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Revue de presse du 01 Février 2008

vendredi 1er février 2008 par JOSEPH Didier

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Profession remplaçant !

Un généraliste sur cinq est un remplaçant. Et il est désormais quasiment acquis que la jeune génération exercera en moyenne pendant le premier quart de sa carrière sans avoir plaque et ordonnances à son nom ! Conséquence logique du recul toujours plus poussé de la fatidique installation. En 1990, les jeunes diplômés se « posaient » encore assez vite après la fin de leurs études : en moyenne à 30 ans. En 2001, on était passé à 35 ans. Et, aujourd’hui, on frise la quarantaine.

Mais cette petite révolution dans la profession a aussi des répercussions sur l’offre de soins et sur la charge de travail des médecins. Par définition, un remplaçant ne peut travailler qu’en lieu et place d’un médecin installé. Ceci expliquant cela, à tout moment plus de 10 000 médecins sont inemployés. Un gâchis qui, de plus, ne satisfait personne… Les jeunes se plaignent de ne travailler que pendant les vacances scolaires ainsi que le mercredi « jour des enfants » et le jeudi « jour de formation » des installés. Et les médecins installés déplorent, eux, ne jamais trouver de remplaçants.

Surprenant et paradoxal

Pour résoudre cette quadrature du cercle, c’est une demande surprenante et paradoxale qui semble aujourd’hui faire consensus dans la population des remplaçants : travailler à la place de l’installé mais également en même temps que lui pendant les épidémies ou pour la « grosse journée » du lundi, par exemple. Ils l’ont dit à l’occasion du congrès de l’Isnar à Strasbourg mi-janvier et le répètent à chaque fois que l’occasion leur est donnée lors des Etats généraux de l’offre de soins. Les remplaçants veulent un assouplissement de leur mode d’exercice qui pourrait également se révéler une aubaine pour les installés toujours plus débordés.

Statut par défaut, le remplacement implique aussi une certaine insécurité financière mais surtout sociale. Signe que les remplaçants deviennent une véritable population à part entière, deux nouvelles structures viennent de voir le jour. Début décembre, la Csmf créait sa section « jeunes médecins », présidée par un ancien leader de l’Isnar, François-Charles Cuisigniez avec pour objectif avoué de défendre les intérêts des remplaçants.

Mi-janvier, c’est Reagjir (Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants) qui s’est lancé en tant que fédération d’associations régionales de remplaçants*. Ses effectifs atteignent déjà plusieurs centaines de médecins et les adhésions ne cessent de croître. A sa tête, le D^r Grégory Szwarc (ex-Isnar) qui, en 2005, avait mis sur pied Urban, la très dynamique association de remplaçants en Basse-Normandie. « Au départ, notre association avait pour but de centraliser les offres et les demandes de remplacements dans la région et de proposer une FMC réservée aux remplaçants avec ses thèmes spécifiques, raconte-t-il. Mais, nous avons également tout de suite travaillé sur le statut social du remplaçant. »

Flexi-sécurité

Avec le Snjmg qui existe depuis 1991 (très bien implanté en Ile-de-France et en Midi-Pyrénées), ce sont désormais trois structures qui représentent les remplaçants. En dépit d’objectifs clairement partagés et des déclarations de circonstances des uns et des autres sur la complémentarité géographique des trois, une certaine concurrence syndicale commence à se faire jour. Mais elle semble commencer à porter ses fruits. Lors des auditions des Egos, Annie Podeur a déjà évoqué une « flexi-sécurité », à définir pour les remplaçants. Et si cette évolution aboutit rapidement, c’est tout le visage de la profession qui pourrait changer. « Avec Urban, nous allons à la rencontre des médecins installés pour leur exposer notre envie de travailler conjointement avec eux, car on ne pourra pas se passer de leur expérience », raconte Grégory Szwarc. Depuis la brèche timide du collaborateur libéral, l’exercice conjoint de deux générations de médecins s’impose désormais comme une voie d’avenir.

Dossier réalisé par Véronique Hunsinger.

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D^r Patrick Bouet Président de la commission \"jeunes médecins\" au Cnom.

\"Donner plus de cohérence au système\"

Le Généraliste. Pourquoi les remplaçants réclament-ils aujourd’hui une modification de leur statut ?

D^r Patrick Bouet. A vrai dire, ils demandent avant tout une reconnaissance d’un statut.Pour l’instant, il y a uniquement des statuts pour les médecins installés, salariés ou hospitaliers. Mais le remplacement n’est pas considéré comme un mode d’exercice à part entière. Jusque-là, la question ne s’était encore pas vraiment posée, puisque le remplacement avait une vocation transitoire avant l’installation. Mais le bouleversement actuel dans la manière d’exercer la médecine nous amenée cette réflexion. Un professionnel qui n’a pas une activité fixée dans un cabinet, un dispensaire ou un service hospitalier doit néanmoins être reconnu dans son exercice. La commission \" jeunes médecins \" de l’Ordre s’est donc réactivée dans ce but. Notre objectif n’est pas de créer des contraintes nouvelles qui feraient perdre les avantages spécifiques du remplacement mais plutôt de le sécuriser. En préalable,il faut que tout le monde se mette bien d’accord sur les définitions,les objectifs et les moyens à mettre en oeuvre pour que cette forme d’exercice soit reconnue.

