Revue de Presse du 11 juillet 2007

Le dépistage du cancer de la prostate crée une polémique

aut-il ou non proposer, à tous les hommes âgés de 50 à 75 ans, le dosage régulier de la PSA, une molécule connue pour être un marqueur biologique du cancer de la prostate ? Depuis plusieurs années, l’Association française d’urologie (AFU) recommande un tel dépistage, effectué sur prescription médicale. On estime que 2,7 millions de ces analyses sont pratiquées chaque année en France et prises en charge, pour un montant de plus de 60 millions d’euros, par la Sécurité sociale.

La systématisation de cette approche est-elle médicalement et économiquement justifiée ? Deux spécialistes, l’un de santé publique, l’autre d’épidémiologie, en doutent fort. Le professeur Gérard Dubois (CHU d’Amiens) vient ainsi de publier, dans le Canadian Journal of Public Health, un article dans lequel il dénonce l’absence, en France, de toute forme d’évaluation médicale et économique de ce dépistage.

SURDIAGNOSTIC

Il partage de ce point de vue les conclusions exprimées par Catherine Hill (Institut Gustave-Roussy) dans le dernier numéro de la revue La Presse médicale. "L’inconvénient majeur du dépistage du cancer de la prostate est le surdiagnostic, c’est-à-dire le dépistage de cancers qui ne seraient jamais devenus symptomatiques et dont les traitements entraînent souvent impuissance ou incontinence urinaire, explique M^me Hill. Il faut oser dire que la situation française actuelle est à l’origine d’une véritable épidémie de pseudo-cancers prostatiques aux conséquences désastreuses. En l’état actuel des connaissances il n’est pas licite de suivre les recommandations de l’AFU." Pour cette spécialiste d’épidémiologie il faudrait, en toute rigueur, attendre les analyses de la mortalité dans les deux essais de dépistage réalisés en Europe et aux Etats-Unis, analyses qui devraient commencer à partir de 2008.

"Nous sommes une nouvelle fois victimes de certains ayatollahs de la santé publique, estime le professeur Guy Vallancien, spécialiste d’urologie (Institut mutualiste Montsouris). Il faut savoir que la polémique sur le diagnostic précoce du cancer de la prostate n’est pas sans arrière-pensées économiques. Les médecins de santé publique ne s’intéressent qu’au coût global du dépistage par le PSA sans s’interroger sur les causes. Or sur 10 ans on peut évaluer à 5 millions le nombre de dosages de la PSA prescrits non pas pour un diagnostic, mais pour le suivi d’hommes traités par chirurgie, radiothérapie, ultrasons ou hormono ou chimiothérapie. Nous sommes également la cible des cancérologues furieux de voir que les urologues sont en première ligne pour traiter les cancers de la prostate."

Pour le professeur Vallancien, l’essentiel est ailleurs. "La réalité quotidienne est que nous voyons de moins en moins, pour ne pas dire presque plus, de malades souffrant d’emblée de métastases de leur cancer prostatique, souligne-t-il. Ce sont chez des hommes de la cinquantaine en pleine forme que, grâce au dosage PSA, on découvre l’existence d’un cancer de petit volume pouvant être aisément traité sans complications majeures. Ce sont les malades qui ont raison. Eux comprennent parfaitement le bénéfice d’une détection précoce. Ils le disent et s’indignent le cas échéant de voir que leur médecin ne leur a pas proposé un test biologique plus tôt."

Jean-Yves Nau

Article paru dans l’édition du 12.07.07

La franchise, une erreur médicale, sociale et économique

par André Grimaldi

Claude Le Pen, économiste, et Guy Vallancien, chirurgien, s’interrogent : "Combien de check-up inutiles et coûteux, d’échographies, de scanners et autres résonances magnétiques nucléaires sans nécessité sont-ils prescrits par simple habitude ?" (Le Monde du 16 juin). La réponse est : beaucoup ! La bonne question est en fait : qui prescrit par "simple habitude" ? La réponse de l’économiste et du chirurgien est étonnante : ce sont, à les en croire, les malades. "Docteur, vous ne me prescrivez rien", telle est l’antienne psalmodiée à longueur de consultation, assurent-ils.

Cette affirmation interpelle tout d’abord sur la qualité de la relation médecin-malade non pas de l’économiste mais du chirurgien. On y sent comme une exaspération et une forme de mépris. Mes patients ne "psalmodient" pas, et quand certains me demandent un examen inutile je leur explique pourquoi cet examen est inutile et je ne le leur prescris pas. En général, ils le comprennent. Peut-être faudrait-il que les études de médecine apprennent aux futurs médecins non seulement les pathologies d’organes, mais aussi les maladies dites fonctionnelles où l’angoisse joue un rôle important.

