons pas la maîtrise comptable revenir par la fenêtre. D’autant que nous ne sommes pas dupes : ces contrats facultatifs deviendront obligatoires demain.

Les discussions ont repris en vue de la création d’un secteur optionnel avec des compléments de rémunération encadrés. Où en êtes-vous concrètement ?

L’UNOCAM [Union nationale des organismes complémentaires] a fait un pas décisif en affichant sa volonté d’entrer dans les négociations. Mais, puisque les complémentaires santé veulent garder leur liberté de choix [liberté d’inclure le secteur optionnel dans leurs garanties], je demande la même chose pour les médecins… En clair, il est hors de question de saborder le secteur II existant en échange du secteur optionnel. Ce secteur devra rester facultatif, en aucune façon obligatoire, ni même semi-obligatoire. Pour le reste, la discussion s’oriente sur des groupes d’actes, cette réflexion va dans le bon sens. L’objectif de la CSMF est de rendre ce secteur opérationnel dès cette année.

Que vous inspire l’essor des sites de notation des médecins ?

C’est une dérive grave liée à la téléréalité. La médecine n’est pas un spectacle, la santé pas un commerce. Il s’agit de prédateurs qui veulent faire de l’argent sur la crédulité humaine.

> PROPOS RECUEILLIS PAR CYRILLE DUPUIS

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Que sortira-t-il des EGOS ?

Les professions de santé redoutent que tout soit déjà joué

LA DEUXIÈME PHASE des états généraux de l’organisation de la santé (EGOS) s’est conclue ce week-end. Une séance plénière a réuni le groupe permanent des médecins généralistes et celui représentant les médecins spécialistes de proximité (1) ainsi que d’autres professions de santé. Les pilotes de ces EGOS, le P^r Yvon Berland (Observatoire national de la démographie médicale) et Annie Podeur (DHOS) vont maintenant rédiger la synthèse de cette grand-messe qui a nécessité des dizaines de réunions en quatre mois. Ils présenteront le 9 avril les conclusions de cette grande concertation. A une semaine du rendez-vous, d’aucuns, chez les médecins et les professions de santé, redoutent que les jeux soient faits depuis longtemps. Plus précisément, depuis le 8 février, date de la réunion finale de la phase initiale de ces états généraux.

La relative indifférence dans laquelle s’est déroulée cette seconde étape confirme le désintérêt et la lassitude des professionnels. « Les médecins spécialistes sont déçus de l’organisation de ces états généraux et n’en attendent pas grand-chose, lâche le D^r Michel Chassang, président de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français). Quelques éléments positifs vont peut-être en ressortir comme la définition de la médecine générale et en matière de coopération interprofessionnelle, mais nous attendons de voir comment cela va se traduire dans les textes et surtout quels moyens seront mis derrière. »

La deuxième phase des EGOS a débuté difficilement avec la constitution de trois groupes de travail composites. « Même si cette seconde phase pour les professions de santé a été improvisée, elle a permis de réécriture le périmètre de compétence avec les autres professions de santé », tempère le D^r Roger Rua, secrétaire général du SML (Syndicat des médecins libéraux).

A l’issue du premier acte centré sur l’offre de soins de premier recours, la ministre de la Santé avait présenté un catalogue de mesures : l’inscription des missions de la médecine générale dans le code de la Santé publique, l’aide à la création de maisons de santé pluridisciplinaires, la création d’un guichet unique d’aide à l’installation…

A défaut de révolutionner le système de santé, les deux derniers mois de débats ont au moins permis d’aborder un dossier : celui de la coopération interprofessionnelle. Le sujet est sensible. Le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom) et l’Académie de médecine ont fait savoir qu’ils souhaitaient le respect d’un certain nombre de principes. Le médecin doit, selon eux, « rester le premier recours du patient et assumer la responsabilité de la coordination des soins confiée à chaque professionnel ».

A l’instar de nombreux professionnels de santé, Alain Bergeau, président de la FFMKR (kiné), est désabusé.