Quelles sont les contraintes qui pèsent aujourd’hui sur les remplaçants ?

D^r P. B. La principale contrainte est contractuelle car un remplacement ne peut s’effectuer que si un contrat est établi entre les deux médecins. Il y a surtout beaucoup de problèmes qui ne sont pas résolus de manière claire, faute de reconnaissance de cet exercice : recouvrement de la taxe professionnelle, qualification des taux de TVA sur les rétrocessions d’honoraires, problèmes des cotisations sociales et difficultés de la remplaçante enceinte. Un médecin remplaçant n’est pas un médecin conventionné à part entière. Mais il vit dans la convention médicale au travers du médecin qu’il remplace. Tout ceci n’est pas entièrement satisfaisant aujourd’hui.

Les remplaçants voudraient parfois pouvoir travailler en même temps que le médecin installé. N’est-ce pas paradoxal ?

D^r P. B. Il y a effectivement une ambiguïté. A priori, remplacer c’est exercer à la place d’un autre. Sinon cela s’appelle de l’assistanat ou de la collaboration libérale. Etablir une reconnaissance du remplacement devra aussi se faire en tenant compte des autres modalités d’exercice à temps partiel qui s’offre à un jeune professionnel qui n’a pas encore envie de poser sa plaque. C’est pourquoi, il faut donner davantage de lisibilité et de cohérence au système.

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Le plan Alzheimer coûtera 1,5 milliard sur cinq ans

Grain à moudre ou poudre aux yeux ?

\Et si c’était du flan ? La question peut sembler incongrue, voire déplacée, alors que s’ouvre ce vendredi la deuxième réunion régionale des Etats généraux de l’offre de soins à Châlons-en-Champagne. A Rennes, la semaine dernière, la ministre s’est d’ailleurs évertuée à démontrer aux participants que ces « Egos » seraient d’abord les leurs. Une façon de leur signifier qu’à l’issue de ces étapes, à Paris ou en province, le petit train de la concertation ne repartira pas à vide. Et pourtant, en dépit de ces assurances, le doute effleure certains, même parmi les plus assidus aux réunions qui se sont multipliées depuis novembre. Des mauvaises langues se demandent même si, pendant que les discussions se déroulent, côté jardin, les textes ne seraient pas déjà écrits, côté cour, dans les services ministériels, voire à l’Elysée. Concertation bidon ? Ça c’est déjà vu et certains suspectent déjà la manoeuvre. Les mêmes relèvent d’ailleurs que le petit nombre de généralistes conviés à Rennes le 25 janvier - et sans doute à Châlons ce 1^er février - confirme, s’il en était besoin, que cet exercice de démocratie dite « participative » a ses limites.

La médecine générale est pourtant au centre des discussions de ces Etats généraux. Ça, c’est une certitude… Et on peut même parier que vous serez au coeur de la réforme de l’accès aux soins qui suivra : il sera question des moyens les plus appropriés pour vous rémunérer, des mille et une façons de vous faire travailler groupés, de la manière de susciter des vocations de généralistes chez les jeunes ou d’inciter les uns et les autres à visser leur plaque quand il faut et là où il convient…

D’ici là, les pouvoirs publics devront, bien sûr, se montrer convainquants sur un nouveau périmètre pour la médecine générale et sur les futures règles du jeu de la médecine de ville. Pas si simple… Patron de la Csmf et pionnier de l’actuel dispositif conventionnel, Michel Chassang s’agite par avance. Et s’il dénonce cette semaine « la réforme spectacle », c’est pour prévenir qu’il n’est pas question que les Egos accouchent de bouleversements qui conduiraient au « démantèlement de la médecine libérale ». Traduction : le salariat, dans certains cas, pourquoi pas, mais à dose filée… Voilà Roselyne Bachelot prévenue : retoucher la réforme de 2004 ne sera pas une promenade de santé. Politiquement, elle a déjà marqué un point en faisant entrer - par la petite porte - la totalité de vos syndicats dans la convention médicale. Mais le plus dur est peut-être devant elle : il lui faut désormais faire jouer la même partition aux uns et aux autres de vos représentants, ce qui est, on le sait bien, une autre paire de manches… Qu’il s’agisse des règles d’exercice ou de la régulation à l’installation, l’unanimité n’est en effet jamais simple à trouver chez les médecins. C’est depuis longtemps leur problème. La récente sortie du président de la Carmf réclamant un numerus clausus au conventionnement en est une éclatante illustration.

Jean Paillard

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Des généralistes prennent la parole

