Revue de Presse du 12 juillet 2007

L’exercice médical Déséquilibres et inégalités

C’est un curieux paradoxe. La France n’a jamais compté autant de médecins - pas loin de 213 000 praticiens en exercice, généralistes ou spécialistes, libéraux et salariés. Soit 90 % de plus qu’il y a trente ans. Et pourtant, il lui faut recruter des médecins originaires d’Afrique noire, du Maghreb et d’Europe de l’Est pour assurer les gardes et le fonctionnement de certains services dans les hôpitaux éloignés.

La densité de praticiens, notamment généralistes, de l’ordre de 340 pour 100 000 habitants, est une des plus élevées d’Europe. Mais les communes rurales multiplient les aides pour attirer des jeunes généralistes et tenter de préserver l’accès aux soins de leurs populations fragiles ou vieillissantes.

L’Atlas de la démographie médicale du conseil de l’Ordre national des médecins, réactualisé avec les données 2007 de chacune des 49 spécialités reconnues, dresse un constat alarmant des profondes inégalités de la répartition dans le pays. Le risque de "déserts médicaux" menace, en premier lieu, les zones géographiques du Nord et de l’Est. Avec un couloir qui, de la Haute et la Basse-Normandie, affecte - pour la quasi-totalité des spécialités - le Centre, le Limousin et l’Auvergne.

A l’inverse, Aquitaine, Midi-Pyrénées, Languedoc-Roussillon, Provence-Alpes-Côte d’Azur bénéficient d’une densité médicale supérieure à la moyenne nationale. Les Alpes-Maritimes comptent trois fois plus de médecins que le Pas-de-Calais. Le contraste est d’autant plus flagrant que les régions sous-médicalisées, qui cumulent des facteurs sociaux, environnementaux et nutritionnels aggravés, enregistrent des taux de mortalité anticipée très élevés.

Les campagnes ont été les premières à tirer le signal d’alarme. Mais la pénurie de médecins commence à menacer les banlieues, où les départs anticipés de praticiens âgés peinent à être remplacés. Selon une enquête de l’Union régionale des caisses d’assurance-maladie, certaines villes de Seine-Saint-Denis - dont Bobigny, la préfecture - sont dépourvues de pédiatres libéraux ou de gynécologues, spécialités dites "de premier recours". Ce département a mis en place un réseau très efficace de protection maternelle et infantile, mais sur les franges de l’Ile-de-France, région pourtant parmi les mieux équipées, des dizaines de postes restent vacants, dans des hôpitaux de périphérie, faute de titulaires.

Aux disparités géographiques s’ajoutent les déséquilibres de la pyramide des âges dans certaines spécialités. Une situation qui pourrait aboutir à des ruptures, voire à des pénuries de professionnels d’ici à 2025. La chirurgie en est un exemple manifeste, masculine à 92 % avec une moyenne d’âge proche de 55 ans. Le renouvellement n’est pas non plus assuré chez les ophtalmologues, qui se concentrent en majorité dans le Sud. La pédiatrie, en revanche, est pratiquée essentiellement par des femmes, plus jeunes.

Bien que reconnue comme spécialité à part entière depuis deux ans, la médecine générale (40 % de femmes) reste sous-valorisée auprès des jeunes. Lors de la répartition des affectations du concours classant de fin d’études, 2 000 postes dans cette spécialité sont restés vacants. "Dans le Nord - Pas-de-Calais, seuls 10 % des jeunes nouvellement inscrits à l’Ordre choisissent l’exercice libéral", relève Irène Kahn-Bensaude, présidente de la section santé publique et démographie au conseil national. Et "aucun d’entre eux n’a opté pour des zones proposant des aides à l’installation", précise-t-elle.

Qu’elles soient d’ordre géographique ou liées aux spécialités techniques, les disparités risquent de s’accentuer avec les départs massifs à la retraite. Selon les projections du ministère de la santé, le nombre de médecins, qui a atteint un pic en 2005, devrait se réduire à 186 000 d’ici à 2025, soit à un niveau identique à celui du milieu des années 1980. Après une chute brutale au milieu des années 1990, le numerus clausus qui fixe le nombre de places au concours d’entrée

en seconde année des facultés de médecine a doublé pour atteindre 7 100 postes en 2007. Mais, malgré les correctifs apportés selon les besoins des régions, cette décision n’engage ni le choix des étudiants ni leur affectation dans les spécialités dites déficitaires.

Depuis 2002, l’Observatoire national des professions de santé analyse cette évolution et ses conséquences sur l’offre de soins. A la suite des premiers constats, des mesures incitatives ont été adoptées. Des communes rurales multiplient les aides et les initiatives pour encourager l’installation de jeunes médecins. Des régions - la Bourgogne - et des départements, comme la Manche, financent les études de futurs médecins en contrepartie d’une installation. De son côté, Xavier Bertrand, alors ministre de la santé, a proposé en 2006 une majoration de 20 % du tarif des consultations pour les médecins pratiquant en groupes, dans les zones déficitaires.