« Nous avons eu l’impression après la première phase de discussion avec les médecins que tout était déjà joué, clame-t-il. Ce n’est pas en une réunion d’un après-midi entre les responsables des deux groupes que nous allons traiter de la coopération interprofessionnelle et des maisons de santé pluridisciplinaires. Espérons que les EGOS n’étaient pas une fin en soi et que nous continuerons à travailler sur ces sujets après le 9avril. »

Les conclusions des EGOS doivent servir de cadre aux prochaines négociations conventionnelles et à la préparation du projet de loi de modernisation de la santé. Beaucoup de professions se posent une question : qu’en retiendra le gouvernement ?

> CHRISTOPHE GATTUSO

(1) Gynécologues, ophtalmologistes, psychiatres et pédiatres.

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Selon une étude de la DREES

Les généralistes accueillent plus de patients en CMU

Avec d’importantes variations selon leur zone d’exercice, les médecins généralistes accueillent une part plus élevée de personnes couvertes par la CMU complémentaire que leurs confrères spécialistes.

LA DREES (service statistique ministériel) vient de publier un « Panorama de l’accès aux soins de ville des bénéficiaires de la CMU complémentaire en 2006 » (1), qui sont pris en charge à 100 %, sans dépassements d’honoraires et sans avance de frais. Après le « testing » et le rapport sur les refus de soins réalisés en 2006 par leFonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (fonds CMU), la DREES a voulu aller plus loin en privilégiant « une approche géographique fine par zone d’emploi », afin de tenir compte de l’inégale répartition des bénéficiaires de la CMU complémentaire (CMU-C) sur le territoire. L’étude de la DREES, menée en collaboration avec l’assurance-maladie et l’IRDES (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé), montre que « les médecins généralistes accueillent une part plus élevée de personnes couvertes par la CMU que les spécialistes ou les dentistes ». Les bénéficiaires de la CMU-C représentent « au moins 4,2% de la patientèle pour la moitié des généralistes dans les zones d’emploi à faible densité d’affiliés à la CMU, mais au moins 9,8% dans les zones où ils sont fortement représentés ». A titre de comparaison, les taux observés dans onze spécialités médicales varient de 2,1 % (cardiologues) à 3,8 % (ORL, pneumologues) dans les zones où le poids des bénéficiaires de la CMU est moindre, et de 4,5 % (cardiologues) à 9,6 % (pédiatres) dans les zones où ils sont proportionnellement plus nombreux.

Les cardiologues et, dans une moindre mesure, les rhumatologues reçoivent plutôt moins de bénéficiaires de la CMU-C dans leur cabinet. Mais, nuance l’étude, « leur patientèle appartient principalement à des tranches d’âge élevées, peu représentées parmi les bénéficiaires de la CMU ».

Les malades en CMU-C constituent au moins 2,9 % de la patientèle des dentistes dans les zones où les CMU sont plus rares, et au moins 7,7 % de leur patientèle dans les zones où ils sont surreprésentés.

Il ressort aussi de l’étude de la DREES que « les généralistes et les dentistes les plus accueillants reçoivent au moins trois fois plus de patients affiliés à la CMU que leurs confrères ».

En outre, ce sont les praticiens du secteur I qui accueillent une part plus importante de bénéficiaires de la CMU par rapport à leurs confrères du secteur II (qui ne doivent pas appliquer de dépassements tarifaires aux CMU). Un phénomène observé dans toutes les spécialités, sauf chez les cardiologues.

L’étude ne permet pas cependant de mesurer le rôle des différentes causes possibles de l’inégalité d’accès aux soins de ville : « Effet de réputation », « meilleure proximité géographique » ou encore « une réelle difficulté des bénéficiaires de la CMU à obtenir des rendez-vous auprès des professionnels ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

(1) « Etudes et Résultats » n° 629 de mars 2008, à télécharger sur www.sante.gouv.fr/drees.

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Contrôle des arrêts de travail

Une URCAM s’attaque aux « entreprises pathologiques »

FACE À UNE AUGMENTATION jugée inquiétante des indemnités journalières (IJ) versées par la caisse primaire centrale d’assurance-maladie de Lyon (CPCAM) en 2007 au titre des arrêts de travail, plusieurs mesures vont être prises en 2008 et notamment une action expérimentale destinée à identifier « les entreprises pathologiques » de toute la région Rhône-Alpes.

