Revue de Presse du 10 juillet 2007

Plus obligatoire, le BCG sera ciblé sur les populations à risque

C.L.B

Le ministre de la Santé Roselyne Bachelot, doit annoncer le 11 juillet, la fin de la vaccination obligatoire contre la tuberculose. Cette décision qui sera rendue publique à l‘occasion de la publication du calendrier vaccinal 2007, reprend les conclusions de l´Institut national de veille sanitaire (InVs), du Conseil supérieur d´hygiène publique de France (Cshpf) et de l´Académie de médecine qui s´étaient prononcés, l´an passé, pour une vaccination ciblée sur les populations à risque alors qu´aujourd´hui 800 000 nourrissons sont vaccinés chaque année. Le coût de cette vaccination obligatoire représente 115 millions d´euros/an pour l´assurance maladie. La vaccination intradermique est effective depuis janvier 2006 date à laquelle le laboratoire qui le commercialisait a retiré du marché la forme multipuncture (la bague) du BCG. Mais la forme intradermique induisant de fréquents effets secondaires, les médecins étaient de plus en plus nombreux à refuser de pratiquer cette vaccination qui, de plus, ne protège pas totalement contre la maladie. Le BCG n´est efficace que sur les formes les plus graves, et il n´évite pas les contaminations. Pour certains experts, les risques encourus par les nourrissons étaient supérieurs aux bénéfices.

La ministre devrait également annoncer demain la poursuite de la vaccination auprès des populations à risque, par le biais d´une forte incitation à la vaccination pour les nouveaux-nés dont l´un des deux parents au moins est originaire d´une région où la maladie sévit de manière endémique : Asie, Afrique, Amérique latine et Pays de l´Est. Ou s´il y a des antécédents de tuberculose dans la famille, ou si l´enfant vit dans un milieu précaire.

Roselyne Bachelot présentera également un « plan tuberculose », basé notamment sur une amélioration du dépistage et de la surveillance, puisque la maladie demeure une forte préoccupation de santé publique en Guyane et dans certaines régions métropolitaines qui concentrent une importante proportion de population d´origine étrangère. Ainsi, l´incidence de la maladie atteint 20,8 cas pour 100 000 en Ile-de-France (contre une moyenne nationale de 10/100 000) et atteint 35/100 000 dans la capitale.

Maisons de santé : les opposants à la convention s´inquiètent

G.D.L

L´Union nationale des médecins libéraux (Unml) - qui regroupe les unions régionales de médecins libéraux présidées par des représentants de syndicats opposés à la convention médicale - conteste la conception qu´a l´assurance des « maisons de santé pluridisciplinaires ». Il s´agit de structures dont les pouvoirs publics souhaitent le développement pour attirer les professionnels de santé libéraux dans des zones rurales ou péri-urbaines où l´offre de soins est insuffisante afin de permettre à la population d´accéder à des soins de premiers recours de qualité. Elles doivent en principe comprendre des généralistes et des infirmiers et éventuellement des masseurs kinésithérapeutes et accueillir certains jours des « consultations avancées » de spécialistes.

Ayant pris connaissance du projet de cahier des charges élaboré par l´assurance-maladie qui précise les conditions dans lesquelles de telles structures pourraient bénéficier de financements, l´Unml indique qu´à ses yeux « ces regroupements organisationnels n´impliquent pas obligatoirement la construction physique de certaines maisons de santé ou de maisons médicales de garde ». « Ils ne doivent pas concerner que les zones déficitaires », estime également l´Unml. L´assurance maladie souhaite au contraire que les aides concernent « en priorité les projets de maisons de santé pluridisciplinaires implantées dans une zone déficitaire en offre de soins ». Dans le document de travail de la Caisse nationale d´assurance-maladie, il est certes question de « développer des modes de pratiques coopératives entre professionnels de santé » (médecins généralistes, infirmières, masseurs-kinésithérapeutes) et de « permettre l´innovation dans les modes de prise en charge à des fins de meilleure efficience du système ». Mais le Fonds d´intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs), organisme placé auprès de la Cnam, financera « prioritairement » les projets qui visent « à répondre aux difficultés que rencontrent les zones rurales ou péri-urbaines en matière de démographie médicale », précise l´assurance maladie. L´assurance maladie souligne cependant que le Fiqcs ne saurait être l´unique financeur et que les collectivités territoriales doivent aussi mettre la main à la poche.