"Il est encore trop tôt pour juger de l’efficacité de ces mesures, souligne le professeur Yvon Berland, président de l’Observatoire des professions de santé. D’autant que personne n’a effectué un recensement exhaustif des initiatives prises par les collectivités locales et l’Etat." A l’Observatoire, on estime toutefois que "la multiplication des structures et des aides ne favorise pas la lisibilité ni l’efficacité des politiques".

Dans une étude publiée en mai, l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) relève lui aussi l’absence d’évaluation de toutes ces dispositions et note seulement qu’"au niveau national, l’Etat et l’assurance-maladie privilégient les aides financières à l’installation. A l’échelle régionale, les mesures portent principalement sur la formation et soutiennent les initiatives des professionnels de santé visant à s’organiser autrement". Selon cette étude, dix régions "sujettes à des problèmes de déséquilibre de l’offre de soins concentrent 98 % des mesures recensées".

En fait, les responsables de la santé semblent unanimes à considérer que les aides financières ne suffiront pas à corriger les disparités et, surtout, ne règlent en rien les attentes des médecins. Les plus anciens, proches de la retraite, rechignent à assurer les gardes et la permanence des soins de nuit ou de week-end. Les jeunes veulent, eux, partager les contraintes, confronter leurs pratiques, se former, sans négliger pour autant leur vie de famille et leurs loisirs.

"La productivité des médecins va chuter, au sens où, travaillant moins, ils produiront moins d’actes", note Arnaud de la Saglière, médecin conseil à la Mutualité sociale agricole. Les nouveaux praticiens préféreraient "exercer autrement" plutôt que "gagner plus" ? La Mutuelle, qui encourage la création d’une vingtaine de projets de maisons médicales ou de structures de regroupement, préconise des aides au fonctionnement administratif et à la création d’emplois plutôt que des hausses continues et incontrôlées des tarifs de soins.

En fait, la crise démographique pourrait accélérer la réorganisation du système de soins. Dans son rapport annuel qui devait être publié jeudi 12 juillet, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie n’hésite pas à lever deux tabous : la liberté d’installation et le paiement à l’acte, qui demeurent les piliers fondamentaux de l’exercice libéral. Et, autre sujet de controverse avec les syndicats et organisations professionnels de médecins, cette structure présidée par Bertrand Fragonard y ajoute le transfert et la délégation de certains actes de soins et de prescriptions aux autres professions de santé : infirmières, sages-femmes, kinésithérapeutes et autres opticiens.

Déjà expérimentée dans d’autres pays, au Royaume-Uni, au Canada et en Suède, cette nouvelle répartition des tâches devrait permettre de mieux prendre en charge les pathologies lourdes ou liées au vieillissement. Il s’agirait aussi de favoriser des pratiques alternatives, par exemple d’hospitalisation à domicile ou de chirurgie ambulatoire. D’ici à la fin de l’année, la Haute Autorité de santé devrait publier ses recommandations concernant "les nouvelles formes de coopération entre les professionnels de santé".

Le conseil national de l’Ordre des médecins n’exclut plus une certaine remise en cause de la liberté d’installation. A condition toutefois, précise M^me Kahn-Bensaude, que "les nouvelles règles d’exercice de la profession soient connues dès l’entrée dans les études". Si la menace de déconventionnement reste un épouvantail pour les syndicats de médecins, le Haut Conseil suggère "des mécanismes de "désincitation" à s’installer dans les zones en surdensité".

Une brèche a été ouverte depuis la signature, au mois de juin, d’un protocole entre l’assurance-maladie et les syndicats d’infirmiers libéraux. Bien qu’encore très prudent dans ses conditions, il prévoit une limitation du conventionnement, donc du remboursement des patients, dans les zones surreprésentées, c’est-à-dire essentiellement le sud de la France.

Pour laborieuse qu’elle soit, la mise en place de réseaux de soins, géographiques, par type de pathologies (cancers, Alzheimer), ou par unités de santé entre la ville et l’hôpital commence à émerger. Dans la majorité des cas, il s’agit d’initiatives locales encouragées par les autorités politiques ou sanitaires, dans des conditions que le Haut Conseil juge "disparates" et "aléatoires".

La restructuration laborieuse de la carte hospitalière, avec la répartition des spécialités, des blocs techniques et des équipements, devrait aussi influencer l’offre de soins. Avec la réforme du financement de la protection sociale, menacée par la persistance des déficits, c’est une des préoccupations majeures que le gouvernement ne pourra pas éluder.