En matière d’indemnités journalières (IJ), les montants remboursés en 2007 ont augmenté de 11,1 % (contre seulement 5,9 % au niveau national), ce alors que l’objectif annuel de la CPCAM avait été fixé à… 0 %. « Pour nous, c’est une alerte », affirme Georges Dorme, le directeur de l’union régionale des caisses d’assurance-maladie (URCAM), également directeur, depuis le 8 mars, de la CPCAM de Lyon. Le responsable fait observer que, dans cette évolution, c’est la part des accidents du travail qui progresse le plus. Ainsi, à l’occasion de la présentation des dépenses de santé remboursées par la caisse lyonnaise, soit plus de 4 milliards d’euros en 2007, son directeur a particulièrement mis l’accent sur les postes qui « dérapaient » et sur les actions à venir qui devraient permettre de rectifier le tir. Pour réduire le taux de prescription d’arrêts de travail, une action unique en France, expérimentale, est donc sur le point d’être lancée en Rhône-Alpes, à l’initiative de l’URCAM ; elle visera – événement inédit – les entreprises.

Aujourd’hui, l’assurance-maladie repère des entreprises atypiques, surconsommatrices en matière d’arrêts de travail. « Dans le bâtiment, par exemple, il existe des entreprises plus à risque que d’autres, argumente Georges Dorme. Il s’agit donc pour nous de les identifier, de porter à leur connaissance cette surconsommation et de les amener à se poser des questions sur l’organisation interne du travail. » Cette « méthode » déjà engagée dans l’Ain et par la caisse de Privas, en Ardèche, va donc être étendue à toute la région Rhône-Alpes. « Si nous obtenons un retour sur investissement, nous poursuivrons sur cette voie », précise Georges Dorme.

Deux leviers plus classiques. Pour autant, la caisse de Lyon n’entend pas moins agir sur les deux autres leviers que sont les prescripteurs et les assurés sociaux. Côté médecins, elle va poursuivre les contrôles déjà engagés et peut-être user plus largement de cette possibilité qui consiste, depuis deux ans, à mettre les gros prescripteurs « sous contrat ». A ce jour, huit médecins (dont la prescription d’arrêts de travail dépassait dix fois la moyenne nationale) sont dans ce cas, et ne peuvent donc plus prescrire d’arrêt sans que ce dernier soit visé par le service médical.

Du côté des malades, les contrôles réglementaires seront également intensifiés et les assurés seront informés des conséquences d’un non-respect des règles liées au bon usage du système de soins.

Enfin, parmi les multiples autres actions, notamment destinées à limiter les transports sanitaires qui affichent une progression de 6,2 % en 2007 – sur ce thème, l’objectif annuel était également de 0 % –, la caisse va intensifier sa lutte contre les fraudes. Le comité de pilotage de lutte ad hoc doit d’ailleurs être installé dès cette semaine d’avril.

Au total, ce plan annuel 2008 de contrôle et de lutte contre les fraudes prévoit de réaliser des économies estimées à 140 millions d’euros.

> DE NOTRE CORRESPONDANTE CAROLINE FAESCH

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Médicaments en libre-service

La liste sera rendue publique à la fin mai

LORS DU DERNIER SALON Pharmagora, Roselyne Bachelot a levé un coin du voile sur la prochaine mise en vente libre dans les pharmacies d’un peu plus de 200 médicaments à prescription facultative (« le Quotidien » du 13 mars).

Selon la ministre de la Santé, en effet, la liste des médicaments est prête, mais elle ne sera rendue publique que lors de la publication du décret précisant les modalités de mise en vente libre de ces spécialités, c’est-à-dire vers la fin du mois de mai.

On connaît cependant grosso modo le contenu de cette liste qui comprendra pour l’essentiel des antalgiques, des antitussifs, des médicaments ORL et dermatologiques, des spécialités indiquées en gastro-entérologie, en ophtalmologie et pour le sevrage tabagique. Quant au décret mentionné par Roselyne Bachelot, il précisera l’ensemble des critères à remplir par un médicament pour qu’il puisse être délivré en libre accès, à savoir un lieu de vente spécifique et bien identifié dans l’officine, une durée de traitement et une posologie bien spécifiées dans la notice, et un conditionnement adapté à la posologie, pour ne parler que des principaux points abordés par ce décret.

