Revue de Presse du 05 juillet 2007

Le déficit du régime général atteindra le montant record de 12 milliards d’euros au lieu des 8 prévus.

DOUZE milliards au lieu de huit. Jugé « inquiétant, préoccupant, inacceptable » par le ministre des Comptes, Éric Woerth, le déficit 2007 du régime général de la Sécurité sociale dépassera de 50 % le montant voté par le Parlement. Selon les prévisions dévoilées hier par la Commission des comptes, il s’élèvera à 12 milliards, un niveau jamais atteint. À moins que les mesures « post-comité d’alerte » sur l’assurance-maladie, confirmées hier, ne produisent leurs effets rapidement et ne permettent d’éviter de justesse ce record.

L’écart avec les prévisions s’explique, pour les trois quarts, par des dépenses plus élevées que prévu, et pour un quart par des recettes moins bonnes. Côté charges, l’objectif « très ambitieux » de maîtrise des dépenses de santé - dixit la commission des comptes - devrait être dépassé de 2,6 milliards, essentiellement à cause des soins de ville. La croissance remonterait ainsi à 4 %, après quatre années d’affilée de ralentissement.

La branche vieillesse voit, elle, ses prestations grimper de 6 %. Les dispositions pour inciter les seniors à rester au travail (surcote, cumul emploi-retraite, retraite progressive…) « ne semblent pas produire d’effets sensibles pour le moment », constate la commission. Les salariés, fatigués, sont pressés de partir, explique souvent la présidente de la Cnav, Danièle Karniewicz - en témoigne le « carton » du dispositif carrières longues, grâce auquel 400 000 salariés ayant commencé à travailler à 14 ou 15 ans sont partis en retraite avant 60 ans. Le gouvernement a beau leur assurer qu’ils bénéficieront des règles en vigueur à leur soixantième anniversaire, ils redoutent que des conditions moins favorables ne s’appliquent à eux à partir de 2008. Et les entreprises rechignent toujours à investir sur les plus de 50 ans… Or, dans le même temps, les générations du baby-boom arrivent à la soixantaine. Résultat : 740 000 départs en retraite cette année (16 % de plus en deux ans), et 950 millions de dépenses supplémentaires.

Côté produits, pour la première fois, en 2007, l’État n’est plus tenu de compenser intégralement les allégements de cotisations. Manque de chance, ces exonérations ont été sous-évaluées ; les recettes prévues ne suffisent pas à les neutraliser. Ce sujet va être « rouvert », a assuré Éric Woerth, qui a également souhaité que le problème de la dette de l’État à la Sécu soit réglé « pendant l’été ». Pour l’heure, la réduction du déficit de près de 3 milliards d’euros, en 2006, n’est donc déjà plus qu’un heureux souvenir.

Les 23 euros des généralistes menacés

Le précédent gouvernement y voyait la preuve de la réussite de la réforme de l’assurance-maladie : grâce au médecin traitant, les comportements étaient en train d’évoluer. La commission des comptes ramène à une réalité plus prosaïque : l’essentiel de l’amélioration était dû à des « éléments exceptionnels non reconductibles » sur les recettes. Il s’agit, notamment, de la taxation anticipée des PEL de plus de dix ans : « Le supplément ponctuel de produit qui en est résulté en 2006, et qui disparaît en 2007, est estimé à […] 1,25 milliard d’euros pour le régime général. » Une seule petite bonne nouvelle dans cet océan de mauvaises nouvelles : le déficit du Fonds de solidarité vieillesse, qui finance notamment les cotisations retraite des chômeurs, se rapproche de l’équilibre, grâce à l’amélioration de l’emploi.

Le gouvernement a réagi hier en confirmant qu’il retenait presque toutes les mesures d’économies proposées par la Caisse nationale d’assurance-maladie (voir encadré). François Fillon avait expliqué, la veille, que cela ne dispenserait pas d’envisager de nouvelles réformes « structurelles », et en particulier d’examiner avec un oeil favorable l’idée d’un bouclier sanitaire (modulation en fonction du revenu des dépenses de santé non remboursées par la Sécu). Dans l’intervalle, à l’automne 2007 ou début 2008, de nouvelles franchises feront leur apparition : le premier ministre a évoqué hier « 50 centimes par boîte de médicament », tout en ajoutant qu’il était « trop tôt » pour fixer un montant précis.

