Du PIRES d’antan à la fin de l’ordonnancier bizone

D’abord un rappel historique

1983 : le déficit de l’Assurance maladie pose la question de la pertinence de ses remboursements.

La prise en charge à 100 % est analysée comme posant un problème quantitatif (croissance rapide du nombre de bénéficiaires) et qualitatif (coût croissant des soins par patient exonéré à cause du 100% pour tout et pour toujours). Il est donc décidé de remettre à plat la base des assurés exonérés (motif -durée) et de limiter la prise en charge à 100 % aux soins en rapport avec la pathologie exonérant : c’est le plan Seguin.

Mais c’est une remise en cause impopulaire de ce qui est considéré comme des droits acquis et signe d’une protection sociale de haut niveau. Aussi il est décidé de confier au médecin une responsabilité de médiateur social entre le patient et les caisses en lui confiant la responsabilité de décider et d’assumer ce qui doit être pris ou non à 100 % pour un patient. Le contrôle des Caisses venant a posteriori.

Deux outils sont créés pour cela : le protocole PIRES et l’ordonnancier bizone. Pour inciter les médecins à ce nouveau rôle on indemnise la rédaction du PIRES à 2.5C et on met dans la convention l’obligation d’utiliser le bizone sous peine de sanctions.

On y ajoute un argumentaire "esthétique" notamment de la part des syndicats médicaux signataires.

• Le médecin est le seul à avoir les éléments permettant de dire si la prestation est ou non en rapport avec la pathologie exonérant.
• Le PIRES oblige le médecin lors de sa rédaction à réfléchir sur sa pratique et ainsi améliore la qualité de ses soins.

Mais des problèmes apparaissent rapidement. En particulier le mécontentement des assurés sociaux vis-à-vis des caisses qui se règle volontiers par un "c’est votre médecin qui..." et l’inefficacité comptable. En effet après une diminution du nombre d’assurés pris en charge la croissance en quantité et en coût reprend, les médecins considérant volontiers que la prise en charge d’une pathologie dépasse cette maladie pour comprendre la prise en charge des causes et conséquences. Ceci ne permet pas une diminution significative du coût, ce qui était l’objectif.

Alors plusieurs mesures vont intervenir

• texte sur la récupération des indus permettant aux caisses de faire payer au médecin les prestations qu’elles estiment avoir été mises à tort dans le 100%.
• Création des CMR pour juger les médecins. Dans les faits le seul critère retenu pour mettre dans le 100 % est l’AMM citant spécifiquement la pathologie exonérant...ce qui restreint énormément le concept de prise en charge d’une pathologie et donc la dépense remboursée.
• Tracasserie et complexification pour la rédaction des protocoles PIRES transformés en PES... ce qui augmente la pression, la confusion et l’impraticabilité chez le médecin et l’incite à mettre plutôt hors 100 %.
• Arrêt de l’indemnisation de la rédaction du PIRES... ce qui diminue la demande et traduit que le mécanisme étant accepté par les médecins il n’y a plus besoin d’incitation.

Un constat

La philosophie de cette histoire est celle d’une pseudo-cogestion où les décideurs, caisses et gouvernement, externalisent, transfèrent leur responsabilité, leur objectif non médical à des effecteurs (les médecins) sans leurs en donner pour autant leur pouvoir ni le droit à raisonner en médecin. C’est celle d’une pseudo-cogestion où les carottes pour induire le système finissent par disparaître pour faire place au seul bâton. C’est celle d’une pseudo cogestion où les représentants des effecteurs notamment opposants du début finissent par accepter la perversité du mécanisme qu’ils dénonçaient avec justesse, occupés qu’ils sont à bien se placer vis à vis des caisses et gouvernement et occupés qu’ils sont à combattre d’autres mécanismes du même genre que caisses et gouvernement rajoutent à chaque négociation .

L’avenir

Pourtant il est tout à fait possible de remettre chacun dans son rôle et dans son éthique. Il ne s’agit pas de modifier simplement les papiers tout en conservant la même base d’approche, mais de changer le mécanisme.

Les critères de décision de rembourser ou non à 100 % une prestation sont de la seule responsabilité des caisses et du gouvernement qui eux ont le pouvoir sur les recettes, les dépenses, les prix, les arbitrages sociaux. Il appartient à ces décideurs de s’entourer d’avis tels ceux de la HAS mais aussi puisque l’objectif est comptable des avis des experts en économie de santé et des conférences de santé. L’ensemble aboutissant à la création des référentiels médico économiques opposables non aux médecins mais aux caisses qui remboursent les prestations.

Aujourd’hui les caisses utilisent des logiciels pour contrôler les ordonnances bizone des médecins et dépister ce qui a été prescrit à tort en ald selon leurs référentiels. Dès lors il est parfaitement logique de revendiquer le mécanisme suivant. Le le rôle du médecin se limite à fournir au service médical des caisses des éléments diagnostiques permettant de statuer sur la prise en charge ou non dans le cadre d’une ALD. C’est un PES non seulement simplifié mais aussi modifié. Le service médical des caisses définit quelles prestations sont susceptibles d’être prises en charge dans le cadre de l’ALD eût égard à leurs référentiels médico-économiques et eût égard au cas particuliers de chaque patient éventuellement convoqué. Le service médical des caisses informe les services administratifs liquidateurs des codes des prestations remboursables à 100 % pour chaque assuré social en ALD... Toutes informations qui pourraient d’ailleurs être sur la Carte Vitale....

L’ordonnancier bizone n’a plus de raison d’être, ni les sanctions et harcèlement vis-à-vis des médecins.