Après Rennes et les « soins de premier recours », Châlons-en-Champagne et la « formation des professionnels de santé ». C’est, en effet, aujourd’hui, dans la préfecture de la région de Champagne-Ardenne, que se déroule la seconde étape régionale des Etats généraux de l’offre de soins. Au menu, des propositions en matière de meilleure formation médicale initiale, et surtout, des éléments de réponse à la question cruciale : comment rendre le choix de la médecine générale plus attractif ? Reste à savoir si les participants seront davantage convaincus que leurs prédécesseurs de la semaine dernière. Car, à Rennes, malgré la présence des pilotes des Egos, la directrice de la Dhos, Annie Podeur et le P^r Yvon Berland, d’une belle brochette de personnalités, (Marylise Le Branchu, Pierre Méhaignerie, entre autres) et la venue de la ministre de la Santé en début d’après-midi, les retours d’expérience à l’issue de la journée du 25 janvier dernier étaient mitigés. Surtout du côté des jeunes. « C’est un peu dommage que ce soient surtout les médecins qui aient pris la parole au cours de cette journée qui était pourtant placée sous le signe de la collaboration entre tous les professionnels de santé et des patients, et qu’il y ait eu une certaine tension dans l’après-midi, mais la présence de la ministre y était certainement pour quelque chose », relève ainsi Gwenaëlle Huet, 25 ans, qui en est au milieu de son internat. Quant à l’intervention de Michel Régereau rappelant en sub-stance que, compte-tenu des impératifs de démographie médicale, il faudra bien se poser la question de la régulation des installations, elle n’a pas vraiment rassuré la jeune interne. « Pourquoi avancer encore la coercition alors que des concepts comme celui du médecin volant, ou des projets de regroupement en pôles de santé libéraux pluridisciplinaires ont été présentés et recueillent un franc succès auprès des élus, des patients et des professionnels de santé eux-mêmes », conclut en forme d’interrogation Gwenaëlle Huet.

Principe de réalité

L’intangibilité de la liberté d’installation, le D^r Bruno Nagard en doute. Mais ce généraliste de 48 ans, installé dans le Morbihan et président de CME de l’hôpital local de La Roche-Bernard, veut croire en l’organisation de l’offre de soins en pôle de santé : « Ce que nous avons déjà commencé à faire avec notre hôpital local qui comprend un espace médical, un espace paramédical et un espace de services ». Une organisation nécessaire qui obéit au principe de réalité. « En cinq ans, et à nombre de médecins constant, le temps médical par patient a diminué, dans notre secteur, de 25 % », relève ainsi le D^r Nagard. Et, pourtant, dans leur secteur de quelque 28 000 habitants, le nombre de généralistes partis à la retraite a bien été compensé par de nouveaux arrivants. Simplement, l’âge moyen des trente-six généralistes en exercice a augmenté, et les jeunes médecins qui sont arrivés, tant hommes que femmes, veulent travailler différemment. D’où une diminution globale de l’activité médicale que seule, l’organisation pluridisciplinaire permet de compenser.

A peu de chose près, le D^r Antoine Leveneur, président de l’Urml de Basse-Normandie ne dit pas autre chose. « Le mode de fonctionnement, via le pôle de santé libéral que nous avons mis sur pied dans l’Orne, est une réponse adaptée à la crise démographique. Parce qu’il s’appuie sur un projet médical de territoire. Il faut intégrer la nécessité de définir un schéma d’aménagement sanitaire basé sur la notion d’unités sanitaires », martèle-t-il. Une analyse jugée particulièrement intéressante par Roselyne Bachelot dans son discours de clôture et que le D^r Leveneur exposera publiquement lors de la réunion nationale des Egos qui se tiendra le 8 février prochain à Paris.

« Pas de plan caché »

Pour le reste, Roselyne Bachelot a tenu à rassurer la députée PS du Finistère, Marylise Le Branchu, qui l’avait interpellée : le gouvernement ne prépare pas « de carte hospitalière cachée » et il n’y a pas de « fermetures de structures hospitalières » programmées, même si certaines d’entre elles devront faire l’objet de « transformations », selon les besoins. Et, dans le même esprit, la ministre de la Santé a publiquement rappelé, pour ceux qui en doutait, que, concernant les Egos, les jeux n’étaient pas faits. Donc, dixit la ministre, il sera bien tenu compte des contributions des uns et des autres pour l’élaboration du projet de loi sur la modernisation du système de santé qui doit être discuté cet été à l’Assemblée nationale. D’ailleurs, les arguments des opposants aux méthodes coercitives d’installation ont déjà convaincu le président de la commission des Affaires sociales de l’Assemblée. Ainsi, Pierre Méhaignerie, au départ plutôt favorable aux mesures désincitatives a, au cours de cette journée des Egos, changé d’avis, se rendant compte que, mises en applications, ces dernières seraient « contournées » et ne produiraient pas les effets escomptés sans la prise en compte « des conditions de travail » et de la question des « conjoints des médecins ».

La seconde étape régionale des Egos qui se déroule aujourd’hui en Champagne sera-t-elle l’occasion de faire de nouveaux adeptes du maintien de la liberté d’installation tout en dégageant des pistes originales en matière de formation ? Pas sûr. Déjà, les conclusions de la séance de travail de synthèse de la journée du 25 janvier à Rennes, ont immédiatement fait réagir le premier partenaire conventionnel : « Si la Csmf est favorable à la mise en place de mesures tendant à encourager l’activité regroupée et pluridisciplinaire, ainsi que de nouveaux modes de rémunérations, ceux-ci en revanche, doivent être exclusivement réservés aux zones déficitaires, faute de quoi, la médecine libérale changerait profondément de nature… »

François Petty

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15 idées pour le DMP

\La mission d’information créée le 12 septembre 2007 et présidée par le député du Loiret, Jean-Pierre Door (photo), a présenté mardi son « Rapport d’information sur le dossier médical personnel ». Les onze membres de la mission s’accordent sur le fait que les retards de la mise en place de cet outil informatique, initialement prévu pour être opérationnel en juillet 2007, « ont fait naître beaucoup de doutes sur la faisabilité technique du projet, mais aussi sur sa pertinence, notamment lors de la récente problématique liée au droit au masquage des informations pour le patient ».