La plupart des réactions portaient, hier, sur le côté « rustine » des mesures immédiates, sans réforme de fond. « Il faut engager dès maintenant les réformes de structure touchant à l’organisation des soins », réclame le député socialiste Jean-Marie Le Guen, allié pour la circonstance au Leem (entreprises du médicament), demandeur d’« une rupture de la part des pouvoirs publics ». Les deux grands syndicats de médecins partenaires de l’assurance-maladie (CSMF et SML) ont, de leur côté, condamné ce « retour à l’arbitraire de la maîtrise comptable », et refusé de négocier les baisses de tarifs de certains spécialistes. Et ce n’est pas d’entendre le ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, « conditionner au respect des engagements de la maîtrise médicalisée les revalorisations d’honoraires, y compris en 2008 » (ce qui vise 23 euros promis aux généralistes) qui va les calmer…

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Les comptes prévisionnels de la Sécurité sociale

Le gouvernement anticipe un déficit du régime général de 11,6 milliards d’euros fin 2007 malgré le plan de redressement de l’assurance-maladie. La dégradation du régime des retraites du privé s’accélère.

Consultez :

La présentation des comptes et des mesures

La synthèse de la Commission des comptes

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Le déficit de la " Sécu " devrait atteindre 12 milliards en 2008

L’aggravation du " trou " montre les limites de la réforme Fillon des retraites et de celle de l’assurance-maladie

C’est la plus mauvaise nouvelle qu’à peine installé le gouvernement de François Fillon doit assumer. Le déficit du régime général de la Sécurité sociale devrait atteindre 12 milliards d’euros en 2008, au lieu des 8 milliards d’euros prévus par le précédent gouvernement. Pour la troisième année consécutive, toutes les branches de la " Sécu " (maladie, vieillesse, accidents du travail et famille) sont dans le rouge. Ce dérapage ramène au même niveau que les plus mauvais résultats de 2004 (11,9 milliards d’euros) et 2005 (11,6 milliards d’euros). Le constat dressé, mercredi 4 juillet, par la commission des comptes de la Sécurité sociale est d’autant plus préoccupant qu’il marque les limites, si ce n’est l’échec, de deux réformes emblématiques : celle des retraites de 2003 conduite par François Fillon, devenu premier ministre, et celle de l’assurance-maladie, engagée par Philippe Douste-Blazy, dont Xavier Bertrand, alors ministre de la santé devenu ministre du travail, a été le grand ordonnateur. " La situation est inacceptable. Ce déficit est fondamentalement structurel. Il mérite une réaction forte ", a d’ailleurs lâché Eric Woerth, ministre des comptes publics, mercredi, en conférence de presse.

A l’origine de cette grave rechute, la branche d’assurance-maladie, dont le déficit prévu à 3,9 milliards d’euros est évalué à 6,4 milliards d’euros, avec un dépassement de 2,2 milliards d’euros des soins de ville. La commission des comptes avait déjà tiré la sonnette d’alarme sur l’augmentation de 5,8 % des dépenses au cours des premiers mois. La plupart de postes ont, semble-t-il, explosé. Les indemnités journalières ont beaucoup augmenté, mais la CFDT remarque qu’il s’agit moins des arrêts de " complaisance " que des accidents du travail. Alors que, selon une étude de l’Institut de recherche et d’études économiques de la santé (Irdes), 82 % des Français considèrent que la réforme de l’assurance-maladie de 2004 n’a rien changé, la " maîtrise médicalisée " et le passage obligé par le médecin traitant n’ont pas encore produit les économies attendues.

Le " trou " de la Sécu s’est aggravé du déficit de la branche vieillesse et des retraites. Initialement fixé à 3,5 milliards d’euros, il devrait atteindre 4,7 milliards en raison des quelque 740 000 départs (+ 4,2%). Dans la crainte de la renégociation, en 2008, de la réforme, un grand nombre de salariés ont anticipé leur départ, tandis que ceux qui ont débuté à 14 ans ou 15 ans ont profité des dispositions sur les carrières longues.