Michel Delberghe

http://www.lemonde.fr

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Christian Lajoux (Leem) :

le gouvernement ne respecte pas ses contrats

Le président du Leem (Les Entreprises du médicament), extrêmement déçu par le dernier plan d’économies gouvernemental, estime que, « depuis des années, le gouvernement ne respecte pas ses contrats avec l’industrie ».

LE QUOTIDIEN – Comment jugez-vous le dernier plan d’économies qui met l’industrie pharmaceutique à contribution à hauteur de 160 millions d’euros ?

CHRISTIAN LAJOUX – Nous sommes extrêmement déçus par les mesures qui viennent d’être prises. Alors que le médicament ne représente que 19 % des dépenses de l’assurance-maladie, nous contribuons aux économies réalisées par l’assurance-maladie depuis trois ans, à concurrence de 50 à 60 % du total. De plus, nous avons un accord avec le Comité économique des produits de santé (Ceps) qui stipule très clairement que dès que nous dépassons les objectifs de croissance qui nous sont assignés nous sommes tenus de reverser l’essentiel de ce dépassement. Ainsi, pour l’année 2007, au cours de laquelle la croissance du médicament se situera aux alentours de 2 à 3 %, nous reverserons 250 millions d’euros uniquement au titre de ce dépassement. Tout cela démontre clairement que les industriels apparaissent toujours comme la variable d’ajustement, et qu’ils sont à nouveau frappés de ce qu’il faut bien appeler une double peine.

A vous entendre, le gouvernement ne respecte pas les termes du contrat conventionnel qui vous lie ?

Depuis des années, le gouvernement ne respecte pas ses contrats avec l’industrie. Il faut impérativement changer de méthode. L’état continue à fixer à l’avance des objectifs de dépenses de santé irréalistes et n’assume pas les recettes qui lui incombent. L’essentiel du problème vient de là.

Roselyne Bachelot estime pour sa part que l’industrie pharmaceutique gagne « très très bien sa vie » et qu’elle a les moyens de supporter cette rigueur…

J’ai beaucoup de respect pour M^me Bachelot, mais je crois qu’elle a cédé à un cliché. Tout le monde sait que la croissance du médicament a connu ces dernières années un ralentissement brutal. Tout le monde sait aussi que les investissements en R&D (Recherche et Développement) ont plus que doublé au cours des cinq dernières années. Tout le monde sait que les conditions d’accession d’un médicament au marché sont beaucoup plus difficiles qu’avant et que le retour sur investissement est beaucoup moins important qu’avant. Dire aujourd’hui que les industriels du médicament « ont les moyens », c’est sous-estimer l’ampleur de la mission et de l’obligation auxquelles ils sont confrontés dans la mutation internationale. Il faut rompre avec l’idée que l’on peut régler la question des déficits des comptes sociaux en ponctionnant l’industrie du médicament. Il faut aussi dissocier la gestion de l’assurance-maladie de la régulation économique des entreprises du médicament.

Y a-t-il des signaux positifs que le gouvernement pourrait vous adresser à travers le prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale (Plfss) ?

Le prochain Plfss doit démontrer clairement la volonté du gouvernement de prendre en charge la réalité des besoins de santé. La hausse des besoins de santé ne peut pas être inférieure à deux points de croissance au-dessus du PIB (produit intérieur brut). Tous les experts l’affirment. De plus, en termes de régulation du médicament, je crois qu’il est temps de revenir à un système de fiscalité de droit commun : il faut en finir avec les taxes exceptionnelles, avec les taxes sur la promotion, qui sont des taxes sur l’emploi, en finir avec les taxes sur les ventes directes qu’on ne trouve que dans le secteur du médicament. Il faut enfin clarifier la gouvernance de santé. A cet égard, je suis parfois soucieux de voir que l’Uncam a la volonté d’empiéter sur le territoire du Comité économique des produits de santé (Ceps) ou de la Haute Autorité.

Vous dites que vous avez des pistes constructives d’économies. En avez-vous parlé à M^me Bachelot ?

Bien sûr ! Il y a, par exemple, de 150 à 170 millions d’euros d’économies à réaliser grâce aux grands conditionnements, dont les réseaux de distribution ne veulent pas entendre parler, alors que, à la demande impérative de Xavier Bertrand, nous avons réalisé d’importants investissements pour adapter nos chaînes de production à ces gros conditionnements. En outre, il n’y a pas aujourd’hui en France d’ouverture vers l’automédication, contrairement à la plupart des pays européens. Il y a incontestablement un pas à faire vers l’automédication, qui pourrait générer 500 millions d’économies par an. Il y a enfin la possibilité pour les médecins de mieux contrôler l’itinéraire sanitaire et médical de leurs patients, les examens qu’ils ont subis, les prescriptions qui leur ont été faites, tout simplement et immédiatement grâce à ce qu’on appelle le Web-médecin, et qui est la base de données de l’assurance-maladie. Cela permettrait d’économiser en année pleine un milliard d’euros. Ce n’est pourtant pas faute d’en avoir parlé aux différents ministres et avec l’Uncam. D’une façon générale, plus on encouragera le progrès thérapeutique, et plus on fera des économies durables sur la santé.