La ministre de la Santé a précisé à cette occasion que la vente de ces médicaments en libre accès permettrait, grâce à la possibilité pour les patients de comparer directement les prix, « d’améliorer le pouvoir d’achat ».

Il reste que, même si les pharmaciens pourront décider de mettre ou non en place ce lieu de vente en libre accès dans leur officine, ils sont nombreux à regarder cette mesure d’un mauvais oeil, craignant notamment qu’elle n’ouvre la voie à une vente ultérieure en grandes surfaces. Roselyne Bachelot a tenté de rassurer ces officinaux en s’engageant à « défendre les trois piliers de l’officine française : la propriété du capital par des pharmaciens, le maillage territorial et le monopole de dispensation des médicaments ». Pas de quoi rassurer tout le monde… Même Jean Parrot, président du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens, le reconnaît : « On ne peut pas garantir que ces médicaments ne sortiront pas un jour de l’officine. » Mais il semble que, si les syndicats d’officinaux ont fini par accepter la mesure, c’est en quelque sorte pour garantir un moindre mal.

Claude Japhet, président de l’Union nationale des pharmacies de France (UNPF), explique : « Nous avons obtenu l’assurance du monopole de dispensation par l’officine, le principe du libre accès a été accepté pour éviter précisément que le médicament ne parte en grande surface. »

> H. S. R.

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Nouvel hôpital de Strasbourg

Un comité d’accueil pour le premier patient

HOSPITALISÉ pour une affection cardiaque, un Strasbourgeois de 74 ans a été, lundi matin, le premier patient installé dans le nouvel hôpital civil de Strasbourg (NHC), qui va accueillir à partir de maintenant une centaine de malades par semaine jusqu’à sa mise en service complète, à la fin de ce mois.

Transféré par le SAMU du service de cardiologie de l’hôpital de Schiltigheim, qui ferme cette semaine, vers le nouvel hôpital, le retraité a bénéficié d’un « comité d’accueil » digne d’une vedette. Une quinzaine de journalistes armés de caméras et d’appareils photo l’ont suivi sur son brancard jusqu’à son installation dans sa nouvelle chambre. « Je suis un peu impressionné, car je n’ai pas trop l’habitude, mais je suis très content », a-t-il confié, avant de profiter enfin du calme de sa chambre individuelle, donnant sur le paysage apaisé d’un canal bordé de grands arbres. Le transfert des autres patients de Schiltigheim et celui des malades hospitalisés dans trois autres services de cardiologie, à Hautepierre et à l’hôpital civil, se poursuivent tout au long de cette semaine. Pour la première fois, l’ensemble de la cardiologie médicale et chirurgicale des HUS sera ainsi regroupé dans un même espace, le pôle cardio-vasculaire. Cette évolution a nécessité une refonte complète des équipes et de leur mode de fonctionnement, mais bénéficie grandement aux patients comme aux soignants, a rappelé le directeur du pôle, le P^r Michel Chauvin. La semaine prochaine, le « basculement » des urgences et des réanimations vers le NHC constituera l’une des phases les plus délicates du déménagement, qui se poursuivra avec d’autres services médicaux et chirurgicaux. Une fois la phase des transferts achevés, soit environ 400 patients, le NHC, d’une capacité de 715 lits et places, commencera normalement à accueillir des patients venant de l’extérieur. « Tout se passe bien pour le moment », estime l’équipe de direction des HUS, qui effectue par ailleurs des points d’information quotidiens avec les professionnels de santé libéraux et les autres hôpitaux.