Côté recettes, malgré la croissance, " l’évolution est moins favorable que prévu ", relève la commission. En 2006, le gouvernement avait profité du prélèvement exceptionnel de 2 milliards d’euros sur les plans d’épargne logement. Mais l’Etat s’est révélé un mauvais payeur, en ne remboursant pas 600 millions d’euros d’exonérations de charges qu’il consent aux entreprises sur les bas salaires. Et Eric Woerth a promis de s’atteler dès cet été au règlement de la dette de 5 milliards d’euros à l’assurance-maladie.

Roselyne Bachelot, ministre de la santé, n’a pas caché son embarras en présentant le plan de redressement qui reprend, en grande partie, les propositions des caisses d’assurance-maladie. Malgré son souci de répartir " équitablement " les efforts, le compte n’y est pas. Au total, les mesures envisagées, au rendement aléatoire, devraient produire 417 millions d’euros d’économies en 2007 et 1,225 milliard d’euros en année pleine.

" On ne se contente pas de mesures d’urgence ", a pourtant assuré M^me Bachelot, qui promet des " décisions structurantes ". Dans l’organisation du système de soins, elle attend beaucoup de la relance du dossier médical personnel (DMP) et de la création de nouvelles agences régionales de santé. M. Woerth mise, lui, sur un renforcement de la lutte contre les abus et les fraudes.

En fait, le gouvernement multiplie les pistes pour trouver des recettes supplémentaires et préparer l’opinion à de nouveaux prélèvements. Lors d’un " chat " sur le site Internet de Matignon, François Fillon, premier ministre, a précisé, mercredi, les propositions de son discours de politique générale. Aucune piste ne serait exclue : ni une part de TVA sociale ; ni les franchises sur les remboursements par acte - " qui ne seront pas très élevées ", a-t-il assuré, en citant les 50 centimes d’euros par boîte de médicament ; ni le " bouclier sanitaire ", cette autre initiative avancée par Martin Hirsch, haut-commissaire aux solidarités actives, qui lierait le niveau de prise en charge aux revenus. " Une mission va être confiée à deux experts reconnus pour que nous puissions prendre une décision à l’automne ", a-t-il annoncé. Face aux critiques, notamment du PS, qui dénonce " un plan de redressement injuste et insuffisant ", le gouvernement semble encore hésiter sur l’ampleur du traitement à adopter.

Michel Delberghe

Le Monde.fr

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Face à des déficits sociaux historiques, le gouvernement frappera fort en 2008

Le gouvernement anticipe un déficit du régime général de 11,6 milliards d’euros à fin 2007. La dégradation du régime des retraites du privé s’accélère. Les syndicats dénoncent le sous-financement des exonérations de charges.

C’est sans doute l’un des points faibles de la nouvelle équipe gouvernementale. Déjà, pendant la campagne électorale, de nombreux experts s’étaient inquiétés de l’absence de propositions solides, à gauche comme à droite, pour remédier aux besoins de financement de la protection sociale. Le réveil est brutal. La commission des comptes de la Sécurité sociale a revu, hier, la prévision de déficit du régime général à 12 milliards d’euros à fin 2007, au lieu des 8 milliards d’euros votés par le Parlement. Un « écart considérable » pointe le rapport, à l’attention du précédent gouvernement.

La prise en compte des effets du plan de redressement de l’assurance-maladie (lire ci-dessous) ont permis à Eric Woerth (Comptes publics) et Roselyne Bachelot (Santé), d’afficher, hier, un solde à peine plus présentable de 11,6 milliards d’euros. Après une amélioration notable l’an dernier, la Sécurité sociale renoue ainsi avec les déficits records de 2004 et 2005. A une différence près, qui est de taille : la masse salariale sur laquelle sont assises les cotisations progresse de manière dynamique cette année (+ 4,8 %, contre + 2,6 % en 2004) grâce aux créations d’emplois et à la hausse des primes et des salaires. L’impasse est donc d’autant plus inquiétante.