Priorités Mais partant du constat que « les dossiers médicaux personnels sont un mouvement à l’oeuvre dans tous les pays occidentaux », la mission formule quinze propositions pour « une relance rapide » du DMP. Par sa « généralisation progressive », ciblée en priorité sur certaines populations, comme les malades en ALD. Des expérimentations régionales d’une durée minimale de neuf mois, temps nécessaire à une évaluation pertinente, sont également préconisées. Suivant les remarques « de bon sens » des médecins, l’instauration du DMP ne devra pas se traduire par une double saisie des prescriptions. Les députés se prononcent également en faveur de l’élaboration et de la diffusion d’un numéro d’identifiant santé pour l’accès au DMP. Enfin, la mission propose l’instauration d’une « plate-forme centrale ouverte à tous les professionnels de santé pour une inter-opérabilité des échanges électroniques de données », centres hospitaliers compris.

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Huit ans de prison pour le D^r van Winkelberg

\Des habitants de Castellane se sont dits « choqués » par la condamnation de « leur » médecin, Philippe van Winkelberg. Le tribunal de Créteil a confirmé en début de semaine la peine de huit ans de prison ferme pour les six membres de l’Arche de Zoé. « Même si on s’y attendait, je persiste à croire que c’est une mascarade », a dénoncé le maire du village où exerce le généraliste. L’épouse du D^r van Winkelberg en a appelé à la « vérité » : « Il faut dire ce qui s’est passé au Tchad ». Les six condamnés doivent encore répondre de leurs actes devant la justice française dans le cadre de l’information judiciaire pour « aide au séjour irrégulier de mineurs étrangers en France », « exercice illégal de l’activité d’intermédiaire en vue d’adoption » et « escroquerie ».

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Des agences régionales de santé dès 2009

\En finir avec le cloisonnement entre la ville et l’hôpital. Telle est l’ambition des futures Agences régionales de santé (ARS) selon Philippe Ritter (photo) dans le rapport qu’il vient de remettre à la ministre de la Santé. De fait, l’ancien directeur de l’ARH d’Ile-de-France confère à ces nouvelles super-structures de très larges responsabilités. Conformément au souhait du président de la République, elles devront accentuer la territorialisation des politiques de santé notamment dans leur volet préventif. Dans le même temps, elles devront permettre de restructurer l’offre hospitalière, en particulier en accompagnant la reconversion des petits hôpitaux en établissements médico-sociaux pour les personnes âgées. Le tout en recentrant l’offre de soins vers la médecine générale. Conséquence : le champ de compétence de l’assurance-maladie se réduit. Et, au nom de l’efficacité, « un exécutif fort et resserré » sera créé autour du directeur de l’ARS, sorte de préfet de la santé. Mercredi prochain, le député Yves Bur remettra également à la ministre les conclusions de la mission parlementaire sur le même sujet. Cette reprise en main politique de l’organisation des soins pourrait alors être effective dès 2009.

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Enfin un statut pour les généralistes enseignants

\Voté dans les mêmes termes par les commissions des Affaires sociales du Sénat et de l’Assemblée nationale, la proposition de loi du sénateur Francis Giraud (photo) visant à donner un statut aux enseignants en médecine générale devait être définitivement adoptée en début de semaine par les députés. « Comme l’exercice de la médecine générale ne se situe pas à l’hôpital et que les hôpitaux n’ont pas pour mission de développer cette spécialité, le recours, pour les enseignants de cette discipline, à un statut de " bi-appartenant " n’est, de toute évidence, pas opportun », écrit Jean-Pierre Door dans son rapport. Pour autant, « le statut des enseignants de médecine générale doit s’appuyer, comme les autres spécialités médicales, sur le triptyque enseignement-recherche-soins ». Sauf que l’activité de soins est réalisée en médecine ambulatoire et non au sein d’un établissement hospitalier. La loi vise donc à créer un corps d’enseignants « mono- appartenants », c’est-à-dire universitaires, mais n’ayant aucune implication dans l’hôpital.

Auditionnés et entendus

Ce statut universitaire spécifique étant créé, la loi renvoie à un décret en Conseil d’Etat le soin de fixer les modalités d’application concernant « le statut des personnels enseignants concernés, les conditions de leur recrutement et d’exercice de leurs fonctions ainsi que les mesures transitoires et les conditions dans lesquelles les enseignants associés peuvent être recrutés ou demander à être intégrés dans les nouveaux corps ». Comme souvent en matière de législation, l’essentiel est à venir, dans le décret. Le président du Collège national des généralistes enseignants (Cnge) est confiant. D’abord parce que la première partie s’est plutôt bien passée : « Nous donnons acte au ministère de l’Enseignement supérieur d’avoir été auditionnés et entendus », déclare Pierrre-Louis Druais, qui souligne l’importance du travail réalisé par le Cnge, le Syndicat national des enseignants de médecine générale (Snemg) et l’Isnar-Img. « Et Valérie Pécresse nous a assuré que la finalisation du projet de décret se ferait dans la concertation. Après l’adoption de la loi par le Parlement, il faut donc s’y mettre rapidement, car seul le décret d’application permettra les nominations et l’organisation de la filière universitaire de médecine générale. Il faut un titulaire par fac la première année, et trois par faculté au bout de trois ans. C’est à cela que nous jugerons si la loi traite bien la médecine générale à parité avec les autres spécialités. »