> DE NOTRE CORRESPONDANT DENIS DURAND DE BOUSINGEN

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Les CNFMC reçus par Bachelot

Stand-by et déception

LES CONSEILS nationaux de formation médicale continue (CNFMC) des médecins libéraux, hospitaliers et salariés affichaient leur déception à l’issue de leur rendez-vous avec Roselyne Bachelot. « La ministre de la Santé ne nous a pas rassurés,confie le D^r Bernard Ortolan, président du CNFMC des médecins libéraux. Elle n’a pas répondu à notre question : quand interviendra le lancement de l’obligation quinquennale de formation et d’évaluation ? » Les responsables de la FMC réclament la parution au plus vite du décret qui doit officialiser le début du dispositif. Après que la commission juridique aura retoqué ce projet, le ministère de la Santé envisage aujourd’hui de reporter la FMC obligatoire à la loi de modernisation de l’organisation de la santé programmée cet automne.

« Nous ne savons toujours pas où nous allons », s’inquiète le D^r Ortolan. Les trois CNFMC se réunissent aujourd’hui en conseil plénier à Paris pour décider de leur implication dans la réforme. « Nous allons prendre la tension des conseils et réfléchir au processus de simplification potentielle au sein de groupes de travail, précise le responsable du CNFMC des libéraux. Il est sans doute possible de rendre plus lisibles l’organisation et le financement du dispositif. » La FMC semble toujours aussi nébuleuse au ministère de la Santé puisque Roselyne Bachelot va diligenter une nouvelle enquête de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et des conseils généraux des établissements de santé (CGES). Confrontés au flou juridique sur l’avenir du dispositif en gestation depuis douze ans, les CNFMC devraient se rapprocher dans les prochains jours de la Haute Autorité de santé (HAS) et du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM).

> CHRISTOPHE GATTUSO

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Commissions conventionnelles : zéro siège pour la FMF-Généraliste

Le litige syndical sur la composition des instances conventionnelles paritaires (au niveau national, régional et local) touche à sa fin, ce qui devrait permettre la reprise rapide des discussions conventionnelles.

Dans un courrier adressé aux syndicats médicaux, le directeur de l’assurance-maladie, Frédéric van Roekeghem, propose une nouvelle répartition des sièges (section professionnelle) qui n’accorde plus aucune place à la FMF-Généraliste (non représentative). Le directeur qui avait lui-même suggéré, le 28 février dernier, d’attribuer un siège à la FMF-G s’appuie sur les « conclusions » de l’expertise juridique commandée par la caisse suite à l’opposition formelle du Syndicat des médecins libéraux (SML).

Dans le collège généraliste, MG-France, de retour dans les instances paritaires, disposera donc de trois sièges, la CSMF de deux sièges, et le SML d’un siège. Dans le collège spécialiste, la CSMF et la FMF auront chacun deux sièges, le SML et Alliance chacun un siège. « Sur ces bases », le directeur de l’assurance-maladie va organiser « dans les plus brefs délais » la tenue d’une commission paritaire nationale (CPN). Elle examinera « les thèmes 2009 de formation professionnelle conventionnelle » (FPC) et permettra d’installer les commissions paritaires conventionnelles régionales et locales.

> C. D.

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Le D^r van Wilkenberg entre amertume et espoir

Après la grâce accordée par le président tchadien aux six Français de l’Arche de Zoé, le D^r Philippe van Wilkenberg a recouvré sa liberté et confié son amertume de ne pas avoir pu se justifier, se disant cependant convaincu que la justice française finira par entendre sa vérité.

« VOUS VOUS RENDEZ compte de ce que cela représente pour un médecin, s’être fait traiter de trafiquant d’organes et de pédophile ? », s’est exclamé le généraliste de Castellane (ici en compagnie de son épouse), au lendemain de sa sortie de la maison d’arrêt de Draguignan, l’établissement où il avait été transféré le 14 mars, pour purger la peine de huit années de travaux forcés commuée en huit ans de prison par le tribunal de Créteil. Selon lui, « les accusations portées par la France sont le miroir de celles portées par le Tchad. Ce n’est qu’après les accusations tchadiennes qu’il y a eu celles en France, c’est stupéfiant ! »

Niant toute tentative d’enlèvement sur des enfants, le médecin a affirmé qu’il avait examiné des enfants qui lui avaient été « présentés comme des orphelins du Darfour » et qu’il avait reçu des « garanties sur leur origine ». « Tous les jours, a-t-il insisté, des dizaines d’enfants étaient retournés parce que, justement, il n’y avait pas toutes les garanties (…) Vous vous rendez compte des risques que l’équipe (de l’Arche de Zoé) a pris en allant à la frontière du Soudan, a-t-il argumenté. Si on avait voulu enlever des enfants tchadiens, ce n’était pas la peine d’aller à cette frontière. On avait aussi emmené des journalistes, pour quoi faire ? Pour témoigner de notre forfait ? Ce n’est vraiment pas possible d’imaginer cela ! »

Des ambiguïtés.