Première explication : en dépit de la croissance, les recettes sociales ne sont pas tout à fait au rendez-vous. D’abord parce que des mesures ponctuelles, comme les prélèvements anticipés de CSG sur les plans d’épargne logement de plus de dix ans, ont permis de gonfler artificiellement les ressources de 2 milliards d’euros en 2006, mais c’est autant en moins cette année. Surtout, les allégements généraux de charges apparaissent beaucoup plus élevés que prévu, grâce à un nouveau mode de calcul plus favorable aux entreprises (« Les Echos » du 27 juin). Résultat : les recettes fiscales transférées à la Sécurité sociale seront inférieures de 850 millions d’euros aux exonérations en 2007, alors que le gouvernement avait programmé un surplus de 600 millions.

« L’équilibre est un impératif »

« Il est impossible d’en rester là. Cette moins-value doit être compensée par l’Etat avant la fin de l’année, d’autant que les allégements vont augmenter de 4 milliards d’euros en 2008 avec les exonérations sur les heures supplémentaires », souligne Gaby Bonnand, secrétaire national de la CFDT. Hier, Eric Woerth a promis « d’ouvrir rapidement ce dossier », de même qu’il s’est engagé à apurer « très vite » la dette de 5 milliards d’euros de l’Etat vis-à-vis de la Sécurité sociale « afin d’éviter à l’Acoss de dépasser le plafond d’emprunt autorisé [28 milliards d’euros, NDLR]. »

L’assurance-maladie, dont le déficit prévisionnel est revu à la hausse (6 milliards d’euros), est la plus touchée par les exonérations de charges puisqu’elle voit s’évaporer 1 milliard d’euros de recettes pour cette seule raison. Et, dans le même temps, les dépenses de remboursement dérapent de 2,2 milliards d’euros (hors plan de redressement), comme l’avait dit le comité d’alerte.

Dans ces conditions, la CNAM a été quelque peu surprise de voir le gouvernement minorer légèrement son plan de redressement (jugé insuffisant par le comité d’alerte), alors que la loi l’invitait à proposer des mesures supplémentaires. Eric Woerth préfère se concentrer sur l’étape suivante, le budget 2008 de la Sécurité sociale : « Les résultats de la réforme de 2004 sont aujourd’hui quasiment effacés (…). La situation est inacceptable, a-t-il martelé. Elle nécessite une réaction forte, plus globale et plus structurante. Il n’y a pas le choix, le retour à l’équilibre est un impératif. C’est une question de responsabilité, presque de morale. » Les franchises non remboursées sur les soins (médicaments, actes paramédicaux, transports sanitaires) seront notamment abordées, mais pas seulement. François Fillon a évoqué, hier, l’hypothèse d’un forfait de 50 centimes par boîte de médicament, qui pourrait être mise en oeuvre dès l’automne. La franchise liée aux revenus n’interviendrait que dans un deuxième temps.

« La déroute des réformes »

Le Premier ministre devra aussi très vite trouver des solutions à la dégradation des comptes de l’assurance-vieillesse (« Les Echos » du 26 juin) : le déficit du régime des salariés du privé devrait atteindre 4,7 milliards d’euros cette année, contre 1,9 milliard en 2006. L’enjeu n’est plus tant d’équilibrer les comptes à l’horizon 2020 que de stopper l’hémorragie : 740.000 personnes devraient partir à la retraite cette année, alors que le gouvernement espérait 100.000 départs de moins grâce à son plan pour l’emploi des seniors. Le député (PS) Jean-Marie Le Guen n’a pas manqué, hier, d’invoquer « la déroute des réformes » de l’assurance-maladie et des retraites, en soulignant que la « dette sociale allait s’accroître d’un montant identique aux cadeaux fiscaux consentis à quelques-uns par le gouvernement ».

ÉTIENNE LEFEBVRE

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Un trou et une gueule de bois pour la Sécurité sociale

Woerth et Bachelot ont annoncé 12 milliards de déficit pour cette année.

Par Eric Favereau

Ils étaient bien abattus. Hier, en présentant les comptes de la Sécurité sociale, et une série de mesures d’urgence pour l’Assurance maladie, Eric Woerth, ministre des Comptes publics, et Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, n’étaient pas au mieux de leur forme. Et pour cause : annoncer 12 milliards d’euros de déficit pour les comptes généraux, dont la moitié pour l’Assurance maladie, et un plan d’économies qui s’apparente à du rafistolage, n’est pas facile. D’autant qu’au même endroit, il y a quelques mois, Xavier Bertrand, alors ministre de la Santé, aujourd’hui ministre du Travail, prévoyait le retour à l’équilibre pour. 2007.