Catherine Sanfourche

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MG Paris s’adresse aux candidats aux municipales

\Un généraliste réellement en exercice pour 1 500 habitants et 56 % de praticiens exerçant seuls. Cet authentique désert médical, c’est bien Paris ! Les spécificités de la capitale ont en effet rendu l’accès au premier recours de plus en plus difficile pour ses habitants. Ainsi à l’occasion des élections municipales, MG Paris vient d’adresser ses propositions aux candidats. Son préalable pour mieux organiser les soins est la création au cours de la prochaine mandature « d’un cabinet de groupe et d’un réseau de soins primaires pour chacun des cent quartiers de Paris ». Ces cabinets de quartier pourraient être labellisés à travers le respect d’un cahier des charges : accessibilité (en particulier pour les personnes à mobilité réduite), continuité et coordination des soins autour du dossier médical du patient, permanence de l’accueil avec une plus grande amplitude d’horaires en articulation avec la permanence des soins et participation à des actions de dépistage et de prévention. « La Mairie de Paris rendrait accessible aux professionnels des locaux adaptés, préciserait le maillage territorial par quartier et favoriserait l’appropriation de la réforme par les citoyens », plaide le D^r Alex Maire, président de MG Paris. A charge pour l’assurance-maladie d’y définir, dans le cadre conventionnel, les tarifs des actes de soins primaires, les forfaits de prise en charge des pathologies chroniques et le financement du surcoût de la structuration en groupe et en réseau. Un projet certainement ambitieux mais en phase avec les Etats généraux de l’offre de soins.

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« Faut-il sauver la Sécurité sociale ? » Non, répond, provocateur, le D^r Régis Giet.

Dans un livre, ce généraliste, ex-responsable syndical et ancien président de l’Urml de Bourgogne juge le système vicié de l’intérieur. Il est temps de renoncer aux réformes vaines pour passer à un autre modèle.

Pour la mise en concurrence des assureurs

Le Généraliste. Pourquoi ce livre ? Pourquoi maintenant ?

Régis Giet. Cela fait longtemps que j’avais envie d’écrire ce livre en tant qu’observateur un peu privilégié et attentif de l’évolution du système de soins et du système de protection sociale. Sans oublier, bien sûr, mon expérience de terrain avec presque trente ans de médecine générale à mon actif. Je vois maintenant plus clairement les tares de ce système, et la nécessité des réformes. La fin de ce livre ouvre donc quelques pistes. Je l’ai écrit, il y a presque deux ans, et j’ai mis du temps à trouver un éditeur. Mon idée était plutôt qu’il sorte au moment de la campagne des présidentielles, parce que je pensais que c’était un thème digne de discussion. J’ai d’ailleurs été déçu que ce sujet n’ait pas été abordé à cette occasion. Aujourd’hui, on parle beaucoup de pouvoir d’achat - à juste titre d’ailleurs - que les prélèvements sociaux amputent sensiblement, et y réfléchir n’est pas perdre son temps.

Votre livre offre une vision très sombre d’un système dans lequel on a l’impression que vous n’avez rencontré que des patients fraudeurs et des médecins complices…

R.G. C’est le système qui se prête à la fraude, parce que depuis la fondation de l’assurance-maladie en 1945, on a tourné le dos à la notion d’assurance, une notion saine, qui combine cotisations et solidarité, ceux qui ne sont pas atteints par le sinistre payant pour ceux qui sont atteints. Mais avec des garde-fous : toutes les assurances ouvrent des droits limités - et je ne vois pas pourquoi l’assurance-maladie y dérogerait - et exercent des contrôles pour limiter les fraudes. Or, avec l’assurance- maladie, on a ouvert les vannes, et visiblement, tout un tas de gens profitent du système.

On doit revenir au principe d’assurance, sans exclusion des risques, comme le font les Pays-Bas. L’assurance est obligatoire, comme l’assurance automobile pour conduire, le principe de cotisation selon les revenus doit être maintenu, c’est un principe de solidarité nationale. Mais, pour autant, la gestion des risques, le contrôle des fraudes et la rémunération des acteurs par le payeur, me semblent être des principes d’assurance fondamentaux qu’il faut ré-introduire. On ne peut pas demander au médecin d’être un bon gestionnaire des deniers publics s’il est payé par son patient, il faut qu’il soit payé par l’assureur. Pour les généralistes surtout, le paiement à l’acte est une tare rédhibitoire. Cela ne leur permet pas d’exercer convenablement leur métier, et ils ne peuvent pas avoir ce rôle « d’agent économique ».

Vous remettez en cause les « piliers » de la médecine libérale. Etes-vous favorable à un certain dirigisme, notamment en matière d’installation ?