Quand se réunira le prochain conseil stratégique des industries de santé (Csis) ?

Le principe d’une réunion semble acquis, puisque le Premier ministre nous a fait savoir qu’il souhaitait le mettre en place, et nous nous en réjouissons. Nous travaillons dès maintenant à son contenu, et dès cette semaine des rencontres sont organisées avec les services du Premier ministre pour travailler sur ce point. Je souhaite que ce Csis se tienne avant la fin de l’année, au plus tard au mois de décembre.

PROPOS RECUEILLIS PAR HENRI DE SAINT ROMAN

Le Quotidien du Médecin du : 12/07/2007

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Ce qui se prépare pour 2008

Les ministres Roselyne Bachelot et Eric Woerth ont levé un coin du voile sur les « mesures structurelles » à l’étude pour 2008.

Les ressources d’abord. La franchise sur les dépenses « qui n’a pas vocation à combler les déficits passés », mais à financer l’amélioration du système (plan Cancer, plan Alzheimer, soins palliatifs), fera l’objet d’une « concertation » dès cet été avant des décisions « en septembre ou en octobre ». Autre projet à l’étude, qui pourrait se concrétiser dès l’automne même si rien n’est tranché : le forfait de 50 centimes par boîte de médicament, réclamé par Bercy depuis des années.

Parallèlement, le gouvernement va lancer une « évaluation fine » concernant l’« option d’un bouclier sanitaire » (liant le reste à charge santé au revenu de chacun). Mais cette réforme d’ampleur pourrait n’intervenir que plus tard. « Il y a un débat technique et philosophique à mener », concède la ministre de la Santé. Enfin, comme l’a affirmé François Fillon dans son discours de politique générale, le débat sur l’expérimentation de la TVA dite sociale « aura lieu ».

Dans un souci de clarification, l’Etat devrait s’engager à apurer « très vite » sa dette colossale de 5 milliards d’euros à la Sécu, affirme Eric Woerth. Autre promesse : la compensation par l’Etat des exonérations de charges, en forte augmentation.

Deuxième champ d’action pour 2008 : l’organisation des soins et le « pilotage » dans la lignée de la réforme de 2004. Roselyne Bachelot a confirmé « la création des agences régionales de santé (ARS) » sans préciser leur périmètre d’intervention. Le « recentrage » des missions de l’hôpital dans ses fonctions premières est aussi au programme. Dans le domaine de la régulation des dépenses, Roselyne Bachelot attend de la profession des « propositions concrètes » pour faire évoluer les modes de rémunération des médecins libéraux. « La part de rémunération forfaitaire » doit être examinée, précise-t-elle. Cette réflexion sera conduite avec l’assurance-maladie et les organismes complémentaires. Deux autres sujets sont identifiés : l’amélioration de la prise en charge des soins dentaires et optiques et le futur « secteur optionnel » qui doit donner droit à de nouveaux dépassements encadrés. Le gouvernement prendra ses responsabilités si les discussions conventionnelles échouent.

Le régime coûteux des ALD (7,4 millions de patients, 60 % des remboursements aujourd’hui) devrait être réformé, mais à moyen terme.

Le gouvernement veut tirer les enseignements des expérimentations des caisses dans le domaine de la gestion des patients chroniques, qui commenceront l’an prochain. La Haute Autorité étudie de son côté la mise en place d’un « parcours de soins » pour les malades chroniques.

En revanche, une nouvelle étape dans la lutte contre la fraude devrait être engagée dès le prochain Plfss. « C’est une question de morale publique », argumente Eric Woerth. Le gouvernement exigera enfin un effort accru dans la maîtrise des coûts de gestion du système (4 % des dépenses totales). Le remplacement partiel des départs à la retraite devrait y contribuer.