C’est pour le moins loupé. La commission des comptes de la Sécurité sociale a annoncé hier que le déficit du régime général devrait atteindre 12 milliards d’euros en 2007, alors que le gouvernement tablait sur un trou de 8 milliards d’euros. Cette dégradation des comptes de la Sécu est en grande partie liée aux déficits des branches maladie et vieillesse. La branche maladie accuserait ainsi un déficit de 6,4 milliards d’euros cette année, après 5,9 milliards en 2006. Alors que le gouvernement misait sur un déficit contenu à 4 milliards d’euros. Celui de la branche retraite se dégrade lui aussi fortement, passant de 1,9 milliard d’euros en 2006 à 4,7 milliards d’euros cette année, alors que le gouvernement prévoyait un déficit de 3,5 milliards. Seule la branche famille réduit très légèrement son déficit à 700 millions d’euros contre 900 millions d’euros en 2006.

« Situation préoccupante », a lâché Eric Woerth. « Le déficit attendu est au niveau de celui de 2004, quand les comptes de la branche maladie atteignait des déficits records ». Ajoutant : « Les résultats de la réforme de 2004 sont quasiment effacés. » Tiers payant. A Roselyne Bachelot est revenue la difficile tâche d’annoncer un plan d’économies, dont nul ne croit qu’il va changer la donne. « Nous avons été guidés par un souci de justice, a prévenu la ministre, en répartissant le fardeau sur tous les acteurs ». Et d’abord sur le dos des patients. Ceux qui n’ont pas de médecins traitants ne seront plus remboursés qu’à 50%, et non à 60%. Quant à la participation forfaitaire de un euro par jour et par médecin que devait payer l’assuré, elle va passer à 4 euros. Enfin, le bénéfice du tiers payant sera refusé aux assurés qui refuseront les génériques. Le gouvernement tape quand même -légérement- sur les offreurs de soins. En décrétant une baisse des prix pour certains dispositifs médicaux, mais aussi pour certains actes de radiologie et de biologie. Une baisse de prix de certains médicaments coûteux est prévue.

Fraudes. Dernier volet, des mesures sur la maîtrise et la qualité des soins. Avec l’accent mis sur la lutte contre les fraudes, en particulier « un renforcement des contrôles sur les arrêts de travail répétés et de courte durée ». En tout, sur les trois volets, les économies attendues avoisinent de 400 millions d’euros. En ce qui concerne la branche maladie, le déficit pour 2007 ne sera donc plus de 6,4 milliards d’euros, mais de. 6 milliards. Pas de quoi pavoiser.

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Plan de redressement : les assurés premiers visés

Le gouvernement a validé partiellement le plan d’économies proposé par la CNAM. Les complémentaires santé sont épargnées. Les mesures intervenant le plus rapidement concerneront les assurés sociaux.

Les mesures retenues hier par le gouvernement pour limiter le dérapage des dépenses d’assurance-maladie représentent 1,225 milliard d’euros en année pleine (417 millions en 2007), contre 1,45 milliard pour le plan initial de la CNAM. La contribution de 200 millions d’euros demandée aux assurances et aux mutuelles a en effet été écartée et les baisses de prix de médicaments minorées (« Les Echos » du 2 juillet).

• Déremboursement pour les assurés sans médecin traitant

Le taux de remboursement pour les patients sans médecin traitant passera de 60 % à 50 % au 1^er août ou au 1^er septembre (au lieu de 70 % dans le cadre du parcours de soins). Un décret en Conseil d’Etat est nécessaire afin d’autoriser la CNAM à faire davantage varier les taux de remboursement. Economie attendue : 150 millions d’euros par an.

• Déplafonnement du forfait de 1 euro

Jusqu’à présent, un patient se voyait prélever le forfait non remboursé de 1 euro par acte médical et par consultation dans la limite de 1 euro par jour (quel que soit le nombre d’actes effectués). Ce plafond sera porté à 4 euros quotidiens à compter du 1^er août. Le gouvernement veut aussi accélérer la perception du forfait à l’hôpital. Soit 200 millions d’euros de plus à la charge des assurés, les complémentaires ne remboursant pas le forfait.