Claude Le Pen et Guy Vallancien proposent donc de "responsabiliser" non pas les médecins mais les patients, en leur faisant payer une "très petite partie des frais médicaux" (70 euros par foyer fiscal ?). La recette avait déjà été essayée avec le forfait de 1 euro pour les consultations et les actes médicaux. Sans succès. Il n’est pas inutile de rappeler que le ministre de l’époque, Philippe Douste-Blazy, s’était engagé à ce que ce forfait n’augmente pas. Comme chacun sait, en politique, les promesses n’engagent que ceux qui y croient. Il faudra donc que la "très petite partie des frais médicaux" à la charge du patient augmente.

MM. Le Pen et Vallancien évitent de se demander pourquoi des médecins prescrivent des examens inutiles et pourquoi 3 000 médecins conseils de la Sécurité sociale n’ont pas les moyens d’éviter cette dérive prescriptive ? De même, ils ne se demandent pas pourquoi la Sécurité sociale accepte de rembourser les frais de transport des patients valides et pourquoi elle finance indirectement le marketing de l’industrie pharmaceutique dont la fonction est de pousser à la prescription de nouveaux médicaments souvent coûteux. Ni

pourquoi les recommandations médicales de la Haute Autorité de santé (HAS) ne disent rien du prix des médicaments, pourquoi l’HAS n’a pas élaboré une liste des prescriptions inutiles qui pourraient avoir un caractère opposable, pourquoi on impose aux patients de revenir tous les mois seulement pour renouveler l’ordonnance, pourquoi certains médicaments non remboursés dans d’autres pays européens sont remboursés en France, et pourquoi on a offert la gestion des pompes à insuline à des entreprises privées (Air Liquide, Nestlé, etc.) avec un doublement du coût. Pourquoi, enfin, a-t-on imposé aux hôpitaux le système inflationniste du paiement dit à l’activité (T2A), qui conduit chaque service à gonfler artificiellement son activité en multipliant les actes et les activités "rentables" indépendamment de leur utilité.

DOUBLE PEINE

Ce système productiviste oblige chaque direction de clinique ou d’hôpital à fixer par avance un taux d’augmentation d’activité et à demander aux médecins d’"optimiser le codage", doux euphémisme pour dire augmenter la facture à la Sécu. Certains instituts ont même un logiciel qui permet de traduire en euros le code le plus rentable, c’est-à-dire le plus coûteux !

Quoi qu’il en soit, MM. Vallancien et Le Pen sont persuadés qu’en faisant payer le patient on va le "responsabiliser", c’est-à-dire faire faire des économies à la Sécurité sociale. Pour s’en convaincre, il suffit de regarder les résultats du système "responsabilisant" le plus les patients, le système américain. Il coûte 16 % du produit intérieur brut (contre 11 % en France comme pour le Canada, l’Allemagne, la Suisse) avec 46 millions d’exclus de couverture sociale.

C’est le système le plus cher, le plus inégalitaire et le moins performant. Certes, le professeur Vallancien a raison de souligner que le système social n’explique pas tout, la génétique et l’environnement ont leur part de responsabilité dans ces différences. Cependant, ni la génétique ni l’environnement n’expliquent que le taux de complication du diabète soit significativement corrélé à la couverture sociale des patients. Il est clair que, si les patients diabétiques doivent payer de plus en plus cher leurs examens et leurs consultations, ils les espaceront de plus en plus et la société récupérera davantage d’aveugles, de dialysés et d’amputés.

Il est médicalement aberrant, socialement injuste, financièrement coûteux, de faire payer le "petit risque" en attendant la survenue de la grande complication. "Vive la franchise !", s’exclament les deux membres du Cercle Santé Société, autrement dit vive la double peine. Première peine : vous êtes malade, deuxième peine : vous payez, et si vous continuez on augmentera la franchise ! André Grimaldi est chef du service de diabétologie-métabolisme, groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière (Paris).

Article paru dans l’édition du 12.07.07.

Le gouvernement veut diminuer de moitié la progression des dépenses

aisser les impôts et maîtriser les dépenses publiques. Devant la commission des finances de l’Assemblée nationale, mardi 10 juillet, Eric Woerth, le ministre du budget et des comptes publics, a commencé à esquisser les premières orientations de la politique du gouvernement pour 2008. Alors que les députés débattent du "paquet" d’allégements fiscaux, le ministre a, de son côté, annoncé un tour de vis dans les dépenses.

Il a ainsi précisé que leur progression devrait être divisée par deux, soit une évolution moyenne "légèrement supérieure de 1 % par an contre 2,25 % en moyenne au cours des dix dernières années". Ce sera, a-t-il indiqué, la condition nécessaire pour ramener la dette sous la barre des 60 points de produit intérieur brut (PIB) d’ici à 2012 avec une hypothèse de croissance de l’activité de 2,5 %.