C. D.

Le Quotidien du Médecin du : 12/07/2007

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L’onde de choc des mesures de redressement annoncées par Roselyne Bachelot et Eric Woerth

Un plan de crise mal accueilli en attendant les réformes

Le plan d’économies du gouvernement a provoqué un tollé. Assurés, médecins libéraux et industriels du médicament dénoncent des mesures conjoncturelles injustes. Cliquez pour voir l’image dans sa taille originale Roselyne Bachelot et Eric Woerth n’ont pas épargné le monde de la santé (S. Toubon/« le quotidien »

UN PLAN de « crise » qui n’est qu’une étape avant les réformes « structurantes » pour 2008. En présentant le plan d’économies du gouvernement, Eric Woerth, ministre des Comptes publics, et Roselyne Bachelot (Santé) n’ont pas fait mystère de la dégradation « inacceptable » de la Sécurité sociale (12 milliards d’euros de passif pour le régime général prévu pour 2007, dont 6,4 milliards pour la seule branche maladie) ; une situation qui exige « une réaction forte, globale » l’an prochain au-delà des « mesures d’urgence » immédiates.

Le message est clair : le prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale (Plfss 2008) ne sera pas un budget de transition, mais un texte offensif, du financement au pilotage des soins.

Pour l’heure, il faut endiguer la dérive financière de l’assurance-maladie. Dans cet objectif, le gouvernement a validé comme prévu l’essentiel des mesures de redressement formulées par la Cnam (« le Quotidien » du 4 juillet). Rendement : 1,2 milliard en année pleine, mais seulement 417 millions d’euros d’ici à la fin de l’année, ce qui montre les limites de ce programme d’économies.

Ces dispositions qui prendront effet « au dernier trimestre » de 2007, précise Roselyne Bachelot, comprennent deux mesures phares en direction des assurés : la baisse du taux de remboursement des consultations « hors parcours de soins » (50 % contre 60 % auparavant et 70 % dans le parcours de soins) ; et le relèvement du plafond journalier pour la participation forfaitaire de 1 euro. « Nous voulons renforcer le parcours de soins et limiter les actes inutiles », a plaidé Roselyne Bachelot. Ces propos n’ont pas convaincu les représentants des assurés. Pour la Cfdt, qui préside la Cnam, le gouvernement « ne s’attaque pas aux causes profondes du dérapage ».

« L’échec de la convention ».Côté médecins libéraux, la quasi-totalité des syndicats ont fustigé les mesures retenues par le gouvernement, avec divers sons de cloche. La Csmf et le SML, signataires de la convention, ont prévenu qu’il était hors de question pour eux d’aller négocier avec la Cnamdes mesures « comptables » à l’encontre des radiologues et des biologistes (baisses de tarifs). Cette attitude risque de contraindre le gouvernement à procéder par voie réglementaire ou législative. Dans ce contexte, aucune date de retrouvailles des partenaires conventionnels n’a été fixée et le partenariat a du plomb dans l’aile. « Le gouvernement fait une erreur historique en recyclant les vieilles recettes de 95 », tempête la Csmf. Dans le camp des opposants, MG-France, la FMF et Espace Généraliste estiment que ce plan de sauvetage a signé « l’échec de la convention de 2005 » ; ces organisations demandent au gouvernement de rebattre les cartes en associant enfin les « syndicats majoritaires » aux discussions et aux décisions. Tous sont disposés à s’impliquer pour (re)définir les missions et le contenu médical du médecin traitant, le rôle des spécialités libérales, recentrer l’hôpital sur ses missions ou encore réformer le financement. Reçu aujourd’hui par Roselyne Bachelot, le D^r Martial Olivier-Koehret, président de MG-France, insistera sur la « dégradation de la situation professionnelle » des généralistes. Le patron de MG-France avancera une proposition iconoclaste : la mise en place d’une « politique de revenus » des médecins libéraux (pilotée par les pouvoirs publics, intégrant des paiements au forfait) qui permettrait de réduire les disparités entre les cliniciens « au bas de l’échelle » et les spécialités techniques.

Une suggestion qui risque de plaire modérément aux syndicats de spécialistes.

Quoi qu’il en soit, les relations entre le gouvernement et le corps médical risquent de se durcir à l’automne. Roselyne Bachelot a déjà mis en garde : aucun relâchement ne sera autorisé. La dynamique de régulation médicalisée est « prérequise avant toute nouvelle tranche de revalorisation, notamment celle de 2008 ». Autrement dit, le prochain bilan de la maîtrise pour l’année 2007 devra afficher des résultats tangibles, conformes aux engagements, faute de quoi, la validation du passage du C à 23 euros sera compromise.