• Contrôles plus stricts sur les ambulances

Une circulaire imposant de mieux prendre en compte l’état de santé des malades va paraître pour limiter le recours aux transports médicalisés (100 millions).

• Refus de génériques : suppression du tiers payant

La perte du tiers payant pour les patients refusant un générique, déjà appliquée dans 22 départements, va être généralisée au cours de l’été (60 millions).

• Médicaments : des baisses de prix limitées

Elles seront ciblées sur les classes dont la croissance est la plus forte, à hauteur de 160 millions d’euros (la CNAM proposait 250 millions), et ne donneront leur plein effet qu’à partir de novembre, après discussion avec les industriels. Même mécanisme pour certains dispositifs médicaux (50 millions) : lits médicaux, appareils respiratoires, etc.

• Lutte contre les fraudes

Un « plan d’action » des caisses sera annoncé dans les mois à venir sur les arrêts de travail de courte durée, le Subutex (substitut de l’héroïne), etc. (95 millions).

• Réduction du tarif des IRM et des scanners

Le tarif des IRM et des scanners (dont les montants remboursés s’envolent) va baisser à hauteur de 90 millions d’euros. Une économie de 100 millions est aussi attendue sur le prix des analyses. Mais le gouvernement renvoie ces sujets à des négociations avec les syndicats, qui ont déjà fait savoir qu’ils ne valideraient aucun accord…

• La chirurgie ambulatoire encouragée

Les tarifs des hôpitaux vont être revus afin de favoriser la chirurgie ambulatoire au détriment des hospitalisations complètes (150 millions). E. L.

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Les syndicats médicaux entre scepticisme et opposition

D^r Michel Chassang (Csmf) :

« Au lieu de corriger les erreurs de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2007 et son Ondam scélérat via une loi rectificative, François Fillon préfère un plan d’urgence, de colmatage cosmétique, injuste, inapproprié, inefficace et dangereux, qui me fait penser aux années 1995.

Sur le reste, il y a débat sur le financement. La franchise est-elle un bon remède ? J’ai peur qu’elle ne soit pas à la hauteur des enjeux, mais la préoccupation sociale manifestée par le bouclier sanitaire est une bonne idée.

Cependant, les vraies questions n’ont pas été posées par François Fillon. Le gouvernement est-il d’accord pour que les dépenses d’assurance-maladie progressent plus vite que le PIB ? Et est-il d’accord pour rééquilibrer les dépenses de ville et d’hôpital ? »

D^r Jean-Claude Régi (FMF) :

« François Fillon nous a fait un petit patchwork avec les propositions de Martin Hirsch et celles de l’Uncam. Ce que l’on nous prépare n’est ni de la maîtrise médicalisée ni de la maîtrise comptable, mais de la maîtrise tout court. C’est comme ça et pas autrement, tout était déjà dit dans le texte du comité d’alerte.

Sur la franchise et le débat qu’annonce François Fillon, il faudra beaucoup de pédagogie. Il faudra expliquer aux Français que, si la santé n’a pas de prix, elle a un coût, et que l’on ne peut plus recourir aux soins à tort et à travers. Si c’est bien expliqué, bien compris, si ça responsabilise les patients sans les pénaliser, je n’y vois pas d’inconvénient majeur, à condition que cette franchise ne soit pas prise en charge par les complémentaires, car la pédagogie ne pourrait pas jouer son rôle.

Le bouclier sanitaire me semble également constituer une bonne idée. Ces deux projets conjugués me paraissent former une piste intéressante. »

Martial Olivier-Koehret (MG-France) :

« Ce que nous disons depuis deux ans se confirme : en dépit de la réforme de l’assurance-maladie, la situation des dépenses s’aggrave encore, ça devient une priorité nationale. La courbe est structurelle, et elle reste linéaire en dépit des plans successifs.