Pour autant, le D^r Van Wilkenberg n’en disconvient pas, « il y a certainement eu sur place, bien que je n’en ai pas été témoin directement, des ambiguïtés. Mais ce que je peux vous assurer, c’est que tout le monde a été de bonne foi et qu’on n’allait pas au Tchad pour enlever des enfants tchadiens. » Clamant sa sincérité, il dit avoir ressenti « une grande frustration de ne pas pouvoir (se) justifier » et se dit « convaincu » que la justice finira par l’entendre et fera en définitive valoir son innocence. Car Philippe van Winkelberg n’en a pas fini avec la justice française. Avec Eric Breteau, le président de l’Arche, Emilie Lelouch, sa compagne, et le logisticien Alain Peligat, il demeure sous le coup d’une mise en examen pour « exercice illégal de l’activité d’intermédiaire en vue d’adoption », « aide au séjour irrégulier de mineurs étrangers en France » et « escroquerie ». Pour ces différents chefs, il risque jusqu’à dix ans de prison et 750.000 euros d’amende.

Il reste d’autre part condamné par la justice tchadienne à payer 6,3 millions d’euros aux familles des 103 enfants, solidairement avec les cinq autres condamnés, la grâce du président Deby ne faisant pas du tout disparaître cette dette civile, ainsi que l’a souligné l’avocat de l’Arche, Me Gilbert Collard. « Il est hors de question que le contribuable français paye pour des erreurs que la France n’a pas commise », a assuré François Fillon, confirmant sur ce point les déclarations de son ministre des Affaires étrangères Bernard Kouchner. Le syndicat des magistrats du Tchad a estimé a contrario que c’était à l’Etat français « de se substituer aux condamnés graciés pour le paiement des dommages et intérêts aux victimes ».

> CH. D.

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En 2008, la Csmf « veut du concret »

C.LB

Le sort des spécialités cliniques : telle est, pour 2008, « la » priorité de l´assemblée générale de la Confédération des syndicats médicaux français (Csmf), qui s´est réunie ce week-end. « La Csmf en a assez des promesse non tenues, on a trop attendu », s´impatientait Michel Chassang ce mardi matin, en rappelant que certaines modalités d´accompagnement des spécialités cliniques pénalisées par la mise en place du parcours de soins, tout comme les règles d´assouplissement du C2 (acte du spécialiste consultant) évoquées depuis mars 2007, ne sont toujours pas opérationnelles. Le tarif de la consultation à 23 euros « qui va de soi », fait également partie du programme que la Csmf espère « concret ». « Il s´agit d´un problème identitaire pour les médecins généralistes qui sont devenus des spécialistes », affirme le président de la centrale syndicale. Michel Chassang veut que cette augmentation - dont le feu vert vient d´être quasiment donné par la ministre de la Santé - soit assortie du démarrage rapide de la réforme de la nouvelle nomenclature des actes cliniques (Ccam). « Nous voulons que la première tranche soit opérationnelle en 2008. Nous avons le soutien du président de la République » ajoutait-il.

La mise en place du secteur optionnel « pour tous », figure évidemment, au rang des priorités confédérales. A ce sujet encore, le président de la Csmf s´est « félicité » des déclarations de Nicolas Sarkozy, encourageant la voie d´un nouveau secteur conventionnel aux dépassements encadrés et remboursés par les organismes de protection complémentaire, sur critères de qualité. « Les propositions de l´Union nationale des organismes d´assurance maladie complémentaire (Unocam), sont une avancée incontestable. On sent une volonté d´ouvrir les négociations », s´est ainsi félicité Michel Chassang. En revanche, la Csmf n´admet pas comme le demande l´Unocam, la contrepartie d´un filtrage de l´accès au secteur 2. « C´est clairement « non ». La mise en place de ce nouveau secteur conventionnel ne doit comporter aucune négociation susceptible de porter atteinte au secteur 2. Il doit y avoir un libre choix pour le médecin, qu´il soit libéral ou hospitalier », détaillait-il.

