JOURNAL DE MEDECINE GENERALE 16 BLAISE PASCAL n° 33 du 16 mars 2006

(Extraits)

jeudi 16 mars 2006

LES ASMR INSUFFISANTES

Faut-il dire 152 médicaments déremboursés ou affirmer que 152 ASMR insuffisantes condamnent 152 médicaments ?
Voici ce qu’on peut lire sur le site du bon docteur Bronner EG Zapping du vendredi trois mars 2006 avec l’approbation du chef : « Tout est dit dans ces quelques lignes glanées sur le forum de discussion Espace Généraliste et c’est mieux qu’un long discours théorique » : Il n’est jamais bon que les syndicalistes, fussent-ils médicaux, fassent de la médecine (JCG).

spasmine : récemment l’HAS a commis un avis sur l’insomnie où était conseillée la relaxation… et la phytothérapie. J’avoue une bonne quinzaine de patients qui dormaient avec 1 ou 2 spasmine au coucher : tout le monde sous Stilnox ??
alpha-amylase : n’a jamais sauvé une vie certes, mais m’a permis de finir des consultations sans argumenter une heure et sans prescrire de produit plus agressif pour une pharyngite. Et j’en passe : srilane, carbocystéine… Tous les médecins généralistes ne peuvent pas se permettre de dire : "Vous me consultez pour une rhino ? Rentrez chez vous, je ne vois que les cas graves".
Ces "petits moyens" m’aidaient à maintenir le fil du soin chez des inquiets, des hypochondriaques, pour des pathologies courantes, en pédiatrie notamment. Avec l’indispensable support pour mobiliser l’effet placebo qui aide si utilement nos patients.
Nous faisons un métier difficile, avec 3 ou 4 décisions par C qui ne peuvent pas toutes être fondées sur le Jama ou le New England. Ces "petits moyens" me laissaient une marge de manœuvre non négligeable. Va falloir que je mette ma créativité ailleurs…
Souvenez-vous que quand le Sargenor avait été déremboursé, les VM du Prozac avaient pour argument : "l’asthénie est SOUVENT le signe d’une dépression masquée, faites une épreuve thérapeutique…"
Outre que ce n’est pas voir plus loin que le bout de son nez que d’accepter ce genre de mesure, c’est une preuve de plus de la politique en cours : le grave, le grave spectaculaire surtout au premier rang, le petit risque au fond du placard et surtout du portefeuille des gens. C’est une attaque de plus contre notre métier.
Je voudrais bien qu’on s’intéresse à autre chose : par exemple aux chimios sans espoir -mais non sans coût- qui bouffent les derniers jours de nos cancéreux "dépassés" ("mais mon cher confrère, il faut bien faire qq chose…") et à bien d’autres du même acabit… Il reste l’homéopathie…

On rêve ; les arguments utilisés par ces MG plébiscités par Claude Bronner sont les mêmes que lors de la campagne pour MOINS et MIEUX prescrire les antibiotiques et j’espère que les pouvoirs publics n’utiliseront pas des arguments aussi bas contre les médecins. Je rappelle ce que nous entendions dans ces réunions :

) on ne prescrit pas d’antibiotiques, cela ne nous intéresse donc pas,
) les strepto tests sont des agents de coercition inventés par les Caisses pour nous punir,
) Si je ne prescris pas d’antibiotiques, les malades changeront de médecins,
) La prescription d’antibiotiques dans les angines permet d’entamer le dialogue avec les patients,
) Nous n’avons pas le temps d’expliquer à nos patients,
) Nous courons un risque médico-légal si le patient fait un RAA…

Plus sérieusement : les confrères qui écrivent dans les forums (sélectionnés par C Bronner pour flatter ses mandants et ses futurs mandants) ont perdu le sens commun : plutôt que de parler à leurs malades (qui sont peut-être des cons puisqu’ils ne comprendront pas leur médecin « traitant » et, a fortiori « ex référent »), ils leur proposent des placebos… « qui aident si utilement les patients »… Ce médecin a-t-il déjà lu un livre d’éthique médicale ? Il ferait mieux de faire de la visite médicale… Est-ce honteux, devant une rhinopharyngite banale non compliquée chez un enfant de trente mois, de rassurer la maman, de rassurer l’enfant, de ne pas prescrire d’antibiotiques et de ne pas donner d’ibuprofène (jusqu’à ce que soient éclaircis les doutes sur l’inocuité du produit) ? J’ai du mal à croire que le confrère lise régulièrement Jama et New England (il est notable qu’il n’ait pas cité de « grandes » revues françaises qui flattent les MG à longueur d’années à coup d’informations ascientifiques…) mais je suis inquiet qu’il situe sa créativité sur l’utilisation de l’effet placebo… Ces MG sont des victimes : plutôt que de magnifier leur rôle dans le « petit risque », ils se sentent écrasés par le « grave » qu’ils laissent à leurs confrères hospitaliers qui lisent Jama et New England : pauvres garçons. Au lieu de parler et d’éduquer, entre guillemets, leurs patients ils leur prescrivent du placebo : n’est-ce pas se moquer du monde, du malade et de soi-même ? Mais il y a plus : un MG se situe par rapport à la visite médicale pour esquisser le début d’une attitude thérapeutique (donner des antidépresseurs à des gens fatigués) comme si sa profession, loin derrière la pathologie grave n’existait plus que par des « arguments » de visite médicale… Je ne fais jamais de syndicalisme mais cela ne donne pas envie de bronnériser.
Une remarque intéressante et qui semble aller plus loin que le propos de son auteur : pourquoi donner des chimiothérapies de troisième ligne en sachant que le patient n’en profitera pas… le placebo est encore plus cher et c’est encore plus se moquer du monde et se faire bien voir des laboratoires qui n’en espéraient pas tant…