Au sujet de la franchise, je comprends que la population a besoin de pédagogie sur le coût de la santé, mais avec cette mesure, on sanctionne plus qu’on n’éduque. La bonne solution serait plutôt de bien rembourser le patient vertueux qui se fait soigner dans le cadre du parcours de soins, et de moins bien rembourser celui qui se fait soigner en dehors du parcours de soins. »

D^r Dinorino Cabrera (SML) :

« François Fillon a annoncé qu’il ratifierait sans délai le plan d’économies de l’assurance-maladie. Je dénonce donc le côté sauvage d’un plan purement comptable. Pour les radiologues et les biologistes notamment, l’addition est démesurée.

Au sujet de la franchise, cela fait longtemps que le SML demande qu’elle soit calculée en fonction des revenus des patients. Dix euros pour un cadre ou pour un smicard, ce n’est pas la même chose. De ce point de vue, le bouclier sanitaire me paraît une bonne chose. Mais cette franchise doit pouvoir être prise en charge par les assurances complémentaires, si le patient le souhaite. »

D^r Claude Bronner (Espace Généraliste) :

« Quand François Fillon propose un débat sans a priori sur les franchises et le bouclier sanitaire, on ne peut qu’être d’accord, même si nous sommes méfiants : quelle franchise, et à quel taux ?

Le gouvernement est désespérément à la recherche d’économies. Nous, au-delà du bricolage que constitue la franchise, nous pouvons lui proposer des pistes : aller vers la vraie filière de soins. Ça, c’est de la réforme structurelle. »

PROPOS RECUEILLIS PAR HENRI DE SAINT ROMAN

Le Quotidien du Médecin du : 05/07/2007

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Le détail du plan d’économies du gouvernement

Potion amère pour les assurés, les médecins et les industriels

Les ministres Éric Woerth (Comptes publics) et Roselyne Bachelot (Santé) ont présenté ensemble, mercredi en fin d’après-midi, les mesures d’économies retenues par le gouvernement afin d’endiguer le dérapage « préoccupant » de l’assurance-maladie cette année. Le calendrier exact n’a pas été précisé mais la plupart de ces dispositions entreront en vigueur « au dernier trimestre de 2007 », a affirmé Roselyne Bachelot. Ce plan de redressement immédiat (« de crise », a même déclaré Éric Woerth), consécutif à l’intervention du comité d’alerte, est à distinguer des réformes structurelles par ailleurs à l’étude pour 2008 (TVA sociale, franchises, mise en place d’agences régionales de santé…). Auparavant la commission des comptes de la Sécurité sociale(Ccss) avait confirmé l’ampleur du déficit prévisionnel 2007 de la branche maladie qui, sans mesures correctrices, atteindrait 6,4 milliards d’euros (contre 3,9 attendus).

Voici les principales mesures approuvées par le gouvernement dont le rendement espéré en année pleine s’élève à 1,2 milliard d’euros (mais seulement 417 millions pour 2007).

• Assurés

Trois propositions des caisses ont été retenues. Afin de conforter le dispositif du médecin traitant, les consultations « hors parcours » seront remboursées à 50 % au lieu de 60 % précédemment et 70 % dans le cadre du parcours de soins. Rendement en année pleine : 150 millions d’euros (50 en 2007).

Pour limiter le nomadisme, le plafonnement journalier du forfait de un euro par acte médical (un euro cumulé par jour et par praticien) est revu à la hausse et passera à quatre euros maximum (par exemple si un patient réalise quatre actes de biologie chez un même professionnel en une journée). Le gouvernement veut aussi mieux récupérer ce forfait à l’hôpital. Économie : 200 millions par an.

Enfin, comme prévu, la procédure tiers-payant contre générique, qui a fait ses preuves dans 22 départements, sera généralisée. Pour bénéficier de l’avance de frais, tous les patients devront accepter la substitution. Économie : 60 millions d’euros. En revanche, le gouvernement n’a pas retenu certains déremboursements drastiques qui avaient été préconisés (paracétamol, cures thermales) ni l’encadrement accru du remboursement des ALD.

Le Premier ministre a précisé, mercredi soir, que la "franchise" pourrait être appliquée dès l’automne 2007 ou au début de 2008, après une mission confiée à deux experts.

• Radiologues et biologistes.