L´Unml redoute, en fait, que l´assurance maladie ne soit trop directive dans la mise en place de ces structures. « L´assurance maladie n´est pas le seul financeur possible de ces pôles de santé multidisciplinaires et ne peut donc prétendre à un pilotage prédominant », affirme l´Unml qui souhaite que ces lieux, « authentiques pôles de santé libéraux », soient dirigés par des professionnels de santé libéraux et « restent dans le cadre institutionnel de la libre entreprise ».

L´intervention de l´Unml sonne ici encore comme une réponse au cahier des charges proposé par la Cnamts. L´assurance maladie estime, en effet, que les maisons pluridisciplinaires devront s´engager sur plusieurs points : la participation à la permanence des soins, l´organisation de la continuité des soins, la participation à des actions de formation et d´évaluation des pratiques, la contractualisation sur des objectifs de qualité des soins et de maîtrise des coûts, le respect des tarifs conventionnels, l´analyse des constats transmis par les caisses en matière de prescriptions …etc

« Cette réorganisation de la profession ne doit pas être directive et ne pourra pas se réaliser qu´avec la participation active des professionnels », prévient l´Unml.

Des chantiers pour 2008 [3]

REVUE DU PRATICIEN MONOGRAPHIE du 30 juin 2007

Jean-Michel Chabot

Le troisième chantier concerne l´évaluation des compétences. L´une des évolutions principales des politiques de formation initiale ou continue a consisté, au cours des 20 dernières années, en un glissement de la notion de connaissances vers celle de compétences.

D´une manière générale, la notion de compétences peut être définie comme la mise en oeuvre d´une combinaison de savoirs (connaissances, savoir-faire, comportement et expérience) en situation.

En réalité, cette évolution s´est manifestée dans la plupart des pays développés. Ainsi, une revue générale publiée dans le New England Journal of Medicine (NEJM) de janvier dernier définissait la compétence en médecine comme : « l´usage habituel et judicieux des capacités de communication, des connaissances, des habilités techniques, du raisonnement clinique, des émotions, des références aux valeurs et de la capacité de réflexion dans la pratique quotidienne au bénéfice de chaque patient pris isolément et plus généralement de la communauté ».

Dès lors qu´elle sera généralisée, l´approche par compétences permettra de mieux cerner les contours des différents métiers. L´élaboration de référentiels de métiers et de compétences constitue en effet un préalable indispensable pour favoriser l´ouverture de « parcours professionnels » et faciliter les complémentarités entre professionnels. Ces parcours professionnels seront entrepris à partir de la délivrance du diplôme qualifiant initial (DES), dès qu´une série de compétences (pré)professionnelles aura été acquise par l´interne en cours et au terme de sa formation de spécialité. Au-delà, et toujours sur la base d´une validation de compétences, des réorientations professionnelles pourraient être accessibles, permettant ainsi de s´affranchir des rigidités excessives de notre système actuel qui font qu´il est en pratique impossible de changer de spécialité d´exercice en cours de carrière.

Simultanément, les coopérations entre professionnels devraient se développer, notamment dans le cadre du travail en équipe.

La coopération entre professionnels de santé est un terme générique qui comporte plusieurs modalités, dont la délégation et le transfert.

Une gestion efficiente des compétences devrait permettre, en particulier dans le cadre d´une politique de « validation des acquis et de l´expérience » (VAE), une optimisation des moyens en positionnant chaque professionnel sur des activités pour lesquels il a acquis des savoir-faire et des connaissances.

Quelle (re)valorisation pour la médecine générale ?

Dans le cadre de la régulation de la démographie professionnelle, l´une des questions cruciales réside dans la ventilation entre les futurs généralistes et les futurs autres spécialistes. Un nombre suffisant de futurs généralistes apparaît en effet nécessaire pour assurer les soins primaires et, le cas échéant, assumer la permanence [des soins]. Cette ventilation intervient au moment de l´entrée en troisième cycle et se fait à partir des choix des étudiants en fonction du classement aux Épreuves classantes nationales (ECN).

Cette procédure d´accès à l´internat, unifiée pour tous les étudiants sortant du deuxième cycle, avait été instituée en 2004 pour en finir avec la « sélection par l´échec » des futurs généralistes et contribuer ainsi à la revalorisation de la filière de médecine générale.