Enfin, la permanence des soins (PDS) a également retenu l´attention des confédérés. Ils exigent, « la levée des derniers obstacles » à l´application de l´avenant 27 sur la PDS concernant la rémunération des médecins libéraux le samedi après midi et les jours précédant un jour férié. Dans cet esprit, la constitution d´une mission d´appui à la mise en œuvre de la réduction du nombre de secteurs de gardes (de 2 500 à environ 2 000 sur le territoire), imposée par une circulaire ministérielle de février dernier, en contrepartie de l´avenant tarifaire sur la PDS, a été favorablement accueillie. Néanmoins, la Csmf demande que la PDS de tous les spécialistes libéraux exerçant dans les Upatou (établissements hospitaliers habilités à recevoir des urgences), soit aussi reconnue.

Ces priorités serviront de feuille de route à la Csmf, qui demande une reprise des négociations conventionnelles, dans les plus brefs délais. Pour l´instant, seul le principe d´une réunion de la commission paritaire nationale a été arrêté, avec pour ordre du jour, le programme 2009 de la Formation professionnelle conventionnelle (FPC) et la répartition des sièges dans les commissions conventionnelles. Par courrier, le directeur de la Caisse nationale d´assurance maladie (Cnam), Frédéric Van Roekeghem, a fait savoir à Michel Chassang quelle serait la répartition des sièges, désormais partagés entre la Csmf, le SML, Alliance, mais aussi la FMF et MG France. Cette répartition ayant donné lieu en début d´année à une contestation du SML (qui refuse de voir siéger la branche généraliste de la FMF, qui n´est pas représentative), la Cnam, après consultation juridique, a tranché en ne considérant que les résultats aux dernières élections aux unions régionales (Urml) des syndicats représentatifs. Ce qui donne la répartition suivante : Pour les généralistes : CSMF : 2 sièges MG France 3 sièges SML 1 siège Pour les spécialistes : Alliance : 1 siège Csmf 2 sièges FMF 2 sièges SML 1 siège.

« Nous sommes à 18 mois du terme de la convention, il faut utiliser cette période pour mettre en place les priorités que nous nous sommes données », expliquait Michel Chassang en rappelant son hostilité aux contrats individuels proposés aux médecins par l´assurance maladie. Il souhaite enfin, procéder à une négociation « pluriannuelle 2008-2009 », qui permettrait à ses yeux de contourner les effets des stabilisateurs économiques mis en place depuis le début de l´année et qui diffèrent, de six mois au minimum, toute application d´accord tarifaire approuvé.

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L´alternative au secteur optionnel de l´Union des chirurgiens de France

Gaëlle Desgrées du Loû

Pour garantir à tous une offre de soins chirurgicaux conventionnés et répondre aux « besoins de reconnaissance » de la profession, l´Union des chirurgiens de France (Ucdf) propose une alternative au secteur optionnel, destinée à être intégrée dans la loi de modernisation de l´offre de soins de l´automne 2008 ou dans un avenant à la convention médicale : le « contrat d´exercice chirurgical ». Sa mission ? Diminuer ou annuler les restes à charge des patients. Sa caractéristique principale ? Etre fondé sur la transparence et la lisibilité des tarifs remboursés, aussi bien par l´assurance maladie que par les assurances complémentaires (mutuelles, assureurs et instituts de prévoyance), appelées à être beaucoup plus impliquées. Plus précisément, l´Ucdf a imaginé le contrat d´exercice des chirurgiens sur trois niveaux indissociables. Le niveau 1, appelé « niveau de solidarité nationale », concerne les patients en CMU (couverture maladie universelle) et en AME (aide médicale d´Etat), ainsi que les patients accueillis en urgence pour une opération chirurgicale. Dans ces trois cas, aucun complément d´honoraires ne serait demandé, mais le syndicat appelle à une revalorisation de la rémunération de la permanence des soins et à une meilleure attractivité du tarif opposable. « Opérer la nuit est ce qu´il y a de plus difficile, cela ne vaut pas 10 euros », souligne à ce propos, Philippe Cuq, président de l´Ucdf, en faisant référence à l´actuel tarif du coefficient U des urgences.