R.G. L’état actuel de pseudo-libéralisme n’est pas satisfaisant : la liberté d’installation est totale mais le conventionnement est automatique. Même en s’installant dans des zones surmédicalisées, les professionnels sont assurés d’être conventionnés ! Mais une limitation du conventionnement n’est possible que s’il y a plusieurs assureurs en concurrence. C’est à l’assureur de choisir les médecins qu’il souhaite conventionner. De cette manière, l’offre de soins serait variée et équitablement répartie sur le territoire. En revanche, dans un tel contexte, le choix du patient serait plus restrictif : l’assureur lui proposerait un certain nombre de médecins conventionnés dans son secteur, parmi lesquels il choisirait celui qui lui convient le mieux, et avec lequel il s’engagerait contractuellement pour une certaine durée. Il me semble ahurissant à l’heure actuelle qu’on puisse changer de médecin traitant comme de chemise ! De même, le patient devrait se référer à une liste de spécialistes et d’établissements conventionnés par l’assureur pour pouvoir bénéficier d’une prise en charge de ses soins. Libre à lui d’aller consulter où bon lui semble, mais à ses frais.

On est proche du modèle des HMO américains ?

R.G. Oui, en tout cas proche d’un modèle anglo-saxon. Il faut que nous regardions vers les pays nordiques et anglo-saxons. Arrêtons notre nombrilisme en clamant que nous avons le meilleur système de santé qui soit. Ce n’est pas vrai, ni en termes de santé publique, ni en termes d’économie, ni en termes de satisfaction des professionnels de santé.

Ce que vous prônez est combattu par un certain syndicalisme médical dont vous avez été un militant. Vous restez discret dans votre livre à ce sujet…

R.G. Mon propos n’était pas de régler mes comptes, mais de me placer un peu au-dessus de la mêlée et d’essayer d’ouvrir les espaces… Mais c’est sûr qu’un certain immobilisme syndical est préjudiciable. Il est vrai aussi que les idées que j’exprime dans ce livre, j’ai essayé de les exprimer au sein du syndicat auquel j’appartenais, sans jamais pouvoir me faire entendre. Je m’en suis lassé, et j’ai préféré reprendre ma liberté de parole et dire ce que je pense.

Entretien avec Catherine Sanfourche.

« Faut-il sauver la Sécurité sociale »,par Régis Giet, préface de Jacques Marseille, Dualpha éditions, collection « Politiquement incorrect ». Disponible sur www.dualpha.com.

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Hépatite B : Mis en examen, les laboratoires répliquent

Le laboratoire GlaxoSmithKline (GSK), mis en examen avec l´industriel Sanofi-Pasteur pour « tromperie aggravée » dans le cadre de l´enquête sur les conséquences sanitaires supposées liées à la vaccination contre l´hépatite B a rappelé vendredi que « l´ensemble de la communication auprès du grand public et des professionnels de santé était conforme à la réglementation sur l´information des produits de santé ». Les deux responsables sont poursuivis pour « tromperie sur les contrôles, les risques et les qualités substantielles d´un produit ayant eu pour conséquence de le rendre dangereux pour la santé de l´homme ». L´ancien dirigeant de Sanofi Pasteur est également mis en examen pour « homicide involontaire ». Vaccinés entre 1994 et 1998 contre le virus de l´hépatite B, plus d´un millier de Français ont ensuite subi des effets secondaires neurologiques, qui, pour certains, ont pris la forme de scléroses en plaque. Le dossier, instruit par la juge Marie-Odile Berthela-Geffroy, compte 29 parties civiles, parmi lesquelles 5 représentent des personnes décédées.

Le laboratoire GSK souligne que « l´Organisation mondiale de la santé maintient ses recommandations en faveur de la vaccination contre l´hépatite B » et que « le Haut conseil de la santé publique dans son avis du 14 décembre 2007 rappelle qu´il n´y a pas lieu de modifier les recommandations en vigueur concernant le vaccin de l´hépatite B en France ». Il constate également que la Commission nationale de pharmacovigilance dans son avis du 29 mai 2007 « recommande de mettre fin à l´enquête nationale sur les vaccins contre l´hépatite B du fait de l´absence de lien démontré entre la vaccination et la survenue d´atteintes neurologiques chez l´enfant ». « Elle a de plus conclu que les données accumulées au terme de 10 années d´enquête minutieuse de pharmacovigilance et de pharmacoépidémiologie tant chez l´enfant que chez l´adulte n´ont pas remis en cause les recommandations vaccinales ». De son côté, l´ avocat de Sanofi-Pasteur a annoncé qu´il allait demander l´annulation de ces mises en examen devant la Cour d´appel de Paris, car elles poseraient des problèmes juridiques considérables.

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Plan Alzheimer : Nicolas Sarkozy débloque 1,6 milliards d´euros

Gaëlle Desgrées du Loû

Avec un mois de retard sur la date initialement prévue, le président de la République a annoncé vendredi à Nice (Alpes-Maritimes) que le Plan Alzheimer 2008-2012 serait financé à hauteur de 1,6 milliards d´euros. Dès 2008, 300 millions d´euros issus du produit des franchises médicales (dont les 850 millions d´euros annuels sont également destinées à financer la lutte contre le cancer et le développement des soins palliatifs) seront consacrés à la lutte contre la maladie d´Alzheimer. Alors que le Plan est construit autour du triptyque « recherche santé solidarité », 10 mesures phares sont réparties en quatre catégories : « amélioration du diagnostic », « mieux soigner, mieux accompagner », « aider plus et mieux » et « chercher plus vite ». Sur les 1,6 milliards d´euros prévus, la quasi-totalité (1,4 milliards d´euros) est destinée au volet médico-social et sanitaire. Afin de soutenir les aidants familiaux et de permettre le maintien à domicile des malades qui le souhaitent, le Plan prévoit la création de 11 000 places d´accueil de jour et 5 600 places d´hébergement temporaires. Dès 2008, le chef de l´Etat a promis la création de 2 125 places d´accueil de jour et de 1 125 places d´hébergement temporaire. Afin d´ouvrir 5 000 places de services à domicile, 500 équipes spécialisées, composées d´assistantes en gérontologie, de psychomotriciens ou d´ergothérapeutes seront créées. Un renforcement en personnel est prévu dans les établissements.