Sur ce dernier point, les résultats obtenus au terme des trois premières éditions des ECN (2004, 2005 et 2006) ne sont pas pleinement convaincants.

Deux données chiffrées sont en particulier rappelées avec insistance. Il y a d´abord le constat que la spécialité « médecine générale » n´est pas prioritairement choisie par les étudiants les mieux classés. Ainsi en 2005, ce sont seulement 48 étudiants parmi les 1000 premiers classés (soit 5 %) qui avaient fait ce choix, et moins encore après les épreuves de 2006. Pourtant, ce résultat n´est pas si mauvais puisqu´il peut exprimer qu´un étudiant sur 20 a fait un choix positif pour la médecine générale. D´autres filières d´internat — plus traditionnelles — comme la biologie, la santé publique ou la médecine du travail ne sont pas mieux loties. Il y a ensuite les 500 ou 600 postes qui restent vacants au terme de la procédure de choix. Mais cette constatation doit être relativisée : elle n´est que la conséquence « mécanique » d´un effet d´affichage recherché au moment de la publication des postes et qui consiste à ouvrir autant de postes d´internes en médecine générale que pour l´ensemble des autres spécialités. Dans ces conditions, puisque le nombre de candidats est finalement très inférieur au nombre de postes d´internes ouverts (4803 postes pour 4311 candidats en 2005, par exemple), il est inévitable qu´un grand nombre de postes restent vacants et que ces postes soient étiquetés « médecine générale », ce qui finalement peut avoir un effet désastreux pour l´image des généralistes. Le remède est très simple : il suffirait d´ouvrir un nombre de postes d´internes équivalent au nombre d´étudiants inscrits aux épreuves ; ainsi, il n´y aurait aucun poste vacant. Cette politique de fermeté porte un nom : c´est l´adéquation stricte. Elle a l´inconvénient de contraindre le choix des internes.

Au-delà des choix de spécialisation effectués par les étudiants en début d´internat, un autre péril menace l´effectif des futurs généralistes : c´est la possibilité de compléter la formation au-delà du DES de médecine générale et d´effectuer une « sur-spécialisation » en médecine d´urgence, en gériatrie ou encore en médecine vasculaire, et de réduire ainsi d´autant le nombre des authentiques médecins généralistes.

En réalité cette question n´est pas propre à la France. L´attractivité supérieure de diverses spécialités d´exercice et la menace d´une pénurie de généralistes qui en découle est constatée dans la plupart des pays qui bénéficient d´un système de soins développé. En particulier aux États-Unis d´Amérique, où tout au long des années 1990 plusieurs experts universitaires et gestionnaires du système de santé1, 2 s´étaient engagés à poursuivre l´objectif chimérique d´un corps médical équilibré entre spécialistes et généralistes. En dépit de ces engagements, la répartition est aujourd´hui de l´ordre de 80/20. Pourtant, d´autres experts américains continuent de rechercher les moyens de renforcer l´attractivité de la médecine générale, ou family practice. C´est notamment le cas de trois médecins de l´université de Californie. Ils viennent de commettre une charge assez vigoureuse [4] pour dénoncer l´insuffisance des rémunérations des médecins de famille qui s´établissent en moyenne à 156000 dollars pour une année, en augmentation de 7,5 % entre 2000 et 2004.

Pour la même période, le revenu moyen d´un cardiologue interventionnel est situé à 428000 dollars, en augmentation de 16,9 %, et celui d´un oncologue à 350000 dollars, en augmentation de 35,6 %. Au-delà de ces données, les auteurs de l´étude identifient les raisons à l´origine de ces différences qui se creusent. En particulier, les activités de plateau technique ou d´imagerie croissent plus rapidement que l´activité de consultation. De plus, les spécialistes ont davantage d´influence que les généralistes sur les procédures qui permettent de fixer ou d´actualiser la valorisation des actes médicaux. Enfin, les assureurs privés ont tendance à rémunérer davantage l´acte technique par rapport à la consultation. En conclusion, les auteurs soulignent la nécessité de revaloriser financièrement l´activité des médecins de famille, sans quoi la désaffection et le risque de pénurie ne feront que croître.

http://www.egora.fr/