Les économies prévues (en millions d’euros)

	Rendement en 2007*	Rendement en « année pleine »*
Responsabilisation des assurés ne passant pas par le médecin traitant	50	150
Evolution du plafonnement journalier	80	200
Gel du Fonds d’intervention pour la qualité des soins de ville (FIQSV) au titre du Dossier Médical Personnalisé (DMP)	70	70
Baisse des tarifs d’actes ciblés de radiologie	22	190
Baisse des tarifs d’actes ciblés de biologie	25	cf ci-dessus
Incitation des établissements hospitaliers à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire	0	150
Généralisation du « tiers payant contre générique »	15	60
Baisse de prix ciblée de dispositifs médicaux	15	50
Baisse de prix ciblée de médicaments	40	160
Mobilisation des professionnels sur la maîtrise médicalisée	50	100
Lutte contre la fraude	50	95
Total	417	1225

Le Quotidien du Médecin du : 12/07/2007

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La mise en place du dossier médical personnel

Rendez-vous à l’automne 2008

Le déploiement du DMP ne pourra pas commencer avant l’automne 2008, du fait de la mise en place d’un nouvel identifiant national de santé (distinct du numéro de Sécu). Les deux derniers projets de décrets nécessaires au DMP sont attendus en fin d’année.

L’ALIMENTATION des premiers dossiers médicaux personnels (DMP) ne pourra pas se faire avant l’automne 2008.

Selon nos informations, le directeur du groupement d’intérêt public (GIP) chargé du déploiement du DMP en a informé mardi matin les acteurs de terrain (hospitaliers, médecins libéraux, promoteurs de réseaux…) impliqués dans l’appel à projets visant justement à favoriser l’alimentation du futur dossier médical personnel. Lors de cette réunion organisée au Meditel à Paris, Jacques Sauret a invoqué le délai minimal d’un an nécessaire à la mise en place du nouvel identifiant national de santé, une fois que le GIP-DMP sera parvenu à un accord avec la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) à propos du scénario retenu. Cet identifiant unique – utilisé à l’avenir pour le DMP comme pour tout fichier patient dans le monde de la santé - sera un numéro spécifique, dérivé du numéro de Sécu (ou NIR), garantissant l’anonymisation de son détenteur, conformément à l’avis rendu par la Cnil en février dernier.

Les avis des internautes. Dans le rapport d’activité du GIP-DMP publié à la fin juin, son directeur expliquait déjà que le compte à rebours du DMP serait déclenché seulement lorsque le nouvel identifiant de santé serait prêt. « C’est à cette date que la généralisation du projet pourra démarrer. Elle se poursuivra sur une période de quatre ans », indiquait Jacques Sauret.

Cet identifiant fera l’objet d’un projet de décret, qui devrait être soumis à la Cnil et au Conseil d’Etat à la rentrée, tout comme le projet de décret « DMP » (en suspens depuis le changement de gouvernement).

Le dernier séminaire du comité d’orientation du GIP-DMP (COR), les 3 et 4 juillet, a reçu la visite de Roselyne Bachelot (« le Quotidien » du 5 juillet). Devant les 90 membres du COR (représentant les institutions et le monde sanitaire), la ministre de la Santé « a rappelé son intérêt et son engagement pour ce projet », souligne le GIP dans un communiqué. Le COR a, d’une part, « réaffirmé que la sécurité du DMP est une condition centrale du succès du projet » et, d’autre part, « décidé de mettre en ligne sur le site du GIP une maquette du portail DMP afin de recueillir les avis des internautes ».

Quant à l’indispensable interopérabilité entre les systèmes d’information en santé, elle reposerait sur « différents niveaux d’action », ajoute le GIP. « Le niveau national élabore des normes, des standards et la nomenclature » (en recourant par exemple à la nomenclature internationale Snomed), tandis qu’« au niveau régional les acteurs de terrain élaborent en concertation les services et les usages ». C’est au « niveau local » que revient la définition des « développements spécifiques comme ceux nécessaires à chaque spécialité ». Certains participants au séminaire du COR ont retenu aussi des débats que les réseaux ne devront ouvrir qu’un seul dossier par patient et informer les médecins traitants quand ils ne font pas eux-mêmes partie des membres du réseau.

Par ailleurs, dans le cadre de l’appel à projets, le GIP-DMP signe cette semaine de nouvelles conventions pour subventionner deux projets nationaux (la messagerie sécurisée Apicrypt de l’association Apicem et le dossier pharmaceutique de l’Ordre national des pharmaciens). Quelques jours plus tôt, le GIP-DMP a accordé des subventions à la région Ile-de-France (après les projets régionaux en Rhône-Alpes, Limousin et Franche-Comté). L’association pour la généralisation du DMP en Ile-de-France (Agdmp-IDF) et l’Association régionale pour le déploiement des outils communicants (Ardoc, composée de praticiens libéraux) vont recevoir en tout 3,5 millions d’euros afin de « préparer les établissements à l’alimentation du DMP en leur offrant la possibilité de communiquer de manière sécurisée des informations médicales utiles à la prise en charge du patient avec les autres acteurs de santé ».

A partir de septembre, le GIP-DMP entamera enfin un long « tour de France » pour présenter le DMP aux professionnels de santé… et si possible le faire adopter.