Comme c´est déjà le cas pour le handicap, un lieu unique de coordination sera implanté dans chaque département, intitulé « maison pour l´autonomie et l´intégration des malades d´Alzheimer ». Le « métier nouveau de coordinateur » sera créé. « Il sera le chef d´orchestre de la prise en charge sanitaire et médico-sociale du malade, assurera la liaison entre les équipes et garantira une véritable prise en charge multidisciplinaire adaptée à la situation de chacun », a précisé l´Elysée. Comme l´avait proposé le P^r Joël Ménard, dans son plan remis en novembre 2007 et qui a constitué « une base de travail d´excellente qualité » selon Nicolas Sarkozy, un dispositif d´annonce « avec l´élaboration d´un référentiel » sera mis en place. Dans la perspective d´une meilleure qualité et continuité des soins, les consultations mémoire seront renforcées. D´ici 2012, 38 consultations et trois « centres mémoires de ressources et de recherche » seront créés. Le rapport Ménard, qui avait fait de la personne malade « le cœur du Plan », déclinait déjà 28 mesures centrées sur la recherche, la prise en charge et l´accompagnement.

Autre idée reprise dans le Plan Alzheimer : la création au premier semestre 2008 d´une « fondation de coopération scientifique », afin que soit engagé un investissement massif en faveur de la recherche en sciences sociales. Destinée à soutenir les jeunes chercheurs et les jeunes médecins, à financer les équipements lourds et à développer des partenariats avec des industriels de santé, elle sera dotée par l´Etat d´un capital de 15 millions d´euros. L´objectif poursuivi étant selon Nicolas Sarkozy « la découverte ou la validation d´un diagnostic et d´un traitement en France ». L´Elysée a prévu d´affecter 200 millions d´euros (provenant du budget de l´Etat et non des franchises), dont 30 millions en 2008, au développement de la recherche sur la maladie d´Alzheimer. « Beaucoup de mesures rejoignent celles qu´avait proposé France-Alzheimer. C´est le cas notamment de l´idée du projet de porte d´entrée unique dans chaque département, qui permet de sortir de la séparation entre le médical et le social. Il y a une réelle avancée globale et nous sommes satisfaits que ce plan ne soit pas figé et qu´il y ait des réajustements possibles tous les six mois », a déclaré à Egora Arlette Meyrieux, présidente de l´association France-Alzheimer. Sur la question du financement alloué, elle préfère ne pas se prononcer. « Nous sommes une association faite pour faire relayer la souffrance et l´épuisement des familles auprès des pouvoirs publics. Nous n´avons pas les compétences techniques et les moyens de chiffrer le plan ».

Nicolas Sarkozy, qui a fait de ce plan « un engagement personnel » a confié à l´inspecteur général des Finances, Florence Lustman, la mission de le piloter. M^me Lustman sera notamment chargée de planifier en liaison avec les ministres concernés le déploiement du Plan sur les 5 ans à venir, de s´assurer de la réalisation et du financement effectifs des mesures, de définir des « indicateurs quantifiés permettant de suivre l´exécution du Plan et de mettre en place une structure de suivi du Plan. Une évaluation du Plan Alzheimer est prévue en 2011. « La France doit contribuer à faire basculer Alzheimer en 10 ou 15 ans dans le monde des maladies dont il sera possible de stabiliser l´évolution », a déclaré le Président à Nice. En France, près de 900 000 personnes sont atteintes par cette maladie et chaque année 225 000 nouveaux cas sont déclarés.

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Nicolas Sarkozy entend limiter les dépassements d´honoraires

Nicolas Sarkozy, qui doit rencontrer mercredi 6 février les responsables des confédérations syndicales et du patronat pour évoquer la réforme de la protection sociale, vient de préciser, dans une lettre adressée aux partenaires sociaux, les thèmes qu´il souhaite aborder dans le cadre de cet « agenda social ». En matière de santé et d´assurance maladie le président de la République insiste sur la nécessité « d´améliorer l´accès aux soins en permettant une meilleure répartition de l´offre sur le territoire, en assurant la permanence des soins, en limitant les dépassements d´honoraires en ville et à l´hôpital ainsi qu´en protégeant mieux les plus modestes ». L´amélioration de la qualité des soins, notamment grâce à l´évaluation des pratiques professionnelles, la réforme de la gestion des hôpitaux, une meilleure prise en charge des malades chroniques figurent également au menu de cet « agenda social ». Ainsi que « naturellement, les conditions de l´équilibre financier de l´assurance maladie ».