La réponse de Claude Bronner

Il va falloir réviser un peu sur l’effet placebo…qui n’a de placebo que le nom puisqu’il s’agit d’un effet tout à fait réel Apr ès on peut discuter sur son vecteur. Mais si le seul discours intelligent du docteur suffisait, ça se saurait ! Il FAUT des solutions placebo en médecine. Ca c’est pour le médical
Pour le syndical, c’est encore plus simple : Il est suicidaire pour le généraliste de rester au paiement "l’acte" 20 euros quand on lui enl ève les situations qui pourraient effectivement la plupart du temps se régler autrement que par une consultation avec prescription Le simple déremboursement est donc une erreur car il y aura perte d’activité (ç a ce n’est le problè me que de ceux pour qui elle diminue) et pour compenser report probable sur d’autres traitements peut tre plus chers et moins inoffensifs.
Que ce soit bien ou pas bien ne change rien à cette réalité.
Je ne fais donc pas du populisme, mais bien une analyse de situation.
Tu peux ne pas tre d’accord et le dire. Mais ton ton est franchement déplaisant et j’aimerai en comprendre le pourquoi

Et celle de Jean-Claude GRANGE

Cher ami, mon ton n’est pas déplaisant et s’il te le paraît, il faut que tu m’en excuses.
Sur l’affaire du placebo, je ne saurais etre d’accord, il ne faut pas confondre l’effet placebo qui est un effet réel et l’intention voulue de prescrire un placebo qui est une manifestation du paternalisme médical (je sais ce qui est bon pour le malade et il n’a pas besoin de le savoir), éthique médicale française qui ne me convient pas et, souvent, une façon de se débarrasser des malades que l’on ne comprend pas (des études ont montré que plus on prescrivait un placebo et moins on parlait à ses malades)… Je n’ai pas le temps de développer ce point qui est pourtant fort connu… et il existe une littérature anglosaxonne (d’origine) et française (d’emprunt) fort abondante dont le point d’orgue est le livre de Howard M Spiro (Doctors, patients and placebos paru en 1986 à Yale University Press). Je me rappelle les paradoxes suivants : un médecin peut-il s’administrer un placebo ? un médicament remboursé à 40 % n’est-il pas un placebo à 60 ? Toujours est-il que l’utilisation d’un médicament pose des problèmes éthiques qui ne me semblent pas résolus par l’opposition à la Nouvelle Convention… Et ce n’est pas la peine de sauter sur la table en écrivant Il FAUT des solutions placebo en médecine pour que mon avis change sur le manque de loyauté de l’utilisation consciente des placebos par les médecins. Je parlais des antibiotiques dans l’angine qui sont des placebos impurs (et dangereux), eh bien les réunions que j’ai animées sur le sujet m’ont énormément choqué quant aux arguments utilisés par les confrères…
Pour ce qui est du syndical , j’avoue mon ignorance, ne connaissant que la littérature anarcho-syndicaliste, je pense que les augmentations d’honoraires, fussent-elles faibles, mais, après tout, cinq pour cent d’augmentation, n’est-ce pas remarquable, moi-même effectuant environ 7000 actes par an, dont dix pour cent de visites, je vais "gagner" 6300 euro de plus, cachent la forêt de la déconsidération. Et ce n’est pas en hurlant pour l’utilisation des placebos que cette considération augmentera. Je pense effectivement que nous voyons trop de malades dans nos cabinets qui n’ont rien à y faire et les rhinopharyngites chez l’enfant en font probablement partie mais, contrairement à toi, je pense que le discours intelligent du docteur, mais pas seulement, pourrait aider les mères à ne pas être aussi inquiètes qu’elles le sont… Nous avons tellement de choses à faire que prescrire des placebos à 21 euro la séance, et à 25 chez le nourrisson… Que des confrères utilisent des produits plus chers (et plus dangereux, encore que les plantes comme l’euphytose n’étaient pas absentes d’effets indésirables) pour remplacer des produits déremboursés signifiera simplement qu’après avoir prescrit des placebos purs (ie inefficaces) ils prescriront des placebos impurs (efficaces mais pas dans l’indication prescrite).
J’espère que la discussion scientifique sera plus utile que la discussion politico-syndicale qui me dépasse largement. Amitiés confraternelles.