AGNÈS BOURGUIGNON

Le Quotidien du Médecin du : 12/07/2007

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Le vaccin contre le cancer du col de l’utérus remboursé en France

Le Gardasil, commercialisé en France par l’américain Merck et le français Sanofi-Aventis, sera pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 65 %. Les deux laboratoires veulent vacciner de 70 % à 80 % des jeunes filles de 14 ans.

Le vaccin Gardasil, qui permet de prévenir les cancers du col de l’utérus, sera bien remboursé en France. Un arrêté du ministère de la Santé, publié hier au « Journal officiel », ouvre le droit à la prise en charge de ce produit de Sanofi Pasteur MSD par la Sécurité sociale, à hauteur de 65 %. La nouvelle ministre, Roselyne Bachelot, tient ainsi l’engagement de son prédécesseur, Xavier Bertrand. « On va le rembourser car c’est une avancée majeure de santé publique », avait-il déclaré en début d’année.

Cette décision n’est pas vraiment une surprise, car la Haute Autorité de santé avait recommandé le remboursement du vaccin en avril. La prise en charge est ouverte pour toutes les jeunes filles de 14 ans et les « jeunes filles et jeunes femmes âgées de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle », précise l’arrêté du ministère. Le Gardasil protège contre le papillomavirus humain, responsable de la plupart des cas de cancers du col de l’utérus. Ce virus est sexuellement transmissible. On compte près de 3.400 nouveaux cas par an de cette maladie en France. Près de 1.000 femmes en meurent chaque année.

200 visiteurs médicaux

Le Gardasil est une découverte du laboratoire américain Merck & Co. En France comme dans toute l’Europe, le produit est commercialisé par Sanofi Pasteur MSD, une coentreprise à 50-50 entre le groupe américain et le français Sanofi-Aventis.

En France, près de 200 visiteurs médicaux sont chargés de promouvoir le vaccin auprès des gynécologues, des pédiatres et des généralistes depuis la fin de l’année dernière (le produit est en vente sans remboursement depuis novembre).

« Nous voulons convaincre les mères de ces jeunes filles de l’intérêt de la vaccination, explique Eric Lecocq, directeur général de Sanofi Pasteur MSD en France. Nous estimons qu’il nous faudra quatre à cinq ans pour vacciner de 70 % à 80 % d’une classe d’âge de jeunes filles de 14 ans. » Pour celles qui sont âgées de 15 à 23 ans, le laboratoire vise « au mieux 50 % » de la population concernée.

Les autorités françaises ont accordé à Sanofi Pasteur MSD un prix « qui se situe dans la moyenne européenne » : 135,59 euros la dose (110 euros hors taxes de revenus pour le fabricant). Trois doses sont nécessaires pour la vaccination, ce qui porte la facture par patiente à près de 407 euros.

Sanofi Pasteur MSD compte doubler ses ventes grâce au Gardasil, qui devrait lui rapporter entre 500 millions et 1 milliard d’euros de revenus annuels à terme en Europe.

Le Gardasil est commercialisé dans presque tous les pays du Vieux Continent. A ce jour, seules l’Allemagne, la Suède, l’Italie et la France ont décidé de le rembourser.

VINCENT COLLEN

http://www.lesechos.fr

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L’assurance-maladie reporte l’équilibre à 2010

OLIVIER AUGUSTE.

Le directeur de la Caisse nationale présente au Figaro ses propositions pour le budget 2008.

OBJECTIF : 3,9 milliards d’euros de déficit. C’est le but que se fixe la direction de la Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam) pour 2008. Autrement dit, exactement le chiffre voté par le Parlement… pour 2007. Le directeur, Frédéric van Roekeghem, soumettra aujourd’hui à son conseil (partenaires sociaux) une série de mesures. Sauf opposition des deux tiers de ce conseil, ces propositions seront transmises au gouvernement, qui s’appuiera dessus pour élaborer le budget 2008 de la Sécu.

La direction de la Cnam compte donc ramener le déficit de 6,4 milliards, finalement prévus pour cette année, à 3,9 milliards pour l’an prochain. Et ce malgré l’aggravation « naturelle » du déficit, liée à la hausse des dépenses de santé (1,9 milliard, selon la Cnam), la hausse des frais financiers (200 millions) et des exonérations de cotisations non compensées (400 millions). La Caisse table donc sur les effets de son récent plan d’urgence (1,2 milliard d’économies) et sur la « maîtrise médicalisée » déjà décidée avec les médecins (600 millions).

« Nous demandons que le panier de recettes destiné à financer les exonérations soit complété, ajoute Frédéric van Roekeghem au Figaro. Et nous sommes prêts, techniquement, à appliquer dès le début de l’année les franchises prévues par le gouvernement, si leur plafonnement n’est pas lié au revenu des assurés. » Dans le document examiné aujourd’hui, le directeur chiffre à 2,9 milliards la somme de ces deux mesures.