Ces rencontres avec les partenaires sociaux s´inscrivent dans le cadre des concertations en tout genre menées dans le domaine de la protection sociale, de la santé et de l´assurance maladie. Alors que la première phase des « états généraux de l´organisation de la santé » qui doivent permettre de dégager des solutions pour une amélioration de l´accès aux soins, s´achèvera le 8 février avec une grande réunion à Paris , la mission Larcher, chargée de réfléchir notamment aux missions de l´hôpital, au renforcement de son attractivité et la réforme de la gouvernance rendra sa copie début avril. L´ensemble de ces concertations alimenteront la loi sur la santé prévue pour cet été. Le président de la République avait également annoncé, en septembre dernier, son intention d´organiser un grand débat sur le financement de la santé, dont il tirerait les conclusions à la fin du premier semestre 2008.

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L´Aquitaine veut « dépolitiser » les Unions régionales des médecins libéraux

G.D.L

L´Union régionale des médecins libéraux d´Aquitaine (Urml Aquitaine) lance samedi son projet de création d´une « structure fédérative » des Unions régionales. Dans un contexte de mise en place des Agences régionales de santé (ARS), l´union régionale souhaite que les Urml restent « les structures de référence pour la représentation des médecins libéraux ». D´où ce projet, impulsé par le D^r Jean-Claude Labadie, président (FMF) de l´Urml Aquitaine, qui vise à la fois à « crédibiliser le travail de structuration du système de soins au niveau régional » et à « dépolitiser la Confédération nationale des présidents (CNP) et l´Union nationale des médecins libéraux (Unml). » La CNP regroupe en effet des unions présidées par des représentants des syndicats signataires de la convention (Csmf, SML). L´Unml, elle, réunit des opposants à la convention (MG-France, FMF, Espace Généraliste, Union collégiale). « On ne peut pas continuer comme ça. Les syndicats doivent être au service des Unions et pas le contraire. Par ailleurs le fait d´être représentés par deux structures nationales nous nuit », explique le D^r Labadie.

Depuis mai 2007, l´Union Aquitaine fait figure de rebelle, ayant refusé d´adhérer à la CNP et à l´Unml. Elle a été rejointe depuis par les structures picardes et alsaciennes. Si elle ne remet pas en cause les résultats des dernières élections, l´organisation régionale estime que les objectifs de l´Unml sont « essentiellement perçus comme ceux d´une recherche de force d´une représentativité dont ont été flouées ses composantes syndicales ». Quant à la CNP, elle lui reconnaît notamment une légitimité dans le domaine de la transmission des données. « Les Unions sont et doivent rester des structures essentiellement techniques », fait valoir l´Urml Aquitaine. Dans cet esprit, la structure fédérative en gestation veut que soit assurée « l´expression unique des 26 voix des Unions ». L´Assemblée générale de l´Urml Aquitaine prévoit une représentation de chaque Union par quatre élus : « une configuration qui répond à la fois aux exigences de représentation paritaire des généralistes et des spécialistes et à celle d´une représentation potentiellement équilibrée des composantes issues des élections ». La réunion du 2 février devrait permettre d´affiner le cadre organisationnel.

Pour autant, la création de la structure fédérative n´est pas une fin en soi. « La quête fédérative a pour vocation de s´effacer devant une sage fusion des deux autres structures autour de statuts communs simples, répondant à la fois aux objectifs de reconnaissance de leur expertise technique et d´un équilibre de représentation syndicale issue des élections démocratiques », affirme l´Urml Aquitaine. « Nous voulons créer un cadre statutaire dans lequel les deux structures actuelles puissent se fondre en une seule », précise Jean-Claude Labadie. Convaincu que « la survie des Unions passe par une impulsion de la base », le D^r Labadie assure ne pas vouloir créer une troisième structure représentative. « Le but de cette démarche est de formaliser un cadre statutaire fédérant susceptible de porter la voix des Unions de façon claire, unie et surtout unique ».

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Hôpitaux : l´Igas dénonce la mauvaise utilisation des aides

Un rapport de l´Inspection générale des affaires sociales (Igas) - révélé par Le Figaro du 1^er février - dénonce la mauvaise utilisation des aides financières accordées en 2004 à certains établissements hospitaliers déficitaires. En échange de ces aides, ces établissements publics ou privés à but non lucratif devaient passer des contrats avec les Agences régionales de l´hospitalisation (ARH) et prévoir un plan de retour à l´équilibre.

L´Igas qui, selon Le Figaro, a enquêté sur un échantillon de 19 établissements a constaté que 16 d´entre eux étaient toujours déficitaires et que certains hôpitaux n´avaient toujours pas signé de contrats avec les ARH alors qu´ils avaient perçu des aides. Les plans de retour à l´équilibre étaient également parfois contestables en raison d´un « manque de réalisme dans les prévisions des recettes. « Dans certains petits hôpitaux, il semble que ni l´établissement, ni l´agence n´ait souhaité poser la question du maintien de la chirurgie par craintes des réactions présumées des élus » note encore l´Igas, toujours citée par Le Figaro.

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Le classement 2008 des hôpitaux les plus sûrs

Anne Vidalie

Près de 1 patient sur 20 contracte une infection à l’hôpital. La lutte contre ce fléau est devenue une priorité. Le palmarès que publie L’Express, à partir des chiffres du ministère de la Santé, permet de mesurer les progrès. Et les efforts qui restent à accomplir.