Le niveau 2, qui représente la grande majorité des actes chirurgicaux, offre un reste à charge « encadré » pour les patients. S´il n´est pas question pour le syndicat de remettre en cause l´existence des « compléments d´honoraires qui seuls ont permis de faire face à l´augmentation des charges professionnelles et de maintenir la sécurité et la qualité de la chirurgie française », l´Ucdf plaide pour une meilleure prise en charge des complémentaires afin de minimiser ou annuler le reste à charge. En échange, le chirurgien s´engagerait à une « démarche qualité-sécurité » (formation chirurgicale initiale, formation continue, évaluation des pratiques professionnelles). Alors… Le niveau 2 est-il un ersatz du secteur optionnel, qui revient actuellement au goût du jour après des années d´atermoiement ? L´Ucdf s´en défend formellement. « Nous ne sommes pas du tout dans le secteur optionnel. D´ailleurs, nous ne nous engagerions pas dans un secteur d´exercice qui nous propose tout au plus des compléments équivalents à 15 % de nos honoraires bruts », observe Xavier Gouyou-Beauchamps, secrétaire général de l´Ucdf. Le syndicat appelle en revanche certaines complémentaires à revoir leurs prestations, jugeant étonnant que soient parfois remboursées la nuit en chambre particulière, la garde des animaux à domicile, la télévision ou une consultation de sophrologie quand, par ailleurs, certains dépassements pour les actes de chirurgie – « des activités pourtant décisives »- ne le sont pas. Sans vouloir fixer de seuils de dépassements d´honoraires avant négociation avec les mutuelles et organismes de prévoyance, le D^r Philippe Cuq évoque tout même une fourchette allant de 100 à 400 % du tarif opposable. « Il faut laisser le marché s´organiser », assure-t-il. Il se déclare en revanche totalement opposé à tout contrat qui rembourse les frais réels.

Dans cette optique, le niveau 3 du contrat d´exercice correspond à un reste à charge déplafonné, pour les cas très particuliers liés aux exigences des patients ou à la notoriété exceptionnelle d´un praticien. Dans ces cas-là, l´assurance maladie ne participerait en rien au remboursement des actes effectués avec le « consentement éclairé » du patient.

Le contrat d´exercice chirurgical proposé par l´Ucdf peut être intégré dans le contrat global d´exercice suggéré par le P^r Vallancien dans son récent rapport (voir article associé).

En toile de fond de ces propositions, le syndicat pointe du doigt une « évidence », celle du « désengagement de l´assurance maladie ». « En bloquant le tarif de remboursement des actes de chirurgie pendant vingt ans, les partenaires conventionnels et les pouvoirs publics ont délibérement choisi de transférer sur les Français le poids des compléments d´honoraires. Le tarif de l´acte chirurgical est égal à la somme du tarif opposable et du tarif complémentaire », fait valoir l´Ucdf. Les dépassements d´honoraires représentent en France 30 à 40 % des revenus des chirurgiens.

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Vie conventionnelle : plus de blocage du SML

La vie conventionnelle reprendra « dans les plus brefs délais » avec l´ensemble des syndicats signataires et sera formalisée par la tenue d´une commission paritaire nationale qui examinera notamment les thèmes 2009 de la formation professionnelle conventionnelle. Le directeur de l´assurance maladie, Frédéric Van Roekeghem, l´a assuré dans une lettre adressée aux partenaires conventionnels le 31 mars. Le SML qui s´était opposé à l´obtention d´un siège par la FMF-Généralistes se réjouit. « L´obstacle de la composition des commissions est levé », souligne le syndicat (voir ci-dessus).

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