Dépenses en hausse de 3 %

Reste une liste de 16 « axes structurels » (lire ci-dessous). « Ils permettront de dégager 300 millions d’économies en 2008, mais ce n’est pas leur objectif premier, explique Frédéric van Roekeghem. Certains peuvent même coûter dans un premier temps. Il s’agit de maîtriser au mieux la dépense de santé à moyen terme. Nous avons fixé quatre priorités : mieux prévenir les maladies chroniques, s’assurer de la qualité des soins, faire en sorte que le recours au système de santé se fasse réellement en fonction des besoins de soins, et accroître la productivité, notamment à l’hôpital ». La Cnam, critiquée pour n’avoir proposé que des « rustines » dans son plan d’urgence, entend ainsi répondre à ses détracteurs.

Au final, la Caisse table pour 2008 sur un objectif de dépenses (Ondam) en hausse de 3,3 % en valeur, dont 3 % pour les soins de ville, 3 % pour l’hôpital, 6,5 % pour le secteur médico-social.

Philippe Douste-Blazy avait promis l’équilibre pour 2007, avant que son successeur, Xavier Bertrand, ne le repousse à 2009. L’objectif est désormais fixé à 2010. « Nous repartons sur le chemin prévu, avec un an de décalage, plaide Frédéric van Roekeghem. La réforme n’a pas été suffisante mais elle n’a pas échoué. Sans elle, nous serions à 17 milliards de déficit cette année. Selon nos calculs, le redressement est dû à 55 % aux recettes nouvelles mais aussi à 45 % à l’infléchissement des dépenses. »

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La Sécurité sociale en panne de trésorerie

Début octobre, la Sécurité sociale, en déficit chronique, risque de ne plus pouvoir couvrir un besoin de trésorerie de plus de 28 milliards d’euros. D’ici là, l’Etat devra lui rembourser « une part significative » de sa dette.

Cette fois, l’Etat mauvais payeur ne pourra plus rester sourd aux relances de la Sécurité sociale. Ministre des comptes de l’un et de l’autre - ce qui est une première -, Eric Woerth se donne quelques semaines seulement pour régler le différend financier. Faute d’honorer tous ses engagements, notamment en matière de compensation des exonérations de charges sociales, l’Etat a accumulé, à l’égard du régime général de la Sécurité sociale (branches maladie, vieillesse et famille des salariés du privé) une dette impressionnante. Elle atteignait, au 31 décembre 2006, 5,1 milliards d’euros. Le régime général n’est pas le seul à détenir, pour les mêmes raisons, des créances sur l’Etat. C’est aussi le cas du régime agricole. Au total, la dette envers la Sécurité sociale au sens large atteignait, au 31 décembre 2006, 7 milliards d’euros.

Au cours de sa campagne électorale, Nicolas Sarkozy s’était fait fort d’apurer cette situation malsaine. Auditionné, mardi 10 juillet, par la commission des Finances de l’Assemblée nationale, le ministre du Budget et des Comptes publics s’est montré à la fois plus précis et plus pressant. « J’ai bien l’intention, a-t-il indiqué, d’engager l’apurement de la dette de l’Etat dès cette année. »

S’entendre sur un protocole

Selon nos informations, la première étape interviendra, au plus tard, d’ici à la fin septembre. Car, autour du 5 octobre, échéance pour le versement des pensions de retraite, l’Agence centrale des organismes de Sécurité sociale (Acoss), la « banque » de la Sécurité sociale, risque d’être virtuellement en défaut de paiement. En déficit chronique (de 12 milliards d’euros cette année, selon les dernières prévisions), le régime général peut faire appel au marché pour couvrir des trous de trésorerie, mais dans la limite, fixée par la loi, de 28 milliards d’euros. Or ce plafond d’avances devrait être dépassé début octobre.

Bien sûr, il existe toujours la possibilité de le relever par décret en Conseil d’Etat - car il serait impensable de laisser la Sécurité sociale en défaut de paiement -, mais le gouvernement voudrait éviter d’en arriver à cet expédient peu honorable. Il y a quelques jours, les directeurs de la Sécurité sociale et du Budget ont été réunis et invités à s’entendre sur un protocole. De nouvelles réunions sont prévues sous peu. Une chose est sûre, indique-t-on à Bercy : la première tranche de remboursement de la dette de l’Etat sera « significative ». Elle ne changera rien au déficit du régime général, mais au moins permettra-t-elle d’assurer les débuts de mois difficiles de la Sécurité sociale. JEAN-FRANCIS PÉCRESSE

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