La mobilisation des syndicats de spécialistes libéraux contre le plan de redressement a échoué. Le gouvernement a approuvé la proposition de la caisse de diminuer certains tarifs d’actes ciblés de radiologie (par une convergence accélérée vers les tarifs cibles Ccam inférieurs aux tarifs actuels). Les ministres ont invoqué le dynamisme des actes d¹imagerie (IRM, scanners). Reste à savoir si les négociations sur ce point pourront aboutir, faute de quoi il faudra recourir à la loi. L’économie attendue est de 90 millions d’euros. Les biologistes seront également pénalisés par de nouvelles décotes tarifaires (pour 100 millions d’euros), un an après avoir essuyé des mesures unilatérales de redressement (dont le gouvernement juge l’impact insuffisant).

• Maîtrise médicalisée

Diverses mesures de relance dans ce domaine doivent procurer un total de 420 millions d’euros d’économies.

Le gouvernement exige une mobilisation accrue des praticiens sur les dépenses de transports sanitaires, en vertu des référentiels. Leur prescription devra mieux tenir compte de l’état de santé du malade (nécessité d¹un transport allongé, demi-assis ou accompagnement). Il demande aussi d’accélérer la délégation de tâche vers les infirmières, l’utilisation des « stents actifs » et de diminuer encore les visites à domicile. Ce premier train de mesures doit rapporter 100 millions.

Cet investissement accru dans la maîtrise médicalisée est désormais « prérequis » avant toute nouvelle tranche de revalorisation, « et notamment celle de 2008 », a martelé Roselyne Bachelot.

Le renforcement de la lutte contre la fraude (respect des conditions de résidence pour bénéficier des droits ; contrôles accrus sur les arrêts de travail répétés et de courte durée ; respect par les professionnels des délais pour l’envoi des justificatifs en cas de tiers-payant, diminution des trafics de Subutex…) doit rapporter 95 millions. « Il y a un travail très important de lutte contre la triche à mener », résume Éric Woerth.

Les établissements hospitaliers seront encouragés à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire (via la campagne tarifaire de 2008). A l’inverse, le recours à la chirurgie en hospitalisation complète sera financièrement « désincitatif » (dès lors que cette activité peut être effectuée en ambulatoire). Le gouvernement promet sur ce sujet une concertation approfondie avec les fédérations hospitalières.

Enfin, le « gel » du fonds d’intervention pour la qualité des soins de ville(Fiqsv) au titre du dossier médical personnel (DMP) représente une économie de 70 millions d’euros.

• Médicament

Une nouvelle campagne de baisse de prix sera menée par le comité économique des produits de santé (Ceps). Cette mesure concernera « les molécules les plus coûteuses ayant connu une forte croissance de leur volume ». Le gouvernement annonce également des « tarifs forfaitaires de responsabilité » (TFR) dans les groupes génériques insuffisamment substitués. Rendement attendu : 160 millions d’euros.

• Dispositifs médicaux

Une baisse de prix ciblée de dispositifs médicaux, dont les remboursements sont très dynamiques depuis 2005 (+ 10 % par an) sera mise en oeuvre. Économie attendue : 50 millions d’euros par an.

• Organismes complémentaires épargnés

La contribution de 200 millions d’euros qui avait été suggérée pour les complémentaires santé (mutuelles, assureurs, institutions de prévoyance) n’a pas été retenue par le gouvernement.

CYRILLE DUPUIS

Le plan du gouvernement

	Economies réalisées en 2007*	Rendement en « année pleine »*
Responsabilisation des assurés ne passant pas par le médecin traitant	50	150
Evolution du plafonnement journalier	80	200
Gel du Fonds d’intervention pour la qualité des soins de ville (FIQSV) au titre du Dossier Médical Personnalisé (DMP)	70	70
Baisse des tarifs d’actes ciblés de radiologie	22	190
Baisse des tarifs d’actes ciblés de biologie	25	cf ci-dessus
Incitation des établissements hospitaliers à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire	0	150
Généralisation du « tiers payant contre générique »	15	60
Baisse de prix ciblée de dispositifs médicaux	15	50
Baisse de prix ciblée de médicaments	40	160
Mobilisation des professionnels sur la maîtrise médicalisée	50	100
Lutte contre la fraude	50	95
Total	417	1225
* en millions d’euros

Quotimed.com , le 04/07/07