A ses collègues du gouvernement qui se succèdent dans son bureau de Bercy, M. Woerth a imposé la règle générale d’une norme de "zéro volume au plus", à savoir un blocage des dépenses. Et encore ce seuil intègre, par ailleurs, l’augmentation des charges des retraites, la hausse des intérêts de la dette comme des prélèvements pour les collectivités locales. Habitués jusqu’à présent à négocier pied à pied l’augmentation de leurs crédits, les ministres vont devoir se plier aux nouvelles règles de rigueur.

Devant les députés qui engageront le débat d’orientations budgétaires dès lundi 16 juillet, le ministre des comptes publics et sociaux a aussi fixé un impératif de maîtrise des coûts de santé.

Après l’annonce du dérapage du déficit de la Sécurité sociale pour 2007, l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie (Ondam) ne devrait pas dépasser 2 %, au lieu de 2,5 % en 2007 déjà considéré comme un seuil très bas. M. Woerth estime avoir fixé une norme "réaliste" qui intègre la poursuite de la maîtrise médicalisée et de nouvelles recettes comme les franchises dont le principe sera débattu à l’automne.

Enfin, l’Etat veut sceller "un nouveau pacte" avec les collectivités territoriales en les encourageant à modérer leurs dépenses et leur endettement. Il proposera la fixation de normes communes et, en contrepartie, une réforme des règles de dotation.

Le ministre du budget est aussi revenu sur le lancement des audits de révision des politiques publiques préalable à la réforme de l’Etat (Le Monde du 11 juillet).

Chargé de piloter le conseil de modernisation présidé par le chef de l’Etat, il a rappelé la règle du non-remplacement d’un fonctionnaire sur deux partant à la retraite, soit la suppression de 35 000 postes. Il a néanmoins admis qu’elle ne serait pas imposée à chaque ministère. "Ce chiffre reste un objectif à atteindre, mais son application dépendra des arbitrages", a-t-il précisé.

Michel Delberghe

Article paru dans l’édition du 12.07.07

Lancement d’une étude sur un "bouclier sanitaire"

PARIS (Reuters) - Le gouvernement a confié une mission à deux experts sur les conditions de mise en oeuvre d’"un bouclier sanitaire" visant à réduire le déficit de l’assurance maladie et dont les premiers éléments de conclusion sont attendus fin août.

"Il convient de rendre le système de prise en charge de nos dépenses de santé plus juste, simple et rationnel tout en respectant le principe de solidarité qui le fonde", lit-on dans la lettre de mission adressée à Bertrand Fragonard, président du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, et Raoul Briet, président de la Commission de périmètre des biens et services remboursables de la Haute Autorité de santé.

La lettre a été envoyée par les ministres de la Santé, Roselyne Bachelot, du Budget, Eric Woerth et par le Haut Commissariat aux Solidarités actives contre la pauvreté, Martin Hirsh.

"Parmi les propositions suggérées, celle du ’bouclier sanitaire’ consisterait à instituer un plafond des restes à charge supportés par les assurés sur la dépense remboursable", lit-on dans le texte publié mardi soir.

Il ajoute "qu’en dessous du seuil, les tickets modérateurs et participations forfaitaires resteraient à la charge de l’assuré ; au-delà, l’assurance maladie lui garantirait une couverture intégrale".

DEFICIT

"Un tel bouclier peut être défini de manière uniforme ou s’exprimer en fonction du revenu des ménages comme l’ont décidé d’autres pays", ajoute le texte qui demande aux deux experts d’engager "une analyse des enjeux et des modalités techniques de cette proposition".

Ils devront notamment déterminer s’il convient de mettre en oeuvre ce bouclier "par personne protégée ou par foyer", l’articuler avec le système de tickets modérateurs et de franchises et en mesurer "les éventuels effets pervers".

Au début du mois, le Premier ministre avait fait savoir que le gouvernement entendait ratifier sans délai le plan de redressement de l’assurance maladie pour en maîtriser le déficit.

François Fillon s’était aussi prononcé pour un débat "sans a priori" sur ce "bouclier sanitaire" préconisé par Martin Hirsch. Ce dernier, qui avait émis des réserves sur les franchises médicales, a proposé l’instauration du bouclier permettant que les sommes restant à la charge d’un patient ne puissent dépasser de 3 à 5% de son revenu brut.

Le déficit général de la Sécurité sociale devrait dépasser 10 milliards d’euros cette année alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 tablait sur une impasse d’environ 8 milliards d’euros.

La Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) a présenté le mois dernier un plan de redressement d’un montant d’environ 1,4 milliard d’euros.

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